第一篇：妇科产科病历书写
妇产科病历书写要求
妇 科
病史：
一、现病史：
详细询问主要症状的发生、发展、起病后检查和治疗变化的全部过程。
1.主诉阴道流血或月经异常者：须详记初潮年龄、以往月经周期、出血量及出血持续时间，有无血块，痛经程度，出现时间及变化;末次月经情况，有何全身症状，有无鼻出血、皮肤紫癜等。
2.主诉白带增多者：注意发病时间，白带性状、量、色、臭味，有无伴随症状(如：外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等)，白带排出量与月经、孕、产关系等。
3.主诉腹部包块者：应记录发病时间、原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛，月经变化，有无慢性或急性腹痛，有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状，注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。
4.主诉腹痛者：详细询问发作时间、性质、程度、频率、发作诱因或其它症状(如：闭经、早孕反应等)，腹痛发作部位、有无转移、伴发症状(如：发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等)，治疗情况，以及以往有无发作史或手术史。 5.病人如有其他专科伤病而未痊愈者，均应在现病史中另段扼要记述。
二、过去史：
有无肺结核、阑尾炎、甲状腺肿、有无胃肠、心肾及血液系统疾病及接触有害物质史。如曾行手术，须了解手术名称、效果及对麻醉药品的反应。
三、个人史：
1.月经史：初潮年龄、持续日数及周期，经血量，有无血块及痛经史。末次月经及前次月经时间。
2.婚姻史：结婚年龄或再婚年龄、丈夫健康情况。不孕症者，须了解性生活情况。
3.孕产史：初孕年龄、孕产次(包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女数)，及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。末次妊娠年月、曾否采用避孕措施，方法，效果如何，有无副作用或并发症。
四、家族史：
有无遗传性或传染性疾病，如畸形、高血压、糖尿病、癌肿、结核等。
体格检查：
妇科检查：包括下腹部、外阴部及窥阴器检查，双合诊、三合诊或直肠指诊。 妇科检查需记录以下内容：
外阴：婚型;产型;有无畸形;有无肿块、皮疹、皮损等。
阴毛分布：正常;异常。
阴道：黏膜情况;分泌物是否异常，其量、色、气味、性状、有无赘生物。 宫颈：有无糜烂，有无接触性出血及赘生物。 宫体：位置，大小，活动度，质地，有无压痛。 附件：有无增厚、包块、压痛。
辅助检查：
三大常规，凝血四项，白带常规，宫颈细胞学检查(宫颈细胞刮片、TCT)，宫颈分泌物支原体、衣原体检查，阴道镜，宫腔镜，B超(妇科、腹部肝胆胰脾、泌尿系等)，X线，CT，MRI，肿瘤四项，性激素，CA125，C199，HCG，孕酮等。
产 科
病史：
1.孕次、产次、末次月经开始日期、预产期。 2.临产症状、开始时间及性状。
3.早孕反应与胎动开始时间;
4.孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等，有无长期服用镇静药、激素、避孕药，有无接触大量反射线或其他有害物质，有无烟酒嗜好。
5.孕期有无先兆流产、先兆早产、或采录其他病史，记录起止时间、简要病情及治疗过程。 6.过去有无心、肺、肝、肾疾患，及高血压、糖尿病等疾病;有无出血倾向、过敏、手术史。 7.月经史、婚姻史、包括是否近亲结婚、详询计划生育史。
8.妊娠及分娩史，逐次妊娠、分娩或流产、早产史、产褥期情况，有无畸形儿、产伤儿、溶血症新生儿及子女存亡。家族遗传史。
体格检查：
注意有无高血压、水肿和心、肺、肝、甲状腺、乳房异常，并检查身高、体重等。 1.腹部检查：腹形、宫底高度、脐平面腹围、胎方位、胎心音最响部位、胎心率。 2.骨盆测量：髂棘间径、髂嵴间径、骶耻外径、坐骨结节间径。
