神经内科病例分析试题

第一篇：神经内科病例分析试题

心内科常见病例分析

病例分析一

病例摘要

男，58岁。因主诉“发现血压高12年，间断下肢水肿6年，再发加重半年”就诊。患者12年前发现血压增高，不正规服用降压药，6年前发现双下肢水肿，在某县医院查尿常规示尿蛋白+，按“慢性肾炎”治疗无效。2年前患“脑梗塞”在某县医院住院治疗1个月，偏瘫、不全失语恢复正常，仍按慢性肾炎给与“肾炎四味片”、小剂量激素(强的松30mg/d)及雷公藤等治疗。半年前水肿加重，尿蛋白++。体格检查：T：36.8℃，P：82次/分，R：22次/分，BP：160/100mmHg，心率：82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢轻度可凹性水肿。尿常规：尿蛋白2+，24小时尿蛋白定量1.65g，红细胞1—3/HP，血常规：Hb110g/L,RBC3.6×1012/L，WBC8.1×109/L，N 0.69，L 0.29，E 0.02，血BUN8.8mmol/L。

诊断

高血压病2级(极高危组)伴肾损害

诊断依据

1.有原发性高血压病史，病程>5年，程度>150/100mmHg;

2.有持续性蛋白尿;

3.有视网膜动脉硬化或动脉硬化性视网膜病变;

4.肾活检符合良性小动脉硬化，其硬化程度与小球、小管、间质的缺血纤维化病变程度一致;

5.除外原发肾小球疾病和其他继发肾脏疾病

下一步需作检查

1.眼底检查。

2.有条件者可行肾穿刺活检。

主要鉴别诊断

慢性肾小球肾炎：慢性肾炎继发高血压尿异常在先，高血压在后，尿蛋白较多(+++～++++)，脑血管意外少见，肾性贫血相对重，病程进展较快，与本例不符。

治疗措施

1.有效控制系统性高血压

①去除诱因：戒烟酒、避免精神紧张和情绪激动、控制钠盐摄入，纠正异常脂质血症。

②合理应用降压药物：选择既能降压又不损害肾脏的抗高血压药物，如钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ(AⅡ)受体拮抗剂和 受体阻滞剂，或几类药物联合应用，使血压控制到靶目标值(125-130/80-85mmHg)。

2.抑制肾组织纤维化硬化，延缓肾功能不全进展

①ACEI：可减轻肾小球内高压、高灌和高滤“三高”现象，保护残存肾单位。常用药物：福辛普利和苯那普利等。

②ARB：作用类似ACEI，常用药物：氯沙坦等。

病例分析二

病例摘要

男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月。五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为"心律不整"，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作;无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。

查体：T37.1℃， P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大;两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音;腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征(+)，脾未及，移动浊音(-)，肠鸣音减弱;双下肢明显可凹性水肿。

化验：血常规Hb129g/L， WBC6.7×109/L， 尿蛋白(++)，比重1.016，镜检(-)，BUN：7.0mmol/L， Cr：113umol/L， 肝功能ALT 56u/L， TBIL：19.6umol/L. 诊断

1.高血压性心脏病

心房纤颤，心功能IV级

2.高血压病Ⅲ期(2级，极高危险组)

3.肺部感染

诊断依据

1.高血压性性心脏病： 高血压病史长，未治疗;左心功能不全(夜间憋醒，不能平卧);右心功能不全(颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿);心脏向两侧扩大，心律不整，心率>脉率。

2.高血压病Ⅲ期(2级，极高危险组) 二十余年血压高(170/100mmHg); 现在Bp160/100mmHg;心功能IV级。

3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音。

进一步检查

1.心电图、超声心动图。

2.X线胸片，必要时胸部CT。

3.腹部B超。

4.血A/G， 血K+，Na+，Cl-。

鉴别诊断

1.冠心病

2.扩张性心肌病

3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全

治疗原则

1.病因治疗：合理应用降血压药。

2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药。

3.对症治疗：控制感染等。

病例分析三

病例摘要

男性，60岁，心前区痛一周，加重二天。一周前开始在骑车上坡时感心前区痛，并向左肩放射，经休息可缓解，二天来走路快时亦有类似情况发作，每次持续3-5分钟，含硝酸甘油迅速缓解，为诊治来诊，发病以来进食好，二便正常，睡眠可，体重无明显变化。既往有高血压病史5年，血压150-180/90-100mmHg，无冠心病史，无药物过敏史，吸烟十几年，1包/天，其父有高血压病史。

查体：T36.5℃，P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg，一般情况好，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，心界不大，心率84次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。 诊断

1.冠心病：不稳定性心绞痛(初发劳力型)心功能Ⅰ级

2.高血压病Ⅲ期(3级，极高危险组)

诊断依据

1.冠心病：典型心绞痛发作，既往无心绞痛史，在一个月内新出现的由体力活动所诱发的心绞痛，休息和用药后能缓解 查体：心界不大，心律齐，无心力衰竭表现。

2.高血压病Ⅲ期(3级，极高危险组)血压达到3级，高血压标准(收缩压≥180 mmHg)而未发现其他引起高血压的原因，有心绞痛。

进一步检查

1.心绞痛时描记心电图或作Holter。

2.病情稳定后，病程大于1个月可作核素运动心肌显像。

3.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱。

4.眼底检查，超声心动图，必要时冠状动脉造影。

鉴别诊断

1.急性心肌梗死

2.反流性食管炎

3.心肌炎、心包炎

4.夹层动脉瘤

治疗原则

1.休息，低盐低脂饮食，心电监护。

2.药物治疗：抗血小板聚集、扩冠、调脂、营养心肌、ACEI/ARB、B受体阻滞剂等药。

3.疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时PCI治疗。

病例分析四

病例摘要

男性，65岁，持续心前区痛4小时。4小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油1片未见好转，伴憋气、乏力、出汗，二便正常。既往高血压病史6年，最高血压160/100mmHg，未规律治疗，糖尿病病史5年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟10年，每日20支左右，不饮酒。

查体：T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半卧位，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律100次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。

化验：Hb134g/L， WBC9.6×109/L， 分类：中性分叶粒72%，淋巴26%，单核2%，plt 250×109/L， 尿蛋白微量，尿糖(+)，尿酮体(-)，镜检(-)

诊断

1.冠心病 急性心肌梗死 急性左心衰竭。

2.高血压病Ⅲ期(1级，极高危险组)

3. 2型糖尿病

诊断依据

1.老年男性，持续心绞痛4小时不缓解，口服硝酸甘油无效。

2.有急性左心衰表现：憋气、半卧位，口唇稍发绀，两肺底细小湿罗音。

3.高血压病Ⅲ期(1级、极高危险组)，有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素。 进一步检查

1.心电图、心肌酶谱。

2.床旁胸片、超声心动图。

3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析。

鉴别诊断

1.心绞痛

2.高血压心脏病

3.夹层动脉瘤

治疗原则

1.心电监护和一般治疗：包括吸氧等。

2.治疗急性左心衰竭和止痛(吗啡或哌替啶)、利尿剂、血管扩张剂。

3.溶栓和抗凝治疗。

4.糖尿病治疗可加用胰岛素。

5.高血压暂不处理，注意观察。

病例分析五

病例摘要

男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时。患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包

