第一篇：重症医学申请书范文
重症医学进展
深圳市龙岗区医院重症医学科
霍开秀
重症医学(Critical Medicine)是50多年来在医学科学领域逐步形成的一门新兴学科。它是研究以现代的先进的医疗技术对各种各样的重危病人进行系统、连续的观察、监护，并提供特殊的设备或药物支持以提高重症病人存活率的一门科学。而ICU(Intensive care Unit)则是是指集中医院现代先进的医疗设备和经验丰富的医护人员与一定的病区，以完成对危重病人的抢救，监测和护理工作的一个先进的医疗单位。它是重症医学的临床、科研和教学基地。近来，随着各种先进监护仪与生命支持设备的广泛应用，以及ICU医护人员经验的积累和素质的提高。危重病人死亡率和病残率大大降低，生存率提高。目前国内外已把ICU的建立床位数占医院总床数的比例，设备完善、人员素质以及抢救效果等，作为判断一个医院的医疗功能分化程度与总体技术水平的重要标志之一。ICU从最初观念的提出到建立ICU的雏形，直至现在国内外相继建立各种较完善的综合性或专科ICU，经历了100多年的历程。重症医学的发展是与现代生命监护手段及生命支持技术的发展息息相关的。
一、 ICU的物质和理论基础
(一) 人工通气及呼吸机
1542年，国外学者Andreas Vesalius 在做动物实验时发现当把动物的胸腔打开时，动物的呼吸及心跳便先后停止。后来他用一根芦苇插入动物气管中并向肺吹气，于是动物的肺重新张开，心跳恢复。第一次证明气管插管及人工呼吸可以抢救呼吸心跳停止的动物生命。1864年，美国医生Alfred F.Jones 第一次描述并设计了世界上第一台负压呼吸机，1876年，法国医师首创了第一台可供临床实用的负压呼吸机。直到1934年，Guedel才研制出真正能用于临床的正压呼吸机。
(二) 血气及血气分析仪
1900年，丹麦人Sφrensen 首先给PH下了定义，即PH等于氢离子的负对数。1955年，哥本哈根医生Poul Astrup 及工程师Svend Schφcler 发明了测定血液PH的电极及其参考电极。1956年Leland Clark发明了测定氧分压的电极。1958年，John Soreringhans等发明了精确测量二氧化碳分压电极。至此，于1960年，血气分析仪才问世，并首次由商业供应临床。
(三) 心脏电击除颤术及电起搏术
1899年，法国人Prevost 及Batelli在巴黎的CR Acad Sci杂志上，首次描述了电击除颤术。1947年，Beek报告了第一例开胸除颤成功的病例，1952年，Zoll首次用体外电起搏抢救了两例频死的心脏传导阻滞的病人。1956年他又报告了第一次胸外交流电除颤成功的病例。1960年美国人Loun等第一次研制成功同步直流心脏除颤仪。
(四) 抗凝及人工肾 1918年发现了肝素，1928年用于临床。第二次世界大战期间，荷兰学者Wilhem Kaltt把抗凝技术与人造赛洛格材料合并起来创造了第一台人工肾并用于临床。1960年，动静脉分流术广泛应用于临床。1970年，Swan-Gans气球漂浮导管应用于临床。
所以，气管插管、机械通气、血气分析、电击除颤、人工肾及Swan-Gans气球漂浮导管等是ICU的主要物质基础持，当然也离不开电子计算机及电子监护技术等的支持。
二、 重症医学的新进展
随着科学技术的突飞猛进，重症医学也获得了长足的发展，近年来取得了较多成果。由于发展的范围广，仅从临床治疗方面做一简述。
(一) ARDS的神经肌肉阻滞治疗
法国20家监护中心共计340例患者参与的ACURASYS研究首次证明:与安慰剂组相比,通过氧合指数、简化急性生理学评分Ⅱ ( SAPSⅡ)和平台压基线值的调整,神经肌肉阻滞药物顺式阿曲库胺连续应用48 h可显著降低90 d病死率(危险比为0168% , 95%CI0148～0198, P = 0104)。在脱机时间、器官衰竭消除时间以及气胸发生率等次要终点指标方面均显著优于安慰剂组,而两组在28 d和出ICU时ICU获得性肌无力发生率无显著差异。该研究为ARDS治疗开辟了新的领域,未来值得探讨的问题包括具体获益机制以及是否其他神经肌肉阻滞药同样合适等。
(二)创伤患者的止血
在样本量超过20 000例的CRASH22研究中,传统抗纤溶药物氨甲环酸治疗组与对照组比较,能够显著降低创伤患者的全因病死率[ 1415%比1610% ,相对危险度(RR) = 0191, 95% CI 0185～0197, P = 010035 ];由失血导致的病死率也显著降低( 419%比517% , RR = 0185, 95%CI 0176～0196, P = 010077)。近年来新型止血及抗凝药物,尤其是基因工程药物层出不穷, CRASH22研究证明传统药物的价值还远未开发;另一方面,该药对不同病因和部位的创伤是否具有同样的疗效也值得进一步研究。
(三)机械通气的非镇静策略
丹麦学者通过对140例机械通气的危重患者的对照研究发现,与间断镇静比较,非镇静策略能够显著增加患者的平均非机械通气时间( 1318 d比916 d, 95%CI 013～811, P = 010191) ,缩短ICU住院日和总住院日。两组间的意外脱管或呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生率并无显著差异。另一方面,非镇静策略导致的谵妄显著高于对照组(20%比7% , P = 0104)。
(四)去甲肾上腺(NE)与多巴胺(DA)的比较
血管活性药物在严重感染和感染性休克中的应用非常广泛,尤其是近年来NE越来越受到重视。为此SOAPⅡ研究开展了DA与NE治疗休克的比较研究,结果发现两者28 d病死率并无显著差异,但DA的心律失常发生率显著增加。在亚组分析上, DA增加心源性休克者的病死率,但感染性休克和与低血容量休克的疗效未见显著差异。另一项专门针对感染性休克的单中心研究也有类似发现: DA与NE尽管在28 d病死率上并无显著差异(50%比43% , P = 01282) ,但心律不齐的发生率DA显著高于NE (1914%比314% , P < 010001) 。本次研究还进一步发现APACHE评分和心律不齐是不良预后的独立危险因素。显然,有关NE、血管加压素或其他血管活性药物孰优孰劣的研究仍会继续进行,根据全身血流动力 学状态进行个体化治疗应当是未来的趋势。
(五) 早期气管切开预防呼吸机相关性肺炎(VAP) 在西班牙12家ICU共计419例患者进行的有关早、晚期气管切开对成人机械通气患者VAP预防以及脱机时间影响的比较研究中发现,早期气管切开组(气管插管后6～8 d)与晚期切开组(插管后13～15 d)的VAP发生率分别为14%和17% (P =0107) ;脱机时间分别为11 d和6 d (P = 0102) ; 28 d病死率分别为74%和68% ( P = 0125)。研究结果说明常规早期气管切开术似乎并不能减少VAP、缩短住院时间或降低病死率。
(六) 干细胞:再生医学,尤其是干细胞研究必将成为重症医学的热点。近期的动物研究发现, 骨髓源性单核细胞 (BMDMC)在肺内或肺外性急性肺损伤(AL I)中可有效调控炎症及成纤维化过程,且对肺外性AL I的疗效更佳,这可能与干细胞移植物平衡促炎和抗炎因子以及生长因子的旁分泌效应有关。预期这类研究将不断会有激动人心的发现。
