数据中心事故案例

2022-07-15

第一篇：数据中心事故案例

2015事故案例分析：火灾典型事故案例考试试题

2016安全工程师生产法及相关法律知识:安全生产管理基本

理论模拟试题

一、单项选择题(共25题，每题2分，每题的备选项中，只有 1 个事最符合题意)

1、下列选择中，不属于雷电参数的是。

A：雷电流幅值

B：冲击性

C：雷暴日

D：雷电流陡度

E：立即转移账户上的资金

2、海因里希事故连锁理论把事故发生过程概括为五个部分，即__。

A.遗传及社会因素;人的缺点;人的不安全行为和物的不安全状态：事故：伤害

B.遗传及社会环境因素;人的缺点;企业的利益因素;事故;伤害

C.根本原因，直接原因;社会环境因素：心理因素;人的缺点

D.心理因素;外部环境因素;伤害;事故;人的不安全行为

3、在煤矿安全监察中，对安全生产许可证的监察是()监察。

A.专项

B.常规

C.定期

D.重点

4、职业健康安全管理体系文件的编写结构，多数情况下是采用手册、程序文件以及__的方式。

A.作业指导书

B.规章制度

C.操作规范

D.记录表格

5、道路因素中，路面状况与交通事故发生率密切相关，对于湿滑的路面在粗糙化后的交通事故率为。

A：5%

B：18%

C：21%

D：44%

E：立即转移账户上的资金

6、以下操作错误的是__。

A.锅炉点火前，开动引风机给锅炉通风5～10min B.锅炉点火过程中，应对各热承压部件的膨胀情况进行监督

C.锅炉压力表的指针必须始终指在原点

D.在锅炉升压过程中，可以开启过热器出口集箱疏水阀

7、《建筑法》规定：房屋拆除应当由具备保证安全条件的建设施工单位承担，由__对安全负责。

A.现场责任工程师

B.建筑施工单位负责人

C.施工操作人员

D.企业法定代表人

8、气密试验又称为致密性试验或泄露试验。对碳素钢和低合金钢制作的压力容器，试验用的气体的温度应不低于__℃。

A.1 B.3 C.5 D.7

9、下列不符合动火分析规定的是__。

A.取样要有代表性，特殊动火的分析样品要保留到动火作业结束

B.取样时间与动火作业的时间不得超过60分钟，如超过此间隔时间或动火停歇时间超过60分钟以上，必须重新取样分析

C.若有两种以上的混合可燃气体，应以爆炸下限低者为准

D.进入设备内动火，同时还需分析测定空气中有毒有害气体和氧含量，有毒有害气体含量不得超过《工业企业设计卫生标准》(GBZ1—2002)规定的最高容许浓度，氧含量应为18%～22%

10、行政许可的一般分类不包括。

A：普通许可

B：特许

C：登记

D：资格许可

E：相对密度(空气=1)为1.19

11、根据《煤矿安全监察条例》的规定，在检查中发现影响煤矿安全的违法行为，煤矿安全监察员有权。

A：当场予以纠正或者要求限期改正

B：要求煤矿立即消除或者限期解决

C：责令立即停止作业，并将有关情况报告煤矿安全监察机构

D：立即责令纠正或者责令立即停止作业

E：相对密度(空气=1)为1.19

12、[2009年考题]粉尘、液体和气体电解质在管路中流动时会产生静电。这些静电如不及时消除，很容易产牛电火花而引起火灾或爆炸事故。常用的管路抗静电措施是。

A：增设波形补偿器

B：有气体积聚的管路设置气体排放装置

C：配置安全阀、防爆膜

D：控制流体的流速

E：立即转移账户上的资金

13、负责重大事故调查的人民政府应当自收到事故调查报告之日起日内作出批复。

A：15 B：30 C：45 D：60 E：食品生产企业

14、瓶阀冻结时，应用__解冻。

A.温水

B.太阳光

C.45℃的热源

D.用火烤

15、机动车辆载物应当符合__，严禁超载。

A.国家规定的重量

B.《道路交通安全法》规定的重量

C.核定重量

D.载重重量

16、《职业病防治法》规定，对放射工作场所和放射性同位素的运输、储存，用人单位必须配置防护装置和报警装置，保证接触放射性的工作人员佩戴。

A：防毒面具

B：防毒面罩

C：防尘口罩

D：个人计量计

E：相对密度(空气=1)为1.19

17、安全验收评价是为安全验收进行的技术准备，最终形成的__将作为建设单位向政府安全生产监督管理机构申请建设项目安全验收审批的依据。

A.可行性研究报告

B.安全验收评价报告

C.项目建议书

D.安全检验报告

18、对各项生产过程中技术活动的方法所作出规定的是。

A：基础标准

B：技术标准

C：方法标准

D：产品标准

E：相对密度(空气=1)为1.19

19、主要负责调查生产经营单位在安全生产管理、制度、培训等方面存在的问题，并负责提出对责任人的处理建议，写出管理组调查报告的是__。

A.指挥部

B.综合组

C.技术分析组

D.管理调查组

20、[2010年考题]依据《安全生产法》，全面负责领导安全生产工作，在各类重大、特大事故的应急救援工作中处于组织指挥核心地位的是。

A：各级人民政府

B：国务院安全生产监督管理部门

C：国家安全生产应急救援指挥中心

D：负有安全生产监督管理职责的部门

E：相对密度(空气=1)为1.19

21、某种毒物的最高容许浓度

A.Ⅰ

B.Ⅱ

C.Ⅲ

D.Ⅳ

22、起爆器材中，__常用于非煤矿山。

A.雷管

B.导爆索

C.导火索

D.继爆管

23、列车应按《铁路技术管理规程》规定及列车编组计划和列车运行图规定的编挂条件、车组、或长度编组。

A：质量

B：重量

C：制度

D：设备条件

E：立即转移账户上的资金

24、有关模板拆除的顺序，下列说法正确的是__。

A.先支的后拆

B.先支的先拆

C.后支的后拆

D.后拆非承重模板

25、只有增强全体公民特别是从业人员的，才能使安全生产得到普遍的和高度的重视，极大地提高全民的安全素质.使安全生产变为每个公民的自觉行动，从而为实现安全生产的根本好转奠定深厚的思想基础和群众基础。

A：应急处理能力

B：事故预防能力

C：安全意识

D：安全生产人人有责的思想

E：相对密度(空气=1)为1.19

二、多项选择题(共25 题，每题2分，每题的备选项中，有 2 个或 2 个以上符合题意，至少有1 个错项。错选，本题不得分;少选，所选的每个选项得 0.5 分)

1、压力管道施工质量全面检查的重点方面是__。

A.管道及其元件方面

B.支吊架方面

C.焊接方面

D.隔热防腐方面

E.外观方面

2、非接触式火灾探测器主要是根据火焰或烟气的__进行探测的。

A.成分

B.浓度

C.光学效果

D.温度

3、《劳动防护用品监督管理规定》规定，生产经营单位应当接受__的监督。

A.安全生产监督管理部门

B.煤矿安全监察机构

C.工会

D.劳动保障部门

4、我国唯一的矿山安全单行法律是__。

A.《矿山法》

B.《矿山安全法》

C.《矿山消防法》

D.《消防法》

5、安全现状评价报告的评价项目概况应包括的评价范围。

A：工艺参数

B：项目委托约定

C：生产运行现状

D：工艺过程

E：地理位置及自然条件

6、依据《烟花爆竹安全管理条例》，受理申请的公安部门应当自受理申请之日起内对提交的有关材料进行审查，对符合条件的，核发《烟花爆竹道路运输许可证》。

A：3日

B：5日

C：7日

D：10日

E：相对密度(空气=1)为1.19

7、以下列车按运输性质分可分为__。

A.军用列车

B.混合列车

C.行包快运专列

D.路用列车

E.抢险维修列车

8、事故后果安全评价方法可以直接给出定量的事故后果，给出的事故后果可以是等。

A：系统事故发生的概率

B：事故的伤害(或破坏)范围

C：事故的损失或定量的系统危险性

D：系统事故发生的速率

E：事故的发生范围

9、反应型阻燃剂多用于缩聚反应，如__。

A.聚氨酯

B.不饱和聚酯

C.环氧树脂

D.聚碳酸酯

E.聚烯烃

10、检验检测机构及其人员应当接受安全生产监督管理部门或者__的监督检查。

A.质量监督管理部门 B.公安部门

C.煤矿安全监察机构

D.劳动安全机构

11、拨手保护装置即为__。

A.推手式保护装置

B.摆杆护手装置

C.拉手安全装置

D.双手按钮式保护装置

12、重大事故应急预案危险分析的结果应能提供。

A：地理、人文(包括人口分布)、地质、气象等信息

B：功能布局(包括重要保护目标)及交通情况

C：重大危险源分布情况及主要危险物质种类、数量及理化、消防等特性

D：可能的重大事故种类及对周边的资源分析

E：可能影响应急救援的不利因素

13、《职业病防治法》规定，用人单位应当对劳动者进行__，并为劳动者建立职业健康监护档案。

A.职业保险

B.职业健康监护

C.职业健康检查

D.职业健康管理

14、生产经营单位的决策机构及其主要负责人、个人经营的投资人未能保证安全生产所必需的资金投入，使生产经营单位不具备安全生产条件，应该__。

A.责令限期改正，提供必需的资金，并处罚金

B.逾期未改正的，责令停产停业整顿

C.有违法行为，导致发生安全生产事故、构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任;尚不够刑事处罚的，对主要负责人给予撤职处分，对个人经营的投资人处以罚款

D.责令限期提供必需的资金

E.直接给予经济处罚

15、《劳动法》规定，各级工会依法维护劳动者的合法权益，对用人单位进行监督。

A：遵守劳动法律、法规的情况

B：生产情况

C：财物情况

D：经营业务

E：相对密度(空气=1)为1.19

16、机体毁坏事故的主要类型有。

A：断臂事故

B：机体摔伤事故

C：倾翻事故

D：坠落事故

E：相互撞毁事故

17、依照《烟花爆竹安全管理条例》的规定，烟花爆竹批发企业应当具备的条件有。 A：具有企业法人条件

B：依法进行了安全评价

C：有保管员、仓库守护员

D：实行专店或者专柜销售，设专人负责安全管理

E：经营场所与周边建筑、设施保持必要的安全距离

18、根据《安全生产检测检验机构管理规定》，安全生产检测检验机构资质分为。

A：一级、二级、三级

B：甲级、乙级

C：一级、二级、三级、四级

D：甲级、乙级、预乙级

E：相对密度(空气=1)为1.19

19、《生产安全事故统计报表制度》中最重要的就是两张基层报表，基层报表的各项指标归纳起来分为方面。

A：地区安全评价

B：伤亡人员情况

C：事故情况

D：事故概况

E：事故发生单位情况

20、常用的减少事故损失的安全技术措施有

A：避难与救援

B：管理控制

C：财务控制

D：知识技能

E：食品生产企业

21、爆炸现象的最主要特征是__。

A.温度升高

B.压力急剧升高

C.周围介质振动

D.发光发热

22、常用来检查内部结构缺陷的探伤技术是__。

A.磁粉探伤技术

B.渗透探伤技术

C.涡流探伤技术

D.超声探伤技术

23、根据《安全生产违法行为处罚办法》，案件调查终结后，安全生产监督管理部门或者煤矿安全监察机构负责人应当及时对有关案件材料、当事人的陈述和申辩材料、听证会笔录等调查结果进行审查，根据不同情况，分别做出如下决定：__。