查体：T36.8℃， P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。

心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。

诊断

冠心病 急性前壁心肌梗死

室性期前收缩 心功能KillipⅠ级

诊断依据

1.典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史(危险因素)。

2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩。

3.查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4。

进一步检查

1.继续心电图检查，观察其动态变化。

2.化验心肌酶谱。

3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗。

4.化验血脂、血糖、肾功。

5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗。

鉴别诊断

1.夹层动脉瘤

2.心绞痛

3.急性心包炎

治疗原则 1.绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅。

2.溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗;抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林。

3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油;消除心律失常：利多卡因。

4.有条件和必要时行介入治疗。

病例分析六

病例摘要

女性，58岁。渐进性劳累后呼吸困难6年，加重伴双下肢浮肿1个月。患者6年前，在一次登楼梯时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律失常、房颤”，服药疗效不好。1个月前感冒后咳嗽，咳少量白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及双下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗，8年前有阵发心悸、气短发作;无结核、肝病和肾病史，无长期咳嗽，咳痰史，吸烟40年，不饮酒。

查体：T 37.1℃，P 92次/分，R 20次/分，BP 160/96mmHg。神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大;两肺叩清音，左肺可闻及细湿啰音，心界向两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音;腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征( )，脾未及，移动性浊音(-)，肠鸣音减弱;双下肢明显凹陷性水肿。辅助检查：血常规Hb l29g/L，WBC 6.7×109/L，尿蛋白(±)，比重1.016，镜检(-)，BUN 7.0mmol/L，Cr 113umol/L，肝功能ALT 56u/L，TBIL 19.6umol/L。

诊断

1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级

2.高血压病2级(极高危险组) 3.肺部感染

诊断依据

1.高血压性心脏病：高血压病史长，未治疗;心功不全表现;心脏向两侧扩大，心律不整。

2.高血压病Ⅲ期：二十余年高血压病史(170/100mmHg);现在BP160/100mmHg。

3.肺部感染：咳嗽，发烧，左侧肺有细小湿啰音。

进一步检查

1.心电图、超声心动图。

2.X线胸片，必要时胸部CT。

3.腹部B超。

4.血A/G,血K ，Na。

鉴别诊断

1.冠心病

2.扩张性心肌病

3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全

治疗原则

1.病因治疗：合理应用降血压药。

2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药。

3.对症治疗：控制感染等。

第二篇：口腔内科典型病例分析（详解）

口腔内科典型病例分析

病例1

患者，男，17岁，学生。刷牙时牙龈出血2年。2年前开始患者每日刷牙时发生牙龈少量出血，未曾治疗。近一年接受口腔正畸治疗，出血症状加重，并且牙龈肿胀明显，故来我院就诊。

既往史：无全身慢性系统疾病史，无药物过敏史。

个人史：无特殊嗜好，每日刷牙两次。

家族史：家人身体健康，无类似疾病。

口腔检查：口腔中戴有固定矫治器，软垢(+)，上下前牙牙龈色鲜红，水肿光亮，牙龈乳头成球状突起，肿胀增生，覆盖部分牙冠，探诊出血，探诊龈沟深度4mm，未探及附着丧失。

辅助检查：血象检查无异常，X线片显示牙槽嵴顶无吸收。

诊断：青春期龈炎

诊断依据：

1.青春期男性患者

2.牙龈炎症程度与局部刺激物程度不成正比

3.牙龈乳头球状增生

4.X线片正常。

治疗：

1.口腔卫生宣教

2.进行牙周基础治疗

3.定期复查复治

4.手术治疗

病例2

患者

男

42岁

主诉：牙龈出血牙齿松动两年余。

病史：两年来，牙龈经常出血，咬东西无力，下前牙松动，偶有牙床肿胀，流脓，经口服“消炎药”后症状缓解。近两周来，后牙遇冷热痛。无自发痛、夜间痛。否认全身疾病及家族史。

检查：全口牙龈红肿，点彩消失，

龈乳头退缩，质软。牙石(+++)，牙周袋3～4mm，探诊出血，可探及龈下牙石，附着丧失3～5mm。下前牙松动Ⅱ度。X

线片显示：全口牙槽骨水平吸收Ⅱ度，牙周膜间隙增宽，个别牙的骨硬板消失。

诊断：广泛型中度慢性牙周炎

牙龈退缩伴牙本质过敏

诊断依据：

牙龈出血牙齿松动，下前牙松动，牙床肿胀，流脓，后牙遇冷热痛，全口牙龈红肿，点彩消失，龈乳头退缩，质软，牙石(+++)，牙周袋3～4mm，探诊出血，可探及龈下牙石，附着丧失3～5mm，下前牙松动Ⅱ度

。X

线片显示：全口牙槽骨水平吸收Ⅱ度，牙周膜间隙增宽，个别牙的骨硬板消失

治疗方案

1

全口龈上洁治

2

全口龈下刮治

3

药物治疗

4

下前牙松牙固定

5

定期复查

6

口腔卫生宣教

病例3

患者，男，56岁

主诉：左下后牙自发痛、持续性胀痛一天。

病史：前一天晚餐时牙齿无异常，后半夜突然感到左下后牙自发性持续胀痛，但仍可入睡。次日晨起刷牙时遇冷水不

适，而且不能碰，牙龈出血，胀痛时牙齿咬紧疼痛缓解。

检查：36近中邻面釉质发育不全，边缘嵴低平。35、36

之间龈乳头明显发红、肿胀，光亮，牙间隙内大量嵌塞的食物，邻接点松。25可见楔形牙尖。冷试验(+)，35远中龈袋4mm，36近中龈袋4mm，探诊出血，叩(+)

X光片：35、36近中牙周膜间隙宽，牙槽嵴低平，骨质稀疏。

试对以上病例作出诊断及鉴别诊断，并提出治疗方案。

病例4

患者，女，43岁，职员。

病史：右侧后牙自发痛、夜间痛2天，疼痛放散至头面部，冷刺激疼痛加重。服止痛药无效，遂来诊。

既往史：无慢性系统疾病。2年前因刷牙出血做过洁治。

个人史：每日刷牙2次，无烟酒嗜好，月经史正常。

家族史：家人无类似病史。

口腔检查：全口牙石(++)，牙龈红肿，探诊深度5~6mm,出血指数3~4。16近中牙周代宽深，约10mm，颊侧及近中根分叉病变Ⅰ度，冷试(+++)，轻度叩痛，松动Ⅰ度。咬合关系正常。

辅助检查：全口根尖片示牙槽骨水平吸收至根长1/2，16近中颊根牙槽骨吸收至根尖，远中颊根及腭根牙周情况良好。

正确诊断是什么?

治疗上有哪些特点?

