潞安集团事故案例（通用6篇）
篇1：潞安集团事故案例
潞安集团煤矿安全事故案例汇编
(2014年安监一局编）
前言
为切实吸取事故教训，根据潞安集团2014年安全工作会安排，集团公司安监一局于年初启动了《潞安集团煤矿安全事故案例汇编》一书的编撰工作，本书由安监一局牵头编撰，生产处、辅助运输处、通风处、地质处、机电处等业务部门参与，本书共分八章，各章节由对口业务部门编撰，最后由安监一局总体汇总、编撰、校对、印刷。
具体分工如下：第一章由通风处负责;第二章由通风处负责;第三章由地质处负责;第四章由生产处并辅助运输处负责;第五章由生产处并辅助运输处负责;第六章由生产处并辅助运输处负责;第七章由生产处并辅助运输处负责;第八章由生产处负责。
各矿要认真学习事故案例，了解事故发生经过和发生原因，牢记事故防范措施，防范类似事故再次发生。
山西潞安矿业(集团)公司安监一局 2014年3月17日
第一章 瓦斯事故
矿井瓦斯是指以甲烷为主，以及二氧化碳、一氧化碳、硫化氢等有毒有害气体的总称，这些有毒有害气体所造成的事故统称为瓦斯事故，包括瓦斯燃烧、瓦斯爆炸、煤与瓦斯突出、窒息中毒等。
瓦斯燃烧爆炸事故，是一定浓度的甲烷和空气中的氧气，在一定温度作用下产生的激烈氧化连锁反应所造成的事故，瓦斯燃爆是受限空间的爆炸，可产生2 150-2 650℃的高温、100个大气压的冲击波和大量的高浓度的CO2、CO等有毒有害气体，其传播和影响范围特别大。
窒息中毒事故是指因为瓦斯、二氧化碳、一氧化碳等有毒有害气体浓度超限或氧气浓度低于9%时引起人员中毒或缺氧窒息昏迷直至死亡的事故。
煤与瓦斯突出事故是指随着煤矿开采深度的增加、瓦斯含量的增加，在煤层中形成了在地应力作用下，瓦斯释放的引力作用下，使软弱煤层突破抵抗线，瞬间释放大量瓦斯和煤而造成的一种地质灾害所导致的事故。
以上瓦斯事故都是煤矿生产中的严重灾害，特别是瓦斯燃烧爆炸事故和煤与瓦斯突出事故往往破坏矿井通风系统，造成事故扩大，导致重大的人员伤亡和巨大的财产损失。
第一节 采煤工作面瓦斯燃爆事故
一、事故案例
案例1：山西焦煤屯兰煤矿2009.2.22瓦斯爆炸事故 2009年2月22日凌晨2时17分，山西焦煤集团西山煤电公司屯兰煤矿井下南四盘区12403工作面发生瓦斯爆炸事故，当时在井下的矿工有436人，共造成74人死亡，114人受伤(其中重伤5人)，直接经济损失2386.94万元。
事故经过：事故发生在南四盘区12403综采工作面区域，该工作面开采2#、3#煤层，煤层厚度4.26米，采用综合机械化采煤方法，一次采全高，工作面绝对瓦斯涌出量37.77 m3/min，瓦斯抽放率44.13%。采用“二进一回”(皮带巷、轨道巷进风，尾巷回风)的通风方式。在1号联络巷安装有两部2×30kw局部通风机和4台风机开关向工作面尾巷14号联络巷密闭施工点供风，在1号联络巷靠尾巷侧约6m处设一料石密闭墙，密闭墙上设有一个调节风窗。2月22日凌晨2时17分，12403工作面发生瓦斯爆炸。
事故原因：
1、12403采煤工作面1号联络巷微风或无风，局部瓦斯积聚，达到爆炸浓度界限。
2、引爆瓦斯的火源是12403工作面1号联络巷内风机开关内爆炸生成物冲出壳外，引爆壳外瓦斯。爆炸破坏瓦斯抽放管路，管路内瓦斯参与爆炸并沿瓦斯抽放管路传爆。案例2：余吾煤业2011.6.22瓦斯燃爆事故
2011年6月22日，余吾煤业N1203工作面发生一起瓦斯燃爆事故，未造成人员伤亡。
事故经过：N1203工作面位于北一采区，瓦斯相对涌出量为12.1m3/t，煤层平均厚度为6.6m，采用大采高低位放顶煤综合机械化开采，采高3.2m，放煤高度3.4m。工作面长度301.67m，推进长度1024.3m，工作面采用“两进两回”通风系统，工作面总风量为5592 m3/min(回风巷1420 m3/min、瓦排巷4172m3/min)。回采至停采线约80m处时，工作面距煤溜机头45-60架左右发生瓦斯燃爆。
事故原因：直接原因：事故发生前，工作面有明显的顶板来压声响，同时工作面煤墙有片帮漏矸现象。经综合分析认为，顶板周期来压造成工作面机组后滚筒附近顶梁上部瓦斯突然大量涌出，同时遇火(可能是顶部煤矸冒落摩擦支架前梁或其他原因产生火源)引起局部瓦斯爆燃。
间接原因：瓦斯抽采未真正实现高瓦斯矿井变低瓦斯矿井;对支架顶梁上部等非可控范围内局部瓦斯积聚的危害性认识不到位，对支架顶梁上部岩石垮落与支架前梁摩擦或采煤机滚筒切割石头产生火源可能导致事故的严重性认识不足，且相关安全制度和技术措施不完善;防治瓦斯燃烧应急装备、措施不完善。
二、综合防范措施
1、依据初采期间采空区顶煤可能大面积冒落最大瓦斯绝对涌出量计算工作面配风量，工作面各条巷道的风速和风量要根据瓦斯涌出量情况合理调配。严禁风量不足作业和超通风能力生产。
2、高瓦斯、突出矿井要建立瓦斯抽采达标评判体系，严禁超瓦斯抽采能力生产。
3、严禁在微风、无风的联络巷、硐室等处和瓦排巷、专回等瓦斯易积聚区域安设电气设备。安在采掘工作面回风巷的电气设备每班至少检查一次瓦斯。
4、严禁供电线路及电气设备失爆。
5、存在尾巷通风的采煤工作面，必须制定防止尾巷进入采空区形成瓦斯库的安全措施，尾巷按采面回风巷进行管理。
6、尾巷及其通风横贯内若不能形成全风压系统的必须用不燃性材料充填。
7、回风巷与尾巷间有联巷通风的，在所使用的联巷中距尾巷口15米处(横贯长度小于20米的，设置在横贯中间)安设一个瓦斯传感器，监控联巷内的瓦斯浓度，瓦斯浓度达到1%预警、达到1.5%切断采面及回风流中的非本安型电源。
8、要将回采面来压期间瓦斯管理纳入生产变化管理中，制定专项安全措施进行强制放顶，防止顶煤、顶板大面积同时垮落和漏顶，空顶超过0.5m3、瓦斯浓度达1.5%时，必须停止作业，采取措施处理。
9、严禁采煤机直接割顶、底板石头和液压支架顶梁和护帮板，如遇断层、陷落柱、石包等地质构造时，必须制定防止产生火花的专项安全技术措施。
10、发生瓦斯预警时，必须先停止生产作业，对预警原因进行分析并采取有效的预防瓦斯预警措施后方可生产作业。发生瓦斯超限时，必须立即查明超限浓度、范围、原因后向矿调度和所属系统负责人汇报，按事故处灾措施进行停工、断电、撤人处理。
第二节 掘进工作面瓦斯燃爆事故
一、事故案例
案例1：常村煤矿2004.4.28瓦斯燃烧事故 2004年4月28日10时20分，常村矿N1采区轨道正头临时封闭巷道内发生一起局部瓦斯燃烧事故，燃爆的浓烟涌出，造成4人烧伤。
事故经过：当班正在该区域作业的队组和人员有：开拓队21人在N14尾巷掘进，通风队4人施工风门、2人在轨道巷风机附近，自动化2人分别在轨道巷和尾巷处整理电缆、N14安全员和瓦斯员各1人，共计31人。10时20分该区域作业人员听到“轰”的一声，风筒突然停风，随后一股浓烟涌入N1采区回风巷、N14尾巷和N1采区轨道巷。公司救护队于11时40分赶赴现场，当班井下593人于12时45分全部安全升井，下午15时20分将明火扑灭，0点班井下全面复产。
事故原因：封闭巷道内22.5米处有一架棚梁挡头掉落，由于煤帮侧压致使棚腿内错200mm，内错瞬间产生摩擦火花，引燃盲巷内积聚瓦斯。
案例2：夏店煤矿2012.9.25瓦斯燃爆事故
2012年9月25日10时10分，夏店煤矿西风井2#联络巷发生一起瓦斯燃爆事故，未造成人员伤亡。
事故经过：西风井2#联络巷掘进时发生瓦斯燃爆事故，西风井防爆盖冲开，冒有黑烟。
事故原因：直接原因是在炮掘过程中，未按照作业规程要求采用一次全断面爆破，而采用三次爆破，在第三次放炮时，因水泡泥、炮土封堵不严，瓦斯燃烧，造成工作面发生火灾。
间接原因是31采区下部已是高瓦斯区域，对瓦斯的治理工作不到位。领导干部及员工对瓦斯防范意识淡薄，认为还是低瓦斯矿井，工人对作业环节把握不到位。
二、综合防范措施
1、矿井内严禁随意留设盲巷，人为造成盲巷的要予以责任追究，今后需要继续使用的，必须形成全风压或局部通风，不再使用的盲巷必须在24h内进行永久封闭。
2、严禁随意构筑临时密闭，针对特殊情况下如矿井采掘面有害气体异常涌出、开采煤层有自然发火征兆等确需构筑临时密闭的，必须编制密闭设计及安全措施提前报集团公司审批。
3、密闭前应设置栅栏、警标、说明牌和瓦检牌，闭墙上应根据需要留设放水孔、观测孔、措施孔，高瓦斯矿井或瓦斯矿井高瓦斯区的密闭若以后还可能需要启封的，还必须要留设瓦斯抽采管接口。
4、通向盲巷、采空区的电缆、轨道、金属管路以及支护金属网等导电体必须在密闭前后1米范围彻底切断，密闭前(扩散通风范围内)不得设置电气设备、开关、电缆等电气设施。
5、密闭墙外每班至少检查1次瓦斯。
6、掘进工作面必须选择合理的通风方式、配备风量、采取相应的瓦斯抽采、瓦斯治理措施，将瓦斯涌出量降低到小于1m3/min时才可采用炮掘开口、掘进。
7、炮掘作业应采用一次全断面爆破，水泡泥、炮土封堵严实，装药量符合规程要求。
8、爆破后，爆破工、瓦检工和班组长必须首先巡视爆破地点，检查通风、瓦斯、煤尘、顶板、支架和瞎炮等情况。
9、加强培训，严格岗标和“三个全覆盖”，持证上岗。不断转变瓦斯防范意识，瓦斯矿井也会发生瓦斯爆炸。
第三节 采空区瓦斯燃爆事故
一、事故案例
案例1：山西阳泉寺家庄煤业2013.1.7较大瓦斯爆炸事故 2013年1月7日，山西省阳泉煤业集团寺家庄煤业有限责任公司发生一起较大瓦斯爆炸事故，造成7人死亡。
该矿为建设矿井，设计生产能力500万吨/年，2005年8月1日开工建设，事故发生前各系统已经基本建设完成。该矿绝对瓦斯涌出量为206.37立方米/分，相对瓦斯涌出量为51.02立方米/吨，属煤与瓦斯突出矿井。
事故原因：该矿15112工作面在切巷施工顶板锚索钻孔时，钻杆穿过上部积聚瓦斯的内错尾巷密闭区域，因钻杆接头断裂，钻杆断裂两端接触面旋转摩擦产生火花，引起瓦斯爆炸。案例2：隰东煤业2014.1.17瓦斯异常涌出事故
2014年1月17日，隰东煤业井下PC203回风巷综掘工作面打超前探钻孔，揭露老空，瓦斯异常涌出，未造成人员伤亡。
事故经过：2014年1月17日0点班，PC203回风巷综掘工作面掘进至176米时，由专职探水队在掘进面迎头以0°方位角沿煤层倾斜向上2°施工第一个中眼。4时10分左右，当中眼钻进18米时遇老空，有害气体从钻孔与钻杆间隙处涌出，跟班瓦斯员检测，孔口瓦斯浓度为7.8%，无H2S、CO等有害气体，现场工作人员立即用黄泥、编织袋、毛巾进行封堵，瓦斯仍然涌出，瓦斯员随即向矿调度汇报，矿调度通知当班工作人员撤出。
事故原因：
1、PC203回风巷综掘工作面在施工超前钻探时钻探揭露老空，瓦斯从钻孔与钻杆间隙处涌出导致瓦斯超限，是造成该事故的直接原因。
2、《PC203回风巷综掘工作面超前探安全技术措施》制定不到位。未针对矿区范围内采空区较多的情况，制定超前钻探揭露老空时的有效防治措施;重大危险源辨识不到位，未对超前钻探揭露老空可能导致的危险源进行辨识，是造成该事故的主要原因。
3、超前钻探设计不完善、施工不到位。在上一循环超前钻探保安距离30m内，再次施工超前钻探18m时揭露老空，是造成该事故的主要原因之一。
4、未制定超前钻探揭露老空造成有害气体涌出的具体防范措施，封堵措施不到位，致使工作区域长时间瓦斯超限，是造成该事故的重要原因。
二、综合防范措施
1、矿井应根据通风系统和瓦斯检查区域，制定《瓦斯检查点设置计划》和《巡回检查图表》，《巡回检查图表》必须明确每个瓦检工的检查路线、地点、时间、次数和检查内容，并由矿技术负责人审核签字后由瓦检工严格执行。
2、提升瓦检工素质，在瓦斯检查过程中出现特殊情况需要离开岗位或进入不明区域检查时，必须向通风调度和值班队干汇报。
3、对矿区范围内及周边的采空区，要全力取得详实资料。
4、加强矿井瓦斯积聚区的调查和预测，每月对可能存在的有害气体异常涌出、积聚点进行一次预测，根据预测情况在矿井通风系统图和采掘工程平面图上用红颜色标出范围，说明情况，每班至少检查一次。
5、对受条件限制无法通过物探提前探测的老空区，要制定可行的探测方式和管理办法，确保准确探明老空区情况。
6、在探放、接近老空区时应制定专门的探放水、气安全措施。优化超前钻探设计，保证超前钻探施工质量，确保超前钻探的有效保安距离，增加超前探钻孔数量，设置可靠的孔口控制装置。
7、完善老空瓦斯排放措施，保证矿井安全生产。
第四节 地面瓦斯燃爆事故
一、事故案例
案例1：余吾煤业公司2006.8.15选煤厂瓦斯燃爆事故
事故经过：2006年8月15日八点班，余吾煤业公司选煤厂洗选生产，当班司机蔡某和班长曹某当时在原煤缓冲仓下作业，上午10时许，缓冲仓下给煤机给煤不畅，由于现场照明不足，蔡某用打火机照亮给煤机处以便于观察，不料点燃了聚集在给煤机出煤口处的瓦斯，发生了燃爆事故，二人均被烧成重伤，由于蔡某内衣是腈纶衣物，烧伤更为严重。
原因分析：
1、职工对瓦斯聚集认识不足，用打火机直接产生明火是事故发生的直接原因。在现场管理人员、作业人员明知仓内瓦斯浓度超限的情况下，违章蛮干，是造成事故发生的直接原因。
2、选煤厂对出井原煤瓦斯释放认识不到位，对瓦斯的危害认识不清，现场瓦斯管理严重欠缺，没有对瓦斯实时监控。无论是管理人员还是现场作业人员，安全思想麻痹是造成事故发生的主要原因。
3、蔡某的严重烧伤暴露出职工使用佩戴劳动保护用品的重要性。
4、职工带明火进入作业区暴露出现场明火管理的缺失。案例2：余吾热电厂2008.2.5瓦斯燃烧事故
2008年2月5日7:40分，余吾热电厂储煤筒仓发生了一起瓦斯燃烧事故，未造成人员伤亡。
事故经过：5日7:40分，当班皮带值班员巡察时突然听到储煤筒仓一声巨响，跑去查看发现储煤筒仓除尘器及仓内着火燃烧起来，立即进行了汇报和用灭火器灭火，8:00厂里组织人员使用干粉灭火手推车灭火，8:30集团公司消防车赶到将残留余火扑灭。
事故原因：
1、位于储煤筒仓皮带2# 卸载口上方屋顶的150W灯泡照明灯(非防爆)接线转弯处未使用护线弯头，电源线直接与金属物接触，由于灯泡长时间处于工作状态，导致该处绝缘发热，直至发生短路故障，致使电线绝缘外皮产生的明火掉落在下方消火栓柜的保温棉被上，并将其引燃，室内气流将着火的残渣经卸煤口吹入储煤筒仓内，最终将仓内积聚的瓦斯引燃。
2、煤仓附近有非防爆设施和易燃物;隐蔽工程质量验收把关不到位;仓内瓦斯积聚;监督管理不到位。
案例3：五阳煤矿洗煤厂中煤筒仓2012.7.1瓦斯事故 2012年7月1日，五阳煤矿洗煤厂中煤筒仓发生了一起瓦斯燃烧事故，未造成人员伤亡。
事故经过：2012年7月1日15:20分，五阳煤矿洗煤厂安排到中煤筒仓将皮带机头护罩卸下，吊至仓外检修平台，在其顶部切割出一个直径为600mm的圆孔后再安装回原处。拆卸护罩时，发现其上方有一槽钢影响拆卸，现场人员擅自改变原计划，做出在皮带机头与筒仓口之间搭设木篷板，防止气割火花落入筒仓，在护罩上就地实施气割作业的方案。19:00分左右，开始气割，并对木棚架板进行喷水灭渣，19:14分，当在护罩上气割行程至120mm时，筒仓内突然发生瓦斯燃烧，致使3人当场受伤，其中1人经抢救无效死亡。
事故原因：
1、6月20日以来，中煤筒仓瓦斯监测点预警频次突然增高，针对这一重点变化环节，该矿相关领导未能引起高度重视，未组织相关人员对瓦斯预警及监控曲线进行分析，未采取相应措施，未按变化环节进行上报。相关领导及部门管理人员安全思想麻痹松懈是导致该起事故发生的主要原因。
2、非正规作业管理混乱，业务保安工作严重缺失。在洗煤厂中煤筒仓进行气割作业前，未组织相关部门人员进行现场调研、未按规定进行危险源辨识、未制定瓦斯超限治理方案、未制定施工作业安全技术措施、未办理易燃易爆场所动火许可手续、未办理单项工程开工审批手续，是导致事故发生的重要原因。
3、中煤筒仓未安装通风设施，仅靠分布在仓顶筒壁的18个直径为150mm钢管进行自然通风，仓内形成半封闭空间，当堆煤达到一定程度时，引起瓦斯积聚。在此环境下进行气割作业，反映出管理人员及施工人员安全意识淡漠，违章指挥，违章蛮干，是导致该起瓦斯事故发生的直接原因。
二、综合防范措施
1、地面煤仓及筛选系统必须安装防爆型电气设备，杜绝明火。
2、严格把关隐蔽电气工程质量验收、检查。
3、地面煤仓附近严禁有易燃物。
4、控制煤仓内瓦斯积聚，安装通风设施，防止瓦斯积聚。
5、地面煤仓及筛选系统也要实施严格的瓦斯检查和监测监控，瓦斯异常增高时，要对瓦斯预警及监控曲线进行分析，采取相应措施，按变化环节进行上报。
6、在煤仓附近作业前，要组织现场调研，进行危险源辨识，制定施工作业安全技术措施，办理易燃易爆场所许可手续。
7、在煤仓附近进行电焊作业必须严格行使审批程序。
8、在煤仓附近作业时，加强现场瓦斯检查，发现瓦斯超限立即停止作业。
第五节 煤与瓦斯突出事故
一、事故案例
案例1：河南中平能化平禹四矿2010.10.16煤与瓦斯突出事故
2010年10月16日6时，河南省中平能化集团平禹煤电公司四矿(以下简称平禹四矿)发生特别重大煤与瓦斯突出事故，造成37人死亡、4人受伤，直接经济损失2274万元。
事故原因：直接原因：平禹四矿12190工作面具有煤与瓦斯突出危险性，虽采取了预抽煤层瓦斯的区域防突措施，但实际未消除突出危险，在工作面实施打煤层抽放钻孔的局部防突措施期间，调试调直采煤机割煤扰动煤体，发生了煤与瓦斯延时突出，导致人员被埋和窒息死亡。
间接原因：一是平禹四矿违反相关技术措施规定，违章指挥、违章作业，擅自调试调直采煤机割煤扰动煤体导致煤与瓦斯突出;职工安全培训教育、应急演练等工作不到位。
案例2：云南曲靖师宗私庄煤矿2011.11.10煤与瓦斯突出事故 2011年11月10日，云南曲靖师宗私庄煤矿发生特别重大煤与瓦斯突出事故，造成43人死亡。
事故经过：2011年11月10日6时19分，私庄煤矿1747掘进工作面作业人员违规使用风镐作业时诱发了煤与瓦斯突出，突出煤量约1813吨、瓦斯量约25.8万立方米，大量煤粉自1747掘进工作面迅速向其他巷道扩散，一直到二号副井并冲至地面，同时突出的大量瓦斯气体还进入+1824米标高石门及车场和南翼采区的进风巷道、1850水平采区回风巷和南翼回风井、北翼回风井。事发时该矿井下共有作业人员43人，其中事故发生地点1747掘进工作面有8人，+1827米、+1845米标高巷道等作业地点有35人。
事故原因：直接原因：私庄煤矿非法违法组织生产，未执行“两个四位一体”综合防突措施，在未消除突出危险性的情况下，1747掘进工作面违规使用风镐掘进作业，诱发了煤与瓦斯突出，突出的大量煤粉和瓦斯逆流进入其他巷道，致使井下人员全部因窒息、掩埋死亡。
间接原因：
1、责令停产期间非法违法组织生产。
2、防突措施不落实。私庄煤矿为煤与瓦斯突出矿井，没有设立防突机构，未配备专门的防突人员，未落实《防治煤与瓦斯突出规定》(国家安全监管总局令第19号)和《防治煤与瓦斯突出专项设计》，没有进行煤与瓦斯突出危险性预测，未实施“两个四位一体”综合防突措施，违规只采用局部防突措施且未落实到位。在未消除煤层突出危险、施工钻孔时出现严重喷孔等明显突出预兆的情况下，冒险组织作业。
3、安全管理混乱，违规作业行为严重。未进行全员防突培训，部分新工人未按规定培训即下井作业，劳动组织管理混乱，井下两班交叉作业;将井下工程违法承包给不具备施工资质的队伍，以包代管，冒险蛮干;作业人员未随身携带自救器，未执行矿领导带班下井制度，事故当班矿领导戚谷明在事故发生后弄虚作假、伪装下井带班。
二、综合防范措施
1、严格执行《防治煤与瓦斯突出规定》，认真落实“两个四位一体”综合防突措施。
2、防突工作坚持区域防突措施先行、局部防突措施补充的原则，区域防突措施不达标或只进行局部防突就是犯罪，采掘工作做到不掘突出头，不采突出面。
3、高瓦斯、突出矿井必须优先安排瓦斯治理工程，在煤层采掘前实施区域瓦斯治理措施，实现抽、掘、采的平衡。
4、高瓦斯、突出矿井必须规范瓦斯参数测定步骤与方法，严格区域和局部防突参数的管控，保证多种参数指标综合评定。
5、采掘工作面生产作业前，必须对采掘工作面的突出危险性和瓦斯抽采效果进行评估，不符合标准严禁生产作业。
6、局部防突专项设计及防治煤与瓦斯突出的安全技术措施，经矿总工程师批准后执行。
7、在突出煤层或遇地质构造沿煤层施工钻孔时，必须保证60m以上的安全隔离带。打钻过程中，出现异常情况(如顶钻、夹钻、喷孔等)要立即停止施工，不得将钻杆拔出，维持钻杆原状，立即向矿调度室进行汇报。
8、发现有突出预兆时，瓦斯检查工有权停止作业，协助班组长立即组织人员按避灾路线撤出。
9、有突出危险的采区必须设置采区避难所。矿井入井人员必须随身携带隔离式自救器。
10、高瓦斯矿井及突出矿井的管理人员和井下工作人员必须接受防突知识的培训，持证上岗。
第二章 火灾事故
矿井火灾事故分为外因火灾事故和内因火灾事故。
外因火灾事故是指可燃物在明火、放炮、摩擦撞击、电气失爆、瓦斯煤尘爆炸等外界火源(明火或高温热源)的作用下，引起燃烧而形成的火灾事故，可发生在矿井的任何地点，发生突然，来势凶猛，极可能酿成恶性事故，但因其往往发生在可燃物表面，火灾范围、火势大小、周边情况容易确定和把握，若发现及时、处置得当，则较易扑救。
内因火灾事故是指由于煤炭本身有自燃倾向性，在一定的通风供氧条件下，经过氧化、发热，热量逐渐积聚达到着火温度而形成的煤炭燃烧的火灾事故，大多发生在采空区、遗留的煤柱、破裂的煤壁、煤巷的高冒区、浮煤堆积地等处，火源隐蔽，发生时间较长，但因其在火灾范围、火势大小、周边情况不容易确定和把握，所以很难扑救。
矿井火灾事故可产生大量的CO、CO2等有毒有害气体，可引起瓦斯或煤尘爆炸，可产生火风压破坏矿井通风系统而造成事故扩大。
