肺结核病例分析试题

第一篇：肺结核病例分析试题

【病例题】2018年四川临床助理医师技能考试病例分析试题(三)

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【病例题】2018年四川临床助理医师技能考试病例分析试题

(三)

2018年执业医师实践技能考试时间在6月17-23日，考生要好好备考，争取一次性通过考试!小编整理了一些执业医师实践技能的重要考点，希望对备考的小伙伴会有所帮助!最后祝愿所有考生都能顺利通过考试!更多精彩资料关注医学考试之家!

[病例5] 女性,6岁。两小时前跳动中向前跌倒,手掌着地后,患儿哭闹。诉右肘部痛,不敢活动右上肢。遂来急诊就医。

急诊室检查：尚能合作。右肘向后突出处于半屈曲位。肘部肿胀,有皮下瘀斑。局部压痛明显,有轴心挤压痛。肘前方可及骨折近端,肘后三角关系正常。右挠动脉搏动稍弱。右手感觉运动正常。

[病例6]男性,15岁,因发热、食欲减退、恶心2周,皮肤黄染1周来诊

患者2周前无明显诱因发热达38℃,无发冷和寒战,不咳嗽,但感全身不适、乏力、食欲减退、恶心、右上腹部不适,偶尔呕吐,曾按上感和胃病治疗无好转。1周前皮肤出现黄染,尿色较黄,无皮肤搔痒,大便正常,睡眠稍差,体重无明显变化。既往体健,无肝炎和胆石症史,无药物过敏史,无输血史,无疫区接触史。

查体：T37.5℃,P 80次/分,R 20次/分,Bp 120/75mmHg,皮肤略黄,无出血点,浅表淋巴结末触及,巩膜黄染,咽(-),心肺(-),腹平软,肝肋下2cm,质软,轻压痛和叩击痛,脾侧位刚及,腹水征(-),下肢不肿。

化验：血Hb 126g/L, WBC 5.2×109/L, N 65%, L 30%, M 5%, PLT 200×109/L,网织红细胞 1.0%,尿蛋白(-),尿胆红素(+), 尿胆原(+),大便颜色加深, 隐血(-) [病例7] 男性,15岁,因高热、头痛、频繁呕吐3天,于1月10日来诊

患者3天前突然高热达39℃,伴发冷和寒战,同时出现剧烈头痛,频繁呕吐,呈喷射性,吐出食物和胆汁,无上腹部不适,进食少,二便正常。既往体健,无胃病和结核病史,无药物过敏史,所在学校有类似病人发生。

查体：T39.1℃,P110次/分,R 22次/分,Bp 120/80mmHg,急性热病容,神志清楚,皮肤散在少量出血点,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,咽充血(+),扁桃体(-),颈有抵抗,两肺叩清,无罗音,心界叩诊不大,心率110次/分,律齐,腹平软,肝脾肋下未触及,下肢不肿,Brudzinski征(+),Kernig征(+),Babinski征(-)

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化验：血Hb 124g/L, WBC 14.4×109/L, N 84%, L16%, PLT 210×109/L,尿常规(-),大便常规(-)

第二篇：病例讨论(结核病)

纤维空洞性肺结核

病况诉说：

患者男性，67岁，农民。因咳嗽、咯痰、发热20余天，近日又 有腹泻。1973年5月12日因血压下降入院。

入院前20余天咳嗽、咯痰并发热(38℃)，痰量不多，黄色脓性，当地诊断为“气管炎”，肌注青霉素无效，近日因出现腹泻，一天5～6次，含黏液，无脓血，无里急后重，并因血压下降转院。

20年来慢性咳嗽，从未作过胸部X线检查。15年前普查血吸虫病，大便孵化阳性，曾进行锑剂治疗，以后多次复查，大便阴性。

体检：T 38.5℃，P 100次/分，BP 9.33/6.67kPa(70/50mmHg)。中度脱水貌，皮肤干燥。胸部前后径增长，叩诊高清音。心无特异。腹部饱满，软。肝肋下2cm，剑突下5cm，脾肋下2cm，有轻度移动性浊音。

实验室检查：Hb 130g/L，WBC 10×109/L，N 90%，L 8%，M2%。血、大便培养，均无病菌生长。ESR 52mm/h。24小时痰漂浮法找到少数抗酸杆菌。血总蛋白50g/L，白蛋白21g/L，球蛋白29g/L，锌浊度试验8U，GPT 5U，黄疸指数6U。腹水检查：比重1.005，Rivalta试验阴性，细胞数26。胸部X线摄片：两肺小点状及片状模糊阴影，在肺上部显示2个环形边界透光区的空洞形成。

住院经过：入院后经给氧、补液、血管活性药、抗生素、异烟肼脱水征象纠正，BP于次日即上升至13.3/9.3kPa(100/70mmHg)，大便1～2次/天。但咳嗽、咯痰无好转。入院3天后出现痰内带血，肌注处大片瘀斑，两下肢紫癜，血小板计数20×109/L，血浆凝

血酶原时间24秒(正常对照11秒)。血浆鱼精蛋白副凝试验(3P试验)阳性，血浆纤维素原1.1g/L。尿比重1.014，蛋白(+)，红细胞0—3/高倍，WBC 0—2/高倍。入院第5天无尿，C02结合力5.39mmol/L(12容积%)。经输血、静注垂体后叶素及血管活性药物无效死亡。

问题：

1.从病史，本例主要疾病有哪些?

2.死前3天相继出现广泛性多处出血、无尿等表现，血小板计

数减少，血浆纤维素原明显减少等，说明发生什么并发症?

3.预期本例尸检可见病变，作出全面病理诊断。

4.肺内出现空洞有哪些可能?病理上如何鉴别?

