第一篇：病例讨论结核病范文
结核科护理病例讨论参考答案
科室编号姓名得分 结核科护理病例讨论
患者***，结核科11床，住院号221271，女，83岁，已婚，农民，淳安汾口镇荷塘村，主诉：反复咳嗽2年余，加重伴气急3月，发热5天，诊断：
1、继发性肺结核上中下0/上中下，涂阳，
2、肺部感染，于2014-09-25入院。患者2年余前在无明显诱因下出现咳嗽，干咳为主，痰少，未就诊，3月前受凉后出现咳嗽加重，以干咳为主，痰少，自觉低热，乏力，纳差， 2014.9.9当地医院就诊，肺部CT：两肺多发斑片状密度增高影，右下肺可见空洞。右侧胸膜肥厚，部分粘连。住当地医院给予抗感染治疗，痰涂片找抗酸杆菌阳性，肺结核诊断明确，遂予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等联合抗结核治疗，入院后胃纳差，有恶心，乏力明显，偶有咳嗽，干咳为主，痰少，有胸闷、气促感，活动后明显，有腹胀感。5天前出现发热，体温最高39℃，无畏寒，有胸闷、气促感，偶有咳嗽，干咳为主，痰少，予阿莫西林舒巴坦针抗感染治疗后仍有发热，3天前停用抗结核药，为进一步治疗来我院就诊收住入院。查体：神志清，精神软，T37.7℃，P85次/分，R21次/分，BP136/72mmHg，贫血貌，两肺呼吸运动对称，两肺叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，左下肺可闻及少许湿罗音，心脏阴性，双下肢轻度浮肿。辅助检查：结核抗体阳性;WBC 1.27 *109/L，N80.3 %，Hb83g/L，PLT179 *109/L，高敏C反应蛋白 70.97 mg/L;肝功能指标正常，诊疗计划：1.心电监护，吸氧;2.予比阿培南3.0 Q12H静脉滴注抗感染，沐舒坦化痰，古拉定护肝，丹参、川芎嗪等改善微循环处理。目前患者有发热，T37.9℃，有活动后气促，无明显咳嗽、咳痰，胃纳可。2014.10.4查 WBC 1.88 *109/L，白细胞偏低，已予惠尔血皮下注射升白细胞，继续抗感染治疗，异烟肼片0.2+利福平针0.3静脉滴注每天一次抗结核治疗，切观察患者生命体征变化，定期复查肝肾功能。
一、问答题：
一、单选题(20分，每题2分)
1、出现以下什么情况就应当怀疑得了肺结核病?(
)
A、头痛
B、拉肚子
C、咳嗽、咳痰三星期以上或咳血
D、月经不调
2、结核病的主要传染源是(
)
A、痰涂片阳性的肺结核病人
B、痰涂片阴性的肺结核病人 C、痰培养阳性的肺结核病人
3、 防治结核最重要的措施是(
)
A、消毒、戴口罩
B、预防用药
C、接种卡介苗
D、发现并治愈具有传染性的肺结核病人
4、 成功治疗结核病的关键是(
)
A、间断治疗
B、规律治疗
C、随意治疗
D、自服药治疗
5、 结核病治疗中途停药可导致(
)
A、治愈
B、痊愈
C、治疗成功
D、治疗失败和耐药
6、肺结核病人的确诊依据是(
)
A、痰结核菌的检验
B、查血白细胞
C、查尿
D、进行结核菌素试验(PPD试验)
7、目前抗结核药物中最有效的快速杀菌性药物是(
)
A、异烟肼、利福平
B、吡嗪酰胺、乙胺丁醇
C、利福平、吡嗪酰胺
8、肺结核大咯血最危急的并发症是(
)
A、自发性气胸
B、窒息
C、合并肺部化脓菌感染
D、失血性休克
9、考核肺结核化疗效果的主要指标是(
)
A 、x线好转
B、症状好转
C、血沉下降
D、痰结核菌转阴性
10、肺结核化学治疗原则是(
)
A、药物剂量应偏大 B、早期、联合、适量、规律、全程
C、间断使用抗结核药 D、仅使用一种杀菌剂
二、问答题
1、肺结核的临床表现?( 10分)
2、结核菌素试验的方法和结核菌素试验的临床意义?( 10分)
3、结核病人如何补充营养?( 10分)
4、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等抗结核药的副作用有哪些?( 10分)
5、抗结核药物应用原则有哪些?( 10分)
6、该患者目前存在的护理诊断和需要落实那些护理措施?(主要3个护理问题)( 30分) 注： 2015.10.10下发给各科培训护士，以上6个问题和10 道单选题要求以书面的形式完成，于月底前交到培训中心。 参考答案
一、单选题
20分
1、出现以下什么情况就应当怀疑得了肺结核病?(
C
)
A、头痛
B、拉肚子
C、咳嗽、咳痰三星期以上或咳血