3.直肠(阴道)指诊：估测坐骨棘间径、先露位置、宫颈管消失度、宫口开大厘米数、同时了解骶骨弯度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度，注意胎膜破否。
辅助检查：
转抄孕期检查结果，如血型，血常规，尿常规，乙肝，HIV，USR，丙肝，甲肝，优生四项，肝肾功能，B超等。共存病所需的检验，孕期未查者应补查。
(B超注意记录BPD，FL，胎盘功能，羊水指数，异常情况如胎位、胎盘异常等)
入院诊断：
按下列次序排列：
1.妊娠周数(周数后加天数如39周，37周+3)，孕次、产次、胎方位、临产否。
如：孕1产0宫内妊娠39周LOA单活胎未临产 2.产科异常情况。如：胎膜早破、前置胎盘、臀位等。 3.其他科共存病。如：急性上呼吸道感染，中度贫血等。
出院诊断：
1.注意分娩前后产次的变化，如分娩前为孕1产0，分娩后应为孕1产1。 2.注意分娩过程中新增诊断，如活跃期停滞、胎儿宫内窘迫等。
注意内容：
1.病理产科入院需书写首次病程记录及病程记录。
2.正常分娩病人(无产科合并症者)填写产科住院记录单，产后填写产后观察记录表(包括宫底高度、子宫收缩情况、恶露情况、会阴伤口等内容)，可不写首次病程记录，但病程中有异常情况需随时记录。
3.病理产科和正常分娩病人出院均填写产科出院小结。
4.手术病人术后病程记录中需记录患者术后有无恶寒发热，肛门是否排气，留置尿管是否通畅，肛门排气和拔除尿管后需注意大小便情况，腹部切口有无红肿硬结和渗血渗液。产科术后还需记录乳房是否饱满，乳汁量多少，宫底高度、质地，恶露颜色、量、有无异味。
第二篇：产科病历书写及检查方法
北大医院妇产科系 2010-7-7 14:31:44 阅读：255 次我要评论(2) 字号：T|T
一、目的要求
(一)学习产科病史特点，采集产科病史的技巧和内容。
(二)学习产科病历书写的格式和内容，并掌握要点。
(三)掌握产科腹部四段触诊和骨盆测量的方法，了解辅助检查方法等。
二、内容
采集产科病史首先应自我介绍，然后有礼貌地询问病史，应有必要的提醒、肯定、重复或插话，避免暗示和指责，体现人文关怀。包括以下内容：
1.—般情况：包括姓名、年龄、职业(毒物接触)等同内科病历要求。
2.主诉：患者就诊、或住院的主要原因(症状、时间)。
3.现病史：产科主要症状及问病史中应注意之要点：
常规询问月经史、尿妊反阳性时间、有无早孕反应，以及早孕反应的程度描述、发热、致畸因素，胎动时间，早孕期有B超核实孕龄情况，以便核对孕周。产前保健开始时间，是否定期产科保健、血压、糖筛、B超有无异常。如有异常，询问诊疗经过。基础血压、孕期体重增加。特别注意以下症状：
(1)腹痛：发生时间、持续时间、间歇时间、有无规律、疼痛的性质、部位、伴随症状，有无诱因等。
(2)阴道出血：发生时间、诱因、持续时间、出血量、颜色、有无排出物、伴随症状。
(3)阴道流水：诱因、持续时间、性状、颜色、有无异味、伴随症状。
(4)血压升高：诱因、伴随症状，诊疗经过。
(5)血糖升高：饮食习惯、运动、诊疗经过。
4.既往史：过去有无全身其它的主要疾病及目前情况。手术史
5.月经婚育史：初潮年龄、周期、量、痛经、末次月经。结婚年龄、流产、早产、足月产各几次、末次分娩时间、分娩方式、有无难产、死胎、死产史、产后出血史、新生儿体重、是否存活、有无畸形、避孕方法。丈夫健康情况、遗传病等。
6.个人史、家族史：重点是高血压、糖尿病、双胎、遗传病等。
(二)体格检查：
1.一般检查：血压、脉搏、呼吸、体温、体重、身高;发育、营养、及精神状态，注意步态、身高，身材矮小(<145cm)常伴骨盆狭窄;心脏;脊柱及四肢有无畸形;乳房发育，乳头大小及有无凹陷;下肢有无水肿;体重，妊娠晚期每周增加不应超过500g 。
2.产科检查：包括腹部四段触诊检查、骨盆测量、阴道检查、肛门指诊。
(1).腹部检查：孕妇排尿后仰卧在检查床上，头部稍垫高，双腿略屈曲稍分开，使腹肌放松。医师站在孕妇右侧进行检查。
视诊：注意腹形和大小。腹部过大、宫底过高/腹部过小、宫底过低代表什么?尖腹或悬垂腹提示什么?
