天车事故案例资料（精选6篇）
篇1：天车事故案例资料
电气事故案例分析题........................................................2一、二、三、四、五、六、七、八、九、十、十一、十二、十三、十四、十五、十六、运行人员擅自传动发变组保护装置，造成机组跳闸.........................2 擅自解除闭锁 带电合接地刀闸.........................................3 安全措施不全 电除尘内触电...........................................4 带负荷推开关........................................................5 野蛮操作开关，导致三相短路..........................................6 小动物进入电气间隔，造成机组跳闸....................................7 PT保险熔断造成机组跳闸..............................................8 励磁整流柜滤网堵塞，造成机组跳闸....................................9 励磁变温度保护误动，造成机组跳闸...................................10 6KV电机避雷器烧损，发变组跳闸......................................11 MCC电源切换，机组跳闸............................................12 励磁机过负荷反时限保护动作停机...................................13 220千伏A相接地造成差动保护动作停机..............................14 查找直流接地，造成机组跳闸.......................................15 查找直流接地，造成机组跳闸.......................................16 检修工作不当，造成机组跳闸.......................................17 由于人员工作不当，229出线与220kV下母线距离过近放电，引起保护动作。........17十七、十八、十九、二十、主变差动保护误动.................................................18 主变冷却器全停使母线开关跳闸.....................................19 试验柴油发电机造成机组停运.......................................20 定冷水冷却器漏泄，定子接地保护动作停机...........................21
电气事故案例分析题
一、运行人员擅自传动发变组保护装置，造成机组跳闸
事件经过
1月8日某厂，#3发电机有功85MW。运行人员XX一人到#3发-变组保护屏处学习、了解设备，进入#3发-变组保护A柜WFB-802模件，当查看“选项”画面时，选择了“报告”，报告内容为空白，又选择了“传动”项，想查看传动报告，按“确认”键后，出现“输入密码”画面，再次“确认”后进入保护传动画面，随后选择了“发-变组差动”选项欲查看其内容，按“确认”键，#3发-变组“差动保护”动作出口，#3发-变组103开关、励磁开关、3500开关、3600开关掉闸，3kV5段、6段备用电源自投正确、水压逆止门、OPC保护动作维持汽机3000转/分、炉安全门动作。
原因分析：
1.在机组正常运行中，运行人员在查看3号发-变组微机保护A柜“保护传动”功能时，越权操作，造成发-变组差动保护出口动作。是事故的主要原因。
2.继电保护装置密码设置为空，存在人员误动的隐患。是事故的次要原因。3.运行人员无票作业，且未执行操作监护制度。暴露问题：
1、违反《集团公司两票管理工作规定》，无票作业。
2、集团公司《防止二次系统人员三误工作规定》执行不到位，继电保护密码管理存在漏洞。
3、运行人员安全意识不牢固，盲目越权操作。
4、运行人员技术水平不高，对操作风险无意识。采取措施：
1、加强对运行人员的技术培训，并吸取此次事故的教训。
2、认真对照集团公司《防止二次系统人员三误工作规定》进行落实、整改，进一步完善制度。
3、加强“两票”管理，各单位要严格执行《集团公司两票管理工作规定》，严禁无票作业。
4、发电部加强对运行人员安全教育和遵章守纪教育及技术培训，并认真吸取此次事故的教训，不要越限操作。
5、继电保护人员普查所有保护设备，凡有密码功能的一律将空码默认形式改为数字密码。完善警告标志，吸取教训。完善管理制度，加强设备管理。
二、擅自解除闭锁 带电合接地刀闸
事件经过 月 10 日 15 时 18 分，某发电厂112-4 刀闸消缺工作应该在 112 开关检修工作结束（工作票全部终结），并将 112 系统内地线全部拆除后，重新办理工作票。在 112-4 刀闸准备做合拉试验中，运行操作人员不认真核对设备名称、编号和位置，在执行拉开 112-2-7 接地刀闸的操作中，错误走到了与 112-2-7 接地刀闸在同一架构上的 112-7 接地刀闸位置，将在分闸位置的 112-7 接地刀闸错误的合入，造成带电合接地刀闸的恶性误操作事故。
原因分析：
1、操作中，监护人、操作人走错间隔，不认真核对设备的名称、编号和位置，是事故发生的直接原因。
2、未严格使用操作票，并执行操作监护制度。操作人执行拉开接地刀闸操作时变成了合闸操作，监护人未能及时发现错误，以致铸成大错。
3、未经总工批准，擅自解除五防闭锁装置。
4、违反 25 项反措中防止电气误操作事故的相关规定。暴露问题：
1、安全生产疏于管理，导致出现习惯性违章。
2、两票三制的执行不严格。
3、操作监护制流于形式，监护人未起到监护的作用。
4、电磁锁及其解锁钥匙的管理不完善，存在漏洞。按照规定，电磁锁解锁操作需经总工批准。采取措施
1、严格执行两票三制，杜绝无票作用。
2、加强安全生产管理，落实安全生产责任制，杜绝习惯性违章。
3、加强对 25项反措中防止电气误操作事故的相关规定学习和理解。
4、值班负责人在工作安排时要交代清运行方式此项工作的安全注意事项。
5、严格执行电气防误闭锁管理制度。
6、加强职工的安全教育和业务技能的学习。
7、加强运行倒闸危险点分析与预控管理工作，危险点的分析要具体、有针对性，防范措施要具有可操作性。
三、安全措施不全 电除尘内触电
事故经过
5月31日2时30分，某电厂电除尘运行人员发现：3号炉三电场二次电压降至零，四个电场的电除尘器当一个电场退出运行时，除尘效率受到一定影响。由于在夜间，便安排一名夜间检修值班人员处理该缺陷。在检修人员进入电除尘器绝缘子室处理#3炉三电场阻尼电阻故障时，由于仅将三电场停电，造成了检修人员触电，经抢救无效死亡。
原因分析
1.夜间抢修，检修人员无票作业。
2.运行人员停电操作存在严重的随意性，且仅将故障的3电场停电，安全措施不全面。
3.检修人员违反《电业安全工作规程》的规定，在没有监护的情况下单人在带电场所作业，且安全措施不全，造成触电。
4.运行班长在检修人员触电后，应急处理和救援不当。不是立即对所有电场停电救人，而是打电话逐级汇报，延误了抢救时间。
暴露问题
1.安全生产疏于管理，导致出现习惯性违章，无票作业。2.工作监护制度执行不到位。3.作业前危险点分析不到位。采取措施
1、严格执行两票三制，杜绝无票作业。
2、加强安全生产管理，落实安全生产责任制，杜绝习惯性违章。
3、对工作场所存在可能发生的触电危险情况，事前开展危险点分析。
4、对职工加强应急处理和救援的教育。事故发生后，应立即采取措施救人，再向上级汇报。
四、带负荷推开关
事故经过 8 月 19 日，某 厂维修电气专业厂用班人员根据工作安排检查沙 C2 号空压机一启动就跳闸缺陷。16 时 50 分和 19 时 40 分，运行人员先后两次应电修人员要求，在空压机房就地试启动2 号空压机，但不成功。电修人员怀疑开关二次回路插头接触不良，由 A 值电气操作员将 2号空压机开关小车从开关横内拉至“检修”位置，交厂用班人员继续检查。时 35 分，电修人员认为缺陷已消除，电话通知当班值长毛某，要求再次试启动 2 号 空压机运行，电气操作员助理冯某去执行该项任务。冯某到 2 号机 3kV2A 工作母线段后，将 2 号空压机开关小车从“检修”位置送入“隔离”位置（即“试验”位置），在此位置做 过开关分合闸试验，然后将开关小车推入“工作”位置，第一次推入不成功，便将操作杆恢 复至原位置，然后进行第二次推送，也不成功，再退回至原位置。时 42 分，当冯某双手用力进行第三次推送操作杆过程中，开关发生三相短路，浓烟滚滚，强烈的弧光射出，将在场的冯某、周某、蔡某等三人烧伤。
事故后对现场检查：2号空压机开关在合闸状态；合闸闭锁杆被撞弯；开关机械脱扣装置变形；开关母线侧触头完全烧熔。
原因分析 开关由“隔离”位置（即“试验”位置）送往“工作”位置时，没有查开关确在分闸位置，致使小车开关在开关合闸状态下带负荷碰合插头，三相弧光短路，是造成事故的原因。
暴露问题
1.没有执行操作票制度，严重违反《电业安 全工作规程》的有关规定。2.操作监护执行不到位。
3.设备管理不到位，开关的机械五防存在严重缺陷。4.开关送电操作中，没有认真检查开关的实际状态。5.运行值班人员对所管辖的开关设备基本构造不熟悉。送电操作中当出现两次小车推送不到位时，明显与往常送电操作不一样，未能觉察到是机械闭锁发挥作用。没有立即停止操作，找出原因弄清问题后，再继续操作。
6.开关的分合闸指示灯灯泡烧坏后，没有及时更换，使开关状态得不到有效监视。7.3kV 小车开关机械脱扣装置的打跳接触部分经使用一段时间后出现偏差，但未及时发现和调整。采取措施
1.严格执行操作票和操作监护制度。
2.加强培训，操作人员应熟悉开关的结构、原理，防止野蛮操作。3.完善开关、刀闸等设备的防误闭锁装置。
五、野蛮操作开关，导致三相短路