(七) 降钙素原( PCT)指导抗菌药物的治疗
抗菌药物的不恰当应用常常是导致ICU耐药菌产生的主要危险因素。因此,以生物学标记物结合其他临床指标指导抗菌药物使用可能是减少ICU重症患者抗菌药物暴露的有效途径。由法国和德国研究者开展的PRORATA研究按照血清PCT的不同水平决定抗菌药物是否使用,结果发现PCT指导治疗组与对照组28 d和60 d病死率未见显著差异,但PCT指导组的抗菌药物用量和非抗生素日非常显著优于对照组( P <010001) [ 5 ]。可见, PCT指导策略能减少ICU内疑似细菌感染患者的抗菌药物暴露和选择性压力,且不会产生明显不良的后果。本研究为ICU内合理应用抗菌药物提供了客观的参考。
(八)“拯救全身性感染运动”
由30个国家的165个中心参与、总计纳入患者15 022例的“基于严重全身性感染治疗指南的行为改进计划”表明,随着指南的普及以及教育、监督措施的跟进,对严重感染与感染性休克国际诊治指南的整体依从性及单项措施的依从性均有所改善,与之相伴随的是病死率的显著下降(实施前37%比实施后3018% , P =01001) [ 7 ] 。通过Logistic回归分析发现,住院病死率与集束化治疗策略中广谱抗菌药物治疗(OR = 0186, 95%CI 0179～0193, P < 010001) ,应用抗菌药物前留取血培养(OR = 0176, 95%CI 0170～0183, P < 010001)以及强化控制血糖(OR =0167, 95%CI 0162～0171, P < 010001)有关联;但与血乳酸测定(OR = 0197, 95%CI 0190～1105, P = 0148) ,活性蛋白C使用(OR = 0181, 95%CI 0168～0196, P = 0102) ,以及小剂量激素、维持中心静脉压(CVP) ≥ 8 mm Hg (1 mm Hg =01133 kPa) 、中心静脉血氧饱和度( ScvO2 ) ≥70%等无关。
(九) 雌激素 为研究性别对创伤病死率是否有影响,研究者通过对全美创伤数据库的调研发现,各年龄组中男性的病死率均高于女性;校正变量后,这种差异仍然显现[ 28 ]。如将女性按照前激素期(青春前期) 、激素期和激素后期(绝经期)分组,结果显示前述的生存收益实际只体现在激素期,而其他两期并未出现[ 28 ]。这说明性激素对降低创伤病死率具有潜在的影响,但能否根据流行病学调查推定肯定的疗效还需要进一步研究。
三、结语
近期重症医学的主要进展还是以治疗为主。相信随着对疾病本质的深入了解、新疗法的尝试以及学科组织管理的加强,一定会不断地有新的发现促进重症医学的壮大和发展!
第二篇：重症监护病房与危重症监护医学
【引言】
现代重症监护病房
(
intensivecareunit,icu) 是医院中必不可少的医疗单位。 自
40 年代开始建立手
术后恢复病房，特别是
62 年建立的冠心病危重病房，在抢救工作中取得显著效果，导致危重症
监护
(criticalcare) 的概念应用于有急性生命威胁的各种疾病和综合症患者的抢救，治疗和护理工
作中。
高科技医疗仪器设备的发展亦为医学科研和临床诊治技术的飞跃提供了强有力的基础。
根
据医学现代化的要求和医院发展的规律，医院必须建立起
icu ，集中危重患者，并采用高尖技术
和医疗仪器设备进行监护和诊断，治疗。本文就此作一综述。
【
icu 系统的建立和发展】
19 世纪中叶，南丁格尔在医院手术室旁设立手术后病人恢复病房。为病人进行护理的时候提供
住所，这不但被称为护理学和医院管理上的革命，而且，也被传统观念认为是
icu 的起源。随着
发展，医院规模逐步扩大，病房的功能也增加。
1923 年
dandy 在
hopkins 医院建立神经外科病
房，不但促进医学专业化的发展，而且是较为危重的病人得到集中管理。二次大战前，
dandy 和
cushing 建立起第一个
24 小时管理的术后恢复病房，
1950 年前后由麻醉科医师向外科专业作
了推广。
20-50 年脊髓灰质炎流行席卷世界，导致了延髓疾患呼吸衰竭通气支持的需要。美国洛
杉矶医院用
50 多台
“
铁肺
”
(呼吸机)抢救呼吸衰竭的病人。同期为了救治大量呼吸肌麻痹的病
人，
高级麻醉师
ibsen 在丹麦哥本哈根医院里组织其包括医疗等多个专业的专家队伍，
在高水平
的实验室配合下建立起一个共有
105 张病床的抢救单位，给病人进行手动式通气。这个多学科
的和先进的医疗单位就是现代完善的
icu 的最早尝试。几年后，
frank 和
john 在美国又建立起一
个新型的心脏外科监护病房，
病房里设置了计算机监护系统，
系统工程师成为了监护队伍的一部
分，护士队伍也得到了发展，他们对
icu 内应用的特殊技术有专门的经验，并在
icu 内各岗位担
任具体工作。
这导制护理学分支重症监护护理学的产生。
58 年美国巴的摩尔医院麻醉科医师
safar 也建立了一个专业性的监护单位，
并正式命名危重症监护病房。
至
92 年，
仅美国已大约有
7434 个这样的治疗单位。随着
icu 发展，根据医院各临床专科危重患者的需要，至今
icu 常见的分类
有呼吸监护病房
(ricu) ，冠心病监护病房
(cicu) ，外科监护病房
(sicu) 和内科监护病房
(micu) 。在
少于
200 张病床的小型医院中，一般只有中心性的
icu 。
现在，美国有专门执照的危重症监护医生，其中
2/3 是内科医生，其余是麻醉科，儿科，和外科
医生。内科医生中，约
90% 是肺科医生，但没有经过多专业的训练或在其他的专门的
icu 内培
训，因而
90 年美国危重症监护学会建议资格委员会要求参加工作的医生必须有个月外科
icu 轮
训。
【危重症监护学
(criticalcaremedicine) 和
icu 】
危重政监护的定义是最大限度地确保病人的生存及随后生命的质量而采取及时的高质量的和大
量医学监护的一种医学监护模式。
80 年代就有学者估计在美国每年
200 万死亡者中大约有
1/3 是在
“
他的真正死亡时间到来
”
之前
死亡，而且其中有
1/3 可以通过改进复苏技术的现代急症医学而得救。
以
“
复苏
”
概念作基础的危
重症救治，必然包含有
“
紧急或即时的复苏
”
到
“
延长或强化的复苏
”
的必然经过。本世纪初期，脊
髓灰质炎使呼吸衰竭成为不能生存的同义词。
但是
“
铁肺
”
成功的救活了不少患者，
是医学界看到
了希望，
也认识到了抢救设备和专业技术的重要性。
在逐步了解各种循环，
呼吸危重症发生的基
础上，
创造了新仪器及开展了一系列生命支持技术，
延长了气管内插管或切开术，
胸外心脏按压
术，心脏除颤术，心电监测，起搏器的发明和安装，床边心导管术，血气分析，先进的人工呼吸机的发明及应用等等。抢救复苏术的不断完善，延长生命支持的能力不断提高，使简单的
“
复苏
”
发展成为
60 年代提出的危重症监护学
(ccm) 的新概念。
而在
63 年第一个
ccm 进修医生培训班出