第三篇：结核科护理病例讨论参考答案

科室编号姓名得分 结核科护理病例讨论

患者***，结核科11床，住院号221271，女，83岁，已婚，农民，淳安汾口镇荷塘村，主诉：反复咳嗽2年余，加重伴气急3月，发热5天，诊断：

1、继发性肺结核上中下0/上中下，涂阳，

2、肺部感染，于2014-09-25入院。患者2年余前在无明显诱因下出现咳嗽，干咳为主，痰少，未就诊，3月前受凉后出现咳嗽加重，以干咳为主，痰少，自觉低热，乏力，纳差， 2014.9.9当地医院就诊，肺部CT：两肺多发斑片状密度增高影，右下肺可见空洞。右侧胸膜肥厚，部分粘连。住当地医院给予抗感染治疗，痰涂片找抗酸杆菌阳性，肺结核诊断明确，遂予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等联合抗结核治疗，入院后胃纳差，有恶心，乏力明显，偶有咳嗽，干咳为主，痰少，有胸闷、气促感，活动后明显，有腹胀感。5天前出现发热，体温最高39℃，无畏寒，有胸闷、气促感，偶有咳嗽，干咳为主，痰少，予阿莫西林舒巴坦针抗感染治疗后仍有发热，3天前停用抗结核药，为进一步治疗来我院就诊收住入院。查体：神志清，精神软，T37.7℃，P85次/分，R21次/分，BP136/72mmHg，贫血貌，两肺呼吸运动对称，两肺叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，左下肺可闻及少许湿罗音，心脏阴性，双下肢轻度浮肿。辅助检查：结核抗体阳性;WBC 1.27 *109/L，N80.3 %，Hb83g/L，PLT179 *109/L，高敏C反应蛋白 70.97 mg/L;肝功能指标正常，诊疗计划：1.心电监护，吸氧;2.予比阿培南3.0 Q12H静脉滴注抗感染，沐舒坦化痰，古拉定护肝，丹参、川芎嗪等改善微循环处理。目前患者有发热，T37.9℃，有活动后气促，无明显咳嗽、咳痰，胃纳可。2014.10.4查 WBC 1.88 *109/L，白细胞偏低，已予惠尔血皮下注射升白细胞，继续抗感染治疗，异烟肼片0.2+利福平针0.3静脉滴注每天一次抗结核治疗，切观察患者生命体征变化，定期复查肝肾功能。

一、问答题：

一、单选题(20分，每题2分)

1、出现以下什么情况就应当怀疑得了肺结核病?(

)

A、头痛

B、拉肚子

C、咳嗽、咳痰三星期以上或咳血

D、月经不调

2、结核病的主要传染源是(

)

A、痰涂片阳性的肺结核病人

B、痰涂片阴性的肺结核病人 C、痰培养阳性的肺结核病人

3、 防治结核最重要的措施是(

)

A、消毒、戴口罩

B、预防用药

C、接种卡介苗

D、发现并治愈具有传染性的肺结核病人

4、 成功治疗结核病的关键是(

)

A、间断治疗

B、规律治疗

C、随意治疗

D、自服药治疗

5、 结核病治疗中途停药可导致(

)

A、治愈

B、痊愈

C、治疗成功

D、治疗失败和耐药

6、肺结核病人的确诊依据是(

)

A、痰结核菌的检验

B、查血白细胞

C、查尿

D、进行结核菌素试验(PPD试验)

7、目前抗结核药物中最有效的快速杀菌性药物是(

)

A、异烟肼、利福平

B、吡嗪酰胺、乙胺丁醇

C、利福平、吡嗪酰胺

8、肺结核大咯血最危急的并发症是(

)

A、自发性气胸

B、窒息

C、合并肺部化脓菌感染

D、失血性休克

9、考核肺结核化疗效果的主要指标是(

)

A 、x线好转

B、症状好转

C、血沉下降

D、痰结核菌转阴性

10、肺结核化学治疗原则是(

)

A、药物剂量应偏大 B、早期、联合、适量、规律、全程

C、间断使用抗结核药 D、仅使用一种杀菌剂

二、问答题

1、肺结核的临床表现?( 10分)

2、结核菌素试验的方法和结核菌素试验的临床意义?( 10分)

3、结核病人如何补充营养?( 10分)

4、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等抗结核药的副作用有哪些?( 10分)

5、抗结核药物应用原则有哪些?( 10分)

6、该患者目前存在的护理诊断和需要落实那些护理措施?(主要3个护理问题)( 30分) 注： 2015.10.10下发给各科培训护士，以上6个问题和10 道单选题要求以书面的形式完成，于月底前交到培训中心。 参考答案

一、单选题

20分

1、出现以下什么情况就应当怀疑得了肺结核病?(

C

)

A、头痛

B、拉肚子

C、咳嗽、咳痰三星期以上或咳血

D、月经不调

2、结核病的主要传染源是(

C

)

A、痰涂片阳性的肺结核病人

B、痰涂片阴性的肺结核病人 C、痰培养阳性的肺结核病人

3、 防治结核最重要的措施是(

D

)

A、消毒、戴口罩

B、预防用药

C、接种卡介苗

D、发现并治愈具有传染性的肺结核病人

4、 成功治疗结核病的关键是(

B

)

A、间断治疗

B、规律治疗

C、随意治疗

D、自服药治疗

5、 结核病治疗中途停药可导致(

D

)

A、治愈

B、痊愈

C、治疗成功

D、治疗失败和耐药

6、肺结核病人的确诊依据是(

A

)

A、痰结核菌的检验

B、查血白细胞

C、查尿

D、进行结核菌素试验(PPD试验)

7、目前抗结核药物中最有效的快速杀菌性药物是( A

)

A、异烟肼、利福平

B、吡嗪酰胺、乙胺丁醇

C、利福平、吡嗪酰胺

8、肺结核大咯血最危急的并发症是(

B

)

A、自发性气胸

B、窒息

C、合并肺部化脓菌感染

D、失血性休克

9、考核肺结核化疗效果的主要指标是(

D

)

A 、x线好转

B、症状好转

C、血沉下降

D、痰结核菌转阴性

10、肺结核化学治疗原则是(

B )

A、药物剂量应偏大 B、早期、联合、适量、规律、全程

C、间断使用抗结核药 D、仅使用一种杀菌剂

二、问答题

1、肺结核的临床表现? 答：

1、全身症状 ⑴发热：见于病情进展期，表现午后低热，重症病人有不规则高热，发热常常代表肺结核的活动性。

⑵盗汗：入睡或醒时，全身出汗，内衣尽湿。

⑶疲倦乏力、精神萎靡、体重减轻、食欲不振，心跳加快(与体温一致)失调。

2、局部症状

⑴咳嗽、咳痰：随着病情进展，咳嗽加重，痰量也增多。

⑵咯血：痰中带血――炎性病灶，毛细血管通透性增加;中量咯血――小血管损伤;大量咯血――空洞型A破裂。

⑶胸痛：部位不定，往往为隐痛，若为针刺样疼痛并随呼吸运动而增剧时则表示该部胸膜受累。肺尖胸膜受累，胸痛可放射至肩部。⑷呼吸困难：一般肺结核无呼吸困难，若有大量胸腔积液，自发气胸或慢性纤维空洞型肺结核及并发肺心病、呼衰、心衰者常有呼吸困难、甚至发绀。

2、结核菌素试验的方法和结核菌素试验的临床意义? 答：结核菌素试验的方法：

(1)部位，选前臂掌侧中下1/3处。

(2)局部75%酒精消毒，用1ml注射器，吸取稀释液0.1ml做皮内注射，使成6-8mm大小圆形皮丘。

(3)注射后72小时判读结果，测量注射局部硬结的直径。<5mm为阳性，5-9mm为弱阳性(+)，10-19mm为阳性(+ +)，≥20mm或局部出现水泡、坏死或有淋巴炎，均为强阳性(+ + +)。

临床意义：阳性：①提示机体受到结核杆菌感染，且已产生变态反应;②城市居民，成人绝大多数为阳性，一般意义不大;如用高倍稀释液(1/10000)1TU皮试呈强阳性，提示体内有活动性结核病灶;③3岁以下儿童，呈阳性反应(+ +)，不论有无临床症状，均现为有新近感染的活动性结核，应予治疗。

3、结核病人如何补充营养?