触诊：手测宫底高度，软尺测宫高及腹围。四段触诊检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位及先露是否衔接。前3步手法医师面向孕妇，第4步手法，医师面向孕妇足端。
第一步手法：医师两手置于宫底，测得宫底高度，估计胎儿大小与孕周是否相符。然后两手指腹相对交替轻推，判断在宫底部的胎儿部位。胎头和胎臀触诊特点是什么?
第二步手法：医师两手分别置于腹部左右侧，一手固定，另手轻轻深按检查，两手交替从上到下进行。如何分辨胎背和胎儿肢体?
第三步手法：医师右手拇指与其余4指分开，置于耻骨联合上方握住胎先露部，进一步
查清是胎头或胎臀，然后左右推动判断是否衔接。判断衔接的标准?
第四部手法：医师面向孕妇足端，左右手分别置于胎先露两侧，沿骨盆入口向下深按，进一步核对胎先露的判断是否正确，并确定入盆程度。
听诊：胎心在靠近胎背上方的孕妇腹壁听得最清楚。
(2)骨盆测量
外测量：间接判断骨盆大小及性状。
①髂棘间径：孕妇伸腿仰卧位，测量两侧髂前上棘外缘的距离。正常23-26cm②髂嵴间径：孕妇伸腿仰卧位，测量两侧髂嵴最宽点外缘距离，正常25-28cm。
③骶耻外径：孕妇左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲，由耻骨联合上缘中点到第五腰椎棘突下缘的距离。(第五腰椎棘突下之找法：髂嵴后连线中点下1.5 cm，相当于米氏菱形窝顶点)。正常为18-20cm
④坐骨结节间径：孕妇仰卧位，双腿向腹部弯曲，双手抱双膝，测量两坐骨结节内侧缘的距离。〉8cm 属正常。
⑤耻骨弓：两拇指指尖对拢放置在耻骨联合下缘，拇指分别放在耻骨降支上面，测量两拇指间所形成的角度。正常80—90度。
内测量：孕妇取仰卧截石位
骶耻内径(对角径)：耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离，正常12.5～13cm。检查者右手食指、中指伸入阴道，测量中指尖至此接触点的距离。测量时中指尖触不到骶岬上缘表示>12.5cm。减去1.5-2cm代表入口前后径(真结合径)。
坐骨棘间径：测量两坐骨棘间的距离，正常10cm(可容6横指)。检查者一手食、中指伸入阴道，触及两侧坐骨棘，估计其间的距离。代表中骨盆横径。
骶坐切迹宽度(骶棘韧带宽度)：代表中骨盆后矢状径，为坐骨棘与骶骨下段间的距离。将阴道内的示指置在骶棘韧带上移动，能容纳3横指(5.5～6cm)正常。
(3)阴道检查：孕妇早孕初诊时应双合诊。孕24周-36周做骨盆内测量，36周后应消毒后行内测量。
(4)肛门指诊：了解骶骨弯曲度，坐骨棘间径、坐骨切迹宽度、骶尾关节活动度、出口后矢状径。确定胎先露部是什么，位置高低(以坐骨棘平面为标准)。孕足月时进行宫颈评分(宫颈位置、质地、消退程度、开大程度、儿头高低位置)。
3.胎儿体重估计
(三)辅助检查：血型、血常规、尿常规、肝肾功能、唐氏风险筛查、HBsAg、抗HIV、抗HCV、梅毒抗体，心电图，彩超。必要时进行眼底、凝血功能、DIC、羊水染色体检查。
(四)作出诊断：按主要诊断、次要诊断顺序记录。
(五)首次病程：简要记录以上病史及检查结果，综合分析疾病的初步诊断。写出诊断依据及鉴别诊断。拟定相应的诊疗计划，包括进一步的检查及治疗。
三、方法
1.同学在课前预习“产科病史及检查”。教师指导讨论产科病史重点，并在模型上示教宫高、腹围测量，四段触诊方法，胎心听诊。骨盆内外测量。
2.分配病房病人，询问病史，作全身一般检查后，与教师一起作产科检查，根据病史及检查所见，拟出临床诊断(印象)。练习书写产科大病历，病历小结。
四、教具
内容包括：皮尺、骨盆测量器、模拟人、手套、窥阴器等。课件。
缓解分娩疼痛方法一：热敷
把一个装有麦麸的布袋用微波炉加热几分钟后放在背部，这的确有助于减轻宫缩引起的分娩疼痛。麦麸袋能保持热度达1小时或更长时间。问问你的助产士在哪里可以买到麦麸袋。
