第一篇：重症医学培训范文
重症医学住院医生培训细则
重症医学专科医生是指在完成医学本科或研究生教育的基础之上，接受并通过重症医学专科医师培训，能够对重症医学常见危重病症和急症进行诊断及治疗，对重症医学的基本操作熟练掌握，并能指导医学本科生以及下级医师完成教学任务，具有一定的临床科研能力和论文撰写能力，具备阅读英文文献所需的专业英语水平的复合型人才。重症医学专科医师培养阶段为三年，通过培养并考试合格者方可进入第二阶段亚专科的培养。
一、培养目标
通过重症医学住院医师培训，使受训者达到重症医学专科医师水平，即具有独立从事重症医学医疗活动的能力、对重症医学常见危重病症和急症进行诊断及治疗，并对重症医学的基本操作熟练掌握，以及在上级医师指导下完成对复杂和危重患者的救治。
二、培养方法
培训时间为3年。受训者在重症医学科、内科、外科、麻醉、急诊、心电图及内镜轮转学习。
轮 转 科 室 轮 转 时 间
内科(5个月) 呼吸内科 2个月
心血管内科 2个月 内分泌内科 1个月
外科(3个月) 普通外科 2个月
心胸外科 1个月 神经科(2个月) 2个月 急诊科(2个月) 2个月 麻醉科(2个月) 2个月 医技科室(4个月) 心电图 1个月
内镜 1个月 超声科 1个月 放射科 1个月
重症医学科(16个月) 各ICU专科 16个月 机动(2个月) 其它相关专科 2个月
合计 36个月
三、培养内容与要求
(一) 呼吸内科(2个月) 1.轮转目的
掌握：系统掌握呼吸病学的基础和临床理论，尤其是支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺部感染及支气管扩张的诊断与治疗。
熟悉：熟悉各种肺部疾病的鉴别诊断。 了解：了解呼吸系统疾病诊疗国内外新进展。 2.基本标准
书写住院病历8份以上。 (1) 学习病种及例数要求
病 种 例 数(≥) 慢性阻塞性肺疾病 6 支气管哮喘 6 肺部感染 8 支气管扩张 1 肺血管疾病，包括各种肺栓塞、原发
性和继发性肺动脉高压、肺血管炎等 1 胸膜及纵隔疾患 1 肺癌和其他胸部良恶性肿瘤 1 (2) 临床操作技术要求
在上级医师指导下参加以下手术：
操作技术名称 例 次(≥) 动脉穿刺与血气分析 6 胸腔穿刺 1 胸腔插管引流 1 肺功能操作、结果判读 1 胸部X线片读片 8 胸部CT读片 2 胸部MRI读片 1
(二) 心血管内科(2个月)
1.轮转目的
掌握：掌握心血管病领域常见疾病的诊断、鉴别诊断及治疗原则。 熟悉：熟悉各种心血管疾病辅助检查在心血管疾病诊断中的应用价值。 了解：了解心血管疾病诊疗国内外新进展。 2.基本标准
书写住院病历8份以上。 (1) 学习病种及例数要求
病 种 例 数(≥) 冠状动脉粥样硬化性心脏病 10 心律失常 8 高血压 8 急、慢性心功能衰竭 4 瓣膜性心脏病 1 心肌炎与心肌病 1 心包疾病 1 肺血管性心脏病 1
(2) 临床操作技术要求:在上级医师指导下参加以下手术：
操作技术名称 例 次(≥) 阅读心脏X线片 10 阅读心电图 10 心脏电转复 1 临时心脏起搏 1 永久性起搏器和ICD的程控 1 左、右心导管术，包括冠状动脉造影 1 心包穿刺 1
(三)内分泌内科(1个月)
1.轮转目的
掌握：掌握糖尿病治疗用药原则和胰岛素使用方法，重点掌握糖尿病酮症酸中毒及高渗性非酮症糖尿病昏迷诊断及处理原则。
熟悉：熟悉食物热卡计算及快速血糖测定方法。熟悉甲状腺功能亢进症的治疗。熟悉醛固酮增多症、原发性肾上腺皮质功能减退症的临床表现。
了解：了解内分泌功能试验、糖耐量试验及糖尿病饮食疗法。 2.基本标准
书写住院病历4份以上。 (1)
病 种 例 数(≥) 糖尿病 8 糖尿病酮症酸中毒或高渗性非酮症糖尿病昏迷 2 甲状腺功能亢进症 2 醛固酮增多症 1 原发性肾上腺皮质功能减退症 1
(2)基本技能要求 名 称 例 数(≥) 快速血糖测定 5 糖耐量试验 2 内分泌功能试验 1
(四)普通外科(2个月)
1.轮转目的
