第一篇：病历管理办法范文
病历质量管理办法
病历不仅真实反映患者病情,也直接反映医院的医疗质量、技术水平和管理水平，是医疗、科研、教学的基础资料，更是发生医疗争议判定法律责任的重要依据。书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。病历书写质量的优劣不仅是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一，也是评价医院综合水平的重要指标。为进一步规范医疗行为，不断提高病历书写质量，根据卫生行政部门有关制度和规范，结合我院实际，制定本办法。
一、病历质量管理组织机构
医院设立院、科(病区)二级病历质量管理组织，实行病历全过程质量控制。努力实现病历质量管理的三个转变，即由书写、格式质量向内涵质量转变;终末质量向环节质量转变;事后控制向预先控制转变。进一步促进我院病历质量管理科学化、制度化、规范化。
(一)病案质量管理委员会： 主任委员：业务院长
副主任委员：医务科科长、副科长
委员：各科(病区)主任及有关专家、护理部主任、病案室质控医师、医务科干事
工作职责：
1、在院长领导下，负责全院病历质量管理工作，制定全院病历质量管理目标、方针，制定和修改病历质控考核指标。
2、开展全员质量教育，不断提高医护人员质量意识。
3、组织、监督、检查、评估、落实各项病历管理制度和措施，根据检查结果有针对性地制定改进、奖惩措施并监督执行;解决病历质量管理过程中存在的问题，推进我院病历质量不断提高，保证病历甲级率大于90%，消除丙级病历。
4、定期召开病历质量分析会，及时总结，持续改进;指导科室(病区)病历质控小组开展病历质量管理工作，每年举办一次全院医生病历质量评比展览，表彰先进，鞭策后进。
5、办公室设在医务科，具体负责日常病历质量管理工作，组织实施病案质量管理委员会的各项决定;制定病历质量管理具体计划，监督、检查、落实各项管理措施。
(二)科室(病区)病历质控小组：(由3～5人组成) 组长：科(病区)主任 成员：医疗组长、护士长
病历质控医师：科(病区)按每个医疗组设病历质控医师一名，由医疗组长担任。 工作职责：
1、在病案质量管理委员会领导下，负责本科室(病区)病历的全面质量管理与病历安全管理工作。
2、根据医院病历总质量方针、目标，制定本科室(病区)病历质量管理具体任务和实施方案，负责自查、监督、评估、修改本科室(病区)病历，并做好病历归档工作。
3、树立全面、全过程的质量意识，负责本科室(病区)医护人员病历书写规范的培训和病历书写内涵质量的提高。
4、定期召开科室(病区)质量分析会，将每月科室(病区)病历质量自查结果上报医务科，并根据实际制定整改措施，持续改进本科室病历质量管理工作。
二、病历质量控制网络
构建医院、职能科室、临床科室(病区)、个人四级病历质量控制网络，强化病历基础质量、环节质量、终末质量管理;不断提高病历内涵质量，促进病历管理网络化、程式化。
(一)临床医师一级病历质量控制网
即个人自我质控网。临床医师(包括轮转医师、实习医师、进修医师)是病历的直接书写者，是病历质量的基础保证，是病历书写质量第一责任人。因此，要切实提高病历质量意识;严格按照浙江省《病历书写规范》认真书写病历;对所书写病历进行自评、自控;加强病历书写规范和技能的学习，不断提高病历书写水平，把好病历书写关。
(二)科室(病区)病历质量控制网
科室(病区)病历质控小组是病历质量管理最基本、最重要的组织，是病历质量的根本保证。科(病区)主任是病历学术(内涵)质量的第一责任人，科(病区)主任是本学科本专业的技术权威，对本科(病区)病历内在质量评价更具有针对性和权威性，可以有效提高病历的内涵质量。病历质控医师是科室(病区)环节质控第一责任人，是运行病历的质量管理者。运行病历是病历形成的过程，是环节质控的重点。病历质控小组应经常性地自检、自查、自控本科(病区)的病历质量，不断提高本科室(病区)各级医师的质量意识、责任心和病历内涵质量的书写水平。对出科病历，科(病区)主任和病历质控医师应认真审阅、修改并签字，确保不合格病历不出科，严格把好病历出科关。对返修病历，病历质控医师应督促、指导临床医师及时修改、在规定时间内返还。如科室(病区)病历质控医师变动，科(病区)主任应指派临时负责人并及时通报医务科。
(三)病案室三级病历质量控制网
病案室设立专职病案质量监控医师，对病案终末质量进行严格审查，对全院病历归档前进行抽检并全面评审，每月检查结果汇总上报医务科，对发现资料缺失、书写缺陷等内在、外在的质量问题，下达病历返修单，通知临床医师限期修改和纠正。对返修回来的病历进行复审，把好病历归档关。
(四)院级四级病历质量控制网
病案质量管理委员会是对全院病历全面全过程质控的关键点，具体工作由医务科、门(急)诊部负责实施，重点抓病历基础质量、环节质量和终末质量的控制。把好病历质量控制关。