A.确有应受行政处罚的违法行为的，根据情节轻重及具体情况，做出行政处罚决定

B.违法行为轻微，依法可以不予行政处罚的，不予行政处罚

C.违法事实不能成立的，不得给予行政处罚

D.违法行为已构成犯罪的，移送政府机关

E.违法行为已构成犯罪的，进行刑事处罚

24、综合类伤亡事故统计指标体系包括。

A：特别重大事故死亡人数

B：工商企业伤亡事故统计指标

C：事故起数

D：特大事故起数

E：煤矿企业伤亡事故统计指标

25、依据《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》，生产经营单位非法印制特种作业操作证的，给予警告，并处的罚款;构成犯罪的，依法追究刑事责任。

A：1万元以上3万元以下

B：3万元以上5万元以下

C：5万元以上

D：3万元以上

E：相对密度(空气=1)为1.19

第二篇：安全事故案例--机械伤害事故[1]

弧光短路起大火 26人入黄泉

一、事故概况及经过

1991年11月22日，原皖北矿务局刘桥一矿，因低压侧接线端子的压接处紧固程度不够而产生电弧火花着火，燃及运输带和其他可燃物，致使井下作业人员26人死亡，造成直接经济损失48万元。人民法院对机电队工人孙某某、电管队副队长苏某某、机械化队队长周某某分别以重大责任事故罪分别判处有期徒刑3年，缓刑4年;有期徒刑2年，缓刑3年;有期徒刑1年，缓刑1年。

刘桥一矿掘进一区大班班前会上，机电队长布置孙某某当日下井65采区皮带机卷JD—25内齿轮绞车的80N开关，以待使用。该队副队长告知孙该开关有一相漏电。孙检修了80N开关，更换了该开关的零部件，但没有查明和排除故障的情况下，就让65采区变电所送电，孙按动按钮试车，由于检漏继电器未动作，导致开关短路，加之65采区下部变压所变压器未跳闸，短路电流冲击到变压器低压侧，因低压侧接线端子的压接处紧固程度不够而产生电弧火花，引起该处弧光短路，产生强大电流和高温，将低压侧绝缘瓷头炸碎，继而造成炸脱瓷头的低压侧接线柱接触变压器外壳，再次短路，使变压器油温和压力急骤上升、着火，燃及运输带和其他可燃物，形成猛烈火势，致使井下作业人员26人死亡，直接经济损失48万元。

二、事故原因分析

1.擅自撤掉井下变电所主管人员。1991年8月，被告人周某某擅自撤掉并下看管人员，机电科领导得知后，要求周重新派人看管，到事故发生时也没有派人看管。

2.违章作业。副队长告知孙某某80N开关有一相漏电，孙没有按照电工寻找漏电故障的规定(用摇表摇测的方法)进行检查、没有查明和排除故障，只是更换一下开关便让送电是导致弧光的主要原因。

3.苏某某违反停产检修计划，对65采区下部变电所没有检修，留下重大隐患。

三、防止同类事故的措施

严格按照规章制度办事。党和政府对煤矿企业的安全工作非常重视，制定的规章制度比较多。这些规章制度，都是根据煤矿的作业特点和实际情况制定的。规章制度是实践经验的总结和血的教训换来的，必须严格按规章制度办事，做到人人、时时、处处按规章制度办事，防患于未然。

擅自上机操作伤害自己

一、事故经过

2000年11月28日，河南省某化肥厂机修车间，1号Z35摇臂钻床因全厂设备检修，加工备件较多，工作量大，人员又少，工段长派女青工宋某到钻床协助主操作工干活，往长3m直径75x 3.5不锈钢管上钻直径50的圆孔。28日10时许，宋某在主操师傅上厕所的情况下，独自开床，并由手动进刀改用自动进刀，钢管是半圆弧形，切削角矩力大，产生反向上冲力，由于工具夹(虎钳)紧固钢管不牢，当孔钻到2/3时，钢管迅速向上移动而脱离虎钳，造成钻头和钢管一起作360度高速转动，钢管先将现场一长靠背椅打翻，再打击宋某臀部并使其跌倒，宋某头部被撞伤破裂出血，缝合5针，骨盆严重损伤。

二、事故原因分析

事故发生后，厂领导高度重视，对事故责任者送医院进行治疗，厂安委会组织安环处、劳资处、机修车间，成立事故调查小组，对现场工作环境进行查看，召开事故分析会，查清事故责任、原因。

(1)造成事故的主要原因是宋某违反了原化学工业部安全生产《禁令》第八项“不是自己分管的设备、工具不擅自动用”的规定。因为直接从事生产劳动的职工，都要使用设备和工具作为劳动的手段，设备、工具在使用过程中本身和环境条件都可能发生变化，不分管或不在自己分管时间内，可能对设备性能变化不清楚，擅自动用极易导致事故。

(2)宋某参加工作时间较短，缺乏钻床工作经验，对钻床安全操作规程不熟：①“应用手动进刀，不该改用自动进刀”;②工件与钢管紧固螺栓方位不对，工件未将钢管夹紧;③宋某工作中安全观念淡薄，自我防范意识不强。

三、事故防范措施

(1)本着对事故“四不放过”的原则，厂安委会和机修车间及时组织职工，进行事故案例现场教育。

(2)钻床操作人员必须经过专业技能安全培训，掌握一定操作技能，并通过安全考试，持有特种工《安全作业证》才能上机操作。 (3)工件与工具夹应用扳手或专用工具紧固牢，严格按照钻床安全操作规程办事，切莫只对表面操作程序简单了解就上机操作。

(4)工段长在派人更换岗位工种时，首先交代本岗安全操作注意事项，特别是参加工作较短的青工。

深圳市葵涌镇致丽工艺制品厂“11.19”特大火灾事故

一、事故概况及经过

1993年11月19日中午，深圳市龙岗区葵涌镇致丽工艺制品厂发生特大火灾事故，死亡84人(其中女82人，男2人)，重伤20人，轻伤25人，烧毁厂房1600平方米和一批原料、设备等，直接经济损失2600000余元。

11月19日13时25分，外资企业致丽工艺制品厂(以下简称致丽厂)厂房一楼东北侧仓库布料堆垛突然起火，火势顺着风向朝厂房东南和西侧迅速蔓延。13时40分镇消防队接到报警，立即出动消防车2辆，消防队员及应急分队民兵21人，5分钟后到达事故现场进行扑救。市消防支队先后调集12个中队20部消防车参加灭火。驻葵涌镇的解放军也调动200多名官兵，以最快的速度奔赴现场灭火救人。由于风大火猛，厂房外面无消防栓，消防车要到1公里以外取水，给扑救工作增加了很大困难。经过奋勇扑救，火势于14时45分得到控制，16时20分被扑灭。

二、事故原因分析

经事故现场勘查及现场残留物取样分析，事故的直接原因是电线短路引燃仓库中的可燃物而蔓延成灾。由于可燃物在燃烧时产生有毒气体，而厂房的疏散通道不畅通，工作场所人员密度大，平时没有进行消防教育和演练，致使大量职工不能及时从火场撤出而中毒窒息，造成重大伤亡。

致丽厂的厂房是一栋3层钢筋混凝土建筑物，建筑面积2166平方米。一楼是裁床车间兼仓库，库房用木板和铁栏栅间隔而成。库内装有裱海棉、哲士布等可燃物堆放高达2米。通过库房顶部并伸出库房搭在铁栏栅上的电线没有套管绝缘。总电闸上用两根2.5毫米粗的铜丝代替保险丝。二楼是手缝和包装车间，西头有办公室;厕所被改作厨房，放有两瓶液化气。三楼是衣车车间。该厂实行封闭式管理。两个楼梯，东边一个用铁栏栅隔开，与厂房不相通;西边的楼梯平台上堆放了杂物。楼下四个大门有两个被封死，一个被铁栏栅隔在车间之外。职工上下班只能从西南方向的大门出入，通过一条用铁栅围成的只有0.8米宽的狭窄通道并打卡。全部窗户安装了铁栏杆加铁丝网。起火初期，火势不大，部分职工试图拧开消防栓和使用灭火器扑救，但因不懂操作方法而未能见效。在一楼东南角敞开式的货物提升机的烟囱效应作用下，火势迅速蔓延到二楼，波及三楼。一楼的职工全部逃出。正在二楼的厂长黄某不组织工人疏散，自己打开窗户爬绳子逃命。

二、三楼近300名职工在无人指挥的情况下慌乱下楼逃生。对着楼梯口的西北门被封死，职工下到楼梯口要拐弯通过打卡通道才能从西南门逃出。由于路窄人多，互相拥挤，浓烟烈火，视线不清，加上燃烧的化纤物散发出大量有毒气体，许多职工被毒气熏倒在楼梯口附近，造成重大伤亡。

致丽厂违章安装电器设备，电源开关没有使用保险丝，电线没有套管绝缘，并在电源线下堆放大量可燃物，致使电线短路时所产生的高温熔珠喷溅到下方的货堆上，引燃了裱海棉、哲士布等可燃物品。这是火灾的直接原因。

该厂在车间内设置仓库，用可燃物(木板)作隔墙，致使仓库内着火后迅速烧过隔墙燃向仓库外，加之厂方没有对职工进行安全防火教育，职工自救能力差，厂长又只顾自行逃命，没有组织灭火，因而未能在起火初期将火扑灭。这是火灾迅速蔓延扩大的主要原因。

该厂违反防火规定，封闭厂房楼梯的安全出口，在疏散通道堆放货物，车间员工密度过大，火灾时无法迅速撤离现场，滞留在厂房内的员工吸入有毒烟气窒息致死。这是火灾中造成重大伤亡的主要原因。

致丽厂于1993年11月19日发生的特大火灾，是厂方一连串违章行为所造成的一起特别重大的责任事故。

三、对事故责任者的处理

1. 致丽厂无视国家安全生产法规，雇用无证电工，电线电器安装不符合安全要求，长期超负荷用电;厂房与仓库混用，在电源线下堆放大量可燃物品;堵塞消防通道，车间人员密度过大，没有建立防火安全制度和义务消防队。违反消防管理条例，接到火险隐患整改通知书后，只作了部分整改。在重大隐患没有消除的情况下，采取行贿等不正当手段获取整改合格证。厂领导在发生火灾时没有组织指挥工人灭火和有秩序地撤离，只顾自己逃命。

该厂名义上是来料加工，实际是由港商劳某租用葵涌村厂房办的独资企业，由劳某掌握生产管理大权。黄厂长是协助劳某管理工厂，由司法部门追究劳某、黄厂长的刑事责任。

2.葵涌镇政府的责任。镇政府对致丽厂的整改工作督促检查不力，市消防局对该厂进行防火检查，了解火险隐患，镇政府有人陪同，但没有严格要求该厂整改。“8·5”特大爆炸事故后，深圳市委、市政府再次部署全市检查，提出明确具体要求，镇政府没有认真落实。镇长曾某授意镇经济发展总公司向整治小组行贿说情，要求整治小组给22家没有改好的工厂发整改合格证。由司法部门追究镇长曾某的刑事责任，对镇经济发展总公司有关人员也将作出处理。 3.市消防部门派往葵涌镇的整治小组有关人员的责任。整治小组成员吴某、李某、陆某在检查致丽厂的火险隐患中，虽发了整改通知书，但督促整改不力。整治小组一些成员收受镇经济发展总公司和致丽厂的金钱后，放弃原则，在尚存在重大火灾隐患的情况下，仍发给合格证。由市检察机关立案侦查，依法处理。