掌握：消毒与无菌技术、术前准备和术后处理、外科创伤、休克、感染及水电解质平衡紊乱等基础知识及基本理论，外科急腹症的鉴别及处理。
熟悉：普通外科各种常见病、多发病的发病机制、临床特点、诊断、鉴别诊断要点、治疗原则以及随访规范;熟悉外科基本用药。
了解：普通外科少见病和罕见病的临床特点、诊断、鉴别诊断及治疗原则;器官移植进展状况、腹腔镜手术基本理论;普通外科危重病人的抢救原则。
2.基本标准
全面掌握外科换药的技术;掌握外科手术切开、显露、缝合、结扎、止血等技术;熟悉外科常用的诊疗操作技术如清创、静脉切开和组织活检等;了解普通外科特殊诊断方法和技术，如针吸活检、腹腔穿刺等;
书写住院病历8份以上。 学习病种及例数要求 (1)学习病种及例数要求
病 种 例 数(≥) 胃肠道肿瘤 5 肝胆道肿瘤 5 急性阑尾炎 1 肠梗阻 1 胆道结石并感染 1 胃肠穿孔 1 皮肤化脓性感染 1
(2)临床操作技术要求
在上级医师指导下参加以下手术：
操作技术名称 例 次(≥) 胃肠道肿瘤根治术 3 肝胆道肿瘤根治术 3 急性阑尾炎切除术 1 皮肤化脓性感染清创术 2 肠梗阻、肠切除吻合术 2 胆总管探查、胆管空肠吻合术 2
(五)心胸外科(1个月) 1. 轮转目的
掌握：心脏疾病的解剖及病理特点，围术期循环管理、抗凝治疗及并发症 气胸与血胸的诊断及处理。
熟悉：心胸外科常见疾病的临床表现及治疗原则。 了解：急性心包填塞和慢性缩窄性心包炎的临床表现及治疗 2. 基本标准
(1)学习病种及例数要求 病
种 例 数(≥) 气胸 2 血胸 2 先天性心脏病 5 心脏瓣膜病 5 缺血性心脏病 1 心包疾病 1
(3) 基本技能要求 项 目 例数 体外循环 1 主动脉内球囊反搏 1 安放心脏外膜临时起搏器 1
(六)神经科(2个月) 1.轮转目的
掌握：掌握神经科常见疾病脑血管意外临床表现、定位、定性诊断与治疗原则。
熟悉：熟悉病毒性脑炎、脑膜炎、癫痫、重症肌无力及格林-巴利综合征的治疗原则。
了解：了解CT，MRI，腰穿在神经系统疾病中的诊断意义。 2.基本标准 书写住院病历4份。 (1) 学习病种及例数要求 病
种 例 数(≥) 脑梗塞 5 脑出血 4 蛛网膜下腔出血 1 癫痫 1 重症肌无力 1 格林-巴利综合征 1 (2) 临床操作技术要求
在上级医师指导下参加以下手术
操作技术名称 例 次(≥) 规范完整神经系统体格检查与定位 6 腰 穿 1 脑电图阅读 1 头颅CT阅片 3 头颅MRI阅片 1
(七)急诊科(2个月)
1.轮转目的
掌握：休克、急性器官功能衰竭、多器官功能障碍综合征、心脏骤停、呼吸骤停、严重体液内环境紊乱等危重病症的诊断、鉴别诊断和治疗;
熟悉：常见生命支持技术(如循环呼吸支持、营养支持等)和急救技术的应用;各种监护仪器和抢救设备(如除颤机、呼吸机)的操作和应用;常见监测技术(如体温、SpO
2、呼气末二氧化碳分压、心电、血压、血气分析等)操作和应用。
了解：IABP的适应证、操作方法。 2.基本标准
(1)学习病种及例数要求 病
种 例 数(≥) 各种脏器功能不全 5 急性呼吸窘迫综合征 2 多器官功能障碍综合征 3 休克 3 心脏骤停/呼吸骤停 1
(3) 临床操作技术要求 操作技术名称 例 次(≥) 监护仪使用 20 经皮中心静脉置管术 5 经皮外周动脉穿刺置管术 3 动脉采血 8 呼吸机使用 10 电除颤与复律 21
(八)麻醉科(2个月)
1.轮转目的
掌握:麻醉学科的基本理论、基本内容和工作任务。
熟悉:常用麻醉方法的实施和管理、常用监测技术及其临床应用，熟悉全麻及硬膜外、腰麻、骶麻、颈丛、臂丛麻醉的适应证。
了解:各种麻醉的术前准备工作及心肺复苏术;了解常见麻醉后合并症的处理原则;了解疼痛治疗的进展。
2.基本标准
掌握:心电图、血压、脉搏、呼吸和体温的无创监测技术，掌握气管插管、动脉穿刺置管和深静脉穿刺技术;掌握心肺复苏术。
熟悉:蛛网膜下腔穿刺和硬膜外腔穿刺技术;熟悉术中麻醉管理，熟悉麻醉与手术的配合技巧，熟悉麻醉药使用的剂量、不良反应及处理。