答：结核病是一种慢性、消耗性的传染性疾病。丰富和充足的饮食营养是治疗结核病人的重要保证，因此，结核病人要补充营养：(1)多食新鲜蔬菜、水果，可常食瘦肉、蛋、雌鸡、老鸭、牛羊乳、甲鱼、团鱼、蜂蜜等。亦可食百合、白木耳、山药、莲肉菜、梨、藕、枇杷之类补肺润燥生津。(2)保证优质蛋白的饮食。要以优质的动、植物蛋白为主，肉类、蛋类、奶类和鱼类蛋白属优质蛋白。热量主要源于脂肪和碳水化合物。脂肪主要来源于动物油和植物油，碳水化合物主要来源于蔗糖、面粉、大米、玉米、小米、红薯、山药等。(4)注意补充维生素，维生素主要来源于新鲜蔬菜、水果及豆类。如青菜、西红柿、胡萝卜、豆制品等。(5)注意补充无机盐。钙质对病灶的愈合大有好处，应该多熬骨头汤，动物内脏，海产品等。(6)忌食辣椒、葱、姜等辛辣动火伤阴之品。严禁吸烟、饮酒。

4、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等抗结核药的副作用有哪些? 异烟肼：其副反应主要为周围神经炎、肝功能损害，偶尔可有癫痫发作;

利福平：其常见副反应为消化道症状和肝损害，可出现食欲不振、恶心、呕吐及腹泻等：变态反应;利福平也有导致急性肾功能衰竭和急性溶血;少数患者可发生黄疸及转氨酶升高; 吡嗪酰胺：其副反应较为少见，以肝脏损害为主，少见的副反应还有血尿酸升高及诱发关节痛;

乙胺丁醇：其副反应很少，为安全系数高的抗结核药，可偶发球后视神经炎。

5、抗结核药物应用原则有哪些?

(一)早期：指患者一旦确诊为结核病后立即给药治疗; 早期活动性病灶处于渗出阶段，局部病灶血运丰富，药物浓度高;病灶内结核杆菌生长旺盛，对抗结核药敏感;患病初期机体抵抗力较强，从而获得满意疗效。

(二)联合：抗结核药的作用特点联合两种或两种以上药物以增强疗效，并可避免严重的不良反应和延缓耐药性的产生。

(三)适量：是指用药剂量要适当。药量不足，组织内药物难以达到有效浓度，且易诱发细菌产生耐药性使治疗失败;药物剂量过大则易产生严重不良反应而使治疗难以继续。

(四)坚持全程、规律用药：结核病的治疗必须做到有规律长期用药，不能随意改变药物剂量或改变药物品种，否则难以获得成功的治疗。

6、该患者目前存在的护理诊断和需要落实那些护理措施?(主要3个护理问题) 体温过高：与肺结核病灶扩散有关 ⑴卧床休息。

⑵定时测量并记录体温。

⑶保持室内通风，室温在18-22℃，湿度在50-70%。

⑷给予清淡、易消化的富含维生素的流质或半流质饮食。 ⑸鼓励病人多饮水。

⑹遵医嘱给予补液、抗生素、退热剂，观察、记录降温效果。高热患者予吸氧 ⑺保持口腔清洁，必要时给予口腔护理每日一次。

⑻出汗后及时更换衣服，衣服和盖被要适中，避免影响机体散热。 知识缺乏：缺乏配合结核病治疗的相关知识

⑴药物治疗指导：向病人及家属逐步介绍有关药物治疗的知识。强调早期、联合、适量、规律、全程化学治疗的重要性，使病人树立治愈疾病的信心，积极配合治疗。督促病人按医嘱服药。解释药物不良反应时，强调药物的治疗效果，让病人认识到发生不良反应的可能性较小。如出现巩膜黄染、肝区疼痛、胃肠不适、眩晕、耳鸣等不良反应时要及时与医生联系，不要自行停药，大部分不良反应经相应处理可以完全消失。

⑵休息与活动：肺结核病人症状明显，如有咯血、高热等严重结核病毒性症状者，应卧床休息。恢复期可适当增加室外活动，如散步、打太极拳、做保健操等，加强体质锻炼，充分调动人体内在的自身康复能力，增加机体免疫功能，提高机体的抗病能力。保证充足的休息和睡眠做到劳逸结合。痰涂片阴性和经有效抗结核治疗4周以上的病人，没有传染性，应鼓励病人过正常的家庭和社会生活，有助于减轻肺结核病人的社会隔离感和因患病引起的焦虑情绪。

⑶切断传播途径知识宣教：有条件的病人应单居一室;痰阳肺结核病人住院治疗时需进行呼吸道隔离，室内保持良好通风，每天用紫外线消毒。注意个人卫生，严禁随地吐痰，不开面对他人打喷嚏或咳嗽，以防飞沫传播。餐具煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒。被褥、书籍在烈日下曝晒6小时以上。病人外出时戴口罩。

营养失调：低于机体需要量与机体消耗增加、食欲减退有关

⑴向病人讲解摄取足够营养对满足机体基本需要，保持和恢复身体健康的重要性。

⑵嘱病人进高蛋白、高热量、高脂肪、含维生素丰富的食物，少量多餐;病人的饮食中应有鱼、肉、蛋、牛奶、

豆制品等动、植物蛋白，成人每天蛋白质为1.5-2.0克/kg,其中优质蛋白应占一半以上;每天摄入一定量的新

鲜蔬菜和水果，以补充维生素。

⑶增加食欲：增加饮食的品种，采用病人喜欢的烹调方法。病人进食时应心情愉快，细嚼慢咽，促进食物的消化吸收。 ⑷如病人无心、肾功能障碍，应补充足够的水分，鼓励病人多饮水，每日不少于1500-2000ml，既能保证机体代谢的需要，又有利于体内毒素的排泄。

第四篇：死亡病例讨论制度试题

姓名: 日期: 分数:

一、填空题(48分)

1、死亡病例，一般情况下应在________内组织讨论;特殊病例(存在医疗纠纷的病例)应在__________内进行讨论;尸检病例，待病理报告发出后________内进行讨论。

2、死亡病例讨论，由____________主持，本科______________和_______________参加，必要时请__________派人参加。

3、死亡病例讨论由主管医师汇报________、___________________、_______________及________________________等。死亡讨论内容包括__________、________________、______________、________________以及________________。

二、选择题(共2题，每题10分)：

1、死亡病例，一般情况下应在(

)内组织讨论，特殊病例(存在医疗纠纷)应在(

)内进行讨论。

A. 1天 、6小时

B.3天 、12小时

C. 1周

、1天

D. 5天

、1天

2、关于死亡病例讨论正确的是 (

)