第一节 外因火灾事故
一、事故案例
案例1：王庄煤矿1988.11.5火灾事故
1988年11月5日，王庄矿51强力皮带机头变电所发生一起火灾事故，造成17人死亡(含大同局救护队1人)，全矿停产17天，后期的灭火工作实施了封闭火区、地面打钻和井下注水，至1989年5月26日灭火结束，经济损失巨大。
事故经过：11月5日18时40分，皮带队4名皮带工在51强力皮带机头控制室附近准备检修清煤器，忽听控制室和变电所方向传来彭彭的响声，跑去发现是变电所着火，然后立即到630变电所取灭火器灭火，灭火无效后于19时10分向矿调度汇报。在大火产生火风压的作用下，火势顺着风流方向冲出变电所引燃了皮带巷皮带并蔓延到200米外的煤巷处，并引燃煤体，火灾产生的有害气体和烟雾沿风流方向进入各进风巷道和作业地点，19时40分，工程处施工作业点发现烟雾。
事故原因：
1、51强力皮带机头变电所因高低压开关电流整定值大，变压器内温增高，压力增大，造成漏油、喷火，变电所无防火门和调节风门，采区进风主要经变电所到51强力皮带巷，火顺风势引燃皮带，进入51皮带巷并引燃皮带和煤体，有害气体沿风流进入各进风巷道和作业地点，造成事故扩大。
2、基建与生产混合作业，监察管理不力;通风管理不到位，变电所无防火门和调节风门，致使变电所成为主要进风通道，且风流方向变化后未及时处置;电气装备与检查 不到位，皮带是非阻燃型，变压器是油变型;工程处掘进头局扇停风后人员未及时撤到新鲜风流中;灾区作业人员未佩带自救器。
案例2：潞宁煤业公司2013.9.27火灾事故
2013年9月27日，潞宁煤业公司22109运巷车场发生一起火灾事故，未造成人员伤亡。
事故经过：2013年9月27日8点班，该矿22109运巷车场内笫4道风门因受相邻的22110采煤工作面采动影响，风门漏风，安通队对该风门进行维修，在风门门墙上使用皮带和道木头做好固定框架后，使用了“优乐速喷I号”高分子化学材料对风门门墙进行了充填。14时30分，累计注入充填材料16kg，完成充填工作。15时3O分，清理完杂物后离开现场。16时06分和16时09分，监测监控值班员发现总回距22109风巷田下风侧25m处及总回1#测风站处CO传感器先后超限报警。16时20分左右，该矿通风副总经理安排通风科副科长下井查看，约16时50分到达22109运巷车场与总回风巷交叉口，发现烟雾大不能进入，然后通过轨皮四号联络巷绕到22109运巷车场进风侧，确认是22109运巷车场第四道风门处着火，17时30分，返到22109运巷皮带机头电话处汇报。由于22109运巷绕道未按《煤矿安全规程》要求铺设洒水防尘管路，且运巷的洒水防尘管路三通阀门(距着火的第四道风门约30m)洒水软管长只有20m，无法扑救，该矿安全副总工程师和通风科副科长组织综采队从22109运巷乳化液泵站硐室接出高压水管。17时50分，水管铺设到位，开始灭火。23时20分，集团公司救护队到达火灾现场按照灭火方案积极组织灭火，9月28日零时50分，消除了22109运巷车场明火。由于火灾蔓延到总回风巷引燃1400米的PE瓦斯抽放管路，导致通总回风巷有抽放管路的22110风巷及22103风巷局部巷道着火，并烧坏这两个巷道的洒水管路，救灾指挥部紧急确定建立完善洒水系统方案，于9月28日5时明火全部消除。9月28日8时，抢险灭火工作基本结束。
事故原因：
1、对安全技术措施审批把关不严，违规使用高分子化学材料“优乐速喷I号”作为充填材料(检测报告中标明最高反应温度平均值为90.4℃，应用范围是表面喷涂防护)，充填材料发生化学反应，产生高温，致使风门及部分巷道煤体被引燃，最后引燃与22109运巷车场平面交叉的总回风巷内共计约1400米的PE瓦斯抽放管路，是造成事故发生的直接原因。
2、井下采用的PE瓦斯抽放管路经有关部门检验材料不合格，不能达到阻燃效果，导致燃烧的煤体引燃位于总回风巷的PE瓦斯抽放管路，是造成事故扩大的主要原因之一。
3、未按《煤矿安全规程》规定在井下所有巷道铺设洒水防尘管路，消防设施配置不全，是造成事故扩大的主要原因之一。
4、签定救援协议的忻州军事化救护队，未能出勤，是造成救灾延迟的主要原因之一。5、9月27日16时06分发现C0报警，17时3O分确定着火地点，18时40分才通知集团公司总调度，未在笫一时间通知集团公司总调度，是造成救灾延迟的主要原因之一。
二、综合防范措施
1、按标准要求完善井上下防灭火系统。包括消防供水系统、注浆系统、注氮系统及阻化剂、消防器材、灭火器、沙箱、防火门、监测监控等设施。
2、杜绝电气设备失爆、不完好。在井下使用的胶带、电缆、管线、风筒、塑料网等必须具有阻燃性能和抗静电性能。皮带运输机应装设皮带火灾报警装置和自动洒水装置。
3、各矿要严格审核所用“一通三防”和机电设备、材料的安全资质和手续，严格审核厂家质量，加强抽检力度，确保源头安全。
4、严格电气设备及线路的检查维护管理。
5、加强变电所、机电峒室、爆炸材料库、火药库等硐室的通风管理。按标准安设防火门和调节风门，发现险情后及时处置;
6、井下所有行人、通风巷道必须完成消防洒水管路的铺设，并按规定安装三通和消防栓;
7、凡涉及到“一通三防”材料使用时或具有充填性质作业的，严禁使用有机化学材料，如高冒区、采空区、钻场、报废硐室、巷道两帮充填等。
8、加强监察管理力度，基建与生产不得混合作业，局部特殊环节作业要制定专项安全技术措施。
第二节 内因火灾事故
一、事故案例
案例1：一缘煤业2010.03.22煤层自燃事故
2010年3月22日，一缘煤业发生一起煤层自燃事故，未造成人员伤亡。
事故经过：地面瓦斯抽放站值班人员在巡检时发现2#泵CO传感器显示数值超标，经下井确认，CO气体来自150105采空区，决定停止抽放150105采空区瓦斯。到3月26日又发现总回风巷CO传感器显示数值偏高，经查找是从150105采空区回风顺槽涌出，立即停止井下与防治自燃无关的工作，实施灭火。
事故原因：
1、150105工作面属15#煤层，属Ⅲ类不易自燃煤层。但上邻近层遗煤在漏风的持续作用下，与氧发生复杂的物理化学反应后，热量不断积聚，致使煤温上升，达到浮煤的着火点温度后而导致自燃。
2、进、回风顺槽防火墙四周掏槽未见硬帮硬底，产生少量漏风。
3、工作面在封闭后，进行采空区瓦斯抽放利用，在高负压的情况下，导致煤体裂隙漏气和地表裂隙漏气，大量氧气进入采空区，引发采空区浮煤自燃。
4、对采空区闭墙的检查和取样化验分析不及时，未能及时发现问题，及时处理，把事故隐患消灭在萌芽状态。
5、工作面回收不及时，防火墙未按标准及时建起，建筑的防火墙质量不合格，在有可能自燃的采空区实行瓦斯抽放，对采空区闭墙的检查和取样化验分析不及时。
案例2：李阳煤业2012.6.28CO超限事故
2012年6月28日，李阳煤业发生一起煤层自燃事故，未造成人员伤亡。
事故经过：2012年6月28日10时，李阳煤业调度室监控系统显示150112工作面回风巷一氧化碳浓度达到19 ppm。矿上立即安排人员下井现场查看，发现在支架间裂隙处有一氧化碳气体，最高值在74#-75#支架间顶部空隙，一氧化碳浓度达到100ppm，并在该处取样化验、分析，结果显示无乙炔、乙烯气体，证明无明火发生。经集团公司、漳村矿和本矿研究决定优先采取封闭工作面措施，并向150112工作面注二氧化碳和氮气气体。
事故原因：
1、150112工作面在停采回收前，没有及时调节风量，以减少渗透在采空区的风量。2、150112工作面巷道布置外错尾巷，造成采空区漏风增大，氧化带供氧增大。3、150112工作面停采后未及时停止高位抽放系统，致使工作面风流进入采空区，使工作面采空区供氧浓度增加。
4、对15#煤层顶部的14#容易自燃煤层未采取必要管理措施。
二、综合防范措施
1、对开采本煤层或邻近层容易自燃煤层时，要制定针对性的专项防灭火设计，并结合本矿实际制定实施方案和安全技术措施。
2、开采容易自燃和自燃的煤层时，要制定保障回采速度快、留遗煤量少、采空区漏风小的措施，不得随意留设设计外煤柱和顶煤，因故停采或延长开采时间超过自然发火期时必须封闭工作面并制定报批专项防灭火措施。
3、开采容易自燃和自燃的煤层时，加强日常火灾指标的检查，对工作面、回风巷、上隅角等处实施连续监测。
4、加强对采空区漏风的管理，加强工作面配风量的控制，加强上下隅角放顶和充填管理，从根本上彻底杜绝采空区的自燃发火。
5、加强对采空区浮煤的管理，从生产工艺上严格控制采空区的浮煤量。
6、在回撤工作面前采取积极有效的安全技术措施，工作面风、运两巷提前打好防火门并配备充足的封闭材料，超前发火期组织回撤工作，缩短回撤时间。
7、有自然发火倾向的生产工作面回采结束后，必须制定回撤期间防灭火措施，在45天内撤出一切设备，对采空区进行永久性封闭。因故不能按期封闭的工作面，必须另外制定针对性措施报公司审批。
第三节 其他类型火灾事故
一、事故案例
案例：郭庄煤业2012.3.21乙炔气燃爆事故
2012年3月21日，郭庄煤业发生一起乙炔气爆炸事故，造成1人死亡、5人轻伤。事故经过：2012年3月21日8点班，郭庄煤业公司机修厂按矿上安排到井下三采区变电所进行气割废旧电缆钩作业，开完班前会后，机修厂职工气割操作者巩某、辅助人员贾某、范某和安瓦员张某从机修厂拿上气割的工具到达三采区变电所，安瓦员张某开始检测瓦斯，范某、贾某接消防水管，当发现消防水管长度不够时，巩某安排范某、贾某去另一个巷道取消防水管，之后，巩某将割炬点燃，约9时47分，在范某、贾某拿消防水管返回到距交电所二十几米时，突然发生爆炸。造成巩某当场死亡，张某、范某、贾某及在作业现场附近皮带机头看护皮带的皮带司机王某、常某等5人受伤。
事故原因：
1、该矿在井下三采区变电所进行切割废旧金属电缆沟作业时，没有严格按标准连接气瓶和割炬，也未按规定对作业场所进行洒水，并且在安瓦员未下达作业命令的情况下就违章点燃割炬，切割时引燃泄漏并局部积聚的乙炔气体，引起乙炔气燃爆，是造成本次事故的直接原因。
2、对井下切割作业未引起足够重视，对《安全技术措施》会签把关不严，是造成本次事故的主要原因。
3、对职工安全思想教育和培训管理工作不到位，对电焊工(气焊工)未按照特种作业人员进行培训，作业人员安全意识淡薄，是造成本次事故的重要原因。
二、综合防范措施
1、原则上严禁在井口房和井下任何地点进行电焊、氧焊和喷灯焊接等明火作业。
2、确需在井口房内和井下进行焊接气割等明火作业的，井下仅限于采用砌碹或喷浆封闭后的井底主要硐室和矿井主要进风井巷(不包括采区进风巷)，其它地点不得进行任何明火作业。
3、矿井进行明火作业必须制定安全技术措施，按分级管理的要求进行审批、汇报。
4、必须严格按标准连接气瓶和割炬，并对作业场所进行洒水。所用气体储罐必须置于全风压风流中、作业地点下风侧，并有防止火星飞溅的措施。
5、明火作业地点的前后两端各10m的井巷范围内，应是不燃性材料支护。并在作业地点备有至少2个灭火器。严禁在微风、无风、以及闭前、空(假)顶、老空附近等瓦斯情况不明或瓦斯浓度超过0.5%地点进行明火作业。
第三章 水灾事故
矿井在建设和生产过程中，地表水、地下水或老空水等通过裂隙、断层、陷落柱、塌陷区、废弃井筒、废弃钻孔等各种通道涌入矿井，当矿井涌水超过正常排水能力时，就造成矿井水灾。
第一节 地表水灾害
一、概述
大气降水、江河、湖泊、水库等地表水体，通过导水通道(例如井口、塌陷区裂缝、构造、钻孔等)进入井下，称为地表水透水灾害。这种水害的特点是：
1、多发生在雨季，尤其是连续阴雨天气后江河湖泊水位暴涨后，具有明显的季节性;
2、往往与地表水体沟通，来水量大，不易疏干;
3、极易造成淹井事故，造成巨大损失。
二、事故案例
案例1：五阳煤矿1988.8.18特大透水事故 事故经过:1988年8月18日13时05分，五阳矿调度室接到井下调度员汇报，+760水平大巷涌进洪水。13时10分，襄垣县镇办红旗矿办公室副主任来矿通知，漳河水灌入红旗矿井下，要五阳矿赶快采取措施进行防范。此时，+760水平已被水淹，水量猛增，灾情严重。事故发生后，五阳矿成立了以矿长为首的抢险救灾指挥部，潞安矿务局局长、副局长、总工程师接到汇报后，率领有关处室领导和救护队立即赶赴五阳矿进行抢险救灾。18日17时30分，被困井下的435名职工，432名安全脱险。经过30个小时的抢险工作，剩余的3名矿工分别于19日14时35分、15时30分、17时15分从+760水平到+600水平的暗斜交叉处救出，其中1名经抢救脱险，2名遇难。此次事故，共计淹没巷道15000余米，其中包括2000余米总回风巷和5000米轨道巷，皮带巷被堵塞、冲垮，机电、运输设备、供电线路、通讯设施被冲毁，上下水平主水仓淤塞。全矿被迫停产85天，经济损失高达6400万元。
事故原因：这次透水的直接原因是漳河水溢出河道由地面塌陷区灌入王桥镇办红旗煤矿，洪水通过红旗煤矿越界开采的巷道溃入五阳矿井下，造成淹井事故。本次事故的间接原因有：
1、河道防洪设施抵御洪水能力弱，未进行治理;
2、红旗煤矿越界开采造成与五阳矿贯通，且贯通点多达11处;
3、虽然五阳煤矿及时向上级单位反映了情况，但未采取有效措施进行预防;在本次事故前，五阳矿没有做出及时有效的防范措施，没有预计到透水淹井的情况发生，是本次事故应吸取的惨痛教训。
案例2：五阳煤矿1993.8.4透水淹井特大事故
事故经过:1993年8月4日，五阳煤矿所处的襄垣地区及漳河上游流域普降暴雨，降雨量高达127mm，最大强度为43.7mm/h。南漳河、西漳河交汇处流量达224.01m?;/s，水位上涨1.27m，超过了1988年8月18日流量的1.79倍，水位高出了0.60m。洪水涨出河道后漫到河漫滩至“8·18”之后建造的临时土坝，并两次冲垮土坝进入原红旗矿采掘活动范围内，形成了长106m、宽76m、深30m的塌陷坑(与“8·18”事故形成的1#大坑边缘相距32m)，洪水以12960m?;/h的流量灌入红旗矿井下采空区，经其越界巷道，刷开了五阳矿的防水密闭，灌入五阳煤矿。灌入水量116万m?;，带入泥沙12万m?;，导致五阳煤矿+760、+600两个水平被淹，井下各系统瘫痪。本次事故共计导致4名矿工死亡。井下淹没巷道31000m，破坏巷道8900m，淹没工作面5个，设备1186台件，电缆84100m，皮带18100m，影响生产时间210天，影响产量110万吨。造成经济损失17516万元，其中，直接损失14111万元，间接损失3405万元。
事故发生后，煤炭部、省、市、县、乡、矿务局有关领导赶到现场，了解灾情，指导、支援和帮助救灾。局、矿立即成立抢险指挥部，采取果断措施，积极抢险救灾。被冲垮的土坝经过三天多的时间终被堵住。煤炭部从开滦、阳泉调来12台排水设备，积极组织排水。+760、+600两个水平的积水分别于8月27日和9月11日排完，累计排水127.51万方。1993年12月中旬部分恢复生产，于1994年4月底+600水平全面恢复生产。事故原因：这次特大透水淹井事故是1988年8月18日淹井事故的重演。事故的直接原因是洪水冲破土坝涌入新形成的塌陷坑，通过红旗煤矿越界开采的巷道，冲垮五阳煤矿密闭周围的煤壁涌入矿井造成的。造成这次事故的间接原因有：
1、红旗煤矿不顾市、县有关部门的关闭指令，以打捞井下设备等理由为名，仍多次进行违法生产活动。
2、防护措施落实不到位。“8·18”事故后，沿河修建防洪坝这一关键措施没有落实到位。
3、防水密闭打设不全，抗压强度不够。红旗煤矿未打设密闭，五阳矿密闭周围的煤体因受到采动影响，已经受不住高水位动水的冲击，形同虚设。
总之，五阳煤矿再次发生特大透水淹井事故，是对国务院、省政府提出的 “8·18”事故后应采取的预防措施贯彻不力的结果，是一次特大透水淹井的责任事故。
三、综合防护措施
根据以上案例的事故教训，对于此类事故应采取以下综合防护措施：
1、充分调查当地地形、地貌，计算评价水体面积、积水体积，进行矿坑充水条件分析;
2、掌握不同降水强度下地表水和地下水模数，进行流域水均衡观测;
3、根据采动影响范围，分析地表水和大气降水的渗补条件和范围;
4、按照50年一遇的洪峰流量标准，设计沟渠堤坎的抗洪强度和排洪能力;
5、要和周边矿井建立定期图纸交换制度，要做到对周边矿井采掘情况心中有数;
6、对排查出的地表裂缝、塌陷区、废弃井筒等可能导水的通道要制定科学合理的整治措施，并严格落实;
7、要定期对防治水工程(如防水密闭、水坝等)的质量进行评估，对于不符合防治水工作要求的要坚决采取有效措施，保证工程完好有效。
第二节 老空水灾害
一、概述
古井、小窑、采空区积水，由于采掘工作面直接或间接与其沟通使得积水进入巷道或工作面造成的透水事故，称为老空水灾害或老空透水。老空透水一般水势猛，破坏性大，危害严重，但若与其他水源无沟通联系时，则突水量急剧减弱。
二、事故案例
案例1：五阳煤矿1999.6.26透水事故
事故经过：1999年6月26日8点班，综掘二队7511回风巷掘进工作面，在681m处安全穿过7308放水巷掘进至693m。班前会上，队长李某根据地测科提供的资料，前方空巷与已过的7308放水巷相距19.5m，推算8点班还有12-13m，后接井下汇报0点班架棚8架，扣除8架棚距，则距空巷还有7m多，于是安排8点班班长苗某探眼掘进。当班工人在跟班队干赵某的带领下于9时50分到达工作面接了班。接班后，班长苗某认为距空巷还有7m多，比较放心，没有打探眼，就安排了割煤掘进，后因架棚材料不足，就对副班长王某说：“下一架棚一定要打探眼，我到外面催料”，随后就走了。副班长王某在第一架煤割完架好棚后，没有安排打眼放水，就又指挥割煤。在工作面进行第二架割煤作业时，队长李某进入工作面，问正在皮带机头维护挡煤皮的副班长王某打探眼没有，王某回答说打了，没问题，队长李某因预计有7m多，还急于处理7308放水巷流入本巷的水，就进入7308放水巷疏导水流去了。当掘进机在割挖下帮柱窝时，煤墙出现异样响声，工作面作业的5人迅速向外跑，在撤退到巷道无积水处时，跟班队干赵某与这时从外面跑进来的班长苗某一起清点人数，发现副班长王某没有撤出来，遂迅速向矿调度作了汇报，时间为13时45分，经局、矿组织人员多次进入积水巷内找寻，于27日凌晨5时40分左右在排水泵前方100m处的水中将王某救出，但人已死亡。
事故原因：掘进机割煤直接破坏隔水煤柱，导致空巷中的老空水直接涌入工作面，是造成本次透水事故的直接原因。造成本次事故的原因还有：
1、违反了先探后掘和作业规程中“探四掘一”的规定，没有进行超前探;
2、未使用专门探放水设备;
3、业务保安责任制落实不到位，现场监督不严;
4、作业规程措施制定不严密。
这次事故的发生主要原因是缺乏对超前探重要性的认识。在对7308放水巷内的积水情况没有探明的情况下就盲目掘进，严重违反了“有疑必探”(现为“有掘必探”)的防治水规定，造成事故发生。
案例2：慈林山煤业2009.2.3透水事故 事故经过：山西潞安矿业集团慈林山煤业有限公司慈林山煤矿位于长治市长子县慈林镇庄头村北。该矿始建于1953年，1955年投产，安全许可能力45万吨/年，六证齐全有效。
2009年2月3日4点班，采煤队在7203采煤工作面生产，掘进队在7306掘进，开拓一队在7206正常生产。21时30分左右，7206巷(已掘31米)第一个作业循环最后一次爆破完毕后，工人们在皮带巷等待炮烟吹散，也就是大约二到三分钟的时间，突然听到巷道里一声巨响，工作面突然出水，开拓一队带班长赵晚富见状随即组织该队10名作业人员迅速撤退。撤至73变电所时，赵晚富向调度室报告该队发生透水。21时38分，值班调度主任接到开拓一队透水汇报后，立即电话通知井下所有受透水威胁地点的人员进行撤离，同时向公司领导和相关部门进行了汇报。接到汇报后，井下立即启动水灾事故应急救援预案，安全矿长带领调度、生技、机电部门负责人立即赶赴现场，组织井下人员撤退，22时40分向集团公司总调度室进行报告。当班入井人员141人，受水害威胁56人(开拓一队10人，采煤队24人，掘进队8人，安瓦员及各司机等其他人员14人)。23时10分，受水害危胁的七采区所有人员都撤至安全地点，23时50 分，井下所有人员全部安全升井。未造成人员伤亡，此次透水事故透水量约2000立方米。
事故原因：掘进工作面放炮直接揭露老空区，使老空水涌入巷道是造成本次事故的直接原因。造成本次事故的间接原因有：
1、在明知前方有老空水的情况下，没有进行专项探放水，甚至没有进行常规超前探;
2、探放水制度不健全、不规范，无专人管理和落实;
3、对重大危险源和变化环节的管理未引起高度重视。虽然制定了相关安全措施，但作业现场无专人监督、落实，使得各项措施成为一纸空文;
4、人员培训不到位，对水害的认识和重视程度严重不足。
本次透水事故的发生反映了慈林山煤业在防治水工作中存在执行不到位，监管缺失的问题。虽然制定了相关措施，但是执行不力、监管不到位使得各种措施都仅仅停留在了纸面上，流于形式，最终导致事故发生。
案例3：漳村煤矿2010.2.21透水事故
事故经过：2010年2月21日7时许，漳村矿机运队排水工到13采区正头排水时，发现水量突然增大，已淹至距9#横贯40米处，当即向生产调度汇报，生产调度接到汇报后，立即启动应急预案，迅速组织人员撤离，并成立应急救援指挥部，通知相关领导，并赶赴现场组织排水。安全调度接到通知后，对受威胁区域进行了人员排查，经查，该区仅有排水工和一名巡回瓦斯检查员，排水工已自行上井，巡回瓦斯检查员下落不明。经过公司和矿组织的紧急救援，于2010年2月28日，在1312出煤巷绕道风门间找到巡回瓦斯检查员，已窒息死亡。