或者，也可以用装满热水(不是开水)的水瓶代替，用一条毛巾把它仔细裹好，然后放在背部。
别忘了按摩也能提供热量。找人帮你按摩背部，这能使你背部的皮肤发热，并能刺激你的身体产生天然的止痛物质。
当宝宝的头部经过产道要出来的时候，可以拿一块柔软温热的绒布敷在你的会阴部(位于阴道后部与直肠之间)，这有助于缓解产道被拉伸的感觉。
缓解分娩疼痛方法二：呼吸
把精力放在你的呼吸上，是熬过每次宫缩的好办法。在宫缩开始时深吸一口气，在呼气的同时，放松身体。然后用鼻子吸气，用嘴巴呼气，嘴和两颊的肌肉保持放松。不必太在意你的呼吸有多深，而要保持一个良好的节奏。用鼻子吸气，柔和地用嘴呼出，如此反复。在每阵宫缩开始加剧和逐渐减弱的时候，尽量把精力放在呼吸上。 当宫缩结束后，要放松一下。
缓解分娩疼痛方法三：休息
在产程的初期，让自己准备好应付疼痛的最好方法就是好好休息，保存体力。躺在床上或椅子上，尽量把自己弄得舒舒服服的。你可以在身体周围塞上枕头和靠垫，喝温暖、香甜的饮料，听听你喜欢的音乐，或者看看电视，要好好休息!如果你没有在产程的早期忙东忙西，把自己弄得精疲力竭，你会发现应付痛苦的宫缩会容易很多。
缓解分娩疼痛方法四：变换姿势
如果你不是特别累，在开始出现规律的宫缩感到分娩疼痛时，尽量不要躺在床上。如果你一直躺着，会使你的产程变慢。产程越长，你会越累。保持直立，你可以选择任何让自己觉得最舒服的姿势：你可以站起来，倚着床，或靠着你老公;也可以跪下去，靠着一张椅子的座位上;或者单膝跪着，把另一条腿抬起来，这可以增大骨盆空间，使宝宝更容易生出来;你也可以四肢着地，趴在地上，这样可以缓解背痛。在椅子上坐坐，再起身走走。尽量来回摆动你的臀部，这的确能让宝宝开始移动!
第三篇：妇产科病历书写重点及范例
一、妇科病历书写
现病史
详细询问主要症状的发生、发展、起病后检查和治疗变化的全部过程。
主诉阴道流血或月经异常者：须详记初潮年龄、以往月经周期、出血量及出血持续时间，有无血块，痛经程度，出现时间及变化;末次月经情况，有何全身症状，有无鼻出血、皮肤紫癜等。
主诉白带增多者：注意发病时间，白带性状、量、色、臭味，有无伴随症状(如：外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等)，白带排出量与月经、孕、产关系等。
主诉腹部包块者：应记录发病时间、原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛，月经变化，有无慢性或急性腹痛，有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状，注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。
主诉腹痛者：详细询问发作时间、性质、程度、频率、发作诱因或其它症状(如：闭经、早孕反应等)，腹痛发作部位、有无转移、伴发症状(如：发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等)，治疗情况，以及以往有无发作史或手术史。
病人如有其他专科伤病而未痊愈者，均应在现病史中另段扼要记述。
有无肺结核、阑尾炎、甲状腺肿、有无胃肠、心肾及血液系统疾病及接触有害物质史。如曾行手术，须了解手术名称、效果及对麻醉药品的反应。
个人史
1.月经史：初潮年龄、持续日数及周期，经血量，有无血块及痛经史。末次月经及前次月经时间。
2.婚姻史：结婚年龄或再婚年龄、丈夫健康情况。不孕症者，须了解性生活情况。
3.孕产史：初孕年龄、孕产次(包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女数)，及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。末次妊娠年月、曾否采用避孕措施，方法，效果如何，有无副作用或并发症。