A.病人死亡后两周内完成死亡讨论

B.讨论由护士长主持，医疗组全体人员参加 C.讨论时应重点总结经验，无需提及不足

D.必要时由医务部门组织，科室相关人员或医疗组全体医师、护士长、责任护士参加

三、判断题：(共2题，每题10分)

1、死亡病例讨论应在病人死亡后两周内进行讨论。

(

)

2、参加死亡讨论的人员应对诊疗意见、死亡原因、抢救措施进行详尽分析，总结经验，吸取教训。

(

)

死亡病例讨论制度试题

第五篇：病例分析题

《病理生理学》病案分析试题

一、病例思考(水电)

患者女性，16岁，因心慌、气短1年，咳嗽、咯血、腹胀和尿少2周入院。

入院后经各种检查诊断为：风湿性心脏瓣膜病，心功能Ⅳ级，肺部感染。实验室检查：血+K4.6mmol/L,Na+144mmol/L,Cl-90mmol/L,HCO-329mmol/L。住院后给予强心、利尿(氢氯噻嗪25mg/次，3次/日)、抗感染治疗，并进低盐食物。治疗7天后，腹胀、下肢浮肿基本消失，心衰明显改善。

治疗18天后，心衰基本控制，但一般状况无明显改善，且出现精神萎靡不振、嗜唾、全身软弱无力、腹胀、恶心、呕吐、不思进食及尿少等，并有脱水现象;血K+2.9mmol/L,Na+112mmol/L,Cl-50.9mmol/L,HCO-335.7mmol/L。立即给予静脉补充含氯化钾的葡萄糖盐水。5天后，一般状况明显好转，食欲增加，肌张力恢复，尿量亦逐渐正常;血K+4.4mmol/L,Na+135mmol/L,Cl-91mmol/L,HCO-330mmol/L。

讨论题：

1、 引起患者出现低血钾、低血钠的原因有哪些?

2、 哪些症状与低血钾有关?说明其理由。为什麽需补钾5天后病情才好转?

3、 患者是否合并酸碱平衡紊乱?是何原因引起?为何种类型?

二、病例思考(酸碱)

病例

一、某慢性肺气肿患者，血气分析及电解质测定结果如下：pH7.40,PaCO2 8.9kPa(67mmHg),[HCO-3]40mmol/L,[Na+]140mmol/L,[Cl-]90mmol/L. 病例二：某慢性肾功能不全患者，因上腹部不适呕吐而急诊入院，血气分析及电解质测定结果如下：pH7.40，PaCO25.9kPa(44mmHg), [HCO3-]26mmol/L, [Na+]142mmol/L, [Cl-]96mmol/L。

病例三：某重症肺心病伴下肢浮肿患者应用速尿治疗两周后，作血气分析及电解质测定，结果如下：pH7.34,PaCO2 8.8kPa(66mmHg),[HCO3-]36mmol/L,[Na+]140mmol/L, [Cl-]75mmol/L.

三、病例思考(缺氧)

患者女性，45岁，菜农。因于当日清晨4时在蔬菜温室为火炉添煤时，昏倒在温室里。2小时后被其丈夫发现，急诊入院。患者以往身体健康。体检：体温37.5℃，呼吸20次/min，脉搏110次/min，血压13.0/9.33kPa(100/70mmHg).神志不清，口唇呈樱红色。其他无异常发现。实验室检查：PaO2 12.6kPa,血氧容量10.8ml%,动脉血氧饱和度95%，HbCO30%。入院后立即吸O2，不久渐醒。给予纠酸、补液等处理后，病情迅速好转。

请问：

1、致患者神志不清的原因是什么?简述发生机制。

2、缺氧类型是什么?有哪些血氧指标符合?

四、病例思考(发热)

病例一：李××，男，19岁，因“转移性右下腹痛1天”入院，有右下腹压痛，结肠充气实验阳性，体温39.6℃,外周血中白细胞：1.8×1010/L，中性粒细胞比例：81%。患者无咳嗽，咳痰，无胃、肠溃疡病史，无黄疸，无血尿、尿痛。诊断为：阑尾炎。行阑尾切除物术。术后病理检查：阑尾充血水肿，表面有少量渗出物，镜检诊断为急性单纯性阑尾炎。这是患者入院后的体温曲线(首次记录时间为入院当日14：00时，每隔12小时选取体温数值作图，见图6-1)：

请回答以下问题：

1、患者的体温在手术切除阑尾后下降(图中体温记录点1—5)，为什么?

2、试述该病例发热的过程、机制及治疗原则 病例二：王××，女，50岁，因“月经过多3年，”到某医院妇科门诊就诊，诊断为“多发

性子宫肌瘤”，入院行“子宫次全切除手术”。图6-2是患者住院后，手术前后的体温曲线(首次记录时间为入院当日8：00时，每隔12小时选取体温数值作图)。

1、患者手术切除子宫后体温升高及下降至正常，为什么?

2、试述该病例发热的过程、机制及治疗原则。

五、病例思考(应激)

病例：患者，男，63岁，因饱餐后右上腹不适、恶心、呕吐反复发作1年多，以慢性胆囊炎、胆石症诊断住院治疗。既往无溃疡病史。体检：一般情况尚好，血压140/80mmHg，心律68次/分，腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾未触及。血常规Hb为13.4g/dl。B型超声波检查示胆囊壁毛糙、增厚，囊腔内可见结石阴影，胆总管增粗。入院第3天作胆囊切除、胆总管探查T形管引流，术中检查胃无病变，手术顺利。术后第7天上午9时突觉心慌、眼花，检查发现四肢厥冷，血压70/50mmHg,心率120次/min，律齐，T形引流管无血，初疑为冠心病。患者旋而出现柏油样便，血红蛋白下降至8.7g/dl。经输血1800ml，胃内碱性药物间断灌注，术后第10天出血停止。最后痊愈出院。

(1)本例病人术后出现柏油样便，其原因是什么?可能的发病机制如何? (2)此时病人出现四肢厥冷，血压下降，心率增快说明病人体内发生了什么样的病理变化，发病机制如何?

(3)治疗中为何要应用碱性药物?

六、病例思考(休克)

病人男性，69岁，因交通事故被汽车撞伤腹部及髋部1小时就诊。入院时神志恍惚，X线片示骨盆线形骨折，腹腔穿刺有血液，血压8/5.3kPa(60/40mmHg),脉博140次/min。立即快速输血600ml，给止痛剂，并行剖腹探查。术中见肝脏破裂，腹腔内积血及血凝块共约2500ml。术中血压一度降至零。又给以快速输液及输全血1500ml。术后输5%碳酸氢钠700ml。由于病人入院以来始终未见排尿，于是静脉注射呋塞米40ml，共3次。4小时后，血压回升到12/8kPa(90/60mmHg)，尿量增多。次日病人稳定，血压逐步恢复正常。

1、本病例属何种类型的休克简述其发生机制。

2、在治疗中为何使用碳酸氢钠和呋塞米?

