第一篇：产科病历模版完整
妇产科完整病历 - 副本
完 整 病 历
姓名：江昆泽
性别：男
年龄：13岁
籍贯：湛江市遂溪县 病史陈述者：患儿母亲
可靠程度：可靠 家长姓名：林芳
与患儿关系：母子
入院时间：2013-09-17 4:00pm
病历采集时间：2013-09-18 4:30pm 地址：湛江市遂溪县
主诉：发热3天，神志不清、头痛头晕2天。
现病史：患儿于3天前因突然发热，在当地诊所就诊治疗后病情有所好转，具体在院外治疗用药不详。于第2天病情加重，出现头痛头晕﹑神志不清﹑嗜睡﹑烦躁不安，无咳嗽﹑胸痛，无潮热盗汗。遂于本月17号下午来我院就诊后收入我科。自入院以来，患儿精神睡眠差，纳差，大小便正常，体重无明显下降。
既往史：否认肝炎病史，无麻疹、水痘等传染病史。否认药物及食物等过敏史。否认外伤手术史。
个人史：
出生史：第二胎第一产，足月顺产，于遂溪人民医院接生，娩出时体重3kg，apgar 评分10分，无窒息发绀，无畸形及出血。母妊娠期体健。
喂养史：生后即以母乳喂养， 6个月时加喂稀粥。
生长发育史：3个月会抬头，7个月会坐，10个月会站，11个月时能叫爸爸、妈妈，1岁会走路。
预防接种史：免疫接种史不详。
家族史：父母身体健康。非近亲结婚，患儿由母亲照管。否认有G-6-PD缺乏症、地中海贫血、血友病等遗传病史。
体格检查：
一般测量：体温38.8℃，脉搏62/min，呼吸26次/min，血压120/80mmHg，体重27kg，身长148cm，头围54cm，胸围73cm。
一般情况：发育正常，营养中等，自动体位，神志不清，精神疲倦，嗜睡，烦躁不安。 皮肤、皮下组织：皮肤、黏膜稍苍白，弹性良好，无黄染、紫绀，无皮疹出血点，无色素沉着斑，无水肿，无溃疡。 淋巴结：浅表淋巴结无肿大。 头部
头颅：无畸形，前囟已闭，头发乌黑。
眼：眼睑无浮肿，无眼睑下垂、眼球凸出，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等圆等大，对光反射不灵敏。
鼻：无畸形，无鼻腔分泌物，无鼻翼扇动。
耳：双外耳道无红肿，无溢脓、溢液，外耳无畸形。
口腔：唇无皲裂，红润，粘膜无溃疡，无特殊臭味，牙28个，舌湿润，质淡红，苔薄白。无咽充血，无扁桃体肿大。
颈部：颈部对称，无畸形，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，颈部有抵抗，气管居中。 胸部：
胸廓：胸围73cm，双侧对称，胸壁静脉无显露，肋间隙饱满，无凹陷、隆起、增宽或变窄，无鸡胸、漏斗胸、扁平胸、桶状胸、郝氏沟、肋串珠或肋缘外翻等胸廓畸形。无皮下气肿，肋骨、胸骨无压痛。
肺脏：
望：腹式呼吸为主，呼吸浅促，26次/分，无三凹征。
触：两侧呼吸动度对称，两侧语颤相等，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。 叩：呈清音，两肺对称。
听：两肺呼吸音正常，未闻干湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。 心脏：
望：心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动点位于第5肋间左锁骨中线外0.5cm处。 触：心尖部无震颤，无抬举性搏动，无心包摩擦感，心尖搏动位置同上，搏动范围约1cm。
叩：左浊音界位于第5肋间锁骨中线外1cm，右浊音界位于第四肋间胸骨右缘外约0.5cm处。
听：心率62次/分，心音有力，节律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。 腹部：
望：腹部平坦、对称，无胃肠蠕动波，无腹壁静脉曲张，无皮疹、条纹及色素沉着，触：腹部柔软，无腹肌紧张，无压痛、反跳痛，未触及肿块。肝右肋缘下2cm，质软，无触痛，脾肋下未触及。 叩：无移动性浊音，无波动感，肝脾区及肾区无叩击痛。 听：肠鸣音略低，无振水音，腹部无血管杂音。
四肢、脊柱：脊柱呈正常生理弯曲，活动正常，棘突无叩击痛，四肢无畸形，关节局部无红肿，肢端无发绀，无杵状指趾。
肛门及外生殖器：未检查。 神经系统：
肌力、肌张力：四肢肌力V级，肌张力亢进
生理反射：双膝腱反射存在，无亢进，腹壁反射、提睾反射对称敏感。咽反射敏感。 病理反射：双侧巴彬斯基征、Hoffmann征、奥本海姆征、戈登征均阴性，双侧踝阵挛阴性。
脑膜刺激征：颈有抵抗，克氏征、布氏征阳性。 实验室检查：
血常规：WBC 15×109/L, N 70%, L 30%，Hb120g/L, RBC 5.0×1012/L，PLT 212×1012/L，CRP 13mg/L 尿常规：蛋白阴性，WBC 0～1/HP 大便常规：外观正常，镜检(-)
病 历 摘 要
患儿，男，13岁，因神志不清﹑嗜睡﹑头痛头晕入院。患儿于入院前3天出现发热，于当地诊所就诊治疗之后病情有好转，第2天突发头痛头晕﹑神志不清﹑嗜睡。无咳嗽﹑胸痛﹑盗汗，尿量正常。查体：体温38.8℃血压120/80mmHg,神志不清，烦躁不安，嗜睡，皮肤无黄染及血斑，浅表淋巴结无肿大，心肺(-)，无腹胀，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，全腹无叩击痛，移动性浊音(-)，肠鸣音略弱。脑膜刺激征阳性。尿常规蛋白(-)，RBC 0～1个/HP。血常规WBC15×10^9/。RBC5×10^12/L,HB120g/L 入院诊断：脑膜炎