现在匹兹堡，不久成立了重病监护学会。
抢救危重病人的两个主要环节是：
急症抢救和重症监护，
他们之间存在着若干密切的联系，
但又
有本质的区别。
急救医学的任务及工作重点在于现场抢救，
运送病人，
及医院内急诊三部分。
ccm 主要以重症监护病房为工作场所，
接受由急诊科和院内有关科室转来的危重病人。
工作的第一阶
段主要是院外现场急救系统工作，
第二阶段的工作是从急诊室开始，
在现场初步被处理过后送来
的患者按照医院急诊治疗规范进一步稳定病情，
再根据病情需要使用病床车转送。
分别送入手术
室或
icu 。部分已住院患者出现危急变化需作病床上复苏，相当于此阶段急诊室的工作。手术后
危重患者人需进入
icu 。而病情稳定的患者离开
icu 后到普通病房继续治疗和康复，则属于第三
阶段工作。
【
icu 的特点和任务】
所有的
icu 均有如下特点：救治极危重的患者，拥有高尖科技和贵重的医疗仪器设备，有熟练掌
握这些现代化仪器设备的专门医疗医师人员队伍。
危重症监护早期的焦点是在于心肺损害的问题。
intensivecare 原意是强化的或长时间生命支持，
以
“
心肺复苏
”(cpr) 为基础。
从基础生命支持
(bls) 到高级生命支持
(als) ;
此外也包括了紧急呼吸复
苏，
紧急心脏复苏至延续的或强化的呼吸复苏和心脏复苏。
因而可以赢得时间，
使病人自然的或
通过药物和外科治疗恢复器官功能从而使传统观念认为
“
临床终末期
”
或
“
临床死亡
”
的病人逆转。
1980 年
shoemaker 等也指出
“
危重症监护
”
这个概念已超越了在传统医学中于生命威胁有关的所
有内容。
之所以命名为危重症的
“
监护
”
就是他有赖于对生命器官衰竭生理学机制的客观评价，
使
治疗手段得以发展，
并使解决生命威胁问题而设立的生命支持系统能发挥最大效能。
对危重症病
人从第一阶段复苏至运送至
icu 或手术室内手术的全过程进行严格有效的
“
监护
”
成为该学科的精
髓。
【
icu 使用价值的评价】
美国马萨诸塞州总医院18张病床的内科监护病房于
1977 年至
1982 年期间收治
6680 例患者
中，
icu 患者的病死率为
7.9% ，而全医院包括
icu 的为
13% 。此外，
safar 的另一个资料显示，
1973 年在美国俄例冈州大学中，
当各科独立的
icu 被一个多专业的
icu 取代后，
衰竭患者的病死
率从
30% 降到了
10% 。
这是因为它可以随意自动的对不同状况的患者安排麻醉医生，
内科医生，
或外科医生来及时处理。
如何提高
icu 使用价值，一直是医学界研究重点。在
1986 年
knau 等总结了美国
13 家医院中病
死率最低的
icu 的经验。有四条：必须采用规范的治疗途径。有一个具有相当权威的，可以处理
出入院政策和协调各个医务人员工作的有能力的领导者。
护士要有相当高的专业水平，
掌握重症
监护技术和熟练各种医疗设备的使用。护士和医生有十分强的协调关系。
总之，危重症监护医学是目前医学界最新学科，
icu 已成为医院中不可缺少的治疗单位。
“
监护
”
是
icu 的精髓，集中处理危重患者的任务，决定了它的多专业性。规范化管理对
icu 发展有十分
重要的意义。
1980 年，美国危重病协会协调会议曾按功能和治疗水平的不同把国内的
ICU 有低到高分为
4 各
等级。但由于
1 级过于简单，难以视为
ICU ，故
ICU 实际上存在
3 个级别，即
i~iii 级。
i ，
ii 级
ICU 由于没有设有专职的
ICU 医师，
ICU 的干预治疗能力是非常有限的。见图
1 ，显然无法收容
APACHE2,SPAS 评分较高的较危重的病人，
而护士予病人的比例理所当然的应当降低。
勉强收治
危重病人，
进行危重管理，
将带来严重后果。
伴随医疗法律及医疗保险的高速发展以及医疗市场的竞争激烈，将被淘汰。
ICU 的人力配备是始终是一个
icu 建设中的重要问题，我国
ICU 起步晚，发展水平参差不齐，有
时
ICU 仅仅是作为医院评级的摆设，因而
icu 及危重医学的发展无从谈起。而
icu 的创建者们也
无法拿出一个完善的理论体系及建设模式，
甚至无法确定
ICU 的人员配备的结构和数量，
而
TISS 治疗干预评分系统原来是通过干预的复杂度从而评估患者的危重度，
现在主要用于评估工作人员
的工作负荷及人力资源配备依据。
因此用于我国目前
ICU 建设的一个理论依据，又重要作用。
10 以下护士与患者比=
1 ：
4
10 ～
15 护士与患者比=
1 ：
2. 5
以上护士与患者比=
1 ：
1 ～
1 ：
ICU 的组织和建设
:
1 、
ICU
的模式
目前，
ICU 存在多种模式，如专科
ICU 或综合
ICU ;全时服务的
ICU 或部分时间服务的
ICU 。专
科
ICU 往往附属于某一专科，故一般来说对本专科问题有较强的处理能力;部分时间服务的
IC U 通常仅在正常工作时间有专职人员负责，其它时间则由病人原所在科的值班人员处理，这种
I CU 可以减少
ICU 专业人员的配备。但从危重病医学发展需要来看，这两种形式均不够完善。作
为一个独立的专业，目前
ICU 更倾向于向综合性的，全专业化的方向发展。但在起步阶段，如
果条件不成熟也不妨先从专科或非全时服务
ICU 开始，或专科
ICU 作为综合
ICU 的补充。在我
国，各地区、各医院的条件差别悬殊，因此各类
ICU 均有其合理存在的基础，很难而且也不应
当强求某一固定模式。无论何种模式的
ICU ，
必须是以实践危重病医学为己任，
离开这一宗旨就
不成其为
ICU 了。
2 、人员训练
ICU 内的医护人员要求具有强健的体魄、能适应紧张的工作、有较高的业务素质、较强的责任感
和无私奉献的精神。
在许多国家、
医护人员在入岗前均需接受专业培训并
取得资格证书。
目前，
不少
SICU 主要由麻醉医师管理，此与
SICU 形成的历史和
SICU 内大量的处理与复苏、循环和
呼吸的问题有关，
而这些问题无疑是麻醉医师所擅长的，
但并非由此即可以说麻醉医师完全可以
胜任
SICU 工作。危重病医学毕竟不是麻醉学，所涉及的问题更复杂和广泛。目前在先进国家已
专门设有危重病医学教育课程，一代新的专业化
ICU 专家
——
intensivist 已经出现，并承担
ICU 的重任。
、
ICU 的规模和建制
ICU 的床位数一般约占医院总床位数的
l %～
2 %，但主要应根据本院实际的危重病人数量确定。
在一个
ICU 内，床位数以
8 ～
10 张为宜，超过
12 张床位应另设
ICU ，否则将影响其有效性。不
管何种模式的
ICU ，
做到
“
在任何时间内平均一个病人配备一个护士
”
始终是
ICU 追寻的目标，
根
据这个原则，病人与护士之比约为
1 ：
4.25 。与普通病房相比这个比例确实很高，但这是病人的
病情和医护人员沉重的工作负荷所决定的，因此应尽可能保证，否则会导致
ICU 质量下降。任
何一个
ICU 都会遇到病人不平衡的问题，普遍的看法并不主张在
ICU 病人暂不充足时将医护人
员调离，因为从全面看他们的工作负荷不轻。
、
ICU 的职责及与专科间的关系
