检验科质量与安全手册

2023-01-06

第一篇：检验科质量与安全手册

2017年检验科质量与安全管理

2017年检验科质量与安全管理计划河套医院检验科

2017年质量与安全管理工作计划组长:陈可可

质量与安全小组成员：苏福武彭玲毛玉莲赵龙海

为加强检验科质量与安全管理工作，特作如下工作计划：

一、质量管理主要工作安排

1、要进行检验科制度及流程、质量手册、操作程序的学习，对个岗位上的操作人员明确责任，各就其职，定期进行考核，检查执行情况。

2、通过完善科室内细节管理，增强安全意识，操作流程规范化。使科室的每一项规章制度落实到实处，贯彻到科室的每个环节。

3、检验科科室质量控质目标，继续做好生化、临检、免疫、细菌各个检验项目的每日质控工作。不断完善项目的质控，做到有记录，有失控原因分析，有整改措施。加强质控规则学习，提高科室人员的质控水平。

4、做好现有各实验仪器的维护和保养工作，并定期督查各种记录本的完善情况，要求每一位科室人员认真学习，熟练掌仪器的操作技能，严格按照要求维护和保养仪器，并能对出现的仪器各类故障认真研究，积极应对及时解决，保证本科室各类仪器的正常运行.

5、建立差错、事故的登记及报告制度，严格落实医疗制度及操作规程, 全面提高医疗服务质量及个人业务素质。加强业务学习及基本技能培训, 提高专业技术水平。加强质量安全意识教育, 严格质量关键过程流程管理, 增强职业忧患意识。严格防范或杜绝或减少医疗纠纷与差错或事故发生。

6、每月定期对检验质量的全面自查，包括检验报告时限、报告审核双签字、危急值报告制度执行情况、标本合格率、各种记录本完善情况等。发现问题，制定整改措施。季度有小结，年度有总结。

7、完成区临检中心组织的每年两次的室间质评结果回报，并进行总结评价并加以改进。

二、实验室安全主要工作安排

1、每月定期进行安全自查，包括实验室生活安全情况、个人防护情况、实

验室电器状况、防盗设施(门窗等)状况、消防器材状况、危险品保存情况、菌种、毒株安全情况、高压、高温设备使用情况、大型仪器设备安全使用情况、各种安全记录本的完善情况。发现问题，制定整改措施。季度有小结，年度有总结。

2、做好各种消毒用品有效性的督查工作。

3、个体防护用具的完善，力争在有生物安全要求的部门配备规范的防护服(如隔离衣、工作服、围裙)、手套、安全眼镜、护目镜、洗眼装置、防护罩(面具)和应急淋浴设备(洗涤设施)。

4、完善生物安全指示标识

5、今年实验室安全培训计划 (1)职业暴露应急预案; (2)生物安全培训 (3)冲淋装置培训

(4)检验科菌种、毒株洒溢、丢失应急预案 (5)化学危险品溢出后的应急预案 (6)检验科标本洒溢的应急预案检验科

2016年12月20日

第二篇：检验科医疗质量与安全管理小组职责

修订日期生效日期

检验科医疗质量与安全管理小组职责

1.全面负责本科室的医疗质量、医疗安全与持续改进。

2、根据核心制度及医院要求，制定和完善本科室的医疗质量与安全管理措施。

3、认真学习全院医疗质量管理与安全的规定并组织实施，做好本科室医疗质量的日常自查、自纠工作。

5、负责本科室医技人员的三基(基本理论、基本知识、基本技能)三严(严格要求、严谨态度、严肃作风)的训练及法律、法规、医疗质量安全知识的培训学习。

6.定期或不定期、可全面亦可单项对本科室医疗质量进行检查，内容包括：科室各项指标完成情况，检验方法及检验质控，室内质量控制、交接班记录等医疗文书书写，本科室与临床科室病情讨论，报告单规范等情况，每次对查出的问题及整改措施都要详细记录。

7、每月召开一次科室检验质量与安全工作会议，总结评估本科室检验质量，及时整改存在的问题。

附：检验科医疗质量与安全管理小组成员名单：

组长：黄景波成员：

第三篇：检验科质量与安全管理工作的计划范本

20xx年检验科将在院领导的正确领导和支持下，在各科的全力配合下，检验科全体工作人员将齐心协力，围绕以医院工作为核心。结合我科室的工作情况，不断提高医疗质量，保障医疗安全，提高全科工作素质，努力完成科室各项工作任务。具体工作计划如下。

一、强化实验室的建设，完善内部管理

1、进行检验科的制度建设，建立健全各种规范制度，流程和措施，要进行检验【质量手册】及【操作程序】的学习，对各个岗位上的操作人员明确责任，各就其职，定期进行考核，检查执行情况。