D、月经不调
2、结核病的主要传染源是(
C
)
A、痰涂片阳性的肺结核病人
B、痰涂片阴性的肺结核病人 C、痰培养阳性的肺结核病人
3、 防治结核最重要的措施是(
D
)
A、消毒、戴口罩
B、预防用药
C、接种卡介苗
D、发现并治愈具有传染性的肺结核病人
4、 成功治疗结核病的关键是(
B
)
A、间断治疗
B、规律治疗
C、随意治疗
D、自服药治疗
5、 结核病治疗中途停药可导致(
D
)
A、治愈
B、痊愈
C、治疗成功
D、治疗失败和耐药
6、肺结核病人的确诊依据是(
A
)
A、痰结核菌的检验
B、查血白细胞
C、查尿
D、进行结核菌素试验(PPD试验)
7、目前抗结核药物中最有效的快速杀菌性药物是( A
)
A、异烟肼、利福平
B、吡嗪酰胺、乙胺丁醇
C、利福平、吡嗪酰胺
8、肺结核大咯血最危急的并发症是(
B
)
A、自发性气胸
B、窒息
C、合并肺部化脓菌感染
D、失血性休克
9、考核肺结核化疗效果的主要指标是(
D
)
A 、x线好转
B、症状好转
C、血沉下降
D、痰结核菌转阴性
10、肺结核化学治疗原则是(
B )
A、药物剂量应偏大 B、早期、联合、适量、规律、全程
C、间断使用抗结核药 D、仅使用一种杀菌剂
二、问答题
1、肺结核的临床表现? 答：
1、全身症状 ⑴发热：见于病情进展期，表现午后低热，重症病人有不规则高热，发热常常代表肺结核的活动性。
⑵盗汗：入睡或醒时，全身出汗，内衣尽湿。
⑶疲倦乏力、精神萎靡、体重减轻、食欲不振，心跳加快(与体温一致)失调。
2、局部症状
⑴咳嗽、咳痰：随着病情进展，咳嗽加重，痰量也增多。
⑵咯血：痰中带血――炎性病灶，毛细血管通透性增加;中量咯血――小血管损伤;大量咯血――空洞型A破裂。
⑶胸痛：部位不定，往往为隐痛，若为针刺样疼痛并随呼吸运动而增剧时则表示该部胸膜受累。肺尖胸膜受累，胸痛可放射至肩部。⑷呼吸困难：一般肺结核无呼吸困难，若有大量胸腔积液，自发气胸或慢性纤维空洞型肺结核及并发肺心病、呼衰、心衰者常有呼吸困难、甚至发绀。
2、结核菌素试验的方法和结核菌素试验的临床意义? 答：结核菌素试验的方法：
(1)部位，选前臂掌侧中下1/3处。
(2)局部75%酒精消毒，用1ml注射器，吸取稀释液0.1ml做皮内注射，使成6-8mm大小圆形皮丘。
(3)注射后72小时判读结果，测量注射局部硬结的直径。<5mm为阳性，5-9mm为弱阳性(+)，10-19mm为阳性(+ +)，≥20mm或局部出现水泡、坏死或有淋巴炎，均为强阳性(+ + +)。
临床意义：阳性：①提示机体受到结核杆菌感染，且已产生变态反应;②城市居民，成人绝大多数为阳性，一般意义不大;如用高倍稀释液(1/10000)1TU皮试呈强阳性，提示体内有活动性结核病灶;③3岁以下儿童，呈阳性反应(+ +)，不论有无临床症状，均现为有新近感染的活动性结核，应予治疗。
3、结核病人如何补充营养?
答：结核病是一种慢性、消耗性的传染性疾病。丰富和充足的饮食营养是治疗结核病人的重要保证，因此，结核病人要补充营养：(1)多食新鲜蔬菜、水果，可常食瘦肉、蛋、雌鸡、老鸭、牛羊乳、甲鱼、团鱼、蜂蜜等。亦可食百合、白木耳、山药、莲肉菜、梨、藕、枇杷之类补肺润燥生津。(2)保证优质蛋白的饮食。要以优质的动、植物蛋白为主，肉类、蛋类、奶类和鱼类蛋白属优质蛋白。热量主要源于脂肪和碳水化合物。脂肪主要来源于动物油和植物油，碳水化合物主要来源于蔗糖、面粉、大米、玉米、小米、红薯、山药等。(4)注意补充维生素，维生素主要来源于新鲜蔬菜、水果及豆类。如青菜、西红柿、胡萝卜、豆制品等。(5)注意补充无机盐。钙质对病灶的愈合大有好处，应该多熬骨头汤，动物内脏，海产品等。(6)忌食辣椒、葱、姜等辛辣动火伤阴之品。严禁吸烟、饮酒。
4、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等抗结核药的副作用有哪些? 异烟肼：其副反应主要为周围神经炎、肝功能损害，偶尔可有癫痫发作;
利福平：其常见副反应为消化道症状和肝损害，可出现食欲不振、恶心、呕吐及腹泻等：变态反应;利福平也有导致急性肾功能衰竭和急性溶血;少数患者可发生黄疸及转氨酶升高; 吡嗪酰胺：其副反应较为少见，以肝脏损害为主，少见的副反应还有血尿酸升高及诱发关节痛;
乙胺丁醇：其副反应很少，为安全系数高的抗结核药，可偶发球后视神经炎。
5、抗结核药物应用原则有哪些?