专业化的
ICU 是完全独立的科室，
ICU 医师将全权负责病人的医疗工作。但同时
ICU 又是高度
开放的、与专科联系最广泛和密切的科室，因此专科医生应参与并协助
ICU 的治疗，特别对专
科问题，
后者负有直接和主要的责任。
一般要求专科医师每天至少一次巡视本专科的病人，
并向
ICU 医师提出要求和建议;
ICU 医师也有义务将病情和治疗计划详细向专科报告，以取得理解和
支持。无论在任何时候，
ICU 医师请求专科会诊时，
专科医师均应及时到场。对待
ICU 切忌两个
极端：一是缺乏信任，指手划脚，事事干预;二是完全依赖，将病人弃之不管。这两种态度都是
源于对
ICU 的功能缺乏了解。
5 、
ICU
收容指征
目前还没有十分具体的
ICU 收容指征，
主要凭借医师的经验判断。
毫无疑问，
ICU 收治的是那些
有严重并发症或有发生严重并发症的潜在风险的危重病人。但并非所有危重病人都有收容指征，
他们只限于确能受益于加强治疗从而获得治愈可能的危重病人。
而目前医学尚被认为不可救治的
病例，如晚期肿瘤、脑死亡、临终状态等均不应进入
ICU 。强调此点将直接涉及资源使用的合理
性和
ICU 利用的有效性。无原则地扩大收容范围，将意味着不能确保对那些真正可以从
ICU 获
益的危重病人的收容和救治。
6 、病人的收容与转出
任何需要进入
ICU 的病人原则上均应仅由
ICU 医师会诊后决定，或由专门的抢救组的负责人决
定。反之，在
ICU 医师认为病人应当转出时，任何专科均不得以任何借口拒收病人。对
ICU 的
收容与转出制度必须有明确规定，否则就无法保障
ICU 有限的床位的正常周转和合理利用。
ICU 的人员要求：
ICU 医生可来源于麻醉科、急诊科、外科或内科。挑选有较丰富的临床工作实践经验、良好的医
学基础知识、能熟练应用各种精密仪器、善于钻研及创新的中青年专业人员作为专科医生。
ICU 医生与病人之比为
1 ～
2 ：
1 。
ICU 护士的筛选是十分严格的，危重患者多病情变化快，随时有危及生命的可能，而
4h 能够
观察和直接得到第一手临床资料的只有护士;
当病情突然改变时，
患者的生命在几秒、
几分钟内
通过瞬间诊断和处理被挽救，
这常常被认为是护士的职责。
这种迅速的判断能力是以丰富的临床
知识结构为基础的。
ICU 医生所得到的关于病人病情发展、
及是否需要修正治疗方案的大量信息
来源于护士。
即
ICU 护士是危重患者管理最直接、
最主要的人员之一。
ICU 病室内有一批优秀的
临床护士，对医生及病人来讲都是十分重要的。
ICU 护士多来自于外科、
麻醉科、
急诊科和内科。
不论对于
ICU 专科科研工作的设置还是发展来
讲，一批训练有素的护理人员是非常难得的.
应相对专业化，周定化。
即使专科的特点限定了人
员的淘汰性，护士的流动及反复的强化训练必须受到重视。
ICU 护士不仅要有多专科医疗护理及急救基础知识，
更要强调对病情系统的认识，
还应掌握各种
监护仪器的使用、管理、监测参数和图象的分析及其临床意义。从某一专科抽调来的骨干护士，
可以先进行多专科的轮转学习，再进行
ICU 的强化训练。然后.在实践工作中逐渐达到
ICU 护
士标准。
ICU 护士应当是技术全面、
应变工作能力强，
在临床实践及护理科研方面起重要作用的专职监护
人员。
其素质标准为：
1 .有为护理事业奋斗的献身精神及开拓精神。
2 . 有一定的人体健康与疾病的基础病理生理学知识。
3. 有较广泛的多专科护理知识或实践经验。
4 .善于创新及应用逻辑思维.发现问题及总结经验。
5.实际工作及接受新事物能力较强，
6. 操作敏捷、善于钻研、工作细致耐心。
ICU 护士与病人的数字比例为
2 ～
3 ：
l 。目前，国内尚未有
ICU 护士的培训中心，现有的
ICU 护士无专业证书，
待遇方面也无相应改变，
这与国际危重病护理学的发展要求有差距的。
在欧洲，
英国护士从专科学校毕业后再须进行
6 ～
12 个月的
ICU 专业训练;瑞典是
1 年，奥地利是
9 个月，丹麦是
1 年半.结业者授予
ICU 护士证书，待遇方面优于普通病室护士。
ICU 病室可以设化验员
1 名。负责常规化验检查。技术员
1 名，负责贵重仪器的维修、保护及病
室内部分消毒工作。
第三篇：重症医学科培训
2015年重症医学科
“三基三严”培训计划
为进一步提高临床各级医师整体素质,提高医疗质量,加强三基即：基本理论、基本知识、基本技能的学习，不断提高临床技术水平，更好地为病员服务，现制定重症医学科2015年“三基三严”培训计划。
培训对象：重症医学科全体医护人员 培训达标时间：2015年6月-2015年12月
三基培训
一、培训方法：
(一)自学
要求各级各类人员自学《诊断学》、《实用内科学》、《医学临床三基训练》、《内科学教材》、《重症医学临床诊疗指南》及《心脏病学实践》等规范化诊疗书籍。
(二)科内集中学习 每半月组织1次专题讲座。 授课人：主治医师(主管护师)及高级职称医师。 内容：
1、重症医学科临床基础及新进展。
2、掌握临床基本操作技能：呼吸机常规操作、中心静脉置管操作、除颤仪操作、血气分析操作、气管插管操作、心电图操作
3、护理相关操作
4、读书报告：由低年资医师及三期医师完成，医师经过专题学习及自学后写出读书报告。
(三) 学术交流 按医院规定及根据科室工作情况，主治医师及以上医师每年参加1-2次省内及国内学术会，不断了解医
学新技术、新动态，促进业务水平的提高。
二、培训内容和目标 主治医师
严格规范操作，掌握科室诊疗流程，掌握心电图机的操作，能阅读正常及恶性心律失常心电图，掌握除颤仪及呼吸机的使用，掌握重症医学常见病、多发病的诊断、鉴别诊断及治疗原则。指导住院医师抢救危重病人并把关，担任住院医师查房工作，对疑难危重症请上级医师会诊解决，参加新技术、新项目的实施。
要求掌握以下疾病的诊断治疗： 心力衰竭 恶性心律失常 高血压急症 心肌梗塞 呼吸衰竭 急性肾功能衰竭 脑出血 脑梗塞
三严管理
一、内容
1、严格遵守劳动组织纪律，不得迟到、早退和旷工。
2、严格执行卫生行政管理法律、法规。
3、严格执行医疗核心制度。
4、严格执行诊疗护理规范和操作规程。
5、严格执行医院规章制度，落实岗位责任制。
二、管理目标
1、符合《乐至县人民医院综合目标考核细则》的管理要求。
2、符合卫生行政法律、法规的要求。
3、符合诊疗技术规范和操作规程。
4、符合乐至县人民医院各级各类人员岗位职责。
临床教学计划
1、6月15号至6月底分2次由呼吸治疗师王瑶进行呼吸机操作相关培训，培训内容包括：呼吸机(包括转运呼吸机)正常开关机、有创与无创的正常操作、管路链接、报警参数正确解读、呼吸机参数基础调节、常见呼吸机参数的解读等等。参加人员为全体医护人员。具体时间为6月15日下午，以及6月16日下午。
2、7月1日-7月15日由科主任以及麻醉科熊新主任分别进行深静脉置管、气管插管的培训，培训内容：深静脉置管的适应症、禁忌症、相关置管以及气管插管的PPT教学、实践操作等。参加人员为全体医护人员，具体时间为：7月1日下午深静脉置管教学(PPT)、7月10日麻醉科熊新主任气管插管的教学(包括实践操作-模具).