了解:呼吸机的使用。 临床操作技术要求
在上级医师指导下完成以下麻醉及相关操作： 操作技术名称 例 次(≥) 深静脉穿刺监测中心静脉压或动脉穿刺 10 术前访视病人并施行麻醉 20 椎管内麻醉 2 气管内插管全麻 10 麻醉科急诊夜班(次) 4 面罩给氧、机械通气 10
(九)心电图(1个月)
1. 轮转目的
掌握：要求掌握下列心电图的解读(1)冠心病、心肌梗塞。(2)心律失常。(3)肺动脉梗塞。(4)低血钾与高血钾。 熟悉：要求熟悉下列心电图的阅读(1)心脏肥大。(2)心包炎。 了解：了解动态心电图及心内电生理研究。 2. 基本标准
(1)学习病种及例数要求 病
种 例 数(≥) 正常心电图 100 心肌缺血 12 心肌梗塞 4 心律失常 10 肺动脉梗塞 1 低血钾与高血钾 1 心脏肥大 5 心包炎 1 (2)基本技能要求
熟悉有关技术操作,如心电图机等。
(十)内镜科(1个月)
1. 轮转目的
掌握：完全掌握纤维支气管镜的操作，能独立完成纤维支气管镜镜检、吸痰及组织活检。独立完成纤维支气管镜引导下的气管插管。掌握胃镜的操作，能独立完成内镜引导下的空肠置管
熟悉：纤维支气管镜下呼吸道其它疾病的表现及鉴别诊断。 了解：纤维支气管镜及其它内镜的适应症和禁忌症。 2. 基本标准
纤维支气管镜及胃镜操作各5例。
(十一)超声科(1个月)
1. 轮转目的
掌握：掌握超声检测的操作，能独立完成对胸水、腹水的诊断及定量与定位。 熟悉：超声下心、肝、胆、肾脏疾病的表现。超声心动图对心功能的评估。 了解：超声介入的适应症和禁忌症。 2. 基本标准
参与超声检测及报告书写80例。 (十二) 放射科(1个月)
1. 轮转目的
掌握：掌握各种放射检查的适应症、优势及不足。掌握常见肺部及腹腔脏器疾病的放射学表现。
熟悉：熟悉胸部X线、胸部CT的简单阅读，熟悉腹部平片、CT片的简单阅读，熟悉头颅CT、MRI的简单阅读。
了解：了解放射介入的适应症和禁忌症。 2. 基本标准
参与放射阅片及报告书写80例。
(十三)重症医学科(16个月)
1. 培养目的
①系统掌握危重症医学的基础和临床理论，熟练掌握危重症医学常见病的相关理论，充分了解国内外新技术进展动态。
②使受训者通过专科培训，具有较丰富的临床经验和较强的临床思维能力，熟练掌握危重症医学常用的临床技能，在上级医师的指导下能独立完成危重症的临床医疗基本工作，具备院内专科会诊能力，能对下级医师进行业务指导。
③掌握临床应用研究方法，结合本专科临床工作实践，完成一篇具有一定水平的病例报道、综述或研究论文。根据上级医师要求，对本科低年资受训者进行业务指导，并能承担医学生的教学工作。
④能熟练地阅读危重症医学专业的外文书刊，并具有一定的听、说、读、写能力。
2.基本要求 掌握:
(1) 严重感染、脓毒血症性休克的诊断处理
(2) 急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合症，急性呼吸衰竭的诊断治疗;危重症 患者的呼吸支持及呼吸功能检测
(3) 危重症患者的循环支持及循环功能监测
(4) 危重症患者的肾功能监测及持续床旁血液滤过技术 (5) 危重症患者的代谢、内分泌改变和营养支持治疗 (6) 危重症患者血液系统异常的诊断治疗 (7) 危重症患者肾功能衰竭的诊断治疗
(8) 掌握重症哮喘、慢性呼吸衰竭、大咯血、肺栓塞、重症肺炎等的处理。 (9) 危重症患者抗感染药、止咳药、平喘药、祛痰药，止血、凝血、抗凝与 溶栓药物，糖皮质激素等的使用。 (10)创伤及手术后危重症的处理
(11)掌握急性心肌梗死、严重心律失常、心力衰竭及高血压危象的诊断和治 疗。掌握心脏电复律的正确使用。
(12)生理学、病理生理学、分子生物学及诊断学中与危重症医学相关的理论 与知识。
熟悉: 熟悉临时起搏器、永久性起搏器和ICD的程控，冠状动脉造影及搭 桥。