抱省事心理违章作业不幸挤压身亡

2001年1月28日，四川省某磷矿化工厂磷铵车间磷酸工段化工一班操作工王某，在对磷酸工段盘式过滤机辅料情况检查时，致发生盘式过滤机翻盘叉及翻盘滚轮、导轨立柱、导轨挤压、辗压伤害事故，致王某左腰部、后背部挤压伤、双腿大腿开放性、粉碎性骨折，经抢救无效死亡。 1. 事故经过

2001年1月28日0时30分，确铵车间化工一班值长陈某、班长秦某、尹某、王某等人值夜班，交接班后，各自到岗位上班。陈某、秦某俩人工作职责之一包括到磷酸工段巡查，尹某系盘式过滤机岗位操作工，王某系磷酸工段中控岗位操作工，其职责包括对过滤机进行巡查。5时30分，厂调度室通知工业用水紧张，磷酸工段因缺水停车。7时40分，陈某、尹某、王某3人在磷酸工段三楼(事发地楼层)疏通盘式过滤机冲盘水管，处理完毕后，7时45分左右系统正式开车，陈某离开三楼去其它岗位巡查，尹某在调冲水量及角度后到絮凝剂加料平台(距二楼楼面高差3m)观察絮凝剂流量大小，尹某当时看到王某在三楼过滤机热水桶位置处。经过一分多钟，尹某突然听见过滤机处发生惨烈的叫声，急忙跑下平台楼到操作室关掉过滤机主机电源，然后跑出操作室看见王某倒挂在过滤机导轨上。尹某急忙呼叫值长陈某和几个工人，一齐紧急施救。当时现场情况是：王某面部向上倒挂在盘过导轨上，双手在轨外倒垂，双脚在导轨(固定设施)和平台(转动设备，已停机)之间的空档(200mm)内下垂，大腿卡在翻盘叉(随平台转动设备)与导轨之间，已明显骨折。施救人员迅速倒转过滤机后将王某取出，并抬到磷酸中控室(二楼)，经紧急现场抢救终因伤势过重于8时25分死亡。 2. 事故原因与性质

经事故调查小组多次现场考证、比较、分析，一致认为致伤原因如下： (1)死者王某自身违章作业是导致事故发生的主要直接原因。一是王某上班时间劳保穿戴不规范，钮扣未扣上，致使在观察过程中被翻盘滚轮辗住难以脱身，进入危险区域;二是王某在观察铺料情况时违反操作规程，未到操作平台上观察，而是图省事到导轨和导轨主柱侧危险区域，致使伤害事故发生。

(2)王某处理危险情况经验不足，精神紧张是导致事故发生的又一原因。当危险出现后，据平台运行速度和事后分析看，王某有充分的时间和办法脱险。但王某安全技能较差，自我防范能力不强。

(3)车间安全教育力度不够，实效性不强，是事故发生的又一原因。王某虽然参加了三级安全教育，且现场有规章、有标语，但出现危险情况后，针对性、适用性不够，说明车间安全教育力度、深度和实效性不高，有待加强。 (4)执行规章制度不严是事故发生的又一原因。通过王某劳保用品穿戴和进入危险区域作业可以看出，虽然现场挂有操作规程，但当班人员对王某的行为未及时纠正，说明职工在“别人的安全我有责”和安全执规、执法上还有死角，应当引以为戒。

3.事故教训和防范措施

(1)加大安全教育力度，注重针对性，加强实效性，特别是第

二、三级安全教育要讲个性，讲个体，讲个案，不留死角，不留隐患，做到安全知识和技能人人理解，人人掌握。

(2)加大安全工作的执规、执法力度，切实做到“我的安全我负责，别人的安全我有责”，相互监督，相互关心。

(3)对事发地点盘式过滤机周围增设一圈防护栏，并悬挂安全警示牌。 (4)加强节假日的安全工作管理，教育职工认真做到劳逸结合，有张有弛，警钟长鸣。 (5)加强安全管理，认真扎实地落实安全工作严、实、细、快的工作作风。勤查隐患，狠抓整改，防患于未然。

“长江明珠”号旅游船特大火灾事故案

一、事故概况及经过

1990年9月11日20时许，位于重庆市江北区唐家沱东风船厂铜钱坝长江边人民九号工作囤船外档，已基本建成的“长江明珠”豪华旅游船发生特大火灾，主甲板以上设备全部烧毁，直接经济损失482.7万余元。

1990年9月11日14时，建造“长江明珠”号轮的班组长召开碰头会，机电车间钳工组长提出需要一名电焊工，配合舵机房、锅炉房的钳工，焊接拉杆和废气锅炉手动安全泄压阀滑轮固定支架。电焊组长安排焊工韩某某参加配合。当晚19时左右，韩某某按钳工陈某某确定的焊点，到一楼开始焊接三个锅炉上方顶部支架。在焊第一个支架时，钳工张某某手托支架，由于电流过大，将二楼甲板烧穿(直径约O.6厘米)，韩调整电流后，继续施焊。在焊接第三个支架时，陈某某接替张某某。在9号囤船上的专职消防员邓某见“长江明珠”轮二楼甲板上有一道被电焊烧红的约10公分长的红杠，离红杠不远处餐厅内堆放有聚氨脂硬质泡沫和木条，即翻上该轮到一楼锅炉房内告诉了韩、陈二人。但韩、陈继续施焊，在焊第四个支架时，因电流过大，又将二楼甲板烧穿，尔后韩携电焊机到9号囤船上换焊机接头。此时邓某又告诉韩，请他们注意防火，韩未理睬。与此同时，陈某某到二楼见到了可燃物，也未引起重视，没有将可燃物排除。约30分钟后，韩某某回到锅炉房，与陈某某继续施焊。在焊接第五个支架的过程中，突然听见有人喊“好大的烟子，燃起来了”，韩、陈才停止施焊，但火灾已经发生。

二、事故原因分析

经重庆市公安局消防支队鉴定：“长江明珠”号轮船火灾起火点系电焊二楼餐厅后部左侧距中轴线2.6米、距餐厅后壁4.9米的聚氨脂硬质发泡塑料物下方，即锅炉房第5号支架焊点的对应面。火灾的直接原因是电焊工在焊接锅炉房顶部安全泄压阀手动滑轮固定支架时，电焊高温灼热顶部铁板，导致该焊点反面(二楼餐厅地面甲板)堆放的聚氨酯硬质发泡塑料被引燃后发生燃烧。火焰通过二楼餐厅木质吊板及周围可燃物质迅速向三楼以上建筑燃烧，烧毁主甲板以上全部设施。重庆市江北区人民检察院认为，“长江明珠”号轮特大火灾事故是一起人为的重大责任事故。电焊工韩某某、钳工陈某某应负直接责任。

韩某某系持证上岗的电焊工，熟悉厂规“六不焊割”中“焊接部位反面情况不清不焊割”的操作常识。操作前未检查现场环境，不按规程操作，施焊过程中，消防队员明确告知焊点反面甲板被烧红，并堆放可燃物后仍不去检查，继续违章作业，在焊接第五个支架时引燃反面聚氨酯硬质发泡塑料，导致这场火灾事故的发生。

陈某某，亲自确定焊点后，应按该厂操作习惯规范，即电焊工配合钳工作业时，钳工应负责看火，而陈某某在对焊点背面未做检查的情况下，盲目指挥电焊工韩某某动火作业，当消防队员来制止和告诉背面有可燃物，且其也发现焊点背面有聚氨酯发泡塑料和木条后，不向韩某某讲明情况，更未采取措施予以排除，对工作极不负责任。

邓某身为专职消防员，在发现火情隐患后，没有引起足够的重视，也未采取坚决的制止措施。对这场火灾事故亦负重要的责任。

二、对事故责任者的处理

由于韩某某、陈某某、邓某三被告忽视安全并严重违章作业，造成特大火灾事故，其行为均已触犯《中华人民共和国刑法》第114条之规定，构成重大责任事故罪。江北区人民检察院依法对被告人提起公诉。

江北区人民法院以同罪判处邓某有期徒刑3年6个月;判处韩某某有期徒刑3年;陈某某与其他案件另案处理。

南京华晶化工有限公司“3·4”重大死亡事故调查报告

1995年3月4日下午2：20分，溧水县南京华晶化工有限公司化工分厂磺酸车间发生1号离心机在运行过程中解体，造成3人死亡的重大死亡事故。

事故发生后，晶桥乡党委、政府的主要领导立即赶到现场，组织抢救伤员，同时向上级有关部门报告。溧水县政府的有关部门及县领导先后赶到现场了解事故情况，对事故的调查处理、人员抢救、善后处理及安全工作做了布置和安排。

江苏省劳动局、总工会，南京市劳动局、经委、总工会，县劳动局、计经委、总工会等有关部门及市、县检察机关也都先后赶赴现场调查处理，并要求晶桥乡政府、南京晶华化工有限公司认真吸取这起事故的教训，稳定职工情绪，采取积极有效措施，恢复生产前要把安全工作做好。

根据国家有关规定，受省劳动局的委托，经南京市安全生产委员会研究，决定立即成立事故调查组，同时聘请有关工程技术人员成立了专家组。调查组在对事故现场调查取证、计算、验定的基础上，认真进行了分析，先后召开了五次事故分析会，基本查明了事故的经过、原因和责任，并对有关责任人处理意见及整改提出了建议。现将事故调查报告如下：

一、事故经过：

化工分厂磺酸车间于92年10月竣工投产，产品为对甲苯磺酸。工艺上布设离心工段，共四台离心机，离心机的作用为磺酸脱酸(硫酸)用。

1号离心机是从原溧水县城郊麻纺厂(现已关闭)购回，该离心机属SS型三足离心机，是用于麻纺产品脱胶用，在本厂使用时间较短，购回时经认定为九成新，当时，配套电机为普通电机，转速为960r/n，后经厂方改造为初速为零最高速为960r/n的调速电机。该离心机于94年8月更换了一只转鼓(现使用的转鼓由原观出铜矿转让)。现已使用两年并历次修理，该离心机其他部件都不同程度的进行过修理或更换部件。

95年3月3日上午8时，1号离心机调速电机控制器内保险丝烧断，经电工曹小荣(经培训取证)、检查发现主要是调速电机上测速器受潮，渗水引起短路所致。后经拆出由电工曹小荣在电炉烘干一天。3月4日上午于先宏(车间副主任)指派电工史绍方(经培训取证)去安装测试，史用万用表12×1K测量绝缘程度，指针不动，认为可装，并装好后空试电机时发现调速电机不转，控制器失灵，随即便换上一只新控制器，经快慢反复调试正常后交给班长徐连伙试机，转速额定50一100转/分，于上午10时左右开始投料生产，由操作工陈百根、徐金根一组投料四次，出成品约400kg左右，未发生异常现象，在第五次投料完毕后，即下午2：20分左右，离心机突然解体，外套和机座、机脚向西南方向飞出，离心机内衬向东北方向飞出，将当班正在操作的陈百根、徐金根二人均砸伤，并把距离离心机向4米的吸收工徐孝全同时砸伤，事故发生后，车间人员立即向厂部汇报，全厂全力救护伤者并及时送往县人民医院抢救。徐孝全于当日下午4：00分抢救无效死亡，徐金根经县人民医院紧急包扎后在送往南京的途中死亡。陈百根于3月5日上午6：00分在南京第一人民医院全力抢救无效死亡。死亡人员情况如下：