事故经过 月 22 日下午 14 时 10 分至 15 时 30 分，6 号 PA 皮带开关拉检修位置，检修人员对该 开关拉闸失灵的缺陷进行处理。15 时 30 分，检修工作终结。时 55 分，张XX、袁XX按操作票开始操作，检查开关在断开位置后，把小车开关推至试验 位置，打开帘板，将小车开关推向运行位置，在开关接近运行位置时，小车开关处于运行位 置的定位杆不能落入孔内。张XX将开关重新拉到试验位置，并将帘板关上。时 58 分，张XX进行第二次操作，打开帘板，将小车开关推向运行位置，开关在行 进过程中发生短路，短路产生的弧光将人灼伤。同时 6kV 公用 动力中心进线开关的继电保护动作，造成 6kV.380V 两公用动力中心断电，因 6kV 公用动力 中心电源取自 6kV 工作动力中心 B 段，短路时造成 6kV.380V 工作动力电压波动，锅炉控制 中心（电源取自 380V 工作动力中心）电压瞬间下降，使燃烧器冷却风机、磨煤机密封风机、清扫风机、给煤机和辅机等低压释放，导致磨煤机掉闸，同时 1 号、2 号空预器掉闸，锅炉 MFT 动作，机组掉闸。
经开关解体检查发现，静触头金属帘板没有全部打开。原因分析
1.开关送电操作时，金属帘板没有全部打开，开关柜五防装置失去应有的强制保护功能，手车接近6kV 母线静触头时，动触头导电杆与帘板绝缘距离不够，发生三相短路。是本次事故的直接原因和主 要原因。
2.KYN3—10型开关柜静触头帘板为金属板材，尚未完全打开时，对可能进入的手 车不但不能起到阻止作用，反而会造成手车室短路，是造成此次事故的原因之一。
3.操作人员对开关机械闭锁的原理和结构不清楚，虽然懂得操作程序，但对每一项操作的到位标准不清楚，没有认真检查帘板是否完全打开，是造成本次事故的间接原因。
4.操作人员实际工作经验不足，对开关已经出现的行走不畅缺陷没有进行全面检查、分析，没有向主岗和值长及时反映操作中出现的问题，而是继续进行重复性操作，是本次事 故的间接原因。暴露问题
1.操作票执行不严格，操作项目执行不到位。
2.设备、运行管理存在漏洞，开关五防装置存在重大缺陷，没有相应的防范措施。3.培训部到位，运行人员对开关结构不熟悉。4.操作前没有进行事故预想和危险分析 采取措施
1.将将手车室内金属帘板更换为绝缘材料。
2.加强设备的消缺，确保开关五防装置功能完好。
3.在防误技术措施不断完善的情况下，对执行“安规”组织措施的要求不能降低。必须严格执行“两票三制”每次操作前要进行事故预想和危险分析，监护人应切实履行好自己的职责，操作人、监护人对每一步操作都要做到“一想、二看、三核对、四操作、五复查”，不能对五防装置产生依赖性。
4.操作中发生疑问或异常，应立即停止操作并进行分析，向主岗或班长汇报，弄清问题后，再进行操作。不准擅自更改操作票，不准随意解除闭锁装置，不准强行操作，不准监护人帮助操作。
六、小动物进入电气间隔，造成机组跳闸
事件经过
1月20日8时02分，＃9机组正常运行中DCS监视画面“失磁t0动作，”、“失磁t1动作”等光字亮，发电机解列，汽轮机掉闸，锅炉灭火。机组解列后，运行人员及电气专业检修人员立即对励磁系统进行全面检查，发现灭磁开关室柜门未关闭，灭磁开关出口处有短路痕迹，开关柜内灭磁开关下部有只死老鼠。
原因分析：
1、由于一只老鼠串入灭磁开关柜内，在灭磁开关出口发生短路，造成发电机失去励磁电压及励磁电流，失磁保护动作，发电机解列，汽轮机掉闸，锅炉灭火。暴露问题：
1、配电室管理存在漏洞，电气设备柜门没有关闭、防小动物措施执行不到位。采取措施：
1、检查各开关室、配电室防鼠栏。
2、电缆封堵要严密。
3、生产人员进出配电室要随手关门，防止小动物进入配电室。
4、检查完电气、热工保护柜、配电柜要随手关闭柜门。
七、PT保险熔断造成机组跳闸
事件经过
12月13日6时09分，某厂＃1机组正常运行中“发电机定子接地保护动作”光字出，主开关跳闸，发电机解列，联跳汽轮机、锅炉。厂用6KV快切装置切换成功。全面检查发变组一次回路无异常，发电机绝缘合格。经检查3PTA相一次保险熔断，PT本体无异常，更换保险后，机组恢复启动。
原因分析1、3PT A相一次保险熔断，保护出口未闭锁，造成机组解列。是这次事件的主要原因。
2、发电机PT一次保险熔断性能不良，发生了熔断；
3、定子接地保护设计不合理，定子基波零序电压应取自发电机中性点。
暴露问题
1、保护设计存在不合理；
2、保护闭锁逻辑存在缺陷，PT断线不能正确判断并闭锁。
3、PT一次保险存在质量问题，未能及时发现。采取措施：
1、将发电机定子接地保护装置中基波零序电压从发电机中性点取，2、改进PT断线判据，增加报警、闭锁逻辑。
3、购置正规厂家，经有关权威检验机构认证的熔断器。
4、更换发电机出口PT一次保险前，测试PT一次保险三相阻值相近。
5、加强对发电机出口PT保险座的维护检查。
八、励磁整流柜滤网堵塞，造成机组跳闸
事件经过
5月25日13：20 分某厂#3机组出现“1DL主线圈跳闸”、“1DL副线圈跳闸”、“汽轮机跳闸”、“MFT”光字牌亮，#3机2203主开关、灭磁开关、厂用工作电源63A、63B开关跳闸，厂用备用电源03A、03B开关联动成功；#3机组CRT报警信号：“励磁报警”、“风扇故障”；#3发变组保护动作信号：“励磁系统故障”保护动作；#3机励磁调节器AVR面板动作信号：“整流桥冷却系统报警、“辅助系统退出”、“整流桥故障”、“整流桥过热”信号。
检查12：20分，#3机组DCS电气开关量报警信息画面 “励磁报警”、“风机故障”报警未及时发现。5月25日13：50分，清扫完#3机#1－#3励磁整流柜门滤网，打开整流柜门降温，复归励磁调节柜AVR面板信号，14：58分定速，15：15分#3发电机升电压正常，15：35机组并网运行。
原因分析
1、#3机励磁整流柜门上通风滤网灰尘较多未定期清扫，风机故障导致#2整流柜退出运行，励磁电流自动转移到#
1、#3整流柜运行，接着导致整流柜温度过高，致使整流桥被闭锁，励磁系统故障造成机组跳闸。
2、12：20分，#3机组DCS电气开关量报警信息画面 “励磁报警”、“风机故障”信号未及时发现，使励磁整流柜异常未得到及时发现处理，导致13：21分#3机励磁系统故障保护动作跳闸。暴露问题
1、定期工作执行不到位，励磁整流柜滤网未能按规定周期定期清扫。
2、声光报警不完善、直观。
3、风机故障信号未能及时发现。运行人员对画面巡回检查不到位。采取措施
1、认真落实各级人员岗位责任制，严格执行各项规章制度。
2、加强对各项规章制度执行情况的检查力度，对发现问题严肃追究责任。
3、针对主要设备异常报警设计不合理，对主设备异常报警完善为声光报警。
九、励磁变温度保护误动，造成机组跳闸
事件经过
6月12日17：25分，某厂巡检人员就地发现#3机励磁变温控装置面板上温度变化在33～160℃乱闪，用对讲机汇报机组长的同时“1DL主线圈跳闸”、“1DL副线圈跳闸”、“汽轮机跳闸”、“MFT”光字牌亮，#3机2203主开关、灭磁开关、厂用工作电源63A、63B开关跳闸，厂用备用电源03A、03B开关联动成功；#3机组CRT报警信号：“励磁变温度过高跳闸”；#3发变组保护动作信号：A、B柜发“发电机失磁保护动作”；#3机励磁调节器AVR面板动作信号：“外部指令跳灭磁开关”信号。17：30分，检查励磁变未发现异常；查看#3机故障录波器事故报告：励磁变电压电流正常；查看DCS事故追忆系统和故障录波器均为“励磁变温度高跳闸”；检查开入发变组保护装置的“励磁变温度高”控制电缆绝缘电阻均合格；使用对讲机对励磁变温控装置进行抗干扰试验，发现使用对讲机会造成励磁变温控装置误动。退出“励磁变温度高跳闸”保护，19：50分定速，20：13分机组并网。
原因分析
1、运行人员就地巡检#3机励磁变，使用对讲机干扰使#3机励磁变温控装置示数33～160℃乱闪，造成#3机组“励磁变温度高跳闸”。设计上励磁变温度130℃报警；150℃全停Ⅱ。暴露问题
1、反措执行不到位，变压器压力释放、线圈温度高等辅助保护出口不得投跳闸方式。
2、电子设备抗干扰措施不完善。采取措施
1、变压器压力释放、线圈温度高等辅助保护出口不得投跳闸方式。
2、加强励磁变温控装置的巡检。
3、完善电子设备抗干扰的措施，规范现场通讯设备的使用。装设在励磁变温控装置面板前1米范围内禁止使用通讯工具标示牌。
十、6KV电机避雷器烧损，发变组跳闸
事件经过
10月12日19：45，#4机组负荷320MW，协调投入。高厂变带6kV A、B分支运行，高备变备用，快切投入。A汽泵、电泵运行，B小机具备冲车条件。
19：48 CRT启动B汽前泵电机时，发电机跳闸，汽机跳闸，锅炉灭火。手启MSP、TOP，检查大机转速下降，高中压主汽门、调门、高排逆止门、各抽汽逆止门联关。发电机出口04开关、主变高压侧5041、5042、6kV工作电源进线64A、64B开关跳闸，604A开关联合正常，604B开关联合后跳闸。
检查保护动作情况：发变组GE保护A屏显示故障信息为4#厂变B分支接地过流T1动作，动作方式为跳40BBB01工作电源进线开关。T2保护（A或B分支接地过流动作于全停保护）未动作。发变组南自保护B屏显示故障信息为4#厂变B分支接地过流，T1动作方式为跳40BBB01工作电源进线开关，T2动作方式为全停。
就地检查发现6kV母线配电室有烟且有烧焦味，#4B汽前泵电机开关下口避雷器烧毁。原因分析
1、在启动#4机B汽前泵电机时产生过电压，#4机B汽前泵电机开关下口避雷器质量有问题，引起避雷器烧损短路。是事故的直接原因。
2、T2保护误动是事故扩大的主要原因。分析原因为T1保护动作后尽管B分支开关跳开但是测量元件的计算未返回，引起T2保护误动，造成发变组全停出口，#4主变和机组跳闸。暴露问题
1、发变组保护B屏B分支接地过流T2保护存在问题。采取措施
1、利用设备停运或机组检修机会，对所有避雷器进行检查，对存在质量问题的避雷器必须进行更换。
2、发变组保护B屏尽快联系厂家处理、升级。
十一、MCC电源切换，机组跳闸
事件经过
＃1机组负荷470MW；总煤量172T/H，给水量1740t/h，主汽压力19.65Mpa，主汽温度564度，A、B、C、E四套制粉系统运行；A、B汽动给水泵运行，电泵备用；锅炉跟随协调投入；＃1锅炉MCCA段正常由Ι路电源工作，Ⅱ路电源备用，A、B、C给煤机和磨油泵电源均配置在锅炉MCCA段，E给煤机和磨油泵配置在锅炉MCCB段。
异常经过：
10：18 A、B、C磨煤机油站、给煤机跳闸（无停指令，停反馈返回）。A、B、C磨煤机润滑油压低低保护动作，A、B、C磨煤机跳闸，协调方式跳至“基础方式”。煤量从172t/h迅速降低至41t/h，炉膛负压突增至-1230Pa，很快恢复正常。E制粉系统未跳闸，E磨火检显示有三个在90%以上。
运行人员投油枪稳燃。手动减负荷，在4分钟后，主汽压力稳定在11.8MPa，机组转入湿态运行，机组负荷持续下降最终到152MW。为了保证主汽温度，减少给水量。10：22分，主汽温度由摄氏564度下降至摄氏522度。
10：24 启动锅炉循环泵。