家族史
有无遗传性或传染性疾病，如畸形、高血压、糖尿病、癌肿、结核等。
体格检查
妇科检查：包括下腹部、外阴部及窥阴器检查，双合诊、三合诊或直肠指诊。
妇科检查需记录以下内容：
外阴：婚型;产型;有无畸形;有无肿块、皮疹、皮损等。阴毛分布：正常;异常。
阴道：黏膜情况;分泌物是否异常，其量、色、气味、性状、有无赘生物。
宫颈：有无糜烂，有无接触性出血及赘生物。
宫体：位置，大小，活动度，质地，有无压痛。
附件：有无增厚、包块、压痛。
辅助检查
三大常规，凝血四项，白带常规，宫颈细胞学检查(宫颈细胞刮片、TCT)，宫颈分泌物支原体、衣原体检查，阴道镜，宫腔镜，B超(妇科、腹部肝胆胰脾、泌尿系等)，X线，CT，MRI，肿瘤四项，性激素，CA125，C199，HCG，孕酮等。
妇科示范病例
患者王某，女，38岁，近一年月经量多，经期延长，近两月感头晕乏力。于 2013年4月25日入院。既往体健。自然分娩2次。
主诉：经量增多伴经期延长1年，头晕乏力2月
现病史：患者平素月经规律13岁7/30天，经量中等，无痛经。末次月经2013年4月8日。患者1年前无明显诱因出现经量增多，为平素经量3倍，有血块，月经期延长至10-12天，月经周期无明显改变，不伴有经期腹痛，偶有腰骶酸困，无腹痛及尿频尿急等症状，未行诊治，2月前开始出现头晕、乏力等症状，就诊当地医院，B超提示子宫肌瘤，血常规示Hb57g/L。为进一步诊治入院。患者发病以来，精神食欲尚可，大小便正常。
妇科检查：外阴婚产型，阴道畅，宫颈肥大，见多个纳囊，子宫前位，如孕3月大小，前壁可及一大小约9×10cm大小结节，质硬，子宫活动尚可，无压痛，双侧附件区对合好，未及明显异常。
辅助检查 ：B超(介休市医院)子宫肌瘤。血常规(介休市医院)Hb57g/L。
诊断：子宫肌瘤 失血性贫血。
二、产科病历书写
病史
1、孕次、产次、末次月经开始日期、预产期。
2、临产症状、开始时间及性状。
3、早孕反应与胎动开始时间;
4、孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等，有无长期服用镇 静药、激素、避孕药，有无接触大量反射线或其他有害物质，有无烟酒嗜好。
5、孕期有无先兆流产、先兆早产、或采录其他病史，记录起止时间、简要病情及治疗过程。
6、过去有无心、肺、肝、肾疾患，及高血压、糖尿病等疾病;有无出血倾向、过敏、手术史。
7、月经史、婚姻史、包括是否近亲结婚、详询计划生育史。
8、妊娠及分娩史，逐次妊娠、分娩或流产、早产史、产褥期情况，有无畸形儿、产伤儿、溶血症新生儿及子女存亡。家族遗传史。
体格检查
注意有无高血压、水肿和心、肺、肝、甲状腺、乳房异常，并检查身高、体重等。
1.腹部检查：腹形、宫底高度、脐平面腹围、胎方位、胎心音最响部位、胎心率。
2.骨盆测量：髂棘间径、髂嵴间径、骶耻外径、坐骨结节间径。
3.直肠(阴道)指诊：估测坐骨棘间径、先露位置、宫颈管消失度、宫口开大厘米数、同时了解骶骨弯度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度，注意胎膜破否。
辅助检查
转抄孕期检查结果，如血型，血常规，尿常规，乙肝，HIV，USR，丙肝，甲肝，优生四项，肝肾功能，B超等。共存病所需的检验，孕期未查者应补查。
B超注意记录BPD,FL，胎盘功能，羊水指数，异常情况如胎位、胎盘异常等。
入院诊断
按下列次序排列：
1、妊娠周数(周数后加天数如39周，37周+3)，孕次、产次、胎方位、临产否。
如孕1产0宫内妊娠39周LOA单活胎未临产。
2、产科异常情况。如：胎膜早破、前置胎盘、臀位等。
3、其他科共存病。如：急性上呼吸道感染，中度贫血等。
产科病例示范
患者杨某，女，26岁，停经9月，因阴道流水1小时于2018年4月28日急诊入院，患者既往体健，2016年人流1次。
主诉：停经9月余，阴道流水1小时