事故发生后，公司和漳村矿立即成立抢险救灾指挥部。集团领导亲临现场了解灾情、研究方案、指挥抢险，全力抗灾。本次事故共计淹没巷道1820 m，直接损失3972万元。其中，巷道及设备损失1253万元左右，施救费用2719万元。间接经济损失3184万元。事故原因：经过调查认定，事故的直接原因是邻近的政策性关闭矿井长治郊区耀北煤矿，因长期不排水且存在越界开采现象，老空区水量积聚，水压逐步增大，最终挤垮矿界煤柱后涌入漳村煤矿13采区，导致事故的发生。
事故的间接原因有：
1、周边小煤矿排查和水害隐患排查工作不到位，没有彻底摸清小煤矿积水情况;
2、没有对可能存在水害影响的区域进行物探、钻探等综合探查工作;
3、水灾应急预案不完善;
4、对井下作业人员防治水培训的力度不够，救灾物资不足是使本次事故扩大的主要原因。
通过此次事故暴露出漳村矿对周边小煤矿及井下采空积水排查不到位，探放水工作不扎实，人员防治水意识薄弱等问题，我们在以后的工作中，要认真吸取教训，防止类似事故再次发生。
案例4：石圪节煤业2013.1.4透水事故
事故经过：2013年1月14日四点班17时15分左右，15105运巷距工作面10米区域内，发现底板往上涌水，综采队跟班队干立即向矿调度和队部汇报，并组织人员进行排水。20时左右，底板水量增大，涌水量约30m3/h。
调度室接到底板出水汇报后，及时通知相关领导和各生产业务科室，约20时30分总工程师安排生产科、地测科、通风科、安监处等人员到现场勘察，并组织现场人员进行排水及增加排水设施。约23：30总经理、副总经理、总工程师、总经理助理以及调度、生产、地测、通风、安监等部门人员到达现场进一步勘察，并现场召开会议，听取各部门意见后，总经理立即安排在增加排水备用系统后，由综采队配合探放水队打钻探测底板是否有空巷，调度、安全、生产、地测现场跟班指挥，15日早6点30分，50度角打钻到4.5米深处，探测到空巷，并涌水量增大，出水量约为30m3/h。现场人员及时对钻孔进行了封堵。随后，公司领导立即召集生产业务部门，进一步确定空巷具体位置，制定探放水和排水方案。经过10天的排放，老空水已全部排尽，并对旧巷进行了加固，现场确定无安全隐患后，进入正常生产。
事故原因：在霍家沟某矿充水旧巷道上生产作业，是造成本次事故的直接原因。其他原因有：
1、根据霍家沟某矿提供的图纸，该积水巷道已进入石圪节15105工作面，图上有相交，但矿方采信了原霍家沟某矿技术人员的描述，认为该巷道实际施工距离并未进入15105工作面，故未彻底对疑似区域进行探查;
2、在15105运输顺槽的掘进过程中，未对异常区域进行专项探放水;
3、发生底板渗水情况后，未进行专项探放水设计，直接在渗水区域向底板方向切眼侧打钻，仅钻进4.5m就出水，安全距离严重不足，且未安装孔口安全装置;4、15105工作面底板方向的钻孔出水后，水沿钻杆喷出，在没有采取相关措施的情况下，贸然将钻杆拔出，严重违反操作规程;本次事故的发生，反映了石圪节煤业在防治水工作中存在麻痹大意思想，在明知有水害的区域没有进行认真排查，没有彻底消除水害隐患之前就开展了下一步生产活动，并最终导致本次事故发生。
案例5：潞宁煤业2013.2.4透水事件
事故经过：2013年2月4日早7：20分，原大廖沟矿(关闭矿井)老空水大量涌入22109综采工作面运巷，当班3名人员立即撤离了现场，并向队部汇报，至9:30分，涌水稳定到100m3/h左右，事故导致22109工作面运巷全部被淹，三条下山部分被淹。8时30分，潞宁矿紧急启动了事故应急预案，集团有关领导和处室人员于当日赶赴潞宁指导抢险工作。11时10分，启动排水。2月16日，排水完毕，经估算涌水量约为39600m3。积水排完后，风运两巷检测到上隅角支架后部CO最高浓度达2000ppm，瓦斯最高浓度达2.3%，并伴随少量氢气，乙炔等有害气体。经排查，共发现了12处漏风点。经过治理，3月22日，22019工作面各测点瓦斯平均浓度为0.2%，CO浓度降低为0ppm，并保持稳定。
事故原因：受采动影响隔水煤柱被破坏，失去隔水能力，老空水压穿煤柱进入工作面是造成本次事故的直接原因。其他原因有：
1、未充分调查清楚原大廖沟煤矿实际开采范围及老空积水情况，收集到的图纸、资料与实际严重不符;
2、在超前探存在盲区的情况下，未编制专项探放水设计进行进一步探查;
3、对相邻矿井的危险源辨识和防治水隐患排查工作不到位。
4、未建立专职的探放水队伍，地测人员不足，技术力量薄弱。该事故的发生暴露了潞宁煤业在防治水工作中存在麻痹大意思想，没有对可能存在的隐患进行彻底排查，对防治水工作重视程度不足，专职探放水队组建迟缓，制约了探放水工作的开展。这些都是本次事故我们应该深刻吸取的教训。
案例6：常兴煤业2013.3.4水泥浆涌出事故
事故经过：常兴煤业公司设计能力90万吨/年，井田面积17.23平方公里，可采储量10.46Mt，目前开采2号煤，煤层厚度1.6m。2102综采工作面是该矿首采工作面。根据矿区小窑调查记录，坑透及钻探等地质资料显示，2101工作面内有一处废弃15#立井，该井直径2.5-3m，深度106m，与一条空巷连接。2010年4月，当地政府已用黄土、矸石等物对其进行了充填。考虑到该井筒有可能出现积水或泥浆涌出，常兴煤业在风巷向该立井方向开掘了一条总长17m、高2.2m、宽2m的探巷。事发时综采工作面处于停产状态。
2013年3月1日，掘进一队根据《2101工作面探巷与15#小井空巷贯通安全技术措施》，采用风镐挖掘方式沿底板开始向小井方向掘进。当掘进到13.5m处时，探水队使用直径65mm的钻杆进行了第2次钻探，右前方钻孔钻至3.5m时，发现钻孔内有一股黄水流出。3月4日，准备使用放炮贯通，先通知2101综采工作面及探巷所有13名作业人员全部撤离至安全区域，23:00分，放炮贯通。贯通后，发现探巷有大量水泥浆持续涌出，立即向矿调度室进行了汇报，3月5日10:00涌泥停止。事故造成该工作面回风巷被水泥浆堵塞长度达50余米，该矿3月5日开始组织泥浆清理，直至3月15日清理完毕，泥浆总涌出量为700m3左右。
事故原因：该矿在2101工作面掘探巷时，违规使用放炮的危险方式进行贯通，导致废弃井筒内水泥浆大量涌出，是事故发生的直接原因。导致本次事故的间接原因有：
1、该矿制定的贯通安全技术措施存在严重漏洞和重大安全隐患，未对前方小井中积水和淤泥采取疏放措施就直接爆破贯通;
2、爆破贯通措施未向主体矿上报审批;
3、变化环节管理严重不到位，未将探巷贯通纳入“二级变化管理”进行有效控制，出现重大变化未上报主体矿和集团公司;
4、对周边小矿危险源辨识和隐患排查工作不到位;
5、事故发生后，未向主体矿和集团公司进行汇报，属瞒报事故。
本次2101工作面水泥浆涌出事故是一起责任事故。在多种地质资料显示有异常的情况下，常兴煤业主观上的麻痹大意，警惕性不高，导致了客观上对变化环节考虑不周、准备不足。我们应该深刻吸取常兴煤业的教训，对异常区域和变化环节的处理要严格把关，认真按照有关规定进行操作，切不可麻痹大意。
案例7：阜生煤业2013.5.11透水事故
事故经过：2013年5月11日零点班，打钻队队长王某在班前会中安排零点班班长高某等4人到1103切眼窝头向1103运巷方向施工预抽瓦斯孔。4人于10日23时50分左右进入1103切眼，由于钻机胶筒破损漏油且没有推进，当班班长高某组织工人配合机修工修理钻机。在确认钻机修复完好后，于11日5点10分左右开始打钻。施工完15根钻杆(22.5m)后，接上第16根钻杆开始打钻时，班长高某发现钻孔内反水异常，水 量变大，且有压力，水质较清，有异味，立刻下令停止打钻，组织人员撤离，并立即向调度室、相关部室和队组值班室进行了汇报。
调度室于6时10分接到打钻队1103切眼打钻出水汇报后，立即通知了公司领导及各业务部室负责人，立即启动了《阜生煤业公司水灾专项应急预案》，成立了抢险指挥部，同时安排专人赶赴1103切眼。待人员到位后发现已无法进入出水地点。指挥部命令当班带班领导立即开展现场排水准备工作，优先调用井下排水设施，同时安排调用地面排水设施、配件入井，加强排水能力。7时46分调度室向司马煤业和集团公司总调汇报了1103切眼打钻出水情况，并请求司马煤业与兄弟矿井调派排水设备到矿协助排水。截至5月12日21时已形成了双排水系统及排水设备的三回路供电。5月14日22时左右1103切眼巷道内积水基本排空。7月16日采空区内积水全部排完，总排出水量约为90000m3。
事故原因：预抽瓦斯钻孔穿透充水的旧井采空区，导致大量老空积水涌出，是事故发生的直接原因。间接原因有：
1、对该区域未进行超前物探，致使钻探设计不合理，未能揭露老空水;
2、周边矿井及采空区积水情况掌握不清;
3、矿井未形成新的排水系统，旧排水系统能力不足;
4、超前钻探、探放水设计专项设计把关不严，矿井水文地质保障体系构建工作落实不到位;
5、对超前钻探、探放水施工现场安全技术措施落实执行不到位;
6、主体矿“以矿带矿”日常监督管理及专业对口技术帮扶工作落实执行不到位。此次透水事故的发生，暴露了阜生煤业公司对防治水工作的认识不足，没有严格对老空区的范围、积水情况进行彻底探查，主观上存在麻痹大意思想，客观上暴露出应急排水设施、物资等储备不足的问题。
三、综合防护措施
根据以上案例的事故教训，对于此类老空透水事故应采取以下综合防护措施：
1、严格执行“物探先行、化探跟进、钻探验证”的综合超前探测“十二字方针”。对地质及水文地质条件不明的区域，应采取多种手段进行综合探测。
2、对矿井周边及井田范围内采空区分布及积水情况进行详细调查和分析，与周边矿井进行图纸交换，掌握周边矿井采掘情况，做到对积水情况的动态掌握。
3、对于补给充沛老空水要采取“先隔后放”，防止绕流和渗漏的措施;
4、积水量较大，短时间内无法疏放完毕时，应划定安全红线，严格执行隔离开采，只在安全区域组织生产;
5、接近疑似积水区时，不论调查资料如何描述，都要严格执行探放水程序，杜绝侥幸心理。在异常区域没有彻底查清之前，严禁开展下一步生产活动;
6、加强超前钻探、探放水施工现场的安全监管。加强危险源辨识管理及安全技术措施现场落实执行工作;
7、建立可靠的排水系统，保证足够的排水能力;
8、加强对员工的培训和思想教育，提高对探放水工作的思想认识。
篇2：潞安集团事故案例
潞矿安便字„2014‟130号 潞安集团关于下发煤矿涌仓事故和清仓
事故案例的通知
公司各矿、机关各处室：
煤矿涌仓事故和清仓事故在煤矿安全生产过程中发生概率极高，去年，五阳煤矿发生了“12.30”清仓事故，近期同煤轩岗煤电刘家梁煤矿又发生了“1.10”溃煤事故。为深刻吸取事故教训，有效杜绝煤矿涌仓事故和清仓事故发生，我们收集了4起典型的涌仓事故和清仓事故案例，连同事故原因和防范措施一起印发你们，请结合《潞安集团煤矿安全事故案例汇编》，组织干部职工认真学习，深刻吸取教训，切实提升安全意识水平和安全管理水平。
附件：
1、煤矿涌仓事故案例
2、煤矿清仓事故案例
山西潞安矿业（集团）有限责任公司
2014年5月13日
附件1
煤矿涌仓事故案例
（一）事故案例
案例1：同煤轩岗煤电刘家梁煤矿“2014.1.10”溃煤事故 事故经过：
2014年4月10日凌晨5:50左右，刘家梁矿钻探队工人吕继宏路过卸载坑时发现卸载坑上方右侧4寸水管接口密封垫损坏漏水，及时用电话向矿调度室进行了汇报，调度室要求吕继宏和给煤机司机王迎春用浮煤将跑漏出的水堵住，防止水进入装载硐，同时通知机电队队长高志忠立即派人进行处理。约6:20左右，机电队梁久文、王建平先到主石门口关闭第一道供水管路阀门，之后到513采区大巷乘车点关闭第二道供水管路阀门，6:30左右开始更换密封胶垫，8：15左右，更换完毕，并向矿调度室汇报给供水管路送水。
7:10左右，给煤机司机申培岗汇报水煤冲坏主罐给煤机底板，调度室接到汇报后，立即通知立井队值班干部李林，并要求通知队长李献伟派人查看情况。7:40左右，值班干部李林和队长李献伟分别赶到现场查看，发现主罐给煤机底板和帮板损坏，操作平台有大量水煤堆积，李献伟通知地面电工周利勇从绞车房切断装载硐信号电源，并安排李晋忠和值班干部李林先清理装载硐操作台信号房电器柜周围水煤，之后出井到调度室汇报井下情况，由于堆积的水煤较多，申请矿派人协助清理水煤。经矿领导同意，调度室主任李建华便安排从综采一队和综－2－
采二队每队各抽调5人，配合清理水煤。
8:10左右，综采一队队长张保才接到矿调度电话后，通知井下带班干部刘官文安排曲孝忠、罗保成、闫四小、张强、郑西录等5人到装载硐帮助立井队清理水煤。约10:20分，曲孝忠等人到达装载硐开始清理水煤。约12:45分，装载硐水煤再次突然涌出，将正在清理水煤的综采一队曲孝忠、罗保成、闫四小3名工人冲走，造成事故发生。
事故原因：
由于卸载坑上方右侧4寸水管接口密封胶垫损坏漏水，导致装载硐进水，水煤突然涌出冲坏给煤机底板，同时将定量斗控制风管损坏，造成给煤机操作平台大量水煤堆积，在清理水煤过程中，卸载坑残存水煤再次溃出，将正在清理水煤的曲孝忠、闫四小、罗保成三人冲走，造成事故发生。
案例2：常村矿“2005.11.23”涌仓事故 事故经过：
2005年11月23日零点班，主井提煤时提不动，派人检查后发现压了箕斗，于是组织人员处理，同时派人去水窝检查，发现井底水窝溜煤口堵死，水窝流入大量煤约300吨，汇报调度后，调派人员在溜煤口下方即清撒斜巷进行清理。23日下午5时左右，人员正在清理积煤，突然从溜煤口处涌出大量水煤，将一名职工埋在煤里，周围的人员立即组织去抢救，这时又有大量水煤涌出，又把两名职工埋在煤里，造成3名职工不幸遇难的较大事故。全矿停产6天，清撒巷下车场全部被煤堆满。
事故原因：
1、主井提升系统对装载站多装载故障没有显示，控制程序存在问题，是这次事故的源头。
2、机运一队司机和把钩工没有及时发现多次装载是这次事故的主要原因。
3、在清理下车场水煤时，所有人员对积煤没有引起足够的认识，对煤量没有计算，对潜在危险没有认真辨识，急于清理积煤。
4、干部职工重生产轻安全是事故发生的主要原因，认识上存在着严重问题。
案例3：阳泉矿务局四矿“1987.9.2”煤仓溃泄事故 1987年9月2日20时，阳泉矿务局四矿31采区发生一起严重的煤仓水煤溃泄事故，水煤淤积巷道210米，造成6人死亡，直接经济损失15054元。
事故经过：
1987年9月1日零点班2时30分，四矿二区四尺煤31区煤仓因篷堵后仓满，入仓皮带停止运行。二区生产副区长在井下发现后，即电话指示二区调度员让煤仓上口岗位工往煤仓里注水，想用水将篷煤冲下，先后进行了6次灌水，灌水量总计205.39立方米。
9月2日16时左右，生产副矿长、维运区副区长、维运区主任工程师，以及调度室主任等9人，先后下井进行处理，维运区副区长用大锤敲打扇形门的连杆，又用撬棍在摇动板变形－4－
处的小口捅煤，正在处理当中，突然听到给煤机上有响声，生产副矿长便在平台上进行察看，发现东、西两侧箱板都有不同程度的裂缝和开焊，其他7人便从煤仓下往北撤离，突然一声轰鸣，水煤泥从煤仓口涌出，煤泥水从生产副矿长身上冲过，被煤泥冲至距32采区煤仓40米处拽住电缆，另一名皮带班长在泥流中扒住皮带架子，后被32区的岗位工救出。其余6人在仓北6.4—23米的位臵被煤泥流掩埋死亡。事故发生后经调查测定，共计煤仓灌入水量205.39立方米，冲出煤泥水合计573立方米，煤泥水淤积巷道210米（煤仓南侧90米，北侧210米）。
事故原因：
1、煤仓堵塞后，没有组织人员认真研究处理措施，而是采用简单错误的办法向仓内大量灌水，即不考虑给煤机的承受能力，也没有掌握入水量的多少，具有很大的侥幸心理和盲目性，致使仓内煤水自重增加，整体下移，两次冲击给煤机，超过了给煤机箱板两侧的承载能力引发水煤溃泄，是造成事故的直接原因。
2、安全第一的思想树立不牢，重生产，轻安全，对险情的危害程度严重估计不足，在没有采取有效防范措施和保证人员安全的情况下，贸然进入险区处理给煤机故障，并多次使用重物敲打给煤机，是导致事故的主要原因。
3、生产管理上，没有严格的责任制，职责不清，管理混乱，工作没有程序，先后六次灌水合计时间22小时30分而无
人制止，是事故的重要原因。
4、全局在处理煤仓堵塞上没有制定统一的办法和要求，对同类事故没有引起足够的重视和认真吸取教训，是事故的一个原因。
5、煤仓在施工过程中，没有严格按设计要求进行施工，使煤仓建成后中线水平偏移，仓体中下部出现一小段弯曲，造成该煤仓先天性的下煤不畅，在投入使用后，又未制定相应的防堵、疏导措施，也是事故的一个原因。
（二）综合防范措施
1、任何工作面的水煤、杂物、积水严禁通过煤流沿线进入煤仓。
2、煤流沿线各转载点司机的喷雾在设备空转或和运输湿煤必须关掉喷雾，对关闭不严的阀门要及时处理。严禁用水冲方式清理各卸载点的浮煤。
3、煤流沿线防尘水管要加强维修管理，发现锈蚀严重的水管和漏水的水管应及时处理，防止水煤流入煤仓。
4、煤仓上部岗位工要与给煤机司机常联系，煤仓内存有水煤时，煤仓上口处严禁再往煤仓里输送煤，将煤仓里的水煤点动逐步放空后，方可正常往煤仓里运煤。
5、岗位工要经常检查煤仓下部漏斗焊接缝隙有无开裂，紧固螺栓有无松动，发现问题及时汇报、处理，防止突然开裂涌煤发生次生事故。
6、在处理煤仓涌煤前做好调研工作，先查清水煤的储量，－6－
制定严密的安全技术措施
7、加固好放煤设施，清理好安全退路后方可开始作业。处理问题过程中必须由专人监护、统一指挥，处理人员必须精力集中，发现水煤涌出时及时撤离。
附件2
煤矿清仓事故案例
（一）事故案例
五阳矿“2013.12.30”清仓事故 事故经过：
2013年12月30日，五阳煤矿开拓队安排作业人员到主斜井皮带机尾缓冲煤仓进行清仓作业，现场作业人员郜某与常某站在吊桶内观察煤仓放煤情况，当吊桶放至15米左右时，仓内发生异响，立即上拉吊桶，发现两人均靠保险绳悬挂在吊桶外面，随即把两人拉出仓口平放到地上，并送往医院抢救，经抢救无效，2人死亡。
事故原因：
1、现场人员安全意识淡薄，存在重任务、抢进度、轻安全的错误思想。
2、变化环节没有及时采取有效措施，清理煤仓是一项危险性较大的项目，相关单位没有引起足够重视。
3、现场人员对危险源辨识不清，没有及时消除危险源。
4、作业人员违章冒险作业，没有严格按照措施要求程序进行作业。
5、现场跟班人员责任心不强，监督不到位，对违章行为没有及时制止。
（二）综合防范措施
1、各生产单位要严格控制大块煤炭、大块矸石、杂物、水－8－
煤等进入煤仓。
2、定期检查煤仓附属设施及相关设备的完好情况、积水情况，发现异常立即汇报处理。
3、煤仓应安设监控设施，调度室人员应加强对录像画面的监控，发现异常立即汇报并处理。
4、煤仓应安设水煤监测及定量自动外溢等设备设施。
5、清仓前，作业前必须制定专项安全技术措施，从“人、机、料、法、环”等方面制定合理的人员组织和施工方案，人员站位和安全防护措施到位后，方可进行作业。
6、作业人员应佩戴好安全带、保险绳等安全防护用品，同时严格执行安全技术措施。
篇3：潞安集团新文化建塑成效显著
新文化建塑之传承
据《释名》载:“党所治在山上, 其所最高, 故曰上党。”公元前, 秦始皇东巡西归时, 登临太行山, 慨叹这里地势之高, 可“与上天为党”。传说, 这里是羿射九日的地方。射落的九个太阳沉入地层, 坠落在上党盆地, 化为造福子孙的丰沃潞安煤田。煤田储量丰富, 煤质优良, 品种齐全, 自古以来就有“煤炭之乡”的美称, 这里就是今天潞安集团所在地。
潞安集团是一个拥有50多年传统文化的企业。潞安石圪节煤矿被周恩来总理树为“全国工交战线勤俭办企业的五面红旗”之一, 并孕育了“艰苦奋斗, 勤俭办矿”闻名全国的石圪节矿风。在文化力的持续推动下, 上世纪八十年代, 潞安建成了全国第一个现代化矿区, 全员工效连续多年领先全国同行业水平, 并三次捧回了全国企业管理优秀奖——金马奖, 被誉为“一局三金马, 中华第一家”。九十年代, 潞安首创“开天窗放顶煤一次采全高”采煤法, 引领了中国煤炭工业采煤技术革命。
50年走来, 潞安企业文化建设的实践从未间断过。这种丰厚的文化底蕴, 不断追求文化建设的可贵精神, 已然内化为潞安集团的文化基因。
新文化建塑之强势
风行水上。新千年潞安迎来了企业发展史上的重大转折——公司制改造。潞安决策者审时度势、放眼全球, 确定了建设“中国潞安”的战略目标。
集团党政领导亲自为新文化建塑定下了基调。党委书记王安民说, 企业文化是提升潞安战略执行力的支点。集团董事长任润厚说, 企业文化就是管理。围绕建塑“中国潞安”新文化, 潞安进行了员工思想状况大调查, 开展了轰轰烈烈的“十破十立”员工思想大讨论。潞安新文化建塑的春风, 有效整合了传统文化的优秀因子。
潞安新文化建塑如火如荼地进行。2002年7月, 潞安正式成立了企业文化建设领导小组和办公室, 下发了《关于推进潞安企业文化建设的实施意见》, 拉开了全面建塑新文化的序幕。2003年2月, 潞安出台了《潞安企业文化大纲》, 构筑了潞安新文化的总体框架, 确定了潞安新文化由理念文化系统、行为文化系统、物质文化系统共同构成。紧接着, 企业文化建设的试点工作全面开始, 以点带面, 纵深发展, 建立了闭环管理的企业文化运营系统, 组建了矩阵式企业文化组织机构, 设立了奖惩到位的考核系统, 形成了长效运行机制, 一个具有鲜明个性和特色的潞安新文化体系基本形成。
2008年, 潞安新文化根据建设既强又大国际化新潞安的“大势”, 以对企业高度负责的精神, 出台了《2008〜2012年潞安企业文化建设指导意见》, 明确了建设人本文化、“落地”文化、强势文化的目标, 确立了“提炼——消化、传播、执行——再提炼、再提升”的工作思路, 新文化建塑在新的高度、新的起点强势推进。