10：26：锅炉省煤器前给水流量587t/h，A、B汽泵流量小于300 t/h，给水泵再循环相继开启。当时，四段抽汽压力0.35MPa,为保证小机足够的用汽量，停A汽泵。同时增加B汽泵出力，以满足给水需要。
10时27分：电泵出口电动门关闭，启动电动给水泵成功，开电泵旁路电动门。10：28分15秒 由于贮水箱水位低低保护动作，炉水循环泵跳闸。
10：28分34秒 由于省煤器入口流量低低保护动作，锅炉MFT动作，炉跳机、机跳电保护正确动作，机组解列。就地检查＃1锅炉MCCA段，发现电源自动转换开关控制器面板上的运行状态显示为AUTO位，电源由正常工作的Ι电源切换到了备用Ⅱ路电源，确定＃1锅炉MCCA段在电源转换开关运行中有切换动作，经过检查发现，＃1锅炉MCCA段电源转换开关控制器上电压检测回路的保险松脱。
原因分析
1、因电压检测回路的保险松脱，＃1锅炉MCCA段电源从工作电源自动切换到备用电源的过程中母线瞬间失电，造成本段所带包括A、B、C磨油泵（控制回路电源为交流，无瞬间上电自启功能）在内的电气设备掉闸。是造成本次机组停运的直接原因。
2、A、B、C磨煤机油站和给煤机均在锅炉MCCA段负荷上，其控制电源与动力电源一体，当动力电源发生切换时，控制电源亦失去，保持回路断开，而启动指令为短时脉冲，这样电源恢复时电机不能自启。MCC电源负荷分配不合理，是造成本次非停的间接原因。
3、当燃料量从172T/H下降到41T/H，负荷由470MW降到152MW，运行人员没有掌握好省煤器入口流量（给水流量）和主汽温度之间制约关系，未协调处理好，导致锅炉MFT动作，机组解列。暴露问题
1、＃1锅炉MCCA段电源转换开关控制器上电压检测回路的保险松脱，最终造成MCCA段母线瞬间失电。说明在基建时安装质量存在问题，把关不严。
2、A、B、C磨煤机油站和给煤机均在锅炉MCCA段负荷上，说明MCC电源负荷分配上不合理，相关设备的控制联锁回路有漏洞，在设计优化上仍然存在问题。
3、设备部点检员在日常点检中，未能及时掌握电源系统中存在的隐患，点检分析有漏洞。
4、运行人员在事故情况下，没有可靠的应急措施，处理经验不足。采取措施：
1、对锅炉MCCA、B段上的负荷进行合理分配.落实自动转换开关防误动措施，优化电气系统配置，完善控制联锁回路。举一反三，检查其他同类型MCC段是否存在类似隐患，及时整改。
2、必须采取的应急措施：改变自动转换开关的运行方式，锁住开关本体上电气锁或机械锁，防止自动转换开关运行中误切换
3、加强点检工作的管理，认真查找设备自身存在的问题或隐患，及时解决。加强日常检查的力度，把工作做细。
4、加强运行人员的技术培训，尽快完成模拟机的调试工作，以使运行人员尽快掌握机组的特性，经常开展反事故演习，增强运行人员处理事故的应变能力，同时教育运行人员增强防非停意识。
十二、励磁机过负荷反时限保护动作停机
事件经过：2008年7月3日14时45分, 运行人员增加2号发电机机端电压给定（Ur定值。14时45分49秒左右，励磁调节器发“V/F报警”信号，外部“增加励磁”无效，46分22秒,302励磁机过负荷反时限保护动作出口，发电机与系统解列，后经查励磁调节器A套和B套是励磁PT和仪表PT交叉接线的，PT回路无问题。原因分析: 机端电压给定（Ur）人为连续增加，引起励磁机过负荷反时限保护动作是主要原因。暴露问题：
1、运行人员的操作随意性大，对操作后果不清楚。
2、对励磁调节器发“V/F报警”信号都不关注，反映出运行人员理论水平较差。
3、当无功负荷及励磁系统参数有异常变化的情况时，应立即到励磁调节器处，观察电压给定（Ur）及其它运行参数的变化情况，进行必要的减磁操作，反映出运行人员的事故处理能力不高。采取措施：
1、加强运行人员的技术培训，增加知识面。
2、当无功负荷及励磁系统参数有异常变化的情况时，针对不同情况进行处理
3、发电部对运行人员要严格管理。
十三、220千伏A相接地造成差动保护动作停机
事件经过：2008年3月7日，2号机组正常运行，负荷120MW。9点49分，2号机组发变组差动，线路保护动作，2号机组停运。
跳机前，电力试验研究所来做定期试验，没有办理工作票，测量PT二次回路压降（8点26分开工），从220KV PT室（约高15米处）至保护室（9米）拉一根测试电缆，试验接线前，电缆突然荡至220KV 开关室引线，造成A相接地，差动保护动作停机。
原因分析
实验人员措施不完善，电缆没有固定，造成220KV引线 A相接地。
暴露问题：
1、违反《集团公司两票管理工作规定》，无票作业。
2、试验研究所实验时没有针对性的危险点控制措施，没有防范措施。
3、设备管理人员现场监管不到位。采取措施：
1、定期试验应办理相关工作票，现场作业必须设置专职安全员。
2、认真做好危险点控制措施。
3、设备管理人员要深刻反思，提高自己的管理水平。
十四、查找直流接地，造成机组跳闸
事件经过：
图 发变组保护柜直流线路图
事件经过：9月17日15:00，#1机组直流系统接地故障报警，通知工程部处理。19:55工程部继电保护班发查找直流系统接地工作票。在进行直流负荷拉合试验过程中，拉开B屏直流电源后，失步解列保护便启动了A屏装置，发电机“失步解列”保护动作，发电机解列，大联锁动作汽机跳闸，锅炉MFT。
原因分析：保护班在查找直流接地过程中，拉开B屏直流电源，A屏电源、等效电阻
2、重动
4、压板、100K电阻、光耦便形成回路，外部重动4动作，失步解列保护便启动了A屏装置。
暴露问题：
1、保护班技术水平查，对自己管辖的设备构造不清楚。
2、系统隐患没有早期发现，工程部管理不到位。
3、严重违反关于25项反错中的防止继电保护事故“直接接入220 kV及以上电压等级的发电机，两套相互独立电气量保护装置的工作电源，应分别经熔断器(或直流空气小开关)取自不同直流电源系统供电的直流母线段”的规定。采取措施：
1、将失步解列保护A、B屏的电源彻底分开。
2、积极排查类似缺陷，防止同类事件再次发生。
3、加强学习，提高技术水平。
十五、查找直流接地，造成机组跳闸
11月6-8日，1号机组直流系统发生负极接地，检修人员多次对直流接地故障进行查找，均未查找到真正的接地点。11月8日20时，采用拉路法继续查找直流电源接地故障。20时21分20秒，拉开汽机保安段直流控制电源,约5秒后合上，20时21分26秒，1号机汽机保安段工作电源开关B跳闸，工作电源开关A未联启，汽机保安段失电造成A、B小机交流润滑油泵跳闸，联启直流油泵正常，但直流油泵出口压力不够，造成A、B小机润滑油压低至0.025MPa相继跳机(动作值为0.08MPa)，联启电动给水泵，但由于电动给水泵辅助油泵未启动（电源取自汽机保安段），20时21分28秒电动给水泵跳闸，20时21分39秒1号机组MFT动作熄火，首出为“机组负荷大于30%，且给水泵均停”。
原因分析：
1.安全措施不到位，运行、维护人员在进行缺陷处理时，没有对系统进行认真分析，没有采取相应的预防措施，断开保安段直流控制电流，造成汽机保安段落失电，引起机组跳闸。2.设备、回路存在重大缺陷，事故的直接原因。
a)控制直流断开后，开关跳闸； b)开关跳闸后备自投未动作。暴露问题
1.现场工作前，危险点分析、控制措施不到位。
2.保安电源负荷分配不合理：本厂汽机、锅炉保安段只有一段，未进行分段，汽机、锅炉的重要负荷均集中在同一段上，一旦母线失电，就会造成汽机、锅炉重要负荷全部失电。
采取措施：
1、在今后的检修维护中加强危险点分析,完善安全措施,做好工作人员交底。
2、开关“备自投”动作不成功，修改ECS中逻辑。
3、综合保护装置存在问题需进行清理。
4、611B开关未正常跳闸，尚未查找到原因，咨询厂家及相关使用单位，运行做好事故预想及反措。
5、运行加强现场培训，对巡操进行现场查找电源的专题培训。
十六、检修工作不当，造成机组跳闸
事件经过：12月8日11:53，检修人员持票进行安229出线更换，过程中，安229引线与220kV下母线放电，造成220kV下母A相母线单相接地故障，母差保护动作，安2210开关跳闸引起，引起#10机组跳闸。原因分析：
由于人员工作不当，229出线与220kV下母线距离过近放电，引起保护动作。暴露问题：
1、危险点控制措施流于形式。
2、现场工作负责人工作随意性大，没有按《安规》要求工作。
3、现场监护人监护不到位。
4、安全培训不到位。采取措施：
(1).高度重视作业现场安全管理，安全监督人员必须起到监督的作用。(2).对危险点控制措施认真填写、严格执行。
(3).管理人员对危险点控制措施检查不合格，严禁开工。(4).加强对工作人员的安全培训工作
十七、主变差动保护误动
事件经过：2006年11月07日,#1机组停运，500kV开关场第二串5023断路器带＃2主变运行，5022、5021断路器及沁获Ⅱ回线停电检修。电气继保人员持票在5022断路器CT 回路进行保护回路端子紧固工作，17时12分，工具误碰罩壳，导致5023断路器CT二次第二点接地，差动保护动作，5023断路器跳闸，＃2主变跳闸。原因分析
由于继保人员工作不规范，造成CT二次第二点接地，保护误动。暴露问题：
1.检修人员安全意识淡薄，没有做好危险点分析和预控。2.对继电保护“三误”工作的管理不到位。
3.检修人员的操作技能不高，在重大操作前没有制定出相应的技术措施，造成保护误动。4.运行人员对补充的安全措施不完善。防范措施：
1.认真细致地做好危险点分析和预控。
2.加强各级人员的技术培训工作，提高检修人员操作技能。3.加强部门安全管理，落实责任。
4.运行人员对安全措施认真审核，不完善的要补充。
十八、主变冷却器全停使母线开关跳闸
事件经过：2007年02月19日，#1机在停运状态，运行人员持票将主变热备转检修，由于操作票中没有退出主变非电量保护屏上的“主变冷却器全停”压板的操作项，“主变冷却器全停”压板未退出。500KV母线5011、5012开关在合闸状态。10时10分，运行人员将主变冷却器电源全部断开，主变冷却风扇全停保护动作报警，500KV 开关5011、5012跳闸。原因分析
1.主变冷却器全停保护动作，导致5011、5012开关跳闸。
2.主变转检修工作后，主变保护柜压板未退出，导致主变冷却器全停保护动作跳5011、5012开关。暴露问题：
1.运行管理不到位，主变热备转检修的标准操作票不完善。2.运行人员技术水平不高，对电气保护逻辑不清楚。防范措施：
1.修改完善典型操作票。
2.强化运行人员的业务培训，提高运行人员技术水平和对异常及事故的应对能力。
十九、试验柴油发电机造成机组停运
事件经过：2006年09月12日，机组负荷487MW，做柴油发电机远方空载启动试验。