(1) 学习病种及例数要求 病 种 例 数(≥) 严重感染、脓毒血症性休克 20 出血性休克 10 急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合症，急性呼吸衰竭 15 急性肾功能衰竭 8 急性肝功能衰竭 1 多器官功能衰竭 6 重症哮喘 3 慢性呼吸衰竭 6 大咯血 1 肺栓塞 8 重症肺炎 1 心肌梗死 8 心力衰竭 8 心律失常 10 高血压危象 3 其他内科重症 6
临床技能 操作技术名称 例数 动脉穿刺与血气分析 30 支气管镜检查 30 人工气道的建立(气管插管)与管理 20 有创机械通气 50 无创机械通气 20 深静脉穿刺置管 30 血流动力学监测技术(右心漂浮导管术) 5 及有创动脉血压监测 临时起搏器 2 永久性起搏器和ICD的程控 1 冠状动脉造影及搭桥 1 24小时动态心电图监测 3 心脏电复律 6 持续床旁血液滤过技术 20
(十四)机动 (2个月)
根据科室发展需要，增加某一科室轮转时间或选择新的轮转科室。
第二篇：重症医学科医师培训计划
一、培训目标
通过重症医学专科医师培训，使受训者系统掌握重症医学科相关的基础和临床理论，具备较丰富的重症医学临床经验和较强的临床思维能力，掌握重症医学科常见病、多发病的诊治，掌握基本临床技能。具备阅读重症医学外文文献所需的专业外语水平，能够 本科生以及下级医生完成教学任务。具备良好的人文综合素质、具备良好的医疗道德和良好的医患沟通能力。
二、培训内容与要求
1、培训目的：
掌握：(1)重症病人的基本病理生理改变
(2)重症病人基本生命监测手段及方法
(3)呼吸衰竭的病因、发病机制、临床表现、诊断及治疗
(4)机械通气的原理、适应症、并发症及常见报警的处理
(5)不同类型休克的病因、血流动力学改变及监测、诊断及鉴别诊断、液体治疗及血管活性药物的应用
(6)感染性休克的集束化治疗
(7)重症病人肠内及肠外营养治疗
了解：(1)脓毒症的微循环障碍及多器官功能障碍综合征
(2)ARDS的肺保护性机械通气策略
(3)院内获得性肺炎的诊断及治疗
(4)多重耐药菌感染的防控措施
(5)血液净化的原理、适应症、并发症及常见问题的处理
(6)重症病人的强化胰岛素治疗与血糖控制
(7)中心静脉穿刺置管的操作方法及注意事项
(8)重症病人影像学资料的判读
2、基本病种及例数要求(至少要求60例)
创伤5例、循环系统疾病5例、神经系统疾病5例、肾功能衰竭2例、急腹症5例、感染性休克5例、围手术期并发症10例、多器官功能障碍5例、呼吸系统疾病10例、ARDS 5例、严重离子紊乱3例。
3、基本技能要求
动脉血气分析 20例;更换血液净化管路 10例;中心静脉穿刺置管2例;床头胸部x线读片20例;心电图30例;纤维支气管镜5例;胸腔穿刺2例;腹腔穿刺2例。
4、较高要求
(1)学习病种：DIC、MRSA肠炎、侵袭性真菌感染、急性肝衰
(2)临床技能要求：PiCCO监测、肺动脉导管、骨穿、腰穿、IABP、血浆置换
5、外语、教学、科研能力要求
外语要求：能够阅读专业外文文献。
教学要求：能够担当本科生课间或生产实习的带教工作。
科研要求：书写国外有关文献综述或读书报告1篇。
第三篇：重症医学科护士培训计划
重症医学科护理人员分级培训计划
(一)护师培训计划
1、培训计划
1)掌握危重症患者用药的监测与护理。 2)掌握常见危重症的监测与护理。 3)掌握危重症监护病房感染的监测。
4)掌握危重症监护常见的监护技术和护理操作技术。 5)掌握危重症患者的营养护理。
6)掌握中医护理常规、中医基础理论及基本技能。
2、培训内容 1)、影响药物发挥治疗作用的因素，药物不良反应及其监测、治疗药物监测与个体化给药、危重症患者的用药特点及其监护原则，危重症患者常见及其监测要点。
2)脑出血病人、危重患者镇静镇痛的管理，器官功能不全病人的监测与护理。 3)危重症患者感染的危险因素、特点和护理，危重症患者常见感染的监测护理，ICU院内感染的危险性评估和控制。
4)专科护理技术操作：电除颤、呼吸机应用、心肺复苏、心电监护、中心静脉置管护理，有创动脉血压监测的护理，腰大池引流的护理，亚低温治疗的临床应用。