病例5

赵某,女性,25岁。

主诉：口内起溃疡3天,疼痛剧烈。

病史：患者大约5天前出现高烧,自觉因感冒引起,体温38.5℃,服用退烧药、消炎药后好转,3天前发现口腔内有小水疱出现,时间较短,很快出现溃疡,疼痛较重,

影响进食与说话,曾自行涂布“溃疡散“,未见好转,遂来院就诊。患者曾有口内起溃疡病史,偶尔发生,每次只起1个溃疡,并且可很快自行愈合。

既往史:无传染病史及其他特殊病史。

口内检查:左上后牙腭侧牙龈、硬腭粘膜、两颊粘膜、舌腹部可见数个大小不等的溃疡,较小者约0.1cm×O.2cm,较大溃疡形状不规则,约0.5cm×O.7cm,表面有伪膜,周围粘膜充血明显。全口牙石(十)

,牙龈红肿,下前牙牙龈红肿明显,探诊易出血，松动(-)。

实验室检查:刮取左上后牙腭侧牙龈处溃疡表面分泌物作涂片，可见多核巨细胞和核内嗜酸性包涵体。

病例6

尤某,男,27岁。

主诉：因口腔溃疡,疼痛剧烈3天来就诊。

病史：患者4天前因感冒头痛、发烧、咳嗽到就近医院看病,给予复方新诺明,服药1

天后口腔开始出现糜烂,疼痛较重,影响进食、说话。面颊部、额部皮肤出现瘙痒不适。几年前患者也因感冒服药出现过类似症状,但症状较轻未引起注意。

既往史:无结核、肝炎等传染病史。曾做阑尾切除术。

个人史:有吸烟史,无饮酒嗜好。

检查:患者精神尚可。舌背粘膜、上腭粘膜可见不规则糜烂面,表面有黄白色伪膜,周围粘膜充血。口腔中唾液较多。唇部有黑紫色血痂,疼痛剧烈,咽部充血。

可触及双下颌淋巴结。面颊部、额部皮肤、手掌皮肤可见散在红斑。化验白细胞

11.4

X

109/L,中性粒细胞0.83,淋巴细胞0.08,单核细胞0.03,嗜酸粒细胞0.06。

可疑药物斑贴试验(+

)。

诊断是什么?有哪些诊断依据?

病例7

严某,男,41岁。

主诉：口腔糜烂、疼痛无法进食水3天从外院转来。

病史：10天前患者因受寒而发烧38℃,注射退烧针剂后体温下降至37.2℃,服用

消炎药(药名不详)、感冒冲剂等后次日体温又升至38.6℃,头痛,随即出现口腔粘膜大面积溃烂,眼睛充血,小便时疼痛,全身皮肤出现红斑,继而变成水疱,破溃后疼痛,因口腔剧痛只能进少量流食。

既往史:患者无过敏史,亦无经常服药史。患有胆结石、坐骨神经痛。

个人史:有烟酒嗜好,因工作紧张经常熬夜

检查:患者精神较差,口腔双颊、舌背、上腭及上下唇粘膜糜烂,表面渗出较多,

形成灰白色伪膜,张口受限,口腔中唾液较多,不敢吞咽,不敢刷牙,软垢较多,口臭。咽部粘膜充血,双侧颌下淋巴结肿大,压痛。眼结膜充血,眼角糜烂。全身皮肤为广泛性糜烂面,皮肤红肿、疼痛。尼氏征阳性。阴囊出现溃荡。

化验血常规:白细胞12.5

X

109/L,分类中性粒细胞0.80,淋巴细胞0.2,嗜酸性粒细胞0.080

思考问题

1.患者所患何病?诊断依据是什么?

2.应与哪些疾病相鉴别?

3.治疗原则怎样?

本病例思考

1.常见的引起过敏反应的药物有哪些?中药会引起过敏反应吗?

2.药物通过哪些途径进入机体内引起过敏反应?

3.如何预防

病例8

(一)病例摘要

胥某,男,44岁。

主诉：因上腭疼痛3天来就诊。

现病史：5个月前患者拔除11、12、15、23、24,1个月前患者来我院修复科镶牙。常规制作上颌可摘局部义齿,3天前戴牙后患者无不适主诉。自述戴牙后半天上颌粘膜烧灼痛,随后起水疱,破裂后疼痛。同时伴有头痛、四肢无力等症状。将义齿摘下浸泡水中症状逐渐缓解,两天后因接见外宾戴上义齿又出现上述症状。患者未曾镶过活动假牙。

既往史:对花粉、青霉素过敏。患有Ⅱ型糖尿病。

个人史:无烟酒等不良嗜好。

检查:11、12、15、23、24唇(颊)、腭基托处粘膜大面积充血、糜烂,触痛明显,全口余牙卫生较好,口内其他部位粘膜未见异常。双下颌淋巴结轻度肿大,活动好。

义齿基托材料为聚丙烯酸甲酯。

治疗及结果:停戴上颌局部义齿,给予0.05%洗必泰含漱剂含漱及用西瓜霜

喷剂、溃疡散,两周后充血面恢复正常。重新取印模,改用铸造金属支架义齿材料重新制作。更换材料后的义齿戴用3个月后检查粘膜无充血、糜烂。

思考问题

1.诊断及其依据是什么,如何治疗?

2.如何验证诊断?

3.应与哪种病相鉴别?

本病例思考

1.诊断要点是什么?

2.治疗原则是什么?

病例9

向某,女,13岁。

主诉：因右后下牙疼痛,夜间加剧2天来就诊,治疗1天后出现面部、上下唇肿胀。

1个月前右下后牙自觉有洞,进食嵌塞,遇冷热水轻度疼痛,因学习紧张一直未治疗。两天前开始出现自发痛,伴有夜间疼,遂来就诊。患儿面部无肿胀,张口正常。检查36牙合

面深龋,探诊未穿髓,极敏感,叩诊(一)

,松动(一)

,牙龈无红肿及瘘管,冷试极敏感。治疗:36麻醉下开髓、抽髓、根管扩大、清洗根管、置樟脑酚棉捻,牙胶暂封。次日患者出现面部、上下唇肿胀、发紧,患儿及家长感到不安和恐惧,遂来复诊。

既往史:有青霉素过敏史。

个人史:足月顺产。喜食肉食,厌食蔬菜。

检查:患者右侧面部肿胀、发红,上达眶下,下至颈上区,双唇胀翘突,界限不明显,按之较韧,触之无痛。36暂封物在,叩诊(—)

,牙龈(—)。未触及双下颌淋巴结,体温正常。

治疗及结果:立即去除36暂封棉捻,生理盐水反复清洗,改用丁香油棉捻封根管。两天后症状完全缓解,不留痕迹,进行常规根管充填。

思考问题

1.诊断及依据是什么?

2应与哪种病相鉴别?

3.发病的原因是什么?

本病例思考

1.严重血管神经性水肿会出现那些症状?

2.引起血管神经性水肿的可能因素有哪些?

病例10

患者，女，21岁，学生。刷牙时牙龈少量出血1年，出血可以自行止住。认为是“上火，曾自服牛黄上清丸、头孢拉定片未见明显效，近1周出血加重，故来我院就诊

既往史：否认肝病、血液病、糖尿病等慢性病史，否认药物过敏史

个人史：无特殊嗜好。每日刷牙两次，横刷法

家族史：父母身体健康

口腔检查：口腔卫生不良，牙石(+)，牙面沉积大量软垢。牙龈成暗红色，牙龈边缘肿胀，牙龈乳头圆钝，质地松软，表面光亮，探诊易出血，龈沟深度3mm，未探及附着丧失。松动(-)叩痛(-)，咬合关系正常。

辅助检查：血象检查正常，X线片显示牙槽骨正常

正确诊断是什么?

治疗上有哪些特点?

病例11

患者，男，30岁，工人。牙龈增生2年，有癫痫病史10年，以前发作频繁，近年来病情逐渐稳定，但仍每日服苯妥英钠控制病情，近2年发现牙龈过长，牙齿变斜。故来就诊。

既往史：无肝病，血液病，糖尿病等慢性病史，有癫痫病史10年。

个人史：不

吸烟，不饮酒。每日刷牙1次

家族史：父母

身体健康。

口腔检查

：前牙唇侧牙龈边缘和

牙龈乳头增生，便面呈细小分叶状，覆盖牙冠1/3~1/2，未累及附着龈。牙石(+)，牙龈颜色轻度暗红，质地较韧，探诊少量出血。

正确诊断是什么?

