医院电子病历管理规定

第一篇：医院电子病历管理规定

病案归档制度医院病历复印、复制的管理制度电子版

病案归档制度

1、凡出院病案，应于病人出院后三日内全部回收病案室归档。

2、负责出院病人病案的整理，查核，登记，索引编目，装订以及保管工作。

3、在于病人交接病历时，逐一登记住院号，姓名，出院日期，上交日期，并在每次交接登记处由交接双方签名。

4、计算机与病案管理员进行病案交接手续，认真进行病案录入核对工作。

5、负责病案收集整理，分类，统计，顺号上架，不得丢失和破损，保持清洁，妥善保管。

医院病历复印、复制的管理制度

一、医院应受理下列人员和机构复印或复制病历资料的申请。

1、患者本人或其代理人;

2、死者近亲属或其代理人;

3、保险机构;

4、公安、司法机关;

二、受理复印或复制病历资料申请时，申请人应按如下要求提供有关证明。

材料：

1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。

2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料;

3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲的法定证明材料;

4、申请人为死亡患者亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及代理的有效身份证明，死亡患者与近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。

5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料;患者死亡，应当提供保险合同复印件，承包人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

6、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

7、以上证明材料由医务科进行审核。

三、现病历如按规定需要复印或复制的，由该病区医务人员通知病案室人员到病房调取病历。

四、病历复印、复制统一由病案人员按规定予以办理并收取工本费，任何人未经许可不得擅自复印、复制，复印、复制时病案室工作人员应在场监督。复印、复制完毕由病案人员将介绍信及复印件交医教科，医教科对复印材料进行审核并盖章。

五、复印或复制病历，医务科、病案室均需登记备案。

内镜清洗消毒医院感染要求

一、内镜及附件的清洗、消毒或灭菌原则：

1、凡进入人体无菌组织、器官或者外科切口进入人体无菌腔室的内镜及附件，如腹腔镜、关节镜、膀胱镜、宫腔镜等，必须灭菌。

2、凡穿破粘膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀等，必须灭菌。

3、凡进入人体消化道、呼吸道与粘膜接触的内镜，如喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等，应当按照《消毒技术规范》的要求进行高水平消毒。

4、内镜及附件用后应当立即清洗。消毒或灭菌应当使用计时器。

5、禁止使用非流动水对内镜进行清洗。

6、内镜室应当做好内镜清洗消毒的登记工作，登记包括就诊病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。

7、医院感染管理部门应当按照内镜清洗消毒技术规范，负责对院内内镜使用和清洗消毒质量的监督管理。

二、硬式内镜的清洗消毒

(一)硬式内镜的清洗步骤、方法及要点包括：

1、使用后立即用流动水彻底清洗，除去血液、粘液等残留物质，并擦干。

2、将擦干后的内镜置于多酶洗液中浸泡，时间按使用说明。

3、彻底清洗内镜各部件，管腔应当用高压水枪彻底冲洗，可拆卸部分必须拆开清洗，并用超声洗器清洗5—10min。

4、器械的轴节部、弯曲部、管腔内用软毛刷彻底刷洗，刷洗时注意避免划伤镜面。

(二)硬式内镜的消毒或灭菌方法及要点

1、适于压力蒸汽灭菌的内镜或内镜部件应当采用压力蒸汽灭菌，注意按内镜说明书要求选择温度和时间。

2、环氧乙烷灭菌方法适于各种内镜及附件的灭菌。

3、不能采用压力蒸汽灭菌的内镜及附件可以2%碱性戊二醛浸泡10h灭菌。

4、达到消毒要求的硬式内镜，如喉镜、阴道镜等，可采用煮沸消毒20min的方法。

5、用消毒液进行消毒、灭菌时，有轴节的器械应当充分打开轴节，带管腔的器械内应充分注入消毒液。

6、采用化学消毒剂浸泡消毒和灭菌的硬式内镜，消毒后应当用流动水冲洗干净，再用无菌纱布擦干。

7、灭菌后的内镜及附件应当按照无菌物品储存要求进行储存。

第二篇：医院电子病历演示会

为了早日实施符合我院实际需求的临床电子病历系统，加快医院信息化建设步伐，我院于7月19日下午举办了电子病历产品演示会。此次演示会邀请了吴胜军副院长、各临床科室主任及部分一线医生共同参加观摩探讨，此外，医疗质量管理科、护理部、药剂科等科室也参加了会议。

会上，国内知名的六家软件公司针对自己的产品特点，分别从医嘱、电子病历书写、护理信息、手术记录、检查检验结果、医疗质量控制等方面进行了详细介绍及功能演示，并在互动时间里与院方人员针对现有产品的特点和发展方向进行了深入的探讨。这种让一线使用者直接参与产品演示并评比的模式，得到了与会者的一致好评。此外，与会医务人员针对工作中的需求、规范，提出了一些具有指导性的建议和方案，为医院下一步信息化建设选择符合自身需要的医疗软件提供了帮助。

通过这次的产品演示会，大家对市场上比较成熟的电子病历系统有了进一步的了解，开阔了视野、拓宽了思路，为推进我院信息化建设打下良好基础。(信息科)

第三篇：三甲医院中医骨科电子病历

病 历 记 录 首 次 病 程 记 录

2012年05月01日 10:20

姓名：«姓名» 床号：北607-«床号» 科室：«科室» 住院号：«住院号»