七、病例思考(DIC) 患者男性，25岁，因急性黄疸性肝炎入院。入院前10天，患者开始感到周身不适，乏力，食欲减退，厌油，腹胀。5天后上述症状加重，全身发黄而来院求治。

体检：神志清楚，表情淡漠，巩膜黄染，肝脏肿大，质软。实验检查：血红蛋白100g/L，白细胞3.9×109/L,血小板120×109/L。入院后虽经积极治疗，但病情日益加重。入院后第10天，腹部及剑突下皮肤出现淤斑，尿中有少量红细胞，尿量减少，血小板50×109/L。第11天，血小板39×109/L，凝血酶原时间30秒(正常对照15秒)，纤维蛋白原定量2.4g/L,经输血及激

9素治疗，并用肝素抗凝。第13天，血小板32×10/L，凝血酶原时间31秒，纤维蛋白原1g/L，继续在肝素化基础上输血。患者当日便血600ml以上，尿量不足400ml。第14天，血小板30×109/L，凝血酶原时间29秒，纤维蛋白原1g/L，继续用肝素，输血，并加6-氨基已酸，第15天，仍大量便血、呕血，血小板28×109/L，凝血酶原时间28秒，纤维蛋白原0.8g/L,3P试验阳性(+ +)，尿量不足100ml，血压下降，出现昏迷而死亡。

试分析：

1、患者显然发生了DIC，导致此病理过程的原因和机制是什么?

2、患者的血小板计数为什么进行性减少?凝血酶原时间为什么延长?纤维蛋白原定量为什么减少?3P试验为什么阳性?

3、患者发生出血的原因和机制是什么?

4、患者发生少尿甚至无尿的原因是什么?

八、病例思考(缺血-再灌注损伤)

病例：患者男，54岁，因胸闷、大汗1小时入急诊病房。患者于当日上午7时30分突然心慌、胸闷伴大汗，含服硝酸甘油不缓解，上午9时来诊。体检：血压0，意识淡漠，双肺无异常，心率37次/min，律齐。既往有高血压病史10年，否认冠心病史。心电图示Ⅲ度房室传导阻滞，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高10.0mV，V3R—V5R导联ST段抬高3.5—4.5mV，V1—V6导联ST段下移6.0mV。诊断：急性下壁、右室心肌梗死合并心源性休克。给予阿托品、多巴胺、低分子葡聚糖等治疗。上午10时用尿激酶静脉溶栓。10时40分出现阵性心室纤颤(室颤)，立即以300J除颤成功，至11时20分反复发生室性心动过速(室速)、室颤及阿-斯综合征，其中持续时间最长达3分钟，共除颤7次(300J5次，360J2次)，同时给予利多卡因、小剂量异丙肾上腺素后心律转为窦性，血压平稳，意识清楚。11时30分症状消失，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段回降至0.5mV，V3R—V5R导联ST段回降至基线，肌酸激酶同工酶CK-MB于发病后6小时达最高峰(0.15)。冠状动脉造影证实：右冠状动脉上段85%狭窄，中段78%狭窄。远端血管心肌梗死溶栓试验(TIMI)2—3级，左回旋支(LCX)及前降支(LAD)发育纤细，右冠优势型。病人住院治疗22天康复出院。

(1)本例病人入院后出现的室速、室颤是否可诊断为再灌注性心律失常?为什么? (2)如果该患者符合再灌注性心律失常诊断，其发病机制可能有哪些?

九、病例思考(心功能不全)

患者男，28岁，因活动后心悸、气促10余年，下肢浮肿反复发作2年，咳嗽1个月而入院。 患者自幼起常感全身大关节酸痛。中学阶段，每逢剧烈活动时即感心慌、气喘，休息可缓解，且逐年加重。曾去医院治疗，诊断为“风心病”。近2年来，经常感到前胸部发闷，似有阻塞感，夜里常不能平卧，并逐渐出现下肢浮肿，时轻时重。近1个月来，常有发热，伴咳嗽和咳少量粉红色泡沫痰，胸闷、气急加剧。

体检：体温37.8℃,呼吸26次/分，脉搏100次/分，血压14.7/10.6kPa(110/80mmHg).半卧位，面部及下肢浮肿，颈静脉怒张。两肺呼吸音粗，闻及散在干罗音，肺底闻及湿罗音。心尖搏动弥散，心界向两侧扩大，心音低钝，心尖区可闻及Ⅲ级粗糙吹风样收缩期杂音和舒张中期隆隆样杂音，肺动脉瓣区第二音亢进。腹软，肝-颈静脉反流征阳性。肝在肋下3cm，质稍硬。

实验室检查：血沉60mm/h,Hb100g/L,RBC3.8×1012/L,WBC 8×109/L,中性粒细胞0.08，抗“O”++625u，血Na123mmol/L,血K3.8mmol/L,其余化验正常。心电图：窦性心动速，P波增宽，右室肥大。胸片示：心腰丰满，心脏呈梨型;两肺纹理增多。

入院后积极抗感染，给予吸氧、强心、利尿、血管扩张剂及纠正水、电解质代谢紊乱等措施，开门见山情逐渐得到控制。

讨论题：

1、 试述本例引起心力衰竭的原因、诱因和类型，其发生机理如何?

2、 患者早期症状通过休息和一般治疗即可缓解，这是为什麽?

3、 本例患者出现了哪些水电解质代谢方面的异常，发生机理如何?

4、 患者呼吸困难的表现形式属哪一种，发生机理如何?

十、病例思考(呼吸功能不全)

患者，女性，40岁。四天前因交通事故造成左侧股骨与尺骨骨折，伴有严重的肌肉损伤及肌肉内出血。治疗时，除给予止痛剂外，曾给予口服抗凝药以防血栓栓塞。一天前晚上有轻度发热，现突然感到呼吸困难。体格检查：病人血压为18/12kPa,心率110次/分，肺底部可听到一些罗音与散在的喘鸣音。血气分析：PaO27kPa,PaCO24.7kPa,pH7.46。肺量计检查：每分通气量(V)为9.1L/min，肺泡通气量为(VA)为4.1L/min,为V的 46%(正常应为60%-70%)，生理死腔为5L/min，为V的54%(正常为 30%-40%)。PaO2在呼吸室内空气时为13.3kPa, PA-aO2为6.3kPa，怀疑有肺内血栓形成，于是作了进一步检查：心排血量3.8L/min(正常为4.8L/min),

肺动脉压8.7/6kPa(正常为1.6-3.7/0.4-1.7kPa),肺动脉造影证明右肺有两叶充盈不足。

请思考：

1. 如何解释肺泡和动脉血间的氧分压差(PA-aO2)增大? 2. 为什麽本例有缺氧而没有高碳酸血症?