治疗上有哪些特点?

病例12

赵某,女性,40岁。发现舌背发红,没有味觉,有烧灼感,并觉口干半月余。患者半个月前开始觉口腔干燥,有烧灼感,并且发现舌背发红,没有味觉,曾在当地医院就诊,并服用抗生素治疗,未觉好转,反倒觉得病情加重。

既往史:无传染病史及其他特殊病史,2个月前因感冒发烧曾大量服用抗生素近1个月,具体药名不详。

口内检查:舌背中央部丝状乳头消失,表面光滑,粘膜充血明显,舌背两侧丝状乳头增生,舌苔变厚,与中央病损界限明显。两颊粘膜广泛充血,口内唾液量较少,粘膜表面干燥。

实验室检查:KOH涂片检查可见菌丝孢子,棉拭子培养为白色念珠菌。血常规检查未见异常

思考问题

1.诊断是什么?有哪些诊断依据?

2.舌面光滑主要见于何种疾病?主要的鉴别诊断依据是什么?

3.治疗原则是什么?

病例13

吕某，女性，4岁。口内有溃疡3天，同时手足部皮肤出现水疱、红疹。患儿3天前觉咽喉部疼痛，有低烧，体温37.3°C，认为是“感冒”，曾到某医院就诊，并服用抗“感冒”药，具体用药不详。随后在咽部、两颊等处出现溃疡，同时手及足部皮肤出现红斑，并有小水疱。因患儿口内溃疡疼痛明显，遂来专科医院就诊。

口内检查：咽部、软腭、两颊黏膜、舌缘出现多个约0.1cm×0.2cm溃疡，表面有伪膜，周围黏膜充血口外检查：手指、手掌、足底皮肤可见数个约0.3cm×0.3cm水疱，周围有红晕实验室检查：白细胞计数正常，疱液中可分离出柯萨奇病毒。

诊断是什么?有哪些诊断依据?

姚某，男性，65岁。右侧颜面部起疱，口内有溃疡，疼痛剧烈3天。患者3天前开始觉右侧皮肤有烧灼痛，有些发红。随后出现小水疱，口腔内同时出现溃疡。患者无溃疡反复发作史，曾自行涂布西瓜霜喷剂未见好转，因觉疼痛难忍，遂来就诊。

既往史：无传染病史及其他特殊病史。

口外检查：右侧颊部及颏部可见数个约0.3cm×0.3cm水疱，疱与疱不相连，其中两个水疱已破溃，表面有黄色结痂。

口内检查：右侧下唇内侧黏膜、右侧舌背黏膜可见数个0.8cm×0.5cm形状不规则溃疡，并有数个约0.3cm×0.2cm的小溃疡，表面有黄白色伪膜，周围黏膜充血水肿。

实验室检查：刮取右侧下唇内侧黏膜溃疡表面分泌物做检查，可见多核巨细胞和核内嗜酸性包涵体。

诊断是什么?有哪些诊断依据?

病例15

李某，男，32岁，公司职员。因口腔反复长溃疡8年，再发3天来就诊。8年来，患者反复出现口腔溃疡。初起时数月发作1次，一般3～5天即愈，近来发作次数明显增加，间隔时间很短，甚至此起彼伏，发作时口水多，颌下有时也肿胀疼痛，甚感痛苦。曾到多家医院就诊，按口腔溃疡给予维生素、强的松口服，并用过多种口腔膜、溃疡膏、冰硼散、西瓜霜润喉片等，最初有效，但最近一段时间，效果不佳。每次发病时总在口腔，而皮肤、眼睛及外阴部无异常。

既往史：消化功能差，曾得过乙型肝炎，现肝功正常。无其他慢性病史。

个人史：偶尔喝少量酒，不吸烟，无偏食习惯。

检查：腔黏膜弥漫性充血发红，上下唇、右侧舌腹、舌尖部、左颊黏膜可见许多直径约2mm的小溃疡，上覆黄色伪膜，唾液明显增多，口腔卫生较差，双侧颌下淋巴结肿大并有轻度压痛。体温37.2℃

思考问题

1.诊断及依据是什么?

2

应与哪种病相鉴别?

病例16

李某，男性，10岁。因口内起溃疡4天，疼痛明显就诊。患儿一周前因感冒突然发烧，并服用退烧药、阿莫西林等药物治疗，逐渐好转。4天前口腔内开始出现多个溃疡，下唇部出现多个成簇小水疱，就诊时患儿已退烧，但口内溃疡疼痛明显，影响进食与说话，遂来就诊。患儿无溃疡反复发作史。

既往史：无其他传染病史及其他特殊病史。

口内检查：硬腭、上下唇内侧黏膜、舌腹等部位可见数十个大小不等的溃疡，较小者0.2cm×0.2cm，较大溃疡形状不规则，约0.8cm×0.5cm，表面有伪膜，周围黏膜充血明显。牙龈红肿，尤其以前牙明显，探诊易出血。下唇唇红部与口周皮肤交界处未见明显水疱，可见一约0.5cm×0.3cm糜烂面，表面有黄色结痂实验室检查：刮取上腭黏膜溃疡表面分泌物做涂片，可见多核巨细胞和核内嗜酸性包涵体。

诊断及依据是什么?

病例17

孙某，女性，57岁，职员。因左下后牙自发性阵痛3天前来就诊。患者近2年来，左下后牙有遇冷热、酸甜敏感史及食物嵌塞现象，3天前开始在无任何诱因的情况下，左下后牙出现自发性的尖锐剧痛，呈阵发性，疼痛向左侧头部放射，夜间尤为严重，不能入睡，自服镇痛药不能缓解。且无法明确指出具体疼痛部位。1天前在一家医院以3

6急性牙髓炎做开髓开放治疗，治疗后疼痛无任何缓解，反觉有所加重，遂前来就诊。

临床检查发现35远中邻面牙颈部深龋，有明显探痛，未探及穿髓孔，无叩痛，牙齿不松动，温度测试冷试极敏感。牙髓活力电测试反应性较对侧同名牙显著增高。6近中邻面深龋，已从牙合面开髓，探牙髓无活力，无叩痛，冷试无反应，X片显示36根尖部骨质密度降低。

1.应如何作出诊断和鉴别诊断?

2.你遇到此种情况应如何处置?

3.治疗原则是什么?