3、7月16日-7月底由心内科魏耀华主治医师进行除颤仪、心电图机的相关教学：具体培训内容：正常使用、正常参数解读、常见心电图波形参数解读、除颤仪正确使用方法等等。参加人员为全体医护人员，具体时间为：7月17日下午。
4、8月1日-8月15日由刘昶主治医师进行血气分析教学，具体培训内容：如何进行血气分析、血气分析的正常参数解读、常见血气变化以及临床原因分析和治疗等，具体时间为8月3号下午。
5、8月16日-10月15日由科护士长进行护理相关培训，具体培训内容：各级临床护士职责及卫生部要求的各项核心制度，临床护理专业人员应熟练掌握：注射法、抽血法、密闭式输液、吸氧术、吸痰术、口腔护理、灌肠法、卧位更换、鼻饲法、压疮护理、酒精擦浴、导尿术、无菌技术、徒手心肺复苏、监护仪使用、电除颤法、简易呼吸器的使用、微量泵使用，手卫生洗手、备皮及伤口换药、冷热敷、血糖仪监测使用等。
熟练处理基础护理操作并发症和应急处置流程和方法。如注射法、抽血法操作并发症与应急处理;氧气、雾化吸入操作并发症与应急处理;吸痰并发症与应急处理;冷热敷法操作并发症与应急处理;静脉输液、输血法操作并发症与应急处理;口腔护理、管喂饲法操作并发症与应急处理;导尿、灌肠操作并发症与应急处理;胸外心脏按压与电除颤术操作并发症与应急处理。参加人员为全体护理人员。具体时间由科护士长安排。(护理学习及考核每月已安排相关内容)
6、10月16日-10月底由呼吸内科李波主任进行呼吸衰竭疾病的教学，全体医护人员参加。
7、11月1日-11月15日由神经内科陈杰主治医师进行脑出血、脑梗塞的教学，全体医护人员参加。
8、11月16日-11月底心内科魏耀华主治医师进行心力衰竭的教学，全体医护人员参加。 12月进行年终考核。
三、管理措施
1、月考核-每月底进行当月相关教学考核，考试不合格者可进行一次补考，但需扣当月活工资50元，补考不及格者扣罚当月活工资的5%.
2、年终考核-年终进行一次考核，无补考机会，不及格者扣罚当月活工资的5%.
3、奖励：申请医院对考试合格者进行奖励，医疗及护理第一名科室给予500元奖励。
对违反三严管理的，按照《乐至县人民医院综合目标考核细则》予以处理。
重症医学科 2015年6月
第四篇： 重症医学科简介
我院在省公司的大力支持下，院领导班子的精心规划下，从2016年底ICU的筹建工作就开始进行，从基础的建设到病房装修，再到先进设备投入和ICU医护人员的培养，都做了系统的论证与规划。于2017年5月8日，已正式建成并投入使用。在开科短短半年内曾抢救多名急危重症患者，如呼吸衰竭、心力衰竭、重症肺炎、各种休克、脑出血、大面积心肌梗塞以及各种疑难杂症的患者。
我科是按现代化医院要求，严格遵循最新版“重症医学科建设与管理指南”建立而成，布局合理、规范，与相关紧密科室临近，便于转运及检查。根据与医院整体床位比，设有床位7张，1间为隔离病房，为临床科室急危重病人的监护、抢救与治疗提供良好的救治基地。另外，科室还配备多功能电子病床、多功能吊塔;费森CRRT机1台、多功能有创呼吸机、可转运便携式呼吸机各3台、输液泵10台、微量泵28台、机械排痰机4台、气压治疗仪1台、除颤仪1台等多种精密医疗抢救设备，大大满足临床使用需求。
科室现有主任医师1名，主治医师1名、轮转主治医生1名、住院医生2名、护师4名、护士7名，根据实际开展床位数，后期逐步再增加医患、护患比。
科主任(吕莹康)：029-81004171 81004274 医办室联系电话：029-81004214 护办室联系电话：029-81004161 重症监护病房医院感染预防与控制规范
本标准规定了医疗机构重症监护病房(intensive care unit，ICU)医院感染预防与控制的基本要求、建筑布局与必要设施及管理要求、人员管理、医院感染的监测、器械相关感染的预防和控制措施、手术部位感染的预防与控制措施、手卫生要求、环境清洁消毒方法与要求、床单元的清洁与消毒要求、便器的清洗与消毒要求、空气消毒方法与要求等。
本标准适用于各级综合医院依据有关规定设置的ICU。 3.1 重症监护病房intensive care unit：ICU 医院集中监护和救治重症患者的专业病房，为因各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍危及生命或具有潜在高危因素的患者，及时提供系统的、高质量的医学监护和救治技术。
3.2 空气洁净技术air cleaning technology 通过多级空气过滤系统清除空气中的悬浮微粒及微生物、创造洁净环境的手段。
3.3 中央导管central line 末端位于或接近于心脏或下列大血管之一的，用于输液、输血、采血、血流动力学监测的血管导管。这些大血管包括：主动脉、肺动脉、上腔静脉、下腔静脉、头臂静脉、颈内静脉、锁骨下静脉、髂外静脉、股静脉。
3.4 目标性监测 target surveillance 针对感染高危人群、高发部位、高危因素等开展的医院感染监测，如重症监护病房医院感染监测、血液净化相关感染监测、手术部位感染监测、抗菌药物临床应用与细菌耐药性监测等。
3.5 器械相关感染device-associated infection 患者在使用某种相关器械期间或在停止使用某种器械如(呼吸机、导尿管、血管导管等)48h内出现的与该器械相关的感染。如果停止使用相关器械时间超过48h后出现了相关感染，应有证据表明此感染与该器械使用相关，但对器械最短使用时间没有要求。
3.6 中央导管相关血流感染associated-bloodstream infection：CLABSI 患者在留置中央导管期间或拔除中央导管48h内发生的原发性、且与其他部位存在的感染无关的血流感染。
3.7 呼吸机相关肺炎ventilator-associated pneumonia：VAP 建立人工气道(气管插管或气管切开)并接受机械通气时所发生的肺炎，包括发生肺炎48h内曾经使用人工气道进行机械通气者。
3.8 导尿管相关尿路感染catheter-associated urinary tract infection：CAUTI 患者留置导尿管期间或拔除导尿管后48h内发生的尿路感染。 3.9 医院感染暴发healthcare-associated infection outbreak 在医疗机构或其科室患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。
4 医院感染预防与控制的基本要求
central line 4.1 ICU应建立由科主任、护士长与兼职感控人员等组成的医院感染管理小组，全面负责本科室医院感染管理工作。
4.2 应制定并不断完善ICU医院感染管理相关规章制度，并落实于诊疗、护理工作实践中。
4.3 应定期研究ICU医院感染预防与控制工作存在的问题和改进方案。