患者，男性，58岁，以“左肩疼痛，活动受限约14小时”为主诉，由急诊以“左肱骨外科颈粉碎骨折”之诊断收入院。

现病史：该患于14小时前被车撞伤左肩，活动受限。于职工医院就诊，X线检查示：左肱骨外科颈骨折。未治疗，来我院就诊。伤后无呼吸困难，无意识障碍，无发热。

既往史：否认高血压和糖尿病病史。否认肝炎，结核等传染病史。否认手术，外伤及输血史。预防接种史不详。

过敏史：无

查 体：体温：36.4℃ 脉搏：80次/分 呼吸：18次/分 血压:160/100mmHg 神色：神志清楚，面色润泽，形态：形体适中，扶入病室，语声：语声清晰，言语流利，气息：呼吸平稳，舌质暗，苔白，脉弦。左上臂见专科检查，余皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。无肝掌及蜘蛛痣。周身浅表淋巴结未触及肿大。颅型正常，未触及包块，无压痛。眼睑无水肿，结膜无充血、苍白，巩膜无黄染，粗测视力正常，双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，粗测听力正常。鼻腔无畸形，通气良好。口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓双侧对称，无畸形，无局部隆起或凹陷，无压痛，呼吸节律规整，无胸壁静脉曲张及皮下气肿。双侧呼吸运动对称，肋间隙无增宽或变窄。双侧呼吸运动度均等,双侧触觉语颤正常,无胸膜摩擦感及皮下捻发感。双肺呼吸音清,双肺呼吸音清,未闻及干、湿罗音。无胸膜摩擦音。心前区无隆起或凹陷,未见心前区异常搏动,心尖搏动位臵不明显。心尖搏动位于第Ⅴ肋间锁中线内侧0.5cm处,各瓣膜区未触及细震颤,未触及心包摩擦感。心率80次/分, 节律规整，心音有力,未闻及额外心音,各瓣膜区未闻及杂音,无心包摩擦音。心1

病 历 记 录

姓名：«姓名» 床号：北607-«床号» 科室：«科室» 住院号：«住院号» 界不大。腹平软,双侧对称,腹式呼吸存在,未见腹壁静脉曲张、肠型及蠕动波。腹软,无肌紧张,无压痛及反跳痛,肝脾未触及。墨菲氏征阴性。叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。肠鸣音正常,5次/分,未闻及血管杂音。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛。左上臂、左小腿见专科检查，余肢体关节无畸形及肿胀,双下肢无可凹陷性水肿。躯体及肢体知觉正常。 专科检查：望诊：左肩肿胀，畸形，皮下瘀斑存在。左小腿肿胀。

触诊：左肩压痛阳性，左上肢末梢血运及知觉良，左腕桡动脉搏动清。左小腿上段外侧压痛阳性，左下肢末梢血运及知觉良好，左足背动脉搏动清。

叩诊：左肘纵向叩击痛阳性。左足跟纵向叩击痛阳性。

量诊：左肩活动受限。

辅助检查：左肩DR示：左肱骨外科颈粉碎骨折。

中医辨病辩证依据：患者男性，58岁，男以“左肩疼痛，活动受限约14小时”为主诉来诊，症见左肩疼痛，肿胀，活动受限。左小腿上段疼痛。舌质暗，苔白，脉弦。四诊合参，证属外力所致骨断筋伤，肢体内部脉络受损，气血之道不得畅通，滞者为痛，故疼痛剧烈;患部离经之血淤积不散，瘀则肿胀;骨折严重显著故见畸形;骨断筋伤，筋不束骨，故见活动受限。舌质暗，苔白，脉弦具显血瘀气滞之证。

中医鉴别诊断：伤后失血较多，但无面色苍白，四肢发凉，心烦口渴，冷汗自出，神疲眩晕，脉细数无力等症，与气血两虚证鉴别。

西医诊断依据：

1、病史：急性车撞伤病史14小时。

2、症状：左肩疼痛，肿胀，活动受限。左小腿上段疼痛。

3、体征：左肩肿胀，皮下瘀斑存在，压痛阳性，叩击痛阳性。左小腿上段外侧压痛阳性。

4、辅助检查：左肩DR示：左肱骨外科颈粉碎骨折。

左小腿正侧位DR示：左腓骨骨折。

2

病 历 记 录

姓名：«姓名» 床号：北607-«床号» 科室：«科室» 住院号：«住院号»

西医鉴别诊断：左肩肿胀较重，筋膜室张力略高，但末梢血运尚可，末梢动脉搏动清。毛细血管充盈时间<1秒，被动牵扯痛阴性。可与筋膜间室综合征鉴别。

中医诊断：

1、左肱骨外科颈粉碎骨折

2、左腓骨骨折

血瘀气滞

西医诊断：

1、左肱骨外科颈粉碎骨折

2、左腓骨骨折 诊疗计划：

1、骨科二级护理。

2、完善相关入院检查，明确诊断。

3、中医治则：活血化淤，消肿止痛 方 药： 三七活血散

三七15g 红花15g 续断20g 乳香10g

没药10g 元胡20g 大黄5g

研末入胶囊每次5粒，日三次口服

4、左肩三角巾悬吊固定，观察末梢血运及知觉。左下肢制动抬高放臵。

5、择期手术治疗。

6、密切观察病人病情变化，有原发脏器损伤可能。

住院医师：

2012年05月01日 10:40 患者生命体征平稳，给予左肩三角巾悬吊固定，甘露醇250毫升125滴每分快速静滴消肿。完善各项入院检查。左小腿正侧位示：左腓骨骨折。

住院医师：

2012年05月01日 11:00 责任主治医师查房记录

3

病 历 记 录

姓名：«姓名» 床号：北607-«床号» 科室：«科室» 住院号：«住院号»

住院医师报告病史：左肩疼痛，活动受限约15小时。

既往病史健康

四诊资料：因“左肩疼痛，活动受限约14小时”入院。神志清楚，面色润泽，左肩肿胀，畸形，皮下瘀斑存在。左肩压痛阳性，左上肢末梢血运及知觉良，左腕桡动脉搏动清。左肘纵向叩击痛阳性。左小腿上段外侧压痛阳性，左下肢末梢血运及知觉良好，左足背动脉搏动清。舌质暗，苔白，脉弦。

中医诊断：

1、左肱骨外科颈粉碎骨折

2、左腓骨骨折

血瘀气滞

西医诊断：

1、左肱骨外科颈粉碎骨折

2、左腓骨骨折

治疗：给予左肩三角巾固定，抗炎治疗，左下肢制动。

查体：舌质暗，苔白，脉弦。生命体征平稳，无发热，左肩肿胀，畸形，皮下瘀斑存在。左小腿肿胀。左肩压痛阳性，左上肢末梢血运及知觉良，左腕桡动脉搏动清。左小腿上段外侧压痛阳性，左下肢末梢血运及知觉良好，左足背动脉搏动清。左肘纵向叩击痛阳性。左足跟纵向叩击痛阳性。活动受限。