13时30分，值长下令做柴油发电机远方空载启动试验。试验操作人由于没有现成的操作票，用临时修改的操作票，在控制室按下“柴油发电机紧急启动按钮”。13时33分保安A、B段 工作电源开关跳闸，保安A、B段失压。小机油压降低，13时33分16秒，“给水泵全停”保护动作，锅炉MFT，机组停运。原因分析
在远方启动柴油发电机时，用“柴油发电机的紧急启动按钮”来启动柴油发电机，至使保安A、B段跳闸，机组停运。暴露问题: 1.违反《集团公司两票管理工作规定》，未严格执行操作票制度。
2.发电运行部专业技术人员和运行值班员，在技术上存在盲区，需要进行总结和研究，制定整改措施。3.集控运行规程中存在遗漏。防范措施：
1.严格执行操作票管理制度。
2.发电运行部专业技术人员和运行值班员要积极学习，提高技术知识水平。3.对集控运行规程进行及时的补充和修订。
二十、定冷水冷却器漏泄，定子接地保护动作停机
事件经过：
3月9日10时 31分32秒，某厂4号机甲定冷水泵联动，就地检查发现乙定冷水冷却器严重漏泄，立即进行切换甲定冷水冷却器运行操作，关闭乙定冷水冷却器定冷水出、入口门。10时31分45秒，4号机定冷水箱水位低一值、低二值信号发出，甲、乙定冷水泵跳闸。4号机定冷水箱水位低二值瞬间消失，甲定冷水泵联动；低二值信号发出，甲定冷水泵跳闸，因定冷水箱水位低二值信号波动，造成甲定冷水泵频繁启停，立即派值班员将乙定冷水泵开关切至就地启动。10时32分 就地启动乙定冷水泵。10时33分52秒，4号发电机保护动作，DCS中“A屏发电机后备保护动作”，就地检查发电机保护屏“发电机保护启动零压定子接地出口”来牌，汽轮机跳闸，首出“发电机主保护1”。
经检查发电机定冷水电导率由0.11uS/cm升高至9.99uS/cm。原因分析：
1.发电机定冷水的冷却器漏水，造成发电机定冷水流量发生4次较大波动。
2.冷却器漏泄将开式循环水串入发电机定冷水中，导致发电机各相绕组绝缘下降，产生零序电压，造成零压定子接地保护动作，发电机跳闸。采取措施：
1、加强定冷水水质监督工作，在DCS画面中监视定冷水主回路及离子交换器出口电导率数值，定期校对就地数值，出现偏差及时处理。
2、加强对定冷水水质进行化验工作，发现异常，及时采取措施。
3、加强定冷水系统的巡回检查工作，若发现定子冷却器漏泄应及时切换至备用冷却器运行，及时处理，加强补水。
4、定子冷却器检修后，须进行通水查漏试验，检查无外观漏泄，且在通水时电导率无上升方为合格，否则应进行查漏处理工作。
5、定子冷却器必须执行定期切换制度，保证备用设备状态良好。
6、提高检修工艺水平，严把定冷水系统备件质量关。
7、检修人员定期进行定子冷却器维护工作，并做到逢修必查。
篇2：天车事故案例资料
资料来源：本公司事故 20060512 事故简题：修试工区试验人员在进断路器试验试验工作时，误登带电设备造成电灼轻伤事故
事故经过：
5月12日，按照工作计划安排，修试工区试验班人员进行110kV固镇变110kV 782开关试验、牵引站工程新建开关间隔交接试验工作（均为110kV连城铁路牵引站配套工程，该工程属基建工程项目，由蚌埠电力工程总公司承包）。试验班当日在固镇变工作分为二组，第一组为第一种工作票工作负责人孟涛，工作班成员张强、黄欣（当日由班长另行安排工作），工作任务：进行110kV782开关试验；第二组为第二种工作票工作负责人王多祥，工作班成员吴凡、郭宏国、孙国强，工作任务：110kV连城铁路牵引站配套工程新建出线开关间隔交接试验工作。
事故前运行方式为：110kV高固512开关及线路运行；702开关及#2主变运行；110kV母线及压变间隔运行；110kV怀固782开关及线路检修（110kV连城铁路牵引站配套工程改造间隔）；#1主变及三侧开关检修（110kV连城铁路牵引站配套工程改造间隔）；110kV新I段压变为110kV连城铁路牵引站配套工程新建工程，未投运；新建110kV两个出线开关间隔及新#I主变为110kV连城铁 1 路牵引站配套工程新建工程，未投运；110kV分段开关与110kVII母线引线未连接为110kV连城铁路牵引站配套工程新建工程，未投运（固镇变110kV系统图附后）。
12日上午，工作负责人孟涛在办理好110kV 782间隔工作票许可手续后，工作负责人孟涛对张强进行了现场安全交底和危险点分析：
1、进入工作现场应确认停电间隔，防止误入带电间隔；
2、相邻110kV512开关间隔运行，工作时与带电设备保持足够的安全距离；
3、工作现场人员较多，工作时通知无关人员离开试验工作现场；
4、因下雨，上下梯子应采取防滑措施，应有专人扶守，高处作业打安全带。然后工作人员张强履行工作交底签名确认手续。孟涛说“工作时再交代措施”。因保护班二次工作正在进行，开关还不具备分合条件，且此时下雨，孟涛安排张强，王多祥安排本组试验人员郭宏国、吴凡、孙国强（同为试验班成员）在车内等待。此时，另一工作小组负责人王多祥在110kV连城铁路牵引站配套工程新建的出线开关间隔现场，等待与开关班协调下一步工作。当保护班通知孟涛开关具备分合条件后，孟涛来到车前讲：“782开关可以开工了，把仪器搬到现场准备好”。随后，孟涛先到控制室找保护班合开关，后紧接着又到110kV连城铁路牵引站配套工程新建的出线开关间隔找另一组试验负责人王多祥要电源盘。此时，郭宏国首先下车将仪器搬运到运行的110kV 512开关下面随即离开，张强看见试验仪器放置的位置后，将绝缘专用接线杆及测试线放到仪器旁边，吴凡随后也来到了110kV 512开关间隔，从110kV 512开关A相下部、构架西面的北侧爬上，此时孟涛把电源盘放在地下，没有人注意到吴凡已登上110kV 512开关构架的支架上，只听“轰”的一声，110kV 512开关A相中间法兰对吴凡手中所拿绝缘测试杆的测试夹端部的金属部件放电，形成512开关A相通过测 2 试夹及其所连接的测试线、检修电源连接线瞬间接地，对测试线夹端部放电引起的电弧光将吴凡左小臂灼伤，吴凡从构架上掉下，侧卧在地面上，此时安全帽依然完好戴在头上。王多祥和孙国强立即向事发方向赶去，确认事发现场对人员没有二次危险后，王多祥说：“快抢救人”。王多祥去叫车，孟涛、孙国强当即对吴凡进行触电急救，孟涛进行口对口人工呼吸，孙国强进行胸外按压，大约2-3分钟后吴凡神智清晰。随后送至固镇县仁杰医院进行救治，吴凡左小臂中间部分被电弧灼伤，随即转送至蚌埠三院进行治疗，经医生诊断吴凡心肺功能及内脏器官、身体各部骨关节无损，始终神智清楚，整体身体状况比较稳定，无生命危险。5月13日，为得到更好治疗、防止感染，转送上海电力医院进行进一步治疗。当晚，上海电力医院回话：经过医疗专家会诊烧伤面积1.1%、烧伤深度1%（轻微），诊断为电灼轻伤，确定无任何截肢及其他异常危险，现伤者正在进一步治疗中。
这次事故可能造成的后果是十分可怕的，误登110KV带电设备，一般情况下不是死亡就是重伤，此外就是触电后的空中摔跌，也很可能造成终身残废。吴凡同志在此次事故中只身受轻伤，是万分侥幸。主要得益于：一是前几年修试工区在试验工艺上的QC创新，改进了原先测试手段，将试验测试线由人工直接接开关改为通过绝缘杆的试验夹与开关接线板连接，所以事故时主回路通过试验测试线放电，造成开关跳闸，避免了110KV电压直接对其放电；二是头上安全帽使用比较正确，在触电后，从2米多高摔下时，头部得到有效保护，此外，跌下的角度、方向等也十分侥幸未使颈锥、腰锥等要害部位受伤和其他部位骨折；其三，王多祥等人在现场进行的触电急救方法得当，有效避免了事故的扩大。暴露问题：
（一）事故单位安全基础管理工作不到位，执行规程制度流于形式；部门没有严格对作业指导书执行情况进行督促、检查、考核，班组对执行作业指导书的认识度不高，没有按照作业指导书的作业程序进行作业，作业指导书执行力不强，现场组织生产秩序混乱，控制安全风险能力低下。
（二）事故单位组织、安排生产任务时，管理缺位，监督检查不到位；现场作业人员不是一个工作组却随意混岗、职责不清，班组人员岗位安全生产责任制严重不落实；工作人员自我保护意识差，遵章守纪意识严重缺乏；严重违章违纪作业，进入现场：一不看现场、二不看设备、三没有人监护，四不正确、规范使用工器具，工作人员盲目作业，作业指导书的工作程序形同虚设。
（三）事故单位安全培训工作实效性不强，工作人员虽经过培训考试合格，但培训与实际应用脱节；人员安全思想教育不到位，班组人员严重缺乏安全意识，仅凭感觉进行工作，开工、现场安全交底、监护、作业均没有按照《安规》要求，也没有按照作业指导书的工作程序进行操作，非工作组人员擅自违章作业，违章违纪性质相当严重。
（四）职能部门没有履行全面、全过程的安全监控职责，缺乏对生产现场的监督、检查、指导、协调和管理；对涉及主业、基建、多经、农电多个部门现场交叉作业，没有指定专人协调现场工作，现场危险点分析与预控措施不落实。
（五）职能部门对现场执行规程制度情况，尤其是对作业指导书执行情况督促、检查、指导、考核不严，检查生产现场落实岗位人员安全生产责任制不到位，纠正工作人员工作不规范行为不到位。
（六）执行“两票三制”管理制度存在严重漏洞，运行人员和检修人员，对工作票的许可和执行环节把关不严，没有认真执行工作票管理程序；现场作业设置的安全设施不规范。
（七）发生事故后，运行人员擅自涂改工作票，给事故调查造成困难。
（八）部门开展安全性评价常态管理工作不深入，班组开展常态检查和危险点分析与预控措施不到位，管理上存在的隐患整改不落实。
（九）部门反事故斗争开展深度不够，对班组安全生产责任制的落实、规程制度的执行以及其他安全基础管理不到位；对安全管理中的薄弱环节、薄弱部位分析不透彻，措施不得力，全面、全过程地实施安全监督、检查不到位。
（十）工程管理部门对工程环节把关不全面，与安全、生产部门协调、沟通不够，基建在建工程现场监督、检查不到位，重点项目控制力不强。
（十一）多经部门未能严格履行委托职责，与委托方安全职责和管理重点界定不清晰，安全管理以包代管，安全保证和监督措施未能有效落实。
（十二）职能部门对委托县公司管理的110KV输变电设备的运行、维护，安全、生产管理上重视不够，督促、检查、管理不严。
（十三）分管安全生产、基建、多经、农电的领导，过多重视电网设备改造的安排，没有处理好工程进度与安全的关系，对安全基础管理的监督、检查、督促力度不够。防范措施：
（一）自2006年5月14日-16日，在全公司范围内开展安全生产工作整顿，认真汲取事故教训。公司全体员工必须对照“5·12”人身事故，立即查找本部门、5 本班组安全管理“短板”、薄弱环节、薄弱部位，查摆安全生产责任制、安全管理、生产管理、安全教育培训、反“三违”、规章制度执行力等方面存在的问题。
（二）公司领导班子成员立即分别参与各生产单位的整顿，结合春检复查工作对公司生产、经营、基建、多经、农电安全管理进行一次全面的清理和整顿，理顺各个工作环节。