(一)早期：指患者一旦确诊为结核病后立即给药治疗; 早期活动性病灶处于渗出阶段，局部病灶血运丰富，药物浓度高;病灶内结核杆菌生长旺盛，对抗结核药敏感;患病初期机体抵抗力较强，从而获得满意疗效。
(二)联合：抗结核药的作用特点联合两种或两种以上药物以增强疗效，并可避免严重的不良反应和延缓耐药性的产生。
(三)适量：是指用药剂量要适当。药量不足，组织内药物难以达到有效浓度，且易诱发细菌产生耐药性使治疗失败;药物剂量过大则易产生严重不良反应而使治疗难以继续。
(四)坚持全程、规律用药：结核病的治疗必须做到有规律长期用药，不能随意改变药物剂量或改变药物品种，否则难以获得成功的治疗。
6、该患者目前存在的护理诊断和需要落实那些护理措施?(主要3个护理问题) 体温过高：与肺结核病灶扩散有关 ⑴卧床休息。
⑵定时测量并记录体温。
⑶保持室内通风，室温在18-22℃，湿度在50-70%。
⑷给予清淡、易消化的富含维生素的流质或半流质饮食。 ⑸鼓励病人多饮水。
⑹遵医嘱给予补液、抗生素、退热剂，观察、记录降温效果。高热患者予吸氧 ⑺保持口腔清洁，必要时给予口腔护理每日一次。
⑻出汗后及时更换衣服，衣服和盖被要适中，避免影响机体散热。 知识缺乏：缺乏配合结核病治疗的相关知识
⑴药物治疗指导：向病人及家属逐步介绍有关药物治疗的知识。强调早期、联合、适量、规律、全程化学治疗的重要性，使病人树立治愈疾病的信心，积极配合治疗。督促病人按医嘱服药。解释药物不良反应时，强调药物的治疗效果，让病人认识到发生不良反应的可能性较小。如出现巩膜黄染、肝区疼痛、胃肠不适、眩晕、耳鸣等不良反应时要及时与医生联系，不要自行停药，大部分不良反应经相应处理可以完全消失。
⑵休息与活动：肺结核病人症状明显，如有咯血、高热等严重结核病毒性症状者，应卧床休息。恢复期可适当增加室外活动，如散步、打太极拳、做保健操等，加强体质锻炼，充分调动人体内在的自身康复能力，增加机体免疫功能，提高机体的抗病能力。保证充足的休息和睡眠做到劳逸结合。痰涂片阴性和经有效抗结核治疗4周以上的病人，没有传染性，应鼓励病人过正常的家庭和社会生活，有助于减轻肺结核病人的社会隔离感和因患病引起的焦虑情绪。
⑶切断传播途径知识宣教：有条件的病人应单居一室;痰阳肺结核病人住院治疗时需进行呼吸道隔离，室内保持良好通风，每天用紫外线消毒。注意个人卫生，严禁随地吐痰，不开面对他人打喷嚏或咳嗽，以防飞沫传播。餐具煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒。被褥、书籍在烈日下曝晒6小时以上。病人外出时戴口罩。
营养失调：低于机体需要量与机体消耗增加、食欲减退有关
⑴向病人讲解摄取足够营养对满足机体基本需要，保持和恢复身体健康的重要性。
⑵嘱病人进高蛋白、高热量、高脂肪、含维生素丰富的食物，少量多餐;病人的饮食中应有鱼、肉、蛋、牛奶、
豆制品等动、植物蛋白，成人每天蛋白质为1.5-2.0克/kg,其中优质蛋白应占一半以上;每天摄入一定量的新
鲜蔬菜和水果，以补充维生素。
⑶增加食欲：增加饮食的品种，采用病人喜欢的烹调方法。病人进食时应心情愉快，细嚼慢咽，促进食物的消化吸收。 ⑷如病人无心、肾功能障碍，应补充足够的水分，鼓励病人多饮水，每日不少于1500-2000ml，既能保证机体代谢的需要，又有利于体内毒素的排泄。
第二篇：六、病例讨论制度（包括疑难、术前、死亡病例讨论等）
(一)疑难病例讨论制度
1、根据病情决定参加人的范围，可以由本科室、有关科室或院内进行病例讨论。
2、涉及多科室参加的讨论，会前通知有关人员，约定时间、地点，按时参加，由主治医师准备病历和有关材料。
3、由科主任或医务部派人主持，科室各级医师(包括本科进修医师、实习医师)均应参加。经治医师报告病历，上级医师补充发言，明确讨论要解决的问题。讨论应将中医药内容作为重点之一。
4、经治医师在《疑难病例讨论本》中做好每位专家的讨论记录，主持者根据讨论的意见，对于诊断、治疗方针和必要的检查，作概括总结，记录材料经过整理，归于病历内。
5、各级医师认真执行讨论会诊意见。
(二)术前讨论制度
术前讨论是外科系统对即将接受
治疗病例的一种会诊形式，执行术前讨论制度的目的是保证医疗质量，降低手术风险，保障患者手术安全。通过对某个病例的诊断分析、手术适应症、禁忌症、术式、术中可能遇到的特殊情况或术式的改变、手术并发症等进行讨论，实现个性化治疗。同时，通过讨论可以完善病历内容，积累疑难复杂病例的治疗经验，提高诊疗水平。
1、术前讨论的形式
所有在院接受手术治疗的患者都要经过术前讨论。术前讨论分医疗组内讨论、全科术前讨论、院内术前讨论。
(1)医疗组内术前讨论是指患者病情稳定、手术难度不大的
一、二级手术，由医疗组长主持，医疗组内所有医师参加术前讨论，并将术前讨论在病程记录中详细记载。
(2)全科术前讨论是指由医疗组长提出，由科主任、或副主任、或主任委派的主任医师主持。病例选择：
a、三级以上手术必须经全科讨论;
b、
一、二级手术，但病情较复杂，预计术后出现并发症风险较高的手术; c、属于本科室开展的新型手术项目，或开展较少，预后难以确定的手术; d、为确定病变性质的探查手术或术中可能改变术式的手术; e、患者一般状态差，或涉及多个脏器疾病的手术; f、确定需要外请专家的手术;
g、属于本科室少见病种或罕见病种的手术; h、有教学、科研意义的手术;
i、部分特殊患者，因社会需要提请术前讨论的手术。