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END

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第三篇：心内科详细教学查房病例分析

【 教学查房1】

【一般资料】 患者XXX,男性，70岁，离休干部。 【主诉】 主因阵发性心悸26年，加重2天于02-11-28第15次入院。 【现病史】 患者于1976年劳动中出现阵发性心悸、头晕乏力。1980年体检中发现心电图异常，1988年5月在外院诊为冠心病，房颤。以后曾先后14次在外院住院治疗。诊断为冠心病，心肌病，房性早搏，室性早搏，心房扑动，心房颤动，阵发性室上性心动过速。阵发性室性心动过速。曾使用西地兰、地高辛、普鲁卡因酰胺、慢心律、心律平、利多卡因、氨酰心安、美多心安、乙胺碘呋酮等多种抗心律失常药物治疗。曾先后因快速心律失常行体外同步直流电复律11次，功率150-300瓦/秒，均能转为窦性心律。心悸发作时伴出冷汗，无明显心绞痛发作。室速发作时伴有血压下降。近5年发作常因咳嗽、打喷嚏、弯腰等诱发。入院前抗心律失常药物为氨酰心安12.5mg,1/日，口服。 既往病史回顾：1962年曾行阑尾切除术。典型心电图：1991年2月6日心房扑动用普鲁卡因酰胺转复前后心电图。1992年2月27日心房扑动2:1传导使用150瓦/秒同步直流电复律前后心电图。1995年1月19日室性心动过速心电图，1997年5月28日正常心电图。1999年11月12日心电图：房性心动过速并隐匿性传导。1990年8月20日部队医院心房调搏：采用分级递增单脉冲刺激(666-300ms)未见心动过速，房室结不应期370ms,未出现S2R2突然延长现象。 1990年11月9日外院心脏电生理检查：①心房扑动，频率250次/分。②250ms房率已达。房室结不应期A-H、H-V间期正常，可除外预激旁路引起的PSVT.③心室刺激未见旁路逆传，因患者不同意做心内膜心肌活检，故未做。胸部X线：1990年3月31日外院X线胸片示心胸比例0.55.1992年2月外院X线胸片侧位片显示食道左房压迹。心脏超声：1990年4月外院超声心动图：左房50-52,室间隔11-12,左室48-50,左室后壁10-11.1998年3月外院彩超室发现室壁膨出瘤。 1998年4月11日我院彩超检查结果：Ao35,LA44,RVOT23,LV30×46,IVS12,LPW,12,PA28,RV17,主动脉瓣口流速0.98m/s,肺动脉瓣口流速0.88m/s,二尖瓣瓣口流速，1.24m/s,三尖瓣瓣口流速0.40m/s.①左房内径扩大，余心腔不大;②室间隔及左室后壁轻厚。各瓣膜无器质性改变。③左室长轴及四腔切面均可见右室前壁有一底宽1.8cm,深度1.7cm,壁薄0.2-0.3cm的连续、膨出瘤，底部与右心室相通。④于心脏周围可探及液性暗区，最宽处0.3cm.⑤主动脉内径不宽，主波圆隆、重搏波消失。主动脉瓣轻度钙化。Doppler示：二尖瓣频谱A峰>E峰。 【体格检查】： 体温，36.3℃，脉搏细弱，72次/分，呼吸17次/分，血压，14/10kPa.眼睑无水肿，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈静脉无怒张，颈动脉搏动快而紊乱。双肺叩诊清音，未闻干湿罗音，心界略向左侧扩大，心率，72次/分，心律大致规则，各瓣膜听诊区未闻及病理性心杂音。腹平软，肝脾不大，双下肢无水肿。生理反射正常，病理反射未引出。 辅助检查：入院常规检验除HGB轻高和HbsAb(+)外均在正常范围。T

3、T

4、TS正常。心电图：心房扑动。心室晚电位：阳性。胸片：主动脉迂曲增宽，心腰平直，心尖圆隆，双肺散在钙化点。入院后诊断为：冠心病，心房扑动。入院后给予乙胺碘呋酮0.2,3/日，口服。2天后改为0.2,1/日，11月5日又改为0.2,2/日。氨酰心安12.5-25mg,1/日。入院后无心动过速发作，症状减轻，心室率控制满意。 此次查房的重点请求解决下列问题：

1、患者此次入院后心电图鉴别诊断：是心房扑动还是房性心动过速伴隐匿性传导;

2、病因是冠心病还是心肌病;

3、下一步的治疗方案。 【病例讨论】

二、王守忠教授：患者XXX,老年男性，88年后经常出现心动过速，经药物治疗和电复律可转复为窦律，但持续时间不长。间歇期无心绞痛症状。发作时血压不高。伴有心悸、气短、乏力，偶有下肢水肿。心动过速常因咳嗽、喷嚏、弯腰等诱发。确定心电图主要看心电图。归结起来，患者主要是快速心律失常，不是缓慢窦律和传导阻滞所引起。但1995年1月20日心电图呈现宽大畸形QRS丛，心率达150次/分。 首先要鉴别的是室上性心动过速还是室性心动过速。室上速呈宽大畸形QRS丛见于①完全性右/左束支阻滞;②预激综合征合并折返，旁路下传，房室结逆传;③合并是内差异性传导，主要是由于左右束支不应期长短不同，且QRS丛多呈现右束支传导阻滞型。该患者复律后心电图没有束支阻滞及预激波形，且经房室结下传、旁路逆传的快速心律失常罕见，可不做考虑。所以我们基本上可以排除室上速。 室速的诊断要点：①房室分离房率快，心室率通常受房室结控制，房室结传导慢。如能找到与QRS丛不相关P波，则有利于室速诊断。②有心室夺获和室性融合波，可诊断室速。③R-R不匀齐，室速可能性大。根据V1导联可找到类似P波;有室性融合波;心动过速波形与窦性心律心电图中出现的室早波形一致;胸前导联QRS丛主波方向一致。QRS丛宽度为0.16″>0.14″。可以诊断这幅心电图为室性心动过速。当然患者病史上曾出现过室上速、房扑、房颤。属多形复杂心律失常。 现在我们看此次入院后的心电图：根据P波频率186次/分<250次/分，两个心房波之间有等电位线。无疑是房性心动过速。R-R间距不等是由于隐匿性传导所致，即有的心房波下传未及引起心室激动，却使束支产生不应期，影响下一个心房波的传导。造成P-R间期延长，甚至使其下传不了。如果出现R-R绝对等距，要考虑房室分离的可能性。这幅心电图应该没有什么疑问。 第二个问题：病因。患者无心绞痛症状，历次心电图无明确节段性心肌缺血，超声虽有主动脉及瓣膜退行性变化，未见节段性运动障碍。诊断冠心病缺乏依据。需作冠状动脉造影。既往无高血压、风湿病、甲亢、心肌炎等病史。几种主要的心脏病均依据不足。根据以复杂心律失常为主要临床表现，心界增大，心电图示V1QRS波时限>110ms,可见明显"Ε"(epsilon)波。既往多次出现左束支传导阻滞型室性心动过速。心室晚电位：阳性。超声心动图示右室呈现室壁瘤样改变，二尖瓣环血流频谱E/A<1.可以临床诊断：致心律失常性右室心肌病。因患者拒绝做心内膜心肌活检，因而暂不能从病理学上诊断。这种病有家族遗传倾向(追讯家族史患者的母亲死于心脏病，儿子已开始有心电图改变)。 该病病程较长，发展慢，病理基础是右心室弥漫或局限性扩张，心肌变薄，病变多发于右室心尖，漏斗部及后基底部(即Marcus所称的发育不良三角)心肌细胞被脂肪细胞逐渐替代，伴散在残留心肌细胞与纤维组织，心内膜纤维化，局部单核细胞浸润，但无急性炎症反应。由于室壁变薄且失去心肌细胞的正常张力及收缩力，可膨出而酷似室壁瘤。该病患者主要死于恶性室性心律失常和心衰。因患者常常对内科药物反应较好，索他洛尔、维拉帕米、β受体阻滞剂，胺碘酮、普鲁卡因酰胺、利多卡因等药物及电复律等方法均能纠正其心律失常的发作。预后相对较好。除药物治疗外，还可以考虑导管消融、埋藏式自动复律除颤器和外科手术治疗。 第三个问题：经过11年的积极治疗。患者多次避免由室性心律失常引起的死亡，且将房颤、房扑转为房速，功不可没。要想把房速恢复成窦律，只是一种良好的愿望，即使电复律后亦维持不住。因此患者主要的治疗目标是控制心室率，预防心衰，随时处理恶性心律失常。目前抗心律失常有些保守。乙胺碘呋酮可以采用0.2,3/日，口服。如不出现毒副作用，譬如室率过缓，Q-T间期明显延长、QRS丛增宽、室内传导阻滞及束支传导阻滞。要达到临床治疗目的，可连续用几个月。但注意合并应用洋地黄或存在低钾时要慎重。洋地黄对这种患者不禁忌，如出现心衰时可以应用，但注意与其他抗心律失常药物伍用时要慎重，防止因药物的相互作用而加重毒副作用。 【备注】： 患者经治疗后于02-12-26出院，出院时查体：血压，14/10kPa,眼睑无水肿，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，双肺叩清音，未闻干湿罗音。心界略向左侧扩大，心率，90次/分，心律大致规则，心音较前有力，未闻病理性心杂音。肝脾不大，双下肢无水肿。心电图复查：房性心动过速，隐匿性传导，心房率180次/分，心室率90次/分，V1导联可见明显"Ε"波。 【最后诊断】：