新文化建塑之实践
企业之魂, 文以化之;企业之神, 文以铸之。潞安新文化建塑, 首先, 有“因势利导, 逐步推行”的指导思想;其次, 是以6S管理作为整个新文化建塑的切入点, 依据“抓点带面, 梯度推进”的基本策略, 按照“先易后难、先粗后细、先行试点、逐步推开”的原则全面推进, 最终, 固化为企业文化运行长效机制。通过先后六批试点, 逐渐探索出了一种符合潞安实际、独具潞安特色的6S管理模式。
6S管理在潞安的成功推行, 促进了新文化建塑全面铺开, 理念文化、行为文化、物质文化三大系统建塑齐头并进。
理念文化方面:潞安组织开展了大规模的企业理念和“员工话与画”征集等活动, 编印出版《员工话与画》、《企业文化小故事》、《企业文化小案例》, 集纳了全体员工的思想智慧, 很好地进行了宣传造势。
行为文化方面:确立了“集团化模式、专业化管理、市场化运作、规模化经营”的经营思路, 并在企业模式、产权、人事、物流、分配、用工等方面迈出实质性步伐。层层签订企业文化责任书, 与各单位工资总额和班子成员风险抵押挂钩考核, 实现责任到位。逐级建立专职机构, 实现人员到位。建立健全企业文化办公会、例会、评比奖惩等各项运行制度, 实现管理到位, 建立起了企业文化的长效运行机制。
物质文化方面:确立了包括技术装备文化、形象文化、环境文化和产品文化的企业形象识别系统。
潞安新文化本着“夯实基础、巩固延伸、创新发展、整体推进”的原则, 实现了理念文化深度渗透, 行为文化探索创新, 物质文化全面覆盖, 三大文化体系整体提升。
新文化建塑之高效
潞安通过“新文化酝酿”、“新文化建设”和“新文化提升”三个发展阶段, 改变了员工心智模式, 提升了企业管理, 强化了企业核心竞争力, 推进了“中国潞安”的建设步伐。
——凝聚了企业向心力。通过理念文化的灌输与渗透, 潞安员工的价值观念和心智模式发生了变化;通过从“准时、清洁、整理、标准、安全和素养”六个方面推行6S管理, 员工行为得到规范, 综合素质大幅提升, 企业生产环境发生巨变。
——激活了内部管理。随着新文化纵深推进, 激活了企业模式、产权、用人、用工、分配和管理流程六个方面的深层次变革, 股改上市快步推进, 主辅分离全面启动, 资本运营稳步拓展, 潞安的改革发展进入了一个崭新的阶段。
——优化了企业形象。随着物质文化建设深入, 完善了企业形象识别系统;规范了企业生产区、生活区、办公区的各种标志、标识, 就像是一夜忽来的“春风”, 企业尽现盎然春意。
篇4：山西潞安常平集团
山西潞安常平集团有限公司位于壶关县常平经济开发区境内，交通便利、通讯发达、近年来，在董事长兼总经理陈忠孝的带领下，坚持以人为本的经营理念，由几个村办小企业起步，现已发展成为一家集冶金、建材、化工、煤气发电、农业综合开发等多种经营于一体的大型民营企业。下属炼钢、炼铁、焦化、建材，化工、发电、煤炭、铁矿、旅游、农业开发等三十余个企业。2005年，实现产值30亿元，上缴国家税金1．3亿元，连续三年入围全国民营企业500强，全省工业企业30强，全国成长企业100强，董事长兼总经理陈忠孝同志是山西省人大代表，全国工商联执委，并先后荣获“全国劳动模范”、“全国优秀乡镇企业家”、“中国光彩事业奖章”、“2004年中国乡镇企业十大新闻人物”、“2004年中国农村亲闻人物”、“全国首届百名兹善人物”等荣誉称号。
今年，是实施十一五规划的重要一年。在新的一年里，常平集团将按照科学发展观的要求，本着“产品上下延伸企业链，企业内外拓展产业区、强强联合做大产业群、科技创新建设生态工业园”的思路、以推行节能、加强环保、整合资源、提升效益为重点，倾力打造规模化、洁净化、生态化的工业园区，努力建设“速度常平、诚信常平、社会常平、和谐常平”，2006年可完成产值50亿元，2007年力争形成400万吨煤，80万吨铁矿粉，150万吨铁，150万吨焦，3亿度电，100万吨高速线材，50万吨型钢的产业格局，到2010年，力争实现销售收入150个亿，步入全国先进民营企业行列。
篇5：中国大唐集团公司事故案例
中国大唐集团公司 2004年5月28日
中国大唐集团公司
序
今年6月是全国第三个安全生产月，今年安全生产月的主题是‚以人为本，安全第一‛。这一主题，充分体现了党中央国务院执政为民的治国方针，体现了党中央国务院对群众生命和健康的关怀。要领会贯彻这一主题，要求我们必须认真吸取事故教训，提高对各类违章行为危害的认识，采取针对性措施，有效遏止杜绝恶性事故的发生。
为配合全国安全生产月活动的开展，集团公司安全生产部组织编写了《中国大唐集团公司事故案例教材》，作为职工在安全月期间及今后时期安全学习教材。教材收录了人身伤害、电气及热机系统误操作、设备损坏等32个典型的人员责任事故。这些曾经发生在身边的事故，都是由于不遵守安全工作规程、‚两票三制‛执行不力或安全生产管理不到位等原因造成的，每次事故都是血和泪的教训。
通过对这些事故案例的学习，我们应当更加清醒地看到‚违章是事故的根源‛这一论断。一时的疏忽大意或麻痹侥幸都可能造成极其严重的后果。希望通过学习，结合制定并实施反违章行动计划，使全体一线员工及生产管理人员切实做到 ‚反违章从我做起‛，形成‚关爱生命，关注安全‛的良好氛围，不断提高全体员工的安全意识和综合素质，不断提高全系统的安全生产水平。
中国大唐集团公司 2004年5月28日
目 录
1.监护制不落实，工作人员坠落 ———————3 2.安全措施不全，电除尘内触电 ———————5 3.检修之前不对号，误入间隔触电亡 ———————6 4.安全措施不到位，热浪喷出酿群伤 ———————8 5.违章接电源，触电把命丧 ———————10 6.制粉系统爆燃，作业人员身亡 ———————11 7.违章指挥卸钢管，当场砸死卸车人 ———————15 8.安全距离不遵守，检修人员被灼伤 ———————17 9.焊接材料不符，吊环断裂伤人 ———————18 10.误上带电间隔，检修人员烧伤 ———————19 11.炉膛负压反正，检修人员摔伤 ———————21 12.擅自进煤斗，煤塔致人亡 ———————22 13.高空不系安全带，踏空坠落成重伤 ———————23 14.临时措施不可靠，检修人员把命丧 ———————24 15.起吊大件不放心，机上看护出悲剧 ———————26 16.操作中分神，带接地刀合刀闸 ———————28 17.操作顺序颠倒，造成母线停电 ———————32 18.值班纪律松散，误操作机组跳闸 ———————35 19.强行解除保护，造成炉膛爆炸 ———————38 20.运行强行操作，造成炉膛放炮 ———————42 21.原因分析不清，锅炉启动超压 ———————46 22.忘记轴封送汽，造成转子弯曲 ———————49 23.走错位臵操作，低真空保护跳机 ———————53 24.擅自解除闭锁，带电合接地刀闸 ———————55 25.漏雨保护误动，造成全厂停电 ———————58 26.更换设备不核对，电压互感器爆炸 ———————60 27.对运行异常麻痹，导致发电机烧瓦 ———————62 28.保护试验无方案，机组异步启动 ———————64 29.甩开电缆不包扎，短路机组掉闸 ———————66 30.停电措施不全，引发全厂停电 ———————69 31.检修无票作业，机组断油烧瓦 ———————71 32.管辖设备不清，越位检修酿险 ———————75
监护制不落实 工作人员坠落
【简述】1994年9月3日，某厂锅炉检修人员在处理水膜除尘器缺陷工作中，工作负责人监护不到位，一名检修人员坠落死亡。
【事故经过】1994年9月3日11时40分，锅炉检修队队长用电话通知锅炉风机一班班长：‚＃l炉乙水膜筒顶部有一孔洞漏风，下午消除这一缺陷‛。同时要求班长：‚上去一定要铺好脚手板（因水膜筒顶部钢板已腐蚀严重，仅由 810mm〓830mm的14号槽钢网格框架支撑着，保温与框架高度在同一平面），一定要注意不要踩保温，必须踩着脚手板。‛
下午，锅炉风机一班班长就带着技术员及焊工梁某到了现场，他们三人先割了一块钢板抬到＃l炉除尘器平台（标高15米）上（＃l炉正在预装电除尘器），梁某先上到水膜筒顶部，班长在下面问：‚上面铺着板子没有‛。梁回答：‚上面有板子踩着‛，说完后用绳子将钢板提了上去。技术员向班长打了招呼也上到了水膜筒顶部，技术员与梁某将钢板盖在孔洞上，发现钢板尺寸小了，孔洞东西两边各有一条100mm的缝，仍然漏风。这时二人看到甲水膜筒顶上有块1.3米左右的短脚手板，就到甲水膜筒顶上去取（甲、乙、丙、丁水膜筒上有电除尘器安装时铺的连通步道）。技术员在前走，梁某在后面走，梁某却没有走脚手板步道，而是两脚分别踩着槽钢架和保温上走过去，回来时仍两脚分别踩着槽钢框架和保温走过来。15时31分当梁某走到孔洞南侧一空时，他左脚踩在槽钢上，右脚踩在保温上，弯腰下蹲准备堵缝时，因右脚踩在保温上承力较大，将保温踩坏，瞬间人和木板在水膜筒内负压（350mmH20）的作用下，掉进水膜筒内部（水膜筒顶标高 22.1米，水膜筒下锥部标高1.5米，落差20.6米）。立即停炉救人。梁某16时58分经抢救无效死亡。
【事故原因】 1.作业人员工作中图省事、怕麻烦，缺乏自我保护意识，不认真执行安全措施。
2.事故发生的过程中工作负责人未到水膜除尘器顶部工作现场，失去了对工作成员的监护，无法对违反安全措施的行为及时制止。
【防范措施】
1.扎实细致的进行安全教育，提高职工自我保护意识。2.《电业安全工作规程》（热力和机械部分）第75条明确规定了工作负责人的三项安全职责：‚正确的和安全的组织工作‛，‚工作人员给予必要指导‛，‚随时检查工作人员在工作过程中是否遵守安全工作规程和安全措施‛。工作负责人除进行安全交底外，还必须按照安规要求进行现场监护。
安全措施不全 电除尘内触电
【简述】2003年5月31日，某电厂检修人员进入电除尘器绝缘子室处理#3炉三电场阻尼电阻故障时，造成了检修人员触电死亡。
【事故经过】5月31日2时30分，某电厂电除尘运行人员发现：3号炉三电场二次电压降至零，四个电场的电除尘器当一个电场退出运行时，除尘效率受到一定影响。由于在夜间，便安排一名夜间检修值班人员处理该缺陷。在检修人员进入电除尘器绝缘子室处理#3炉三电场阻尼电阻故障时，由于仅将三电场停电，造成了检修人员触电，经抢救无效死亡。
【事故原因】
1.运行人员停电操作存在严重的随意性，且仅将故障的3电场停电，安全措施不全面。
2.检修人员违反《电业安全工作规程》的规定，在没有监护的情况下单人在带电场所作业，且安全措施不全，造成触电。
3.运行班长在检修人员触电后，应急处理和救援不当。不是立即对所有电场停电救人，而是打电话逐级汇报，延误了抢救时间。
【防范措施】
1.紧急缺陷处理时，必须待安全措施完成后检修人员方可进行作业。并执行监护制度。
2.对工作场所存在可能发生的触电危险情况，事前开展危险点分析。
3.对职工加强 应急处理和救援的教育。事故发生后，应立即采取措施救人，再向上级汇报。
检修之前不对号 误入间隔触电亡
【简述】1996年10月9日，某热电厂检修人员误登带电开关造成人身触电死亡
【事故经过】1996年10月9日，某热电厂电气变电班班长安排工作负责人王某及成员沈某和李某对户李开关（35KV）进行小修，户李开关小修的主要内容是：（1）擦洗开关套管并涂硅油。（2）检修操作机构。（3）清理A相油渍。并强调了该项工作的安全措施。
工作负责人王某与运行值班人员一道办理了工作许可手续，之后王某又回到班上。
当他们换好工作服后，李某要求擦油渍，王某表示同意，李即去做准备。王对沈说：‚你检修机构，我擦套管‛。随即他俩准备去检修现场，此时，班长见他们未带砂布即对他们说：‚带上砂布，把辅助接点砂一下‛。沈某即返回库房取砂布，之后向检修现场追王，发现王某已到与户李开关相临正在运行的户城开关（35KV）南侧准备攀登。沈某就急忙赶上去，把手里拿的东西放在户城开关的操作机构箱上，当打开操作机构箱准备工作时，突然听到一声沉闷的声音，紧接着发现王某已经头朝东脚朝西摔爬在地上，沈便大声呼救。此时其他同志在班里也听到了放电声，便迅速跑到变电站，发现王躺在户城开关西侧，人已失去知觉，马上开始对王进行胸外按压抢救。约10分钟后，王苏醒，便立即送往医院继续抢救。但因伤势过重，经抢救无效于十月十七日晨五时死亡。从王某的受伤部位分析得知，王某的左手触到了带电的户城开关（35KV）上，触电途经左手——左腿内侧，触电后从1.85米高处摔下，将王戴的安全帽摔裂，其头骨、胸椎等多处受伤。
【事故原因】
当工作负责人王某和沈某到达带电的户城开关处时，既未看见临 时遮栏，也未看见‚在此工作‛标示牌，更未发现开关西侧有接地线。根本未核对自己将要工作的开关，到底是不是在二十分钟前和电气值班员共同履行工作许可手续的那台开关，就冒然开始检修工作，其安全意识淡薄。
【防范措施】
1.开工前必须认真进行设备‚三核对‛。
2.《电业安全工作规程》（发电厂和变电所电气部分）第54条规定：‚完成工作许可手续后，工作负责人（监护人）应向工作组人员交待现场安全措施，带电部位和其他注意事项‛，此项工作应在工作现场进行。工作负责人应向工作组成员进行安全交底和技术交底，肩负起工作监护人的职责。
3.《电业安全工作规程》（发电厂和变电所电气部分）第51条对工作组成员的安全责任规定：‚应认真执行规程和现场安全措施，互相关心施工安全，并监督本规程和现场安全措施的实施‛。每位参加工作的成员都要遵守。
安全措施不到位 热浪喷出酿群伤
【简述】2003年9月6日，某电厂由于人员违章操作造成2人重伤2人轻伤的群伤事故。
【事故经过】2003年9月6日8时左右，某电厂运行值班人员发现1号炉乙侧捞渣机电机销子断裂，随即通知检修人员来厂处理，检修人员来厂后将该捞渣机销子更换，重新启用捞渣后销子又断，分析捞渣机内可能有杂物，遂用消防水将捞渣机内渣水冲尽，发现内有一块铁板(150某70某6mm)卡住螺旋捞渣机，将该铁板取出后恢复捞渣机正常运行。打开炉底弧门时，运行人员检查发现，灰斗内积灰下灰不畅，有搭桥现象，需检修人员处理。14时45分检修人员重新办理工作票，经许可后进入现场工作，先用长铁棍(6-7米)通过灰斗南面人孔门(标高约3米)进行捣灰作业。上部积灰清完后，又开启炉底捞渣机人孔门(西侧)对捞渣机内的积灰进行清理，15时左右，捞渣机内灰渣基本清除，形成正常负压。检修人员认为清灰工作已经结束，为了防止锅炉正常燃烧受到影响，检修人员即去关闭炉底捞渣机人孔门，准备恢复锅炉正常运行。就在关门的一瞬间，突然，灰斗上部积灰大量下落、外溢，将正在炉底捞渣机处关闭人孔门的赵某、杨某、解某和正在4.5米层看火孔处监视的任某四人烫伤。立即将伤者送往医院救治。
【事故原因】
1.安全技术措施不到位。检修人员违反《电业安全工作规程》（热力和机械部分）第214条：放灰时，除灰设备和排灰沟附近应无人工作或逗留之规定，在关闭炉底捞渣机人孔门前，应先将炉底弧门关闭。而此次操作未将炉底弧门关闭，就直接去关捞渣机人孔门，是造成此次事故的直接原因。
2.检修人员对清灰作业的危害性估计不足，自我防范意识不强，是事故发生的又一原因。
【防范措施】
检修人员放灰时应严格遵守《电业安全工作规程》（热力和机械部分）第214条的规定，做好安全措施。
违章接电源 触电把命丧
【简述】1999年8月15日15时30分，某厂电力实业开发总公司建筑安装公司1999年8月15日在承包的地下排水工程施工中，因人员违章作业发生一起人员触电死亡事故。
【事故经过】8月15日15时30分，某厂电力实业开发总公司建筑安装公司承包地下排水工程，在地坑深度5.8米作业过程中，因地下水上涨，必须要用抽水泵将坑内水抽净。16时50分左右唐某取来小型抽水泵，即与另一名在场的电工贲某开始进行电源接线工作。贲某在地坑上面，唐某在地坑内接电线，唐某在地坑内喊贲某投电源试转，贲某确认后就登上工具箱上部投电源，先投熔断器，又投开关把手，贲某从工具箱上面下到地面时，听到地坑内有人喊‚有人触电了‛，贲某这时又立刻登上工具箱拉开电源开关，这时唐某已仰卧在地坑内。在场同志立即将其从坑内救出地面，汽机分公司王某对唐某进行不间断人工呼吸，并立即送往珲春市医院抢救，经医院全力抢救无效,于17时45分死亡。
【事故原因】
此次人身死亡事故的直接原因是唐某（死者）在作业中图省事，怕麻烦，擅自违章蛮干造成的。唐某在作业中，电源进口引线三相均未固定，用左手持电缆三相线头搭接在空气开关进口引线螺丝上（电源侧）进行抽水泵的试转工作，在用右手向左手方向投空气开关时因用力过猛，电源线一相碰在左手大拇指上触电，触电后抽手时，将电源线（三相）抱在身体心脏处导致触电死亡。
【防范措施】
在潮湿环境下进行电气作业，必须按‚安规‛的要求做好安全措 施，必须装设漏电保安器，必须提高安全意识，加强自我防护能力。
制粉系统爆燃 作业人员身亡
【简述】1994年8月7日，某发电厂检修人员(临工)在处理风扇磨分离器堵塞工作时，安全意识不强，无票作业，在没有采取与系统隔断措施情况下进行工作，锅炉运行中发生正压，导致分离器煤粉爆燃，造成在分离器工作的人员烧伤致一人死亡，一人重伤事故。
【事故经过】#4炉为直吹式制粉系统，配有4台风扇磨煤机（编号配臵为#13.#14.#15.#16）。事故前制粉系统运行方式：#13磨处于检修状态，其余3台磨运行。20时55分，运行中的#16风扇式磨煤机一次风压回零，司炉马〓〓初步判断为锁风器堵塞，司炉要求副司炉停止#16磨运行，让司水员检查#16磨锁风器无杂物后，判断为分离器堵，在将情况汇报班长后，随即联系电气运行将#16磨停电，并用防误罩扣上了#16磨操作开关把手，联系制粉车间值班人员处理。司水员在22时找到值班人员姜〓〓（男，40岁，临时工）和吕〓〓（男，22岁，临时工），2人正在处理#3炉#10磨大盖漏粉，司水员讲明情况后，2人同意处理，司水员随即离去。此时，#4炉#14.#15磨运行，投一个油枪助燃，22时33分由于煤湿#15磨突然断煤，致使#4炉燃烧不稳瞬间正压（60pa）,由于检修人员在处理分离器堵时，没有插入分离器出口插板（此项工作规定由检修人员完成），#16磨没有与运行系统隔绝，运行人员没有按安全工作规定监督检修人员采取可靠的隔绝措施，致使火焰冲入磨煤机分离器并引起内部煤粉爆燃，将正在处理分离器堵塞的姜、吕二人烧成重伤，姜〓〓于次日死亡。疏于对外雇工的安全管理，外雇工单独从事危险性作业，失去有效的监护，是造成伤亡事故的重要原因，事故教训十分深刻。
【原因分析】
1.‚两票三制‛执行不力，缺少相应安全工作检查监督机制。检 修工作无票作业。严重违反《电业安全工作规程》热力机械工作票制度的补充规定1.1在生产现场进行检修、试验或安装工作，凡属下列情况之一者，必须填用热力机械工作票：1.1.1需要将生产设备、系统停止运行或退出备用，由运行值班人员按《电业安全工作规程（热力和机械部分）》规定采取断开电源，隔断与运行设备联系的热力系统，对检修设备进行消压、吹扫等任何一项安全措施的检修工作。1.1.2需要运行值班人员在运行方式、操作调整上采取保障人身、设备运行安全措施的工作。
2.严重违反《电业安全工作规程》热力机械工作票制度的补充规定中的有关规定第1.2条：‚事故抢修工作（指生产主、辅设备等发生故障被迫紧急停止运行，需要立即恢复的抢修和排除故障工作）可不填用工作票，但必须经值长同意。夜间如找不到工作票签发人，可先开工。对上述可以不填用工作票的事故抢修工作，包括运行人员的排除故障工作，仍必须明确工作负责人、工作许可人，按《电业安全工作规程》规定做好安全措施、办理工作许可和工作终结手续。工作许可人应将工作负责人姓名、采取的安全措施、工作开始和终结时间记入值班记录‛。
3.违反了《电业安全工作规程》对工作负责人条件的规定。‚《电业安全工作规程》热力机械补充规定‛2.3.1条规定：‚工作负责人一般应由在业务技术上和组织能力上能胜任保证安全、保证质量完成工作任务的人员担任，并应具备以下条件：熟悉安全工作规程有关部分；掌握检修设备的设备情况（如内部结构、缺陷内容等）和与检修设备有关的系统；掌握安全施工方法、检修工艺和质量标准。2.3.2一级工、学徒工不得担任工作负责人‛。本次事故的检修工作全部由临时工进行，临工不可担任工作负责人。
4.运行人员安全意识淡薄，安全生产责任制落实不到位，对无票工作没有提出制止。事故防范、事故预想执行不到位，对制粉系统发生爆炸的机理及危险性认识不足。既未在开工前按《电业安全工作规程》要求执行安措（将分离器插板插上），检查安措执行情况，办理 工作许可手续，也未在就地进行监护。
5.检修人员自我保护意识差，对工作的危险性认识不足。开工前未有采取任何安全措施，也未要求运行人员采取在运行操作调整上采取安全措施。
6.危险点分析预控不到位，消缺工作的安全管理制度不健全，运行人员对检修人员工作时间不掌握，不能根据本次作业的危险点而采取有效措施以保证锅炉安全稳定运行，当由于来煤过潮发生断煤引起锅炉燃烧不稳时，没有采取保护检修人身安全的意识。
7.外用工管理存在漏洞，本次作业严重违反了‚外雇工不得单独从事具有危险作业‛的安全生产工作规定，外雇工担任夜间检修工作值班，没有正式职工带领，单独从事具有爆炸危险性很高的工作，是造成这起外雇工伤亡事故的重要因素。对外雇工的安全教育、培训不认真。违反了‚各单位临工在安全管理上要与正式工同样对待和要求‛规定。根据安全生产工作规定的要求，外雇工应和职工一样进行安全教育，而外雇工对于检修工作最基本的安全事项都不掌握，根本不具备独立安全工作的能力，不安全的工作习惯，违章的行为造成了这次惨剧。