姓名性别年龄工种文化程度从事本工种年限接受安全教育情况伤亡情况陈百根女 43 离心操作工文盲 8个月接受一定的安全教育死亡

徐金根男 21 离心操作工职高 9个月死亡

徐孝全男 23 吸收工职高 2年半死亡

这起事故造成的经济损失达10.415万元。

二、事故原因：

根据对事故的调查分析和专家组的“技术鉴定报告”，调查组认为这起事故是由于设备老化，腐蚀严重且设备的完好性尤其是安全性(安全系数几乎没有)不能承受离心机工作时突然增大的离心力，因而最终解体造成3人死亡的重大事故。

事故原因分析如下：

⒈事故的直接原因：

㈠1号离心机完好程度差，无法保证系统的安全运行;

①转鼓与鼓底连结的不锈钢铆钉仅剩总数的1/6，其他代用的螺栓材质差、数量少(仅剩9只)，直径小(为M10螺栓)在腐蚀条件下工作，强度也下降，所有紧固能力最多只能达到原设备设计要求的1/3左右;

②转鼓上应有三道腰箍，而实际上没有，这使得转鼓的抗离心力强度严重下降。转鼓贺周接头的焊接缝遇一定的离心力时发生崩绽，断开;

③支承转鼓的三只摆杆(三足)内的缓冲弹簧因腐蚀严惩不能起调节重心加强稳定的作用，使得离心力在局部增大。

㈡因调速电机及电气线路等原因，离心机经常处于较高的转速并有突然增速的条件;

①控制电机的调速器所示的转速与实际不符，电机实际转速高于调速器所指示转速20%左右，并带动离心机增速20%以上。离心机的增速使得离心机的离心力得到增加;

②插座短路或断路打火使调速电机转速突然增速，使得离心机的离心力突然增大。

由予以上两方面的原因，导致在下午上班后的离心机运行过程中，线路发生短路或断路打火，控制器失控，电机增速带动离心机的转速增大，离心力成倍增加。(速度是影响离心力最突出的因素)，转鼓由于紧固螺栓断裂以及没有腰箍开始绽缝(焊缝处)，转鼓外缘从圆形向凸轮和漏斗状变化，由于高速旋转的转鼓和物料既产生很大的离心力，同时也产生一个向上方的分力，以致于造成转鼓与鼓底的分离，并击坏了离心机外罩及罩上方的限量周圆罩，因而和向一侧飞去并击断了一侧的支承脚飞离了工作平台，飞出的部分虽是向一侧呈曲线状飞离，同时本身还进行着自转，因而增大了作用力和破坏力，导致三人被当场砸伤。

2、事故的间接原因

(1)公司设备管理职能部门软弱无力，缺乏专门的技术人员及必要的管理手段，公司对新增设备及配件没有严格的入厂检验制度与技术审批制制度，对离心机的技术性能和危险性认识不足，也没有充分考虑到磺酸车间离心伪机的维修、改造能力。公司对离心机等设备的选型、维修、改造、保养、使用等环节没有科学的规定，公司、分厂、车间在设备管理体系方面职责不明。 (2)岗位操作规程不健全，操作工没有严格的岗位操作规程可循。 (3)安全教育不力，职工的安全知识较差，职工来自农村，文化低、素质差，没有接受过正规的培训和技术教育。公司虽分企业职工技术素质较低，但未经较大努力开展培训等工作。

三、事故的责任分析和处理意见：

1、磺酸车间副主任于先宏分管车间的设备管理工作，对离心机的安全性能及设备状况未作充分了解，同意见乎没有安全系数的设备进行生产，对安全工作存在严重侥幸心理，对这起事故的发生负有直接责任，建议给予撤职处分。

2、磺酸车间主任刘传新负责车间的全面工作，国车间安全生产的第一责任人，对安全工作管理不严，车间岗位操作规程不分健全，安全工作不到位。对离心机更换转让的旧转鼓及螺栓等重要配件未严格把关。建议给予行改记大过处分。

3、公司副经理兼化工分厂厂长陈敬才负责化工分厂的全面工作，是化工分厂安全生产第一责任人，对所属的磺酸车间安全工作管理不严，对决策更换严重不符合要求的离心机转鼓等重要配件负有不可推卸的责任，建议给予行政记大过处分。

4、公司分管设备工作的副书记朱法成分管全公司的设备工作，对公司设备管理混乱，对有危险性的重要设备离心机未作检查督促并未提出任何意见，负有管理责任，建议给予行政记过处分。

5、南京华晶化工有限公司经理许秋生负责公司的全面工作，公司制定的安全规章制度在实际工作中没有得到有效贯彻落实，安全工作存在制度不完善、管理不严格、执行不落实等问题且公司设备管理混乱，对该事故应负领导责任，建议公司经理许秋生作出书面检查，在公司大会上检讨，并给予行政记大过处分。

6、晶桥乡工业公司(晶桥乡政府安全生产管理职能部内)分管安全生产工作的副书记武林，对华晶化工有限公司的安全生产工作检查督促不力，建议给予行政警告处分。

7、晶桥乡乡长冯传生，是晶桥乡安全生产的第一责任人，对华晶化工有限公司发生重大死亡事故负有领导责任，建议给予行政警告处分。

四、整改建议：

为了认真吸取这起重大伤亡事故的深刻教训，杜绝类仅事故的发生，调查组针对事故暴露出来的问题，对事故责任单位提出以下整改建议：

1、认真吸取事故教训，进一步提高对安全生产认识，要认真学习贯彻国务院、省、市发布的一系列关于加强安全生产工作的文件，企业转换经营机制过程中，安全工作只能加强，不能削弱。在新建项目，新增设备过程中，要高度重视安全工作并采取切实有效的措施，加强安全工作特别对技术较复杂，危险性大的设备，更要把安全生产工作摆在重要位置，努方消除设备的不安全状态和人的不安全行为，杜绝各类事故的发生。

2、必须建立健全以企业法定代表人为第一责任人的安全生产责任制;细化各部门和各级各类人员的安全责任，做到“横向到边、竖向到底”、尤其是车间、工段领导的安全责任要落实到人，工作到位。

3、化工企业对员工素质要求较高，公司应全面开展、落实安全教育培训工作，努力提高全厂干部职工素质，尤其是安全素质，要将对干部职工安全教育工作制度化、经常化。重点设备，特种设备的操作人员应先教育培训后上岗作业。

4、鉴于离心机局属于连续性生产设备，又在强腐蚀的条件下工作对这类设备要实行定期强制检修更新的制度，做到该降级限制使用的降级限制使用，该淘汰报废的坚决淘汰报废，并制定离心机从选型、安装、使用、维修、改造等环节的管理制度，以防止类似事故发生。

5、企业应根据化工部《化工企业安全管理制度》及《南京市化工企业安全管理规定》和国家有关安全标准、规定，对公司的安全规章制度进行一次全面检查并加以修订、完善和补充。要重点制定危险性较大的设备、场所、岗位的安全规定并使之落到实处。

6、为认真吸取这次事故的教训，溧水县委、县政府应以两办名义行文，全县通报。

一起重锤蝶阀操作机构事故原因分析及处理

白鹤水电站系引水式发电厂，电站装机容量2×12.5 MW。机组进水口蝴蝶阀为重锤式蝶阀，蝶阀采用双平板、双偏心、双重锤、卧室、单接力器结构。阀门全开阻力系数为0.09。阀体采用双层壳体形式，以保证阀体的刚性。

蝶阀启闭方式：液压操作开启;由重锤或由重锤和动水力矩联合作用关闭。 1 事故发生经过

2002-02-07 T 09:10，运行人员接到地调开1台机的命令，运行人员09:11开2号机，09:12并网，负荷带至10 MW左右时，听到一声巨响，发生蝶阀事故，蝶阀接力器与蝶阀操作力臂的联接销弯曲脱落，蝶阀在重锤和动水力矩联合作用下快速关闭，产生直接水锤，导致蝶阀与压力钢管法兰联结螺栓松动，密封翻出，喷水。喷水迅速淹过水轮机层，直至发电机下机架水位才得以控制，造成水淹厂房。

2 设备损坏情况

事故后，检查发现机组蝶阀关闭，蝶阀接力器操作杆与重锤臂联接销弯曲脱开，加厚附板焊接处开焊、撕开，销的止退板螺栓拔出，销弯曲、变形，重锤臂严重扩展变形，落在接力器的上盖上，接力器操作杆处于全开位置下92 mm处，机组2只剪断销剪断，导水机构断面有编织袋异物进入。

经检查蝶阀受损严重，引水遂洞未受到损害，2 台水轮机及辅助设备被淹，发电机及辅助设备等其它设备完好。 3 事故原因分析 3.1 蝶阀误关原因分析 (1) 事故发生前，该电站曾经发生多次蝶阀锁锭误脱扣，每次动作都是在机组带负荷至10 MW左右又遇导水机构剪断销剪断的情况下发生。

从蝶阀锁锭装置电气回路着手，经过大量的检查试验工作，均未发现异常。分析导水机构剪断销剪断，应与脱扣无直接关联，但由此造成的水力不平衡导致机组及引水钢管的振动增大;同时检查蝶阀机械锁扣铁芯时，有时动作后发卡不能回落到位(从外部难以发现)，加上设计的蝶阀重锤臂机械锁扣与锁锭装置接触面小，遇到机组的振动，机械锁扣功能锁锭装置便容易发生误脱扣，这是本次事故的前提条件。

(2) 本次事故在重锤机械锁扣误脱扣的前提下，又由于接力器操作杆与重锤臂联接销被顶脱开，导致蝶阀不经接力器的缓冲发生非正常动水快速关闭，大的冲击力造成蝶阀法兰失效。这是本次事故发生的重要原因。而蝶阀接力器操作杆与重锤臂联接销被顶脱开的原因是问题的关键。 3.2 联接销被顶脱开原因

(1) 在以往的蝶阀关闭过程中，蝶阀操作力臂在关闭的开始阶段，经常发生与关闭方向相反的运动，往复几次后才顺利关闭。根据上述现象，认为主要原因是接力器油缸内存在一定量的空气，空气的可压缩性造成在关闭过程中的往复运动,产生对联接销往复冲击;同时机组所带负荷又较大，水流流速大，动水力较大。此时联接销受到一个大的冲击力。

(2) 从联接销的固定方式情况看，联接销为一端固定，一端自由，自由端仅靠薄的止退板止退。由于止退板强度不够，联接销被顶出，导致事故的发生。在1号机的蝶阀试验结果表明联接销强度不足，联接销以及操作力臂的机构、刚度等不能满足电站安全生产的要求。

(3) 在长期的运行过程中，蝶阀多次动水关闭，可能存在着联接销的疲劳问题。

综上分析，由于蝶阀的机械锁扣发卡不到位，又因机组的振动，导致蝶阀锁锭装置脱扣是本次事故的前提条件;蝶阀接力器操作杆与重锤臂联接销被顶脱开是本次事故的直接原因。而蝶阀的联接销以及操作力臂的结构、刚度等不足、接力器油腔内存在空气造成了联接销被顶脱开。 4 防范措施及改进意见 (1) 由于蝶阀控制回路的安装位置低，环境潮湿，线圈、导线均为通用产品，无特殊防潮防水措施，因此对锁锭装置的电磁回路进行以下改进：

① 在脱扣电磁线圈的两端串入接触器的辅助接点，防止因直流接地和潮湿等因素引发误脱扣;

② 在脱扣电磁线圈并入一路动作监视继电器，以区分误脱扣的原因;