5)危重患者的营养支持特点、营养护理模式、肠内.外营养的应用及护理。 6)中医学基础知识、中医技术操作规程及中医辨证施护。
3、考核办法：
1)每季度考试专科护理知识、三基知识。
2)考核专科护理技术操作：一季度(中心吸痰、穴位按摩)、二季度(呼吸机应用、皮下注射)、三季度(气管插管病人的口腔护理、穴位贴敷)、四季度(心肺复苏、中医定向透药疗法)。 (二)护士培训计划
1、培训目标: 1)掌握危重症患者用药的监测与护理。 2)掌握常见危重症的监测与护理。
3)掌握危重症患者的心理护理、ICU护理中常见的法律、伦理问题。 4)掌握危重症患者的营养护理。
5)掌握危重症患者的疼痛管理及其护理要点。
6)掌握重症监护常见仪器设备的应用及管理、监护技术和护理操作技术。 7)掌握中医护理常规、中医基础理论及基本技能。
2、培训内容：
1)影响药物发挥治疗作用的因素，药物不良反应及其监测、治疗药物监测与个体化给药、危重症患者的用药特点及其监护原则，危重症患者常见及其监测要点。
2)休克病人、ARDS病人、气管功能不全病人的监测与护理。
3)专科护理技术操作：电除颤、口腔护理、吸痰、呼吸机应用、心肺复苏、心电监护、中心静脉置管护理，有创动脉血压监测的护理，腰大池引流的护理，亚低温治疗的临床应用。
4)危重患者的营养支持特点、营养护理模式、肠内营养的应用及护理，肠外营
1 养的应用及护理。
5)危重患者的心理特点：心理评估、心理护理干预、ICU护理中常见的法律、伦理问题。
6)危重症患者疼痛评估、处理与护理。
7)中医学基础知识、中医技术操作规程及中医辨证施护。
3、考核办法：
1)每季度考试专科护理知识、三基知识。
2)考核专科护理技术操作：一季度(中心吸痰、穴位按摩)、二季度(呼吸机应用、皮下注射)、三季度(气管插管病人的口腔护理、穴位贴敷)、四季度(心肺复苏、中医定向透药疗法)。
(三)助理护士培训计划
1、培训目标：
1)掌握危重症患者用药的监测与护理。 2)掌握常见危重症的监测与护理。
3)掌握重症监护常见仪器设备的应用及管理、监护技术和护理操作技术。 4)掌握危重病人的皮肤保护、血管保护。 5)熟悉中医护理文书书写规范。
6)掌握中医护理常规及中医技术操作规程。
2、培训内容：
1)影响药物发挥治疗作用的因素，药物不良反应及其监测、治疗药物监测与个体化给药、危重症患者的用药特点及其监护原则，危重症患者常见及其监测要点。
2)休克病人、ARDS病人、气管功能不全病人的监测与护理。
3)危重患者的营养支持特点、营养护理模式、肠内营养的应用及护理，肠外营养的应用及护理。
4)危重病人的皮肤保护、血管保护。 5)中医护理文书书写规范要求。
3、考核办法：
1)每季度考试专科护理知识、三基知识。
2)考核专科护理技术操作：一季度(中心吸痰、穴位按摩)、二季度(呼吸机应用、皮下注射)、三季度(气管插管病人的口腔护理、穴位贴敷)、四季度(心肺复苏、中医定向透药疗法)。
第四篇：《重症医学科》规范化培训出科考试试卷
[闭卷，试卷共6页，答题时间60分钟] 姓名 专业 科 室
一、单项选择题(每小题 3分，共 60 分。)
1、芬太尼副作用，不正确的是(
) A、对呼吸有抑制作用
B、对心血管系统的影响轻
C、快速注射可引起胸腹壁肌肉强直从而影响通气
D、镇痛作用比吗啡弱
2、控制性液体复苏适合(
) A、出血未控制病人
B、高血压病人
C、老年病人
D、颅脑损伤病人
3、
左图是哪种类型心律失常( ) A、房颤 B、室颤 C、室早
D、 三度房室传导阻滞
4、常见休克类型是( ) A、心源性休克 B、低血容量性休克
注：试卷不允许拆开
本试卷共× 页
第 1 页 C、分布性休克和梗阻性休克 D、以上都是
5、下列哪项不是低血容量性休克原因( ) A、大量失血 B、大量失液如烧伤 C、严重腹泻 D、过敏
6、高钾血症临床表现( ) A心律失常甚至心搏骤停 B、心电图改变为T波高尖
C、神经肌肉感觉异常，早期震颤，后期麻痹 D、以上都是
7、治疗休克首要的中心环节是(
) A、应用血管活性药物