辅助检查：左肩DR示：左肱骨外科颈粉碎骨折。

左小腿正侧位DR示：左腓骨骨折。 罗栋新责任主治医师提出如下查房意见：

1、同意目前诊断：(1)左肱骨外科颈粉碎骨折(2)左腓骨骨折。证属血瘀气滞证。方中运用三七，红花为主药活血化瘀，配伍乳香，没药祛瘀行气，活血止痛，佐以续断，元胡止痛，大黄泻下，破瘀逐血。加入丹参15g以增加祛瘀活血止痛。

2、保持左肩固定，抗炎消肿，改善局部肿胀，预防筋膜间室综合症。

3、目前全身状况无手术禁忌，待局部条件允许手术治疗。

4、左下肢制动抬高放臵。

4

病 历 记 录

姓名：«姓名» 床号：北607-«床号» 科室：«科室» 住院号：«住院号»

主治医师：

2012年05月03日 08:10 主任医师查房记录

住院医师报告病史：患者车撞伤左肩，左小腿。伤后约两天 既往病史健康。

四诊资料 因“左肩疼痛，活动受限约14小时”入院。神志清楚，面色润泽，左肩肿胀，畸形，皮下瘀斑存在。左肩压痛阳性，左上肢末梢血运及知觉良，左腕桡动脉搏动清。左肘纵向叩击痛阳性。左小腿上段外侧压痛阳性，左下肢末梢血运及知觉良好，左足背动脉搏动清。舌质暗，苔白，脉弦。

中医诊断：

1、左肱骨外科颈粉碎骨折

2、左腓骨骨折

血瘀气滞

西医诊断：

1、左肱骨外科颈粉碎骨折

2、左腓骨骨折

治疗入院后给予左肩制动，抗炎，消肿对症治疗。完善各项检测，化验回报无异常，心电图：正常心电图。

查体：舌质暗，苔白，脉弦。生命体征平稳，无发热，左肩略肿胀，畸形，皮下瘀斑存在。左肩压痛阳性，左上肢末梢血运及知觉良，左腕桡动脉搏动清。左肘纵向叩击痛阳性。左小腿略肿胀， 左小腿上段外侧压痛阳性，左下肢末梢血运及知觉良好，左足背动脉搏动清。左足跟纵向叩击痛阳性。活动受限。秦素主任医师提出如下查房意见：

1、同意目前诊断，证属外力所致骨断筋伤，肢体内部脉络受损，气血之道不得畅通，滞者为痛，故疼痛剧烈;患部离经之血淤积不散，瘀则肿胀;骨折严重显著故见畸形;骨断筋伤，筋不束骨，故见活动受限。舌质暗，苔白，脉弦具显血瘀气滞之证。于健康皮肤处外敷中药三七散活血化瘀，消肿止痛。原方加骨碎补20g兼顾5

病 历 记 录

姓名：«姓名» 床号：北607-«床号» 科室：«科室» 住院号：«住院号» 接骨续筋。

2、方中运用三七，红花为主药活血化瘀，配伍乳香，没药祛瘀行气，活血止痛，佐以续断，元胡止痛，大黄泻下，破瘀逐血。加入丹参15g以增加祛瘀活血止痛。

2、肱骨外科颈骨折移位明显，保守无效，具备手术适应症，今日手术治疗。

主任医师：

术 前 小 结

2012年05月03日 09:40

患者， ，男性，58岁，以“左肩疼痛，活动受限约14小时。”为主诉，由急诊以“左肱骨外科颈粉碎骨折”之诊断收入院。

现病史：该患于14小时前被车撞伤左肩，活动受限。于职工医院就诊，X线检查示：左肱骨外科颈骨折。未治疗，来我院就诊。伤后无呼吸困难，无意识障碍，无发热。

既往史：否认高血压和糖尿病病史。否认肝炎，结核等传染病史。否认手术，外伤及输血史。预防接种史不详。

查体：体温：36.5℃ 脉搏：70次/分 呼吸：18次/分 血压:160/100mmHg。舌质暗，苔白，脉弦。生命体征平稳，无发热，左肩略肿胀，畸形，皮下瘀斑存在。左小腿略肿胀。左肩压痛阳性，左上肢末梢血运及知觉良，左腕桡动脉搏动清。左小腿上段外侧压痛阳性，左下肢末梢血运及知觉良好，左足背动脉搏动清。左肘纵向叩击痛阳性。左足跟纵向叩击痛阳性。活动受限。

辅助检查：X线检查示：左肱骨外科颈骨折。 术前诊断：1，左肱骨外科颈粉碎骨折 2，左腓骨骨折

手术指征：1，左肱骨外科颈粉碎骨折，不稳定，保守无效。

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病 历 记 录

姓名：«姓名» 床号：北607-«床号» 科室：«科室» 住院号：«住院号»

2，左腓骨骨折无明显移位，无手术适应症。

手术禁忌征：无手术禁忌。

拟施手术方式：拟行肱骨近端骨折切开复位，解剖钢板内固定术。 拟施麻醉方式：全身麻醉。

初拟手术计划：1，取左肩前内侧切开。

2，以肱骨近端解剖钢板固定

注意事项：1，术中前侧切口，解剖保护头静脉。

2，肱骨外科颈骨折粉碎较重，术中不要过分剥离骨膜，追求解剖复位，这样会影响血运，造成骨折迟缓愈合或不愈合。

3，术中透视避免肱骨近端螺钉过长影响关节活动。

住院医师：

术 前 讨 论 记 录

2012年05月03日 9:40

姓名 性别 男 年龄 58 讨论日期 2012年5月3日

参加讨论者主任医师副主任医师主治医师 医师医师医师

术前诊断 左肱骨外科颈粉碎骨折

诊断依据

1、病史：急性车撞伤病史14小时。

2、症状：左肩疼痛，肿胀，活动受限。

3、体征：左肩肿胀，皮下瘀斑存在，压痛阳性，叩击痛阳性。

4、辅助检查：左肩DR示：左肱骨外科颈骨折。

手术指征 左肱骨外科颈粉碎骨折，不稳定，保守无效

手术方案：1，取左肩前内侧切开。

2，以肱骨近端解剖钢板固定

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病 历 记 录

姓名：«姓名» 床号：北607-«床号» 科室：«科室» 住院号：«住院号»