（三）公司生产科技部、安全保卫部，立即对公司生产秩序进行整顿，结合春检复查从管理、现场交底、人员技能、作业指导书、“三措一案”执行等各方面进行检查，狠抓现场作业标准化，重点查处执行现场规程制度、作业指导书的违规行为，突出加强对生产现场控制风险的能力，理顺多经、基建、农电与主业交叉作业中管理不畅的环节。
（四）生产科技部、农电工作部，立即对市公司委托县公司管辖的110kV输变电设备进行一次专项检查，从设备健康状态、隐患整改、人员行为、运行管理、安全管理入手，规范县公司110kV变电站的生产管理。
（五）公司基建部、安全保卫部，立即对基建工程项目进行安全专项检查，从工程发承包合同、安全施工协议、现场安全检查记录、承包方安全生产资质、承包方现场施工“三措一案”、危险点分析、作业指导书执行等入手，认真查找公司发承包工程中存在的漏洞和管理死角，杜绝工程中的“以包代管”现象。
（六）公司安全保卫部、农电工作部立即对“两票三制”执行情况进行专项检查，从工作票的签发、许可、变更、转移、终结、评价、送达等各个环节入手，认真查找工作票管理中存在问题，重点检查县公司执行“两票三制”的情况，严厉打击工作票执行中的各种弄虚作假，隐瞒真相的行为。
（七）公司生产科技部、安全保卫部，立即在公司系统开展一次对作业指导书执行情况的专项检查，将作业指导书的执行情况与“两票”执行情况同等进行考核，重点检查现场工作中作业指导书的执行情况，严厉查处写一套、干一套的违规行为，并将部门领导与违规人员同等进行考核。
（八）以上专项检查，牵头部门应在5月底前完成，并将专项检查情况写出书面汇报材料，在5月安全生产分析会（即公司整顿工作汇报会）上，向公司安委会进行专题汇报。
（九）事故责任单位修试工区对事故执行“说清楚”，从工作任务安排、人员分工、现场交底、作业指导书、“三措一案”执行、现场监督检查到位等各个环节，认真查找责任部门、责任班组、责任人员的“短板”和管理“薄弱点”，举一反三地汲取事故教训，制定切实可行的保证措施，降低或消除安全风险。
（十）公司各级安全第一责任人必须履行安全职责，安全工作到位，加强对大型、复杂的生产现场监督检查、指导和协调的工作力度，严格贯彻落实公司各项规章制度，督促、检查现场作业指导书的执行，查找各类人员在工作过程中的违章行为。
（十一）基建部在今后安排工程进度的同时，应定期将工程进展情况向生产技术部、安全保卫部通报；安全保卫部应严格按照省公司发承包安全管理规定对基建工程施工现场实施监督检查。
（十二）安全保卫部在公司范围内进一步开展反事故斗争，增强各级安全第一责任人对反违章工作的认识，重点监控现场作业人员的行为，加大违章人员与工作负责人、管理人员的联责处分力度，重拳打击各类违章；从安全性评价常态管理 7 工作抓起，落实人员、设备、管理隐患整改，夯实安全生产基础，真正做到公司各项安全生产工作的可控、在控、能控。
（十三）结合“爱心活动，平安工程”活动，狠抓员工的遵章守纪教育，对生产部门实行准军事化的管理。
序号：B2 专业:变电 事故类型：触电
资料来源：本公司事故 19960422 事故简题：变电运行人员在进搬运器材时，器材触及带电设备造成触电重伤事故
事故经过：
4月21日怀远供电局修试工段向县调申请对35KV孝仪变388、389开关、Ⅰ#主变、2号主变、35KV所变、10KV出线避雷器进行预防性试验。4月22日8：45分，变电所班长傅××接县调正式操作命令，对设备进行停电操作，9：20分汇报县调操作完毕。9：50分工作班负责人试验班长与工作许可人办理了工作票许可手续后，因工作不方便随提出要改变方式：将35KV所用变送电。变电所班长傅××在没有向调度请示同意的情况下，便让值班员进行了35KV所用变的送电操作，因而现场扩大了设备带电范围，即没做安全措施又没有设安全设施，造成工作票停电范围与现场安全措施不符。12：20分工作班准备对35KV所用变做介损试验，为加快进度，傅××与前来询问送电时间的禹庙站农电工 陈××帮助搬运试验设备。12：25分傅××左肩扛着35KV另克棒（带有铁丝），右手同陈××一起抬试验变压器，走到35KV所变引线下，在他俩弯腰放下试验设备时，傅××扛着带有铁丝的35KV另克棒接触了35KV所变A相引线，造成俩人当场被电击呈昏迷状态。经诊断傅××左手、右褪严重灼伤，左右手均被截肢，陈××左手轻度灼伤。暴露问题：
变电所班长傅××执行完全所停电操作后，未经县调许可，擅自同意工作班要求，拆除线路闸刀母线侧地线，用线刀对35KV所变送电，扩大了带电范围，使全所停电变成部分停电，与工作票和当日的运行方式严重不符，是造成事故发生的主要原因。变电所值班人员擅自参加工作班工作，非变电所工作人员进入变电所并且直接参加工作班工作，工作负责人未加制止，现场全所停电改为部分停电后，安全措施未作补充，带电设备无警告牌，也未设安全围栏，也是事故发生的主要原因。
序号：B3 专业:修试 事故类型：触电
资料来源：本公司事故 19961129 事故简题：修试检修人员在工作时，误登带电设备造成触电重伤事故
事故经过：
11月29日8：46分，35KV张公山变电所进行#2主变更换，修试工区工作负责人刘××在办理工作票许可手续后，召集各班长开会，交代工作内容、安全措施，并带大家看了带电范围。开关一班长杨××回来后，对本班人员布置了工作任务，宣讲安全措施，进行人员分工；将工作分为了两组，其中一组由杨×带杜×、张×、周×三人换主变35KV侧套管至302开关引线，当时杜×、张×、周×三人均不在现场（外出吃早饭）。工作开始后，三人才从外面回来，杨××在#2主变上对他们三人交代工作，让杜×负责拆支柱瓷瓶上的压接镙帽，张×、周×上开关拆引线线夹镙帽，并交代安全措施。杜×先上支柱瓷瓶支架，张×扶梯子（张×这时要与杜×更换工作，杜×未同意），并为杜、周二人递了工具。大约9：50分左右，工作班人员司××与杨×商讨10KV铝排如何弯曲，杜、周二人在工作，这时听到张×大叫，才发现他在3021闸刀上触电，并从3米支架上坠落下来。后经医院救治，张×双腿截肢。暴露问题：
班长杨×在安排任务、交代现场和工作任务时，杜×、张×、周×三人均不在现场。工作开始后，三人从外面吃饭回到现场，杨×对违反纪律的三人没加以制 11 止，并且不向工作负责人回报，违反安规规定，没有对工作班成员交代现场带电部位和其他注意事项。同时杨×作为工作监护人，只是站在变压器上向三人交代工作及安全措施，忽视对三人的有效监护，工作中又忙于和别人讨论问题，从而使张×失去监护，是造成事故的主要原因。
张×违反劳动纪律，没有参加班组的安全措施讨论会，对杨×交代的工作任务及安全措施未能听清，又不向班长询问。同时工作时未向周、杜二人打招呼，擅自提着梯子绕过安全遮拦登上3021闸刀支架母线侧，是造成事故的直接原因。
序号：B4 专业:配电 事故类型：高坠
资料来源：本公司事故 19970925 事故简题：电力工程公司人员在登杆工作时，高处坠落造成死亡事故
事故经过：
9月25日，电力工程公司承建朝阳路电力线路改造任务，配电部具体负责是路段内380V及以下的线路（含至用户下户线）的拆除和改接工作。
25日：7：00—17：00施工范围内的全部电源停电，开断原架空线路供电的全部与电源和用户连接线，改接至新建的电力电缆供电设备。当日工作分了四个班，其中第四班又分了四个小组，贡×（集体合同工、死者）和金×、丁×为一组，改组工作负责人为贡×。大约12：40分，贡×小组在红旗四路路口铁塔至一处居民楼改接下户线，贡×负责登塔接线，其他二人负责地面翻线工作。贡×在塔下戴上安全帽、系好安全带、携带了接线工具，右手拿了一根16平方毫米铝芯绝缘导线的一头（该绝缘线作为下户线之用）开始登塔作业，当登至工作位置时（大约脚离地面6.5米），还未来及把安全带与铁塔栓挂，瞬间从铁塔上坠落地面（地面为水泥地）。由于贡×是后脑着地，外脑严重挫伤，抢救无效死亡。暴露问题：
1、贡杰做为工作小组负责人违反规程，用右手握绝缘导线登塔，违章操作；
2、贡杰安全观念淡薄，没有充分考虑安全防范措施，自我保护意识差，工作中忽视安全；
3、工作负责人没有亲自向贡杰布置任务，提出安全注意事项，而是 13 通过工作票签发人去传达；
4、工作班负责人没有把好安全工作关；
5、工作票签发人超权限违章签发线路第一种工作票。防范措施：
1、提高人员安全素质和自我保护能力，加强现场培训工作；
2、严格规章制度的执行，扎扎实实开展反习惯性违章活动；
3、加强安全监察力度，落实动态考核。
序号：B5 专业:装表接电 事故类型：触电
资料来源：本公司事故 19981028 事故简题：凤阳府城供电所人员在登杆工作时，触及低压导线造成死亡事故
事故经过：
10月10日，府城供电所根据白云浴池要求单独安装三相四线电度表的用电申请报告，委托府城镇路灯管理所负责用户下户线的施工工程，因在供电局用电线路上工作，需停电，府城所就派职工张×前去协助工作，并担任监护人，张×带着工作票和路灯管理所人员徐×等三人于15：40分到达工作现场。首先拉开九城#107线路#18配变JP柜低压开关和高压另克，开工前张×发现#113铁塔上有一层（下层）东西走向的低压线（#18配变的低压线是南北走向的），即叫徐×仔细检查一下该低压线路是否有其他电源点，徐×看后说低压线是#18配变送过来的，没有其他电源点，然后在低压线主杆线上验电并在两侧各挂一组短路线，16：00左右徐×登杆放线，16：40分放第三根线时，张×在地面弯腰系导线，只听徐ד啊“的一声，张×抬头一看，发现徐×悬吊在空中，张×立即喊来其他俩人，三人登杆用吊绳将徐×放至地面，后经医院抢救无效徐×死亡。暴露问题：
1、工作前查看现场不仔细，无票工作；
2、组织措施、技术措施不全，工作人员缺乏自我保护意识，酒后作业；
3、用户随意乱拉低压线路.15 序号：B6 专业:装表接电 事故类型：电灼伤
资料来源：本公司事故 19990209 事故简题：用电管理所装表工易之林擅自碰触用户开闭所设备，被电弧烧成轻伤
事故经过：
2月9日上午，上午，市人防工程处进行用户自建开闭所间隔的保护校验，并定于当日对该线路进行送电。用电管理所应用户请求派装表班彭×、易×、陈×前去检查几日前安装在人防变电站的计量表计是否正常。当日上午10：30分左右，三人到达现场，由于手车开关试验时合不上，用户开闭所间隔工作停工等待安装人员前来调试，因而对线路无法进行送电，易×等三人听说后既从人防变来到用户开闭所处等待（此处相距人防变约20米）。约11：15分，易×听说手车柜拒动，就来到柜前，他看到开关柜绝缘隔板有缝，认为可能是绝缘板歪了的原因。同时他以为线路没有送电，开关柜也是不带电的，在无人注意的情况下，伸手去校正绝缘板，当即造成放电并冒出烟气，易大叫后倒地。后送医院诊断其无危险，左手面、做膑骨和左脚大拇指被电弧灼伤经治疗已痊愈。暴露问题：