1、基础质量控制：医务科对实习医师、进修医师、轮转医师进行岗前培训，使之了解医院相关规章制度，掌握病历书写基本规范，并进行考核，把好病历书写准入关。依据住院医师规范化培训要求，住院床位医师每年完成住院病历至少60份(特殊科室的住院床位医师按实际工作情况决定)，每份病历要求自我评分，必须自己登记完成的病历住院号，一式两份，一份自己保留，一份每月上交医务科，便于医务科抽查复核。
2、环节质量控制：医务科、门(急)诊部每月深入科室定期和不定期地抽检各病房住院病历和门(急)诊各科病历，抽检病历时每个病房不少于2份，门(急)诊每个科室不少于2份;医务科定期监控科室(病区)病历质控小组的病历质量管理工作质量，并做出评价。
3、终末质量控制：医务科每月组织相关科室质控医师对出院病历归档前进行抽检，配合病案质量监控医师，把好病历归档关。 医务科为医院专门的病历质量管理部门，对病历检查中存在的问题进行分析、总结，提出整改措施，并及时反馈给科室(病区)病历质控小组，落实整改，引以为戒，避免问题再现，使病质量稳定地保持在良好的水平。每年举办一次病案展览，并组织召开全院医师病历质量分析会，总结全年病历质量管理工作。病案质量优劣与晋升、晋职、聘任相结合。
三、病历质量检查方法
病历质量检查纳入科室量化考核指标管理，并与科室奖金分配和医师晋升职称挂钩。医务科每月采取定期和不定期考核相结合，将考核结果予以公示和备案。
(一)病历质量目标：各科室病历甲级率≥90%;杜绝丙级病历。
(二)病历检查内容及标准：依据浙江省《病历书写规范》、《住院病历评分表(2006版)》和《门(急)诊病历质量考评标准》。
(三)计分方法：总分-缺项分=应得分;应得分-扣分=实得分;实得分÷应得分×100%=得分率。
(四)评分方法：按照评分所占百分比计算,得分率≥90%为甲级病历; <90%～>80%为乙级病历,≤80%为丙级病历.
四、病历质量奖惩办法
(一)奖励：
3、归档病历抽检每季度同一住院医师查到2份乙级病历或1份丙级病历，给予该住院医师停手术权和处方权，并扣罚该科室(病区)一个月平均奖金，离岗培训到医务科学习浙江省《病历书写规范》不超出一个月，并负责抽查评审40份归档病历，经考核合格后方可恢复临床工作。如该住院医师在本季度内一份优秀病历可抵扣一份乙级病历。此项处罚按季度执行。
4、各科(病区)病历质控医师在接到病历返修单后督促临床医师在规定时间内取回各自问题病历，返回科室的问题病历(已复印的病历除外)，必须在7天内按要求修改完毕并及时归档，延迟归档每超1天每份病历扣科室量化考核0.5分。
5、对住院医师在任现职期间所书写的病历累计出现8份乙级病历或2份丙级病历者将延缓一轮职称晋升。对屡教不改者，报院部给与相应行政处分。
6、各科(病区)出院病历按规定时间归档，延迟归档每超1天每份病历扣科室量化考核0.5分。
第二篇：病历管理制度
1、医院应加强病历管理，严格遵循《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
2、医院必须设置专门部门或者配备专(兼)职人员，负责全院病案(门诊、急诊、住院)的收集，整理和保管工作。至少要为医疗与工伤保险，急诊留观与住院患者建立病历及保存病案。有条件的医院应为所有患者建立与保存病历。
3、有适宜的病历编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。
4、医院要求医师按照《病历书写基本规范》的规定书写病历，并加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。
5、患者出院时，由医师按规定的格式填写首页后，由病案管理人员在病员出院(死亡)后24~48小时内回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收病历进行任何形式修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。急诊死亡患者的病历由医院保管。
6、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历，借阅病历要办理借阅手续，按期归还，应妥善保管和爱护借用的病历，不得涂改、转借、拆散和丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其他院外单位一般不予外借，持介绍信，经医疗管理部门核准，可以摘录病史。
7、有病历的安全管理制度，设施与具体措施能到位，病历封存，或提供病历复印服务应符合《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规的规定;应当配备专门场所供相关部门人员查询、摘录相关病历。