(3)院内术前讨论是指需2个或2个以上学科共同参与完成手术治疗的病例，由医务部主持，召集相关学科副主任医师以上医师进行术前会诊，确定手术方案。
2、术前讨论完成的时限
(1)组内和全科的术前讨论至少应于患者手术前1天完成，具体时间由医疗组、科室自定，一般多在晨会后进行。
(2)多科室术前讨论一般应于术前2天进行。
3、术前讨论程序 (1)组内术前讨论
a、经治医师准备术前讨论资料，包括完善病历，将病程记录完成到会诊当日、各种辅助检查报告单已置于病历中。
b、经治医师汇报病例，简略报告主诉、病史、主要体征、辅助检查、组内诊断、拟采用麻醉方法和术式名称。
c、主治医师提出手术方案，术前准备、术中术后可能发生的并发症及处置措施。 d、带组教授(医疗组长)总结归纳，确定完整的手术方案。 e、经治医师将术前会诊内容详细记录于病程记录中。 (2)全科术前讨论
a、参加人员：科内所有医师，特殊病例请麻醉科医师参加;必要时请医务部或主管医疗副院长参加。
b、经治医师准备资料、汇报病历，做到准确、简练，需要查体的需提前通知患方，手法需轻柔、准确，步骤清晰、明了，准备必要的检诊工具，可采取多媒体形式，也可以口头汇报。
c、主治医师、带组教授指出本例手术的难点所在和需要解决的问题。 d、讨论内容包括：进一步明确诊断、手术适应症、术式、麻醉方法、术中可能遇到的困难、术后注意事项等，同时交流类似手术的经验。会诊意见由主治医师记录和整理，经上级医师审阅后同意，记于术前小结和病程记录内。
e、其他组医师发表意见，至少2个副教授以上人员发言。
f、主任或主任委派的主持人总结发言，提出针对会诊病例的个性化手术方案。 g、主治医师将讨论内容整理好，请上级医师审阅后准确详实记于病程记录及“术前小结”中。同时，将科内讨论情况简要记录于《术前讨论记录本》中。
h、经科内术前讨论后，如果同意实施手术，科主任在“术前小结”的审批经过栏目中签字，科室共同承担手术风险;如果科内讨论不同意手术，科主任不在术前小结审批经过中签字，而医疗组实施手术，出现医疗纠纷或医疗事故，科室不承担风险，医疗组承担风险。科主任因故不能参加术前会诊时，由科主任指定的教授代理主持并签字。
i、夜间、节假日急诊患者需要手术时，由当班副主任医师以上医师主持紧急术前讨论，明确手术目的、术中术后可能发生的并发症、采取的应对措施，必要时请医疗组长或科主任参加手术。
(3)院内术前讨论
a、多科室术前讨论是院内会‰诊的一种形式，主治科室提前3天向医务部递交书面的院内会诊申请单，医务部通知相关科室副主任医师以上医师参加术前讨论。
b、参加人员：提请讨论的科室主任主持，患者所在医疗组的所有医师、护士长、相关科室副主任医师以上医师、麻醉科副主任医师以上麻醉师。提请科室的其他医疗组医师可以参加讨论。
c、经治医师汇报病例，主治医师补充，带组教授提出目前诊治上的难点和诊疗意见，相关科室医师就本学科情况发表意见，应明确手术前需要解决的问题及措施，以及手术后在本学科可能出现的并发症和相关解决方法。参与人员应基本取得一致意见。主治医师将各学科意见记载于病程记录中，请上级医师审阅，签字。同时，将会诊情况简要记录于《术前讨论记录本》中。
d、急诊手术涉及多个科室时，由首诊科室请相关科室会诊，必要时请示总值班或医务部予以协调。
4、患者病情交代问题
(1)手术前讨论结束之后，应由本组主治医师以上人员向家属交代病情。 (2)交代病情需详细、准确、全面、真实，用词得当，将手术讨论的基本问题、相关风险、可能出现的并发症以及解决方案向家属交代，取得家属的理解。
(3)如家属对术前讨论有异议或有其他要求，需及时向上级医师汇报，及时沟通解决。
(4)术前讨论交代之后，如有需要，将交代问题落实纸面，并需取得家属对病情知情的签字。
(三)死亡病例讨论制度
1、讨论时限
(1)一般情况下，患者死亡1周内进行;特殊情况(医疗纠纷、猝死病例)应及时讨论，形成初步意见，同时动员家属做尸检，凡同意尸检的家属必须在尸检志愿书签字，然后保留于病历中。尸检病例，应在收到尸检报告后一周内进行讨论。
(2)凡死亡病例，医师均应询问死亡患者的家属是否同意尸检，如不同意尸检，死者亲属应在病历首页“是否同意尸检”栏内进行签字。
2、参加人员
(1)一般死亡病例，由科主任主持，全科人员参加，必要时请医务部派人参加; (2)疑难病例或有纠纷病例，由科主任主持，科室所有医师和有关的医技、护理人员参加，特殊情况请医务部派人参加。
3、讨论内容
讨论死亡原因、病理报告、死亡诊断和治疗抢救是否适当及应吸取的经验教训。
4、讨论程序
(1)经治医师汇报病例，包括：入院情况、诊断及治疗方案、病情的演变、抢 救经过等。
(2)主治医师、医疗组长补充入院后的诊治情况，对死亡原因进行分析。 (3)其它医师发表对死亡病例的分析意见。 (4)科主任对讨论意见进行总结。
5、讨论内容简要记载于《死亡病例讨论本》中，详细内容经主治医师整理后，以“死亡病例讨论记录”的形式置于病历中，带组主治医师、医疗组长或科主任及时审
阅签章，出科归档。
第三篇：病例讨论
黄：汇报病史，提出讨论目的，发热原因，进一步检查及治疗。
吕：脓毒血症、化脓性心包炎、金黄色葡萄球菌肺炎患者，诊断明确。患者心包引流液减少，脓液较前稀薄，血常规示血象好转，血培养、心包积液培养、痰培养均为金黄色葡萄球菌，药敏示万古霉素为敏感药，抗生素选择正确且有效，目前仍有发热，考虑疗程不够，继续原抗生素巩固抗感染，并复查血培养、心包引流液培养及痰培养，及时根据培养结果调整抗生素。