2、通过完善科室内细节管理，增强安全意识，操作流程规范化。使科室的每一项规章制度落实到实处，贯彻到科室的每个环节。

二、严格质量控制，提高检验准确性

1、检验科科室质量控制目标，继续做好生化各个检验项目的每日质控工作。完善临检各常规项目的质控，做到有记录、有失控原因分析，有整改措施。

2、对检验项目的质控结果纳入对科室的质量考核指标，提高检验的准确性，将科室的化验出错率降到最低点。

三、强化仪器设备管理，提高工作效率

做好现有各实验仪器的维护和保养工作，要求每一位科室人员认真学习，熟练掌握仪器的操作技能，严格按照要求维护和保养仪器，并能对出现的仪器各类故障认真研究，积极应对及时解决，保证本科室各类仪器的正常运行，这样既节少了维修成本也保证了日常检验工作的正常运行，提高工作效率。

四、增加工作量提高业务收入;

1、标本量，20xx年底计划完成30万人次。

2、业务收入，20xx年底计划完经济收入4000万。

五、积极开展新的项目;

20xx年将继续加强和迪安检验的联合，积极宣传开展新目，方便患者就医诊断，为临床医生提供可靠的诊断依据。

六、人才培养与业务学习;

检验科业务学习规范化、制度化。全年开展各种形式的业务学习。做到每周一题，学有笔记。

检验科全体工作人员，愿为沭阳县人民医院的发展做出自己的贡献，使检验科工作更上一层楼。为医院顺利晋级做出自己的努力。

第四篇：检验科质量与安全监控指标及评价标准[001]

检验分析前、中、后的质量控制及流程 1分析前的质量控制该阶段是从体检科开出检验单、患者准备、原始标本的采集、储存、运输直至检验科验收、检验等全过程。

1.1准确打印检验申请单：各科工作人员要根据受检者所选择的检验项目，打印检验条形码，字迹要清晰可读，内容包括写明患者姓名、年龄、性别、所检项目、条形码号及条形码。如果这些内容一旦被漏填、忽视、错填或者填写不清，都会使检验人员在检验操作过程不能全面获取受检者信息，以至于不能对结果做出正确的判断，出现错报、漏报、误诊等情况。 1.2受检者准备：此项工作可以确保送检的标本质量，避免一些生理因素对检验结果的影响。例如当受检者处于兴奋、激动、恐惧状态时，可导致白细胞、血红蛋白增高。受检者运动时，可以导致丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、肌酸激酶等一时增高，而且还可以引起血中钠、钾、钙以及清蛋白、血糖等指标的变化;高蛋白饮食可引起尿素、三酰甘油、尿酸、血糖等增高;另外服用药物以及疲劳、熬夜、饮酒等都会影响测定结果的准性和可靠性。所以当采集受检者标本时应尽可能的规避上述情况。如果确要检验，而又存在上述情况应该在检验申请单上注明，从而方便检验人员客观地解释检验结果。 1.3标本采集注意事项：正常情况下，对受检者进行采集标本，要注意以下几个方面：①核对检验申请单所填写与标签是否一致②采血最好以坐位或卧位，从而确保安全。③止血带压迫时间不宜过紧、过长，也不要用力拍打穿刺部，采血人员应在穿刺入血管后立即放松止血带。④采集标本的器材一定要符合实验要求。⑤避免血标本的溶血和标本的 1

污染。 2分析中的质量控制

该阶段是从接受标本开始,主要包括维护仪器、准备试剂以及分析过程中质量控制等,直至检测结果出来。

2.1维护仪器：良好仪器是确保检验结果的关键。所以,必须加强仪器的维护。检验仪器维护要按规定做好日保养、周保养、月保养以及季保养,使仪器终始处于良好的工作状态。检验仪器在更换部件时一定要做好书面保养记，从而有利用仪器发生故障时方便查询。

2.2准备试剂：检测项目的试剂一定要按流程操作，要按试剂说明书来配制。暂时不用的试剂必须迅速放回冰，以防止试剂挥发，对平时不经常使用的试要观察其稳定性，对不符合检验要求的试剂要及时更换。 2.3分析过程中质量控制：临床检验作为一项以实验为基础的工作，一定要建立和完善客观全面的质量管理体，从而使检验分析的全过程中都处于规范受控的状态，这样才能使检验结果客观、准确、及时。一是要确保仪器应处于正常工作状态。做好室内、室间质控，一旦出现失控情况必须要有失控的调查记录及改正措施。二是规范保存原始记，要重视原始数据的法律效力，各项检验结果原始记录是检验工作的重要组成部分，不仅是检验结果的记载，也是最直接反映检测过程的数据资料。三是所有检验项目都应具有标准操作程序，此操作程序应该具备可操作性以及规范性、有效性。 3分析后的质量控制