易之林本人严重违章，安全意识差，擅自进入非工作场所，随意动摸非本工种职责内的带电设备。
序号：B7 专业:装表接地 事故类型：高坠
资料来源：本公司事故 19970925 事故简题：怀远供电局农电总站李保超摔伤事故
事故经过：
3月29日上午，农电总站安排李×、王×、卢×三人对10KV荆芡11线供电的荆芡乡用户进行抄表。10：00左右当抄到用户何×米厂时，从用户处找来一竹梯长约4.9米，靠在离地3.2米有斜面的房檐（只有先通过此房，才能上到配电房楼上，抄到变压器计量箱表计），因当日有小雨，且地面为水泥地面、较滑。工作时，王×扶梯、李×登梯、卢×拿抄表卡站在梯后，李×登梯前嘱咐王：今天地滑，扶梯要注意“，当李登梯到屋檐时（离地1.8米），右脚刚抬起，欲登上房顶时，梯子突然下滑，王竭尽全力也未能阻止梯子下滑，左臂当即被拉脱臼（后经医院复位），李随梯子一起下滑坠地。送到医院后诊断李×为腰椎压缩性骨折，恢复情况良好。暴露问题：
1、职工自我保护意识差，工作中不能做到自己保护自己；
2、工作前梯子未采取可靠的防滑措施；
3、计量装置安装位置不当。
序号：B8 专业:输电 事故类型：高坠
资料来源：国家电网《公司安全情况通报》第6期 20060511 事故简题：西藏电力建设总公司发生高空坠落死亡事故 事故经过：
为解决110kV当雄—那曲—安多输电线路（以下简称当那线、那安线）频繁故障跳闸的问题，我公司于2006年4月底开始组织实施对当那线、那安线全线提高绝缘配置、加强防风偏、加强防鸟害和加强防雷等措施的整治工作，西藏电力建设总公司承担全线整治具体施工作业。
2006年5月11日，西藏电力建设总公司开始对那安线路进行增加绝缘子工作。5月15日，电建公司线路二班一组在完成＃23铁塔增加绝缘子工作后，于11时10分转移到＃13铁塔工作。按照工作程序，先用3吨葫芦把导线回收，退去绝缘子串的受力，然后在瓷瓶与球头挂环连接处断开，加装瓷瓶。11时55分，在完成＃13铁塔增加绝缘子工作后准备拆除紧线器时，由于距离较远，只能骑坐在绝缘子串上作业。施工人员（巴桑旦增，死者）将安全带系在＃13铁塔C相绝缘子串上，正准备作业时，瓷瓶U型挂环与铁塔挂点处螺栓发生脱落，导致绝缘子串滑脱，致使骑坐在绝缘子串上的施工人员坠地。其他工作人员随即将其送往那曲地区人民医院进行抢救，因伤势过重抢救无效，于2006年5月15日12时30分死亡。事故原因：
18（1）施工班组在工作前没有认真开展危险点分析工作，没有采取必要的安全防范措施。同时施工人员没有严格按照《电力安全工作规程》（电力线路部分）第6.2.5条规定，在杆塔高空作业时，佩戴有后备绳的双保险安全带。
（2）线路施工质量有问题，存在安全隐患。110kV那安线＃13铁塔C相耐张瓷瓶U型挂环与铁塔挂点处螺栓没有安装开口销，因导线长期摆动造成螺栓螺帽向外滑移，在施工时该螺栓脱落，导致绝缘子串发生滑脱，工作人员从高空坠落。事故后还发现该铁塔的A相耐张绝缘子串U型挂环没有使用规范的螺栓，螺杆长度不够。暴露问题：
（1）西藏电力建设总公司施工安全管理不规范，现场安全工作与措施不落实。在工程开工之前，没有认真开展危险点分析，没有采取相应的防范危险措施；现场施工中没有严格按照《安规》有关规定配备和使用安全工器具；同时班前会、作业前的安全和技术交底没有记录。
（2）工程建设施工单位（中铁十八局供电公司）施工存在质量问题，瓷瓶与铁塔的挂接螺栓规格与安装工艺均不符合要求。监理单位（西藏方圆新科监理有限公司）没有尽到应有的监理责任，未能及时发现施工质量与安全存在的问题。工程建设管理单位（西藏电力公司电网工程建设指挥部）管理不到位，工程验收把关不严，埋下事故隐患。
（3）西藏电力公司安全管理与监督不到位，没有发挥安全管理与监督应有作用。防范措施
19（1）现场施工停工一天，组织全体管理与施工人员学习《安规》，重点是线路施工的有关安全内容。对安全工器具进行全面检查，组织进行安全工器具使用方法培训。西藏电力建设总公司针对本次事故认真进行整改，深入查找在安全管理和安全施工等各个环节存在的问题，制定和落实防范人身事故措施。
（2）施工单位要认真落实现场安全管理与安全措施，对每项工作可能存在的危险点要进行全面、细致、深入的分析，认真落实防范和预控危险的措施。扎扎实实地开展好班前会、班后会和安全、技术措施交底工作，并做好详细的文字记录。
（3）针对此次整治工作中暴露出的那安线施工质量问题，公司有关部门要立即组织相关单位进行全面清查和整改。
（4）公司其他各单位要立即组织一次对《安规》的全面学习，要以此次事故为鉴，认真对照检查本单位在安全工作中存在的问题和不足，制定改进措施并认真落实。
（5）加强工程质量管理，规范工程验收程序。工程建设管理部门要经常深入施工现场进行质量与安全监督和检查，工程管理要规范化、制度化；工程验收要实行标准化管理，严把工程质量关。
（6）加强工程监理工作，加强对监理单位的管理，切实落实监理的责任。（7）进一步健全安全保证体系和安全监督体系，完善安全监督管理和考核制度，明确各级安全生产责任制，按照安全监督和分级分层管理的原则，加强作业现场安全监督和管理。
序号：B9 专业:配电 事故类型：触电
资料来源：事故快报 其他公司事故 20060630 事故简题：重庆市电力公司下属万州供电局发生一起死亡5人、伤10人的农网低压线路重大人身触电伤亡事故 事故经过：
6月30日，万州供电局梁平供电分局装表计量班、线路检修班在梁平县兴隆村按照计划进行10KV梁丝线兴隆中街公变低压＃4杆T接兴隆一组支线（供兴隆村一组、四组）改造工作。在完成两根边导线施放任务后，10：50分左右，开始施放中间两根导线（B相和零线导线）。12时左右，当B相和零线两根导线拖放至＃7－＃8杆时，由于#1杆处施放的B相新导线与原#1杆上开断并包扎好的A相带电绝缘导线发生摩擦，A相带电绝缘导线绝缘磨坏，带电芯线与新施放的B相导线接触带电，致使正在＃7－＃8杆之间拉线的施工人员、#1杆附近线盘处送线的多名施工人员触电，#
5、#4杆上施工人员明显感到被电击。经采取措施施救，事故造成5人死亡（均为临时工），10人受伤（2名供电局职工，8名临时工）。受伤人员已及时送梁平县医院妥善救治。事故直接原因：
新施放的B相新导线与#1杆上A相绝缘导线在施放导线过程中发生摩擦，使A相带电导线绝缘破坏，带电芯线与新施放的B项导线接触带电，B相导线通过横担与同时施放的零线导线导通，是事故发生的直接原因。暴露问题：
1、施工组织者、管理者安全意识淡薄,雷雨天气未及时停止施工作业；
2、未严格落实工作票、派工单所列安全措施，除对#2杆下户线引线接头进行了短接外，其余支线、下户线断开处均未执行验电、挂接地线的安全措施；
篇3：选煤设备事故案例分析
自从参加工作后, 学校每年都给教师提供下现场锻炼的机会, 这样使理论与实践紧密结合, 可以更好的服务于教学。在这几年的下现场锻炼中, 学习到了很多书本上没有的知识, 收获颇丰。下面是我在现场见到的一些事故案例分析及处理方法。
2 事故经过及分析
2.1 304振动筛事故
2007.9.10上午8:50分左右, 天宏焦化煤厂选煤车间304振动筛出现异常响声, 筛上物料走斜, 筛帮两侧振幅明显不一致, 激振器响声巨大, 并且冒烟, 还能闻到烧糊味道。运行人员迅速选择停车, 经过维护人员的检查, 发现振动筛激振器温度偏高, 外壳温度达到130℃, 两侧轴承端盖温度达到150℃。随后对激振器进行拆检, 发现激振器轴承严重缺油, 轴承滚子磨损变色, 并且和大轴粘合在一起, 出现抱轴现象。
原因分析: (1) 缺润滑油或注油过多。 (2) 密封迷宫套剐蹭。 (3) 轴承损坏。处理方法: (1) 注油或放油。 (2) 调整迷宫间隙。 (3) 更换轴承。经过分析:最终认定由于激振器缺油, 造成轴承温度升高, 运行人员发现不及时, 最终造成轴承严重磨损, 出现抱轴。处理办法:维修人员及时更换新轴承和油封, 重新加注润滑油至规定高度。运行人员加强巡检, 并且定期更换润滑油, 避免类似故障再次发生。
2.2 振动筛筛上物料走斜事故
2008.3.10下午16:00左右, 田庄选煤厂选煤车间出现振动筛筛上物料走斜, 两侧筛帮振幅不一致, 振动响声异常, 并发现筛板有翘起现象, 物料向一侧堆积。开车人员及时停车, 并向上级领导回报。维护人员接到通知到现场进行检查维修。
原因分析: (1) 驱动簧刚度低。 (2) 驱动簧压缩量改变。 (3) 筛体前后振幅不一致。处理方法: (1) 更换驱动簧。 (2) 重新调整驱动簧压缩量。 (3) 调整主振簧间隙, 使筛体前后振幅一致。经过分析:维护人员检查筛子支撑梁是否有断裂或开焊现象, 激振器振幅是否一致, 筛子两侧驱动弹簧压缩量是否一致, 筛子四角高度是否超过规定值。最终发现筛子两侧驱动弹簧压缩量不一致, 需重新调整驱动簧高度。处理办法:维护人员及时重新调整驱动簧高度, 使生产在最短时间内恢复正常。
2.3 振动筛下层筛下溜槽有大颗粒事故
2006.9.20晚上20:35左右, 演马选煤厂选煤车间出现振动筛下层筛下溜槽有大颗粒。运行人员及时停车向上级领导回报, 维修人员接到命令迅速刚到现场, 清理筛上物料, 仔细检查筛板有无破损, 压筛条、压筛木有无损坏或脱落, 筛板有无翘起等现象。
原因分析: (1) 筛板破损。 (2) 压筛条、压筛木损坏。处理方法: (1) 及时更换筛板。 (2) 及时更换压筛条、压筛木。经过分析:维修人员最终认定筛板损坏。处理办法:及时更换了筛板。
2.4 滤板破裂事故
2006.5.23上午11:15分左右, 九里山选煤厂压滤机出现滤板破裂现象。出现此现象, 首先检查进料泵压力是否过高, 若压力过高, 应调整进料压力。再检查各滤板入料孔是否有积煤堵塞现象, 如有应疏通进料孔。最后检查滤布是否有破损, 造成滤板压力过大而变形, 致使滤板破裂。
原因: (1) 进料压力过高。 (2) 进料温度过高。 (3) 滤板进料孔堵塞。 (4) 进料速度过快。 (5) 滤布破损。处理方法: (1) 调整进料压力。 (2) 换高温版或过滤前冷却。 (3) 通进料孔。 (4) 降低进料速度。 (5) 更换滤布。经过分析:最终认定滤布破损。处理办法:及时降低了进料速度。
2.5 压滤机滤板跑料事故
2008.4.5下午13:18分左右, 天宏焦化厂压滤车间压滤机出现滤板之间跑料现象。首先检查压滤机液压站油压是否偏低, 如油压过低, 应及时停车检查液压站油质, 若油中杂质过多应及时更换液压油。再清理滤板间物料, 检查滤板密封处是否夹杂有杂物, 若有杂物应及时清理。同时检查滤板间滤布是否有折叠现象, 如有折叠应及时整理或更换滤布。如以上检查都无问题, 最后检查进料泵压力是否超过规定值太多, 若压力太高, 应重新调整泵扬程。