吴：金黄色葡萄球菌患者，合并脓毒血症、化脓性心包炎。化脓性心包炎为严重并发症，致死率高。大量心包积液发现后马上行心包置管引流术，治疗及时有效。患者心包引流液每天约200-400ml，引流液浓稠，时间超过1周，考虑引流不彻底，警惕包裹性积脓、分房脓肿可能。建议心包切开引流、充分冲洗，但我院缺乏相关专科(心外科)，建议请上级医院专科医生会诊，必要时转院。 游：中年糖尿病患者，目前存在金黄色葡萄球菌肺炎、脓毒血症、化脓性心包炎、中毒性心肌炎，基础疾病为高血压病、糖尿病，诊断明确。根据血培养、心包引流液培养、痰培养结果，选用万古霉素抗感染是正确、积极的。目前患者热峰超过之前，考虑合并其它感染，例如厌氧菌、革兰氏阴性杆菌，同意加用泰能联合抗感染。患者感染重，病程长，结合复查血常规考虑治疗有效，继续原抗生素抗 感染。若仍发热，且热峰仍高，建议加用抗真菌药。此类患者营养支持非常重要，尽可能加用丙种球蛋白、人血白蛋白。化脓性心包炎发病率少，缺乏经验，建议请拥有心外科的上级医院专科医生会诊。
蓓：同意主管医生目前诊断，治疗是及时正确的。患者感染严重，目前仍反复发热，考虑存在混合感染，支持万古霉素联合泰能广谱强力抗致病菌。患者全身一般情况差，警惕泌尿系感染、菌群失调等可能。若使用二联抗生素足疗程后仍有发热，考虑合并真菌感染，有指征使用抗真菌药物。复查床边胸片示肺内感染增多，右肺呈白色一片，注意合并脓胸可能，建议胸部CT进一步检查;且心影增大，较前无明显改善，考虑心包引流不彻底，建议请外科会诊，考虑是否行心包 切开引流。针对脓肿病变，引流最重要。
霍：中年糖尿病、高血压患者，出现金黄色葡萄球菌肺炎合并脓毒血症、化脓性心包炎、中毒性心肌炎、低蛋白血症、电解质紊乱，诊断明确。从血培养、心包引流液培养、痰培养结果反馈，万古霉素为敏感药，治疗及时有效，但复查胸片示肺内病灶增多，仍有发热，考虑与存在混合感染、心包仍有积脓有关。故予加用泰能联合抗感染。指示多次留取血培养、心包引流液培养、痰培养，及时根据痰培养结果调整抗生素，多与检验科细菌室工作人员联系，若心包引流液及血培养有多种致病菌生长均应都培养，并完善胸部CT。患者心包引流液虽较前减少但仍多、仍粘稠，是否存在包裹性积脓或分房脓肿，建议请心外科会诊，指导是否行心包切开引流术。患者病情危重，存在致命性并发症，预后不佳，指示再次与其家属交代病情及预后，必要时转院治疗。
杜：同意目前诊断。金黄色葡萄球菌肺炎患者，肺部脓肿形成早，早期可出现空洞，针对肺内脓肿，应重视健侧卧位利引流。患者肺部干罗音减少，血象好转，万古霉素及泰能抗感染有效。化脓性心包炎引流最重要，其次为抗感染。若引流不畅，建议手术治疗、留置粗管。患者存在中毒性心肌炎，心衰发作时建议使用减轻心脏负荷药物，加用果糖、曲美他嗪营养心肌细胞治疗。
第四篇：病例讨论
【病例讨论】产科麻醉 - 妊高症，HELLP，死胎
可乐雪碧
1楼
病例
女，36岁，主因停经35周加2天，血小板减少3月，水肿加重1周，皮肤黄染1周，血压升高1天于2009年5月24日下午4：30收入院
现病史：平素月经规律3-4/28-30天，末次月经2008-9-20.停经50天查尿妊娠试验阳性，孕期未定期孕检，3月前因间断刷牙轻微出血就诊于当地医院，发现血小板减少，初步诊断：
1、妊娠期贫血;
2、特发性血小板减少性紫癜，给予叶酸+VB12口服。一个月前出现双下肢水肿，后逐渐加重至全身，休息后无好转。一周前水肿加重，伴有厌食、恶心、呕吐、乏力症状伴有全身皮肤黄染，自觉眼花，未予处理。今日外院产检时因考虑"妊娠期高血压疾病-重度子痫前期，HELLP综合症不除外"转入我院。
既往体健，于2005年顺产一女婴。
查体：体温：36.5℃，脉搏：96次/分，呼吸：24次/分，血压：160/100mmHg，一般情况尚可，轻度贫血貌，皮肤和巩膜轻度黄染，右前臂见一3㎝×2㎝大小瘀斑，全身浅表淋巴结未及异常肿大，双肺(-)。腹部膨隆，呈蛙腹，移动性浊音阳性，腹壁指凹性水肿，双下肢水肿4+。
入院查血常规()：RBC：3.07×1012/L，HCT：0.335L/L，MCV：109.1fL，MCH：38.1Pg，PLT：31×109/L.余项正常;尿常规：尿蛋白(3+)，凝血系列()：凝血酶Ⅲ含量测定：26.3%(75-135%)，D-二聚体含量测定：1040ug/L，余项正常;行肝功能检查(因条件所限不能查生化全项)：GPT：982u/L，总胆：52.51mmol/L，直胆：33.7 mmol/L;间胆：18.81 mmol/L，急诊生化：BUN：12.3 mmol/L，Cr：171 umol/L 。腹部彩超：腹腔积液(最大深度3.2cm)，双肾损害(双肾增大，双肾积水)，死胎。
入院诊断
1、妊娠期高血压疾病--重度子痫前期;
2、HELLP综合症;
3、浆膜腔积液;
4、G2P1G35W +2;
5、胎死宫内;
6、特发性血小板减少性紫癜。
讨论
HELLP综合征起病急骤病情危重，需立即终止妊娠去除病因，
1. 如何尽可能的于术前快速调整病人状态?术前需要完善的检查都有哪些? 2. 本病例为死胎，如为活胎，从母婴安全的角度出发如何选择麻醉方式及方法。 3. 麻醉如何管理? 1)需采用哪些检测手段?
2)如何保护肝肾功能及维持血流动力学稳定?
3)如何掌握补液量及补液种类以满足需要且预防肺水肿的发生?