8、本院医师经医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。
9、住院病历原则上应永久保存，住院病历至少保存30年，急诊留观病历按住院病历保存，涉及患者个人隐私的内容应按照《中华人民共和国统计法》予以保密。
第三篇：病历质量考核办法
遵义市第四人民医院病历质量考核办法(试行)
为了切实贯彻《医疗机构病历管理规定》，提高病历书写质量，防范医疗纠纷，结合我院电子病历的全面推行及住院电子病历质控实施方法的要求，特制定本考核办法。
一、考核范围：门诊病历、住院病历的终末质量考核及环节质量考核。
二、考核办法： 2.1考核机构与组织
全院住院病历的终末质量考核工作由医务部负责，相关分数计入科室月医疗质量考核分数。
科室住院病历的环节质量评价工作由科室医疗质量控制小组及医务部负责，医务部每月考核科室质控工作开展情况。每份病历归档前由科室质控小组进行自评，相关结果填入《住院病历书写质量评价表》，随病历一并归档。
2.2终末质量评价：
2.2.1住院病历质量按百分制进行评价。
2.2.2首先用单项否决法进行筛选：如存在一项判定为“乙级”的单项缺陷，该病历为乙级病案，不再进行病历质量评价。存在三项判定为“乙级”的单项缺陷，为丙级病案。
2.2.3对筛选合格住院病历按照评分标准进行质量评分。 2.2.4对每一书写项目内的单项扣分采取累加的计分法，最高不超过本项目的标准分值。如：病案首页项目，标准分值5分，该项目内扣分累计最高可达5分。
2.2.5总分100分，等级划分：≥90分为甲级病案;≥70分≤89分为乙级病案;<70分为丙级病案
2.3环节质量评价：用于住院病历的环节质量评价时，除去“病案首页”(5分)和“出院记录”(5分)两项，评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。
2.4存在以下缺陷之一的病历质量为乙级病案：
1、涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误
2、入院记录未在24小时内完成或非执业医师书写
3、缺首程或未在入院8小时内完成
4、无上级医师首次查房记录或未在48小时内完成
5、针灸治疗记录非操作者签名或无介入治疗记录
6、缺病重(病危)患者护理记录
7、病情较重或手术难度较大无术前讨论或手术者未参加讨论
8、无手术记录或未在术后24小时内完成或无手术者签字
9、无麻醉记录
10、缺出院(死亡)记录或死亡病例讨论记录或未在规定时间内完成。
11、缺患方签名的知情同意书
12、首页主要信息未填写
13、缺手术安全核查记录
14、缺手术清点记录
2.5存在以下重大缺陷的病历质量属丙级病案：
1、缺病程记录、辅助检查任一整项造成病历不完整。
2、存在三项判定为“乙级”的单项缺陷
三、住院病历管理要求 3.1住院处
病人办理入院手续时，住院处工作人员要按照《贵州省病历书写基本规范》规定完整准确填写患者基本信息：姓名、性别、出生日期、年龄、婚姻状况、出生地、身份证号码(必填)、联系电话、入院日期、入院科别。
3.2 医师主要职责
在规定时限内客观、真实、准确、及时、完整、规范的完成病历。
四、奖惩办法 4.1、住院病历：
按《贵州省病历书写基本规范》要求书写，完善各项填写内容，住院病历在病人出院前必须经各科室质控小组人员质控、整理，在病人出院后7天内准时归档(周
六、日不顺延)，住院死亡病历在病人死亡后7天内归档(应完成死亡病例讨论并填写有关死亡资料)。若住院病历不按上述要求书写，病案质量存在下列问题，对其责任人或科室实施如下处理:
(一)住院病历在病人出院后7天内未归档，住院死亡病历在病人死亡后7天内未归档，造成不良后果的或1月以上仍未上交的病历每份给予责任医师罚款50元，每月结算1次。借阅病历的管理考核按以上办法管理。
(二)凡遗失住院病历或急诊留观病历、故意撕毁或隐藏病历者，给予责任人每份罚款500元，除责令其科室和责任人重写、整理及恢复该病历外，因此而造成医院的经济损失，由责任人负责。
(三)对于一个考核周期内连续2次出现病历复制重大错误(比如“左右”、“男女”、“病历中的病人病情变化”等)，给予医生100元罚款，科室主任扣50元。
(四)住院病历的病案首页一旦经科主任签字并交到病案室，该病历则被认定为通过科室质控(必须有科室质控员签名)。
(五)已通过科室质控的住院病历被院级病案质控小组检查确定为丙级病案：(1)每份给予直接责任人500元罚款处理，其责任人必须48小时内重写该病历，以达到甲级病案为准;(2)对出现丙级病案科室的质控负责人员(科主任、护士长、质控小组成员)每份每人罚款50元;(3)丙级病案直接责任人必须重写、整理及恢复该病历，经考核合格后方可。(4)科室一年内出现2份丙级病历，在年终取消其“先进个人”评选资格。