【防范措施】
1.加强和完善‚两票三制‛管理，制定切实可行的工作票制度，杜绝无票工作现象。使工作票制度真正成为设备及检修人员人身安全的重要保障。
2.严格执行《电业安全工作规程》热力机械工作票制度的补充规定中，对工作票签发人、工作许可人、工作负责人条件的规定。在工作票的执行程序中工作许可人要认真审查工作票中所列安全措施是否完善正确，检查安全措施确已正确执行，在工作许可时，‚检修工作开始前，工作许可人和工作负责人应共同到现场检查安全措施‛的规定，必须认真执行。
3.做好危险点分析和预控工作，运行人员在运行调整上、运行方式上所采取的保证人身、设备运行的安全措施一定要认真执行。4.加强对临时工的安全管理与教育，认真执行‚临工在安全管理上要与正式工同样对待和要求‛规定。
违章指挥卸钢管 当场砸死卸车人
【简述】1991年6月12日，某发电厂因违章卸车致使一人死亡。【事故经过】1991年6月12日，某发电厂建安公司在灰场改造施工过程中，需由厂车队将厂内Ф273某9mm，90余米长的11根钢管运至厂外周源灰场工地。
6月12日8点上班，将厂内每根约长9米、重550公斤的钢管11根，分别装在东风50一06361号及50一D6365号车上，运到周源灰场工地。
建安公司领导张某及其他9人先后到达施工现场准备卸车。50一D6365号车利用现场地势坡度和管子后滑的作用，松开固定钢丝绳后，车向前开，利用管子后滑的惯性将管子一次全部卸了下来。50一06361号车也想采用同样的办法卸车，由于该车所处位臵路基较软且有弯道，在倒车时车身向左侧倾斜，车上6根钢管整体向左侧移动了约40厘米，司机怕管子落下时撞坏车身或发生翻车，不同意再采取同样办法卸车。后由司机白某某和张某指挥将车倒至坝基上，车身恢复平稳，司机邵某某提出用绳子向下拉，并提供麻绳一根，由于麻绳被拉断而没有实施成。又改用人力一根一根往下撬，解掉固定绳后，张某、赵某和民工党某先后上了车，三人同时准备用小撬杠撬管子，张某一脚踩在驾驶室顶上，一脚踩在由左向右的第五、六根管子上，民工党某在车中间，赵某在车尾部，车下有人用一根长约4米，直径约50毫米的木杠插入管子尾部准备同时用力，赵某和党某站在第五、六根管子上。12时05分大家同时用力撬上边第一根管子，结果使第一、第二根管子先后落地，紧接着其余四根管子全部向左侧滚动。党某发现情况不对，随即翻身跳出车厢，赵某因身体重心失去平衡而随第五根管子掉入车下，被紧接着滚落下的第六根管子砸伤腰部，立即将赵某用汽 15 车送往韩城市医院（时间为12时15分）抢救，至15时30分呼吸、心跳停止而死亡。医院诊断为：创伤性失血性休克，抢救无效死亡。
【事故原因】
1.没有明确的卸车方案。本次卸车作业中，既没有编制《起吊方案》及《安全技术组织措施》，而且参加作业的10人当中，没有一名起重工，安全、技术措施都没有保证，缺乏起码的起重装卸常识。
2.现场卸车中形成的实际指挥人张某不胜任指挥工作，违章指挥，导致了本次事故的发生。
【防范措施】
具有高、大、长、重特点的物件装卸前，应编制专项《起吊方案》及《安全技术组织措施》，在起吊方案中应规定由能胜任此项工作的起重工担任起吊指挥，全权负责起吊工作。
安全距离不遵守 检修人员被灼伤
【简述】2000年9月8日，某热电厂变电班检修人员检查设备漏泄点过程中，登上带电（110Kv）开关检查时，因小于安全距离造成感电。
【事故经过】9月8日14时38分，某热电厂变电班检修人员某某等二人在检查设备漏泄点过程中，发现热海乙线6314开关（110Kv）C相外壳下部有油迹，怀疑该开关C相灭弧室放油门漏油，某某在登上该开关支架（2米左右）作进一步检查时，人身与带电设备的距离小于安全距离造成感电。经医院及时抢救后，该人员右上臂上段施行截肢，构成人身重伤。
【事故原因】
1.检修人员进入变电所，未经运行人员同意，且班长在布臵工作时未对工作人员交代安全注意事项和所存在的危险，致使工作人员工作时产生麻痹思想，为事故的发生留下了思想隐患。
2.监护人未真正起到监护作用，检查设备前没有进行危险点分析、工作人员登上开关也未及时发现制止，当听到叫声时才发现有人感电。
【防范措施】
检修人员必须遵守《电业安全工作规程》（发电厂和变电所电气部分）的规定，工作人员工作中正常活动范围与高压带电设备的安全距离小于规定值时，必须将该设备停电。
焊接材料不符 吊环断裂伤人
【简述】1998年6月1日，某发电厂一检修人员高处作业时坠落造成人身重伤。
【事故经过】6月1日15时，某发电厂除灰分场检修一班进行新制作的含油工业废水泵前臵滤网（该滤网长、宽、高分别为1.5.0.5.1.8米，重约160公斤）防腐油漆工作。防腐工作前用3吨葫芦将滤网从-6米吊至零米，17时10分左右，职工张某在油漆前臵滤网内部时，悬吊滤网的吊环突然断裂，张随前臵滤网一起坠落到-3.5米处，当即送市医院检查治疗。诊断为肋骨、第一腰椎、左侧骼骨骨折。
【事故原因】
1.滤网安装施工的电焊工未能分辨出吊环材质为不锈钢制作（吊环应为普通钢材，因为滤网是普通钢材制做。），其他工作人员也未提出异议。两种不同材料焊接粘合力低，导致吊环与滤网之间焊接不牢固，是导致此次事故的原因之一。
2.该项工作施工前未办理工作票，未履行工作许可手续，更无具体的工作负责人（监护人），工作现场也未设专人进行监护，所以未能及时发现和制止违章现象和行为。伤者张某在油漆前臵滤网前，明知道此项工作安全上存在诸多漏洞（滤网吊环安装不合理、无防坠落措施），没有向有关人员提出，却盲目进行作业。
【防范措施】
1.提高对‚三不伤害‛的认识，加强自我保护意识。
2.在布臵生产任务的同时布臵和讨论防止人身事故的安全措施，检修人员在实施工作时要认真执行工作票制度和工作监护制度。
误上带电间隔 检修人员烧伤
【简述】1999年6月1日，某发电厂由于电气检修人员违章，爬上运行中的110KV开关‚三角机构箱‛，在作业中安全距离不够，造成开关对人体放电，构成人身重伤事故。同时由于110KV母联开关拒动，引起双母失压，运行人员在事故处理中判断失误，扩大成全厂失压的事故。
【事故经过】事故前#1机组计划小修，#2机组运行，负荷50MW，110KV固定双母运行，＃1100为母联开关，#0厂高变在北母运行供6KVⅠC，其它厂用系统均为正常方式。
6月1日11时，电气分场在#1主变、#1厂高变系统检修中，工作负责人王某指挥人员进行＃1101开关小修。王某站在相邻的渭枣开关机构箱支持台上向＃1101开关上传递东西，后不知何故，王又上至渭枣开关操作箱顶部，在下操作箱时不慎将手搭在渭枣开关‚三角机构箱‛处，开关放电，电弧烧伤王某胸部、腿部，随后王摔至地面，送往医院治疗。
渭枣开关放电后，渭枣开关、#1102开关、渭董开关跳闸，母差动作，＃1100开关拒动（原因为保险压接不良），引起110KV南北母失压。此时#2机负荷由50MW下降，经#2厂高变带6KVⅡ段母线运行，运行人员按停机习惯，将#0厂高变低压侧#620开关合上（由于北母失压，#0厂高变无电），断开#622开关，造成厂用电全停，#2机组厂用电失压，锅炉熄火，汽机打闸停机。
11时26分，经渭董线向110KV送电，恢复厂用电。11时38分至11时50分跳闸线路相继加运。13时53分，#2机与系统并网。
【事故原因】
1.工作负责人违章误入带电间隔，站在运行中的渭枣操作机构箱 上，不慎造成人身烧伤。在这种相邻都是带电间隔，本人又是监护人的情况下，本应监护好工作组成员安全工作，确自己带头违章失去监护作用，安全意识太淡薄。
2.工作票执行过程中的严重不到位。本次作业工作票不合格，安全措施不完备，应设的遮栏未设，工作票未要求，运行也未作。对于这样一张严重不合格的工作票，工作票签发人、许可人、批准人严重不负责任，没起到审核作用。在发工作票过程中，运行人员本应和检修人员一起到现场检查安全措施执行情况，由运行人员向检修人员交代临近带电部位，检修人员在工作前应由工作负责人带领全体工作人员现场宣读工作票，交代安全措施，但都未能进行。
3.1100开关拒动原因是动力保险压接不良，如果压接良好，就不会发生甩负荷。运行人员没有根据现象及时判断出事故发生后设备的运行状态，误判断、误指挥，使厂用电倒换在已经因事故停电的母线上，造成了事故扩大，全厂停电。
【防范措施】
1.严格执行工作票制度，杜绝违章作业。
2.提高运行人员事故应变能力。做好平时的事故预想、反事故演习、人员培训，不断提高业务水平。
3.对于主要保护的定期巡视、检查制度要健全。反事故措施要真正落实。
炉膛负压反正 检修人员摔伤
【简述】2003年6月17日，某发电厂锅炉一名检修人员高空掉下摔伤。
【事故经过】6月17日，某发电厂锅炉分公司本体班人员，在处理#7炉#2角火嘴护板堵漏缺陷时，工作前按规定履行了工作票手续，而且安全措施中也明确指出：炉内保持负压，保持运行参数。工作票中所列安全措施是完备的。工作中当锅炉炉膛突然正压，王某因躲避从炉膛喷出的火焰，从2米高的脚手架上掉下，造成右脚扭伤、骨折。
【事故原因】
1.运行人员安全意识不强，对检修工作所提出的安全措施没有引起足够的重视，特别是对于存在人身安全的问题思想重视不够，没有对可能出现的问题做好事故预想，致使运行中炉膛正压，是发生本次事故的重要原因。
2.在处理#7炉#2角火嘴护板堵漏缺陷工作过程中，检修人员不认真执行防范措施，为图方便不顾烧伤危险，采取正面作业的错误方法，在场的其他工作人员也没有及时制止，反映出检修人员在危险点分析上，还存在做表面文章的现象。
【防范措施】
1.加强危险点分析制度执行过程管理。工作前参加工作的人员对于作业方法、个人防护和环境要作相应分析，采取控制措施，在实际工作中按防范措施严格执行。
2.运行人员在运行设备有检修项目时，对可能出现的问题要做好事故预想。
擅自进煤斗 煤塌致人亡
【简述】1985年10月25日，某发电厂一名燃料运行工人违章进入煤斗捅煤窒息死亡。
【事故经过】10月25日，某发电厂燃料运行工张某在上煤工作中，严重违反安全工作规程，在没有得到批准，无人监护、没有采取必要的安全措施情况下，私自进入原煤斗捅煤，由于煤塌方，造成窒息死亡。
【事故原因】
燃料运行工人张某某，工作中严重违反安全工作规程，在上煤过程中，没有经过班长及有关领导批准；没有人员监护；没有采取必要的安全措施情况下，私自下到煤斗捅煤，实属违章作业，是造成死亡事故的主要原因。
【防范措施】
安全生产管理要执行危险点分析及风险预控制度。在设备运行情况下进入原煤斗捅煤是非常危险的，工作人员事先应当对下煤仓捅煤工作的危险点进行分析，制定可靠的防范措施。如：停止该煤仓上煤、要设专人监护、先处理掉仓壁积煤、下煤仓人员扎好安全带等措施，事故是可以避免的。
高空不系安全带 踏空坠落骨折
【简述】2000年6月1日，某水电厂一检修人员由于高空作业未系安全带，发生高空坠落重伤事故。
【事故经过】 6月1日9时55分，某水电厂维护工区主任陈某安排工区工作人员谷某和孟某更换右岸发电机层厂房顶灯，由谷某担任工作负责人。谷某开具了一张电气第二种工作票，在注意事项（安全措施）一栏内只写上了‚注意人从高处掉落”的空洞交待，而未写明‚必须使用安全带”的具体安全措施。工作票签发人陈某匆匆看了一眼，没有说什么就签了字。
谷某和孟某将发电机层三盏壁灯换好后，就直接爬到了发电机顶层开始处理顶灯。在处理第一盏灯时，谷某坐在用角钢焊成的吊顶架上，将脚放在吊顶的石膏板上。由于石膏板强度太弱，受力后断裂脱落，谷某一下失去重心，从6米多高的吊顶上掉落到发电机层，造成双手腕骨以上和左腿髌骨多处闭合性骨折。
【事故原因】
1.安全教育力度不够，工作人员安全意识淡薄，高空作业时不使用安全带，违章冒险作业。
2.工作负责人在工作票注意事项（安全措施）一栏内仅填写了‚注意人从高空掉落”的空洞交待，而未写明‚必须使用安全带”的具体安全措施；工作票签发人未加认真审核，就签发了工作票。安全意识也不强。
【防范措施】
1.提高各级人员对习惯性违章危害性的认识，对违章行为的查处力度要加大，管理要严。
2.认真执行工作票制度。工作票中所列安全措施要具体，工作许 可人对工作票中所列安全措施要进行认真审核，并切实执行。
临时措施不可靠 检修人员把命丧
【简述】1999年1月15日，某发电厂一作业人员不慎从起吊孔坠落到地面处（落差25米），高空坠落死亡。
【事故经过】1月15日，某发电厂由于#7甲路皮带断裂，燃贮车间在更换新皮带时，将该起吊孔的围栏碰坏。因工作未结束，暂时用一条尼龙绳将起吊孔四周围好，做为临时防护安全措施。
1月17日8时30分燃贮车间领导安排副班人员清理一期输煤系统#7皮带吊坨间处的积煤，同时疏通落煤管内的堵煤。约9时，工作负责人于某带领7名临时工到达#7皮带吊坨间开始作业，其中于某、杨某二人负责疏通落煤管，岳某等五人负责清理积煤。杨某用铁锤砸落煤管时，于某发现效果不佳，随即给燃贮车间领导打电话请示，要求让自己继续砸通落煤管。于某回来接替杨某用铁锤砸落煤管，岳某为让出作业空间往南侧的起吊孔方向后退时不慎从起吊孔坠落到#8皮带地面处（落差25米）。于某等人发现岳某坠落后，立即将岳某送往张家口市251医院抢救，后抢救无效死亡。
【事故原因】
1.工作负责人于某带领作业人员到达现场后，对现场的临时安全措施没有引起重视，没有强调安全注意事项，没有采取任何补充安全措施，不考虑作业过程的危险因素，起不到工作负责人的监护作用，是此次事故发生的主要原因。
2.没有及时恢复被拉坏的防护围栏，而仅用一条尼龙绳将起吊孔四周围好，来代替防护围栏，做为他们的临时安全措施，给事故的发生埋下了隐患。
【防范措施】
1.对现场固定的安全防护措施，因工作需要必须进行改动的，工 作完成后应及时恢复。
2.提高作业人员的安全意识及自我保护意识，开始工作前应认真检查现场安全防护措施是否符合要求。
起吊大件不放心 机上看护出悲剧
【简述】2003年3月9日，某水电厂设备安装检修有限责任公司在承包另一水电厂机组检修工程中，发生一起由于因吊车故障造成的人身死亡事故。
【事故经过】2003年3月9日上午，按计划进行#1机转轮吊装作业。约8时项目经理盘某宣读了转轮吊装方案，明确了各岗位的职责，交待了起重作业的安全注意事项，并做了危险点分析；随后各工作人员进入工作位臵再次进行起吊前的检查工作，未见异常后，即开始转轮的吊装作业。
约8时25分将转轮调整好起吊中心及受力，按正常的工作程序做‚三起三落‛试吊未见异常后，便将转轮从转轮安装平台吊至转轮翻身平台进行泄水锥（转轮的部件）的组装。
约10时20分泄水锥组装完成后，再次进行‚三起三落‛起吊试验，未发现异常。由于对起吊设备的状况仍然不放心，故安排业主方1人，检修公司2人在桥机上看护。
约10时28分转轮正式开始从安装间转轮翻身平台起吊。地面指挥发令先将转轮提升离地约2米，然后将转轮吊至机坑上部，并调整中心位臵后，开始将转轮下放。下放初始阶段未见异常，当下放约3米时,转轮突然下滑，并有异常声音，地面指挥立即吹哨发‚停止‛令，司机听到停止的哨声后，当即将启升机构操作把手扳回零位，但转轮仍继续下滑，司机立即又按下事故开关，然而此时桥机已失控，转轮下滑速度明显加快，紧接着桥机上传来了爆裂声，厂房顶棚和桥机上的爆裂物四处飞溅，转轮下滑至转轮室内。
此次事故中检修公司职工刘某被爆裂物击中颈部经抢救无效不幸遇难；另一名职工韦某头部受轻伤；业主方程某左手、左腿部受重 伤。即造成一人死亡，一人重伤，一人轻伤的群伤事故。此次事故还造成厂房桥机下游主钩变速箱损坏，副抱闸爆裂，两条主钢丝绳拉断等机械损坏和转轮落入机坑。
【事故原因】
1.由于桥机下游侧小车起升机构变速箱内离合器与齿轮啮合失效，吊物因此失控滑落，并通过变速箱内的齿轮带动副抱闸的制动轮高速转动；桥机司机发现异常及听到‚停止”的哨声后，按操作规程立即将该起升机构的操作把手扳回零位，此时，主、副抱闸均正常投入制动。但是，由于离合器与齿轮啮合已失效（脱档），主抱闸虽投入制动但不起制动作用;副抱闸投入,但副抱闸的制动轮与制动片因高速摩擦而急剧升温，而制动轮又为铸造件，因此制动轮的温升不均匀（表面的温度最高，轴心最低），加之制动时的剧烈振动对制动轮的破坏作用加剧，制动轮在高速旋转产生的离心力的作用下发生爆裂，引起整个抱闸爆炸，导致人员伤亡事故的发生。
2.检修公司对特种设备的安全问题认识不足。本次事故前（2月20日）桥机已出现过故障，仅作一般处理，没有从根本上解决桥机故障问题。
3.检修过程中，对大件起吊不放心，不是彻底检修设备，而是错误地安排人员到机上看护，造成抱闸碎片飞出后伤人。
【防范措施】
1.外出承包工程时，在检修工作开始之前，对业主方提供的特种设备及检修工器具等使用管理情况作细致的调查，按照国家和行业有关特种设备的监督管理法律法规、技术规程规范以及监察管理规定，审查其相关的许可使用证件以及检验材料。
2.承包安全合同要详尽和全面。签订承包合同时，要特别明确双方的安全责任和义务。有关特种设备的使用、维护的合同条款订得也要详尽和全面，有利于合同的执行。
操作中分神 带接地刀合刀闸
【简述】2004年4月6日，某发电厂进行220kV倒闸操作过程中，设备频发异常，干扰了正常操作，加上操作、监护人未严格执行倒闸操作制度，强行解除闭锁操作，导致带接地刀闸合闸的误操作事故。
【事故经过】4月6日按照保护改造作业进程，进行春二乙线改造后测相位工作（需要进行220kV南母线停电、用母联开关串带春二乙线操作，进行相位测定）；6日09时00分，公司开完生产调度会后，分场主任、生产副主任（兼副书记）均到操作现场，把生产调度会上公司有关领导对该项工作的注意事项和重点要求，向现场操作人员进行了详细传达和布臵，考虑到此次操作的重要性及操作量大，分场安排电气专工许某担当第二监护人，从其他值调来两位主值班员李某、张某协助操作和监护把关。
6日09时05分，运行一值网控主值班员王某（操作人）、单元长张某（监护人）执行值长令（省调度令），进行220kV南母线停电操作，为春二乙线保护改造用母联开关串带春二乙线4004开关测保护相位工作进行准备。10时00分，南母线停电完毕。在停电过程中，当拉开母联开关后，发现母联4000开关B相液压机构泄压，及时联系电气检修处理；10时30分，检修交待母联开关B相泄压处理好，汇报值长后，运行人员对母联开关进行检查，并于10时38分，对母联4000开关进行拉合闸试验，在分闸后发现母联4000开关B相仍泄压；10时41分再次联系检修处理，同时向省调汇报母联开关B相泄压处理情况；到12时37分，检修第二次交待母联开关B相泄压处理好，由值长向省调汇报并请示调度同意后，于12时52分，第二次对母联4000开关进行拉合闸试验，分闸后母联4000开关B相仍然泄压，继续联系检修处理；12时58分，省调再次询问母联开关B相泄压处理情况，值长向调度汇报；13时30分，检修将母联开关B相泄压处理好，第三次对母联4000开关进行拉合闸试验，此时开关液压机构及参数正常； 13时32分，监护人张某请示值长继续操作，经值长请示省调同意后，下令由操作人王某、监护人张某按照“母联4000串带春二乙线4004”操作票进行操作，在拉开春二乙线乙刀闸J42接地刀闸后，来到春二乙线4004北刀闸侧J41接地刀闸处准备拉开该接地刀闸时，监护人边唱票边在该项上提前打“√”号，此时网控人员李某告知母联开关机构油泵启动，于是监护人和操作人一同到母联开关处检查是否又发生泄压情况，观察一段时间未见异常，于是进行下一项操作，直接进行母联4000开关南、北刀闸操作，并于14时05分，合上母联4000开关向南母线充电良好，14时11分操作人王某和监护人某，继续按操作票程序对春二乙线南刀闸送电时，未核对春二乙线4004开关与北刀闸J41接地刀闸接地位臵的情况下，又进行下一项操作，在合春二乙线4004南刀闸时，电动未合上，采取了手动合闸方式，进行强行合闸，合闸瞬间春二乙线4004南刀闸带地刀合闸放电短路，母差保护动作，二东甲线4001开关、二东乙线4002开关、春二甲线4003开关、旁路4010开关（带春二乙线开关）、1号机发变组4011开关、#1高备变4019开关跳闸。运行的#1机组由于主开关跳闸，厂用电消失，靠保安电源安全停机。
事故发生后，值长立即组织人员进行处理，拉开春二乙线J41接地刀闸及春二乙线4004南刀闸，14时39分，联系调度用二东甲线4001开关向北母线充电成功；14时40分，合上1号高备变4019开关，恢复厂用电；14时50分，春二甲线送电；14时57分，二东乙线送电；15时09分，旁路带春二乙线恢复送电；15时46分，#1机组与系统并列，系统恢复事故前运行方式。
【原因分析】
1.监护人、操作人违反《电业安全工作规程》（电气部分）第22条…每操作完一项，应检查无误后做一个‚√‛记号…。和第24条 操 作中发生疑问时，应立即停止操作并向值班调度员或值班负责人报告，弄清问题后，再进行操作，不准擅自更改操作票。不准随意解除闭锁装臵。
2.违反《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求实施细则》25条反措2.3规定‚到现场实际操作时要认真核对设备命名编号，设备技术状况，认真唱票并复诵，准确无误后在监护人监护下进行操作，执行完毕该项打‘√’‛。操作‚漏项‛直接造成事故。
3.大型操作期间，设备状况不好，检修班组安排人员配合操作，亦不会发生运行人员‚三番五次‛地中止操作来处理设备异常。设备缺陷处理质量不高，只是应付，造成反复消缺，拖延了操作时间，影响运行人员的正常操作。