原因分析: (1) 油压不足。 (2) 滤板密封面夹有杂物。 (3) 滤布不平整、折叠。 (4) 进料泵压力流量超高。处理方法: (1) 查找油路。 (2) 清理密封面。 (3) 整理滤布。 (4) 重新调整。经过分析:维修人员最终认定滤板密封面夹有杂物。处理办法:维修人员及时清理杂物, 生产恢复正常。
2.6 滤液不清事故
2009.6.14上午10:30左右, 七星选煤厂压滤车间出现滤液不清现象。出现工作人员及时向领导回报。据分析此类现象, 首先清理滤板间物料, 检查滤布是否有破损, 如有破损应及时更换滤布。再核对滤布孔隙度是否合乎过滤物料的需要, 如若孔隙度过大, 超过过滤物料直径, 应更换合适滤布。
原因分析: (1) 滤布破损。 (2) 滤布选择不当。 (3) 滤布开孔过大。处理方法: (1) 检查并更换滤布。 (2) 更换合适滤布。 (3) 更滤布。经过分析:最终认定滤布破损。处理办法:及时更换了滤布。
3 结束语
篇4：病历资料对医疗事故处理的影响
【摘要】病历资料在医疗纠纷中是最重要的证据材料，是医疗事故的处理的重要书证，因此病历资料的作用也就不言而喻了，对于医疗机构来说规范病历书写，及时补记病历资料并注明，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料是其减少医疗纠纷的重要手段，对于患者来说提高维权意识，保管好病历资料是其正当、合法维护自身权利的手段。而病历资料的真实性往往是影响医疗事故处理后果的重要因素，所以，在审判中必须要对病历资料的真实性进行认定。
【关键词】病历资料;医疗纠纷;证据真实性
【中图分类号】R197.3【文献标识码】A【文章编号】1005-1074(2009)04-0163-02
Medical records information on the impact of medical treatment
WANG Xiaoli
（Henan educates the counselling center ）
【Abstract】 Medical records in medical disputes is the most important evidence materials, medical treatment is an important documentary evidence, the role of medical record information will be self-evident, for medical institutions, standardize medical records written, timely information and meeting records indicate Hutchison , no alteration, forgery, and conceal, destroy or seize medical records reduce medical disputes is an important means for patients, raise awareness of IPR protection, information is kept good records of their legitimate and lawful means to protect their own rights. The authenticity of the medical records of medical treatment is often affect an important factor in the consequences, so, the trial must be in the authenticity of the medical records for that.
【Keywords】Medical records；Medical disputes
在医疗纠纷中，病历资料是最重要的第一手的证据材料。掌握病历资料，是对医疗纠纷作出正确鉴定与判断其性质以便作出正确处理的前提条件。病历资料也是判断医疗机构和医务人员在医疗活动中是否存在医疗过失行为，以及医疗过失行为在医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间有无因果关系以及因果关系程度的依据。可见，病历资料在医疗纠纷中意义重大。
1病历资料的含义和分类
根据2002年8月2日卫生部、国家中医药管理局发布的《医疗机构病历管理规定》第2条的规定，病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。包括门诊病历和住院病历，其中门诊病历是指门诊、急诊的各种记录和有关检查报告单。在电脑及互联网已经相当普及的当今社会，病历资料也电子化，出现了所谓的电子病历，从广义理解，病历资料也包括此种形式的病历。
根据《医疗事故处理条例》规定，病历资料还可以分为客观性病历资料和主观性病历资料。客观性病历资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料，还包括为患者进行手术、特殊检查及其他特殊治疗时向患者交代情况、患者及近亲属签字的医学文书资料；主观性病历资料是指医疗活动过程中医务人员通过对患者病情发展、治疗过程进行观察、分析、讨论并提出诊治意见等而记录的资料，多反映医务人员对患者疾病及其诊治情况的主观认识。
2医疗机构对于病历资料的法定义务
2.1病历书写规范病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。根据《病历书写基本规范（试行）》第三条规定病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。而门（急）诊病历和住院病历的要求和内容又不相同，住院病历可用蓝黑墨水,碳素墨水书写，门诊病历(需复写的资料)可用蓝或黑色的圆珠笔书写。书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,不得采用刮,粘,涂等方法掩盖或去除原来的字迹.当上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历时,注明修改日期,修改人员签名,并保持原记录清楚,可辨。特殊检查,特殊治疗,手术,实验性临床医疗等应当由患者本人签署同意书.患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其近亲属签字,没有近亲属的,由其关系人签字;为抢救患者,在法定代理人或近亲属,关系人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字.在实施保护性医疗措施时,可由患者近亲属签署同意书,并及时记录 。抢救记录,抢救医嘱应当在抢救结束后,6小时内据实补记,并加以注明.急诊病历记录,病危患者的病程记录记录时间,抢救记录中的抢救时间,以及开具医嘱的时间,要求具体到分钟。由于病历书写不规范而导致承担医疗责任的案件也时有发生，由此可见病历书写是否规范对于医疗案件的处理来说也具有重要的影响。
2.2病历资料的补记和注明根据《医疗事故处理条例》第八条第二款规定因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后６小时内据实补记，并加以注明。按照诊疗常规，门（急）诊病历应即时书写，在患者每一次就诊的同时可以书写完成。住院病历中入院记录或住院病例应在患者入院后24小时内完成，首次病程记录和术后首次病程记录要及时记录。在危急时候医生首先要做的是抢救病人，因此可以在术后6小时内完整、真实的记录患者抢救时的初始生命状况和抢救过程的病历记录。
2.3严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料根据《医疗事故处理条例》第九条规定，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分；情节严重的，由原发证部门吊销其执业证书或者资格证书。
3患者对于病历资料的法定权利
3.1对病历资料的复印权病历资料患者有权复印或复制客观性，不管医患双方是否发生发生医疗纠纷，医疗机构都应该提供复印或复制服务。但病历资料复印对医疗机构受理的人员和机构有限制只能是患者本人或其代理人；死亡患者近亲属或其代理人；保险机构。且应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时应当要求申请人提供有效身份证明。受理审请后应当及时提供病历资料，并在审请人在场的情况下复印或者复制。在经申请人核对无误后，医疗机构应当加盖证明印记。
3.2对病历资料的保管权根据《医疗事故处理条例》第8条的规定，医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，妥善保管病历资料。根据《医疗机构病历管理规定》第四条的规定在医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。因此患者对于门（急）诊病历具有保管权。但如果患者在诉讼中未提供应为个人保存的门诊病历，导致不能进行医疗事故鉴定。则患者应当自己承担责任。
3.3对主观性病历资料的共同封存和启封权患者有权和医疗机构一起共同封存和启封病历。虽然《条例》规定发生医疗事故时患者有权复印和复制客观性病历资料，但主观性病历资料是不能复印和复制的，只能在医患双方共同在场的情况下封存。主观性病历资料是记录医务人员对患者病情、治疗进行分析讨论的主观认识及其医疗行为事实的主观动机，不同的医师、病程的不同时期均可能出现不同的结果，甚至可以出现完全相反的意见和观点。但不可否认，主观性病历资料在医疗事故技术鉴定中对判定医疗行为是否属于医疗事故以及责任程度具有重要作用。
4司法上对病历证据真实性的认定
由于历史原因和现实条件限制，尽管各级卫生行政部门、医院院长、医院管理干部和临床医师都十分重视病历资料的意义和作用。但病历资料中仍然存在一些缺陷。有时候确实只是病历资料的缺陷，而这种缺陷与患者出现的不良后果并没有直接的因果关系。但也会给医疗机构和医务人员带来极大的麻烦，因此完善病历资料对于医疗机构来说至关重要。