现病史：患者平素月经规律，16岁7/30天，末次月经2017年7月26日，预产期2018年5月3日，停经40余天出现轻微恶心、呕吐等早孕反应，1月后好转，孕4月自觉胎动，至今良好。孕早期无有害物质接触，无感冒发热及阴道出血等症状。定期产前检查，孕5月检查B超提示胎盘低置，无阴道出血，定期检查孕7月查B超无异常。孕中晚期无头晕、视物模糊等不适症状。今日1小时前无明显诱因出现阴道流水，无腹痛及阴道流血，遂入院。患者自妊娠以来，精神食欲好，大小便正常。
产前检查：腹围111CM，宫高38CM，头位，胎心148次/分，无宫缩，阴道见流水。骨盆外测量：髂棘间径ls24cm、髂嵴间径ls28cm、骶耻外径Ec19cm、坐骨结节间径To8.5cm。
辅助检查：(2018-4-28本院)阴道流水使PH试纸变色。
初步诊断：宫内妊娠39+2周 妊2产0 头位 胎膜早破。
第四篇：妇科入院病历排序妇科出院病历排序
入院证
入院评估单
体温单
长期医嘱单首页
(一) 首页
(二) 出院记录 住院病历
临时医嘱单住院记录
住院病历检查单(B超心电图肝功能三大常规) 住院记录(2张)化验单
贴验单纸(3张)长期医嘱单
首页
(一)
首页
(二)
出院记录
产科入院病历排序
入院证
护理记录单
产科家属谈话记录
体温单
长期医嘱单
临时医嘱单
产科入院记录
(一)
产科入院记录
(二)
侯产记录
产程进展图
产后记录表
贴验单纸(3张)
产科护理评估单
体温单
长期医嘱单
临时医嘱单
新生儿记录
婴儿情况记录单
首页
(一)
首页
(二)
产科出院小结
临时医嘱单入院评估单护理记录单 体温单顺产出院病历排序剖宫产出院病历排序 首页
(一)首页
(一) 首页
(二)首页
(二) 产科出院小结产科出院小结 病程记录入院记录侯产记录首次病记 产程进展图侯产记录 阴道检查阴道检查分娩记录分娩记录 产后记录术前总结 谈话记录手术同意书 胎监麻醉同意书 B超心电图肝功能三大常规麻醉记录 长期医嘱单手术记录 临时医嘱单术后记录 产科护理评估单谈话记录 护理记录胎监 体温单B超心电图肝功能三大常规 新生儿记录长期医嘱单 新生儿护理记录临时医嘱单 母乳记录产科护理评估单 听力筛查单护理手术记录 新生儿长期医嘱单护理记录
新生儿临时医嘱单体温单
新生儿体温单围产记录
新生儿排序一样
第五篇：妇科方面 护理病历
妇科护理病历
一、病人基本情况
科别：妇科 姓名：刘志玲 性别：女 年龄：45岁 婚姻：已婚 职业：干部 文化程度：大专 民族：汉 入院日期：2013-11-10 收集资料日期：2013-12-1 医疗诊断：异位妊娠 既往身体状况：
1.个人史：生于原籍，久居成都市彭州，无放射性物质及毒物接触史，无烟酒等不良嗜好。
2.家族史：父母体健，无遗传病史。 心理社会状况：
1.精神状态：着装得体，无异常行为，思维、语言均正常，能够准确表达自身感觉，与医护沟通顺畅，情绪稍焦虑。
2.对健康与疾病的认识：对健康与疾病均无明确认识，难以承受疾病的痛苦，对疾
病存在恐惧，渴望健康，积极接受治疗。
3.人际关系：①平素与同事及家人关系融洽;②与医护人员关系良好，沟通正常;③与陪护人员及同室患者相处融洽。
4.应对能力：反应正常，能认清自己的角色，对治疗及护理无顾虑，积极配合治疗。 5.价值观、信仰：价值观正确，无宗教信仰。 6.人格类型：开放自然、独立、依赖。
二、病史
既往病史：患者有慢性妇科炎症2年，无高血压，糖尿病病史，无药物过敏史，无毒物药及疫区接触史。
三、体格检查
体温：36.8℃ 心率：92次/分 血压：135/80mmhg 身高：1.56m
体重：55Kg 1.皮肤、黏膜：全身皮肤黏膜无黄染，无出血点及皮疹，未见肝掌，蜘蛛痣淤点，淤斑。
2.淋巴结 ：全身浅表淋巴结未触及肿大。