术前准备：1，术区备皮。

2，术前氨曲南1.0静滴预防感染。

3，术前后给予八珍汤早晚水煎服补益气血。

术中可能发生情况及预防措施： 1，术中前侧切口，解剖保护头静脉。

2，肱骨外科颈骨折粉碎较重，术中不要过分剥离骨膜，追求解剖复位，这样会影响血运，造成骨折迟缓愈合或不愈合。

3，术中透视避免肱骨近端螺钉过长影响关节活动 。 拟手术名称：拟行肱骨近端骨折切开复位，解剖钢板内固定术。

拟麻醉方式：全麻

住院医师：

麻醉科医生术前查房记录

日期：2012年05月03日

患者姓名： 性别：男 年龄：54岁 目前诊断：左肱骨外髁颈骨折

诊断依据：患者被车撞伤左肩部，伤后左上肢及左肩部疼痛，不能活动。来院经CT示：左肱骨外髁颈骨折。

目前情况：神清，生命体征平稳。查体合作。术前禁食水。颈软，活动度良。肺部呼吸音清，否认心肺病史，无异常辅助检查。

麻醉适应症：拟行左肱骨外髁颈骨折切开复位内固定术是全身麻醉适应症。麻醉诱导前常规吸氧，诱导时注意给药速度，不要过快，防止血压及心率下降的过低。插管时喉镜镜片要套上喉镜套，防止交叉感染。插管时要以腕部做支撑点，不要以牙做支撑点，防止损伤牙齿，并注意不要损伤口唇。插管后听诊肺部及呼吸末二氧化碳监测，确定导管在气管内后，固定气管插管，导管固定要牢固，防止导管脱出。术中行生命体征监测。术毕病人清醒后拔管，拔管前吸净气管及口腔内的分泌物，8

病 历 记 录

姓名：«姓名» 床号：北607-«床号» 科室：«科室» 住院号：«住院号»

防止误吸。清醒后送回病房，回病房后吸氧、平卧位、心电监护6小时。 麻醉禁忌症：无麻醉禁忌。

术 后 病 程 记 录

2012年05月03日 15：00 手术时间：2012年5月3日 13:30 至 14:30 麻醉方式：全身麻醉

手术方式：肱骨近端骨折切开复位，解剖钢板内固定术

手术经过：麻醉成功后，沙滩椅位，取左肩前内侧切口，于三角肌，胸大肌肌间隙进入，解剖保护头静脉。显露肱骨外科颈折端，复位后，肱骨近端解剖锁定钢板固定，透视无异常。

术中诊断：左肱骨外科颈粉碎骨折

术后处理措施：1，患肢肩肘固定带固定。 2, 20%甘露醇250毫升静滴，消肿。 3，磺苄西林4.0日两次静滴预防感染

住院医师：

2012年05月04日 09:00 责任主治医师查房记录 住院医师报告病史：左肱骨外科颈粉碎骨折术后1天。

该患术后第一天，患者生命体征平稳，无发热。自述昨晚疼痛可忍，未用止痛药物。今晨疼痛减轻，左肩肩肘固定带外固定，末梢血运及知觉良好。术区敷料包扎完好，无渗出。左小腿制动中，无明显疼痛。

罗栋新责任主治医师同意目前对该患者的诊断和治疗方案，同时提出如下查房意见：

1、依症舌脉，证属外力所致骨断筋伤，肢体内部脉络受损，气血之道不得畅通，滞者为痛，故疼痛剧烈;患部离经之血淤积不散，瘀则肿胀;骨折严重显著故见畸9

病 历 记 录

姓名：«姓名» 床号：北607-«床号» 科室：«科室» 住院号：«住院号»

形;骨断筋伤，筋不束骨，故见活动受限。舌质暗，苔白，脉弦具显血瘀气滞之证。

2、中医治则：活血化瘀，接骨续筋。

方 药：香药接骨散。

三七15g 红花15g 续断15g 鹿角霜10g

没药10g 丹参15g 元胡15g 补骨脂15g

琥珀10g 龙骨10g 赤木10g 骨碎补15g

乳香10g 大黄5g 研末入胶囊每次5粒，日三次口服。

3、预防感染及深静脉血栓等各类病发症。

主治医师： 2012年05月05日 08:20 该患术后第二天，患者生命体征平稳，无发热。自述术区疼痛可忍，术区敷料包扎完好，无渗出。切口略有渗出，略有红肿，换药清洁。左肩肩肘固定带外固定，末梢血运及知觉良好。左小腿制动中，无明显疼痛。继续对症治疗。

住院医师： 2012年05月06日 09:10主任医师查房记录

住院医师报告病史：左肱骨外科颈粉碎骨折术后3天。

该患术后第三天，患者生命体征平稳，无发热。自述术区疼痛可忍，术区敷料包扎完好，无渗出。切口略有渗出，略有红肿，换药清洁。左肩肩肘固定带外固定，末梢血运及知觉良好。左小腿制动中，无明显疼痛。继续对症治疗

秦素主任医师同意目前对该患者的诊断和治疗方案，同时提出如下查房意见：

1、依症舌脉，证属外力所致骨断筋伤，肢体内部脉络受损，气血之道不得畅通，滞者为痛，故疼痛剧烈;患部离经之血淤积不散，瘀则肿胀;骨折严重显著故见畸形;骨断筋伤，筋不束骨，故见活动受限。舌质暗，苔白，脉弦具显血瘀气滞之证。

2、中医治则：活血化瘀，接骨续筋。

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病 历 记 录

姓名：«姓名» 床号：北607-«床号» 科室：«科室» 住院号：«住院号»