3.1认真审核测定结果：目前的医学检验越来越系统，越来越自动化。所以检验人员之间的配合也越来越多。无任是 2

受检者信息的录入、标本编号到分离、审核仪器操作、检验结果、发送检验报告单以及检验结果的信息反馈等各个环节都是一环套一环。上述各个环节都有可能出现瑕疵或者错误，这就要求检验人员必须要认真分析和核对检测结果，以便第一时间发现问题和错误并及时改正。在此基础上，还要强化检验结果的分析比较，一旦检验结果超出了医学水平，检验人员应当立刻与近期结果进行比较，有效分析各参数之间关系，并与临床资料作分析比较，必要时还要与深入体检科了解受检者情况以及标本采集的具体状况，从而真正保证检测结果的合理、准确和有效。 3.3结果分析和解释：一旦出现检验结果与临床不相符合的情况，检验人员应及时和主检医师进行沟通，找准症结，摸清情况。随着医疗知识的普及，很多受检者都希望了解自己体检结果，自身情况。所以会经常性让检验人员对自己的检验结果做出有关解释，检验人员应当有针对性地根据检验结果对受检者结果进行客观全面地分析。这就要求检验人员在工作实践中，不断提升业务能力和专业知识。检验科质量与安全监控指标及评价标准项目分值缺陷内容扣分标准基本要求得分 (1)科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重 1 点，对质量存在问题的改进缺乏计划性

1、科主任负责质量安全管理与持续改进工作，落(2)缺科室质量管理小组及制度 0.5 实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，(3)科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动 4 0.5

建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管

一、质量管理(4)科室存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改理与持续改进，有记录文件 1 (20) 进 (5)缺完善的实验室信息系统 1 (1)未按规定召开科室质量与安全工作会议 2

2、每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容 4 (2)缺改进工作措施及督办记录 1 要体现全面、全过程质量管理、有记录 (3)未体现全面、全过程质量管理 1 3

(1)缺全员培训计划 1

3、制定全员培训计划，全员参与质量管理与持续

2 (2)员工对质量管理要求不熟悉改进的全过程，员工知晓指控要求、程序与方法 1 (1)无专业人员的知识更新继续教育内容 1.5 (2)无开展特殊检验项目和新技术、新业务准入管理制度 1 (3)无开展特殊检验项目的审批报告 1

4、制定专业人员继续教育计划，做到知识不断更(4)无开展特殊检验项目的工作培训、讨论记录和操作规程 2

新，对特殊检测项目和新技术、新业务实施准入(5)无开展新技术、新业务的批准文件 1 管理、有制度、有相关培训内容、讨论记录和操 10 作规程，有代表科室特色及水平的技术项目，有(6)无开展新技术、新业务的批准的工作培训、讨论记录和操

1.5 本科工作统计数据资料，有与院外先进水平比较作规程

的检查项目 (7)缺乏代表科室特色及水平的技术项目 1 (8)缺本科工作统计数据资料 0.5

(9)无与外院先进水平比较的诊治项目 0.5 (1)缺检查服务项目清单 1

1、开展临床检验项目必须是经批准的准入项目，(2)不能提供24h急诊服务 2 开展特殊检查的实验室应有验收、准入程序，工(3)不能满足临床工作需要 2

作人员有上岗资格证明文件、应建立实验项目临(4)开展的检验项目未经批准、准入程序 2 床应用指南或手册，定期更新，对本院尚未开展 12 或条件不具备的部分检验项目应有规范的外送运(5)开展特殊检查的实验室未经验收、准入程序 2

行机制，并签订有保障合同或协议及委托合同或(6)缺实验项目应用指南或手册 1 协议，有检查服务项目清单，能够提供2h急诊服(7)缺未开展检验项目的完善的外送运行机制 1

务，能够满足临床工作需要 (8)工作人员存在无证上岗情况，每发现1人扣0.5分 1

(1)科室布局与流程不符合医院感染控制要求 2

2、科室布局与流程合理、符合医院感染控制要求，(2)缺医院感染控制制度 1

二、工作规范有医院感染控制制度，有废弃物处理程序，并落(50) (3)缺废弃物处理程序 1 实到位，做到“一人、一针、一管、一片”，实8 验室废弃物、尖锐器具的处理应符合医院感染控(4)未落实医院感染控制制度 2