1、致心律失常性右室心肌病;

2、心律失常：房性心动过速并隐匿性传导，偶发室性早搏;

3、右室前壁室壁瘤。

第四篇：心内科详细教学查房病例分析(二)

【 教学查房2】 【一般资料】 XXX,女， 60 岁，休干。 【主诉】 胸痛、乏力1个月，头晕、气短3天于2002-7-28入院，已住院26天。 【现病史】 患者于7月初曾有腹泻，稀水便，每日10余次，发热，体温最高达38.4℃，肌注安痛定2ml后体温降至正常。在地方卫生所诊治，口服黄连素、痢特灵和乳酸菌素片等药物6天后痊愈。1周前出现胸痛、呈阵发性憋闷样痛，每次发作时间不等，口服硝酸甘油片不缓解，同时疼痛向右背部放散，入院前3天出现头晕、乏力，活动后气短，偶有夜间憋醒、逐渐轻微活动亦有呼吸困难。无咳嗽、喀痰及咯血，无晕厥和抽搐，为进一步诊治来我院。门诊以"急性心梗"收入院。 【查体】： T 36.5℃，P:126次/分，R:20次/分，BP:88/55mmHg. 神志清，抬入病室，痛苦表情，口唇微绀，双肺底可闻细小水泡音，心界略向左下增大，心率126次/分，心尖区第一心音明显减弱，可闻及舒张期奔马律，各瓣膜区未闻及病理性杂音，肝右肋弓下可及边缘，质软，无压痛，双下肢微肿。cTNT(+)。 【辅助检查】 ECG I、Avl, V1-V5导联 ST段弓背向上抬高0.2-0.35mV,T波直立。Holter检查频发室早，偶发房早，有7次阵发性室性心动过速出现，最长持续30秒。 【诊疗经过】 入院后给予

1、休息、心电血压监护;

2、抗心律失常治疗：可达龙450mg加5%葡萄糖500ml中静滴;

3、抗心衰、降低心脏负荷：硝普钠50mg、多巴胺40mg加入5%葡萄糖液中静滴，多巴胺60mg加入5%葡萄糖250ml中静滴;

4、营养心肌、加强机体抵抗力、激素及对症治疗。1-6二磷酸果糖100ml,静滴，1/日;心血通35ml,静滴，1/日;丙种球蛋白50 ml,静滴，1/日;维生素C5.0、地塞米松10mg 静滴。潘南金50ml 加入5%葡萄糖250ml中静滴。患者病情逐渐稳定，8月6日行选择性冠脉造影结果为：右冠优势型，LM(-)，LAD(-)，LCX(-)，RCA(-)，冠脉无狭窄。现患者一般状态好，胸痛、乏力、头晕、气短症状消失，室内6分钟步行试验为600米。心脏功能恢复正常。查体：血压：120/75mmHg,口唇无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清晰，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及器质性杂音，肝脾不大，双下肢不肿。患者病情好转，要求出院。 【教学查房】

二、由谷素洁副主任医师就就该病人进行教学查房： 根据患者

1、老年、女性，发病前3周左右有感染病史。

2、因胸痛、乏力1个月，头晕、气短3天入院。入院时有夜间憋醒、逐渐轻微活动亦有呼吸困难症状。

3、查体：血压：90/60mmHg,脉搏：120次/分，双肺底可闻细小水泡音，心界略向左下增大，心率126次/分，心尖区第一心音明显减弱，可闻及舒张期奔马律，肝略大，质软，无压痛，双下肢微肿。

4、cTNT(+)。ECG I、Avl, V1-V5导联 ST段弓背向上抬高0.2-0.35mV,T波直立。

5、Holter检查发现阵发性室性心动过速，最长持续30秒。

6、经冠脉导管行冠脉造影结果为：LM(-)，LAD(-)，LCX(-)，RCA(-)，右冠优势型，冠脉无狭窄。 【诊断】： 急性重症病毒性心肌炎，心律失常，频发室早，偶发房早，阵发性室性心动过速，充血性心力衰竭Ⅲ度。 【讨论】 急性病毒性心肌炎的诊断标准：

一、病史和体征：在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后3周内出现心脏表现，如重度乏力、胸闷、头昏、心尖第一心音明显减弱、舒张期奔马律、心包摩擦音、心脏扩大、充血性心力衰竭或阿斯综合征等。

二、上述感染3周内新出现：⑴窦性心动过速、房室传导阻滞、窦房阻滞或束支阻滞。⑵多源、成对室性早搏，自主性房性或交界性心动过速，阵发性或非阵发性室性心动过速，心房或心室扑动或颤动。⑶二个以上导联ST段呈水平型或下斜型下移≥0.01mV或ST段异常抬高或出现异常Q波。

三、心肌损伤的参考指标：超声心动图示心腔扩大或室壁活动异常和(或)核素心功能检查证实左室收缩或舒张功能减弱。

四、病原学依据：⑴急性期从心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中检测出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原。⑵病毒抗体：一次抗体效价≥640者为阳性;⑶病毒特异性IgM:以≥320为阳性。对同时具有上述