4.4 医院感染管理专职人员应对ICU医院感染预防与控制措施落实情况进行督查，做好相关记录，并及时反馈检查结果。
4.5 应针对ICU医院感染特点建立人员岗位培训和继续教育制度。所有工作人员，包括医生、护士、进修人员、实习学生、保洁人员等，应接受医院感染预防与控制相关知识和技能的培训。
4.6 抗菌药物的应用和管理应遵循国家相关法规、文件及指导原则。
4.7 医疗废物的处置应遵循《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》和《医疗废物分类目录》的有关规定。
4.8 医务人员应向患者家属宣讲医院感染预防和控制的相关规定。
5 建筑布局、必要设施及管理要求
5.1 ICU应位于方便患者转运、检查和治疗的区域。 5.2 ICU整体布局应以洁污分开为原则，医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域等应相对独立。
5.3 床单元使用面积应不少于15 m2，床间距应大于1 m。 5.4 ICU内应至少配备1个单间病室(房)，使用面积应不少于18 m2。
5.5 应具备良好的通风、采光条件。医疗区域内的温度应维持在24℃±1.5℃，相对湿度应维持在30%-60%。
5.6 装饰应遵循不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮防霉、防静电、容易清洁和消毒的原则。
5.7 不应在室内摆放干花、鲜花或盆栽植物。 6 人员管理
6.1 医务人员的管理要求
6.1.1 ICU应配备足够数量、受过专门训练、具备独立工作能力的专业医务人员，ICU专业医务人员应掌握重症医学的基本理论、基础知识和基本操作技术，掌握医院感染预防与控制知识和技能。护士人数与实际床位数之比应不低于3:1。
6.12 护理多重耐药菌感染或定植患者时，宜分组进行，人员相对固定。
6.1.3 患有呼吸道感染、腹泻等感染性疾病的医务人员，应避免直接接触患者。
6.2 医务人员的职业防护
6.2.1 医务人员应采取标准预防，防护措施应符合WS/T 311的要求。
6.2.2 ICU应配备足量的、方便取用的个人防护用品，如医用口罩、帽子、手套、护目镜、防护面罩、隔离衣等。 6.2.3 医务人员应掌握防护用品的正确使用方法。 6.2.4 应保持工作服的清洁。
6.2.5 进人ICU可不更鞋，必要时可穿鞋套或更换专用鞋。 6.2.6 乙肝表面抗体阴性者，上岗前宜注射乙肝疫苗。 6.3 患者的安置与隔离
6.3.1 患者的安置与隔离应遵循以下原则： a) 应将感染、疑似感染与非感染患者分区安置;
b) 在标准预防的基础上，应根据疾病的传播途径(接触传播、飞沫传播、空气传播)，采取相应的隔离与预防措施。
6.3.2 多重耐药菌、泛耐药菌感染或定植患者，宜单间隔离如隔离房间不足，可将同类耐药菌感染或定植患者集中安置，并设醒目的标识。
6.4 探视者的管理
6.4.1 应明示探视时间，限制探视者人数。
6.4.2 探视者进人ICU宜穿专用探视服。探视服专床专用，探视日结束后清洗消毒。
6.4.3 探视者进人ICU可不更鞋，必要时可穿鞋套或更换专用鞋。
6.4.4 探视呼吸道感染患者时，探视者应遵循WS/T 311的要求进行防护。 6.4.5 应谢绝患有呼吸道感染性疾病的探视者。 7 医院感染的监测
7.1 应常规监测ICU患者医院感染发病率、感染部位构成比、病原微生物等，做好医院感染监测相关信息的记录。监测内容与方法应遵循WS/T 312的要求。
7.2 应积极开展目标性监测，包括呼吸机相关肺炎(VAP)、血管导管相关血流感染(CLBSL)、导尿管相关尿路感染(CAUTI)、多重耐药菌监测，对于疑似感染患者，应采集相应标本做微生物检验和药敏试验。具体方法参照WS/T 312的要求。
7.3 早期识别医院感染暴发，实施有效的干预措施，具体如下： a) 应制定医院感染暴发报告制度，医院感染暴发或疑似暴发时应及时报告相关部门;
b) 应通过收集病例资料、流行病学调查、微生物检验，分析确定可能的传播途径，据此制定并采取相应的控制措施;
c) 对疑有某种微生物感染的聚集性发生时，宜做菌种的同源性鉴定，以确定是否暴发。
7.4 应每季度对物体表面、医务人员手和空气进行消毒效果监测，当怀疑医院感染暴发、ICU新建或改建以及病室环境的消毒方法改变时，应随时进行监测，采样方法及判断标准应依照GB 15982。
7.5 应对监测资料进行汇总，分析医院感染发病趋势、相关危险因素和防控工作存在的问题，及时采取积极的预防与控制措施。
7.6 宜采用信息系统进行监测。 8 器械相关感染的预防和控制措施
8.1 中央导管相关血流感染的预防和控制措施
8.1.1 应严格掌握中央导管留置指征，每日评估留置导管的必要性，尽早拔除导管。
8.1.2 操作时应严格遵守无菌技术操作规程，采取最大无菌屏障。
8.1.3 宜使用有效含量≥2g/L氯己定-乙醇(70%体积分数)溶液局部擦拭2-3遍进行皮肤消毒，作用时间遵循产品的使用说明。
8.1.4 应根据患者病情尽可能使用腔数较少的导管。 8.1.5 置管部位不宜选择股静脉。
8.1.6 应保持穿刺点干燥，密切观察穿刺部位有无感染征象。 8.1.7 如无感染征象时，不宜常规更换导管;不宜定期对穿刺点涂抹送微生物检测。
8.1.8 当怀疑中央导管相关性血流感染时，如无禁忌，应立即拔管，导管尖端送微生物检测，同时送静脉血进行微生物检测。
8.2 导尿管相关尿路感染的预防和控制措施
8.2.1 应严格掌握留置导尿指征，每日评估留置导尿管的必要性，尽早拔除导尿管。
8.2.2 操作时应严格遵守无菌技术操作规程。 8.2.3 置管时间大于3d者，宜持续夹闭，定时开放。 8.2.4 应保持尿液引流系统的密闭性，不应常规进行膀胱冲洗。
8.2.5 应做好导尿管的日常维护，防止滑脱，保持尿道口及会阴部清洁。
8.2.6 应保持集尿袋低于膀胱水平，防止返流。 8.2.7 长期留置导尿管宜定期更换，普通导尿管7d-10d更换，特殊类型导尿管按说明书更换。
8.2.8 更换导尿管时应将集尿袋同时更换。
8.2.9 采集尿标本做微生物检测时应在导尿管侧面以无菌操作方法针刺抽取尿液，其他目的采集尿标本时应从集尿袋开口采集。
8.3 呼吸机相关肺炎的预防和控制措施
8.3.1 应每天评估呼吸机及气管插管的必要性，尽早脱机或拔管。
8.3.2 若无禁忌症应将患者头胸部抬高30°-45°，并应协助患者翻身拍背及震动排痰。
8.3.3 应使用有消毒作用的口腔含漱液进行口腔护理，每6 h-8 h—次。
8.3.4 在进行与气道相关的操作时应严格遵守无菌技术操作规程。
8.3.5 宜选择经口气管插管。
8.3.6 应保持气管切开部位的清洁、干燥。