3.头部及其器官：头颅及五官无畸形，颜面无浮肿，双侧眼睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆等大，直径2.5mm，对光反射灵敏，鼻腔无异常分泌物。外耳道无异常分泌物，两侧鼻唇沟对称，唇无发绀，伸舌居中，口腔无溃疡，咽无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。
4.颈部：气管居中，甲状腺无肿大，无颈部静脉充盈、未闻及血管杂音。 5.胸部：对称，未见皮疹，未见皮下气肿，胸骨无压痛，未触及皮下捻雪感，呼吸平顺，双侧胸廓扩张对称，双侧语颤对称。
6.肺：双肺叩诊是清音，双呼吸音清，未闻及干湿罗音。
7.腹部：输尿管行程无压痛，右肾区叩痛(+)，移动性浊音(-)，腹部叩诊肠鸣音正常，约5次/分。
8.脊柱四肢：脊柱、四肢无畸形，四肢肌力及肌张力正常，双下肢无水肿，双膝膝关节无积液，无压痛，生理反射存在，病理反射无未引出，活动未见明显受限，无静脉曲张。
9.神经系统：意识状态清晰，精神状态定向力正常，理解力正常，情绪正常。感觉系统，运动系统检查正常，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。
四、实验室及特殊检查
(1)后穹隆穿刺：抽出2ml不凝血。
(2)尿HCG+ 尿比重>=1.030 尿pH5.0 尿白细胞Ca15Cells/ul 尿亚硝酸盐negative 尿蛋白定性negative 葡萄糖negative 尿酮体>=7.8mmol/L尿胆原3.2umol/L尿胆红素small umol/L 尿红细胞small/uL
(3)血白细胞8.1×109/L 淋巴细胞百分比24.2% 中间细胞百分比2.5% 中性粒细胞百分比73.3% 淋巴细胞绝对值1.9×109/L中间细胞绝对值0.2×109/L中性粒细胞绝对值6.0×109/L 红细胞3.37×1012/L 血红蛋白测定109G/L 红细胞压积29.5% 血小板计数221×109/L
(4)特殊检查：B超声：子宫5.2×5.1 ×3.8cm，内膜厚约0.8cm，肌层回声尚匀，右卵巢2.7×2.0cm，左附件区可探及6.3×3.6cm的混合回声，内见直径1.7cm的强回声。子宫后方可见6.7×5.5×3.5cm的游离暗区，内可见数个分隔。
五、病历摘要
患者停经45天，下腹部 轻度疼痛，阴道有少量出血，尿HCG阳性，入院诊断。经入院检查，查体有腹膜刺激症状，下腹压痛+，反跳痛+移浊±，宫颈明显举痛，并似可及界不清的包块，直径约4～5cm后穹隆穿刺证实有血。尿HCG+，血β-HCG 2122.3miu/L等，确诊为以为异位妊娠(宫外孕)。予以口服止痛药物，进行急诊手术治疗。
六、护理诊断及相应护理措施
2013.11.10护理诊断：疼痛与卵囊扩大有关。 护理措施：
(1)安抚患者紧张情绪，绝对卧床，避免做增加腹压的动作。 (2)心电监护监测观，注意观察心率，血压，尿量变化等。 (3)阴道出血，剧烈腹痛，脉搏快而弱，应警惕有内出血或休克。 (4)遵医嘱给予5%葡萄糖500ml静点给药。 2013.11.11 1.术前护理诊断：焦虑与恐惧及痛苦有关。 护理措施：
(1)安抚患者紧张情绪，耐心热情的设法消除其对手术的顾虑以及恐惧。 (2)给与患者心理安慰以分散注意力减轻患者疼痛;必要时遵医嘱给予适量的止痛剂。
(3)做好剖宫手术的准备工作。
2.手术护理诊断：疼痛、出血及并发症与手术有关。 护理措施：
(1)对患者进行相应的心理护理，分散注意力减轻患者疼痛;必要时遵医嘱给予适量的止痛剂。
(2)配合医生进行手术，予以相应的体位护理、疼痛护理及并发症的预防护理。
3.术后护理诊断：疼痛与手术创口有关。 护理措施：
(1)医嘱给予心电监护24小时，严密观察呼吸、心率、血压等生命体征的变化。
(2)持续氧气吸入，禁食水静脉留置针通畅，去枕平卧位休息。
(3)观察术后有无出血情况，如伤口敷料有无渗出，阴道有无出血;观察有无血压下降脉搏快而弱，口唇面色苍白，烦躁不安，出冷汗等内出血征象，应及时通知医生。