一、二(

1、

2、3.中任何以项)、三中任何2项，在排除其他原因心肌疾病后临床上可诊断急性病毒性心肌炎，如同时具有四中1.项者，可从病原学上确诊急性病毒性心肌炎;如仅具有四中

2、3.项者，在病原学上只能拟诊为急性病毒性心肌炎。如病毒性心肌炎患者有阿斯综合征发作、充血性心力衰竭伴或不伴心肌梗死样心电图改变、心源性休克、急性肾功能衰竭、持续性室性心动过速伴低血压或心肌心包炎等一项或多项表现，可诊断为重症病毒性心肌炎。 近年来，我国临床上对病毒性心肌炎诊断比较混乱，由于标准步统一及其追求经济效益的影响。有过病毒感染史及心电图仅发现期前收缩或仅有胸闷、心悸等非特异症状者就轻易下病毒性心肌炎的诊断。造成医疗资源不必要的浪费，甚至给正常人造成思想负担。实事求是地讲，该病的诊断是有一定困难。囿于经济条件，患者往往不能接受病原学检查，如病毒分离，特异性荧光抗体检查和心内膜心肌活检等。取材困难。检测方法和质量控制难度较大。同时病人的临床表现比较广泛且缺乏特异性。这就需要我们临床工作者以认真负责的态度和丰富的临床经验去加以弥补。 病毒性心肌炎的治疗：目前抗病毒药物疗效尚不确定。但临床常可以试用病毒唑，静滴。阿昔洛韦，口服或泛昔洛韦，口服，剂量根据患者情况加减。一般于发病早期，尤其是10天内不用激素，但对重症病毒性心肌炎，提倡早期应用糖皮质激素以减轻心肌细胞水肿。可用地塞米松或强的松龙，静滴或静推，强的松，口服。对于并发严重心律失常者(如成对、成串或多源的期前收缩，阵发性心动过速，心房扑动、心房颤动等)给予抗心律失常药物。如乙胺碘呋酮，口服，利多卡因，静推后静脉滴注控制后有慢心律或心律平口服维持。剂量根据病人情况调整。对心室扑动和心室颤动，可以使用电复律或电除颤，高度房室传导阻滞可以应用临时人工心脏起搏器治疗。心力衰竭治疗仍以利尿、扩血管、强心为主、但洋地黄使用要慎重。应用血管紧张素转换酶抑制剂减轻心脏后负荷，重症者给予主动脉内气囊反搏和左室机械辅助泵。一般治疗包括卧床休息，一般应全休3个月，继而半休2-3个月。 中药黄芪、牛黄酸、复方丹参、参脉注射液和西药干扰素转移因子调节细胞免疫功能。使用阿司匹林退热和防止血栓形成。此外可使用维生素C、E对抗心肌产生的过多的氧自由基。此外还可应用心肌细胞营养剂如辅酶Q

10、GIK液、能量合剂等。如果处理及时，治疗方案恰当，一般可免于患者发展为扩张型心肌病。有报道补充硒可增强患者对病毒的抵抗力。

第五篇：31个内科学经典病例分析（精选）

病例分析库

病例分析一

病例摘要

患者王某，46岁，女性，对称性多关节肿痛1年，加重3月入院。患者1无明显原因出现双手近端指间关节、掌指关节、双腕关节肿痛，伴有晨僵，每天可持续>1小时，自行口服“双氯灭痛片、强的松片”症状可好转，未规律治疗。近3月，出现双肘关节，双足跖趾关节肿痛，以上关节肿痛加重，并出现双肘、枕部皮下结节。为进一步诊治来我院。起病以来，伴有口干、眼干，精神食欲差，睡眠差。既往史、个人史、月经婚育史无特殊。家族史中其母患有类风湿关节炎。

体格检查：血压130/76mmHg，心肺腹无特殊阳性体征。双肘、枕部皮肤可触及皮下结节。，质硬，无压痛。左手第

2、

3、4近端指间关节、右手第

3、5近端指间关节呈梭形肿胀，左

2、

3、4掌指关节、右

3、

4、5掌指关节、双腕关节肿胀，压痛(+)，双肘关节活动受限，左足第二跖趾关节肿胀，双下肢无水肿。

辅助检查：

血常规：白细胞5.1×109/L，血红蛋白96g/L，血小板538×109/L;

尿常规：蛋白(-)，葡萄糖(-)，尿胆原(-)，红细胞(-)，白细胞(-);

血液生化检查：BUN6.2 mmol/L，Cr 96.3μmmol/L，UA 336.7μmmol/L，ALT38U/L，TP 77.6 g/L，AlB37.4g/L ，Glo40.2g/L;

血沉76mm/hr ，CRP 0.27mg/dl;

免疫系列：RF1：1280(+)，AKA(+)，ANA 1：80(斑点型);Ads-DNA (-)。

诊断

类风湿关节炎(病情活动期)

诊断依据:

1.为中年女性，病程1年;

2.对称性多关节肿痛 时间>6周;

3.累及手关节，包括双手近端指间关节、掌指关节、双腕关节，时间>6周;

4.>3个关节区，时间>6周;

5.晨僵>1小时，时间>6周;

6.类风湿结节;

7. RF及AKA阳性。

根据RA的诊断标准，该病例符合6条，并排除其他结缔组织疾病，可以诊断为RA。

下一步需要做的检查

1.双手X线片。

2.抗ENA多肽谱，以及唾液流率、眼三项。

3.胸片。

鉴别诊断及鉴别要点

1.强直性脊柱炎：是一种以附着点炎为主要病理改变的疾病，累及中轴关节，如骶髂关节、脊柱，也可有外周关节的表现，外周关节的炎症往往不遗留关节畸形，且多以下肢大关节为主要受累关节。最初可表现为骶髂关节的破坏，后出现脊柱的活动受限，该病往往有家族聚集现象，并与HLA-B27相关，也可有关节外的表现，如眼炎、心脏的表现。

2.其他结缔组织病：如系统性红斑狼疮、干燥综合征、系统性硬化症均可引起关节的肿痛，但这些疾病除关节肿痛外还有本疾病所特有的特征，如系统性红斑狼疮可由面部红斑、口腔溃疡、血液及肾脏系统的损害以及自身抗体的存在。类风湿关节炎有一部分病人合并干燥综合征，可行抗ENA多肽谱，以及唾液流率、眼三项、腮腺造影、唇腺活检等明确。

治疗措施

1.一般治疗：

1)活动期应注意休息，症状缓解后行关节的功能锻炼。

2)注意建立患者长期治疗的观念，定期去医院检查，及时治疗。

2.药物治疗：

1)可使用小剂量的皮质类固醇，如强的松15mg/日。

2)应用非甾体抗炎药，如美洛昔康、赛来昔布等。

3)应用免疫抑制剂如甲氨喋呤、羟氯喹、柳氮磺吡啶、硫唑嘌呤、环磷酰胺等;可两种联合用药以提高疗效，但注意副作用。

病例分析二

病例摘要

患者杨某，26岁，女性，面部红斑，关节痛半年，水肿，双下肢紫癜、咳嗽2月入院。患者半年前分娩后出现面部红斑，有光过敏，同时出现全身关节疼痛，并有肿胀，能自行缓解。近2月来，无明显诱因出现双下肢水肿，尿量减少，夜尿2-3次，双下肢出现紫癜及淤斑，间有牙龈出血。于当地检查发现蛋白尿及血小板减少，为进一步诊治来我院。既往史、个人史、月经婚育史、家族史无特殊。

体格检查：血压150/96mmHg，头发稀少，干枯，颜面部及唇周红斑，轻度贫血貌，口腔内可见3个溃疡，心肺听诊正常，肝脾不大，双手可见红斑，双腕关节稍肿胀，双下肢中度凹陷性水肿，可见紫癜及淤斑。

辅助检查：

血常规：白细胞3.1×109/L，血红蛋白96g/L，血小板28×109/L;

尿常规：蛋白4+，葡萄糖(-)，尿胆原(-)，红细胞+-++/HP，白细胞3-5/HP;

血液生化检查：BUN 9.2 mmol/L，Cr 96.3μmmol/L，UA 336.7μmmol/L，ALT38U/L，TP 52.6 g/L，AlB20.4g/L，Glo 22.2g/L，TG3.14mmol/L，Cho 9.2 mmol/L;

血沉86mm/hr，CRP 25.7mg/dl;IgG 14.2g/L;

免疫系列：RF(-)，ANA 1：320(周边型);Ads-DNA (+);

诊断

系统性红斑狼疮 狼疮性肾炎 (病情活动期)

诊断依据:

1.为生育期女性，病程半年;

2.面部蝶形红斑;

3.非侵蚀性关节炎; 关节肿痛;

4.口腔溃疡;