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2011-07-29 回复
医通
2楼
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HELLP综合症是以“溶血、肝酶升高、血小板减少”为特征的妊娠并发症。发病早期常常被误诊。很多学者认为HELLP综合症是子痫前期的一种，其实它是另外一个疾病。其发病机制尚不清楚。据报道，HELLP综合症的发病率、死亡率高达25%,故早期诊断很重要。血小板减少是HELLP综合症的可靠诊断指标。D-二聚体试验可以帮助判断子痫前期的患者是否发生了HELLP综合症。主要的治疗的是支持治疗，包括预防子痫，血压高者控制血压等。妊娠未足月者应保守治疗，已足月者应终止妊娠。有些患者需要输血;皮质激素的应用有良好的疗效。比较罕见的难治型HELLP综合症可采取血浆析出疗法。
1982年，以“溶血、肝酶升高、血小板减少”的首字母缩合成HELLP表示HELLP综合症。这种综合症以前被认为是子痫前期的一种表现，但此综合症可以单独发病，也可与子痫前期一起出现。妊娠期高血压疾病、子痫前期和HELLP综合症是相关的疾病，且临床症状有相似之处。因HELLP综合症的发病率、死亡率高，故围产保健医生应熟悉此病以便于早期诊断。
病因与发病机制
HELLP综合症的发病机制尚不清楚。多系统疾病与异常的血管紧张性、血管痉挛、凝血功能异常有关。目前，还未发现公认的促使该病发生的因子。HELLP综合症是一些导致微血管内皮损害，血小板激活的损害的最终表现。血小板激活后，血栓素A，5羟色胺被清除，导致血管痉挛、血小板凝集、聚合，进一步形成血管内皮损害。由此启动一连串反应，只有妊娠终止后才会停止。
HELLP综合症的溶血是一种微血管溶血性贫血。红细胞通过存在内皮损害和纤维蛋白沉积的小血管时变成碎片。外周血涂片可见球形红细胞，裂红细胞，三角细胞，多刺状细胞。肝酶升高可能是因纤维蛋白沉积于肝窦，导致肝血流被阻断造成的。肝血流中断可导致门静脉周围组织坏死，严重者可发生肝内出血，导致肝包膜下血肿，肝消耗性疾病及血小板破坏。
尽管一些学者推测HELLP综合症主要的发病过程是DIC，但大多数患者并没有表现凝血功能异常。发生DIC的HELLP综合症患者通常病情进展快。所有HELLP综合症患者可能都潜在凝血功能异常，但一般不易发现。
流行病学及危险因素
HELLP综合症的发病率占总妊娠数的0.2-0.6%，而子痫前期的发病率占5-7%。4-12%的子痫前期与子痫患者会发生HELLP综合症。如果没有出现子痫前期，则HELLP综合症难以早期诊断出来。HELLP综合症的危险因素与子痫前期的危险因素不同。见表1。 HELLP综合症 子痫前期
初产妇 经产妇
分娩年龄>25岁 分娩年龄45岁 白种人多见 有子痫前期家族史，缺乏基本的产前护理，和 糖尿病，慢性高血压，多胎妊娠尽管11%的患者孕周小于27周，但HELLP综合症常见于晚期妊娠。64%的患者发生于分娩前，31%的患者发生于分娩后。产后48小时是发病高峰期，但临床症状、体征可以直到产后7天才出现。
临床表现
患者主诉症状不典型时，医生难以早期诊断。大约90%患者全身不适，65%有上腹部疼痛，30%有恶心、呕吐，31%头痛。因HELLP综合症早期诊断的重要性，故凡是身体不适或晚孕期间有类似病毒感染症状的孕妇均应化验血常规、肝功能。
HELLP综合症患者的实验室检查结果可能无异常，但90%的HELLP综合症患者出现右上腹肌紧张。因正常孕妇中30%出现下肢水肿，故水肿并不是一个有效的标志症状。HELLP综合症患者可出现轻至中度的高血压、蛋白尿。此疾病的鉴别诊断包括妊娠合并急性脂肪肝，血小板减少性紫癜，溶血性尿毒症。
因临床表现各异，故HELLP综合症的诊断通常比发病时间延迟8天。大多患者一开始被误诊为其他疾病，如：胆囊炎、食管炎、胃炎、肝炎，特发性血小板减少。在一项有关HELLP综合症患者的回顾性综述中，14名患者仅有2名患者的初步诊断是正确的。
诊断性检验
HELLP综合症的三大特征是溶血、肝酶升高、血小板减少。HCT的变化一般最后出现。当HCT正常，血清结合珠蛋白降低时，提示存在溶血。一般，血清转氨酶中度升高，最高可达4000U/L。血小板最低可达6x109/L以下。当血小板降至150 x109以下时应引起重视。除非发生DIC，否则，凝血酶原时间(PT)、部分凝血酶时间及纤维蛋白原的量在正常范围内。如果一个患者的血清纤维蛋白原低于300mg/dl(3g/L)，则可以认为发生了DIC,有其他实验室检查指标异常时，更有利于诊断DIC。
蛋白尿，尿酸浓度增加是子痫前期而不是HELLP综合症的诊断指标。血小板才是HELLP综合症最好的诊断指标。所以，产前血小板下降的孕妇均应排除是否发生了HELLP综合症。最近有报道，D-二聚体试验阳性的子痫前期患者应高度怀疑是否发生了HELLP综合症，因为D-二聚体是早期轻度凝血障碍的特异指标，且D-二聚体早于凝血功能表现出异常。
分类 HELLP综合症有两种分类方法。一种是根据临床表现分，表现为溶血、肝酶升高、血小板减少其中一或两项者为部分性HELLP综合症，三大症状均表现的为完全性HELLP综合症。完全性HELLP综合症比部分性HELLP综合症更容易发生DIC。完全性HELLP综合症应在48小时内终止妊娠，部分性HELLP综合症可保守治疗。
另一种方法是按照血小板的数量分类，I级：血小板少于50x109/L;II级: (50-100)x109/L; III级: (100-150)x109/L。I级HELLP综合症患者的发病率、死亡率均高于II-III级HELLP综合症患者。
治疗