2013.11.12护理诊断：焦虑与知识缺乏，对异位妊娠及剖宫术缺乏认识相关。 护理措施：
(1)了解患者的思想情况及对自身疾病的认识程度，做针对性的宣教。向其介绍宫外孕的发病原因、手术步骤及治疗方案，讲述好转病例增加患者对疾病好转的信心。
(2)予以常规输液护理，针对疼痛等并发症进行对症处理。 2013.11.13护理诊断：便秘，腹痛与手术有关。 护理措施：
(1)消除或减少引起便秘的因素，根据病情给予易消化，富含维生素的饮食及水果，腹部按摩，增加胃肠蠕动。
(2)嘱患者排便时避免太用力或者屏气，用力排便会影响腹部创口愈合或加剧疼痛。
(3)分散注意力减轻患者疼痛;必要时遵医嘱给予适量的止痛剂。 2013.11.14护理诊断：综合检查，出院诊断 护理措施：
(1)常规检查各项生命指征，B超检查子宫恢复情况。
(2)询问患者的感觉，有无不适，检查创口及出血情况。与其沟通了解患者的患者神志状态、食欲等，并予以相应指导。
(3)予以出院指导，告知患者出院时间。
七、出院指导：
1、饮食指导：出院后给予患者高蛋白，高热量，高维生素且易消化的饮食;少时生冷油腻的食物，多食用水果、蔬菜等高维生素食物，均衡营养，加速康复。 2.工作及活动指导：出院后卧床休息7日，不可坐浴。7日后可参加全体力劳动外的工作，避免接触冷水，一个月后可正常工作;术后禁止性生活一个月，半年内应采取避孕措施，防止再次妊娠。养成良好的卫生习惯，勤洗浴勤换衣，稳定性伴侣。若伴有盆腔炎、阴道炎等妇科疾病应彻底治疗。
3.疾病预防指导：出院后按医嘱服用抗生素，预防术后感染。若出现腰酸、下腹部等症状时，及时进行B超检查，及时治疗。
4.妊娠指导：有异位妊娠病史的患者，再次异位妊娠的可能性增加，对于还有生育要求的患者予以指导，妊娠前需通过B超检查对子宫的恢复程度进行评估，恢复良好后方可进行妊娠，防止子宫破裂的并发症的发生;怀孕前对输卵管通畅度进行检查，以减少再次异位妊娠的发生率;因输卵管妊娠患者再次发生宫外孕的几率为10%，不孕率高达50-60%。所以再次妊娠时，应及时就诊，不要轻易终止妊娠。
八、讨 论
护理病历不仅能够反映整个护理过程，而且为临床治疗及护理操作提供参考数据，对提高护理质量，改善患者生活质量，均具有重要的价值。护理病历要求运用护理程序护理患者，要求有系统、完整、能反映护理全过程的记录，包括有关病人的资料、护理诊断、护理目标、护理计划及效果评价，构成护理病历。书写要求详细记录、突出重点、主次分明、符合逻辑、文字清晰及正确应用医学术语。
此病例为妇科异位妊娠病历，根据医嘱及患者的疾病、身体及心理特点，制订了相应的护理计划，并按计划实施，保证了手术的疗效，赢得了患者的主动配合，患者顺利完成治疗，心理及精神状态良好，得到了患者的好评。综合异位妊娠护理的临床体会，主要有以下几点：
(1)常规护理：患者围手术期予以绝对卧床休息，按常规建立静脉通道，并针对并发症给予相应药物及补液护理。
(2)健康宣教：患者因疼痛、惧怕手术等常出现紧张、焦虑等不良心理，影响手术的依从性及疗效。以此术前及术后需就手术的操作、疗效、注意事项及疗效等相关内容进行健康宣教。
(3)心理护理：针对患者不良心理予以相应的心理护理，使患者自愿接受治疗，消除不良心理，从而确保手术的疗效及依从性。
(4)出院指导：就饮食、工作、活动、疾病预防、妊娠等内容进行指导。尤其是再次妊娠指导尤为重要。因异位妊娠病史的患者，再次异位妊娠的可能性增加，再次妊娠前需通过B超检查对子宫的恢复程度进行评估，恢复良好后方可进行妊娠，防止子宫破裂的并发症的发生;怀孕前对输卵管通畅度进行检查，以减少再次异位妊娠的发生率。以提高患者再次妊娠的安全性。
综合所述，在异位妊娠护理过程中应针对患者具体情况，做好健康宣教、心理护理及常规护理，护理过程中应坚持“以患者为中心”，采用规范的语言及肢体语言，熟练的操作，按要求完成护理操作。从而确保手术疗效，提高护理的依从性。由此，证实护理操作具有重要的价值。