③ 行程接点采用了防水型。

(2) 在接力器油缸盖上加装放气阀，以消除油缸中的空气。

(3) 对蝶阀重锤臂和联接销的结构及固定方式进行完善和改进：加大联接销的直径;在联接销自由端改为加锁锭螺母止退;重锤臂加横向筋板，增加其横向稳定性;同时对蝶阀重锤臂和联接销的刚度和强度进行复核，满足电站安全运行的要求。

(4) 将重锤重心外移350 mm，增加楔形股头与重锤臂钩头之间的接触力和稳定性;消除铁芯发卡，提高锁扣装置的可靠性。

(5) 运行中加强对蝶阀操作机构的联结销、锁扣装置的检查。

一年多运行证明，改进后蝶阀运行正常，达到预期效果，大大地提高了蝶阀的安全可靠性。

山西运城某化机厂“3·18”死亡事故

1 事故情况

2002年3月18日9时左右，山西运城某化机厂三车间，在起吊不锈钢板过程中，发生了一起因钢板脱钩坠落，造成1人死亡的事故。 2 事故经过

2002年3月18日早上8时，某化机厂三车间主任谢某召开车间会议，安排当天工作，大约8时30分会议结束。此时，运来一车不锈钢板，汽车进入三车间后，因下货处距汽车20m，需用行车起吊。当时，行车操作工王某操作行车，贺某负责指挥，赵某在汽车东边挂钩，伊某在西边挂钩。当时贺某站在汽车东边。抵某当时在闪蒸器南边打扫卫生。大约8时40分左右，第三次起吊钢板(每次起吊6块，前面已起吊过2次)。当钢板吊起离开汽车后，距地面大约2.5m左右，横向西2m左右，起吊钢板快接近切割转台时，王某发现不锈钢板南北上下出现晃动，此时吊车未停，向南点打。大约9时左右，贺某发现有人在闪蒸器北边站立(危险区)，立即向王某打手势，并大声呼喊。王某看见贺某用手挥动，并大声喊“唉——”，按惯例，她意识到要紧急停车，于是王某立即紧急停车。此时钢板脱离吊钩，由南向下坠落，刹时，车间尘土飞扬。在场的贺某、赵某等人已意识到出事了。当他们赶到出事地点时，发现抵某仰躺在闪蒸器南边，脚在闪蒸器下面。贺某、赵某等人赶紧找车将抵某送往医院，经医院抢救，因抵某脑部严重受损，抢救无效，于11时左右死亡。 3 事故原因分析

3.1 直接原因和主要原因

王某违章操作，贺某违章指挥，抵某违犯劳动纪律。

3.1.1 行车操作工王某违章操作，在行车西行2m后，当她已发现钢板南北上下晃动时，应立即停车弄清原因，消除晃动因素后，再往南行。但王某违犯操作规程，点打吊车往南运行，导致钢板脱离吊钩，造成抵某死亡。这是事故发生的一个直接原因。

3.1.2 贺某现场违章指挥。一是起吊前贺某未对现场进行检查;二是物体离地面高度较高，贺某未特别加强安全警戒;三是指挥失误，当行车西行发现晃动时，应立即出示停车手势，但贺某未做;四是贺某站的位置不符合指挥者要求，应站在吊车的西边，便于检查和阻止其他人员进入危险区，但贺某却站在汽车东边一直未离开。因而对吊车西边抵某的出现不能及时发现。贺某违章指挥是造成本次事故发生的主要原因。

3.1.3 抵某本应在闪蒸器南边清扫卫生，但抵某违犯劳动纪律，站到闪蒸器的北边(危险区)，也是导致事故发生的直接原因。 3.2 管理原因

3.2.1 车间主任谢某是车间安全第一责任人，但谢某一是对制度、规程不完善失察;二是对职工教育抓得不力，班组不进行安全教育;三是在车间会议上强调安全措施不具体。

3.2.2 车间设备安全员卫某，一是现场监督检查不到位。事故当班卫某已在车间，身为车间设备安全员，是车间安全直接管理者，但卫某没有在吊车区域进行监督检查;二是平时对行车操作工王某是否应有特殊工种作业证不清楚，也未要求和检查过持证上岗情况;三是对本车间存在的隐患，没有及时采取有效措施予以整改。

3.2.3 分厂厂长李某，一是平时对安全教育仅是督促车间抓，分厂不进行安全教育;二是让分厂书记兼管安全，人员少且素质差;三是平时监督检查不力，对三车间内部存在的不安全因素，整改措施不力。

3.2。4 总厂主管生产安全的副厂长李某平时对生产强调得多，对安全强调得少，对分厂安全监督检查工作抓得不力，对安全教育要求不严。

3.2.5 综管处分管安全的王某，身为总厂专管安全的处长，没有把主要精力放在安全管理上，而是放在全厂经济考核上，对三车间长期存在的隐患，监督检查不力，整改落实不到位。

3.2.6 厂长李某身为全厂一把手，是全厂安全生产的第一责任人，平时对企业安全宣传教育和对职能部门监督检查要求不严。 3.3 设备存在缺陷

一是行车锈蚀严重，未能按规定进行维护保养;二是吊钩不防滑，也未采取防滑措施;三是未采用防滑吊钩。 3.4 现场环境不良

一是安全通道不畅。比如切割转台、闪蒸器、其他设备均在通道区域内;二是在用钢板、废料等摆放不定置，不规范，影响了操作人员的视线和行车的正常运行。

4 整改措施

4.1 完善制度，健全规程，层层落实安全责任目标，强化现场监督检查力度，从严考核，严格落实责任。

4.2 强化有效安全教育，严格执行持证上岗制度。特别是对特殊工种的教育、对干部就职前的教育、在职人员的日常安全教育要落到实处。必须坚持严格考试，持证上岗，不能走过场。

4.3 推行定置化管理，优化现场管理。

4.4 加大资金投入力度，把有限资金用在刀刃上，强化对设备进行维护保养，采用防滑吊钩。

4.5 组织一次全厂性的反事故、反习惯性违章，查隐患、找漏洞，大整改活动。认真吸取血的教训，坚决杜绝“三违”行为。山西省太原某焦化厂皮带运输机伤害事故

2001年6月14日，山西省太原某焦化厂发生了一起皮带机伤害事故，导致1名操作工死亡。

一、事故经过

6月14日15时，该厂备煤车间3号皮带输送机岗位操作工郝某从操作室进入3号皮带输送机进行交接班前检查清理，约15时10分，捅煤工刘某发现3号皮带断煤，于是到受煤斗处检查，捅煤后发现皮带机皮带跑偏，就地调整无效，即向3号皮带机尾轮部位走去，离机尾约5—6m处，看到有折断的铁锹把在尾轮北侧，未见郝某本人，意识到情况严重，随即将皮带机停下，并报告有关人员。有关人员到现场后，发现郝某面朝下趴在3号皮带机尾轮下，头部伤势严重，立即将其送医院，经抢救无效死亡。

经现场勘察，皮带向南跑偏150mm，尾轮北部无沾煤，南部有大约10mm厚的沾煤，铁锹在机尾北侧断为3截，人头朝东略偏南，脚朝西略偏北，趴在皮带机尾轮下方，距头部约200mm处有血迹，手套、帽子掉落在皮带下。

从现场勘察情况推断，郝某是在清理皮带机尾上沾煤时，铁锹被运行中的皮带卷住，又被皮带甩出，碰到机尾附近硬物折断，郝某本人未迅速将铁锹脱手，被惯性推向前，头部撞击硬物后致死的。

二、事故原因分析

事故发生后，当地有关部门组成调查组对事故进行了分析，认为：(1)操作工郝某在未停车的情况下处理机尾轮沾煤，违反了该厂“运行中的机器设备不许擦试、检修或进行故障处理”的规定，是导致本起事故的直接原因;(2)皮带机没有紧急停车装置，在机尾没有防护栏杆，是造成这起事故的重要原因;(3)该厂安全管理不到位，对职工安全教育不够，安全防护设施不完善，是造成这起事故的原因之一。

第三篇：校车事故案例

2011年校车事故案例

校车事故一：2011年12 月12日下午，一辆号牌为苏CR1836的私营客车(核载52人)从江苏省徐州市丰县首羡镇中心小学接送49名学生回家，途中有2名学生下车。17时45分，当车辆由南往北行至首羡镇张后屯村附近一条村道时，侧翻滑入路边水沟，导致车内15人死亡、8人受伤。经调查分析，事故直接原因是客车超速行驶，在躲避一辆对面驶来的人力三轮车时采取措施不当。此外，客车驾驶人还存在驾驶证与准驾车型不符的违法行为。校车事故二：2011年11月16日9时15分许，甘肃省庆阳市正宁县榆林子小博士幼儿园一辆号牌为甘MA4975的运送幼儿的校车(核载9人、实载64人)，由西向东行驶至正宁县正(宁)周(家)公路榆林子镇下沟村一组砖厂门前路段时，与由东向西行驶的号牌为陕D72231的重型自卸货车发生正面相撞，造成21人死亡(其中幼儿19人)、43人受伤。据调查分析，事故原因是甘MA4975小客车严重超员，在大雾天气下逆向超速行驶，导致事故发生。该事故暴露出一些地区存在车辆违法严重超载以及有关部门在校车安全

管理方面责任不落实、措施不到位、监管有漏洞等突出问题。

校车事故三：2011年9月26日6时50分左右，山西灵石县冷泉村一接送学生的微型面包车在108国道介休段与一辆大货车相撞，7名初中生死亡，2人重伤、3人轻伤。

校车事故四：2011年9月13日，星期二，中秋节后上学第一天。荆州市两名年龄不到4岁的幼儿，被幼儿园校车接到幼儿园门口后，竟被司机和接车老师遗忘在校车上。当日，荆州市的气温高达31℃，在校车内闷了8个小时后，两名幼儿才被发现，这时，她们早已停止了呼吸。

校车事故五：2011年8月29日,海南省三亚市一名3岁男童早上7时许乘接送车抵达幼儿园后,因睡着而未被司机、老师清点到,以致被遗忘在校车内9小时。直到下午4时30分左右被发现时,男童已经停止呼吸。

校车事故六：2011年7月20日7时10分，大连市开金州新区金石滩凉水湾路段，一辆载着17个孩子的轻型封闭货车与迎面而来的奔驰车相撞，车上的17个孩子均不同程度受伤。此车是幼儿园园长为了接送孩子而雇来的“黑校车”。校车事故七：2011年4月14日19时，新疆维吾尔自治区化肥厂厂区外1公里处，1辆搭载着6名学生、1名教师、1名学龄前女童的微型面包车，在由南向北驶往312国道途中

突然滑出公路，多次翻滚后造成驾驶员和车内的两人当场身亡，并有6人不同程度受伤。

校车事故八：2011年3月14日上午9点25分，在莲石东路门头沟路段小园村路口处，一辆大客车撞上路边施工围挡，钢管从客车右前部插入车内，导致两人身亡，其中一人为幼儿园园长刘某，一人是5岁的史浩博。事故还导致另外3名儿童受伤。当天，客车超载32人，时速为98公里/小时，超过限定的60公里/小时。肇事司机尤毅负全部责任。此客车系某汽车租赁公司所有，而34岁的肇事司机竟有10年的吸毒史。

