妇产科病历书写要求

2022-08-09

第一篇：妇产科病历书写要求

妇产科病历书写质量要求

妇产科病历书写除必须符合住院病历书写要求外，还应根据各科的重点要求进行询问，并加以重点描述。

一、妇科病历书写的重点要求

妇科病历应重点详细记录有关妇科特殊病史，包括月经史、婚姻史、孕产史及妇科检查情况。

(一)病史

1.现病史：(1)主诉阴道流血或月经异常者，需详细问初潮年龄，月经周期，出血量及出血持续时间。有无白块痛经程度，时间变化，月经情况，有无全身症状鼻出血皮肤紧嫩等。阴道出血与月经的关系数量及持续时间。要注意区别是月经还是阴道出血，要追问最近2-3个月间月经周期情况;是否经过治疗，用过何种药物，效果如何，是否做过妇科检查及特殊检查(如诊断性刮宫，宫腔镜)结果如何。(2)主诉闭经者，应询问起病日期及持续时间，以往月经情况，伴随症状，如曾服用避孕药物或激素制剂。详细询问用药的具体情况与出现闭经症状之间关系，有无其他系统疾病等。(3)主诉白带增多者，注意发病时间，白带性状、量、色、味有无伴随症状。(如外阴瘙痒与腰疼痛、泌尿系统症状，与月经孕产关系等。)(4)主诉腹部血块者，应注意发病时间原发部位，血块大小、生长速度、活动度、硬度及有无规律伴随症状，(如月经期变化有无慢性或急性腹绞痛，有无膀胱、直肠或胸部等邻近脏器的受压迫症状)，注意与妊娠、腹水及尿

频留等鉴别(5)主诉腹痛者，详细询问发作时间、部位、性状、严重程度、步骤、演变情况、发作诱因与月经的关系或其它症状(闭经早孕反应等)腹痛发作的部位，有无转移，伴发症状(如发热、呕吐、腹胀、休克尿频、腹泻阴道流血、便血等)治疗情况以及以往有无发作史及手术史。

2.既往史.既往健康状况、曾患何科疾病，特别是妇科病。 3.月经史,详细记录初潮年令，月经周期及周期持续时间，经血量，有无血块，经前有无不适，有无痛经及痛经部位，性质程度以及痛经起始和消失时间，常规询问末次月经日期及其经量持续时间，绝经患者应询问绝经年令，绝经后有无阴道出血，白带增多或其他不适。

4.婚育史，婚姻及持续的年令，是否近亲结婚，男方健康状况、性病史以及双方同居情况，足月产、早产、流产次数以及现存子女数，分娩方式及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况，末次分娩或流产日期。是否用避孕措施方法，效果如何，有无副作用或并发症，对于恶性滋养细胞病者，应答明末次妊娠性质。

二、体检检查：除一般体检检查外，妇科检查为其检查重点。 1.外阴：阴毛分布情况，发育、阴蒂、前庭大限，会阴，尿道口情况，有无赘生物，畸形，产式还是未产式，有异常发现时应详加描述。

2.阴道：发育，粘膜情况是否通畅，有无畸形、裂痕分泌物

的多少，颜色性状，有无臭味及出血。(量、色、气味)白带及其性状。

3.宫颈：大小、质地、是否光滑，有无裂痕糜烂(轻中重)。外翻，赘生物，举痛接触性出血，宫颈管内有无出血或分泌物。

4.子宫大小形状，位置(前中后位等)质地有无肿块，活动度，压痛畸形。

5.附件：有无大于正常的肿块，如有肿块，描述其大小(用厘米表示)质地、位置活动，与子宫及盆腔关系，有无压痛，左右两侧分别查明并记录。

6.如有腹部肿块者，则应详做腹部检查，以明确肿块部位、大小、质地、形状、压痛、活动度及与周围脏器的关系，有无移动性浊音离等。

三、辅助检查：按病情需要选择。

1.血尿大便常规及其他有实验检查。

2.白带多或手术前患者，检查阴道滴虫霉菌及清洁度。 3.20岁以上已婚妇女，应做宫颈细胞刮片检查(TCT)