方 药：香药接骨散。

三七15g 红花15g 续断15g 鹿角霜10g

没药10g 丹参15g 元胡15g 补骨脂15g

琥珀10g 龙骨10g 赤木10g 山萸肉10g

乳香10g 大黄5g 骨碎补15g自然铜10g 研末入胶囊每次5粒，日三次口服。

3、方中乳香、没药行气活血生肌，三

七、红花、丹参活血祛瘀止痛，元胡活血行气止痛，续断、骨碎补补益肝肾，接骨续筋，大黄清热泻火，逐瘀通经。琥珀、龙骨镇静安神;鹿角霜、补骨脂收敛固涩。诸药共用，活血化瘀，接骨续筋。加入自然铜、山萸肉补益肝肾、强筋骨;

3、预防感染及各类骨科并发症。

主任医师：

2012年05月08日 08:20 患者一般状况良好，无发热。自述术区略有疼痛，术区敷料包扎完好，无渗出。切口略有渗出，略有红肿，换药清洁。左肩肩肘固定带外固定，末梢血运及知觉良好。左小腿制动抬高放臵中，无明显疼痛。依症舌脉，证属血瘀气滞证。

中医治则：活血化瘀，接骨续筋。 方 药：香药接骨散。

三七15g 红花15g 续断15g 鹿角霜10g

没药10g 丹参15g 元胡15g 补骨脂15g

琥珀10g 龙骨10g 赤木10g 山萸肉10g

乳香10g 大黄5g 骨碎补15g自然铜10g 研末入胶囊每次5粒，日三次口服。 继续抗炎对症治疗。

住院医师：

11

病 历 记 录

姓名：«姓名» 床号：北607-«床号» 科室：«科室» 住院号：«住院号»

2012年05月11日 08:20 责任主治医师查房记录

患者一般状况良好，无发热。自述术区无明显疼痛，术区敷料包扎完好，无渗出。切口无渗出，略有红肿，换药清洁。左肩肩肘固定带外固定，末梢血运及知觉良好。左小腿制动中，无明显疼痛。继续抗炎对症治疗，预防各类并发症。

主治医师：

2012年05月14日 08:20 患者生命体征平稳，自述术区无明显疼痛，术区敷料包扎完好，无渗出。切口无渗出，线孔周围略红，换药清洁。左肩肩肘固定带外固定，末梢血运及知觉良好。左小腿制动中，无明显疼痛。饮食正常，睡眠正常，二便正常，继续对症治疗。

住院医师：

2012年05月17日 08:20 主任医师查房记录

患者一般状况良好，无发热。左肩无疼痛，术区敷料包扎完好，无渗出。切口略有渗出，线孔周围略红，切口愈合良好，今日拆线，换药清洁。左肩肩肘固定带外固定，末梢血运及知觉良好。左小腿制动中，无明显疼痛，可以适当活动。拟活血化瘀，接骨续筋对症治疗，继续对症治疗。

主任医师：

2012年05月20日 08:20 患者生命体征平稳，左肩无疼痛，左肩肩肘固定带外固定，末梢血运及知觉良好。左小腿无疼痛，左小腿活动中。继续对症治疗。

住院医师：

2012年05月23日 08:20 责任主治医师查房记录

患者一般状况良好，无发热。左肩无疼痛，左肩肩肘固定带外固定，末梢血运及知觉良好。左小腿无疼痛，左小腿活动中。患者无感染停黄苄西林钠，详见医嘱，给予骨瓜提取物注射液10毫升日一次静滴促进骨折愈合，继续对症治疗。

主治医师：

12

病 历 记 录

姓名：«姓名» 床号：北607-«床号» 科室：«科室» 住院号：«住院号»

2012年05月25日 08:20 患者生命体征平稳，饮食正常，睡眠正常，二便正常，左肩无疼痛，左肩肩肘固定带外固定，末梢血运及知觉良好。左小腿无疼痛，左小腿活动中。继续对症治疗。

住院医师：

2012年05月28日 08:20 主任医师查房记录

患者一般状况良好，无发热。饮食正常，睡眠正常，二便正常。左肩无疼痛，左肩肩肘固定带外固定，末梢血运及知觉良好。左小腿无疼痛、肿胀，左小腿活动中。继续拟活血化瘀，接骨续筋对症治疗。预防并发症。

主任医师：

2012年05月30日 08:20 患者一般状况良好，无发热。饮食正常，睡眠正常，二便正常。继续对症治疗。

住院医师：

2012年06月02日 08:20 责任主治医师查房记录

患者生命体征平稳。左肩无疼痛、肿胀，左肩肩肘固定带外固定，末梢血运及知觉良好。左小腿无疼痛、肿胀，左小腿活动正常。继续拟活血化瘀，接骨续筋对症治疗，配合促进骨折愈合药物静滴，病情变化对症治疗。

主治医师：

2012年06月06日 08:00 患者一般状况良好，无发热。左肩肩肘固定带外固定，末梢血运及知觉良好。左小腿无疼痛、肿胀，左小腿活动正常。饮食、睡眠正常，二便正常。停骨瓜详见医嘱，继续对症治疗。

住院医师：

2012年06月08日 08:20 主任医师查房记录

患者生命体征平稳。左肩肩肘固定带外固定，末梢血运及知觉良好。左小腿无13

病 历 记 录

姓名：«姓名» 床号：北607-«床号» 科室：«科室» 住院号：«住院号»

疼痛、肿胀，左小腿活动中。拟香药接骨散对症治疗。

中医治则：活血化瘀，接骨续筋。 方 药：香药接骨散。

三七15g 红花15g 续断15g 鹿角霜10g

没药10g 丹参15g 元胡15g 补骨脂15g

琥珀10g 龙骨10g 赤木10g 山萸肉10g

乳香10g 大黄5g 骨碎补15g自然铜10g 研末入胶囊每次5粒，日三次口服。 继续对症治疗。

主任医师：

2012年06月11日 08:20 患者生命体征平稳，饮食、睡眠正常，二便正常。左肩肩肘固定带外固定，末梢血运及知觉良好。左小腿无疼痛、肿胀，左小腿活动中。拟香药接骨散对症治疗。继续对症治疗。

住院医师：

2012年06月14日 08:20 责任主治医师查房记录

患者一般状况良好，无发热。饮食、睡眠正常，二便正常。左肩肩肘固定带外固定，末梢血运及知觉良好。左小腿无疼痛、肿胀，左小腿活动中。拟活血化瘀，接骨续筋对症治疗。病情变化对症治疗，预防并发症。