一、诊断依据：起病急，头痛头晕，神志不清，嗜睡，烦躁不安，脑膜刺激征阳性
二、鉴别诊断：结核性脑膜炎
三、诊断计划 为明确诊断须做以下检查：
1、脑脊液检查
2、脑电图
3、病毒学检查 治疗原则
1、维持水、电解质平衡与合理营养供给。
2、控制脑水肿和颅内高压。
3、防止惊厥发作。
4、呼吸道和心血管功能的监护与支持。
5、抗病毒药物治疗。
第二篇：外科完整病历(完整)
普外科大病历
姓名：恰马博 住址：福贡县上帕镇木古甲村 性别：女 工作单位：无
年龄：43岁 入院日期：2013年10月21日11:20 婚否：已婚 病史采集日期：2013年10月21日11:10 籍贯：怒江州福贡县 病史记录日期：2013年10月21日14:50 民族：傈僳族 病情叙述者：患者本人 主诉：左侧乳房无痛性肿块5月。
现病史：患者于今年1月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一“蚕豆”大小之肿块，当时无任何不适感，并未引起重视，至今年5月初，自觉肿块较前明显增大，约有“核桃”大小。曾在外院诊断为“左乳房包块性质待查”用中西医结合治疗效果不佳，肿块继续增大，遂来我院门诊就医，B超提示：“左乳房均质性肿块，有恶变可能”。为进一步诊治收住我科。自发病以来，患者无高热、午后低热，无胸痛及咳嗽，无乳头溢液及血性分泌物，无腹痛，腹泻及便秘，无明显消瘦，食欲及睡眠尚好，大、小便正常。体重无明显变化。
既往史：平素体健;否认肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史;按时接种疫苗;无重要皮肤病史;无外伤及手术史;否认中毒及药物过敏史。 个人史生：于原籍，未去过外地，否认血吸虫疫水接触史。
无烟、酒嗜好。无食生鱼、生肉史。否认放射性物质接触史。否认肝炎、结核、麻风等传染病接触史。
月经史：13岁初潮，经期5到7天，周期28到30天，量中等无血块，无痛经，40岁绝经。
家族史：父因胃癌于1968年病故。母因“脑溢血于1976年逝世。有二弟二妹，均健在。女儿健在。否认家庭遗传病史。家庭中无类似疾病患者。 系统回顾
五官器：头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。近年来常有右牙痛，无咽痛史。
呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。
1 循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。无心前区疼痛，高血压史。
消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。无呕血、黑便及长期便秘史。
血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。无贫血史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。
神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。 运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。无关节脱位及骨折史。
体格检查
一般状况 T:36.5℃， P:80次/分， 呼吸20次/分 ， 血压：125/80mmHg 发育正常：一般情况可，营养中等，神志清晰，应答切题，检查合作。 皮肤及浅表淋巴结：全身皮肤无黄染，弹性好，无水肿及紫癜。无肝掌及血管蛛。 左腋下可触及三枚肿大之淋巴结，最大约1.5×1×1cm，质中，稍可活动,无触痛，边缘清，与皮肤及周围组织无粘连。颌下、颏下、锁骨上、右腋下及腹沟等处未触及肿大淋巴结。 头部
头颅：头颅外形正常，无外伤、疮疖及畸形，头发花白，无光泽。轻度脱发。 眼部：眼睑无下垂及倒睫，无浮肿，结膜无充血，眼球活动自如。巩膜无黄染。角膜透明，无白斑及云翳，可见老年环。双侧瞳孔等大同圆。对光反射敏感，调节反应正常。晶状体有轻度混浊。视力粗测正常。
耳部：外耳道无分泌物，无疖肿。耳廓无畸形，无牵拉痛双侧对称。乳突无压痛。 鼻部：无畸形，鼻翼无扇动，鼻前庭无异常分泌物，无疖肿。通气良好。鼻窦无压痛。
口腔：无特殊气味，口唇、口角无疱疹及糜烂、色泽正常。口腔粘膜无溃疡及糜烂，无出血及色素沉着。牙龈无出血、水肿及色素斑，压之无溢脓。牙发育正常。无缺齿及义齿。伸舌居中，无震颤，舌质红，苔白腻。悬雍垂居中，扁桃体不肿大，表面无脓性分性物。咽部无充血及滤泡。咽反射存在，声音无嘶哑。 颈部：对称，无畸形，活动自如，无颈静脉恕张及血管异常搏动。甲状腺不肿大，无结节及震颤，无血管杂音，气管居中。
2 胸部
胸廓 形状正常，双侧对称，肋间平坦，肋弓角约80°运动自如。胸壁无肿块及血管扩张，乳房见外科情况。
肺脏 视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。 触诊：语音震颤双侧相等，未触及胸膜摩擦感。
叩诊：反响正常，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动4cm。 听诊：双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。语音传导双侧相等。
心脏 视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显。