4.心电图、超声波、放射学(X线、.CT.mrt造影等)检查，内腔静检查，组织活检等。

二、产科病历书写的重点要求

产科病历书写重点在于详细询问月经史、末次月经时间，本次妊娠过程，有无病毒感染及用药情况，有无阴道出血、头痛、心悸气短、下肢水肿等症状，仔细检查胎儿及骨盆估计胎儿生长发育情况。以优选分娩时间，为拟定诊疗计划创造条件。

(一)病史包括一般病史的基本内容和有关产科的特殊病史

1.现病史，先写明月经日期，预订期，有无早孕反应，何时胎动感，孕(早中晚)期，全过程要有记录，产前情况包括合并症，辅助检查各种哦治疗等情况均需要写明。本次入院原因要详细记录，具体内容包括： (1)孕次产次、末次月经日期预产期。

(2)临产症状，开始时间及性状。何时开始腹痛，是否规律，何时开始阴道流血流水等。

(3)有无早孕反应程度，持续时间，介绍后几个月感000有无阴道流血(时间、量、是否规律有腹痛)介绍后有无心悸、气短、头晕、下肢水肿。

(4)孕前检查有无异常，如骨盆异常，胎位异常，化验异常。

(5)孕早期有无病毒感染，如流产、风疹、肝炎等。有无

长期服用镇静药、激素避孕药，有无接触大量放射线或其他有害物质，有无烟酒嗜好。

(6)孕期有无出水流产，发生早产或其它病史记录起止时间、简要病情及治疗经过。

2.既往史，既往有无心肺肝肾疾患以及高血压、糖尿病疾病，有无出血倾向过敏手术。

3.月经史。初潮年令，周期、持续时间，是否规律，经血量有无痛经白带多少，颜色，气味等。

4.婚姻史生育史：结婚年龄、爱人年龄及健康状况，是否近亲结婚，妊次及产次，每胎均需详细记录分娩经过及产后情况，特别是难产史及产后出血史。如为死胎死产或新生儿死亡要写明死亡原因，现有子女数及避孕情况。

二、体检检查：

1.一般情况：注意全身营养，发育、精神状态，仔细检查重要内容，有无高血压，浮肿和心肺肝肾甲状腺乳房异常等，并检查身高体重有无浮肿等。

2.腹部检查，腹形宫高、脐平面腹围，胎方位，胎心音最响部，胎心率，先露部(头、臀、浮浅定、固定)

3.骨盆测量髂棘间径，髂嵴间径，骶耻外径，坐骨结节间径(出口横径)(<8cm时加测量骨盆下口后失状径)后失状径等。

4.直肠指诊：估测坐骨棘间径先露位置，宫颈管消失度

注意胎膜破否，宫口开大厘米数，同时了解骶骨弯度，切迹宽度，尾骨活动度，但是破膜流出羊水量坐骨，色、气、味等。

三、辅助检查：

1.实验检查，可转抄近期孕期检验结果，如血00，血红蛋白，乙肝三项等。

2.根据需要做超声，心电图等。

四、入院诊断：

按下列次序排列

1.主要诊断(妊娠主要并发症合并症)

2.妊娠周数(周数后加天数39+1)孕次产次胎方位，林产否。

3.其他产科异常情况。

第二篇：妇产科病历书写重点及范例

一、妇科病历书写

现病史

详细询问主要症状的发生、发展、起病后检查和治疗变化的全部过程。

主诉阴道流血或月经异常者：须详记初潮年龄、以往月经周期、出血量及出血持续时间，有无血块，痛经程度，出现时间及变化;末次月经情况，有何全身症状，有无鼻出血、皮肤紫癜等。

主诉白带增多者：注意发病时间，白带性状、量、色、臭味，有无伴随症状(如：外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等)，白带排出量与月经、孕、产关系等。

主诉腹部包块者：应记录发病时间、原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛，月经变化，有无慢性或急性腹痛，有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状，注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。