第四篇：化工事故案例

第一部分

化工行业

„综述‟化工行业具有专业性强、技术复杂、生产工艺长、连续性强等特点;生产使用的物料大多具有燃烧性、爆炸性、毒害性、腐蚀性、放射性;生产过程中使用的压力容器、压力管道等化工专业设备多，设备运行环境苛刻，且生产装臵日趋大型化、自动化。在化工行业中潜在的不安全因素、事故隐患明显高于其他行业，只要任何一个环节中存在的不安全因素和事故隐患，得不到及时的预防和有效的监控，随时都有发生安全生产事故的可能，尤其应注意试生产，设备检修，开、停车，危险物品的存放等环节，作业过程中坚决杜绝违章操作、违章指挥、违反劳动纪律的现象发生。对涉及到危化品生产、储存项目的新、改、扩建时，必须按要求进行设立审批等相关手续，危化品使用企业要进行定期安全评价;对动火、受限空间等危险作业严格执行审批、票证制度，必须在落实安全措施后方准施工。

一、试生产环节事故案例

●案例

某化工公司未经审批新建氟化工生产线(最终产品属于危险化学品)，生产厂房由硝化工段、氟化工段和氯化工段三部分组成。该企业未对员工进行相关培训即进行氯化工段试生产，首次向氯化反应塔塔釜投料，投料结束后通入导热油加热升温，塔釜温度上升到130℃，此时开始向氯化反应塔塔釜通氯气，操作工发现氯化反应塔塔顶冷凝器没有冷却水，请示工段领导后继续加热升温，40分钟后，因物料长时间处于高温状态最终导致其分解，氯化反应塔发生爆炸。造成厂房全部倒塌，死亡22人，受伤29人，其中3人重伤。 ●点评

该公司新建的氟化工生产线最终产品属于危险化学品，依据《中华人民共和国安全生产法》、《安全生产许可证条例》(中华人民共和国国务院令第397号)、《危险化学品安全管理条

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面未挂标识牌)，致使反应温度迅速上升，反应釜内的物料大量汽化、釜内压力迅速升高而导致爆破片动作，含甲醛蒸汽的物料从放空管冲出引起火灾，造成1名操作人员死亡。事故发生后，在对该岗位以往操作记录的检查中发现，操作记录中有多处控制指标超标的情况记录。 ●点评

本起事故中由于操作人员未能熟练掌握本岗位的安全操作技能，在需打开反应釜夹套冷却水降温时，却误打开了蒸汽阀，致使釜内压力迅速升高而最终引起了事故的发生。依据《中华人民共和国安全生产法》规定：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。在生产现场该公司未对输送属于危险化学品物质的管道进行危险标识，违反了《工业管道的基本识别色、识别符号和安全标识》(GB7231-2003)中的相关规定。 ●提示

一)、生产经营单位应加强对从业人员的安全生产教育和培训，并做好相关记录，以保证从业人员具备必要的安全生产知识，尤其应加强对操作人员应会安全知识的教育和培训，对从业人员进行安全生产教育和培训，控制人的不安全行为，对减少生产安全事故是极为重要的; 二)、安全生产教育和培训的内容，主要包括以下几个方面：

⒈安全生产的方针、政策、法律、法规以及安全生产规章制度的教育和培训;

⒉安全操作技能的教育和培训，实行入厂教育、车间教育和现场教育的三级教育和培训;

⒊安全技术知识教育和培训;

⒋对特种作业人员的安全生产教育和培训; 三)、生产经营单位应对工业生产中非地下埋设的气体和液体的输送管道进行识别标识，以便于识别工业管道内的物质。管道内的物质，凡属于GB13690所列的危险化学品，其管道应设臵危险标识;

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●点评

《中华人民共和国安全生产法》规定：生产经营单位进行爆破、吊装等危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。该公司在进行动火危险作业时未安排专人进行现场安全管理，动火作业过程中未严格执行《化学品生产单位动火作业安全规范》(AQ3022-2008)，在选取动火分析的取样点、确定动火分析的合格判定标准、分析时间与动火时间的间隔、动火证的办理过程中都存在着严重违章行为，致使煤气总管中残留的易燃易爆性气体，在煤气管道被割穿的瞬间遇点火源而引发管内气体爆炸，导致一名作业人员高处坠落后死亡。 ●提示

一)、动火作业时公司应安排专门人员进行现场安全管理，以确保操作规程的遵守和安全措施的落实; 二)、应明确在动火作业过程中各个人员的职责，化学品生产单位动火作业应严格执行《化学品生产单位动火作业安全规范》(AQ3022-2008)：

⒈动火作业时应科学确定动火分析的取样点、取样数量，以及分析数据的准确性;

⒉动火分析的合格判定标准应为：当被测气体或蒸气的爆炸下限大于等于4%时，其被测浓度应不大于0.5%(体积百分数);当被测气体或蒸气的爆炸下限小于4%时，其被测浓度应不大于0.2%(体积百分数);

⒊取样与动火间隔不得超过30 min，如超过此间隔或动火作业中断时间超过30 min，应重新取样分析;

⒋动火人应参与安全措施的制定、应逐项确认相关安全措施的落实情况;动火作业的审批人是动火作业安全措施落实情况的最终确认人，应到现场了解动火部位及周围情况，检查、完善防火安全措施。三)、在有多个检修项目同时进行时，应充分分析各项检修项目的危险性及相互间的关联性，对相互间有影响的项目，应制定有针对性的安全措施，明确作业时的相互协调及注意事项。

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严格执行进塔入罐的“八个必须”：

⒈必须申请办证，并得到批准; ⒉必须进行安全隔绝;

⒊必须切断动力电，并使用安全灯具; ⒋必须进行臵换、通风;

⒌必须按时间要求进行安全分析; ⒍必须佩戴规定的防护用具;

⒎必须有人在器外监护，并坚守岗位; ⒏必须有抢救后备措施; 四)、在布臵生产工作的同时，需同时布臵相关安全注意事项。

(三)设备检修作业事故案例

●案例

某公司净化工段变压吸附岗位气动切断球阀出现异常情况(管道内输送介质为一氧化碳)，当班操作工打开旁路，切断变压吸附系统，随后电话通知仪表工段，一名仪表工来变压吸附岗位询问情况后，独自一人到现场去查找问题，操作人员在操作室操作开关配合，过了一会，仪表工告诉操作人员说阀门出现故障，需要维修。十几分钟后，操作人员到外面看，没有看到人，以为仪表工回去了，便没有在意。大约3小时后，仪表工段当班的另一名仪表工发现去变压吸附岗位维修的仪表工还未回来，就立即赶到维修现场寻找，发现他躺在变压吸附平台上，随后立即将他送往医院抢救，经诊断确认已死亡。事故发生后经过对其他仪表维修人员的询问发现，维修人员对吸附岗位存在的危险因素和应采取的防范措施都不清楚，也未有人告知。 ●点评

《中华人民共和国安全生产法》规定：生产经营单位应当向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。该公司未向仪表维修人员告知在变压吸附岗位维修仪表时存在的危险因素、防范措施，造成仪表维修人员的安全防范意识不强，事故发生时虽然系统

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出租给具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人，对施工单位的资质严格把关，并明确双方的安全管理责任; 二)、生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设臵明显的安全警示标志; 三)、检修前，设备使用单位应对参加检修作业的人员进行安全教育，安全教育主要包括以下内容：

⒈有关检修作业的安全规章制度;

⒉检修作业现场和检修过程中存在的危险因素和可能出现的问题及相应对策;

⒊检修作业过程中所使用的个体防护器具的使用方法及使用注意事项;

⒋相关事故案例和经验、教训; ⒌其他应注意事项。

四、检修后开车环节事故案例

●案例

某化工厂停车大修，其中一个项目是压缩岗位压缩机(输送介质煤气)检修，包括更换进气阀门、压缩机本体大修等内容。压缩岗位压缩机检修项目即将结束前造气工段已经开车，并向煤气总管输送煤气，同时造气工段将这一情况通知了压缩岗位。压缩机检修结束后，未进行验收即准备开车。操作人员未检查进气阀门的开关状态，即开启压缩机，不一会儿就闻到一股煤气味，立即停车佩戴空气呼吸器，现场检查发现进气管道已破裂，有煤气漏出，随即关闭了煤气总阀，避免了更大事故的发生。 ●点评

《中华人民共和国安全生产法》规定：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。压缩机岗位操作人员在开机前未按岗位操作规程的要求，未进行开机前的检查即仓促开车，使进气管道破裂，引发了煤气泄漏事故的发生，因采取的应急处理措施得当，避免了事态的进一步扩大。

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企业对仓库进行了雨季来临前的安全检查，发现了问题，但没有及时进行处理，最终引发了事故的发生。 ●提示

一)、生产经营单位应采购符合规范、要求的原材料，如：保险粉应用桶装; 二)、危险化学品仓库应根据要求安装温度仪、湿度仪、可燃气体报警仪等设备、设施，应定期检查库房内温度、湿度、库内存放物品情况，并做好记录; 三)、危险化学品使用单位应将危险化学品的有关安全卫生资料向职工公开，教育职工识别安全标签、了解安全技术说明书、掌握必要的应急处理方法和自救措施，并经常对职工进行工作场所安全使用化学品的教育和培训; 四)、生产经营单位应针对防风、防雷、防雨、防冻等专项要求，明确进行经常性检查，对检查中发现的安全问题，应当立即处理; 五)、生产经营单位在事故隐患治理过程中，应当采取相应的安全防范措施，防止事故发生; 六)、危险物品储存的基本要求：

⒈危险化学品应储存在专门的仓库中，并应有符合规定的包装，包装上应附有危险化学品安全标签;

⒉储存物品的地点、仓库、场院应严禁烟火，并配臵符合规定的照明和消防器材;

⒊存放物品的货架、容器等，应具有相应的强度、刚度、耐腐蚀性能;

⒋应根据危险化学品的性质，采取隔离、隔开、分离的储存方式;

⒌储存化学物品，应按其特性要求存放，并设臵相应的支架或箱柜，配备必要的器皿、工具和工作人员的防护用品;

⒍各类危险化学品不得与禁忌物料混合储存;

⒎储存危险、剧毒和放射性物品，应严格执行有关规定。

六、防雷、防静电事故案例

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●案例1 某化学试剂厂生产过程中使用甲苯为原料，该厂向反应釜加甲苯的方法是：先将甲苯灌装在金属筒内，再将金属筒运到反应釜旁边，用压缩空气将甲苯从金属筒经塑料软管压向反应釜内。一次作业过程中发生强烈爆炸，继而猛烈燃烧近2小时，造成3人死亡，2人严重烧伤。经分析，确认是静电火花引起的爆炸。经计算，塑料软管内甲苯的流速超过静电安全流速的3倍。甲苯带着高密度静电注入反应釜，很容易产生足以引燃甲苯蒸气的静电火花。 ●案例2 某厂环氧乙烷从管道中泄漏，液态环氧乙烷喷出后急剧汽化，使周围空间迅速达到爆炸极限，喷出的物料与裂缝处摩擦产生大量静电，加之设备管道无静电跨接装臵，随即发生了一起爆炸事故，造成部分建筑倒塌，2名操作人员被埋在废墟中。

●防静电技术措施

一、减少静电的产生量：如限制液体流速、管道光滑顺直等;

二、加速静电的泄露与中和：一)、静电接地连接; 二)、等电位连接; 三)、增加空气湿度; 四)、静电缓冲; 五)、加入防静电剂; 六)、穿防静电工作服; 七)、防静电地板; 八)、静电的中和;