B、应用纠酸药物
C、消除病因、补充血容量
D、应用激素
8、有关营养支持说法正确的是(
) A、肠内营养液输注越快越好
B、注意监测血糖
C、当患者严重腹胀或腹腔间隙综合征时，宜肠内营养
D、呼吸功能不全者多用糖，肾功能不全者多用蛋白质。
9、关于脑出血术后控制血压不正确的是( ) A、维持血压在90-14060-90 mmHg B、维持血压在140-16090-100mmHg
注：试卷不允许拆开
本试卷共 × 页
第 2 页 C、血压不宜大起大落 D、不宜过度降压
10、咯血病人死亡最常见的原因是(
) A、窒息 B、失血性休克 C、吸入性肺炎 D、肺不张
11、糖尿病酮症酸中毒救治首要措施是(
) A、迅速大量补液纠正缺水
B、持续小剂量泵入胰岛素纠正高血糖
C、尽早补钾 D、补碱
12、甲状腺手术后4小时，患者突然出现极度烦躁，呼吸困难，紫绀，心率迅速降至50次/分，考虑为(
) A、失血性休克 B、全麻后低氧血症 C、窒息 D、心衰
13、关于ARDS，错误的是(
)
A、机械通气时使用PEEP的目的是改善低氧血症。
B、机械通气时采用低潮气量、低FiO2，以PaO260 mmHg 以上(SP O290%以上)为目标 C、允许有高碳酸血症 D、 ARDS是Ⅱ型呼衰。
14、关于ARDS治疗，错误的是(
)
注：试卷不允许拆开
本试卷共 × 页
第 3 页 A、控制液体入量，前3天入量应少于出量500～1000ml/日，必要时使用利尿剂。
B、准确记录每小时出入量，防止液体大进大出，加重肺水肿。 C、使用胶体溶液，提高胶体渗透压，促进肺间质及肺泡内液体吸收。 D、PEEP10cmH2O,可用开放式吸痰。
15、下列哪个不是急性肾功能衰竭的致死原因(
) A、高钾血症 B、心力衰竭 C、代谢性酸中毒 D、贫血
16、患者，气急、咳嗽、紫绀，RR 30/min BP：100/60mmHg，动脉血气PH 7.35 ,PaCO2 40mmHg，PaO2 45mmHg，拟“ARDS”。对该病人采用SIMV通气模式机械通气，吸入氧浓度(FiO2)为80%，潮气量10ml/kg，R20/min，半小时后，复查动脉血气：PH：7.36 PaCO2 50mmHg PaO2 49mmHg。最合理的调整方案是(
) A、加用PEEP B、增大FiO2至100%
C、增大潮气量至14ml/kg
D、 增加呼吸频率至30/min
17、休克患者乳酸监测临床意义(
) A、反应心脏前负荷
B、反应组织氧债，即组织氧供和氧利用失衡，间接反应组织低灌注和休克严重程度
C、反应心脏后负荷如外周血管阻力
D、反应肾功能
注：试卷不允许拆开
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第 4 页
18、某患者血气分析示PH7.20，HCO3-18mmol/L,BE-7mmol/L,PCO2 50 mmHg,该患者酸碱失衡的类型是(
) A、代谢性酸中毒
B、呼吸性酸中毒
C、代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒 D、代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒
19、关于气体交换和运输及组织呼吸指标的描述，不正确的是(A 、A-aDO2是反映肺换气的指标 B 、氧合指数反映肺的弥散功能
C 、动静脉血氧分压差减少时，机体可能存在缺氧。 D 、P50值增大比减小更容易造成缺氧 20、CVP和下列因素直接相关，除外( ) A、血容量 B、静脉张力 C、右心功能 D、左心功能
二、简答题(每题 10分，共 40 分) 1.感染性休克的复苏目标?
2.呼吸机的基本参数有哪些?如何设置?
注：试卷不允许拆开
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)
3.心肺复苏成功后如何进行脑复苏?
4.高钾血症的心电图表现?如何处理?