主诉腹痛者：详细询问发作时间、性质、程度、频率、发作诱因或其它症状(如：闭经、早孕反应等)，腹痛发作部位、有无转移、伴发症状(如：发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等)，治疗情况，以及以往有无发作史或手术史。

病人如有其他专科伤病而未痊愈者，均应在现病史中另段扼要记述。

有无肺结核、阑尾炎、甲状腺肿、有无胃肠、心肾及血液系统疾病及接触有害物质史。如曾行手术，须了解手术名称、效果及对麻醉药品的反应。

个人史

1.月经史：初潮年龄、持续日数及周期，经血量，有无血块及痛经史。末次月经及前次月经时间。

2.婚姻史：结婚年龄或再婚年龄、丈夫健康情况。不孕症者，须了解性生活情况。

3.孕产史：初孕年龄、孕产次(包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女数)，及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。末次妊娠年月、曾否采用避孕措施，方法，效果如何，有无副作用或并发症。

家族史

有无遗传性或传染性疾病，如畸形、高血压、糖尿病、癌肿、结核等。

体格检查

妇科检查：包括下腹部、外阴部及窥阴器检查，双合诊、三合诊或直肠指诊。

妇科检查需记录以下内容：

外阴：婚型;产型;有无畸形;有无肿块、皮疹、皮损等。阴毛分布：正常;异常。

阴道：黏膜情况;分泌物是否异常，其量、色、气味、性状、有无赘生物。

宫颈：有无糜烂，有无接触性出血及赘生物。

宫体：位置，大小，活动度，质地，有无压痛。

附件：有无增厚、包块、压痛。

辅助检查

三大常规，凝血四项，白带常规，宫颈细胞学检查(宫颈细胞刮片、TCT)，宫颈分泌物支原体、衣原体检查，阴道镜，宫腔镜，B超(妇科、腹部肝胆胰脾、泌尿系等)，X线，CT，MRI，肿瘤四项，性激素，CA125，C199，HCG，孕酮等。

妇科示范病例

患者王某，女，38岁，近一年月经量多，经期延长，近两月感头晕乏力。于 2013年4月25日入院。既往体健。自然分娩2次。

主诉：经量增多伴经期延长1年，头晕乏力2月

现病史：患者平素月经规律13岁7/30天，经量中等，无痛经。末次月经2013年4月8日。患者1年前无明显诱因出现经量增多，为平素经量3倍，有血块，月经期延长至10-12天，月经周期无明显改变，不伴有经期腹痛，偶有腰骶酸困，无腹痛及尿频尿急等症状，未行诊治，2月前开始出现头晕、乏力等症状，就诊当地医院，B超提示子宫肌瘤，血常规示Hb57g/L。为进一步诊治入院。患者发病以来，精神食欲尚可，大小便正常。

妇科检查：外阴婚产型，阴道畅，宫颈肥大，见多个纳囊，子宫前位，如孕3月大小，前壁可及一大小约9×10cm大小结节，质硬，子宫活动尚可，无压痛，双侧附件区对合好，未及明显异常。

辅助检查：B超(介休市医院)子宫肌瘤。血常规(介休市医院)Hb57g/L。

诊断：子宫肌瘤失血性贫血。

二、产科病历书写

病史

1、孕次、产次、末次月经开始日期、预产期。

2、临产症状、开始时间及性状。

3、早孕反应与胎动开始时间;

4、孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等，有无长期服用镇静药、激素、避孕药，有无接触大量反射线或其他有害物质，有无烟酒嗜好。

5、孕期有无先兆流产、先兆早产、或采录其他病史，记录起止时间、简要病情及治疗过程。

6、过去有无心、肺、肝、肾疾患，及高血压、糖尿病等疾病;有无出血倾向、过敏、手术史。

7、月经史、婚姻史、包括是否近亲结婚、详询计划生育史。

8、妊娠及分娩史，逐次妊娠、分娩或流产、早产史、产褥期情况，有无畸形儿、产伤儿、溶血症新生儿及子女存亡。家族遗传史。

体格检查

注意有无高血压、水肿和心、肺、肝、甲状腺、乳房异常，并检查身高、体重等。

1.腹部检查：腹形、宫底高度、脐平面腹围、胎方位、胎心音最响部位、胎心率。

2.骨盆测量：髂棘间径、髂嵴间径、骶耻外径、坐骨结节间径。

3.直肠(阴道)指诊：估测坐骨棘间径、先露位置、宫颈管消失度、宫口开大厘米数、同时了解骶骨弯度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度，注意胎膜破否。