触诊：心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧2cm，不弥散，无抬举性冲动，无细震颤及摩擦感。
叩诊：左右心界正常，如右表所示。左锁骨中线距前距正中线10cm 。
右(cm) 肋间 左(cm) 1.0 Ⅰ 2 1.0. Ⅱ 3.5 1.5 Ⅳ 6 1.5 Ⅴ 8 听诊：心率80次/分，律齐，心尖部可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音，不传导。A2>P2，未闻及心包摩擦音， 腹部
视诊：呈肥胖体型，腹式呼吸存在。无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。脐外形位置正常，未见异常分泌物。
触诊：全腹软，无压痛及反跳痛，肝、脾、肾未触及，未触及腹部包块，莫菲氏征阴性。
叩诊：腹部呈鼓音，无移动性浊音，肝、脾区无叩击痛，双肾区无叩击痛， 听诊：肠鸣音正常2-4次/分，未闻及气过水声及血管杂音。
外阴及肛门：外阴呈老年性萎缩，无皮诊，溃疡及结节 ，无痔及瘘管，直肠指诊无异常发现。
3 脊柱及四肢：脊柱发育正常，无畸形，生理弯曲存在，各棘突及肋脊角无压痛叩击痛，间接叩痛阴性。活动好。四肢发育正常，无畸形，两下肢无静脉曲张及外伤疤痕，下肢无水肿，肌力及及肌张力正常，无异常关节活动。
神经系统：四肢运动及感觉正常。膝腱、跟腱、肱二头肌腱、肱三头肌腱反射及腹壁反射正常，巴彬斯奇征、霍夫曼征及克尼格征阴性。 专科检查：
视诊：左乳小于右乳，左乳外上象限略隆起，此处皮肤有轻度“桔皮样”改变，未见局限性凹陷。左乳头偏向左上方，未见乳头内陷，双乳无红肿、糜烂、皲裂及表浅静脉扩张。
触诊：左乳外上象限可触及5×4×4cm大小之肿块，质偏硬，表面欠光滑，边界不清。与皮肤轻度粘连，活动欠佳，无压痛，右乳房未扪及明显包块。双乳头压之无溢液。左腋下可触及三枚肿大的淋巴结。最大的约1.5×1×1cm，质硬，无压痛，融合，活动尚可，边界清，表面欠光滑。右腋下及双侧锁骨上淋巴结不肿大。 辅助检查：
血常规Hb：116g/L,WBC：9.3×109/L,N：68%,L：32%,BT：1分CT:2分 尿常规：未见异常。 大便常规：未见异常。
X线检查：胸透及胸片见异常;钼靶摄片，左乳外上象限肿块呈不规则状，中心区密度较高，恶变可能性大，
B超：左乳外上象限均质性肿块，有恶变可能。肝脏无占位性病变。 EKG：大致正常。 病历摘要：
患者女性，53岁，已婚，退休工人血左乳房无痛性肿块5月余，近月来明显增大入院。自今年1月初患者于洗澡时无意中发现左乳房有一蚕豆大小之肿块，无痛，可活动，进行性增大。曾在外院行中、西医药物治疗无效，肿块明显增大。患者无外伤史，无乳头溢液，无明显消瘦。入院检查：一般情况佳。皮肤、巩膜无黄染。心、肺、腹无异常发现。右乳房无异常。左乳略小于右乳，乳头偏向外上方，外上象限有轻度“桔皮样”改变，并可触及5×4×4cm之肿块，质硬，表面欠光骨，边界不清，与皮肤粘连，活动欠佳，无压痛。左腋下可扪及三枚肿
4 大之淋巴结，质硬，无压痛，无粘连融合，活动尚可，表面欠光滑，边界不清。钼靶及B超均提示在乳外上象限肿块，恶变可能性大。 最后诊断: 初步诊断：
1.左乳房包块性质待查(乳癌可能) 1.左乳房包块性质待查(乳癌可能)
病历书写者：
病历完成时间 2013年10月21日15：20
第三篇：中医完整病历
中医完整病历模板
姓名：殷福文 性别：男 年龄：52岁 民族：汉族
籍贯：江苏省建湖县 婚姻状况：已婚
工作单位与职别：上海彭浦机器厂 炊事员
入院日期：2010年1月4日
农历：己丑年十一月二十日、冬至最后一天 病史采集日期：2010年1月4日 病史陈述者：患者本人
主诉：上腹部隐痛1年，伴头昏、黑便2次。
现病史：患者于2009年初起出现上腹部无规律性隐痛，不嗳气、泛酸，无恶心、呕吐，与饮食无明显关系。半年后病情逐渐加重，上腹部隐痛从无明显规律发展为有规律：一般在饭后2-3小时发作，无放射性痛，偶有嗳气、反酸，未出现呕吐、黑便;腹部喜暖喜按，每次疼痛持续约15-20分钟，得食则安。服用硫糖铝、胃铋镁、胃舒平等药后症状可以缓解。自得疼痛规律后，自己每天在发病前1小时服药，可以避免发病或减轻症状。今年元月3日上午无明显诱因而突然干到精神疲乏无力，下午1时又上腹部疼痛伴有烧灼感。3时左右，饮用麦乳糖300ml。继而出现精神萎软，四肢乏力，解黑色糊状大便约150g。20分钟后感心悸、出汗、四肢不温，送医院急诊。当时神志清楚，血压正常，大便潜血试验(+++)，血红蛋白88g/l，当即予补液止血等治疗，4月清晨又解柏油样便1次，约200g。头昏如房转屋倒，视物模糊、两腿乏力，以“急性上消化道出血”收治。
既往史：平素健康，幼时有无患过“麻疹”不详，否认脓血便及其他急慢性传染病史。预防接种史不详。
系统回顾
五官：牙，上牙右边第4颗曾因“龋病”经常疼痛，已于10年前拔除，余无特殊。 呼吸：无长期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。
循环系统：无心悸、气短、气急、夜间阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。
消化系统：1989年因大便表面有鲜血，诊为“肛裂”出血，已愈。无慢性腹泻史，无黄疸史。
血液系统：无头昏、皮肤黏膜出血及其他慢性出血史。
泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿障碍史，无腰痛、浮肿史。 神经系统：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。
运动系统：无关节疼痛、运动障碍、脱位及骨折史。 外伤、手术史：1999年左手背及右手手指外伤，致右手食指1-2节缺损，左手手背疤痕。 中毒及药物过敏史：无。
个人史：生于上海，未到过外地。16岁参加工作。吸烟20年，每天10-20支;饮酒20年，每次饮白酒50ml。近半年已戒烟。20岁结婚，妻有高血压病史。
家族史：20年前父亲患结核病故;母亲10年前病故，病因不详。姐有高血压病史。二子一女均身体健康。
1
体格检查
一般情况：体温37°C，脉搏62次/分，脉细缓，呼吸16/min，血压135/82.5mmHg。 发育正常，营养中等。轻度贫血貌，自由体位，表情自然，神志清楚，应答切题，查体合作。
皮肤：面色微萎黄，无黄染，弹性好，无水肿、出汗、皮疹、紫癜。胸腹部多处散在红豆大小白斑，针尖大小红痣及少数黑痣。左手背疤痕如鸡爪状，无肝掌、血管蜘蛛痣及溃疡。
淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大、压痛。
头部：无压痛、无外伤、疤痕，头发乌黑光亮。 头颅：无畸形。
眼部：眉毛不脱落。睫毛无倒生。双眼皮无浮肿，眼球不突出。睑结膜稍苍白，球结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明。双侧瞳孔对光反射良好，视力较差。
耳部：双侧耳廓无畸形，外耳道无溢脓及出血。乳突无压痛。听力粗测正常。 鼻部：无畸形，无鼻垄、流涕、鼻中隔无偏曲。嗅觉无特殊，各鼻窦无压痛。 口腔：口唇稍淡，无疮疡、皲裂，牙齿上牙右边第4颗缺失，龋蚀，齿龈无肿痛、出血及溃脓。舌质偏淡，舌苔薄白。舌居中，无震颤、萎缩，口腔粘膜无斑疹、溃疡，无假膜或色素沉着。扁桃体不大，咽部无充血，悬雍垂居中。
颈部：对称，柔软，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏动，气管居中。 胸部：胸廓两侧对称，肋间隙稍见增宽，胸壁无压痛及静脉曲张，乳房对称。
肺脏
视诊：呼吸运动两侧对称。
触诊：语颤两侧相等，无胸膜摩擦感。
叩诊：两肺叩诊呈清音，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸活动度4cm。 听诊：两肺呼吸阴清晰，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。 心脏
视诊：心尖搏动位于左侧第五肋间隙锁骨正中线内0.5cm处，无弥散，心前区无局限膨隆及异常搏动。
触诊：心尖搏动最强部位于第五肋间锁骨中线内0.5cm，无抬举性冲动，无摩擦感及细震感。脉细缓。
叩诊：心浊音界如下：
左(cm) 2
3 3 肋间 Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
右(cm) 3 5 7 9 听诊：心律齐，心率62/min。心尖部可闻及1级吹风样收缩期杂音，其他各瓣膜部位无杂音，无心包摩擦音，A2>P2 腹部
视诊：腹平坦，两侧对称，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，无胃肠型蠕动波及肠型。 触诊：腹柔软，无压痛反跳痛，喜按。肝肋缘下1cm，剑突下3cm，质地柔软，边缘锐，表面清，无触痛。脾脏肋下未触及，肾脏未触及。
叩诊：肝浊音上界位于右锁骨中线第五肋间，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。 外阴及肛门：外生殖器发育正常，尿道口无分泌物。睾丸双侧等大，无触痛、无肿胀， 2 附睾无结节。肛门胸膝位三点处有绿豆大小皮瓣。
脊柱及四肢：脊柱无畸形，无压痛及叩击痛。四肢无畸形、无静脉曲张及肌肉萎缩，双侧肌力、肌张力正常，对称。关节无红肿及压痛，行动自如。右食指末二节缺损。
神经系统：肢体知觉及运动正常。肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射均正常，腹壁反射、提睾反射均存在，巴宾斯基阴、及凯尔尼格征阴性。
检验：血红蛋白88g/l，尿常规阴性，大便常规阴性，大便潜血试验(+++)。 小结：
患者男性，53岁，上腹隐痛1年，伴头昏黑便2次。检查：急性病容，面色略苍白，全身浅表淋巴结无肿大。眼结膜稍显苍白，颈软，两肺呼吸音清晰，心尖可闻及收缩期1级吹风样杂音。腹软，上腹无压痛，肝肋缘下1cm，质软，表面光滑，脾未触及。脊柱及四肢关节正常，右手食指莫二节缺损，左手背疤痕。血红蛋白88g/l。大便潜血试验+++。
辨证分析：
病史1年，中脘隐隐作痛，饮不愈，近暖喜按，得食则安，无明显反酸、嗳气。入院前一天突感中脘嘈杂，头晕目眩，四肢乏力，继而大便稀溏不实，色黑如漆，脉细缓无结代。面色萎黄，爪甲不华，舌质淡，苔薄白。证候分析：脾胃虚寒，气机不畅，血因寒凝，脉因寒而闭;脉闭则血凝，不通则痛，日久及血，久病入络。伤阳络则血上溢，伤阴络则血下溢，上下交损，营血亏耗，则头晕目眩之所由来也。
最后诊断(2010-1-12)
中医：1 胃脘痛(脾胃虚寒，瘀血阻络)
2 眩晕(气血两亏)。
西医：1 急性上消化道出血，十二指肠球部溃疡，胃癌?