十一、病例思考(肝功能不全)

男性患者，55岁，3个月来自觉得全身乏力，恶心、呕吐，食欲不振，腹胀，常有鼻出血。近半月来腹胀加剧而入院。既往有慢性肝炎史。体检：营养差，面色萎黄，巩膜轻度黄染，面部及上胸部可见蜘蛛痣，腹部胀满，有明显移动性浊音，下肢轻度凹陷性水肿。实验室检查：红细胞3×1012/L(300万/mm3),血红蛋白100g/L(10g/dl)，血小板61×109/L(6.1万/mm3),血清凡登白试验呈双相阳性反应，胆红素51umol/L(3mg/dl)，血钾3.2mmol/L(3.2mEq/L),血浆白蛋白25g/L(2.5g/dl),球蛋白40g/L(4.0g/dl)。入院后给予腹腔放液及大量呋塞米等治疗，次日患者陷入昏迷状态，经应用谷氨酸钾治疗，神志一度清醒。以后突然大量呕血，输库血100ml，抢救无效死亡。

试分析：

1、该例的原发病是什么?请说出诊断依据。

2、分析本例的水、电解质平衡和酸碱平衡。

3、分析本例的凝血功能。

4、分析本病例昏迷的发生机制及诱发因素。

5、治疗措施上有无失误之处，提出你的正确治疗措施。

十二、病例思考(肾功能不全)

患者男性，30岁。3年前因着凉引起感冒、咽痛，出现眼睑、面部和下肢水肿，两侧腰部酸痛，尿量减少，尿中有蛋白、红细胞、白细胞及颗粒管型，在某院治疗两月余，基本恢复正常。约1年前，又发生少尿，颜面和下肢水肿，并有恶心、呕吐和血压升高，任在该院治疗。好转出院后，血压持续升高，仍在该院治疗。好转出院后，血压持续升高，需经常复降压药，偶而出现腰痛、尿中有蛋白、红细胞和管型。近1月来，全身水肿加重，伴气急入院。

入院体查：全身可水肿，慢性病容，体温37.8℃，脉搏92 次/min，呼吸24次/min，血压20/13.3kPa(150/100mmHg)。心浊音界稍向左扩大，肝在肋缘下1cm。实验室检查：24小时尿量450ml,比重1.010-1.012,蛋白(++)。血液检查：红细胞2.54×1012/L(2.54×106/mm3),血红蛋白74g/L,血小板100×109/L(10万/mm3);血浆蛋白50g/L,其中白蛋白28g/l,球蛋白22g/L;++血K3.5mmol/L, Na130mmol/L,NPN71.4mmol/L(100mg/gl),肌酐1100μmmol/L(12.4mg/dl),CO2-CP11.22mmol/L(25vol%)。

患者在住院5个月期间内采用抗感染、降血压、利尿、低盐和低蛋白饮食等治疗，病情未见好转。在最后几天内，血NPN150mmol/L(210mg/dl),血压22.6/14.6kPa(170/110mmHg)。出现左侧胸痛，可听到心包磨擦音。经常呕吐，呼出气有尿味，精神极差，终于在住院后的第164天出现昏迷、抽搐、呼吸心跳骤停，抢救无效死亡。 试分析：

(1) 病史中3年和1年前的两次发病与本次患病有无关系?从肾功能不全的发生发展角度试述整个发病过程的大致情景。

(2) 就肾功能而言，本次入院时，应作何诊断?有何根据?住院后病情又如何发展?

(3) 整个疾病过程中发生了哪些病理生理变化?这些变化是如何引起的?

病理生理学》病案分析题答案

一、病例思考(水电)

答：

1、出现低血钾、低血钠的原因为：(1)由于长期利尿药的应用，抑制了髓袢升支对Na+、Cl-的重吸收，进入远曲小管、集合管的NaCl增多，Na+-K+交换增加，尿的流量、流速增加促使K+、Cl-的排出;(2)同时脱水致血容量减少、醛固酮分泌增加促使K+的排出;(3)患者恶心、+呕吐可从胃液中丢失K;(4)患者食欲不好、低盐饮食，钾和钠的摄入减少。

2、(1)精神萎靡不振、嗜睡、全身软弱无力、腹胀等症状，提示与低血钾有关;(2)理由

+是低血钾引起神经肌肉的兴奋性降低，其机制是由于细胞外K减少，使Em负值增大，Em—Et间距加大，即出现超极化阻滞状态，使神经肌肉的兴奋性降低。中枢神经系统兴奋性降低还与缺钾影响糖代谢，使ATP生成减少以及Na+-K+-ATP酶活性下降有关。(3)由于患者低血钾，需要静脉补钾，在患病情况下补入的钾进入细胞内并达到分布平衡所需时间较正常时要延长，因此宜补钾数日，一般要3—5日，有时甚至数周间断补充，才使缺钾逐步得到恢复。

3、患者可能合并酸碱平衡紊乱，原因是患者有呕吐(可丢失H+、K+)，血清电解质检查：[K+]

+为2.9mmol/L(正常为3.5—5.5mmol/L),可能因丢失H和低血钾引起代谢性碱中毒。同时通过补钾及葡萄糖盐水后病情好转也可说明。此外，患者如持续性少尿、累及肾功能，也有可能合并代谢性酸中毒。

二、病例思考(酸碱) 病例

一、(1)仅根据pH值为7.40尚不能确定患者体内酸碱平衡的状况。

(2)根据病史判断患者体内有可能存在原发性的呼吸性酸中毒，血气分析结果证实确定有PaCO2升高，且△PaCO2=67-40=27(mmHg),提示体内有二氧化碳的潴留。

(3)根据代偿调节规律，呼吸性因素的原发改变可导致代谢性因素的继发改变，且代偿调节的方向应一致，即PaCO2原发性升高，动脉血[HCO3-]理应继发性升高，而且若为单纯性酸碱平衡紊乱，继发性升高值应在可预计的范围内。根据代偿预计值公式：△[HCO3-]=0.4×△PaCO2±3=0.4×27±3(mmol/L),由此预计患者动脉血[HCO3-]的范围应为24+(0.4×27)±3(mmol/L)即在31.8—37.8(mmol/L)间。但患者[HCO3-]的实测值为40mmol/L，超过预计范围的上限。表明体液中HCO3-提示患者体内除了存在呼吸性酸中毒外，还合并有代谢性碱中毒。PaCO2的原发性升高使动脉血[HCO3-]继发性升高，代谢性碱中毒又促使[HCO3-]进一步升高，因这后一种升高与PaCO2的升高分别使血液pH向相反方向改变，故患者血液pH值可显示正常。