主治医师：

2012年06月17日 08:20 患者生命体征平稳。左肩肩肘固定带外固定，末梢血运及知觉良好。左小腿无疼痛、肿胀，左小腿活动中。饮食、睡眠正常，二便正常。继续对症治疗。

住院医师：

2012年06月20日 08:30 14

病 历 记 录

姓名：«姓名» 床号：北607-«床号» 科室：«科室» 住院号：«住院号»

患者一般状况良好，无发热。左肩肩肘固定带外固定，末梢血运及知觉良好。进行腕关节功能锻炼中，左小腿无疼痛、肿胀，左小腿活动中。饮食、睡眠正常，二便正常。继续对症治疗。

住院医师：

2012年06月23日 08:40 主任医师查房记录

患者生命体征平稳。左肩肩肘固定带外固定，末梢血运及知觉良好。左小腿无疼痛、肿胀，左小腿活动中。嘱继续腕关节功能锻炼，预防各类并发症，拟香药接骨散对症治疗。继续对症治疗。

主任医师：

2012年06月26日 08:30 患者生命体征平稳，饮食、睡眠正常，二便正常。左肩肩肘固定带外固定，末梢血运及知觉良好。腕关节功能锻炼中，左小腿无疼痛、肿胀，左小腿活动中。拟香药接骨散对症治疗。继续对症治疗。

住院医师：

2012年06月29日 08:20 患者一般状况良好，无发热。腕关节功能锻炼中，左小腿无疼痛、肿胀，左小腿活动中。饮食、睡眠正常，二便正常。继续对症治疗。

住院医师：

2012年07月02日 08:30 责任主治医师查房记录

患者生命体征平稳。左肩肩肘固定带外固定，末梢血运及知觉良好。左小腿无疼痛、肿胀，左小腿活动中。嘱继续肩、腕关节功能锻炼，预防各类并发症，拟香药接骨散对症治疗。继续对症治疗。

主治医师：

2012年07月05日 08:10 患者生命体征平稳，饮食、睡眠正常，二便正常。左肩肩肘固定带外固定，末15

病 历 记 录

姓名：«姓名» 床号：北607-«床号» 科室：«科室» 住院号：«住院号»

梢血运及知觉良好。功能锻炼中。左小腿无疼痛、肿胀，左小腿活动中。继续对症治疗。

住院医师：

2012年07月08日 08:20 患者一般状况良好，无发热。功能锻炼中。左小腿无疼痛、肿胀，左小腿活动中。饮食、睡眠正常，二便正常。继续对症治疗。

住院医师：

2012年07月09日 10:00 患者一般状况良好，无发热。左肩肩肘固定带外固定，末梢血运及知觉良好。左小腿无疼痛、肿胀，左小腿活动中，末梢血运及知觉良好。功能锻炼中。饮食、睡眠正常，二便正常。患者要求出院，经上级医师查看后同意出院，嘱其患者继续功能锻炼，避免外伤再次骨折可能，每月来院复查根据检查结果决定下一步治疗计划，出院后可能出现不良后果，患者及家属知情、认可。预约明日出院

住院医师：

16

第四篇：县医院电子病历的开展与实施情况

县医院于 二00七年建立了电子病历运行系统，目前使用PACS、

HIS、LIS系统，主要开展了住院医生工作站系统(住院电子病历)、门诊医生工作站系统(门诊电子病历)、护士工作站系统、手术、麻

醉管理系统等软件系统，运行情况良好，能够将系统生成的文字、符

号、图表、图形、数据、影像等数字化信息实现存储、管理、传输和

重现。为规范电子病历管理，保证医患双方合法权益，便于电子病历

的使用、保存和管理，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机

构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，同

时参照卫医政发〔2010〕24号卫生部关于印发《电子病基本规范(试

行)》，建立了电子病历使用的相关制度和规程。

一、电子病历的管理制度

1、签名管理制度

医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作

并予确认后，系统显示医务人员电子签名。目前我院未使用电子签名

系统，暂规定电子病历书写完成后再机打后由住院医师手签名和上级医师进行审核手签名后方可生效，以确保电子病历的有效性和真实

性。

2、电子病历医师资格的审核管理制度：

电子病历系统为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并

设置有相应权限;操作人员对本人身份标识的使用负责。

为满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医

疗安全，我院规定必须由医务科审核批准已取得执业医师资格的医师方有书写电子病历的窗口，进行电子病历

书写，以保证从业医师资格准确性和病历的有效性。

3、电子病历书写要求：

①电子病历包括门(急)诊电子病历、住院电子病历及其他电

子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执

行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。②电子病历系统为患者建立个人信息数据库(包括姓名、性别、出生

日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、

社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等)，授予唯一标识号码并

确保与患者的医疗记录相对应。 ③书写电子病历必须参照卫医政发〔2010〕24号卫生部关于印

发《电子病基本规范(试行)》执行。

4、电子病历监控管理规定：

电子病历系统为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持，包括医疗费用分类查询、

手术分级管理、临床路径管理、单病种质量控制、平均住院日、术前

平均住院日、床位使用率、合理用药监控、药物占总收入比例等医疗

质量管理与控制指标的统计，利用系统优势建立医疗质量考核体系，

提高工作效率，保证医疗质量，规范诊疗行为，提高医院管理水平。

设定专门管理人员对电子病历进行质量、环节和运行情况的监控管

理。

5、电子病历修改规定：

电子病历系统设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，经过在本医疗机构合法执业的

医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时，电子病历

系统进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改

人信息。

6、电子病历保管要求：

门诊电子病历中的门(急)诊病历记录以接诊医师录入确认即为

归档，归档后不得修改。住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档，归档后由电子病历管理部门统一管理。归档后的电子病历采用电子数据方式保存，出院患者病历打印纸质版本，打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式等。

7、建立电子病历信息安全保密制度。

①设定医务人员和有关医院管理人员调阅、复制、打印电子病历的相应权限，建立电子病历使用日志，记录使用人员、操作时间和内容。未经授权，任何单位和个人不得擅自调阅、复制电子病历。