制规范要求，具有生物危害标志，使用正确 (5)未落实废弃物处理程序 2 (1)缺室内质控制度 1.5 (2)缺室内质评制度 1

3、有室内质控制度及室内质控失控处理程序，参(3)缺室内质控失控处理程序 2.5 与卫生部或省市临床检验中心组织的室间质评，(4)缺对EQA回报不及格结果的处理程序 2.5

有记录，有EQA回报不及格结果的处理程序，有15 工作记录，检测方法、仪器操作须有SOP文件，(5)缺实施室内质控记录 1.5

本专业组人员均知晓并执行 (6)缺实施室间质评记录 1.5 (7)缺实施室内质控失控处理记录 1.5 4

(8)缺实施对

EQA回报不及格结果的处理记录 1.5 (9)检测方法、仪器操作未执行SOP文件规定 1.5

4、有设备与试剂的国家许可证明文件资料，有设(1)缺设备与试剂的国家许可证明文件资料 1

备操作规程，有设备定期校准和保养记录，有主(2)缺设备操作规范 2

要检验设备(10万元及以上)相关资料，及时淘(3)缺设备定期校准和保养记录 2 7 汰经鉴定不合格的设备与试剂，有记录资料，应(4)缺主要检验设备(10万元以上)的相关资料 1

有二级以上生物安全柜配置，应有个人防护用具(5)缺及时淘汰经鉴定不合格的设备与试剂的记录资料 1 (护目镜、洗眼装置等) (1)未对检查结果报告实行归口管理 1.5

5、对检查结果报告实行归口管理，有报告管理与(2)缺报告管理与签发制度和复核规定 2

签发制度，有为临床工作提供咨询服务的制度，(3)缺为临床工作提供咨询服务的制度 1.5 有与临床科室有定期召开联席会议或收集意见的(4)缺科室技术人员下临床科室征求意见的记录资料 2

制度与记录文件，科室技术人员要主动下临床科(5)缺服务承诺或未落实相应措施 8 室征求意见，有记录资料，应定期或不定期向临床医师提供抗生素药敏种类，应有报告时限的明文规定、公示承诺及贯彻执行时的对应措施，平

1 诊检验结果日报时间：生化、临检≤24h，免疫≤ 48h

1、有防止意外事故的应急预案并进行演练及掌(1)缺应急预案或员工对《预案》、《条例》内容不了解

1 握，消防设备配置合理，标志醒目，有紧急通道，(2)缺科室组织学习《应急预案》、《条例》计划及记录，或

2 对腐蚀药、易爆物、易燃物、毒性试剂等应有专安全制度、措施不到位人、定位、定量保管，并有严格的保管与使用制(3)未制定“差错及事故报告处理制度” 1 度，医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要(4)医护人员不了解发生医疗差错及事故后报告处理程序 1 求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生重点措12 (5)未建立差错及事故登记本 1 施”，建立安全制度及安全操作规程，有专门人(6)差错或事故后未及时报告医务科，每漏报1次扣0.5分

1.5

三、医疗安全员进行督查，并有记录文件，制定科室“差错及(7)未登记、讨论发生的差错或事故

2 (30) 事故登记本”，对发生的差错及事故要立即报告(8)缺腐蚀药、易爆物、易燃物、毒性试剂的保管使用制度

1 医务科，并登记、讨论，新开展的检验项目在临(9)腐蚀药、易爆药、易燃物、毒性试剂保管使用不力 1.5 床应用须有审批记录文件及质量保证文件 1 (1)员工对“异常医疗信息请示报告制度”不了解

2、应有能够迅速提供临床检查结果的运行机制、 1 (2)异常医疗信息发生后科室难以处置 4 制度及程序，对医疗活动中发生的异常医疗信息 1 (3)缺迅速提供临床检查结果的运行机制、制度和程序要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性 1 (4)不能及时提供检查结果 5

(1)对告知内容不了解，每人次扣

0.5分 1

3、履行有关告知程序，落实操作告知义务，充分(2)未落实告知程序，每例次扣0.5分 1 4 尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、操作项(3)科室未落实告知项目目录 1 目，科室要列出目录，各级人员应熟悉目录内容 (4)未维护尊重患者的权益 1 (1)缺急诊实验室或开展项目不能满足临床工作需要 2

4、建立规范的急诊实验室和严格的工作制度，急(2)急诊报告时间延时 2

诊检验人员经过资格认证，开展适合本院急诊工

6 作的服务项目，急诊检验结果回报时间：临检≤(3)缺急诊实验室工作制度 1

30min，生化≤120min (4)急诊检验人员为经过资格验证 1