病例二：本病例血气分析的三项指标均属正常，有可能造成对病理过程的漏诊，但电解质测定有血[Cl-]的下降应引起重视，通过对AG的计算即可发现问题：AG=142-(96+26)=20(mmol/L),显然已升高且大于16mmol/L，表明存在AG增高型代谢性酸中毒，由病史提示此即为原发性因素，然而呼吸性因素也未见代偿，再根据△AG=△[HCO3-]的规律，患者动脉血AG增高的毫摩尔数应与动脉血[HCO3-]相应地下降的毫摩尔数相当，但实测值却未见下降，提示患者体内还合并有代谢性碱中毒，根据其临床表现及血气指标的特点可确定这一AG增高型代酸合并代碱的诊断。

病例三：本病例分析步骤开始部分与病例一相同，预计患者动脉血[HCO3-]的范围应为24+(0.4×26)±3(mmol/L)即在31.4—37.4(mmol/L)间。患者[HCO3-]的实测值为36mmol/L,似乎在预计范围之内，但根据血清电解质测定结果计算：AG=140-(75+36)=29(mmol/L)即大于16mmol/L的界限，表明患者同时伴有AG增高型代谢性中毒，根据△AG=△[HCO3-]的规律再作分析。思路一：已有呼吸性酸中毒的患者在发生AG增高型代谢性酸中毒前若不伴代谢性碱中毒，血浆的[HCO3-]应等于△AG+[HCO3-]的实测值(此实测已包含了患者因呼酸而继发性代偿增加的HCO3-的量)，即为：(29-12)+36=53(mmol/L)此53mmol/L的浓度远高于单纯呼酸时代偿的最大预计值(37.4mmol/L)，提示患者血浆HCO3-过多即还伴有代谢性碱中毒。思路二：已有呼吸性酸中毒的患者在发生AG增高型代谢性酸中毒前若不伴代谢性碱中毒，预计其血浆[HCO3-]代偿性增加的最大预计值为37.4mmol/L，因发生AG增高型代谢性酸中毒使血浆HCO3-又发生缓冲丢失，

所丢失的HCO3-的量即等于△AG，若患者不伴代谢性碱中毒，理论上：实测值<最大代偿预计值—△AG，本病例理论上的实测值应小于[37.4-(29-12)=20.4(mmol/L)],但患者的实测值却为36mmol/L,高于理论上的最大预测值，提示患者血浆HCO3-过多即还伴有代谢性碱中毒。两条思路结果一致。

结果表明患者体内合并存在呼酸、AG增高型代酸和代碱这三重性的混合性酸碱平衡紊乱。

三、病例思考(缺氧)

答：

1、导致患者神志不清的原因是通风不良的温室中原已有一定量的CO蓄积，为火炉添煤时因煤不完全燃烧又产生的大量的CO，结果引起患者中毒。机制：CO与Hb的亲和力比O2约大210倍，空气中CO过多时，血内形成大量碳氧血红蛋白，使Hb丧失携氧能力，致使血氧含量下降。CO还可抑制红细胞内糖酵解过程，使2，3-DPG生成减少，氧离曲线左移，氧合红蛋白向组织释放O2也减少，从而导致患者严重缺氧致昏迷。

2、缺氧类型为血液性缺氧，本病例中，血氧容量为10.8ml%属明显降低，但动脉血氧分压(12.6kPa)和血氧饱和度(95%)均属正常，符合血液性缺氧时血氧变化特点。

四、病例思考(发热) 答：病例一：

1、该患者手术后体温下降的可能原因：发炎阑尾的切除。另外，尚有机体对手术过程中产生的坏死组织的物质的吸收而产生的吸收热，为非感性发热，一般不超过38.5℃。即应考虑到的是：从图6-1中看到的实际上是阑尾炎导致发热过程的一个阶段，患者入院时已处在高温持续期，同时叠加有手术造成的非感染性发热全过程。

2、参考问答题2和3。并且发热原因要考虑到有来自阑尾的因素和手术过程中产生的坏死组织的物质被机体吸收的因素。本病例中去除病因起到了重要作用。

病例二：

子宫次全切除手术后的发热过程属非感染性发热，为手术后机体对坏死组织的吸收热。请参考病例一。

五、病例思考(应激) 答：思考线索：(1)本病人术后出现柏油样便的原因宜考虑应激性溃疡，这可能与病人因外科手术发生应激反应，引起胃肠黏膜缺血、H+弥散至黏膜内使膜内pH明显下降而损伤黏膜细胞等因素有关(见教学参考中图7-2)。(2)病人出现四肢厥冷，血压下降，心率增快说明病人发生了失血性休克，且接近失代偿期。其发生机制与应激性溃疡发生后造成消化道大出血，引起体内有效循环血量急剧减少，交感神经-肾上腺髓质系统强烈兴奋等机制有关。(3)治疗中采用碱性药物胃内间断灌注，目的是针对应激性溃疡发生机制，通过中和胃酸以减轻H+对黏膜的损伤，利于受损黏膜的修复。

六、病例思考(休克)

答：

1、本病例属失血性休克。由于严重创伤造成短时间内大量失血(腹腔穿刺有血、X线摄片示骨盆骨折、手术见腹腔积血2500ml)、加上剧烈疼痛引起体内交感-肾上腺髓质系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统强烈兴奋，多种缩血管物质释放，使患者迅速进入休克早期。但由于失血量大及未能及时止血，机体的代偿反应难以达到暂时维持动脉血压和心脑的血供(动脉平均压为50mmHg、舒张压仅40mmHg)，因此很快就进入休克期(神志恍惚、未见排尿、术中血压一度降至零、手术见腹腔积血2500ml相当于总血量的50%)。

2、治疗中使用碳酸氢钠溶液是为了纠正患者体内的代谢性酸中毒，此举有助于改善血管壁平滑肌对血管活性物质的反应性，增强心肌的收缩力，降低升高的血钾浓度。应用速尿促进利尿，以排出血液中积聚的酸性及有毒代谢产物、降低血钾和防止发生严重的并发症。

七、病例思考(DIC) 答：思考线索：

1、DIC的病因：肝炎病毒;诱因：急性黄疸性肝炎引起肝功能严重障碍;发生机制(见教材有关内容)。

2、血小板进行性减少是由于DIC发生发展过程中血小板消耗与聚集加剧所致。凝血酶原时间(Prothrombin time, PT)延长是由于纤维蛋白原、Ⅶ、Ⅴ和X因子减少。另外也可能受FDP增加的影响。PT是在受检血浆中加入组织凝血活酶(兔脑、胎盘等的浸出液)和适量Ca2+，观察血浆凝固时间，主要检测外源性凝血途径的试验。纤维蛋白原减少是由于进行性消耗过多所致。3P试验阳性是由于继发性纤溶亢进，纤溶酶降解纤维蛋白(原)，FDP增多。

3、DIC发生出血的原因和机制(见教材)。

4、少尿、无尿的原因是由于DIC过程中微血栓形成累及肾脏，导致急性肾功能衰竭。

八、病例思考(缺血-再灌注损伤) 答：思考线索：

(1)本例病人入院后出现的室速、室颤可诊断为再灌注性心律失常。因为患者入院后出现的室性心律失常是在有效地施行了溶栓疗法后发生的。此时，患者心脏受累心肌存在缺血-再灌注过程。