辅助检查

转抄孕期检查结果，如血型，血常规，尿常规，乙肝，HIV，USR，丙肝，甲肝，优生四项，肝肾功能，B超等。共存病所需的检验，孕期未查者应补查。

B超注意记录BPD,FL，胎盘功能，羊水指数，异常情况如胎位、胎盘异常等。

入院诊断

按下列次序排列：

1、妊娠周数(周数后加天数如39周，37周+3)，孕次、产次、胎方位、临产否。

如孕1产0宫内妊娠39周LOA单活胎未临产。

2、产科异常情况。如：胎膜早破、前置胎盘、臀位等。

3、其他科共存病。如：急性上呼吸道感染，中度贫血等。

产科病例示范

患者杨某，女，26岁，停经9月，因阴道流水1小时于2018年4月28日急诊入院，患者既往体健，2016年人流1次。

主诉：停经9月余，阴道流水1小时

现病史：患者平素月经规律，16岁7/30天，末次月经2017年7月26日，预产期2018年5月3日，停经40余天出现轻微恶心、呕吐等早孕反应，1月后好转，孕4月自觉胎动，至今良好。孕早期无有害物质接触，无感冒发热及阴道出血等症状。定期产前检查，孕5月检查B超提示胎盘低置，无阴道出血，定期检查孕7月查B超无异常。孕中晚期无头晕、视物模糊等不适症状。今日1小时前无明显诱因出现阴道流水，无腹痛及阴道流血，遂入院。患者自妊娠以来，精神食欲好，大小便正常。

产前检查：腹围111CM，宫高38CM，头位，胎心148次/分，无宫缩，阴道见流水。骨盆外测量：髂棘间径ls24cm、髂嵴间径ls28cm、骶耻外径Ec19cm、坐骨结节间径To8.5cm。

辅助检查：(2018-4-28本院)阴道流水使PH试纸变色。

初步诊断：宫内妊娠39+2周妊2产0 头位胎膜早破。

第三篇：门诊病历书写要求

来源：作者：时间：2010/12/29

门诊病历书写要求：

(一)要简明扼要，患者的姓名、性别、生日(年龄)、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。

(二)初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复

门诊病历书写要求：

(二)初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。

(三)重要检查化验结果应记入病历。

(四)每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。

(五)病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。

(六)根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治

门诊病历书写制度

1、门诊病历封面及首页填写完整。

2、门诊病历内容应包括：主诉、现病史、既往史、体检 ( 各种阳性体征和必要的阴性体征 ) ，诊断或印象诊断及处理意见，由医生书写签名。

3、间隔时间过久 ( ) 或与前次不同病种的复诊病员，一般应与初诊病员同样。

4、每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。

5、请求他科会诊，应将本科初步意见及请求会诊目的在病历上填写清楚。

6、被邀请科室的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见，诊断及处理意见并签名。

7、门诊病人需要住观察室检查和治疗时，需由医师签名。

8、门诊病人需要转院检查和治疗时，应由医师签写转诊单，填写转诊登记本，并转院长审批

校医院2008年11月20日

第四篇：附件一规范产科病历的书写格式和内容

规范产科病历的书写格式和内容(《山东省病历书写基本规范2010》第7-8页)：

1、对经阴道分娩者：需有入院记录、产前观察表(产妇有、无情况均需填写)、产程记录、分娩记录、产后记录、出院记录、经阴道分娩同意书等。

2、对于行剖宫产者

a) 若为指征明确的剖宫产(包括社会因素、无并发症者)，不需书写术前讨论记录，其他按一般手术病历要求书写住院病历。

b) 对有其他疾病或并发症等的剖宫产，按手术病历要求书写，需书写术前讨论记录。上述二种剖宫产的病历不用书写产程记录、分娩记录，有手术记录即可，但手术记录中必须包含产程记录中相关胎儿、胎盘情况的记录。