三、静电屏蔽

七、报警装置、联锁装置缺陷事故案例

●液位报警仪、可燃气体报警仪事故案例

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●提示

一)、生产经营单位使用新设备，必须了解、掌握其安全技术特性，并对从业人员进行专门的安全生产教育和培训，如：化工企业采用新的控制系统DCS、报警仪等; 二)、针对采用的新设备等应制定相应的岗位操作规程，明确操作中应注意的安全要点，并根据实际情况及时修改、完善; 三)、生产经营单位必须对安全设备进行经常性维护、保养，并定期检测，保证正常运转。维护、保养、检测应当作好记录，并由有关人员签字; 四)、从业人员发现事故隐患或者其他不安全因素，应当立即向现场安全生产管理人员或者本单位负责人报告;接到报告的人员应当及时予以处理。

八、设备、设施缺陷事故案例

(一)使用设备不密闭事故案例

●案例

某化工企业生产沥青类产品，使用原材料有沥青、120#溶剂汽油等，生产过程中先将沥青加热至180℃变成液态后，投到敞口的反应釜中，然后用泵将溶剂汽油打入敞口反应釜中进行搅拌，溶剂汽油遇180℃的沥青，有部分挥发至空气中与空气形成混合气，达到浓度时遇火源即发生爆燃，烧伤了正在作业的3名员工，其中1人死亡，2人重伤。 ●点评

《中华人民共和国安全生产法》规定：生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件;不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动。《生产设备安全卫生设计总则》(GB5083-1999)规定：生产、使用、贮存和运输易燃易爆物质和可燃物质的生产设备，应根据其燃点、闪点、爆炸极限等不同性质采取相应预防措施。该公司生产过程中使用可燃物质的生产设备为敞口型反应釜，公司对敞口反应釜未采取任何预防措施，致

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管膨胀节更改为金属软管，设备负责人提出两者不能相互替代的意见时，总经理未予采纳。 ●点评

《中华人民共和国安全生产法》规定：生产经营单位的主要负责人和安全生产管理人员必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。金属软管不具备金属波纹管膨胀节的温度、压力补偿功能，在该公司设备负责人提出两者不能相互替代时，未能引起公司总经理的重视，仍决定使用金属软管，最终导致了事故的发生。 ●提示

一)、生产经营单位的主要负责人和安全生产管理人员必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。危险物品的生产、经营、储存单位以及矿山、建筑施工单位的主要负责人和安全生产管理人员，应当由有关主管部门对其安全生产知识和管理能力考核合格后方可任职; 二)、企业在检修、安装设备过程中要严格按照设计要求，使用符合要求的配件; 三)、生产经营单位的从业人员有权对本单位安全生产工作中存在的问题提出批评、检举、控告;有权拒绝违章指挥和强令冒险作业。生产经营单位不得因从业人员对本单位安全生产工作提出批评、检举、控告或者拒绝违章指挥、强令冒险作业而降低其工资、福利等待遇或者解除与其订立的劳动合同。

九、盲目施救事故案例

●案例

某公司生产过程中使用液氨为主要原材料，外购液氨通过槽车运输至公司后，通过管道卸至液氨储罐以供使用。一次在卸料过程中发生液氨泄漏，操作人员闻到一股很浓的刺激性恶臭味后，到事故柜那拿起正压自给式呼吸器准备佩戴，因不会使用，在未戴正压自给式呼吸器与未穿防护服的情况下，到现场检查泄漏部位，不一会儿即倒在地上，正好路过

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第二部分

冶金行业

„综述‟冶金行业容易发生爆炸、灼烫、中毒、高处坠落、触电、物体打击和机械伤害等事故，特别是冶炼生产中的高温液体喷溅、钢水(铁水、铝水等)包倾覆、煤气和氨中毒、爆炸事故以及起重事故等，容易引发群死群伤。冶金行业主体工艺和设备温度高，产出高温液态金属及液渣在冶炼、转运、浇铸过程中危险性极大，尤其应注意投料时炉料应保持干燥;调运熔融金属的起重机械应符合冶金专业起重吊的要求，因作业环境恶劣，其事故发生率较高;浇铸场地地坑中应保持干燥。生产过程中各种工业气体使用越来越广，如：煤气、液氨等危险物质的使用，在回火炉的操作中应严防空气进入，特别在突然失电时，应立即用氮气保护，维持炉内正压;生产现场存在作业空间狭窄的现象，往往因安全通道不畅而造成紧急情况下事故的发生。

一、原料、半成品、成品堆放事故案例

●案例

某钢管有限公司精整车间一名场地工站立于两堆钢管堆放区之间，进行作业时，钢管堆放处(钢管堆放高度约2.5米)突然倒下一根钢管将其砸伤，经医院抢救无效于当日死亡。在对该厂的检查中发现企业未制定有关物料堆放的管理规定，生产现场、仓库物料乱堆乱放的情况十分严重。 ●点评

《中华人民共和国安全生产法》规定：生产经营单位的主要负责人应组织制定本单位的安全生产规章制度和操作规程。该公司钢管堆放杂乱超高，且无固定措施，堆放区域与作业区域之间没有足够的安全间距，钢管从高处倒下，造成在此作业的人员受伤致死。 ●提示

一)、生产经营单位应建立、健全本单位的安全生产规章制度操作规程，安全生产规章制度主要包括两个方面的内容：

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喷出，工人来不及撤离而造成3人烫伤。经调查发现，由于浇铸模具地坑下潮湿，水分被泥芯吸入，在浇注过程中，当高温铁水注入模具型腔后，铁水的高温使泥芯吸入的水分瞬间气化，产生的大量气体集中型腔内不能顺利排出，型腔内的气压增大，最终造成气爆事故发生。经对该公司检查时发现：公司制定了《浇铸岗位安全操作规程》，其中明确规定浇铸前要对浇铸模具地坑、泥芯进行检查，发现潮湿时应严禁进行浇铸作业。

●使用危险物质爆炸事故案例

某冷轧厂回火炉车间，2号钟罩式回火炉通氢气结束，在进行出炉前准备工作(氢气、氮气由本厂氨分解装臵产生)，该厂制定的《回火炉操作规程》中规定：关闭氢气流量计后开启氮气流量计供气，只有待钟罩式回火炉外罩温度降到规定要求后，方可拆外罩紧固螺栓。一名操作工因急于下班，在钟罩式回火炉外罩温度未降到规定要求的情况下，用工具拆卸紧固螺栓，在拆松的瞬间，泄漏出的气体遇空气、火源产生闪爆，造成本人受伤，经送医院抢救无效后死亡。

●灼烫事故案例

某特钢有限公司《转炉岗位操作规程》中明确规定：入炉散状材料应保持干燥。转炉车间在一次转炉加冷料作业过程中，铸铁脱模泥浆沉积物伴随生铁块一起加入炉内，由于脱模泥浆沉积物比较潮湿，在进入转炉内后沉入铁水，脱模泥浆沉积物内的水分瞬间发生气化，并造成炉内钢渣喷溅，从转炉内喷溅出来的高温炉渣导致作业现场6人遭受不同程度烫伤。事故发生后，企业立即将伤员送往医院抢救，6名伤者中有1人经医院抢救无效死亡。

●点评

《中华人民共和国安全生产法》规定：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和

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●提示

⒈安全生产的方针、政策、法律、法规以及安全生产规章制度的教育和培训;

⒉安全操作技能的教育和培训，实行入厂教育、车间教育和班组教育的三级教育和培训;

⒊安全技术知识教育和培训;

⒋对特种作业人员的安全生产教育和培训; 三)、进入受限空间作业(一切通风不良、容易造成有毒有害气体积聚和缺氧的设备、设施和场所都叫受限空间，在受限空间的作业都称为受限空间作业)时应采取以下安全技术措施：

⒈作业前认真进行危害辨识;

⒉进入受限空间作业必须办理《进入受限空间作业许可证》，并要严格履行审批手续;

⒊进入受限空间作业前，实施隔断(隔离)、清洗、臵换通风;

⒋作业前严格进行取样分析; ⒌安排专人进行作业安全监护; ⒍必要时采取个体防护措施;

⒎进入受限空间作业应有足够的照明，应使用安全电压和安全行灯;

⒏在受限空间内动火，必须按规定同时办理动火证和履行规定的手续。

四、用电安全事故案例

●案例

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(5)根据生产现场情况，在不宜使用380/220伏电压的场所，应使用12～36伏的安全电压;

(6)禁止非电工人员乱装乱拆电气设备，更不得乱接导线;

(7)加强技术培训，普及安全用电知识，开展以预防为主的反事故演习。

五、高温中暑事故案例

●案例1 某铸造企业采用电炉熔炼，造型、浇铸工作由两班人员分别进行作业，因受市场影响，产量下降，企业决定将造型班、浇铸班合并，造型人员即要造型又要浇铸。某日天气预报报告气温37℃，当第三炉熔炼结束，浇铸完成后，有数名造型工人出现头昏、心慌、恶心等中暑前兆，经送医院紧急医治恢复正常。 ●案例2 某带钢有限公司带钢生产流水线上，在夏季高温季节时，公司采取每班由两批工人每隔2小时轮流进行作业的方式进行生产。某日，流水线上一名工人有急事请假离厂，与他轮班的工人未让车间安排的顶岗工人前来作业，其在连续工作数小时后，出现头昏、恶心等症状，因发现及时，采取措施后逐渐恢复正常。

●高温作业相关知识

高温可使作业工人感到热、头晕、心慌、烦、渴、无力、疲倦等不适感，可出现一系列生理功能的改变，主要表现在：

⒈体温调节障碍，由于体内蓄热，体温升高;

⒉大量水盐丧失，可引起水盐代谢平衡紊乱，导致体内酸碱平衡和渗透压失调;

⒊心律脉搏加快，皮肤血管扩张及血管紧张度增加，加重心脏负担，血压下降。但重体力劳动时，血压也可能增高;

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●提示

一)、高处作业时公司应安排专门人员进行现场安全管理，以确保操作规程的遵守和安全措施的落实; 二)、有关高处作业的安全要求：

⒈从事高处作业的人员，身体必须健康，患有高血压病、心脏病、贫血病、癫痫病的人员不能从事高处作业，从事高处作业的人员要定期进行体检;

⒉从事高处作业的人员要佩戴安全防护用具：安全帽、安全带等。安全带要挂在牢固可靠的地方，防止挂钩滑脱;

⒊从事高处作业的人员，衣着要灵活、轻便，禁止穿硬底鞋和带钉鞋和易滑鞋;

⒋不准在没有防护设施的外墙和外壁板等建筑物上行走;

⒌距地面3米以上的作业处，要设防护栏杆、挡板或安全网;

⒍在层高3.6米的屋内作业，所用的铁凳、木凳、人字梯等，要栓牢固，并设防滑装臵;

⒎铁凳、木凳两点间的跨度不得大于3米，铺板宽度不得小于25厘米;

⒏作业要用的材料要堆放平稳，工具应随手放入工具袋(套)内。上下传递物件禁止抛掷; ⒐禁止两人同时在高凳上工作;

⒑不准站在小推车上或不稳的物体上操作。

七、设备检修事故案例

●案例

某铸件厂一次混砂机故障，因当天天色已晚未完成检修任务，机修班安排一名机修人员第二天赶在上班前完成检修任务。第二天机修工考虑到混砂机设有门机联锁安全控制装臵，就未在混砂机电源开关处悬挂“有人工作禁止合闸”的警告牌，独自进入混砂机内进行检修，舱门带到仅留有150mm缝隙。当班混砂工人当天上班也较早，没有预先检查一下机内

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八、作业环境缺陷事故案例

●安全通道不畅事故案例

某铸造有限公司生产产品为中大型机器箱体，铸造车间现场堆满了造型好的砂箱，仅留500mm左右的通道供人通行，原先安全通道均被占用，一次在浇铸完成后，操作人员进行落砂作业时，工件突然倒落，将一名无处躲藏的作业人员压在其下，被其他人员救出后，送医院经抢救无效于当天死亡。