2 失血性贫血(急性)
3 食指缺损，外伤性，右食指末二节
4 龋病。
5 眼底出血原因待查。
病程记录
患者殷福文，男，52岁。因上腹部隐痛1年，伴头昏、柏油样便2次，于今日上午经急诊入院。上腹部规律性疼痛，喜暖喜按，得食则安，无明显消瘦。昨日突然感到胃内嘈杂灼热，进热饮料后出现头晕目眩，继而排黑便2次，体温正常，轻度贫血样，血红蛋白88g/l，心肺未见特殊。有较长期饮酒嗜好。舌质淡，脉象细缓。考虑溃疡病并上消化道出血，但患者年龄在40岁以上，故胃癌亦不能排除。目前患者一般情况尚稳定。先予流质饮食、静脉补液。
中医辨证属脾胃虚寒、瘀血阻络、气血亏虚，根据急则治标、缓则治本原则，先拟化瘀通络、活血止血。处方如下：
1 云南白药1瓶，0.5g qid。白芨粉6g bid。
2 炙黄芪15g 桂枝9g 生白芍18g 炙甘草3g 大枣7枚 炒蒲黄9g 五灵脂9g 地榆炭6g 侧柏炭6g 2剂。
今明各1剂，水煎服2次，上午9时煎煮后，一次凉服。下午3时煎煮后，1次凉服。 严格观察病情，明日作血红蛋白、大便潜血等检查，备血。在出血停止后，申请胃肠钡餐、胃镜等检查，以明确诊断。
病程记录：朱春琴
2010-1-5
患者仍感到头晕乏力，解黑色糊状便一次，约200g左右，无腹痛。查血红蛋白75g/l，出血情况尚未完全控制，继续补液。嘱患者绝对卧床休息，并继续严格观察病情变化。
输液中家用止血剂，静滴。
病程记录：朱春琴
2010-1-6 今晨张主任及申主治医师巡诊，病人一般情况尚可，头晕减轻，大便开始转黄，唯面色仍苍白，神疲乏力，脉沉细无力，舌质淡胖，舌苔薄白。
分析：气为血之帅，血为气之母，血去阴伤，气随血亡。应予以摄血。用当归补血汤加味。
全当归9g 炙黄芪15g 杭白芍15g 地榆炭6g 侧柏炭6g 贯众炭6g 炒山药9g 制黄精9g 肥玉竹9g 生地6g 大枣7枚 炙甘草3g
3剂，每日1剂，水煎服，上下午各一次。
2010-1-10
病程记录：朱春琴
今日胃镜检查，见到十二指肠球部近大弯侧黏膜肿胀、充血，有黏膜集中，中心稍凹陷，上有撒霜样发白斑点，诊断十二指肠球部溃疡。沈主治医师认为从病因、病症分析，溃疡病合并出血为本，贫血为标。根据“甚者独行，间者并行”的原则，考虑应用黄芪建中汤加减，以建中扶脾，益气养血。
病程记录：朱春琴
2010-1-15 今日眼科会诊：视力左0.2，右1.2，双眼晶体皮质轻度浑浊，两眼底下方视网膜可见小片鲜红色出血区，两眼黄斑，可见翳状黑色浑浊。拟诊：1 眼底出血，原因待查。2 两眼老年性白内障，早期。 嘱用中药治疗，减少活动。继续寻查眼底出血原因。
2010-1-20 交班记录
病程记录：朱春琴/王光明
患者男性，52岁，已婚，因上腹部隐痛1年，伴黑便头晕1天，于1月4日急诊入院。患者血压135/82.5mmHg，面色微黄，抓甲不荣，舌质淡，脉细，大便潜血阳性。入院后给予补液、云南白药、白芨粉及健脾益气、摄血等法治疗，黑便消失，病情日趋稳定。血压142.5/90mmHg，胃镜检查确诊为十二指肠球部溃疡。因患者视力减退，经眼科会诊发现眼底出血。
目前患者时感头晕乏力，纳食不香，有时大便带有鲜血。血红蛋白92g/l。
请注意：1 密切观察血红蛋白变化情况。并注意黑便。2一周后邀请眼科会诊。
2010-1-29 出院记录
病程记录：朱春琴王光明
患者上周上腹隐痛1年，伴黑便2次头晕而入我科治疗。入院体格检查：贫血外貌，血压135/82.5mmHg。腹软，无肿块，无压痛，肝脏位于胁下1cm处，脾未能触及，血红蛋白88g/l，大便潜血阳性。入院后给予支持疗法。云南白药、白芨粉以及健脾益气、摄血等方法治疗，病情日趋稳定，腹痛缓解，血压140/90mmHg。大便潜血试验阴性。眼底出血(原因未明)好转。血红蛋白上升至116g/l，肝肾功能正常。今日出院。共住院25日，根据“损其脾者，调其饮食，适其喜温”，出院后继续服用健脾养胃方药。
小建中汤加减：
炙黄芪12 桂枝9 生白芍18 薏苡仁15 红藤9 冬瓜子15 炒山药15 黄精15 玉竹9 4 甘草3 大枣10枚 7剂。
每日一剂，水煎服，上下午各1次。 出院诊断：
中医：1 胃脘痛(脾胃虚寒，瘀血阻络)
2 眩晕(气血亏虚)
3 圆翳内障(双侧)
4 食指缺损，外伤性，右手食指末二节。 西医：1 急性上消化道出血，十二指肠球部溃疡。
2 眼底出血，原因未明。
3 老年性白内障，双侧。
4 食指缺损，外伤性，右手食指末二节。
医嘱：1 注意寒温，防止受凉。
2 注意饮食调养，不吃生冷、油炸、刺激性食物。
3 休息2周，门诊随访，2个月后门诊胃镜或上消化道钡餐复查。
第四篇：内科完整病历
内科完整病历范文 入 院 病 历
姓名辛志强
工作单位
职业
性别男
住址上海市凤阳路716号
年龄60岁
入院日期2008-3-11，10:00
婚否已婚
病史采取日期2008-3-11，10:00
籍贯山东平原县 病史记录日期 2008-3-11，10:00
民族汉
病情陈述者本人
主诉 反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余，加重2月余。
现病史 患者于1972年至1976年间常宿营野外及经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。1968年起，发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。未经特殊治疗。1980年起于快步行走0.5km后，感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。1986年后快步行走200m，即感心悸、气急;同时易患“感冒”，偶于咳嗽剧烈时痰中带血。1983年起，多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰，仍坚持工作。1988年以后则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿，尿少，活动后感心悸、气急，不能坚持一般工作。1990年以后浮肿明显加重，由小腿发展至腰部，尿量明显减少，每日400～500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀回升重，腹部渐膨隆。无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。于1970年在外院诊断为“风湿性心脏病”，1976年发现有“房颤”，此后长期服用地高辛，同时辅以利尿剂，近来增用扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄
过量情况。近2月来一直服地高辛，每日0.25mg。于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，自觉无发热，无咯血。今日入院治疗。
过去史 平时体质较差,易患感冒。无肝炎及结核病史。未作预防接种已近30年。
系统回顾：无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听，无经常鼻阻塞、流脓涕，无牙痛史。
呼吸系：1974年起经常咳嗽，咯白色泡沫样痰，每日30～50ml，冬季加重，偶发热时咯脓痰，无胸痛、咯血史。
循环系：除前述病史外，1976年起发现血压增高，20.0～21.3/13.3～16.0kPa，间歇服复降片等药治疗.1986年后血压正常。
消化系：无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史。
泌尿生殖系;无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。
血液系：无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史。
神经精神系：无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。
运动系：无运动障碍、脱位、骨折史。其余见现病史。
外伤及手术史：1982年行左侧腹股沟斜疝修补术。无外伤史。
中毒及药物过敏史：无。
个人史 出生于原籍。1952年入伍，经常在野外宿营，曾去过广州、福建、东北等地，无血吸虫疫水接触史。1956年转业来上海工作，已病休10年。吸烟 40年，每日20支，近10年已少吸，戒烟2年。喜饮酒，每日100ml，近2年已少饮。30岁结婚，生育二女一男。妻健。
家族史 父母分别于19
48、1951年病故，死因不明，四个姐姐及子女三人均健康，无类似病史。
体 格 检 查
一般情况 体温37.8℃，脉搏92±/min，呼吸24/min，血压17.3/9.3kPa，发育正常，营养中等。神志清楚，慢性病容，斜坡卧位，对答切题，体检合作。
皮肤
无明显黄染，无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。毛发分布正常。
淋巴结 未触及明显肿大的浅表淋巴结。
头部
头颅： 无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。头发略显灰花、有光泽，无秃发。
眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。双眼睑无浮肿，眼球轻度突出，运动自如。结膜轻度充血，无水肿。巩膜轻度黄染，角膜透明。两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好。
耳部：耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听力粗测正常。
鼻部：无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，鼻窦无压痛。
口腔：口唇轻度发绀、无疱疹，7∣6中龋。齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红，苔黄腻。伸舌居中，舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡，咽后壁轻度充血，有少数淋巴滤泡增生。扁桃体不肿大，无脓性分泌物。软腭运动对称，悬雍垂居中。
颈部 柔软，对称，颈静脉怒张，未见动脉异常搏动。气管居中，甲状腺不肿大，无结节 、触痛，未闻及血管杂音。
胸部
胸廓 无畸形，两侧对称，运动正常，肋弓角约90o，胸壁无静脉曲张及压痛。双侧乳头对称。
肺脏 视诊：呼吸运动两侧一致，呼吸动度增强。
触诊：两侧呼吸运动相等，语颤一致无胸膜摩擦感。
叩诊：呈清音，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。
听诊：呼吸音粗糙，未闻及异常呼吸音，双肩胛下区可闻少许细湿罗音，未闻胸膜摩擦音。
心脏：视诊：心尖搏动位于左腋前线第6肋间，搏动范围弥散。心前区无隆起。
触诊：心尖搏动位于左腋前线第6肋间处，与心前区均有抬举性冲动，心尖部并可触及舒张期震颤。无心包摩擦感。
叩诊：心浊音界向两侧扩大，以向左下扩大为主，大小如右表。锁骨中线距离中线9cm。
右(cm)肋间左(cm)
2Ⅱ6
3Ⅲ7
4Ⅳ1
2 4Ⅴ13
听诊：心率120±/min，心律绝对不齐，心音强弱不等，心尖区可闻向左腋下传导的全收缩期粗糙Ⅳ级吹风样杂音及局限性舒张中晚期Ⅳ级隆隆样杂音。主动脉 瓣第二听诊区闻及Ⅲ级收缩中期喷射性杂音向颈部传导，舒张期递减性杂音向胸骨下端传导。肺动脉瓣区及三尖瓣区均可闻及收缩期柔和Ⅰ级吹风样杂音，不传导，吸气时不增强。P2=A2P2无亢进或分裂。无心包摩擦音。
腹部 视诊：腹膨隆，两侧对称，腹壁静脉显露，腹式呼吸消失。未见肠型、蠕动波及异常搏动。左侧腹股沟上方可见长6cm斜形手术疤痕。
触诊：腹柔软，腹壁轻度水肿，无压痛、反跳痛，未触及包块。肝肋下10cm，剑突下13cm，质偏硬、边钝，表面光滑，有轻度压痛。脾肋下2cm，质中、边钝，胆囊、肾未触及。肝颈回流征阳性，腹围83cm。