HELLP综合症，最好的监测指标就是乳酸脱氢酶(LDH)和血小板。实验室检查异常通常出现于产后，产后24-48小时是高峰。LDH出现回升提示病情好转，血小板开始恢复正常。血小板与并发出血有关。当血小板<40x109/L时，易并发出血。肝脏影像学检查和肝脏活检证实实验室检查指标异常与HELLP综合症的严重性无关。所以，诉右上腹疼痛，颈痛，肩痛者无论实验室检查异常与否，均应行肝脏影像学检查，排除肝包膜下血肿及肝破裂。
早期诊断，及时治疗，母胎预后较好。过去认为一旦诊断HELLP综合症，就应立即终止妊娠。近来有报道保守治疗并不增加发病率和死亡率，应结合孕妇年龄，母胎条件制定治疗方案。
如果血压在160/110mmHg以下，肝酶升高与右上腹疼痛无关，可予以保守治疗。一项研究发现对于孕周小于32周的患者保守治疗(休息、补液、严密观察)可以平均延长15天妊娠时间，并不增加复发率。对胎儿，延长妊娠时间，可缩短出生后在新生儿ICU的时间，降低坏死性小肠结肠炎，呼吸窘迫综合症的发生。保守治疗的患者应安置在一个有新生儿ICU和围产科医生的护理单元。
过去，HELLP综合症患者常规以剖宫产终止妊娠。现在认为，重症者，发生DIC或者孕周<30周的应该行剖宫产终止妊娠。病情稳定，宫颈条件良好，孕周大于32周的轻中度HELLP综合症患者可以阴道试产。
HELLP综合症应常规用激素治疗。产前大剂量地塞米松10mg，静推，1/12小时，可以有效地改善与HELLP综合症有关的实验室异常指标，延长妊娠时间，利于患者好转，促进胎肺成熟。 产前使用类固醇激素治疗不能改善产后的实验室检查指标，但产后继续使用激素可以促进实验室指标恢复正常。如果血小板少于100x109/L，应持续予以皮质类固醇激素治疗，直到肝功能恢复正常，血小板大于100x109/L。
无论有无高血压，都应预防性应用硫酸镁防止子痫。先予以初始剂量20%硫酸镁4-6g，然后2g/小时，根据尿量及镁离子浓度确定用量。注意检查有无硫酸镁中毒症状。若有镁离子中毒，则予10%葡萄糖酸钙10-20ml静推解毒。
如果血压持续超过160/110mmHg，无论是否使用了硫酸镁，都应降压治疗，这样可以降低患者脑出血、胎盘早剥、子痫的发病率，目的是使舒张压维持在90-100mmHg。最常用的降压药是肼屈嗪，静推，2.5-5mg/15-20分钟(首次剂量5mg)，直到血压控制理想。拉贝洛尔和硝苯地平对降压有良效。硝苯地平与硫酸镁有协同作用，故同时使用时应加强监护。利尿剂可以减少胎盘血流量，故不能用于HELLP综合症的降压。高血压危象者可持续给予硝酸甘油或硝普钠。
大约38-93%的患者接受输血治疗。血小板大于40x109/L，的患者发生出血的机率较小。一般患者不需要输血，除非是血小板降至20x109/L。行剖宫产的患者若血小板低于50x109/L，应予以输血。分娩时预防性输注血小板并不能减少产后出血的发生率，也不能促使血小板恢复正常。发生DIC的患者应输注新鲜冷冻血浆和红细胞。
实验室检查指标出现异常通常发生在产后，并于产后3-4天开始恢复正常。实验室检查指标严重异常者(如：血小板低于30x109/L，肝酶持续升高)，需要反复输血，维持产后72小时内的HCT者，可采用血浆析出疗法，使这些患者的血小板升高，肝酶下降。
麻醉注意事项
静脉麻醉和局麻可以减轻疼痛，但不是最佳的镇痛方法。关于硬膜外麻醉，看法不一。如果能成功施行，也未尝不是一种可供选择的麻醉方法。对于血小板大于100x109/L，凝血功能、出血时间正常者，插硬膜外导管一般是安全的。当施行区域阻滞麻醉不安全时，可以选择全身麻醉。
并发症
HELLP综合症的死亡率约1.1%。1-25%的患者出现严重并发症：DIC，胎盘早剥，ARDS，肝、肾衰，肺水肿，包膜下血肿，肝破裂。一部分患者需输血。 胎儿发病率和死亡率为10-60%，主要取决于病情的严重程度，受HELLP综合症影响，胎儿易发生宫内发育迟缓，呼吸窘迫综合症。
预后
HELLP综合症患者应随访，在以后的妊娠中发生HELLP综合症的可能性为19-22%。在下一次妊娠中，有43%的可能性发生子痫前期。按血小板分级，I级HELLP综合症的复发率最高，通常发生第三次HELLP综合症的危险性大大降低。患者愈后口服避孕药是安全的。早期不典型的子痫前期或HELLP综合症患者应筛查抗心磷脂抗体。
关于使用阿司匹林与钙制剂预防子痫前期，争论不一。目前，尚无阿司匹林及钙制剂治疗HELLP综合症的研究。尽管有人报道阿司匹林对早期重度子痫前期有效，但缺乏一个大型、双盲、随机、对照试验来证实。最近的大型研究中，阿司匹林并不能减少子痫前期的发病率，不能减少围生期孕妇妊娠并发症的发生。同样，一些研究证明钙制剂可以有效的防止高危孕妇发生子痫前期。然而，最近一个大型的多中心研究发现，孕期使用钙制剂并不能预防子痫前期，对围生期也没有危害。 2011-07-29 回复
开往明天
3楼
今天收治了一例妊娠期急性脂肪肝AFLP的患者，回顾下几种常见的妊娠诱发肝病的临床特征。
1、妊娠期急性脂肪肝AFLP发病率在孕妇中为1/13000。常发生于妊娠36周，也有妊娠第28周发生者。70%患者开始的表现是恶心与呕吐，多数可出现上腹疼痛或厌食。上述症状出现后1-2周常出现黄疸。不积极治疗可能出现重型肝炎，肾功能衰竭、胰腺炎、癫痫发作、DIC、子宫出血、昏迷及死亡。AFLP特征为黄疸、肝性脑病及先兆子痫体征(50%患者有先兆子痫)。实验室检测显示白细胞升高(>15×109/L)、ALT升高(300U/L)、高胆红素血症，低血糖、低白蛋白及75%患者有DIC。影像学检查可发现肝脏脂肪浸润。出现AFLP时应中止妊娠，有人主张症状轻时行期待疗法，但是多数患者的病情可迅速恶化，危及孕妇与胎儿生命。分娩后1-2d，病情可继续恶化，其后可逐渐恢复。
今天收治的那例病人也是一例先兆子痫的患者，产前有黄疸和肝功能异常，产后病情迅速加重，黄疸进行性升高，出现凝血功能异常和低血糖，并且伴有肾功能损害、无尿，入室后行保肝和肾脏替代(CRRT)治疗，准备明天行肝脏B超检查。