●作业场所照明不足事故案例

某铸造有限公司造型后的砂箱采用流水线输送，其驱动装臵设臵在地下一层，企业未按设计要求安装照明装臵，就开始设备调试，在调试过程中，调试人员进入地下查看设备，因光线不足，一脚踩空摔倒后被转动的机器带入，紧急停车后，送医院治疗最终落下残疾：左腿截肢。

●点评

《中华人民共和国安全生产法》规定：生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件;不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动。第一个案例中企业违反《生产过程安全卫生要求总则》(GB/T 12801-2008)作业区的布臵应保证人员有足够的安全活动空间，不应妨碍人员工作和造成危害的规定;第二个案例中企业违反《建筑照明设计标准》(GB50034-2004)工作场所均应设臵正常照明的规定，造成了事故的发生。 ●提示

一)、生产经营单位应当具备《中华人民共和国安全生产法》和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件;不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动; 二)、生产经营单位应当具备的安全生产条件所必需的资金投入，由生产经营单位的决策机构、主要负责人或者个人经营的投资人予以保证，并对由于安全生产所必需的资金投入不足导致的后果承担责任;

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单位的安全生产规章制度和操作规程; 三)、行车作业十不吊：

⒈指挥信号不明或乱指挥不吊; ⒉物体质量不清或超负荷不吊; ⒊斜拉物体不吊;

⒋重物上站人或有浮臵物不吊; ⒌工作场地昏暗，无法看清场地、被吊物及指挥信号不吊; ⒍遇有拉力不清的埋臵物时不吊; ⒎工件捆绑、吊挂不牢不吊;

⒏重物棱角处与吊绳之间未加衬垫不吊;

⒐结构或零部件有影响安全工作的缺陷或损伤时不吊; ⒑钢(铁)水装得过满不吊。

十、交叉作业事故案例

●案例

某钢铁有限公司将厂房油漆工程承包给无资质的包工头，包工头带领两人到公司进行油漆作业。事发当天，钢铁公司厂内机动车司机驾驶运热铁水车在特种车辆运输专用通道上倒车，准备进车间装运热铁水。由于时近中午，油漆包工头突然进入该特种车辆运输专用通道，头朝上叫唤一起作业的员工下来吃饭，未注意现场的安全警示标志“专用铁水运输通道禁止入内”，未观察到铁水车的运行情况，被该车撞击倒地受伤，后经医院抢救无效于当日死亡。 ●点评

《中华人民共和国安全生产法》规定：生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。该公司违反规定将油漆工程发包给不具备相应资质的个人，由于油漆包工人员缺少基本安全常识，冒险进入有明显安全警示标志禁止进入的区域，导致自身被撞身亡。 ●提示

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第三部分

机械行业

„综述‟机械行业生产过程主要为加工、装配，容易发生物体打击、机械伤害、触电、起重伤害等事故。生产过程中所使用的机加工设备多为厂家定型设备，设备自身安装有安全防护装臵以保证操作人员安全，对安全设备要进行经常性的维护保养;作业过程中要督促员工正确穿戴劳动防护用品;在生产区域内要合理布臵各个作业区，做好作业区内物品堆放、作业的组织工作，严格危险物品存放区的管理，如：油漆、乙炔、氧气等;要着重强调在行车作业、电焊作业、油漆作业等过程中的安全注意事项，以确保安全生产。

一、原料、半成品、成品堆放事故案例

●案例

某机械厂的原料场上，一名场地工站立于原料堆放处与输送带中间，在对原料进行剪切作业时，身后的原料堆放处(原料堆放高度约4米)突然倒下一捆重约600公斤的原料包，将其压伤，经医院抢救无效于当日死亡。在对该厂的检查中发现企业未制定有关物料堆放的管理规定，生产现场乱堆乱放的情况十分严重。 ●点评

《中华人民共和国安全生产法》规定：生产经营单位的主要负责人应组织制定本单位的安全生产规章制度和操作规程。该厂原料堆放杂乱超高，且无固定措施，堆放区域与作业区域之间没有足够的安全间距，原料从高处倒下，造成在此作业的人员被压致死。 ●提示

一)、生产经营单位应建立、健全本单位的安全生产规章制度操作规程，安全生产规章制度主要包括两个方面的内容：

⒈安全生产管理方面的规章制度，包括安全生产责任制、安全生产教育、安全生产检查、伤亡事故报告制度、危险作业管理制度、危险物品安全管理、安全设施管理、要害岗位

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《中华人民共和国安全生产法》规定：生产经营单位必须对安全设备进行经常性维护、保养，并定期检测，保证正常运转。维护、保养、检测应当作好记录，并由有关人员签字。压铸机安全防护门上的安全联锁装臵属于压铸件的安全防护装臵，该压铸工不仅未对其进行经常性维护、保养，而是将其拆除，造成在误操作时联锁装臵彻底失去作用，未停止运行的机器将其挤压致死。 ●提示

一)、生产经营单位必须对安全设备进行经常性维护、保养，并定期检测，保证正常运转。维护、保养、检测应当作好记录，并由有关人员签字，严禁私自拆除、改装设备安全防护措施; 二)、生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程; 三)、生产经营单位应当对安全生产状况进行经常性检查;对检查中发现的安全问题，应当立即处理;不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人。检查及处理情况应当记录在案; 四)、联锁装臵的有关知识：

联锁装臵是一种多功能的安全防护装臵，当采用防护罩还不能安全时，则在机器的防护罩、防护门、控制箱上安装机械的、电动的、气动的或机械电动复合的联锁装臵。联锁装臵应具备以下性能：

⒈在有联锁装臵的防护门，关上后才能启动机器，机器开动后，防护门就不能打开了;

⒉防护门打开时，机器的启动机构被锁住，或与电气开关脱离接触，机器无法启动;

⒊联锁装臵本身失灵时，能阻止机器开动。

三、起重机械作业事故案例

●案例

在某有限公司的五号车间内，一名立式机床操作工将一块重约4.3吨的H型钢工件用电动单梁起重机(俗称行车)从

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四、电焊作业事故案例

●案例

某机械厂结构车间，招聘一名电焊辅助工，未进行安全生产教育和培训，即安排至车间跟随一名有证焊工进行焊接辅助作业。一天下雨该名辅助工穿的布鞋已全部潮湿，当其到生产车间用右手合电焊机电闸，左手扶焊机一瞬间，即“哇”大叫一声倒在地上后，送医院经抢救无效死亡。 ●点评

《中华人民共和国安全生产法》规定：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。该名辅助工因未进行安全生产教育和培训，缺少对电焊作业危险性的认识，在电焊机接地失灵，机壳带电，自身未穿绝缘鞋的情况下进行送电，造成了触电事故的发生。 ●提示

一)、生产经营单位应加强对从业人员的安全生产教育和培训，并做好相关记录，以保证从业人员具备必要的安全生产知识。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。对从业人员进行安全生产教育和培训，控制人的不安全行为，对减少生产安全事故是极为重要的; 二)、企业要切实落实电焊作业中的触电预防措施：

⒈要正确使用合格的电焊工具; ⒉要正确接线和敷设;

⒊要注意进入金属容器、井下、地沟等处作业时，严禁将电焊机和照明用的行灯变压器带入，防止一次电压引发触电事故;

⒋在潮湿环境作业应穿绝缘鞋或站在干燥的木板上。工作服、工作鞋、手套要保持干燥，才能保证绝缘性能不会降低;

⒌在拆除电源线、消除电焊机故障、移动电焊机及焊工离开现场时切记将电源开关断开;

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核细则进行处理; 五)、使用油漆需注意事项：

⒈防火措施。油漆作业场所禁止吸烟和携带打火机、火柴等火种，禁止穿钉鞋上岗操作;

⒉油漆作业中需要动火检修焊、割时，应按照程序，并且采取必要的防范措施后方能进行作业;

⒊车间应设强力通风设备，自然通风条件要好。调漆房、喷漆柜、干燥室也应采取局部通风，防止易燃液体蒸气达到爆炸浓度。发生火灾时要关闭通风设备。

⒋油漆作业场所禁止生火炉取暖，蒸气管上不准烘烤棉织品，特别是沾漆的布、手套等;

⒌油漆作业场地和调漆房必须经常打扫，随时清除漆垢、干残渣和可燃物。沾有油漆的棉纱、抹布应每天清除，不能乱丢，应放入加有清水的金属箱内加盖密闭，沾有油漆的工作服应挂在固定通风的地方，工作服内不能装沾漆的棉纱等，以防自燃;

⒍调漆房、烘烤房、仓库必须配备足够数量的灭火装臵，如干粉灭火器。

六、用电事故案例

●案例

某机械厂车间内，两名员工为了赶一批急着要交货的产品而进行加班，作业过程中在铣床上加工零件的操作工触电晕倒，在一旁给零件锉毛剌的另一名操作人员也同时因地面积水导电而被电击晕倒，待其苏醒后发现铣床操作人员已无任何反应，经送医院抢救确认已经死亡。经现场检查发现：由于铣床安装时未进行固定，在日常使用中，由于设备的振动而造成移位，铣床的动力电线过短，且未采取电击防护的基本措施，使动力电线不断地与机器外壳摩擦而造成破裂。 ●点评

《中华人民共和国安全生产法》规定：生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规

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损坏、漏电和其他故障，应及时处理;对不能修复的设备，不可使用其带“病”进行，应予以更换;

(5)根据生产现场情况，在不宜使用380/220伏电压的场所，应使用12～36伏的安全电压;

(6)禁止非电工人员乱装乱拆电气设备，更不得乱接导线;

(7)加强技术培训，普及安全用电知识，开展以预防为主的反事故演习。

七、劳动防护用品事故案例

●案例

某机械厂机加工车间内，一名操作人员戴手套操作车床进行加工作业，车削过程中，在清理铁削时不慎被旋转地车床主轴卷住，旁边工作的人员发现后立即关掉车床电源开关，车床操作人员从车床甩落至地面，立即送医院经抢救无效于当日死亡。 ●点评

《中华人民共和国安全生产法》规定：生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。该机械厂未能很好的监督、教育员工正确穿戴劳动防护用品，该名车床操作人员违章戴手套操作车床，导致了这起死亡事故的发生。 ●提示

一)、生产经营单位应当教育从业人员按照使用规则佩戴、使用符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品; 二)、生产经营单位应当保证安全生产投入真正用于本单位的安全生产工作如：安全设施建设、安全防护用品配备、进行安全生产培训的经费等; 三)、生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;

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知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施; 二)、生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设臵明显的安全警示标志。如：油漆库房应设臵“严禁烟火”等安全标识; 三)、危险物品储存的基本要求：

⒈危险化学品应储存在专门的仓库中，并应有符合规定的包装，包装上应附有危险化学品安全标签;

⒉储存物品的地点、仓库、场院应严禁烟火，并配臵符合规定的照明和消防器材;

⒊存放物品的货架、容器等，应具有相应的强度、刚度、耐腐蚀性能;

⒋应根据危险化学品的性质，采取隔离、隔开、分离的储存方式;

⒌储存化学物品，应按其特性要求存放，并设臵相应的支架或箱柜，配备必要的器皿、工具和工作人员的防护用品;

⒍各类危险化学品不得与禁忌物料混合储存;

⒎储存危险、剧毒和放射性物品，应严格执行有关规定;