c) 入院后先试产，后行剖宫产时：先按经阴道分娩者书写相关病历内容，确定行剖宫产后按a) 、b)二种形式之一书写。

3、对行引产者：按一般住院病历格式及内容书写。包括入院记录、首次病程记录、日常病程记录、引产观察记录、知情同意书、出院记录等。

剖宫产术，除外以下情况，均要求书写术前讨论：

1、社会因素无其他疾病或并发症者;

2、指征明确无其他疾病或并发症者，如：

a) 头盆不称骨盆明显狭窄或异常;

b) 软产道异常较严重的阴道瘢痕狭窄，阴道纵隔;

c) 胎儿异常持续性颏横(后)位、高直后位、肩先露、前不均倾位、横位(产程停滞)、双胎(第一胎为肩先露、臀先露，联体双胎孕周>26周)及巨大胎儿(体重≥4250g)、臀位(体重大于3500g、高龄初产、有难产史、不完全臀先露、瘢痕子宫及有其他并发症和合并症)、。

剖宫产的指征：(《中华妇产科学》第2版，曹泽毅主编，第983页)

一、难产

1、头盆不称骨盆明显狭窄或异常，足月妊娠时行选择性剖宫产，指征明确，容易做出决定，但这种情况目前较少，多见的是相对性头盆不称。

2、软产道异常较严重的阴道瘢痕狭窄，会阴切开估计足月胎儿不能通过者，阴道纵隔阻碍胎先露通过者行剖宫产为好。

3、胎儿异常包括臀位、横位、异常头位(高直位、额位、颜面后位)、部分双胎及巨大胎儿。

4、脐带脱垂但胎儿存活。

5、胎儿窘迫胎盘功能不良，羊水过少

6、剖宫产史等。

二、妊娠并发症如重度先兆子痫或子痫、前置胎盘、胎盘早剥等。

三、妊娠合并症如子宫肌瘤、卵巢肿瘤、内外科疾病，如心脏病(心功能3-4级)、糖尿病合并巨大胎儿等。

术前讨论记录书写要求及格式，详见《山东省病历书写基本规范2010》77-78页

第五篇：《死亡病历书写基本要求》

一、基本要求

1、首页要求主要诊断导致死亡的疾病名称并发症次要诊断同时伴有的疾病诊断

举例1: 主要诊断肝癌、上消化道出血、失血性休克次要诊断高血压、冠心病、糖尿病、糖尿病视网膜病变举例2: 主要诊断肺癌伴肝转移、脑转移、骨转移、呼吸衰竭次要诊断高血压、肾病综合症、胃溃疡举例3: 主要诊断脑出血定位、定性、脑疝形成、中枢性呼吸衰竭次要诊断肺部感染、泌尿系感染、应激性溃疡、上消化道出血

2、死亡记录按照死亡病例的要求书写死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过重点记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。

3、入院记录按照要求书写

4、病程记录除基本病程记录外必须有抢救记录、死亡小结自动放弃治疗者家属须签署《患者拒绝医疗知情同意书》的文字记录如“放弃抢救后果自负”、“拒绝抢救后果自负”等。

5、医师资质要求抢救时必须有在本院具有独立执业资格的主治或主治医师以上人员参加并记录在抢救记录中。

6、死亡病例讨论记录包括死亡诊断、死亡原因及小结意见、经验或教训。

7、辅助检查应有死亡直线心电图。

8、死亡患者此次住院的门诊病历。

9、其他的病历内容按照《病历书写基本规范》的要求书写。

二、入院24小时内死亡病历要求

1、24小时内入院死亡记录卫生部2010版《病例书写基本规范》第21条患者入院不足24小时死亡的可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过抢救经过、死亡原因、死亡诊断医师签名等。

2、24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

3、病程记录首次病程记录、抢救记录。