8.3.7 宜使用气囊上方带侧腔的气管插管，及时清除声门下分泌物。
8.3.8 气囊放气或拔出气管插管前应确认气囊上方的分泌物已被清除。
8.3.9 呼吸机管路湿化液应使用无菌水。
8.3.10 呼吸机内外管路应按照11.4的方法做好清洁消毒。 8.3.11 应每天评估镇静药使用的必要性，尽早停用。 9 手术部位感染预防与控制措施
9.1 应严格掌握患者出人ICU的指征，缩短住ICU天数。 9.2 应符合国家关于外科手术部位医院感染预防与控制的相关要求。 10 手卫生要求
10.1 应配备足够的非手触式洗手设施和速干手消毒剂，洗手设施与床位数比例应不低于1:2，单间病房应每床1套。应使用一次性包装的皂液。每床应配备速干手消毒剂。
10.2 干手用品宜使用一次性干手纸巾。 10.3 医务人员手卫生应符合WS/T 313的要求。
10.4 探视者进人ICU前后应洗手或用速干手消毒剂消毒双手。
11 环境清洁消毒方法与要求 11.1 物体表面清洁消毒方法如下：
a) 物体表面应保持清洁，被患者血液、体液、排泄物、分泌物等污染时，应随时清洁并消毒; b) 医疗区域的物体表面应每天清洁消毒1-2次，达到中水平消毒; c) 计算机键盘宜使用键盘保护膜覆盖，表面每天清洁消毒1-2次;
d) —般性诊疗器械如卩听诊器、叩诊锤、手电筒、软尺等)宜专床专用;
e) 一般性诊疗器械如听诊器、叩诊锤、手电筒、软尺等)如交叉使用应一用一消毒;
f) 普通患者持续使用的医疗设备(如监护仪、输液泵、氧气流量表等)表面，应每天清洁消毒1-2次; g) 普通患者交叉使用的医疗设备(如超声诊断仪、除颤仪、心电图机等)表面，直接接触患者的部分应每位患者使用后立即清洁消毒，不直接接触患者的部分应每周清洁消毒1-2次; h) 多重耐药菌感染或定植患者使用的医疗器械、设备应专人专用，或一用一消毒。
11.2 地面应每天清洁消毒1-2次。
11.3 安装空气净化系统的ICU，空气净化系统出、回风口应每周清洁消毒1-2次。
11.4 呼吸机及附属物品的消毒如下：
a) 呼吸机外壳及面板应每天清洁消毒1-2次;
b) 呼吸机外部管路及配件应一人一用一消毒或灭菌，长期使用者应每周更换; c) 呼吸机内部管路的消毒按照厂家说明书进行。 12 床单元的清洁与消毒要求
12.1 床栏、床旁桌、床头柜等应每天清洁消毒1-2次，达到中水平消毒。
12.2 床单、被罩、枕套、床间隔帘应保持清洁，定期更换，如有血液、体液或排泄物等污染，应随时更换。
12.3 枕芯、被褥等使用时应保持清洁，防止体液浸湿污染，定期更换，如有血液、体液或排泄物等污染， 应随时更换。 13 便器的清洗与消毒要求 13.1 便盆及尿壶应专人专用，每天清洗、消毒。 13.2 腹泻患者的便盆应一用一消毒。
13.3 有条件的医院宜使用专用便盆清洗消毒机处理，一用一消毒。
14 空气消毒方法与要求
14.1 ICU空气应达到GB 15982的要求。
14.2 空气消毒可采用以下方法之一，并符合相应的技术要求： a) 医疗区域定时开窗通风。
b) 安装具备空气净化消毒装置的集中空调通风系统。 c) 空气洁净技术:应做好空气洁净设备的维护与监测，保持洁净设备的有效性。
d) 空气消毒器：应符合《消毒管理办法》要求。使用者应按照产品说明书正确使用并定期维护，保证空气消毒器的消毒效果。
e) 紫外线灯照射消毒：应遵循WS/T 367的规定。 f) 能够使空气达到卫生标准值要求的合法有效的其他空气消毒产品。
ICU护士常见职业危害与防范
ICU是危重患者、高新仪器设备集中的医疗场所，作为ICU的护士由于其工作的相对特殊性，护士常暴露于多种职业危险因素之中，若不注意防范容易造成职业性损伤。
1 ICU护士常见的职业危害因素
1.1 物理因素
1.1.1 针刺伤：我国是乙肝高发国，乙肝总感染率约60%。艾滋病的流行也已进入快速增长期，因此，ICU的护士面临严峻的职业危害的考验。接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物均有可能将疾病传至医务人员，尤其以针刺伤最为多见。针刺伤时，只需0.004 ml带有HIV污染的血液足以使受伤者感染HBV，被HIV污染的锐器刺伤而感染HCV的比率为1.8%[1]。
1.1.2 负重伤：由于搬运重物、患者等引起护士脊柱、关节损伤。ICU患者病情危重，有的由于疾病限制，不能正常翻身、更换床单等，必须由护士搬动。在搬动患者时往往要使很大的力气，日积月累引起护士腰椎损伤，很多还引起腕部受损、肿胀。另外长时间的站立，静脉曲张也极易发生。
1.1.3电离辐射的影响：ICU中患者常需在病房做床旁X线检查，护士应协助拍片。常暴露于小剂量的放射环境中，长时间的接触会蓄积作用产生致癌、致畸、杀伤白细胞、脱发等不良后果。
1.1.4 噪音：ICU集中了现代化的监护仪器、抢救设备，如呼吸机、多参数监护仪、输液泵等，这些仪器运转时产生大量的噪音，其音量>70(db)，而正常人在>45(db)的环境中长期工作，听力系统、心血管系统均遭受不同程度的损伤，导致烦躁，听力下降，血压升高等不良反应[2]。
1.1.5 空气不新鲜：ICU病房相对封闭，空气流通差。
1.1.6 触电仪器非常多，引起触电的原因有设备带内线路老化，接线板损坏，微量泵损坏漏电，无安全用电知识等均可引起触电。
1.2 化学因素
化学消毒剂的广泛应用ICU 的护士每天都要接触大量化学消毒剂,如含氯消毒剂对皮肤有轻度损害，强烈的稳定. 1.3心理社会因素
紧张的倒班、心理压力超负荷等负性因素，影响护士的身心健康 1.4医务人员的相关因素
医务人员的职业安全因素、个人防护意识、职业暴露的频率、防护措施、安全用具、预防接种等。
第五篇：危重症医学简介
危重症医学简介(转引)2012-01-08
写在课前的话
现代诊疗技术的飞速发展，监护技术日新月异，高新技术和信息化监护设备的广泛应用，对监护人员的素质提出了更高的要求，按专业化标准培养符合现代监护要求的 ICU 高级护理专业人才已成为当务之急。本课件详细介绍了急危重症医学护理国内外的发展历程，危重症医学专业护士的资质，ICU专科护士的执业要求，旨在为临床上起一定的指导作用。
一、危重症医学定义
ICU 的英文全称是 Intensive Care Unit ，中文名称是重症监护室、重症监护病房、加强治疗病房等，香港及广东地区多称为深切治疗部。危重病医学英文全称是 Critical Care Medicine ， CCM 。
二、危重症医学的特点
ICU 的特点是患者病情危重，医疗设备高端、贵重，医护人员专业性强，处理急危重症的能力强。 ICU 的专业性和综合性都比较强，它整合了麻醉、内科(尤其是呼吸科、心内科、神经内科、肾内科)、外科、护理等多个专业的高端技术。
危重症医学国内外发展历程是怎样的?