(2)患者再灌注性心律失常的发病机制可能如下：受累心肌缺血-再灌注过程中产生的自由基和钙超载所造成的心肌损失及ATP减少使ATP敏感性钾通道激活等改变了心肌电生理特性，如缺血-再灌注使纤颤阈降低及心肌电解质紊乱可导致心律失常的发生。

九、病例思考(心功能不全)

答：

1、病因：风心病[瓣膜狭窄和(或)关闭不全]。依据：(1)临床症状：自幼起常感全身大关节酸痛，既往“风心病”史;(2)体征：心尖区可闻及Ⅲ级粗糙吹风样收缩期杂音和舒张中期隆隆样杂音;(3)辅助检查：血沉60mm/h，WBC 8×109/L，中性粒细胞0.80，抗“O”625U;胸片示：心腰丰满，心脏呈梨形。机理：房室瓣狭窄导致心室充盈不足而引起缺血缺氧，瓣膜关闭不全引起容量负荷过度。

诱因：感染。依据：(1)临床症状：近1个月来，常有发热，伴咳嗽;(2)体征：两肺呼吸音粗，闻及散在干罗音，肺底闻及湿罗音;(3)辅助检查：血沉60mm/h，WBC 8×109/L，中性粒细胞0.80，抗“O”625U;胸片示：两肺纹理增多(4)经抗感染治疗病情缓解(机理参见简答题第2题)。

类型：重度/慢性/低输出量性/全心/舒张和收缩功能不全性心力衰竭。依据：(1)临床症状：近2年来，经常感到前胸部发闷，似有阻塞感，准备里常不能平卧，并逐渐出现下肢浮肿，时轻时重。近1个月来，常有发热，伴咳嗽和咳少量粉红色泡沫痰，胸闷、气急加剧。(2)体检：半卧位，面部及下肢浮肿，颈静脉怒张。两肺呼吸音粗，闻及散在干罗音，肺底闻及湿罗音。心尖搏动弥散，心界向两侧扩大，心音低钝，心尖区可闻及Ⅲ级粗糙吹风样收缩期杂音和舒张中期隆隆样杂音，肺动脉瓣区第二音亢进。腹软，肝-颈静脉反流征阳性。肝在肋下3cm，质稍硬。(3)辅助检查：心电图，窦性心动过速，P波增宽，右室肥大;胸片示，心腰丰满，心脏呈梨形。

2、患者早期属代偿性心力衰竭，机体通过急性和慢性代偿机制能在一定限度内维持心排血量，满足机体的需氧量。急性期代偿机制有心脏本身心率加快、心脏紧张源性扩张以及血容量增加、血流重分布等。慢性期代偿机制是有心肌肥大、红细胞增多、组织细胞利用氧的能力增强等。故其早期症状通过休息和一般治疗即可缓解。

3、(1)肺水肿，由于急性左心衰竭时毛细血管压升高和毛细血管通透性加大。(2)心性水肿，由于右心衰竭和全心衰竭时水钠潴留和毛细血管压升高。(3)高钾血症，由于缺血缺氧发生酸中毒，继而引起高钾血症。(4)低钠血症，患者食欲减退摄盐减少，加上肾排水功能减退

使大量水肿液潴留而导致继发性低钠血症。

4、呼吸困难表现为端坐呼吸、夜间阵发性呼吸因难乃至心源性哮喘的形式(机制参见简答题第8题和第9题)。

十、病例思考(呼吸功能不全)

答：

1、肺泡与动脉血的氧分压差(PA-aO2)增大主要是因为换气障碍造成的。本例主要因为弥散障碍和通气血流比例失调导致换气障碍。

(1)本病例患者肺底部可听到罗音，说明肺部有炎症，致肺泡膜病变而使肺泡膜厚度增加;肺动脉造影右肺有两叶充盈不足，说明有肺栓塞的可能，导致肺泡膜面积减少。肺泡膜厚度↑，面积↓使气体弥散障碍，使肺泡内的O2不能弥散到血液中，从而致PA-aO2↑. (2)导致PA-aO2↑的另一个更重的原因是，肺栓塞后VA/Q↑，患部肺泡血流少而通气多，吸入的气体没有或很少参与气体交换，这种情况称为死腔样通气。另外，肺部听诊有喘鸣音，说明有支气管狭窄，则VA/Q↑,流经这部分肺泡的静脉血未经充分氧合便掺入动脉血内，这种情况称为功能性分流。死腔样通气和功能性分流都使肺泡内气体与血液内气体不能很好交换，导致肺泡内氧分压与动脉血内氧分压差增大。

2、肺弥散障碍时，由于CO2的弥散常数是O2的弥散常数的20倍，故当O2弥散发生障碍时，可以不伴CO2的弥散障碍，另外低氧血症可使病人呼吸加深加快，排出大量的CO2，病例中患者每分通气量为9.1L/min，说明患者有呼吸代偿。

部分肺泡通气血流比例失调时，往往只引起低氧血症而无高碳酸血症。这主要由血液中二氧化碳解离曲线和氧离曲线的特性所决定的。血液CO2分压的改变与CO2含量改变几乎呈直线关系，在代偿性通气加强时，只要PACO2降低，血中CO2就可得到更多的排除，因此可以代偿通气不足的肺泡所造成的CO2潴留。而氧离曲线的特点是呈S形，当氧分压为13.3kPa时，血氧饱和度已达95%—98%。过多通气的肺泡即使提高了氧分压，流经的血液氧饱和度和氧含量的增加也是极微小的，因此不能代偿通气不足的肺泡所造成的低氧血症。故此患者主要存在缺氧，而无高碳酸血症，属I型呼吸衰竭。

十一、病例思考(肝功能不全) 答：思考线索：

1、原发病：慢性肝炎、门脉性肝硬化。诊断依据：巩膜黄染、高胆红素血症(黄疸)，蜘蛛痣，腹水，低蛋白血症，白球蛋白比例倒置。

2、水肿，低钾血症，可能有缺钾性碱中毒。

3、凝血功能障碍发生机制(见教材)，本例有血小板减少。

4、肝昏迷发生机制(见教材)。诱因：腹腔放液、大量利尿、呕血(发生机制见本章教学参考)。

5、 失误之处：腹腔放液量太多、利尿药使用不当、输库血。 十

二、病例思考(肾功能不全)

答：思考线索：据3年前之病史可考率当时可能是由感染后变态反应引起的急性肾 小球肾炎。据1年来之病史，应考虑肾脏病变不断加重，由于肾单位进行性破坏发展至本次入院时，以出现慢性肾功能衰竭。住院后经治无效，反加重而发展成尿毒症。在整个疾病过程中还可见高血压、贫血、尿毒症性心包炎、尿毒症性脑病等变化。