2、HELLP(溶血、肝酶升高，血小板降低综合征) 该综合征是严重先兆子痫的一种并发症。所有孕妇的发病率为0.1%～0.6%，而严重先兆子痫患者中为4%～12%。70%患者出现于妊娠的第27～36周，30%患者发生于产后。主要表现为溶血性贫血及血清乳酸脱氢酶浓度升高;血清转氨酶升高和血小板减少(<10×103/L)。本病病死率为l-3%。主要并发症是DIC、急性肾功能衰竭、胎盘早剥和肺水肿。胎儿病死率为10%-60%。孕妇娩出的婴儿亦可发生血小板减少症。再次妊娠时本病的再发生率为3%-27%。HELLP综合征的治疗是分娩。如果妊娠晚期出现轻度先兆子痫，为了胎儿肺发育成熟，可行期待疗法。加用皮质类固醇能促进胎儿肺发育。分娩后72h仍有持续的血小板减少及器官功能不全的患者可以用去血浆法治疗。
AFLP与HELLP综合征有共同特征，即血清转氨酶和血清胆红素升高、出血和肾功能衰竭。临床特征和实验室检查结果有较多相似处，治疗原则也很相似(尽快终止妊娠)。HELLP综合征是妊娠期高血压疾病发展到较严重阶段的并发症之一，故也有人认为AFLP与妊娠期高血压疾病有内在联系。鉴别：大多数HELLP综合征病人不存在低血糖征，这不仅是HELLP综合征与AFLP之间的一个很重要的鉴别要点，且低血糖本身还提示肝功能衰竭和预后险恶。另外，HELLP综合征时，仅PLT减少，余凝血指标无明显异常，转氨酶升高更明显，溶血指标阳性。
3、妊娠期肝内胆汁淤积症 ICP通常发生于妊娠晚期，其发病机制不明确。主要表现为瘙痒，夜间感觉重。20%～60%患者出现黄疸，表现为典型的阻塞性黄疸特征，患者一般无全身症状，分娩后迅速消退。此病多见于有该病个人史和家庭史者，口服避孕药曾发生胆汁淤积者也多见。血清胆红素浓度升高，但很少超过103umol/L，碱性磷酸升高为正常值的4倍，丙氨酸转氨酶一般是正常的2-10倍。肝内胆汁淤积的血清总胆汁酸也可升高10-100倍。肝内胆汁淤积可导致早产和死产。产后出血的原因是维生素K吸收减少。最初的治疗是应用镇静剂和止痒剂以改善瘙痒症状，熊去氧胆酸有一定疗效。惟一有效的方法是分娩，可以在胎儿肺发育成熟时提前中止妊娠，大部分病例在38周，少数在36周。对母亲惟一远期后遗症是患胆结石的概率稍微增加。
ICP和AFLP相鉴别：
1. ICP首发症状为瘙痒，呈持续性，白昼轻，夜间加剧，可伴有疲劳、恶心、呕吐、食欲减退及脂肪痢。
2. 黄疸：20%-50%患者可在瘙痒发生数日至数周内出现轻度黄疸，部分病例黄疸与瘙痒同时发生，伴尿色加深，与分娩后数日内消退。
3. 血清胆汁酸升高，使ICP的特异性证据。在瘙痒症状出现或转氨酶升高前数周血清胆酸已升高。
4. 肝功能测定：AST、ALT有轻到中度升高，升至正常水平的2-10倍;部分患者血清胆红素轻到重度升高，很少超过85.5umol/L，其中直接胆红素占50%以上;碱性磷酸酶在ICP患者中升高水平不一。
5. ICP患者脂溶性维生素K的吸收减少，致使凝血功能异常，导致产后出血，也可发生糖、脂代谢紊乱。
6. ICP患者无发热、急性上腹痛等肝炎的一般表现，如果患者出现剧烈呕吐、精神症状或高血压，则应考虑为AFLP。
第五篇：病例讨论制度
[键入文档标题] 2011年7月17日
病例讨论制度
1.临床病例讨论
1.1选择适当的在院或已出院(或死亡)的病例举行定期或不定期的临床病例讨论会。
1.2 临床病例讨论会，可以一科举行，也可以多科联合举行。 1.3 每次临床病例讨论时，必须事先做好准备，负责主治的科室应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。
1.4 开会时由主治科室主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见(病历由住院医师报告)。会议结束时由主持人作总结。
1.5 临床病例讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。 2.出院病例讨论
2.1定期(每月1～2次)举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查。
2.2 出院病例讨论会可以分科举行(由主任或主任(副主任)医师主持)或分病室(组)举行(由主任(副主任)医师或主治医师主持)，经管的住院医师和实习医师参加。
2.3 出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。 a.记录内容有无错误或遗漏。 b.是否按规律顺序排列。
[键入文档标题] 2011年7月17日
c.确定出院诊断和治疗结果。 d.是否存在问题，取得那些经验教训。 3.疑难病例讨论会：
3.1 凡遇疑难病例，由科主任或主任(副主任)医师主持，有关人员参加。
3.2 认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。 4.术前病例讨论会：
4.1 对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。 4.2 由科主任或主任(副主任)医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，必要时请医疗管理部门相关人员参加。 4.3 订出手术方案、术后观察事项、护理要求等。 4.4 讨论情况记入病历。一般手术，也要进行相应讨论。 5.死亡病例讨论会：
5.1 凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告后一周进行。
5.2 由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医疗管理部门相关人员参加。
5.3 讨论目的是分析死亡原因，吸取诊疗过程中的经验与教训。 5.4 要有完整的讨论记录，由科主任、上级医师签字确认后纳入病历。