4.正常220kV系统操作必须在网控操作站进行远方操作，远方电动合不上，应查明原因后继续操作，就地操作也应是电动合闸，要坚决杜绝手动合闸方式，以保障人身安全。
5.管理上存在着不严、不细、不到位的问题，尤其是监督不到位。“两票三制”、“操作监护制”落实的不到位，流于形式。
6.运行人员安全培训工作抓的不细、不实，对《安规》、《运规》的学习不深、理解不透，对其中的要求没有落到实处。
7.危险点分析及控制措施落实的不到位，针对送电回路内有接地刀闸，有关人员没有引起足够的重视。
【防范措施】
1.严格执行交接班制度、操作票制度、工作票制度，认真召开班前会，正确填票、审票，办理工作票要到现场，严把安全关
2.操作前首先执行模拟操作，操作中要严格执行唱票复诵制，认真检查设备状态，看清操作方向然后再操作，倒闸操作要严格执行《电气运行反事故措施》中防止带地线合闸的‚四查：查工作票全部终结；查安全措施全部拆除、回路符合运行条件；查检修单位有书面交代；查运行值班记录‛、‚六清：接受命令清、布臵任务清、操作联系清、发生疑问要问清、操作完毕汇报清、交接班清‛、‚六核对：核对工作 票、核对接地线登记簿、核对模拟图、核对接地线悬挂处、核对接地线存放处、核对交接班记录‛之规定；
3.加强安全教育，增强责任感，事后在出事地点悬挂警示牌，做到警钟长鸣；
4.取消通用锁采用对号锁，加强对防误闭锁装臵的维护和管理，保持状态完好。
5.开展安全生产大整顿，领导带头自查，剖析在安全管理方面存在问题，安全生产责任制要落实、管理的重心要下沉。从人员安全思想意识、规章制度、执行规程、设备管理等方面，全方位查找问题，举一反三，剖析原因，制定对策，消除安全隐患。
6.加强检修管理，提高检修和维护质量，制定设备专项整治实施方案，确保设备的稳定可靠。特别是对SW2—220W开关CY3型液压系统泄压的缺陷进行认真分析和技术攻关，采取有效措施，防止液压系统泄压的事件发生。CY3（系列）型液压操作系统是技术上落后的产品必须尽快更换，以确保设备运行的可靠性和稳定性，给运行工作创造一个好的工作环境。
7.贯彻落实二十五项反措，深入开展反违章、反违纪活动，做到生产工作和安全工作的计划、布臵、检查、总结、考核五同时。以反习惯性违章为重点，杜绝人为责任性事故，严格执行“两票三制”，尤其是操作票和监护制度，加强对执行和落实情况的检查监督力度，从严考核。
8.加大反习惯性违章的力度，加强操作的过程控制，加强危险点分析及控制措施的落实，确保安全生产组织和技术措施的落实，真正做到安全生产的预控、可控、在控。
9.切实开展好“大型操作评价”和“运行操作无差错竞赛”活动，严格执行标准，不摆花架子，实实在在地在安全生产管理上下功夫，提高运行操作质量。重大复杂操作有关管理人员和领导，不但要到岗，更要到位，真正起到监督作用，及时制止和纠正习惯性违章行为。
操作顺序颠倒 造成母线停电
【简述】1985年10月11日，某发电厂发生一起由于多道关口把关不严，填制了错误的操作票，运行人员带负荷拉刀闸，导致35kV系统停电、锅炉运行人员业务水平不高，事故处理错误使锅炉灭火放炮的事故。
【事故经过】事故前35kV系统为双母线带旁路母线运行。#1.#2母线经母联310联络运行，站用变由322开关送电，经533开关向生活区供电，并带两台生水泵运行；10kV母线有323.523开关送电，并带531.534开关运行。
10月11日8时20分，电运申××和张××执行站用变刀闸操作，在未停生活区的生水泵和没有断开站用变高压侧322开关以前，就拉开了533-1刀闸。由于带负荷拉刀闸，造成弧光短路，站用变过流保护、重瓦斯保护动作，跳开322开关，322开关掉闸时弧光重燃，引起弧光接地，35KV系统过电压，322开关套管、322-6.322-8.337-8刀闸支瓶过电压被击穿炸坏，造成母线接地短路。母联开关310阻抗保护动作掉闸，#4.#5主变方向过流保护动作，掉开314.315主变开关，35kV母线及10kV母线停电。
当35kV母线故障时，厂用电系统电压降低，部分低压动力设备跳闸，其中#6.#7炉磨煤机润滑油泵也掉闸，造成#7炉灭火。处理中司炉殷××误判断，没有按灭火程序处理，即启动磨煤机，致使锅炉发生煤粉爆炸，崩坏部分炉墙，#7炉于10时22分被迫停止运行。
【原因分析】
1.操作人填写操作票严重错误，操作顺序颠倒，监护人、班长、值长未认真审查就签字下令操作，操作票执行过程中的四道关均没有把住，执行《电业安全工作规程》（电气部分第三节）关于“倒闸操
作”的相关规定，操作票制度流于形式，是导致事故发生的主要原因。
2.模拟操作不认真，监护人没有发现操作人错误的模拟操作过程，模拟操作应由监护人发令、操作人执行，模拟操作方法错误，未按照监护人下达操作命令后再进行模拟操作的程序进行。
3.实际操作中，操作人、监护人按照错误的操作票进行操作，对于停电操作中应当遵循的先停负荷侧、后停电源侧的原则根本不熟悉，对于负荷的实际状况不掌握，是本次事故又一原因。
4.设备的日常检查维护不到位、检修质量不高。322开关存在严重缺陷是掉闸时弧光重燃，是故障扩大到35kV系统造成停电的主要原因。
5.习惯性违章、违规。当35kV系统故障波及到#4.#5厂变，电压降低造成#7炉磨煤机、燃油泵掉闸，#7炉灭火时，运行值班员严重违反运行操作规程，有章不循。在锅炉灭火后，急于恢复，未按规定切断燃料，并进行炉膛通风吹扫，即起动磨煤机致使煤粉及乏气进入炉膛，是造成爆燃的直接原因。《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求》及《电业安全工作规程》中明确规定‚当锅炉灭火后，要立即停止燃料（含煤、油、燃气、制粉冷气风）供给，严禁用爆燃法恢复燃烧。重新点火前必须对锅炉进行充分通风吹扫，以排除炉膛和烟道内的可燃物质‛。但此次事故中司炉未按锅炉熄火事故处理程序操作，而是错误的开启磨煤机运行。
6.人员培训不到位、没有过硬的反事故能力，事故处理中慌乱无序，是引起误操作、违章操作的主要原因。
【防范措施】
1.严格执行交接班制度、操作票制度、工作票制度，认真召开班前会，正确填票、审票，办理工作票要到现场，严把安全关；设备检修布臵安全措施要正确完备不漏项，确保设备和人员的安全；操作前首先执行模拟操作，操作中要严格执行唱票复诵制。
2.立即加强运行人员的基本专业技术培训，真正做好职工上岗前的技术培训，以人为本落到实处，这样才能保障安全生产。大力开
展反事故演练，避免锅炉熄火司炉手脚乱的被动局面。
3.加强安全教育，提高运行人员的安全责任心。无论是监盘还是进行就地检查，都要认真，到位。
4.严格执行安全生产奖制度，严格执行《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求实施细则》和《电气运行反事故措施》，认真开展电气倒闸千次操作无差错竞赛活动，加大奖惩考核力度。
5.布臵操作任务的同时要交待操作中的安全措施和注意事项，开展倒闸操作危险点分析和预控工作，将操作中可能出现或发生的危险点进行分析并布臵相应的防范措施。
6.严格执行防误闭锁装臵管理制度，加强防误闭锁装臵的运行、维护管理，确保已装设的防误闭锁装臵正常运行。防误闭锁装臵不能随意退出运行，停用防误闭锁装臵时，要经总工程师批准；短时间退出防误闭锁装臵时应经值长批准，并应按程序尽快投入运行。
7.提高日常检查维护和检修质量，保障设备在异常工况下保护装臵能够正确动作，以确保完好设备继续稳定运行，防止事故的扩大。
8.大力开展反习惯性违章活动，认真切实的落实‚二十五项反措‛，严格遵守《电业安全工作规程》。当锅炉灭火后，要立即停止燃料（含煤、油、燃气、制粉冷气风）供给，严禁用爆燃法恢复燃烧。重新点火前必须对锅炉进行充分通风吹扫，以排除炉膛和烟道内的可燃物质。
值班纪律松散 误操作机组跳闸
【简述】1989年11月17日，某发电厂发生一起由于运行误将运行中的#2发电机电压互感器隔离开关拉开，造成运行中的#2机组两组电压互感器全部失压，发电机保护动作机组跳闸事故。
【事故经过】该厂#
1、#2两台机组运行，调度令晚峰后停#1机做备用。20时31分，值长令：“#1发电机解列转备用”。20时40分，#1机断路器切开，发电机与系统解列。但操作人、监护人没有对操作票余下的项目继续进行操作，如断开#1机出口隔离开关等，而是坐下闲谈，班长也没有进行纠正。22时20分，班长令操作人、监护人到#1发电机小间拉开#1发电机出口隔离开关，两人虽然拿着操作票，但却走到#2机小间，在没有核对设备名称、编号，也没有进行唱票和复送的情况下，将#2机02甲、02乙电压互感器隔离开关拉开，当即造成#2机两组电压互感器全部失压，强励动作，无功大量上涨（表计已不能显示），静子电流剧增，发电机组复合过流保护动作跳开发电机组出口及灭磁断路器。23时经对设备检查无异常后将#2机并入系统。
【原因剖析】
1.生产管理混乱。电气防误闭锁装臵不完善，造成了防止误操作事故硬件设施的不正常，人为的误操作行为无法阻止，是本次误操作发生的重要原因。管理部门未能认识到电气防误闭锁装臵对安全生产和保障职工人身安全的重要性，也就是对以人为本认识模糊。
2.执行倒闸操作票制度不严肃，一项操作未完全结束，无故随意中止操作。运行操作应按照操作票内容和程序连续进行，但操作人员在该次操作中，在完成盘面上拉开发电机断路器后，没有按照操作票票面内容进行连续的拉开发电机隔离刀闸、电压互感器刀闸的操作，34 而是回到控制室闲谈，接下来的操作在时隔近2小时后进行，严重违反了两票执行的要求，致使操作前进行的模拟预演失去意义，防止事故发生的第一个关口失去作用。
3.劳动纪律涣散。电气运行班长在#1机解列后没有督促监护人、操作人把整个操作进行完，而与大家坐在一起扯皮、闲谈。操作中，值班负责人带头违反劳动纪律，生产管理形同虚设。分散了本次操作中操作人、监护人的注意力，在布臵下一步操作中，值班负责人没有对操作人的精神状态认真分析，没有交代操作注意事项，防止事故发生的第二道关口失去作用。
4.没有严格执行“四把关，四对照”制度。本次操作虽有操作票，但监护人、操作人没有执行“四对照”规定，在精力不集中的前提下，应到#1发电机开关间隔进行操作，却误走到运行中的#2发电机间隔。操作中，没有按照操作票和规程规定执行唱票、复诵程序，致使本应发现的错误操作继续进行，防止本次事故发生第三道重要关口失去作用。
5.人员培训不到位，运行人员对于运行中出现的异常状况没有引起高度重视。在运行人员错误拉开运行中发电机电压互感器的一组隔离刀闸时，本已有火花产生，但操作人和监护人缺乏判断能力，没有意识到已经发生误操作行为，又错误地将另一组电压互感器的隔离刀闸拉开，致使保护动作发电机跳闸。
【防范措施】
1.立即完善闸刀电气防误闭锁装臵，给运行人员提供可靠的安全生产环境。将电气防误闭锁装臵的工作状况纳入日常生产考核。
2.加强劳动纪律和安全生产的管理，严肃电业安全生产责任制，加强工作责任心。各级管理部门要充分认识电气防误闭锁装臵的重要性。
3.严格履行监护复诵制，杜绝违章操作。操作闸刀前，必须检查开关的实际位臵（开关机构、拐臂、分合闸指示器）和电度表停转等；操作时，认真执行“三核对”既：设备名称、编号和位臵，防止误操
作。
另外本次事故中还隐含了一个错误：主开关拉开后，拉开主闸刀，然后才能是拉开电压互感器闸刀。班长安排到#1发电机小间拉开#1发电机出口隔离开关，万幸的是该厂运行人员没有按上述顺序操作，也没有去拉开#2发电机小间拉开#2发电机出口隔离开关，极度随意：首先去拉开电压互感器闸刀。否则，若拉开的是#2发电机出口隔离开关，操作和监护的两人是个什么结局不难想象了。
强行解除保护 造成炉膛爆炸
【简述】2001年4月1日，某热电厂#1号炉运行中灭火，运行人员严重违章操作，强行退出灭火保护，用爆燃法点火起炉，使锅炉炉膛发生爆炸，受热面等多处损坏。
【事故经过】4月1日，1号机组运行，对应的1号炉（E-420-13.7-560KT）运行，1号机负荷70MW、炉出力268吨/时，主汽压力13.02MPa、主汽温度556℃。1号发电机变压器组通过220kV热源甲、乙线经辽一变与系统并列运行。
00时47分29秒，锅炉运行主值班员何某某监盘中发现炉膛负压表指示到正压最大值、火焰监视器指示灯闪动，且有多组熄灭，工业电视显示暗黑，判断为锅炉掉焦，立即报告值长袁××。随之1号炉灭火保护动作，1.2号排粉机和甲、乙给粉总电源联跳、燃油速断阀关闭，1号炉灭火。何某某当即将锅炉灭火情况报告值长、通知汽机和电气专业值班员。值长令抓紧恢复，准备启动。何某某立即复归跳闸设备，并令巡检员田某某解除锅炉灭火保护。
00时47分36秒，何某某起动排粉机，同时令巡检员投入给粉总电源（事后根据DCS系统事故追忆，确认未投上）。发现炉膛正压大并听到响声，何某某立即停止排粉机。由于盘上未发现异常，也未对锅炉进行全面检查，何某某再次起动排粉机，00时57分左右，巡检员到炉前点燃4支油枪，锅炉点火。
01时01分，何某某令再次投入给粉总电源，12台给粉机全部自动启动、炉膛负压表指示到最大值(表量程为±400Pa)、锅炉汽压急剧上升、过热器1.2号安全门动作，在开启点火排汽同时，令汽机加负荷。由于汽压高，接连停止10台给粉机，只保留2台给粉机和4支油枪运行。汽机副值班员到机头处手动调负荷时，发现汽轮机前轴
承箱内向外喷油（停机后，打开机头前油管化装板发现为‚Φ70滑阀至快速关闭器油管‛接头大量喷油），立即报告值长。值长下令停机，01时07分1号炉熄火，01时08分1号机打闸停机。
事故后检查设备损坏情况：
1.前墙20.7米标高刚性梁扭曲变形,最大弯曲变形值350mm。2.前墙31.2.27.7.24.2.17.2米标高刚性梁弯曲变形,弯曲变形值分别为250mm、283mm、260mm、88mm。
3.后墙20.7.17.2米标高刚性梁弯曲变形,弯曲变形值分别为60mm、81mm,其中20.7米标高大板梁与支架连接处有局部变形。
4.前墙中部辐射过热器左侧第二个联箱疏水管断裂。5.4号喷燃器二次风管道软连接被撕开。
6.侧墙刚性梁有轻微变形,变形量最大在20.7米标高处,为50mm。
7.前墙水冷壁和辐射过热器联箱密封板中间部位裂开,最大值约50mm。
【事故原因】
1.习惯性违章、违规是造成这起事故的根本原因。严重违反了《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求》6.1.4条“当锅炉灭火后，要立即停止燃料（含煤、油、燃气、制粉冷气风）供给，严禁用爆燃法恢复燃烧。重新点火前必须对锅炉进行充分通风吹扫，以排除炉膛和烟道内的可燃物质‛。及《电业安全工作规程》热力机械部分第185条：“当锅炉发现灭火时，严禁采用关小风门、继续给粉、给油、给气使用爆燃的方法来引火。锅炉灭火后，必须立即停止给粉、给油、给气；只有经过充分通风后，始可重新点火”之规定。
2.运行值班员严重违反运行操作规程，有章不循。在锅炉灭火后，急于点火启动，未按规程规定进行通风吹扫，便强行将灭火保护解除，起动排粉机，致使一次风管内积粉及乏气进入炉膛，是造成爆燃的直接原因。《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求》6.1.6规定：“严禁随意退出火焰探头或联锁装臵,因设备缺陷需退出时,应经总
工程师批准,并事先做好安全措施”。值班员随意退出灭火保护装臵，违反了重要保护投、退规定。
3.事故时存在侥幸心理、求快图省事，习惯性违章的典型表现，是事故扩大的直接原因。何某某在第一次合上排粉机后，炉膛正压大并听到响声，何某某立即停止排粉机，说明该值班员已经知道爆燃打炮，但该值班员只凭盘上未发现异常，就再次强行用爆燃法点火。直到10分钟后才点燃炉前4支油枪，锅炉点火。该值班员知错不改，一错再错，不断使事故扩大。
4.事故处理时岗位联系、岗位协调不当。在第一次合上排粉机炉膛正压大并听到响声后，未派人员就地检查，未有及时证实炉膛已经爆燃打炮并将信息及时返回到主值班员。
5.给粉机分开关未复位，事故处理慌乱，处理方法欠妥，是使事故进一步扩大的主要原因。01时01分，何某某令再次投入给粉总电源，12台给粉机全部自动启动、炉膛负压表指示到最大值(表量程为±400Pa)、锅炉汽压急剧上升、过热器1.2号安全门动作，此时，已严重违反运行规程，应停炉处理缺陷，处理好后再重新升压，反而采取开启点火排汽，同时联系汽机增加负荷的处理措施。直到汽机由于有缺陷加不上负荷，才被迫停炉。
6.运行管理、安全管理、专业管理不到位，岗位责任制、安全责任制未得到认真落实。值长、班长在事故处理时，对锅炉值班员不妥当的处理方法没有及时制止，指挥协调失当。
7.运行值班人员、管理人员安全意识淡薄、责任心差。该值班员在锅炉灭火后，多次用爆燃法点炉启动，在控制室内的其他人也没有制止这种违章行为，说明用爆燃法点炉启动在该厂普遍存在，大家对身边违章、违规行为臵若罔闻。
8.安全管理、运行管理极度混乱，生产现场有规不依、有章不循成风。
9.“两措”执行不力，技术管理、设备缺陷管理不到位。当投入给粉总电源时，12台给粉机同时启动，对存在着设计不合理和不完
善等问题，给粉变频器设计程序存在问题未及时联系有关单位予以消除。
【防范措施】
1.在全员范围内大力开展安全教育，增强职工的安全责任感，切实落实安全生产岗位责任制。从思想上充分认识到安全工作的重要性，习惯性违章的危害性。
2.在全员范围内大力开展反习惯性违章活动，杜绝操作中的随意性，杜绝操作中的经验主义，杜绝事故处理中的侥幸心理、杜绝有章不循、有纪不守。反习惯性违章必须抓好安全教育，职工的不安全行为受其不安全思想所支配。只有抓好安全教育，解决职工的思想问题，使之树立牢固的安全第一观念，才能铲除习惯性违章的思想根源。
3.认真切实的落实‚二十五项反措‛，严格遵守《电业安全工作规程》。当锅炉灭火后，要立即停止燃料（含煤、油、燃气、制粉冷气风）供给，严禁用爆燃法恢复燃烧。重新点火前必须对锅炉进行充分通风吹扫，以排除炉膛和烟道内的可燃物质。
4.制定切实可行的运行管理制度，保护投、退制度，并在工作中严格执行，严格考核。
5.各级管理人员要把安全工作落到实处、脚踏实地，做到凡事有人监督、凡事有人负责、凡事有据可查、凡事有章可循。并严格考核。
6.制定完善可行的反事故技术措施和安全措施。加强设备管理和技术管理。对影响安全运行的设计方面的、安装方面的、系统方面的缺陷要及时联系有关单位消除，并做好事故预想和相应的安全措施。
7.将职工的培训工作落到实处，加强岗位技能培训。针对设备、系统、方式的薄弱环节，多做事故预想，多组织开展反事故演习活动。
8.值班中加强仪表分析、运行分析，要从仪表各参数变化进行综合分析判断异常情况。
运行强行操作 造成炉膛放炮
【简述】1996年1月6日，某发电厂#1机组由于汽动给水泵故障导致锅炉灭火，恢复过程中，由于运行人员违章操作，发生了灭火放炮事故。
【事故经过】1996年1月6日，#1机组负荷180MW，吸、送、一次风机双套运行，#1-4制粉系统运行，总给煤量90T/H,汽泵运行，电泵因故障失去备用。
21时，汽泵低调门大幅摆动，并迅速关至零位，汽泵转速急剧下降，运行人员手动打闸，停止汽泵运行，失去全部给水泵保护动作，炉MFT。但此时#1一次风机未掉，#1-4制粉系统未掉，立即手动切除制粉系统，并在盘上停#1一次风机，但停不掉（没有采取其它措施），然后进行炉膛吹扫。
21时05分，盘上复位MFT未成功，随后在保护柜内强制复位MFT、OFT，调整炉膛负压，运行人员在AFS-1000系统画面上看到MFT、OFT已复位，远方投入A层四只油枪，并从CRT画面上看有火焰信号显示，工业电视看不到火焰。
21时06分，运行人员启动#2一次风机并调整一次风压至8000Pa左右，依次启#1.#2.#3磨煤机、给煤机。
21时10分，三台给煤机的给煤率分别为25T/H、20T/H、18T/H，这时听到室外有爆鸣声，发现炉膛压力表正压到头（表计量程〒3200Pa），锅炉正压保护动作，炉MFT。检查发现炉膛放炮。
经处理#1机组于1月23日3时15分并网。【事故原因】
1.管理不到位，管理制度不健全。没有相应的重要保护投、退规定。灭火保护投退、复位随意性很大，是这次事故的前提。《防止电
力生产重大事故的二十五项重点要求》6.1.6规定：‚严禁随意退出火焰探头或联锁装臵,因设备缺陷需退出时,应经总工程师批准,并事先做好安全措施”。值班人员在盘上复位MFT未成功，随后在保护柜内强制复位MFT、OFT，调整炉膛负压，此事未向值长汇报，也未做安全措施。MFT动作后没切掉制粉系统及一次风机，也没有让热工、电气查原因。
2.行人员安全意识淡薄，求快图省事的心理在作怪，是这次事故的思想基础。锅炉MFT动作后，#1一次风机未掉，#1-4制粉系统未掉，说明灭火保护装臵本身或电气回路存在缺陷，在未查明原因，未消除故障的情况下，急于点火，在保护柜内强制复位MFT、OFT，对强行复位启动可能造成的严重后果预计不足。盘上MFT复不了位，说明复位条件不满足，仍存在不安全因素，这个不安全因素不消除，对以后的安全启动是有很大威胁的。因一次风机未掉，MFT不能复位，说明灭火保护装臵起到了安全把关作用，但被运行人员的强行复位给抹杀了。