叩诊：上腹呈鼓音，肝浊音上界右锁骨中线第5肋间，肝区有轻度叩击痛。腹部有移动性浊音。
听诊：肠鸣音存在，不亢进，未闻气过水声及血管杂音。
外阴及肛门 尿道口无溃疡、糜烂及分泌物。睾丸及附睾正常，无压痛。阴囊有水肿，但无充血、皲裂。肛门无肛裂及外痔。
脊柱及四肢
脊柱呈生理弯曲，各椎体无压痛。肋脊角无叩击痛。腰骶部有凹陷性浮肿。四肢无畸形，下肢凹陷性浮肿，无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾。关节无红肿，运动自如。有水冲脉、枪击音及毛细血管搏动。桡动脉、足背动脉搏动存在。
神经系统 肢体感觉正常，运动无障碍。肱二头肌腱、三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常。巴彬斯奇征阴性，克尼格征阴性。
检验及其他检查
血像：红细胞4×1012/L,血红蛋白108g/L,白细胞计数14.5×109/L,中性81%,淋巴17%,单核2%。
X线：胸透示心影普遍增大，肺内有明显淤血征象，肺动脉圆锥突出，右膈肌光整，肋膈角锐利，左膈肌被心影遮盖。
心电图：快速心房颤动，右室肥厚，ST-T改变，部分与洋地黄作用有关。
小结
患者男性，60岁，起病缓慢，病情进行性加重，病程较长，起病前有反复发热、咽痛及四肢大关节游走性疼痛史。22年来，主要表现为逐渐加重的心悸、气急、浮肿等症状。并有慢性咳嗽、咯痰10年，痰白色泡沫样，每日30～50ml左右。体检发现T37.8℃，心尖部有舒张期震颤,心尖区及主动脉瓣第二听诊区有双期杂音,两肺底闻及细湿罗音,且有肝脾肿大、腹水、浮肿、黄疸。白细胞计数14.5×109/L，中性81%，胸透见心影普遍增大，以向左下增大为主，伴有肺内淤血征象。心电图提示快速心房颤动，右室肥厚。
最后诊断(2008-3-12)初步诊断
同右1.风湿性心脏病
二尖瓣狭窄及关闭不全
主动脉瓣狭窄及关闭不全
心房纤颤
充血性心力衰竭
心功能Ⅳ级
2.心源性肝硬化
3.慢性支气管炎，感染加重
4.龋病7∣6
病程 记 录
2008-3-11
病人于上午10时入院。入院后胸闷、气急、不能平卧，尿少，全身浮肿，心律不齐，心率120±/min，经心电图检查为心房纤颤，给予50%葡萄糖液20ml加去乙酰毛花甙丙0.4mg及呋喃苯胺酸(速尿)20mg静注，1小时后排尿200ml，心率100±/min，自觉症状稍有改善。
根据病史特点：起病缓慢，病情进行性加重，病程较长。起病前有反复发热、咽痛，四肢大关节游走性疼痛史。22年来主要表现为逐渐加重的心慌、气急、浮肿等症状。体检发现心尖区及主动脉瓣第二听诊区有双期杂音，心尖区伴有舒张期震颤，故拟诊风湿性心脏病，二尖瓣狭窄及关闭不全，主动脉瓣狭窄及关闭不全，充血性心力衰竭。
病人肝脾肿大、腹水、黄疸的原因，根据心脏病22年，全心衰10年，反复发生浮肿，而无肝炎、血吸虫病等病史，故考虑为慢性充血性心衰所致的心源性肝硬化。
病人心衰症状加重，通常与感染、风湿活动、洋地黄用量不足或过量、电解质紊乱等因素有关。此次病人咳嗽、咯痰、低热、白细胞计数增高，原有慢性咳嗽、咯痰史10年，说明有慢性支气管炎感染加重存在。同时病人长期应用地高辛0.25mg/d，仍有心衰加重，但无黄视、绿视、恶心、呕吐;心电图除心房纤颤外，无其他严重心律失常及传导阻滞现象，故考虑为洋地黄用量不足。
诊疗计划
1.查血沉、抗O及C反应蛋白、电解质、肝功能、HBsAg、AFP、血浆蛋白。
2.超声心动图、胸部正侧位吞钡X线摄片，肝、脾超声检查。
3.治疗原则 强心，利尿，抗感染;慎用洋地黄，慎防过量。护理应注意卧床休息，低盐饮食，观察心率、心律及尿量。
马英/陈长春
2008-3-12 今日上午牛主治医师查房，认为根据病史及体征可诊断为联合瓣膜病、慢性心衰、心源性肝硬化。此次心衰加重，可能与呼吸道感染加重及饮食钠盐限制不严格而加重心脏负担有关。关于治疗方面，认为应卧床休息，充分供氧，控制钠盐，补充钾盐，加强抗感染，应用青、链霉素。地高辛仍服用维持量0.25mg/d，但患者心衰时间长，心肌情况和肝功能均差，尤其在与利尿剂合用时，应密切注意观察，警惕洋地
黄过量。上述意见均已执行。今日下午病人情况略有好转，呼吸较平稳，心率70～80/min，浮肿减轻。 (部分病程记录从略)
2008-3-27 阶段小结
病人因风湿性联合瓣膜病、心衰、电源性肝硬化、慢性支气管炎感染加重入院，入院后经青链霉素抗感染及强心、利尿等治疗2周，目前无咳嗽、咯痰、发热，心悸、气急改善，尚能平卧。体检：两肺底细湿罗音消失，心律仍不齐，心率72±/min，腰骶部及阴囊水肿消退，下肢轻度凹陷性浮肿，腹围缩小至75cm。入院后超声心动图检查提示：左房、左室、右室及右室流出道扩大，二尖瓣呈城墙样改变，主动脉瓣开放振幅减低。肝功能检查总胆红素23.9μmol/L(1.4mg),z
nTT14U,γ-GT128U,血浆总蛋白量50g/L,白蛋白20g/L,球蛋白30g/L,HBsAg阴性.B型超声检查肝内未见占位性病变.以上各项检查结果,支持上述诊断.今后应继续卧床休息,严格限制钠盐,应用地高辛、利尿剂、注意观察心律、心率变化及尿量。 马英/陈长春
2008-3-31交班记录
患者男性，60岁，因风湿性联合瓣膜病、充血性心衰、心源性肝硬化及慢性支气管炎感染加重，于2008年3月11日入院。入院时病人心悸、气急，不能平卧，尿少，全身浮肿明显，同时伴发热，白细胞计数增高。经青、链霉素治疗2周，还应用了地高辛、利尿剂，目前无发热，气急、心悸改善，尚能平卧。检查：双肺底细湿罗音消失，心率72±/min，腰骶部及阴囊水肿消退，双下肢轻度凹陷性浮肿。腹围由入院时83cm缩小于75cm。心电图仍为心房纤颤。治疗以卧床休息、限制钠盐、应用利尿剂及维持量地高辛为主，注意观察心律、心率及尿量变化。因长期患病，病人情绪低落，思想悲观，应注意安慰及生活照顾。 马英/陈长春
2008-4-1 接班记录