(六)已经通过科室质控的病历被院级病案质控小组检查确定为乙级病案：(1)每份给予责任人罚款100元处理，其责任人必须在48小时内重写该病历，以达到甲级病案为准。(2)考核周期内，科室累计出现乙级病案2份，取消科室当月病历奖励资格。直接责任人重写、整理及恢复该病历，经考核合格后方可。
(七)返修的病历48小时内未整理好并上交，将对责任人处以50元/份罚款。
(八)运行病历中出现一份乙级病历扣当事医生50元。出现一份丙级病历，扣当事医生200元。
(九)住院处的首页录入、病人登记出现重大错误造成不良后果的，每出现一次扣住院处当事人50元。
4.2
门(急)诊病历
所有门(急)诊病人，都要严格书写门诊病历，“医保病历本”只作医保病人的处方本使用，仍需购买门诊病历。门(急)诊病历按《贵州省病历书写规范》要求书写，完善各项填写内容。门(急)诊病历质量存在下列问题，对其责任人或科室实施如下处理：
㈠ 对就诊患者不书写门(急)病历者每份罚款50元; ㈡ 不合格门(急)病历(缺主诉、现病史、体检、诊断和处理任何一项者)每份罚款20元;
㈢ 当班医师不书写急诊留观病人的观察、抢救记录者罚款100元;
㈣ 出现下列情况之一，给予责任人或科室罚款50元处理：
1、主要症状(或体征)、时间缺项者;(按项处理)
2、现病史重点不突出，不能反应疾病的主要症状;
3、漏填写疾病有关既往史等;
4、体检遗漏重要阳性体征或遗漏主要阴性体征;
5、三次门诊不能确诊者，未请上级医师诊治;
6、应有而无的会诊、抢救、特殊检查、特殊治疗、手术及操作、转科或转院记录(按项处理);
7、应有而无的特殊检查与治疗、门诊手术知情同意书;
8、无治疗意见;
9、缺抢救经过记录、死亡日期及时间、死亡诊断;(按项处理)
10、传染病漏报;
11、缺经治医师签名;
㈤ 出现下列情况之一，给予责任人或科室罚款20元处理：
1、主诉描述有缺陷者;
2、未记录使用的药品名称(全名)、剂型、剂量、数量、使用方法;(按项处理)
3、手术操作记录有缺陷、过简单者;
4、急诊病人无注明时、分(年月日时分)，或常规测量T、P、R、BP;(按项处理)
5、急危病人无记录病情告知情况及患方签名;
6、急危病人无上级医师的指导意见。
五、本办法至2017年1月1日起执行。
二〇一七年一月一日
第四篇：病历管理制度
一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“三级”病历质量控制体系并定期开展工作。
三级病历质量监控体系：
1、一级质控小组由科主任、病案委员(主治医师以上职称的医师)、科护士长组成，负责本科室运行病历的质量检查以及对归档病案的检查。
2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。
3、三级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。
二、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范(试行)》(卫医发[2002]190号)、《医疗机构病历管理规定》(卫医发[2002]193号)及我省相关规定的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。
三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。
1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，必须由本院主管医师书写及签名。手术记录应由术者在规定时限内完成，特殊情况下由第一助手书写，必须由术者审查签名。
2、平诊患者入院后，主管医师应及时查看患者、询问病史、处理医嘱，在8小时内完成首次病程记录。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，及时完成首次病程记录。住院病历应在24小时内完成。
3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主治医师查房、一次副主任医师查房记录，并加以注明。
4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录;住院一月以上且病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。
5、长期住院病人第一次阶段小结应在住院后4周末完成，以后每月应写一次阶段小结。
6、转科患者要求转出科室写“转科记录(转出记录)”，转入科室写“转入记录”，外院转入的患者按新入院患者办理。患者经治医师发生变更时，交班与接班医师分别书写交班 记录、接班记录。交班记录应该在交班前完成，接班记录在接班后24小时内完成。转科记录由经治医生书写、转院记录由主治医生书写，科主任审查签字。