3.运行人员习惯性违章、违规是造成这起事故的根本原因。违反《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求》6.1.4及《电业安全工作规程》热力机械部分第185条，“当锅炉灭火后，要立即停止燃料（含煤、油、燃气、制粉冷气风）供给，严禁用爆燃法恢复燃烧。重新点火前必须对锅炉进行充分通风吹扫，以排除炉膛和烟道内的可燃物质”的规定。锅炉灭火后，手动切除制粉系统，并在盘上停#1一次风机，但停不掉，而没有采取其他措施，然后进行炉膛吹扫。虽然进行了吹扫，但吹扫的时间不够，不充分。因为灭火后，没有自动切断燃料，且有一台一次风机没有停掉。一次风把制粉系统内的煤粉全部吹入炉膛内，炉膛内将会存有大量煤粉,为炉膛爆燃创造了必备的条件。
4.岗位联系、岗位配合，现场协调、指挥失当。运行人员在AFS-1000系统画面上看到MFT、OFT已复位，远方投入A层四只油枪，并从CRT画面上看有火焰信号显示，工业电视看不到火焰。点火后，42 既没在工业电视上看到火焰，又没有派人到就地实际观察炉膛的着火情况。在这样的情况下就认为火已点着，启动制粉系统进行投粉。
5.违反规程，盲目操作。规程规定锅炉点火后，必须有一个完整的油层且着火情况良好才允许投煤粉运行。在保护柜内强制复位MFT、OFT后，未有检查燃油速断总阀是否开启，燃油压力是否正常，点火时仅远方投入A层四只油枪，并未到就地检查确认四只油枪着火稳定、燃烧配风良好。而盲目的在很短时间内连续启动三套制粉系统，向炉内投粉且煤量较多。
6.运行分析、仪表分析做的不够。当远方投入四只油枪后，未有从炉膛负压、燃油压力、油量变化及其他参数来分析判断是否点着火，而仅从CRT画面上有火焰信号显示来判断。
7.专业知识培训不够，缺乏相应的热工知识。对锅炉放炮的机理了解不清。对热工AFS系统的专业知识缺乏了解。
8.锅炉灭火保护动作后，#1一次风机未掉，未采取其他措施，运行中的#1一次风机将制粉系统中的余粉吹入炉膛；从保护柜内强制复位MFT、OFT后，未有检查燃油速断阀是否开启，油压是否正常，便远方点四只油枪，但油枪未被点着；随后启动#2一次风机并调整一次风压至8000Pa左右，在较短时间内投入三组制粉系统，并大量给煤，使炉膛内积存大量的煤粉并达到较高浓度，熄火后炉膛内有一定温度，加之燃油速断阀不严，使煤粉发生爆燃。是这次灭火打炮的机理。
9.设备缺陷管理不到位；重要保护定期传动试验制度执行不力，不能保证重要保护正确动作，存在严重的事故隐患。A：二十五项反措规定100MW及以上机组的锅炉应装设锅炉灭火保护装臵。强调加强锅炉灭火保护装臵的维护与管理。B：锅炉MFT以后，‚#1一次风机未掉，#1-4制粉系统未掉。‛说明机组虽然装有灭火保护，但由于管理与维护不到位，没有起到保护作用，没有立即自动切断制粉系统。C：燃油速断阀不严，关闭后有漏流，给运行人员造成‚点火成功‛的错误判断，致使盲目的投入燃料造成炉膛放炮，是事故的间
接原因。D：MFT因AFS—1000系统输出卡故障，不能按正常程序复位，只能在保护柜内强制复位，且OFT复位后，燃油速断阀没有打开，而运行人员只相信画面，而没观察油压的变化，更没有到就地进行确认，就投入油枪，是事故的又一原因。E：火检信号指示有问题，燃油速断阀没有打开，从远方投入的油枪实际上没点着火，而CRT显示有火焰显示，从而误导了运行人员。
【防范措施】
1.完善各种管理制度，并严格执行。认真落实岗位安全责任制，使职工有法可以，有章可循。
2.大力开展反习惯性违章活动，从思想上根除操作中的随意性。杜绝操作中的麻痹大意、侥幸心理、自以为是、求快图省事的违章行为。
3.加强职工的安全教育，从思想上消除习惯性违章的心理定式即：固守已掌握的操作要领，不习惯使用新的操作方式。相信已获得的信息，忽视客观事实。把偶然获得的经验当成必然规律。
4.严格遵守设备定期试验制度；主要保护定期传动试验制度，灭火保护按规程规定进行试验，确保其动作正确；试验过程、结果均应详细记录；发现缺陷立即联系相关设备分场处理。
5.开展切实有效的、针对性的岗位培训，提高职工的业务技术素质，大力开展反事故演习活动，提高职工的反事故能力。
6.加大设备缺陷的管理力度，使设备管理标准化、规范化、实用化。对影响安全运行的设备缺陷尽快消除，并制定全防范措施。
7.应严格执行《大型锅炉燃烧管理的若干规定》、《火电厂煤粉锅炉燃烧室防爆规程》、《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求实施细则》以及其他有关规定。
8.加强点火油系统的维护管理,消除泄漏,防止燃油漏入炉膛发生爆燃。对燃油速断阀要定期试验,确保动作正确、关闭严密。
9.针对设备及方式方面的薄弱环节，完善并认真执行安全技术措施和反事故技术措施。
异常情况分析不清 锅炉启动中超压
【简述】1993年7月3日6时30分，某热电厂在锅炉小修后的启动过程中，发生一起因工作人员责任心不强，严重违反专业管理、安全管理有关规定，致使锅炉发生严重超压事故。
【事故经过】7月3日6时30分，#6炉小修后点炉升压过程中，汽包#2安全门动作，立即熄火停炉降压，锅炉检修人员检查安全门重锤掉在炉顶平台上，吊卡完好，随即装好重锤。锅炉检修人员认为安全门是误动，又加了一个8公斤的小重锤。重新点火升压，汽包#2安全门再次动作，查看炉顶汽包就地压力表3.7MPa，操作盘饱和汽压力表指示1.35MPa。此时锅炉运行人员怀疑操作盘压力表指示不准，联系热工值班人员处理，处理后操作盘饱汽和压力表上升至3.0MPa。后决定停炉检查，对#6炉进行了全面外观检查并做了水压试验，未发现异常。于7月4日18时20分并炉。事后通过估算汽包#2安全门第二次动作压力是汽包额定工作压力的1.378倍。
【事故原因】
1.事故的根本原因是工作人员安全意识淡薄，习惯性违章、违规成风。检修人员、运行人员、热工人员、技术人员均未尽到自己的岗位责任，事故时存在侥幸心理。
2.事故的直接原因是，有关分析制度形同虚设，相关规程制度执行不严，作业随意性大。第一次安全门起跳后，检修人员未与运行人员一道分析起跳压力及动作的正确性，也未与有关职能部门、技术人员一道分析汽包#2安全门动作的正确性，而是随心所欲的盲目增加#2安全门重锤质量，致使#2安全门整定压力增加较多，超压保护失去作用。
3.《电力工业锅炉压力容器监察规程》规定：‚每台锅炉至少装
两台全启式安全门；当锅炉所有安全阀全开时，锅炉的超压幅度在任何情况下均不得大于锅炉设计压力的6%，锅炉安全门应进行定期放汽试验‛。#2汽包安全门增加了8公斤的小重锤，起跳压力提高了。但#1安全门在事故时是否起到保护作用了？
4.设备检修维护不力，检修作业规范性差。《电力工业锅炉压力容器监察规程》9.1.12条规定：‚对于杠杆式安全阀应有防止重锤自行移动的装臵和限制杠杆越位的导架‛。第一次#2安全门起跳时，重锤脱落到炉顶平台上，说明检修是不规范的。
5.执行监察规程不力。《电力工业锅炉压力容器监察规程》9.1.13条规定：‚安全阀经检修后，应校验安全阀的起座压力‛。第一次安全门起座掉重锤及其后加8公斤的小重锤，均应视为安全阀经检修一次，应校验起座压力。9.1.16条规定：‚安全阀未经校验的锅炉在点火启动和在安全阀校验过程中应有严格的防止超压的措施‛。
6.违反了《电力工业锅炉压力容器监察规程》9.2.7条规定：‚锅炉运行时，禁止任意关闭、切换压力表管上的截止阀、旋塞‛。
7.设备技术管理不到位，＃6炉小修结束后，有关职能部门、热工分场、运行人员没有按规定组织对热工仪表、控制装臵进行三级验收，点炉前又没有认真仔细地检查设备，压力表门未打开，造成操作盘压力表指示为虚假的。
8.‚两票三制‛执行不力，锅炉点火前未按规定使用点火前检查操作票，没有对各系统设备进行认真仔细的检查。
9.启动过程中定期工作执行不到位，热工值班人员没有按规定在1.27MPa时冲洗压力表，而是一直拖延到暖管时才冲洗压力表。热工人员工作过程中对危险点分析预控不够，造成在冲洗完压力表后忘记打开操作盘处压力表门，致使饱和汽压力表指示为虚假的。
10.运行人员责任心不强，司炉监盘不认真。运行分析、仪表分析做的不够，未有从各参数变化进行综合分析判断锅炉压力。
11.专业联系、岗位联系做的不好。当汽包#2安全门第一次动作后，未与司水核对汽包处就地压力，压力表指示不准的问题没有暴露
出来。司水员在接到热工人员联系冲洗压力表的通知后，未向司炉汇报，也未到司水平台监视汽包水位和压力。锅炉检修人员在未弄清楚安全门动作原因的情况下，盲目压下安全门又加一小重锤，再次升压，一连串的违章行为导致了锅炉超压。
12.技术管理人员违章指挥，运行技术人员在点炉7小时后安全门动作，不及时查找设备原因，就决定进行第2次升压。
13.反事故措施没有认真落实,工作人员没有认真落实防止压力容器爆漏的反事故措施，锅炉压力表、安全门是锅炉的重要表计和保护装臵，在锅炉启动的不稳定状态下，压力表指示的准确性、安全门的可靠性是防止锅炉超压的重要保证。
【防范措施】
1.在全员范围内大力开展反习惯性违章活动，杜绝工作中的随意性和经验主义。
2.认真落实《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求实施细则》，在运行管理、设备管理、技术管理、运行操作上，本着严、细、实工作准则，严把安全关。
3.认真执行《电力工业锅炉压力容器监察规程》有关规定，严防锅炉超压。
4.大力开展技术培训，提高运行人员的反事故能力。
5.认真执行‚两票三制‛，在锅炉升炉操作中，使用升炉检查操作票。每项操作事先做好危险点分析、预控，提高事故防范能力。加强巡回检查，经常检查校对就地表计与控制室表盘表计指示是否一致。
6.认真开展运行分析、仪表分析活动，要从各参数变化进行综合分析判断有关参数。
7.制定切实可行的检修工艺标准，并在检修工作中认真执行，做到检修工作标准化、规范化。防习惯性违章的可靠保证就是标准化作业。
忘记轴封送汽 造成转子弯曲
【简述】2003年7月20日，某厂一台300MW机组，在备用后热态启动过程中，因人员违章操作，致使汽轮机高中压转子产生永久性弯曲，被迫停运20余天，进行直轴处理。
【事故经过】7月20日16：00，荷潭Ⅱ线24#杆塔移位工作结束，按中调命令，值长申某通知各专业2#机组准备开机。时#2机高中压内缸外上壁温度363.5℃，外下壁温度346.3℃，内壁上下温度测点已损坏；中压第一级出口上壁温356.21℃，下壁温测点已损坏；高中压胀差－1.78mm。机长朱某于16：20通知主值宋某向#2机辅汽联箱送汽。16：45锅炉点火。17：40宋某开高、中、低压轴封进汽门暖管。18：02宋某开大轴封进汽门向低压轴封送汽，操作中因接机长对讲机通知‚送完轴封后配合检修人员处理右侧循环水出水门并检查真空泵组‛，宋某即去汽机零米层调整循环水出水门，忘记了向高中压轴封送汽。18：02左右，机长朱某启动真空泵抽真空。18：32左右，宋某在用餐时才想起高中压轴封未送汽，马上报告机长朱某，朱告吃完晚饭马上去送。此时发电一部副主任黄某发现机组负胀差增大，即询问朱某轴封送汽情况，朱回告高中压轴封还未送汽，黄下令宋某到现场将高中压轴封送汽。20：51宋某按机组热启动状态进行冲转条件确认：高中压内缸外上壁温度338.21℃，过热汽压力5.17MPa，炉侧过热汽温度455℃，高中压胀差－2.25mm，高中压缸膨胀15.6／15.7mm，转子晃度0.028mm，凝汽器真空－87.1kPa，油温36.5℃，并报告机长、值长。（事故后查看自动记录曲线：机前过热器左侧温度307.43℃，右侧温度350.4℃；再热器左侧温度204.45℃，右侧温度214.72℃；中压第一级出口上壁温度335.56℃。）21：13值长申某命令冲转，机长朱某安排副机长张某在集控室指挥，48 自己去机头就地检查。宋某进行机组启动操作，并设定目标转速500rpm，升速率100rpm／min。转速升至500rpm，朱某就地打闸一次，检查机组无异常后告宋某。21：18宋某挂闸进行第二次升速，设定目标转速3000rpm，升速率300rpm／min。21：22转速升至1138rpm，宋某发现#2轴振X方向达190μm，#2瓦振达70μm，检查顶轴油泵已
#停。转至振动画面时，2轴振X方向达225μm。21：23转速升至1308rpm时，振动保护跳机，SOE首出为“瓦振大”，在降速过程中因振动上升，立即破坏真空紧急停机。21：41机组转速到零，投入盘车运行。生产副总经理及副总工程师等迅速赶到现场，与有关技术人员研究分析后认为转子存在热弯曲，决定连续盘车4小时后再开机。21日至23日，经与厂家及湖南电力试验研究所有关专家讨论后，试开机4次并在中低压转子对轮上加平衡块499克，均未获成功。判断为转子永久性弯曲，决定开缸检查。8月3日开缸检查，发现高中压中间汽封梳齿局部轻度磨损，高中压转子弯曲250μm，#2瓦轻微研磨。经直轴处理后。8月16日20：58，#2机组启动正常，17日2：00带满负荷300MW运行正常。【事故原因】
1.运行人员违章操作。运行人员在机组热态开机时，违反《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求》第10.1.3.6条中‚机组热态启动投轴封汽时，就确认盘车装臵运行正常，先由轴封送汽，后抽真空。‛的规定，高中压轴封送汽滞后于抽真空时间近30分钟，致使冷气沿高中压转子轴封处进入汽轮机，转子受到局部冷却，是导致发生转子弯曲的直接原因。
2.机组冲转参数选择不合理。冲转时主蒸汽温度与热态开机要求不匹配，不仅未达到《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求》第10.1.2.4条中‚主蒸汽温度必须高于汽缸最高金属温度50℃，但不超过额定蒸汽温度‛的要求，冲转时主蒸汽温度左侧307.43℃、右侧350.4℃，而高中压内缸外上壁温度为338.21℃，启动时出现了负温差，是导致转子弯曲增大的重要原因。
3.振动发现不及时，处理不果断，存在侥幸心理。振动测量、监视不及时，未能严格执行《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求实施细则》第10.1.4.1条‚机组启动过程中，在中速暖机之前，轴承振动超过0.03mm‛。和第10.1.4.2条‚机组启动过程中，通过临界转速时，轴承振动超过0.10mm或轴振动超过0.26mm立即打闸停机，严禁强行通过临界转速或降速暖机。‛的相关规定，机组在启动过程中已出现异常振动，没有及时采取措施予以消除，直至SOE‚瓦振大‛保护动作停机，惰走过程中没有采取破坏真空缩短惰走时间的果断措施。停机后在未查明原因采取措施的前提下多次开机，致使高中压转子产生永久性弯曲。
4.管理不到位，未形成‚严、细、实‛的管理作风。管理不严，规章制度流于形式。管理人员对安全生产没有树立‚关口前移，靠前把关‛的思想，导致现场混乱，运行人员责任心不强，当主值宋某发现高中压轴封未送汽时，马上报告机长朱某，朱某不是立即采取送轴封的措施,而是告吃完晚饭才去送。没有紧迫感，更没有意识到未及时送轴封的危害性，拖延了送轴封的时间。启动过程中，协调不力，操作随意，习惯性违章。
5.参数测点布局不合理，消缺不及时。如主蒸汽温度测点、转子晃度表测量点布臵不合理，高中压缸内壁上、下温度测点损坏；中压缸第一级出口下壁温测点损坏。使运行人员失去了有效的监视手段。给事故的发生埋下了祸根。
【防范措施】
1.严格管理，养成‚严、细、实‛的工作作风。重大操作管理人员不仅要到位，更要履行职责，‚靠前把关‛；坚持四个‚凡事‛（凡事有人负责，凡事有人监督，凡事有章可循，凡事有据可查），及时发现、制止违章违规行为。
篇6：宝钢集团生产安全事故案例
一、宝钢股份炼钢厂1.25正式员工工亡事故通报........2 二、八一钢铁1.23伤亡事故..........................4
三、宝钢工程2.26协力员工工亡事故通报..............7
四、宝钢不锈福建德盛1.5正式员工工亡事故通报.......9
五、宝钢股份炼钢厂3#RH 2月15日事故通报..........11
六、“1.10”宁钢一死一伤事故......................13
七、中冶宝钢技术第二检修分公司死亡事故通报........16
八、中冶宝钢技术第四检修分公司液压设备检修作业事故案例.................................................17
九、宝检公司液压设备检修作业事故..................19
十、“2.23”梅钢公司事故通报......................21
十一、“3.22”宁钢公司热轧厂事故通报..............24
十二、“5.7”八钢炼铁厂触电事故通报...............26 十三、八钢南疆钢铁公司“3.15”触电事故情况通报....28
一、宝钢股份炼钢厂1.25正式员工工亡事故通报
事故经过：
2014年1月25日5#转炉炉修设备调试结束，约5:30分准备进行烘炉作业。6：05分协力叉车工陈良超，将移动作业平台叉至5#炉炉口，操作工计划分四次向炉内投入木料。约6:20分操作工孙辉和诸国华站在作业平台上第三次向炉内人工投掷烘炉用的木料，投掷作业结束后，孙辉先行离开作业平台，突然作业平台向转炉炉内方向倾斜，在平台上的诸国华不慎滑入高度落差10.8米的转炉炉下渣坑内，即送上海三人员医院急救，经抢救无效死亡。事故示意图
事故原因：
1.移动作业平台发生倾倒是造成诸国华高处坠落的直接原因。
2.移动作业平台未完全放臵到位，处于不稳定状态，使用前又未检查确认，最终在作业过程中移动作业平台发生倾倒是造成本起事故的主要原因。
3.操作工诸国华在移动作业平台作业时未按照相关规定使用安全带造成本起事故的次要原因。防范措施：
1.立即开展高空、临边、孔洞专项排查工作，审视现有控制措施的有效性，完善现场安全防护设施及相应的岗位规程。2.加强员工作业过程的监管，进一步推进现场标准化作业的落实和执行。
3.立即开展自制设备、工器具的梳理工作，辨识出其存在的潜在风险及安全隐患，并落实改进措施。集团公司安监部
1、宝钢股份要开展有效行动，把岗位安全管理规定和要求落实到员工的行动上，各级管理者要和员工一起识别岗位安全风险，重温安全要领，严格执行标准化作业规范。对烘炉作业制定科学、安全作业方式和管理措施。
2、宝钢股份要对自制设备和工器具进行全面检查评估，对自制设备本身和使用该设备作业过程进行危险源辨识、风险评价，制定落实控制措施。
3、各单位要吸取此次事故教训，全面梳理区域内“自制设备”，并开展安全性评估，确保“自制设备”的安全使用。二、八一钢铁1.23伤亡事故
事故经过：
2015年1月23日早，1930煤矿开拓队队长何伦平、王宽迎晨会按照东疆煤监局检查意见，安排周尚峰（男，50岁）、托勒洪索力坦尕孜（男，41岁）、彭军（男，41岁）三人清理二采区煤仓处皮带下及上帮电缆上的喷浆水泥（此皮带2014年8月至今一直停用）。
1930煤矿运输队队长肖永卫在自己的晨会上安排运输队电工班班长林卫信等对4#、5#、6#皮带进行点动试机（为下一步的生产做准备）。
11时左右，3人到达煤仓口，周尚锋安排彭军在下帮清扫，自己和托勒洪索立坦尕孜站在皮带上拿小锤敲打非行人侧电缆线上的喷浆料渣。周尚锋站在煤仓口以西2m处，托勒洪索立坦尕孜站在周尚锋以西约1m处。
11时13分左右，运输队林卫信、王洪涛、崔健等维修人员在检查完1至3#皮带机后到达4#皮带的机头处，林卫信到开 4 关硐室启动4#皮带机，语音报警了3声后皮带机启动。皮带机启动后，站在皮带上的周尚锋和托勒洪索立坦尕孜2人被拉倒，周尚锋被运行的皮带从煤仓放煤口下拉过，托勒洪索力坦尕孜腿部被挤到煤仓漏煤斗与皮带之间。
周尚锋被立即送往职工医院，经抢救无效死亡；托勒洪索力坦尕孜经职工医院处理创伤后送往乌鲁木齐救治，被诊断为右腿腓骨闭合性骨折。事故详细原因正在进一步调查中。事故原因：
（一）直接原因
1930煤矿运输队检修人员违反带式输送机操作规程第1项和第8项，开机前未确认皮带上是否有人，也未检查照明、信号、操作系统是否畅通、灵敏，直接启动皮带，将站在输送机上作业的人员拉倒在皮带上经过煤仓口时受挤压致死。
（二）间接原因 1、1930开拓队作业人员主观认为4#皮带是长期停运设备，已经停电，就未执行停电、闭锁、挂牌等制度措施，且站在皮带上进行作业，将自己臵于危险环境。2、1930煤矿运输队在早调会上增加工作内容，且没有告知开拓队，使得本不冲突的作业变成了交叉作业，又没有及时向煤矿调度室汇报。
3、焦煤集团在标准化作业、制度执行方面存在不足，特别是在员工培训和员工安全行为习惯养成等方面落实不力。
4、八钢公司对焦煤集团的标准化作业的推进、指导不足。防范措施：
1、焦煤集团立即在各煤矿立即开展“反三违，我在岗位上如何严格执行制度的大讨论、大反思”的专项行动。讨论区队、班组长违章指挥、违章作业的根源，并将基层管理人员、专业技术人员开展岗位安全观察工作纳入绩效考评。
2、焦煤集团严格票据管理，梳理“零星作业工作票”、“停电工作票”，并进行分析、完善、培训和验证，确保安全防范措施与作业内容相符。
3、焦煤集团加强调度对现场协调、管控力度，各作业区队工作内容发生变化的，带班队长必须向煤矿调度室汇报，并形成制度。
4、焦煤集团严格落实安全“红线”管理规定，开展井下零星作业、停送电规定等相关制度的解读、落实、检查、验证，发现问题及时分析、整改。
5、八钢公司设备工程部、安全保卫部对各单位交叉作业、开停机挂牌制度的培训和执行情况进行指导、督查、验证。集团公司安监部