患者因风湿性联合瓣膜病、心衰、心源性肝硬化，慢性支气管炎感染加重入院。入院后经青、链霉素抗感染及地高辛、利尿药治疗，感染控制，心衰基本纠正。目前病人无发热，无咳嗽、咯痰，心悸、气急改善，尚不能平卧。体格：巩膜轻度黄染，两肺呼吸音粗糙，未闻罗音，心界向两侧扩大，心尖部可触及舒张期震颤，心律绝对不齐，心率72±/min ，心尖区及全收缩期Ⅳ级吹风样杂音及舒张期Ⅳ杂音，主动脉区闻及全收缩期Ⅳ级喷射性杂音及舒张期吹风样杂音，P2无分裂、亢进。腹部平坦，未触及包块，无压痛，肝肋下10cm，剑突下13cm，质偏硬，边钝，表面光滑、无结节 ，无压痛。脾肋下2cm，质中、边钝腹部移动性浊音阳性。双下肢轻度凹陷性浮肿，腰骶部及阴囊无水肿。治疗仍以地高辛0.25mg/d维持,辅以利尿剂,注意卧床休息、限制钠盐。有低蛋白症存在，考虑酌给蛋白制剂。病人现有悲观情绪，对治疗丧失信心，须耐心解释，给予安慰。 周光伟/吴亚程
2008-4-15 出院记录
患者辛志刚，男性，60岁，因反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余，加重2月余，于2008-3-11入院，2008-4-15病情改善出院，共住院35天。
病人入院时心悸、气急，不能平卧，尿少，全身浮肿明显，同时伴有发热，白细胞增高。入院后给青、链霉素治疗2周，同时用强心、利尿等药物，辅以支持治疗，感染已控制，心衰基本纠正。目前病人无发热，无咳嗽、咯痰，心悸、气急改善，已能平卧，双肺底细湿罗音消失，心率72±/min，心律绝对不齐。肝肋下9cm，质偏硬。脾肋下2cm，质中边钝。腰骶部及阴囊水肿消退，双下肢有轻度凹陷性浮肿，腹围缩小至75cm。
出院诊断 ①风湿性心脏病，二尖瓣狭窄及关闭不全、主动脉瓣狭窄及关闭不全，心房纤颤，充血性心力衰竭，心功能Ⅳ级;②心源性肝硬化，失代偿期;③慢性支气管炎感染加重;④龋病7∣6。
出院时嘱咐 继续服维持量地高辛0.25mg/d及间歇服利尿剂。防止呼吸道感染，注意休息、防寒，严格限制钠盐摄入。 周光伟/吴亚程
第五篇：如何写完整病历
如何写康复科完整病历
康 复 科 住 院 病 历 由 床 位 医 师 书 写
要 求 :简 明 扼 要 ， 重 点 突 出 。 一般情况：
1、姓 名
2、职 业
3、性 别
4、工 作 单 位
5、 年 龄
6、 住 址
7、婚 姻
8、供 史 者 ( 注 明 与 患 者 关 系 )
9、出 生 地
10、入 院 日 期
11、民 族
12、记 录 日 期 主 诉 ：
指 患 者 就 诊 的 最 主 要 原 因， 包 括 主 要 功 能 障 碍 的 致 因 和 表 现，以 及 持 续 时 间。
现 病 史 ：
指 患 者 本 次 功 能 障 碍 的 发 生、 演 变、诊疗 等 方 面 的 详 细 情 况(按 时 间 顺 序 书 写)。 内 容 包 括：引 起 主 要 功 能 障 碍 的 疾 病 的 发病 情 况， 主 要 功 能 障 碍 的 特 点 及 其 发 展 变化 情 况，与 疾 病 相 关 的 主 要 并 发 症，发 病 后诊 疗 经 过 及 结 果，康 复 治 疗 经 过(包 括 核 心康 复 治 疗 的 类 型)及 结 果 功 能 障 碍 对 患 者日 常 生 活 和 社 会 生 活 方 面 产 生 的 影 响，患者 就 诊 目 的， 睡 眠、饮 食 等 一 般 情 况 的 变 化，以 与 鉴 别 诊 断 有 关 的 阳 性 或 阴 性 资 料 。与 本 次 患 病 有 密 切 关 联 的 其 他 疾 病 情 况 ， 以 及 虽 与 本 次 患 病 无 关 联 但 确 需 治疗 的 其 他 疾 病 情 况 ， 都 可 在 现 病 史 后 另 起 一 段 予 以 记 录 。
既 往 史 ：
记 录 患 者 过 去 的 与 本 病 无 关 联 的 重 大 阳 性 病 史 ， 以 及 与 本 病 有 关 联的 阴 性 病 史 。 包 括 既 往 一 般 健 康 状 况 、 疾 病 史 、 传 染 病 史 ， 预 防 接 种 史 、 手 术 史 、外 伤 史 、 输 血 史 、 药 物 过 敏 史 等 。
个 人 史 ：
包 括 出 生 地 、 居 住 地 、 重 要 疫 区 居 留
经 历 ， 生 活 习 惯 ， 个 人 生 活 的重 大 变 化 等 。
婚 育 史 ：女 性 患 者 的 月 经 史 。
家 族 史 ： 包 括 与 本 病 无 关 联 的 重 大 阳
性 家 族 史 ， 与 本 病 有 关 联 的 阴 性 家 族 史 。
体 格 检 查 ：
T ℃ P 次 / 分 R 次 / 分 B P / m m H g 按 系 统 循 序 进 行 书 写 ， 包 括 ： 营 养 发 育 ， 神 志 、 精 神 、 情 感 ， 行 动 方 式 、 体位 、 合 作 程 度 ， 皮 肤 、 粘 膜 ， 全 身 浅 表 淋 巴 结 ， 头 部 及 其 器 官 ， 颈 部 ， 胸 部 ( 胸廓 、 肺 、 心 、 血 管 ) ， 腹 部 ( 肝 、 脾 、 肿 块 等 ) ， 脊 柱 、 四 肢 ， 神 经 系 统 ， 肛 门 及外 生 殖 器 。专 科 情 况： 应 当 根 据 专 科 需 要 记 录 与 本 病 直 接 相 关 的 阳 性 及 阴 性 体 征 ， 以 及 与本 病 间 接 相 关 的 阳 性 体 征 。 包 含 ： 脑 高 级 功 能 ( 神 志 ， 精 神 ， 语 言 ， 认 知 ， 情 绪 ，包 括 量 表 得 分 ) ; 运 动 及 感 觉 功 能 ， 内 脏 功 能 ， 膀 胱 与 直 肠 功 能 ， 神 经 反 射 ， 活 动与 参 与 功 能 。专 科 检 查 与 一 般 体 格 检 查 内 容 无 需 重 复 。
记 录 与 诊 断 相 关 的 实 验 室 和 器 械 检 查 及 其 结 果 ， 应 注 明 检 查 医 院 名 称 、 检 查日 期 及 报 告 的 编 号 或 片 号 。
初 步 诊 断 ： 病 因 病 理 诊 断 ( 主 要 功 能
障 碍 )、次 要 功 能 障 碍、主 要 合 并 症、
辅助检查 治疗方案
医 师 签 名 ：