4.1影响病历真实性的因素病历作为医疗损害赔偿诉讼中的关键证据，其真实性是非常重要的。然而，由于各种原因，医疗机构及其医务人员可能会做出影响病历真实性的事情来，主要有以下情况。
4.1.1病历质量管理环节导致病历失真病历质量控制人员发现病历书写不符合规范要求，尤其是不符合医疗机构评审提出来的病历质量评审标准的要求，有明显的缺项、漏项，为了保证病历符合相关标准的形式要件，要求医护人员修改病历、完善病历，造成病历部分失真。
4.1.2医务人员工作态度不严谨，询问病史、观察病情不仔细导致的病历失真在病历书写中将没有询问到的情况写入病历，应付上级医师的检查和交差。主要发生在病史采集上，如既往史、个人史、家族史、婚育史以及系统回顾上，造成部分病历失真。
4.1.3医护人员的医疗经验、技术水平导致的病历失真主要是医师询问病史能力差；在检查病人身体方面，不会做临床检查，因而体格检查中没有反映出病人已经出现的体征；病程记录中，对于病人已经发生的病情变化不能观察到；记不下上级医师的查房记录；对辅助检查资料不会分析、判断，因而判断结论失误。
4.1.4发生医疗纠纷后，医疗机构或者其医务人员害怕承担责任而涂改、伪造病历这种情况虽然不多见，仅仅发生在个别的医院和个别医务人员身上，但影响很坏，危害很大。对病历的真实性的影响虽然只是篡改部分，但是难以判断哪一部分被篡改。
4.2一般病历的真实性的认定病历等医疗文书在成为认定案件事实的证据之前，首先必须经过双方当事人在法庭上当庭质证，通过质证来确定病历的真实性。
4.2.1应当对病历的形式和格式进行质证病历书写应当符合卫生部发布的《病历书写基本规范》的要求，包括病历的完整性、书写错误的修正方法、上级医师的审批方法、医师签字等。《病历书写基本规范（试行）》第6条规定，病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
4.2.2应当对病历中的内容进行质证注意病历内容是否前后一致，是否符合疾病发生、发展、演变的规律。
4.2.3将病历与其他证据资料进行印证病历作为关键证据固然重要，当不是惟一证据，在诉讼中可能还存在其他证据，因此，法庭质证和法官审核认定时，一定要注意与其他证据进行相互印证，排除矛盾和不一致的方面。
在实际工作中，经常会发生患方当事人否认病历真实性的情况，法官应当如何把握和认定？这里涉及举证责任的问题。如果医疗机构提供的病历资料没有形式上的缺陷，经过质证也没有发现影响病历真实性的因素，但是患方仍然否定病历的真实性，这时否定病历真实性的一方应当提供相应的证据予以证明，否则法院应当确认病历的真实性。在最高人民法院《关于民事诉讼证据若干规定》第70条中有明确规定：“一方当事人提出的下列证据，对方当事人提出异议但没有足以反驳的相反证据的，人民法院应当确认其证明力：①书证原件或者与书证原件核对无误的复印件、照片、节录本；②物证原物或者与物证原物核对无误的复制件、照片、录像资料等；③有其他证据佐证并以合法手段取得的、无疑点的视听资料或者与视听资料核对无误的复制件；④一方当事人申请人民法院依照法定程序制作的对物证或者现场的勘验笔录。”病历就属于其中书证，诉讼中可以使用病历原件，也可以使用病历复印件，当然后者要经过与原件的核对之后方能使用。
参考文献
[1]《医疗事故处理条例》起草小组.《医疗事故处理条例》释义[M].北京:中国法制出版社，2002:32
篇5：天车事故应急预案
在现实的学习、工作、生活中，难免会突发一些事故，为了避免事情往更坏的方向发展，常常要提前编制一份优秀的应急预案。怎样写应急预案才更能起到其作用呢？下面是小编为大家收集的天车事故应急预案，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。
一、组织机构、任务
1、组织机构
组长：厂长
成员：各科室/车间负责人特种设备管理人员及操作人员
2、工作和任务
2.1、炼钢二厂天车意外事件和事故的预防与处理。
2.2、负责本厂所辖范工作场所的天车完好、隐患排查和处理。
2.3、当一旦发生人身伤亡事故时，组长迅速组织上述人员及有关班组，进行事故的抢救工作。
3、发生事故的通知办法。
3.1、一旦发生天车意外事故，操作人员应首先向设备科负责人及车间主任报告。
3.2、设备科负责人负责将事故情况向厂长及公司特种设备科报告。
4、人员职责。
4.1、厂长为事故处理的第一责任人，负责全权指挥事故抢救工作，并向公司领导汇报事故情况。
4.2、公司特种设备科及厂设备科负责组织事故的调查、分析，并将事故经过、原因、处理情况等以书面形式交厂长审核并交公司特种设备科存档。
4.3、设备科负责人及特种设备管理人员负责组织事故现场的应急处理并及时向厂长和公司特种设备科汇报事故情况。
二、天车意外事件和事故的`预防和处理
1、一般性预防措施
1.1、严格执行天车月检、点检、隐患排查制度，确保天车的完好，对天车隐患应现场处理，无法现场处理的必须立即停止与之相关的工作，并设置警示牌等标识。
1.2、严格执行联保互保制度，杜绝单独工作的情况。
1.3、操作人员必须持证上岗，严格按天车操作规程操作，杜绝违章操作。
2、天车非人员伤害意外事故的处理。
天车在发生非伤亡意外事故时，操作人员一定要镇静，不可惊慌失措，应立即查明原因，处理的动作要讯速正确。应急处理后让下方指挥人员报告设备科进行处理，设备科接报后应立即赶到现场处理。对天车几种意外事件应急救援预案制定如下：
2.1、天车控制手柄失灵，应利用紧急开关断开电源报修。
2.2、吊运重物时如遇突然停电或设备突然发生故障，司机和指挥人员不准离开现场，要警戒任何人不准通过危险区，等电力恢复或设备处理完后将吊运的重物放好后才能离开。
2.3、天车在吊重物时发生故障，不能升降时，操作者应立即派人查看电源是否跳闸；如电源无故障，应联系修理工进行修理。修理前应先搭乘液压升降台升至电动葫芦旁，松开行走抱闸手动将主钩移动到合适位置，松开主钩抱闸缓慢落下重物后，再进行修理。
2.4、如天车发生故障无法行走时，天车司机和修理工上下天车时必须搭乘液压升降台，在升降平台上工作必须佩带保险带，保险带必须完好，固定牢靠，长度不超过2米。严禁搭梯子上天车横梁。
2.5、起升机构制动器在工作中突然失灵时，要沉着冷静，做慢速反复升降动作，同时开动天车或电葫芦，选择安全地点放下重物。
2.6、天车电器着火应迅速切断电源，用灭火器灭火；如无法切断电源，迅速通知电工，切断总电源，同时用灭火器灭火，防止火势扩大。
3、人员伤害事故的处理。
3.1.发生人身伤亡事故后，设备科负责人及特种设备管理人员应立即向厂长汇报。并组织相关人员对伤员进行急救，安排专人将受员送医院抢救；如受伤较严重，厂内人员无法急救时，应立即拨打120急救电话，联系医院急救和救护车。
篇6：天车事故案例资料
键点
事故调查时限60天事故结案时限90天事故直接经济损失统计范
畴：3个方面2.1 人身伤亡后所支出的费用
2.1.1 医疗费用(含护理费用)
2.1.2 丧葬及抚恤费用2.1.3 补助及救济费用2.1.4 歇工工资2.2 善后处理费用2.2.1 处理事故的事务性费用
2.2.2 现场抢救费用2.2.3 清理现场费用2.2.4 事故罚款和赔偿费用
2.3 财产损失价值
2.3.1 固定资产损失价值2.3.2 流动资产损失价值事故间接经济损失统计范
畴：6个方面3.1 停产、减产损失价值3.2 工作损失价值3.3 资源损失价值3.4 处理环境污染的费用3.5 补充新职工的培训费用(见附录A)3.6 其他损失费用企业职工伤亡事故类型：20
类
危害因素分类：6类物理性；化学性；生物性；生理、心理性；行为性；其它。事故调查处理的原则：4项实事求是、尊重科学的原则；“四不放过”原则；公正、公开的原则分级管辖的原则
事故处理的4不放过原则事故原因未查清、整改措施未落实、事故教训未吸取（当事者未受教育）、责任者未追究。能量转移理论
事故模型的理论及分析方法事故调查组成员条件：2项具有事故调查所需的专业技术知识；
与发生事故没有直接利害关系。
事故调查组职责：6项1）查明事故发生原因、过程和人员伤亡、经济损失；2）确定事故的性质和责任；3）提出事故处理意见和防范措施；
4）提出对事故责任者的处理意见；
5）检查控制事故的应急措施是否得到落实；6）写出事故调查报告。事故直接原因：3要素：人、机、环境因素事故间接原因：3方面－管
理、教育、技术事故预防：3战略－预防、应急、罚戒
事故预防：3对策－工程、教育、管理事故责任划分：
3类型－直接肇事、主要、领导责任；
(l)直接责任者：与事故直接关系人员；
(2)主要责任者：对事故发生起主要作用人员；(3)领导责任者：对事故发生负有领导责任的人员。3层次－主要（直接）、重要、一般管理责任
直接责任的分析依据： 4个
方面
(l)违章指挥、违章作业或冒险作业，造成伤亡事故的；
(2)违反操作规程，不履行安全生产责任制，造成伤亡事故的；
(3)不服从管理，违反劳动纪律，檀离职守或擅自开动机器设备，擅自更改、拆除、毁坏安全防护设备、设施，造成伤亡事故的；
(4)不按规定配备、穿戴、使用劳动防护用品和用具，造成伤亡事故的。
领导管理责任的分析依据：
8个方面
(l)安全责任制、安全规章制度、安全操作规程不健全，职工无章可循，安全管理措施不到位，安全管理混乱，造成职工伤亡事故的；
(2)实行经济承包、租赁，承包合同没有劳动安全卫生内容和相应措施，造成伤亡事故的；
(3)未按规定对职工进行安全教育培训、考核、持证上岗操作或指挥生产，而造成伤亡事故的；
(4)机械设备、安全装置未按规定检验、检修、超过期限和超负荷带病运行，设备、设施有缺陷，无安全防护设施，造成伤亡事故的；
(5)劳动条件和作业环境不安全、不卫生，又未采取措施，造成伤亡事故的；(6)不按规定提取和使用安全技措经费，改善劳动条件，造成伤亡事故的；
(7)新建、改建、扩建工程和技术改造项目，安全卫生设施不与主体工程“三同时”(同时设计、审批，同时施工，同时验收、投产使用)造成伤亡事故的；
(8)对危胁安全生产的隐患问题，不负责任，玩忽职守，不及时整改，造成伤亡事故的。加重处罚的依据： 6个方面
(l)对发生重伤或死亡事故隐瞒不报、谎报、虚报、或故意迟延不报的；
(2)在事故调查中，故意移动、破坏事故现场，无正当理由，拒绝接受调查以及拒绝提供有关情况资料的，干扰事故调查，隐瞒事故真象，弄虚作假、玩忽职守、徇私舞弊或打击报复甚至嫁祸于人的；(3)事故发生后，不积极组织抢救，或指挥抢救不力，造成更大伤亡的；
(4)事故发生后，不吸取教训和采取防范措施，致使在短期内同类事故重复发生的；(5)企业接到《安全生产行政处罚通知》后，逾期不消除隐患而发生伤亡事故的；(6)有意拖延事故调查处理，不按时结案的。