7、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。
8、各种知情同意书，均应在医疗活动前完成。包括手术同意书、特殊检查、治疗知情同意书(内容包括特殊检查或治疗项目的名称、目的，可能的并发症及风险，防范措施及注意事项，患者签名，医师签名等)、治疗方案知情同意书、输血同意书、麻醉知情同意书等。
9、特殊检查(治疗)知情同意记录：内容包括特殊检查或治疗项目的名称、目的，可能的并发症及风险，防范措施及注意事项，患者签名，医师签名等。特殊检查或治疗指有下列情形之一的诊断或治疗活动：(1)有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗;(2)由于患者体质特殊或病情危笃，可能对患者产生不良后果的危险的检查和治疗;(3)临床试验性检查和治疗;(4)可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。
10、出院记录于病人出院前完成，内容包括病历摘要，治疗经过，各项检查要求，出院情况和出院后建议。死亡记录当日完成，除书写病历摘要、治疗经过，还应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，填写好死亡小结，死亡讨论在7天内完成。
四、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历(如死亡病历、典型教学病历) 归档时间不超过1周，要求保管好所有资料，不得丢失。凡做尸解者，应有详细的尸检记录及病理诊断资料，纳入死者病历中。
五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等。
1、患者住院期间，住院病历放在护士站内的病历架上，由护士负责保管，任何人不得随意携带出病房，病人极其家属不得私自翻阅病历。
2、运行中病历的管理，病区护士长为责任人，护士长休息时白班的责任人是主班护士，夜间是值班护士。
3、患者如转院治疗，应由主管医生写病历摘要或出院小结，交给患者，不得把住院病历转走。
4、患者如需复印住院病历，按照医院《病历管理规定》中相应条款办理。
5、有医疗争议时由医务科工作人员与患者或其家属共同封存。封存的病历资料可以是复印件，由医务科保管。
病历书写规范要求(见湖南省病历书写规范及相关规定)
第五篇：病历管理制度
1、科室及病案管理部门应当加强病历管理，严格遵循《侵权责任法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
2、医院病案科负责全院病案(门诊、急诊、住院)的收集、整理和保管工作。
3、病案室制定科学的病历编号系统，对患者的病历实行科学规范的病历编号。病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。
4、医师要严格按照《病历书写基本规范》的规定书写病历。医务科、护理部要加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历(运行病历)的环节质量监控，为提高医疗质量与患者安全管理持续改进提供支持。
5、患者出院，由医师按完成病历相关文书书写并填写《住院病案首页》后，由病案管理人员在规定时限内回收病历。
6、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应当妥善保管和爱护借用的病历，不得涂改、转借、拆散或丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其它院外单位一般不予外借。院外单位借阅人持介绍信和身份证，经医务科核准，可以复印或摘录病史。
7、病案室应当制定并执行病历安全管理制度。配置病案存档和办公设施。病历封存或提供病历复印服务应当符合《侵权责任法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规的规定。病案科按规定负责对持合法身份资格的当事人提供病案病历复印、查询、摘录相关病历的服务。
医院任何人未经批准不得私自将患者的病历交由他人查阅、复印、复制或借阅。做好借阅病历和在院病历的保管工作，未经许可不得允许包括患者、家属在内的非本科医务人员查阅病历。外出检、会诊不得让非本院医务人员携带病历。
8、本院医师经医务科批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。
9、门诊病历至少保存15 年，住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应当按照《中华人民共和国统计法》予以保密。