②电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。

③设立专门的管理部门和人员，负责电子病历系统的建设、运行和维护。电子病历数据保存备份，并定期对备份数据进行恢复试验，确保电子病历数据能够及时恢复。当电子病历系统更新、升级时，应当确保原有数据的继承与使用。

8、建立电子病历管理组织 于 二00七年十月建立了电子病历管理组织，该组织由组长、副组长及成员组成。

二、电子病历运行情况

我院自2007年开始使用电子病历管理系统，开展了住院医生工作站系统(住院电子病历)、门诊医生工作站系统(门诊院电子病历)、护士工作站系统、手术、麻醉管理系统等软件系统，我院广大临床医务工作者已熟练掌握了电子病历中各项内容的使用操作，能够将系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息实现存储、分析、使用，目前我院各系统运行状况良好。

三、电子病历运行效果

我院自使用电子病历以来，为院领导决策层、各职能科室、临床医疗工作提供了诸多方便和好处，主要表现在以下方面：

A.为患者服务：便捷的为患者服务，减少了患者及家属不必要的辛劳;

B.为医护人员服务：减轻医护人员工作负荷，提高工作效率：提高医疗质量，降低医疗风险;

C.为管理决策服务：医疗管理者利用网络获得病人电子化病历医疗信息，再转化为决策依据;

D.向社会服务：向社会提供电子化的病历医疗信息，提高人民健康保护水平，降低医疗资源的重复消耗和浪费;

E.为医院自身发展服务：医院的临床医疗信息实现了上述管理的内容，使医院在社会树立良好的形象，促进医院良性经营的发展。

F.医疗质量管理服务：为医疗质量监控管理提供快捷、便利的途径，从而发现医疗活动过程中出现的质量问题，及时制定整改措施，更好的提高了全院的医疗质量。

四、电子病历运行过程中存在的问题

我院自使用电子病历以来，虽然为临床工作和职能科室、领导决策层提供了诸多方便和好处，但仍存在以下不足之处：

1、在使用过程中出现机打错别字和重复黏贴现象比较普遍，很难以控制。

2、我院电子病历未开设电子签名系统，采用手写签名非常不方便，而且给广大医务人员增加了不小的负担。

3、电子病历时限监控系统不准确，使得病历质控人员无法了解临床医务人员书写病历的时限和逻辑监控内容。

五、下一步的重点工作：

为完善的医院的信息化管理系统，下一步我院准备增加以下模块：一卡通、排队叫号、临床路径、合理用药等系统。

第五篇：医院信息化：从电子病历打开突破口

【文章摘要】“我们医院电子病历的建设历程离不开整个医院信息化建设历程。其实，它们的起步是一致的，都是从一点一滴开始做起的。”作为301医院负责信息化建设的计算机室主任，薛万国对301医院的电子病历建设感情颇深，因为他在整个医院的信息化和电子病历建设上耕耘了20个春秋。

“我们医院电子病历的建设历程离不开整个医院信息化建设历程。其实，它们的起步是一致的，都是从一点一滴开始做起的。”作为301医院负责信息化建设的计算机室主任，薛万国对301医院的电子病历建设感情颇深，因为他在整个医院的信息化和电子病历建设上耕耘了20个春秋。

自1988年从国防科技大学计算机专业硕士毕业分配到301医院，薛万国见证了301医院信息化建设的全貌。

早在1986年，301医院大规模的信息化建设就已展开，当时主要是用于医院医务统计、药品管理等方面。两年后的薛万国来到301医院工作，“当时的条件很艰苦，上房拉线的事儿都干过。”提及当年的工作环境，薛万国感慨万千。当时，他对医院的主要业务特点并不了解，对如何借助IT的力量为医院业务提供更好地支撑，还只有非常朦胧的概念。

不过艰苦的工作环境并没有使薛万国丧失信念，不断探索的学习态度使他坚持了下来。通过不断学习，他和所有同事一起不断探究如何为301医院的业务发展提供更好的IT支持。1992年，薛万国和同事做了一个C/S结构的微机系统，逐渐将信息化应用面扩展到收费、床位管理等。

此时，301医院的信息化还是主要集中在管理方面，对病人信息登记采取的是事后录入、批量录入的方式。随着对医院业务的不断深入了解，薛万国逐渐意识到病人信息的源头其实都来自于病人的医疗环节。如果能够实现病人信息从源头上采集，后续的不管是收费还是病人信息统计等，都可以从中抽取出来。“这时逐渐发现要把采集信息的点都推到一线去，推到第一环节，如果这个做到了，后面什么都好办了。”薛万国坦言。同时，他还意识到其实计算机的应用对医院最有帮助的是贴近医院的核心业务，只有让医生、护士感觉到IT系统是有用的，医院信息化才能真正算成功。基于此，1995年，中国人民解放军总后勤卫生部(以下简称总后卫生部)和301医院开始共同研发“军卫一号”HIS系统。在做这套系统时，薛万国及其同事按照“医院的信息化要以病人信息为中心”的原则去研发，并按照电子病历的目标去做，“这是核心的东西”。从这时开始，301医院的信息化建设逐渐从管理转向临床。从1997年HIS系统上线到现在，虽然301医院对这套系统做了很多改进，但没有做颠覆性的修改。

紧接着，301医院信息化建设迎来了10年高峰：1998年，301医院的医生工作站上线;2005 年，门诊系统上线;2006年6月，全院医学影像传输系统和门诊信息系统建设上线，初步缓解了门诊排队挂号紧张的问题，实现了医疗影像存储和管理的网络化。这些系统正是301医院整个电子病历系统不可分割的一部分，因为在薛万国看来，电子病历涉及的系统有很多，医生工作站、护士工作站、检验系统、放射科系统、超声科系统、病理系统、内镜系