注：试卷不允许拆开
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第五篇：重症医学进展
深圳市龙岗区医院重症医学科
霍开秀
重症医学(Critical Medicine)是50多年来在医学科学领域逐步形成的一门新兴学科。它是研究以现代的先进的医疗技术对各种各样的重危病人进行系统、连续的观察、监护，并提供特殊的设备或药物支持以提高重症病人存活率的一门科学。而ICU(Intensive care Unit)则是是指集中医院现代先进的医疗设备和经验丰富的医护人员与一定的病区，以完成对危重病人的抢救，监测和护理工作的一个先进的医疗单位。它是重症医学的临床、科研和教学基地。近来，随着各种先进监护仪与生命支持设备的广泛应用，以及ICU医护人员经验的积累和素质的提高。危重病人死亡率和病残率大大降低，生存率提高。目前国内外已把ICU的建立床位数占医院总床数的比例，设备完善、人员素质以及抢救效果等，作为判断一个医院的医疗功能分化程度与总体技术水平的重要标志之一。ICU从最初观念的提出到建立ICU的雏形，直至现在国内外相继建立各种较完善的综合性或专科ICU，经历了100多年的历程。重症医学的发展是与现代生命监护手段及生命支持技术的发展息息相关的。
一、 ICU的物质和理论基础
(一) 人工通气及呼吸机
1542年，国外学者Andreas Vesalius 在做动物实验时发现当把动物的胸腔打开时，动物的呼吸及心跳便先后停止。后来他用一根芦苇插入动物气管中并向肺吹气，于是动物的肺重新张开，心跳恢复。第一次证明气管插管及人工呼吸可以抢救呼吸心跳停止的动物生命。1864年，美国医生Alfred F.Jones 第一次描述并设计了世界上第一台负压呼吸机，1876年，法国医师首创了第一台可供临床实用的负压呼吸机。直到1934年，Guedel才研制出真正能用于临床的正压呼吸机。
(二) 血气及血气分析仪
1900年，丹麦人Sφrensen 首先给PH下了定义，即PH等于氢离子的负对数。1955年，哥本哈根医生Poul Astrup 及工程师Svend Schφcler 发明了测定血液PH的电极及其参考电极。1956年Leland Clark发明了测定氧分压的电极。1958年，John Soreringhans等发明了精确测量二氧化碳分压电极。至此，于1960年，血气分析仪才问世，并首次由商业供应临床。
(三) 心脏电击除颤术及电起搏术
1899年，法国人Prevost 及Batelli在巴黎的CR Acad Sci杂志上，首次描述了电击除颤术。1947年，Beek报告了第一例开胸除颤成功的病例，1952年，Zoll首次用体外电起搏抢救了两例频死的心脏传导阻滞的病人。1956年他又报告了第一次胸外交流电除颤成功的病例。1960年美国人Loun等第一次研制成功同步直流心脏除颤仪。
(四) 抗凝及人工肾 1918年发现了肝素，1928年用于临床。第二次世界大战期间，荷兰学者Wilhem Kaltt把抗凝技术与人造赛洛格材料合并起来创造了第一台人工肾并用于临床。1960年，动静脉分流术广泛应用于临床。1970年，Swan-Gans气球漂浮导管应用于临床。
所以，气管插管、机械通气、血气分析、电击除颤、人工肾及Swan-Gans气球漂浮导管等是ICU的主要物质基础持，当然也离不开电子计算机及电子监护技术等的支持。
二、 重症医学的新进展
随着科学技术的突飞猛进，重症医学也获得了长足的发展，近年来取得了较多成果。由于发展的范围广，仅从临床治疗方面做一简述。
(一) ARDS的神经肌肉阻滞治疗
法国20家监护中心共计340例患者参与的ACURASYS研究首次证明:与安慰剂组相比,通过氧合指数、简化急性生理学评分Ⅱ ( SAPSⅡ)和平台压基线值的调整,神经肌肉阻滞药物顺式阿曲库胺连续应用48 h可显著降低90 d病死率(危险比为0168% , 95%CI0148～0198, P = 0104)。在脱机时间、器官衰竭消除时间以及气胸发生率等次要终点指标方面均显著优于安慰剂组,而两组在28 d和出ICU时ICU获得性肌无力发生率无显著差异。该研究为ARDS治疗开辟了新的领域,未来值得探讨的问题包括具体获益机制以及是否其他神经肌肉阻滞药同样合适等。
(二)创伤患者的止血
在样本量超过20 000例的CRASH22研究中,传统抗纤溶药物氨甲环酸治疗组与对照组比较,能够显著降低创伤患者的全因病死率[ 1415%比1610% ,相对危险度(RR) = 0191, 95% CI 0185～0197, P = 010035 ];由失血导致的病死率也显著降低( 419%比517% , RR = 0185, 95%CI 0176～0196, P = 010077)。近年来新型止血及抗凝药物,尤其是基因工程药物层出不穷, CRASH22研究证明传统药物的价值还远未开发;另一方面,该药对不同病因和部位的创伤是否具有同样的疗效也值得进一步研究。
(三)机械通气的非镇静策略