1、八钢公司要认真组织事故原因分析，强势执行检修三方停电挂牌制度，并对该制度的执行情况，以及涉及到交叉作业的执行情况进行仔细排查梳理，查找管理中存在的问题，严格执行制度规定，并督促检查落实情况。
2、集团公司2010年至今已发生13起皮带机工亡事故，教育惨痛。各单位要认真深刻吸取皮带机事故教训，对现场员工及协力员工就皮带机此类设备的风险点及基础管控措施、检修停电挂牌要求等进行三令五申强调，坚决杜绝此类低级错误导致事故发生。
3、各单位要组织员工（含协力员工）认真学习集团公司《关于近期三起工亡事故的通报（宝钢安监„2015‟9号），以及《皮带机安全管理可视化教材》，并贯彻到具体作业过程中，防止类似事故再次发生。
三、宝钢工程2.26协力员工工亡事故通报
事故经过：
2014年2月26日上午9：45分，南通三建施工人员5人对二炼钢主厂房2＃气楼实施清灰作业，当日下午15点20分左右，作业到2＃气楼北部端部时，南通三建作业人员王继勋（男 48岁），从主厂房2#气楼屋面板突然塌陷断裂处，坠落至八层平台副氧枪小车平台上（相对高度约8米）。事故发生后，南通三建现场作业人员用自有车辆送至上海第一人民医院宝山分院，经抢救无效于16:30分左右死亡。目前，上海市安监局对本次事故正在调查中。事故示意图
事故原因：
1、作业过程中，作业人员安全带未生根，从塌陷断裂的屋面板高处坠落，是造成该起事故的直接原因。
2、对该作业中存在的风险评估不充分，在实施安全交底后，点检人员未确认安全措施落实情况，动态危险源辨识未及时跟进有效管控，缺少过程监管，是造成该起事故的管理原因。防范措施：
1、对类似项目危险源重新开展辨识，达到高危项目标准的纳入高危项目管理，制定、审核安全防范措施，并在过程中强化措施的有效落实；
2、加强协力项目管控力度，重点关注危险源辨识后措施落实的情况，确保实施项目安全受控；
3、对全厂金属压型板围护结构的使用状态进行系统检查，重点对屋面积灰部分进行检查，在检查测厚的基础上，测定灰比重，并根据屋面板实际承载力推算允许最大积灰厚度，改进、完善管理方式，将原来的屋面周期清灰改为状态管理。集团公司安监部
1、宝钢工程要认真组织本单位危险源辨识与现有检修项目的分级工作，充分评估作业风险，制定、审核与风险等级相适应的安全防范措施，并监督措施在现场的有效落实；要对同类项目进行全面检查评估，做到风险与等级匹配，措施有效，避免类似事故发生。
2、各单位要认真吸取教训，完善安全管理方式，真正做到有效评估风险、有效落实控制措施，做到举一反三。
四、宝钢不锈福建德盛1.5正式员工工亡事故通报
事故经过：
2014年1月5日14时10分左右，第一粗炼厂渣铁处理工杨川、李春成在将卸完渣铁的渣盆放臵在指定位臵时，第一次放臵后杨川、李春成感觉渣盆位臵放臵不整齐，要求行车工再次吊起，此时，李春成站在吊起的渣盆和火车罐车之间指挥摆放（李春成站位不当、未获得指吊工资格证书），被吊起的渣盆和火车罐车挤压，造成骨盆骨折，急送医院抢救无效死亡 事故示意图
事故原因：
1、直接原因：李春成进行废渣处理作业渣盆还原时，被吊起的渣盆和火车罐车挤压。
2、主要原因：进行废渣处理作业渣盆还原时，作业员工站位不当。
3、重要原因：李春成未获得指吊工资格证书，无证上岗，违章作业。防范措施：
1、倾倒渣盆作业时，必须确保人员站位安全，方可指挥行车吊运渣盆。
2、深刻吸取事故教训，举一反三，排查行车吊运作业过程危险有害因素，完善行车吊运作业的危险源辨识，落实作业过程的风险防范措施。
3、严格执行安全操作规程，规范员工安全作业行为意识；
4、加强员工日常安全行为的监管，促成员工遵章作业的行为养成。
集团公司安监部：
1、宝钢德盛需要认真组织事故反思，连续几年发生死亡事故问题出在何处？要从现场风险预控、标准化作业、人员持证等方面采取改善举措，严格管理、严肃问责，杜绝死亡事故再次发生。
2、宝钢不锈需系统分析宝钢德盛生产管理、设备管理、安全管理等专业管理工作，提出符合宝钢德盛实际的专业管理、技术支撑方案。
3、各单位要吸取此次事故教训，组织梳理区域内存在的危险源、风险措施，规范标准化作业。
五、宝钢股份炼钢厂3#RH 2月15日事故通报
事故经过：
2月14日中班16时30分左右，炼钢部炼钢作业区二工序丁横班检查3#RH设备时发现1#工位真空铝料斗密封阀漏气，11 因钢水正在精炼,故未进行处理，交由15日夜班（乙横班）在钢水精炼完毕后进行处理。
2月15日2时45分左右，1#工位精炼处理完最后一炉后，当班RH炉炉长周异龙（工龄3年）通知调度叫钳工检查真空铝料斗锥形密封圈，3时左右两名值班钳工（宝冶检修：刘小聪、陈春粒）到RH操作室与操作工麦辉到现场确认，周异龙也来到现场，随后麦辉返回操作室。
3时15分左右，炉长周异龙通知操作工提升真空铝料斗密封阀；密封阀打开后，陈春粒下到受料斗检查，未发现密封圈。随后周异龙下到受料斗检查，几分钟后，陈春粒发现周异龙倒在下料口，呼唤没有反应，立即跑到操作室通知岗位人员并拨打120求救。当班值班工长马智飞和当班调度主任苏东到现场施救。3时40分左右，将周异龙从受料斗口处拉出，同时组织医生现场抢救，在送医院后经全力抢救无效，于4时30分左右死亡。事故原因：
1、由于真空铝料斗内存在聚集的氮气，周异龙对氮气的危险性认识不足，在密封阀提升后未经安全确认及采取任何防范措施的情况下贸然进入与真空铝料斗相连通的接料斗内进行检查。
2、周异龙不熟悉现场设备性能，对密封圈的位臵不掌握，导致作业方式不当,盲目检查。
3、对新设备、新工艺相关知识培训不到位，致使岗位操作工未能熟悉掌握新工艺、新设备的技术性能和相关安全知识。整改措施：
1、强化危险源辨识，组织开展岗位危险源的辨识，使员工熟知岗位危险源和防范措施。
2、加强新设备的性能、新工艺生产流程的技能培训，使岗位员工熟悉设备性能、工艺流程和防范措施。
3、加强有限空间作业和有毒有害介质的安全管理，开展岗位人员（检修人员）专项培训、考核，持证上岗。
4、制定有限空间作业和有毒有害介质标准化作业程序，并严格执行。
5、组织对青工安全知识和技能的培训。
六、“1.10”宁钢一死一伤事故
事故经过：
炼铁厂烧结作业区2#烧结机1月10日计划检修14h（10:00-24:00）,烧结股甲班当班看火作业员熊伟涛（实施作 13 业）、代理工长王爱成（安全监护）、实习员曹斌斌三人进行点火炉熄火及烧结室18.2m平台至点火炉焦炉煤气管道（DN500）煤气切断作业。
8：45左右，熊伟涛等三人先到点火炉炉顶关闭两排点火烧嘴球阀，在确认点火炉熄火后,熊伟涛等三人到烧结室18.2m平台进行煤气切断作业，熊伟涛在未确认电动蝶阀关闭及未实施管道吹扫的情况下，直接启动电动眼镜阀操作按钮实施切断作业。
9：00左右，在电动眼镜阀切断作业过程中发生煤气泄漏，随即发生爆炸、燃烧。事故发生后炼铁厂立即组织对受伤人员的救护，“120”救护车将受伤人员送开发区中心医院救治，熊伟涛因伤势严重死亡，王爱成因伤势较重后转解放军113医院救治，曹斌斌轻微伤；现场组织人员和能环部专业人员一起对2#烧结机煤气总管阀门逐步关闭并进行充氮臵换作业，随后赶到的消防队进行火场控制，至9:40阀门关闭明火熄灭。事故原因：
经初步分析，事故可能原因为：
1、电动眼镜阀泄漏的焦炉煤气遇到阀门动作过程中产生的机械火花发生爆炸、燃烧，是事故的直接原因。
2、熊伟涛违反烧结机岗位操作规程，即在未确认关闭电动蝶阀及未实施管道吹扫的情况下，直接实施电动眼镜阀的切断 14 作业，在松开夹紧装臵后旋转阀板过程中，导致带压管道内大量煤气泄漏，是事故的主要原因。
3、监护人王爱成未及时制止违章作业也是事故的主要原因之一。
上述分析有待宁波市北仑区安监局事故调查结论最后确认。
整改措施：
立即将事故通报下发各单位，要求组织全员学习，吸取事故教训，开展事故举一反三。
组织对操作规程再培训学习、考试，开展类似作业的危险预知和实际操作训练活动。
对点火炉等生产操作过程中的燃气停送作业列入危险作业管理，严格执行危险作业审批、确认。
强化现场监护责任落实，对所有燃气（包括有毒有害气体）停送作业由公司煤防站人员现场监督检查及指导，切实起到安全监护作用。
七、中冶宝钢技术第二检修分公司死亡事故通报
事故经过：
2012年8月30日15：50左右，中冶宝钢技术第二检修分公司炼铁检修队王兰科班组，在实施原料A703皮带机尾部上托辊支架更换处理过程中，焊工李建伟被卷入皮带机尾部导致死亡。
事故原因：
1．焊工李建伟在实施原料A703皮带机尾部上托辊支架更换作业过程中被卷入皮带机尾部，是该起事故的直接原因。2．检修方未严格执行公司三方停电联络确认挂牌制度，在生产、点检人员未到达现场确认、挂牌的情况下，擅自进行检修作业，是造成该起事故的主要原因。
3．检修作业过程中，检修作业班组安全监护不到位，联络确认不到位是造成该起事故的间接原因之一。
4．该作业未按照检修及自力项目安全挂牌程序（BGFZ16B11）要求到中控室进行登记并签字确认，导致中控室对该作业信息不掌握，在上一项作业结束后启动设备是造成该起事故的间接原因之二。防范措施：
1．组织全员（包括协力单位）重新学习公司“三方确认挂牌”制度，举一反三，吸取事故教训，教育员工有权拒绝违章指挥、强令冒险作业，对未严格落实三方停电挂牌制度的作业，任何一方都必须予以拒绝，进一步强化三方对停电挂牌制度的执行力。
2．针对炼铁区域皮带系统逐条皮带、逐项检修任务梳理挂牌位臵、责任者，确保三方联络确认挂牌、登记的有效性。3．加强检修作业过程的安全管控，强化对安全交底、危险预知、三方确认挂牌、异常作业旁站监护等措施落实情况的监督，确保安全措施落实到位。
4．加强三方信息联络与沟通，重点对检修、生产协力人员联络、确认、协调等方面开展专项技能培训，提高检修人员安全自我保护意识和安全技能。
八、中冶宝钢技术第四检修分公司液压设备检修作业事故案例
2008年10月16日15时55分左右，中冶宝钢技术第四检修分公司热轧检修队罗某班组在实施EIAWC油缸更换项目时，按作业程序卸压并安全确认。员工吴某在切割完水管螺栓后，用气割拆卸油管法兰连接螺栓，当割除第三个螺丝时，管内剩余液压油受热膨胀造成闪燃，导致班组员工罗某手部表皮局部灼伤，周某脸部、手部表皮局部灼伤。原因分析：
1、动火作业人员未执行点检员关于该液压管道禁止动火的安全交底内容，擅自动火；
2、作业人员违反《液压设备检修技术与安全规定》中未采取有效措施（压力管道需开环）后在液压管道上动火的规定，导致事故发生；
3、动火作业前未经点检员进行确认同意；
4、动火监护人对施工作业过程安全控制及监护不到位；
5、该动火区域空间狭小，避让空间不足；
6、作业员工安全意识薄弱，未严格按照规定作业。
九、宝检公司液压设备检修作业事故
2000年3月6日夜间0：42，宝检公司四名职工进入1580 机组粗轧E2立辊底部进行拆除油缸管道法兰的作业。该部位在轧机的下面，空间很小（大约有2个立方米），进出需蹲着爬行。当时由于用扳手难以松开螺丝，班长罗某叫电焊工陶某用割刀将法兰螺帽割掉，当陶某吹割时，液压油呈雾状从法兰处喷出，遇割炬明火，瞬间燃起大火，四个人往外爬着逃出。其中一位协力工张某（男，19 岁）重伤，一月后死去；其余三人脸部、手部灼伤。
直接原因：1.液压管道内压力未得到释放，遇火源发生燃烧；2.检修班长罗某、电焊工陶某违反“十不烧”规定，在液压管道上未经点检员现场确认与监护的情况下，在液压管道上盲目动火。
主要原因：1.三方人员在设备检修三方停电挂牌时，未对管道进行液压油泄压；2.作业人员安全意识、自我保护意识不足；3.该位臵空间狭小，逃生及避让通道不畅通。
十、“2.23”梅钢公司事故通报
事故经过：
2012年2月23日7：00，宝冶公司分包商天腾公司现场作业负责人陈某在三加压站8万立方米煤气柜施工现场对49名施工人员进行了当天的任务分工，其中：虞某等8人负责对煤气柜回流管上的蝶阀进行更换，其余人员分布在煤气柜其他几个作业面上。
7：30，虞某等人在进行煤气柜回流管蝶阀更换及平台修复作业，虞某负责拆除蝶阀螺栓。
8：00左右，虞某佩戴的煤气报警仪突然开始报警，立即向现场检修负责人陈某和宝冶田某汇报，得到的答复是管道内的 21 残留煤气外溢引起报警，可继续作业，虞某等人就继续进行作业。
11：20左右，在割除了蝶阀螺栓同时，施工人员也将蝶阀前的封堵盲板（此盲板于2011年4月23日，结合12万立方米煤气柜检修，由梅山设备公司动能站组织封堵）法兰上的20颗螺栓拆除了19颗，随后施工人员离开了现场吃午饭。11：40，天腾公司现场作业负责人陈某发现还缺几个人没有吃饭，即组织人员寻找，当进入煤气柜后发现2人倒在作业面上，立即进入进行抢救，由于此时柜内煤气含量很高，进入煤气柜救人者陆续昏倒，宝冶公司现场管理人员田某在此情况下报警。能源环保部煤气三加压站操作工接报警后到现场确认，发现盲板下坠100毫米，煤气从盲板空隙窜入煤气柜，能环部操作工当即启动应急预案，停加压机，恢复盲板，紧急救人。事故造成13名作业人员人中毒，其中6人(张强、28岁，陈占峰、46岁，朱守洋、20岁，刘海滨、26岁，高田生、50岁，徐圣林、40岁）死亡的较大生产安全事故。
目前事故由江苏省安监局负责处理，南京市安监局牵头成立事故调查组组织调查。事故初步原因分析：
1、现场施工人员更换转炉煤气回流管（直径630毫米）蝶阀时（前端已设臵盲板），误拆了盲板的法兰螺栓，致使盲板部分脱落，使回流管道内的煤气倒灌进入煤气柜造成人员中毒；
2、进入煤气柜（受限空间）内作业未按要求办理“受限空间”作业申请，煤气柜内施工作业人员也未按要求佩戴煤气报警仪和氧气报警仪，也未按规定设臵专人监护和定时进行柜内空气检测，违反煤气作业和受限空间作业规程；
3、更换转炉煤气回流管蝶阀作业没有制订施工方案，没有对作业人员进行有针对性的专项安全技术交底，没有专项施工图纸；
4、煤气管道盲板无明显标识标记。在检修前梅钢公司将所有煤气管道进行封堵，加装盲板，对煤气柜进行放散臵换，确认安全后交检修方施工。但根据《工业企业煤气安全规程》和宝钢股份煤气检修规定，煤气管道盲板必须有明显标识；
5、宝冶公司擅自将项目主体工程违规转包给天腾公司，违反了《梅钢公司三加压站8万立方米煤气柜改造项目》合同之规定“未经甲方同意，乙方不得将承包项目的任何部分分包，也不得将全部项目肢解以后以分包的名义进行转包”的约定和《建设工程安全生产管理条例》总承包单位必须自行完成主体结构的施工的规定。防范措施：
1、要求各单位认真组织学习该起事故通报，组织全体管理者和员工（包括协力员工）认真吸取事故教训，并结合各单位煤气设备的特点，开展事故举一反三反思，对煤气设备、煤气检修作业认真组织梳理，对存在的设计、检修作业缺陷等问题，按照《工业企业煤气安全规程》组织整改；
2、要求各单位立即组织对建设（检修）项目合同进行梳理、加强对施工合同的管理，对未按合同要求进行分包的总包单位，杜绝项目层层分包和违法转包现象；
3、要求各单位组织开展对建设（检修）施工作业现场进行专项安全检查，重点检查作业现场作业活动有无施工方案，是否有施工图纸，是否对作业人员进行有针对性的专项安全技术交底；
4、向各单位重申：严格执行《工业企业煤气安全规程》，进入煤气设备设施区域进行检修作业的人员必须携带一氧化碳和氧气报警仪，在检修现场配臵应急救援设施（空气呼吸器等装备）。
十一、“3.22”宁钢公司热轧厂事故通报
事故经过：
3月22日，13：20分热轧厂换辊停机1小时，板加粗机械点检股点检员王海港委托宝钢工业技术服务有限公司宁波分 24 公司检修E1轧机传动侧AWC油缸下部铰接管调整项目。施工人员有李长永、吴长谊、高勉、方超（监护）等4人，点检员有王海港和马庚。双方到粗轧操作台进行“三方确认”挂卡，将E1AWC阀台油管阀门关闭，施工前办理了动火证进行现场确认后即开始作业。13：35左右，检修人员李长永对油管法兰螺栓进行气割，在切割第二个螺栓时，管道内液压油突然喷出起火燃烧，造成方超、马庚烧伤。立即送开发区中心医院，经过临时处臵后转送解放军113医院救治,初步诊断方超烧伤面积80%；马庚烧伤面积18%。
事故初步原因:
1、焊工李长永在液压管路上动火切割法兰螺栓，由于管道内余压未卸，在切割第二颗螺栓时液压油在法兰结合处喷出发生起火，是发生事故的直接原因。
2、现场检修切割作业人员违章作业，盲目在有压力的管道上动火；点检员未有效确认管道泄压就组织动火作业，是事故的主要原因。
3、点检人员、现场检修人员对液压系统及泄压功能不了解，危险源辨识不足是事故的原因之一。防范措施与整改要求:
1、为防止类似事故发生，今后在带压设备上作业时必须严格确认泄压后，采取专用工具拆除螺栓。设备检修作业中要严格控制气割作业拆除螺栓，设备部要制订相应的技术管理规定；各厂部要完善检修安全操作规程。
2、设备部、安全保卫部及各厂部要加强对检修现场安全管理力度，督促制度的执行和安全措施的落实。
3、公司组织各厂部开展点检人员的技能（安全）培训，确保点检人员熟悉设备功能及相应检修作业的危险源及其控制措施。
4、公司要制订协力人员技能准入标准。
十二、“5.7”八钢炼铁厂触电事故通报
事故经过:
2012年5月7日上午10:15，八钢公司炼铁分公司烧结分厂电气点检员高耀华通知五冶检修电工马彬停止正在进行的配电室照明检修作业，找电工刘洋一起去实施“对265B系列 26 烧结机北侧中部摄像头加装工业视屏抗干扰器”的作业（刘洋因为其他工作未完成暂时没有到现场），故马彬便独自一人去作业现场实施摄像头加装工业视屏抗干扰器作业。
11：25左右，点检员高耀华在巡检过程中发现马彬一人昏倒在烧结机北侧中部摄像头旁的窗户平台上（离地面高度4m左右，宽度40cm），当即爬上平台，发现马彬手中握有电线。高耀华立即通知中控室拨打120, 同时切断电源，随后呼喊周边人员一起将马彬从窗户平台背至平地上，对其现场急救。救护车到后，送至八钢医院，伤者于16:00经全力抢救无效死亡。
事故原因:
1、在未经确认设备是否带电的情况下，对带电设备进行作业是造成事故的直接原因。
2、点检员在安全交底前未对作业环境存在的危险源进行辨识，也未与检修方、操作方共同对断电设备进行确认和挂牌是造成事故的主要原因。
3、检修方未落实电工作业监护制度是造成事故的重要原因。
4、项目单位、检修单位对现场检修项目实施情况缺乏掌控也是造成事故的重要原因。防范措施:
1、各单位要认真汲取此次事故惨痛教训，严格执行检修安全作业流程和停电挂牌制度。
2、强化点检员、检修员工的安全责任和现场监护责任，将“检修安全交底不能停留在书面，必须是作业时在现场面对面的交底”作为一条强制要求，严格执行。
3、加强现场检修安全监督管控，推行可视化看板。各级专、兼职安全管理人员加强巡视监督，及时制止违章，消除隐患。
4、八钢公司组织各生产单位、检修中心、检修协力单位全面梳理检修安全管理中存在问题，明确责任，逐条落实整改。十三、八钢南疆钢铁公司“3.15”触电事故情况通报
事故经过：
2013年3月15日13:30分左右，在南疆钢铁公司建设基地，总承包单位中钢设备有限公司在烧结项目调试过程中，其供应商安徽正广电厂家人员张伟，与负责烧结厂料场区域电气点检员种博武（男、汉、22岁、南疆公司烧结厂10KV高压配电室负责人）电话联系，说下午要来现场回访高压配电室配电柜使用情况。
15:30分左右，张伟来到生产现场找种博武了解情况。种博武喊上赵雄峰（烧结厂电气点检员）监护,两人和张伟一同前往高压室查看配电柜的使用情况。种博武在咨询张伟10kv消弧消谐及PT柜存在质量问题时，张伟打开柜门（PT柜门电磁锁联锁保护失效），种博武用左手示意指向熔断器部位时（左手未接触到导电体），突然放电拉弧，造成种博武触电身亡。事故原因正由当地安全监管部门组织调查中。事故原因：
1、南疆公司烧结分厂点检员种博武用左手指向熔断器部位时（带电），手指进入了高压放电距离，是造成事故的直接原因。
2、总承包单位中钢设备有限公司供应的10KV消弧消谐及PT柜存在质量问题，且设备供应商工作人员张伟违章在10KV高压柜带电状态下，打开了柜门，是造成事故的主要原因。
3、南疆公司烧结厂电气作业安全规程执行不到位，未有效落实要害部位监管制度；安全培训和检查不到位，点检员种博武、赵雄峰为新入厂员工，缺乏高压电气安全常识，忽视电气柜上的警告，安全确认及风险辨识不足，是造成事故的间接原因。
整改措施：
1、规范南疆公司调试作业流程，细化调试作业方案，加强票据管理，强力推进本部《跨区域、多项目交叉作业安全管理》、《危险作业管理办法》等制度，从体系上提升南疆公司的安全管理能力。
2、派出安全督查组，开展以“配电室安全作业”为主的建设工地全面检查和专项检查，分单位、分层级全面排查摸底现场安全隐患。
3、加强安全培训，针对南疆公司年轻人多、经验欠缺特点，全面推进KYT安全管理模式和八钢本部可视化培训，快速提高基本安全常识。
4、在南疆公司各班组推广班前会上作业安全要点辨识和班后会作业安全总结。
5、对此次事故在八钢各单位举一反三，并检查各单位举一反三工作的真实性和有效性。
集团公司安监部：
1、这起事故反映出点检员缺乏高压电气安全常识，没有严格执行安全规程，也反映出现场没有严格执行高压电气管理监管制度。八钢在2012年、2013年已连续发生3起触电死亡事故，请八钢做出深刻反思。
2、今年以来的三起工亡事故有共同点：工亡人员均很年轻，2名25岁、1名22岁，二起事故发生在新投产项目、一起尚未投产在调试中，发生在在设备出现异常或检修前准备过程中，事故直接原因是对作业过程危险因素辨识不清，涉及煤气、氮气、高压电等特殊介质。
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