统、麻醉记录系统等，加起来大概有十几个系统。“一个部门只要业务和别的部门不一样，就需要一个特殊系统来支持”。

医生工作站仅是电子病历的一个环节

301医院自从上了医生工作站，医生日常的记录以及申请基本上都是在网上完成的，从医生记录病人的病历、给病人开处方、处方发到收费房或药房，都已实现了电子化。现在，病人在301医院做化验这个过程就是医生直接在计算机上开化验单，然后护士根据计算机上的申请采集标本，检验科检验设备的结果直接采集到计算机并发布到网上，医生在计算机上就可以直接看到检验报告。而如果有病人要做一个磁共振检查，过去是需要病人先拿着单子在磁共振室登记预约。而现在，只要在网上预约一下磁共振检查的时间即可。手术也可以在网上预约完成。比如某个病人的手术是排在礼拜几、由谁做，都可以在网上完成。如果有病人要做一个影像学的检查，比如做一个CT扫描，也不必等放射科把报告打出来。只要CT一扫完，影像图片就可以马上返回到医生这里，整个过程及时而且方便。“其实这都要归功于医生工作站。”薛万国表示。

如果仅从电子病历狭义概念来看，如果一家医院可以通过电子化的手段来写病历，这就意味着它已经实现了电子病历。然而，薛万国认为，真正的电子病历是把医院和医疗相关的所有环节，比如病人的检查、检验、手术记录所有这些都电子化，并将这些信息集成到一起。“电子病历是病人所有信息的集成，不是说哪个医院上了一个系统就是电子病历了。”薛万国解释道。在薛万国看来，医生给病人看病只是整个医院流程中的一个环节，护士的护理记录、检查科室的记录都是非常重要的，它们也需要实现电子化手段。

“从这个角度考虑，虽然301医院早在1998年就已经上了医生工作站，但当时并没有真正实现电子病历。”薛万国认为。

分散收集病人信息

301医院的信息化刚刚开始时，一个主要目的是完成定期的医疗工作数质量统计，病人的有关信息采取的是事后录入的方式。比如为了统计病人的医疗情况，病人出院后把病人首页信息录进去，“当时叫病案首页管理，所谓首页就是病人的摘要信息。如在医院期间医生对病人的诊断、做过什么手术、花了多少钱、住院时间有多长、是哪位医生给他诊治的等摘要信息录到电脑内。

然而，随着301医院电子病历的推广，这些信息逐步分散到病人就诊的整个过程中。比如病人的住院信息在病人办住院手续的时候录入进去，诊断则在病房就进行录入，而有关手术的信息则在手术室内录入。这些信息逐步扩展到病人住院的各个环节中， “我们信息化的演变是一个由集中的、事后的发展到过程中的、实时的、环节上的，是一个逐步发展的过程。”薛万国告诉记者。

电子病历再造医院流程

在实施电子病历的过程中，301医院的整个工作流程也发生了变化。“因为信息的收集采取的不是集中收集的方法，而是分散到业务流程中。过去，病人信息收集和传递的业务流

程是通过手工来收集的，而现在变成通过网络进行收集和传递，从而导致流程一定会发生改变。”随着301医院应用系统的不断扩展，301医院流程改变也成为必然。

过去，病人在挂号处挂完号后，会将自己的号条和病历交到诊区分诊台。由分诊台护士进行分诊，并将病人的病历送到诊室排队。而现在，病人挂号后，诊区的IT系统就可以直接进行分诊了。病人到诊区后，病人的排队信息就会显示在屏幕上，从而节省了护士分诊的时间。医生同步就能在系统中得知给他分去了几个病人、分别是谁等。然后医生可以按照分到的病人的顺序来叫号。

放射科实施完医学影像传输系统后，放射科的流程就会发生变化。过去，病人做完影像后，要等着工作人员把胶片洗出来，组成一批交给医生，然后放射科医生再根据胶片进行诊断，然后再将结果送给临床医生。有了医学影像传输系统后，拍完病人的影像，放射科医生可以直接在电脑上看片子，做出诊断报告。临床科室的医生也可以通过电脑立刻知道病人的病情。这就省去了来回等待、交接的过程，也提高了效率。“这个流程再造是随着电子病历的推广不断调整的。”薛万国表示。

要覆盖全部信息还很难

“到目前为止，301医院的电子病历大约覆盖了病人信息的80%，越到后面反而越困难了，因为剩下的都是一些零零散散、边边角角的环节。”薛万国告诉记者， 301医院一些大的检查科室，像检验、放射、超声、病理、核医学、内镜等大部分检查实现了电子化，大约占到所有检查的70%以上。在临床这块，门诊医生站、住院医生站、处方、医嘱、护理记录这些都已经完成。在一些小的科室，301医院还没有实现电子化的覆盖，比如一些小的实验室。301医院共有三大检验科室，分别是临检科、生化科、微生物科，它们的电子化覆盖到了80%。而每个科室内都有自己的实验室做专科检验，如内分泌科有自己的实验室、风湿科有风湿科实验室、妇产科有妇产科实验室。这些小的实验室每天所做实验的量不大，因为大的实验室一天可能要做几千份甚至上万份的病人检验，而小的实验室多的是几十份，少的或许只有几份，有的甚至一周才做十例、八例的。虽然它们的总量占的很小，但是它涉及的点多。所以在做电子病历覆盖时，薛万国带领团队先解决大拨的，一些小的实验室既分散又特殊，所以现在还没有实现电子化。

不仅检验科，检查科也是如此。一些常规、比较普遍的检查，如超声、放射、病理都已经实现了电子化，而还有一些小的专科如听力、喉镜等的特殊检查则没有实现电子化，“我估计这个大约有20%的样子。”薛万国笑道。接下来，薛万国准备带领团队把电子病历的面进一步扩展，不过他也表示，要100%实现电子病历难度比较大，因为病人信息的来源的确太分散了。

此外，薛万国认为，当前301 医院电子病历的深度还不够。因为电子病历并非只是将信息收集起来、记下来、可以看，“这样它只是起到了一个纸张的作用。”在薛万国看来，真正的电子病历的优势不光是展现，还能帮助医生做出判断。比如医生开处方时，会告诉病人某个药是否合理、是否对症、药品之间是否有相互判断，即合理用药的问题。“其实，计算机可以根据一些规则在录入药品时对这些做出判断。”薛万国表示，如果医生发现某种药剂量大了，本来是0.5克一次，结果可能给了5克，无论是记错了还是录错了，电脑马上就可以通过报警的方式提示医生。“这种应用叫深度应用，能够让计算机真正发挥大存储量、快速处理的特点，减少医疗事故。”