丹麦学者通过对140例机械通气的危重患者的对照研究发现,与间断镇静比较,非镇静策略能够显著增加患者的平均非机械通气时间( 1318 d比916 d, 95%CI 013～811, P = 010191) ,缩短ICU住院日和总住院日。两组间的意外脱管或呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生率并无显著差异。另一方面,非镇静策略导致的谵妄显著高于对照组(20%比7% , P = 0104)。
(四)去甲肾上腺(NE)与多巴胺(DA)的比较
血管活性药物在严重感染和感染性休克中的应用非常广泛,尤其是近年来NE越来越受到重视。为此SOAPⅡ研究开展了DA与NE治疗休克的比较研究,结果发现两者28 d病死率并无显著差异,但DA的心律失常发生率显著增加。在亚组分析上, DA增加心源性休克者的病死率,但感染性休克和与低血容量休克的疗效未见显著差异。另一项专门针对感染性休克的单中心研究也有类似发现: DA与NE尽管在28 d病死率上并无显著差异(50%比43% , P = 01282) ,但心律不齐的发生率DA显著高于NE (1914%比314% , P < 010001) 。本次研究还进一步发现APACHE评分和心律不齐是不良预后的独立危险因素。显然,有关NE、血管加压素或其他血管活性药物孰优孰劣的研究仍会继续进行,根据全身血流动力 学状态进行个体化治疗应当是未来的趋势。
(五) 早期气管切开预防呼吸机相关性肺炎(VAP) 在西班牙12家ICU共计419例患者进行的有关早、晚期气管切开对成人机械通气患者VAP预防以及脱机时间影响的比较研究中发现,早期气管切开组(气管插管后6～8 d)与晚期切开组(插管后13～15 d)的VAP发生率分别为14%和17% (P =0107) ;脱机时间分别为11 d和6 d (P = 0102) ; 28 d病死率分别为74%和68% ( P = 0125)。研究结果说明常规早期气管切开术似乎并不能减少VAP、缩短住院时间或降低病死率。
(六) 干细胞:再生医学,尤其是干细胞研究必将成为重症医学的热点。近期的动物研究发现, 骨髓源性单核细胞 (BMDMC)在肺内或肺外性急性肺损伤(AL I)中可有效调控炎症及成纤维化过程,且对肺外性AL I的疗效更佳,这可能与干细胞移植物平衡促炎和抗炎因子以及生长因子的旁分泌效应有关。预期这类研究将不断会有激动人心的发现。
(七) 降钙素原( PCT)指导抗菌药物的治疗
抗菌药物的不恰当应用常常是导致ICU耐药菌产生的主要危险因素。因此,以生物学标记物结合其他临床指标指导抗菌药物使用可能是减少ICU重症患者抗菌药物暴露的有效途径。由法国和德国研究者开展的PRORATA研究按照血清PCT的不同水平决定抗菌药物是否使用,结果发现PCT指导治疗组与对照组28 d和60 d病死率未见显著差异,但PCT指导组的抗菌药物用量和非抗生素日非常显著优于对照组( P <010001) [ 5 ]。可见, PCT指导策略能减少ICU内疑似细菌感染患者的抗菌药物暴露和选择性压力,且不会产生明显不良的后果。本研究为ICU内合理应用抗菌药物提供了客观的参考。
(八)“拯救全身性感染运动”
由30个国家的165个中心参与、总计纳入患者15 022例的“基于严重全身性感染治疗指南的行为改进计划”表明,随着指南的普及以及教育、监督措施的跟进,对严重感染与感染性休克国际诊治指南的整体依从性及单项措施的依从性均有所改善,与之相伴随的是病死率的显著下降(实施前37%比实施后3018% , P =01001) [ 7 ] 。通过Logistic回归分析发现,住院病死率与集束化治疗策略中广谱抗菌药物治疗(OR = 0186, 95%CI 0179～0193, P < 010001) ,应用抗菌药物前留取血培养(OR = 0176, 95%CI 0170～0183, P < 010001)以及强化控制血糖(OR =0167, 95%CI 0162～0171, P < 010001)有关联;但与血乳酸测定(OR = 0197, 95%CI 0190～1105, P = 0148) ,活性蛋白C使用(OR = 0181, 95%CI 0168～0196, P = 0102) ,以及小剂量激素、维持中心静脉压(CVP) ≥ 8 mm Hg (1 mm Hg =01133 kPa) 、中心静脉血氧饱和度( ScvO2 ) ≥70%等无关。
(九) 雌激素 为研究性别对创伤病死率是否有影响,研究者通过对全美创伤数据库的调研发现,各年龄组中男性的病死率均高于女性;校正变量后,这种差异仍然显现[ 28 ]。如将女性按照前激素期(青春前期) 、激素期和激素后期(绝经期)分组,结果显示前述的生存收益实际只体现在激素期,而其他两期并未出现[ 28 ]。这说明性激素对降低创伤病死率具有潜在的影响,但能否根据流行病学调查推定肯定的疗效还需要进一步研究。
三、结语
近期重症医学的主要进展还是以治疗为主。相信随着对疾病本质的深入了解、新疗法的尝试以及学科组织管理的加强,一定会不断地有新的发现促进重症医学的壮大和发展!