三、危重症医学的发展历程
在 ICU 的发展历程中充分体现了多学科综合的特点。 重症医学的护理始祖南丁格尔。 1854 年，克里米亚战争中英国的战地医院由于管理不善，条件恶劣又没有护士护理受伤士兵，使伤病员的死亡率高达 40 %。 南丁格尔向当时政府申请率领了38名护士来到了前线，起初医生们非常拒绝他们，甚至不让南丁格尔进病房，但是南丁格尔并没有计较这些， 采取了危重症集中护理等措施， 控制士兵感染改善士兵营养，改善病房通风环境等措施在半年的时间里，战地医院的伤员死亡率降到了 2.2 %。 这一成绩震惊英国朝野，得到了一片好评。
1863 年，南丁格尔在 Notes of Hospitals 中撰写到：在一个常见的，即使是小的医院中，把病人安置在一间由手术室通出的小房间内，直至病人恢复或至少从手术的即时影响中解脱。这不但被称为护理学和医院管理上的革命，而且，也被传统观念认为是ICU的起源。1923年walter Dandy在美国约翰霍普金斯医院为脑外科病人开辟术后恢复室(3 Beds) 。 1937年麻省总院Robter mason建立术后恢复室，是由外科和麻醉科共同管理。
第二次世界大战期间，在前线建立休克病房。24小时内总有1名医生或1名护士及其助手，12小时一班，测血压，开放静脉，早期复苏，使休克的死亡率显著降低。打仗期间大量的人都到了前线，由于后方人力不足，就把相应的一些专科ICU全部集中在一起，在后方成立了集中恢复室。1947年，美国宾州成立麻醉学术小组，进行306例死亡病人分析，发现有效的监测可以使死亡率下降50% 。有计划的针对性监测，需要一批具有休克的病生理知识的重症医生。第一次提出ICU要有专业的人员。ICU的发展不是一帆风顺的，二战以后发展进入低谷，一直到1952年丹麦哥本哈根发生脊髓灰质炎大流行，脊髓灰质炎侵犯脊髓前角，影响运动神经元，并发呼吸衰竭的患者大量死亡，死亡率 87%。Lassen 院长和 Ibsen (麻醉师)对患者实施气管切开，雇佣 200 名医学生和护士进行人工气道持续的手法通气及后期 Engstrom 呼吸器的应用，使病死率下降至 40% 以下。
图1所示的这个像大工厂一样的全是铁肺，这是当时的一个体育馆里面，呼吸衰竭的病人躺在铁肺里面，旁边有护士照顾，医生查房，治疗师指导病人呼吸，这些措施挽救很多人的生命。
由于哥本哈根事件，激发了危重病医学的崛起， 随后多家医院相继开设了 ICU ，并激发了危重病医学的崛起，这是医学发展史上的一个里程碑。几年后， frank 和 john 在美国又建立起一个新型的心脏外科监护病房，病房里设置了计算机监护系统，系统工程师成为了监护队伍的一部分，护士队伍也得到了发展，他们对 ICU 内应用的特殊技术有专门的经验，并在 ICU 内各岗位担任具体工作。这导制护理学分支重症监护护理学的产生。
1958年，世界上第一个ICU在马里兰州的巴尔的摩城市医院成立。提出了四个集中，集中病人、专家、场地、设备。Peter sofar( 麻醉)教授，CPR之父，与Mark Ravitch(外科医师)共同建立ICU。 它首先提出对重症病人的24小时优化医疗和护理。它同时也是第一个配备有内部医师(麻醉住院医师)的ICU。提出ICU必须简单有效，一切设施尽可能简单，技术标准尽可能一致，使置身其中的人易于掌握理解。
1963 年 Peter sofar 移师匹兹堡，成立了麻醉与危重医学系。这是世界上第一个多学科危重医学培训中心，迄今已经培养出包括麻醉、外科、内科、儿科和急救科等学科在内的 500 多位高级专家。1997年，美国有超过5000家ICUs在运作。
中国医疗机构的重症监护病房 (ICU) 发展起步较晚，1970年以后北京、天津的一些医院创建了“三衰病房”、呼衰、肾衰、心衰的病人集中在一个病房的单元内，“集中观察室”等治疗危重病的单元，已经逐渐开始实现将危重患者集中在专门设立的区域或病房内集中管理的发展模式。1982年，曾宪九教授、陈德昌教授在中国医学科学院北京协和医院建立了国内第一张现代意义的ICU病床。1984年北京协和医院正式建立加强医疗科(危重病医学科)。 这是我们国内第一家ICU。随后90年卫生部颁布的三级医院等级评审标准的出台，极大地促进了中国危重病医学的发展，国内大医院相继建立了ICU，根据中国医疗体制特点，较多建立以抢救为主的综合性或中心ICU，将涉及多个学科的危重患者放在同一个医疗单位进行监护抢救。
在ICU诞生以来的 50 余年间，ICU发展之快为医学史上所罕见。目前在西方发达国家，200张床位以上的医院要求至少拥有一个ICU，有的国家甚至立法规定新建医院必须备有 ICU建制。ICU之所以具有如此强大的生命力和受到如此巨大的重视，是与其所取得的业绩和现代医学发展的需要分不开的。
危重症医学是现代医学发展进步的必然产物。1940s，出现大量休克病人，我们对病人进行早期液体复苏使大批病人生命得到挽救。1950s，大家发现，很多休克病人大量补液以后，出现肾衰，可能考虑休克复苏切入点还不够早，病人开始有失血，低血容量表现就开始液体复苏，及时纠正肾灌注不足，改善肾衰。1960s，越战期间发现很多休克病人大量补液后出现呼衰，这是由于1842年欧洲霍乱大流行后大规模输液得到应用。休克复苏时要给病人灌大量液体早期复苏，病人平时心输量每分钟4升到6升，当灌注大量液体进行复苏时病人心输量可能涨到每分钟14升、16升，甚至每分钟20升，来自全身血液都要经过肺，满足体循环需求，肺水增加造成病人呼衰，不灌液病人就要肾衰，休克，因此我们又推出了正压通气使用，使压力增高肺的进水压增加，静水压与肺泡内压差降低。病人肺水减少，那肺弥散距离减少，氧和改善了。1973年，发现序贯性系统衰竭，1976提出多器官系统功能衰竭， 1992，认识到器官功能障碍综合征(MODS)，危重症医学发展日新月异。
灾难应急的需求是危重症医学发展的动力。19世纪，克里米亚战争，第一次、第二次世界大战， 朝鲜战争， 越南战争，2003年的SARS让越来越多的人知道了ICU，危重症医学已经被大家认可，一直到后来的猪链球菌、禽流感、以至甲型H1N1重病人的救治都显示出了ICU的重要性，2008年的汶川地震，2010年的玉树地震 重症病医学为人民做出了巨大的贡献。
危重病医学学科的发展与相关学会的建立及其推动作用密不可分。1972年，美国在28位医师的倡导下创立了危重病医学学会(Society of Critical Care Medicine，SCCM)，旨在建立一个有自己的临床实践方法、人员培训计划、教育系统和科研研究的、独立的临床和科研的学科，逐步提出并完善了以血流动力学、组织氧代谢监测为基础的高级生命支持治疗措施。 1980年在日本Nishimura和菲律宾的Gomez倡导下成立了西太平洋危重病医学会 (Western Pacific Association of Critical Care Medicine，WPACCM) 。1982年欧洲成立了欧洲危重病医学会(European Society of Intensive Care Medicine，ESICM)。并对危重病医学所涉及各种复杂临床病症，如脓毒症(Sepsis)、多器官功能障碍综合征(MODS)等，从基础到临床，提出了一些新认识和可行的干预措施。这些都标志着危重病医学作为一门新兴的学科跻身于当今医学科学之林。
1997 年中国病理生理学会危重病医学专业委员会成立;2002年北京护理学会重症监护委员会成立;2005年3月，中华医学会重症医学分会成立，这些均为进一步确立中国危重病医学学科地位以及持续快速发展注入了新的活力;2008年6月，获正式学科代码 320.58。
危重症医学是社会进步和科技发展的结果。首先科技发展使得对多种生命功能指标的监测成为可能。社会进步使得人类寿命不断延长，但老年人器官功能储备下降。再者社会经济发展使得政府和群众对于危重病人救治的保障支付能力提高。此外人的生命价值日益受到重视 - 平时疾病与灾害瘟疫。
危重症医学是21世纪医学模式转变的代表，是朝阳学科。从1990年至今，重症监护大大减少了住院时间和诸如脑血管功能不全或呼吸衰竭之类的病人的花费;较为先进而复杂的外科手术的发展，比如肝、肺、心、小肠和胰腺的移植，使移植后的重症监护受到重视;无创性监护仪的推广，大大降低了重症病人需要花费的费用和诸如感染之类的医疗 / 护理并发症的发