5.全血细胞减少;

6.大量蛋白尿，血尿;

7.补体 C3低，ANA阳性;

8.免疫学检查Ads-DNA阳性。

根据SLE的诊断标准，该病例符合7条，并排除其他结缔组织疾病，感染性疾病，血液系统肿瘤，可以诊断为SLE。

1982年ARA诊断标准：

1.面部蝶形红斑

2.盘状红斑

3.日光过敏 4.口腔或鼻咽部无痛性溃疡

5.非侵蚀性关节炎，有2个或2个以上的关节肿胀或积液

6.浆膜炎，心包或胸膜出现摩擦音或渗液

7.肾脏病变，蛋白尿>0.5g/天，细胞管型

8.神经系统异常，有神经精神症状或癫痫

9. 血液系统异常，溶血性贫血、白细胞减少(<4×109/L)，淋巴细胞减少(<1.5×109/L)，血小板减少(<100×109/L)

10. 免疫学异常，LE细胞阳性，或抗dsDNA阳性，或抗Sm抗体阳性或抗梅毒血清试验假阳性至少持续6个月

11. 抗核抗体阳性

下一步需要做的检查

1.24小时尿蛋白定量;

2.补体：C

3、C4;

3.胸片。

鉴别诊断及鉴别要点

1.类风湿关节炎：RA的关节疼痛以小关节如近端指间关节、掌指关节，腕关节为主，同时伴有关节肿胀，晨僵，晚期可以出现关节畸形、僵直，典型的为鹅颈样改变。一般无肾脏损害，Ad-DNA多为阴性，补体一般正常，活动期血小板往往升高。而SLE患者的关节疼痛多无畸形，无关节破坏。

2.肾脏疾病：患者24小时尿蛋白5.9g，有低白蛋白血症，高脂血症，水肿，符合肾病综合征的诊断，结合患者多系统损害，考虑为SLE，狼疮性肾炎所致的继发性肾病综合征。应该与原发性肾病综合征，紫癜性肾炎等疾病相鉴别。

3.血液系统疾病：患者全血细胞减少，应于溶血性贫血、特发性血小板减少性紫癜等血液系统疾病鉴别。SLE患者发生慢性贫血，少部分为溶血性贫血，粒细胞减少发生率为40%。有20%的表现为血小板减少，与血浆中存在抗血小板抗体有关。并与狼疮活动有关。而溶血性贫血、特发性血小板减少性紫癜不会出现系统的损害，且自身抗体往往为阴性。

治疗措施

1.一般治疗

1)活动期应卧床休息。

2)平时注意避免日光紫外线照射，夏天穿长袖衣服，外出打伞。

3)育龄妇女采用工具避孕，避免口服避孕药。

4)病情变化应去医院检查，及时治疗。

2.药物治疗

使用大剂量的皮质类固醇，如甲基强的松龙120mg/日，连续使用3-5天后改为1mg/kg/日;因为有肾脏损害，加用免疫抑制剂如环磷酰胺，1.0g/月，连续6-8月。因为有明显的血小板减少，还可以使用雄激素、长春新碱。如血小板显著减少，可以考虑静注大剂量的丙种球蛋白，或者考虑血浆置换。

病例分析三

病例摘要：

患者，女性， 52岁。乏力、多尿伴体重减轻2年余。2年前开始，无明显诱因出现全身无力，排尿增多(排尿量约2000~3000ml/24h)，无明显心悸、多汗症状。发病以来，食欲佳，睡眠尚可，体重减轻5千克。既往无服用特殊药物史。查体： T36.8℃ ，P76次/分，R16次/分，BP135/85mmHg，身高160cm，体重70kg。神志清，营养中等，浅表淋巴结未触及。甲状腺不大，未闻及血管杂音。心肺检查未见异常。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音 4次/分，双下肢不肿。实验室检查：空腹血糖 9.1mmol/L, 餐后2小时血糖13.8mmol/L 。

诊断

2型糖尿病

诊断依据

1.中年，女性，慢性病程。

2.典型的临床表现：乏力、多尿伴体重减轻。

3.实验室检查提示空腹及餐后血糖分别超过7.0mmol/L，11.1mmol/L。

进一步检查

1.尿糖和酮体。

2.C肽释放试验、GAD、IAA，糖化血红蛋白。

3.血FT3 、FT

4、TSH。

4.眼底检查。

5.尿微量蛋白及血脂检测。

鉴别诊断疾病及鉴别要点

1.1 型糖尿病：多见于儿童青少年，起病急，三多一少症状明显，有自发酮症倾向，自身抗体阳性，胰岛素分泌绝对缺乏。

2.甲状腺功能亢进症：有心悸、多汗、烦躁、多食消瘦等甲状腺毒症表现、眼征、甲状腺肿大等 。 化验 T

3、T4增高，TSH，甲状腺摄碘增多。

治疗原则

1.一般治疗：适当的生活指导和积极预防并发症。

2.饮食治疗。

3.体育锻炼。

4.降糖药物治疗，首选双胍类。

5.病情的自我监测。

病例分析四

病例摘要：

患者，女，15岁，160cm，48kg。近二月来乏力明显，体重减轻5kg，伴有多尿，多饮，多食症状，二天来无明显诱因上腹疼、恶心、呕吐，一天来症状加重,神志异常，2小时前出现神志不清，被送急诊。体检：T36℃，BP 80/60mmHg，P 104次/分，R 30次/分，浅昏迷状，潮氏呼吸，有烂萍果味，无紫绀，皮肤不花，不苍白，心率104次/分，律齐，双肺呼吸音正常，未闻罗音。腹平坦、软，上腹部压痛反映(±)，肠鸣低下，四肢软，皮肤冷。实验室检查：即刻血糖21.3mmol/L，Na 145mmol/L，K 5.0mmol/L，BUN 22.6mmol/L，cr202.2 mol/L，血PH7.15，CO2CP 12.5mmol/L。常规导尿查：尿糖(++++)，尿酮(+++)。

诊断

1.1型糖尿病业

2.糖尿病酮症、酸中毒、昏迷、高渗状态 $ 3.(不除外)肾前性急性肾功能衰竭 (急性肾功能不全) 诊断依据 ww 1.1型糖尿病：青少年女性，起病急，发展迅速，三多一少症状明显， 随机血糖大于11.1mmol/L，尿糖(++++)。

2.酮症酸中毒、昏迷：尿酮(++++) ， PH 7.15 ，CO2CP 12.5mol/L，神志不清 。

3.高渗状态：渗透压=2(145+5)+21.3+22.6=343.9 毫渗量。

4.肾功能不全：BUN 22.6mmol/L、Cr 202.2 mol/L。

急诊治疗 第一步：(将血糖降至13.9mmol/L)：

1.补液 0.9% NS。

2.RI 4.8U/小时。

3.补钾。

第二步：(当血糖降至13.9mmol/L时)：

(1)补液改为 5% Glucose或5%GlucoseNS。

(2)RI，按液体中的糖给，糖：RI=3-4g：1u 。

(3)补钾 。

急症抢救成功后，进一步检查

1.血糖(即刻)、尿糖、尿酮。

2.电解质、CO2CP。

3.BUN Cr。

4.C肽释放曲线+OGTT (镘头餐)。

5.GAD抗体 。

鉴别诊断疾病及鉴别要点

2型糖尿病：多见于中老年、肥胖体型，起病隐袭，可无明显三多一少症状，不易发生酮症，自身抗体阴性，胰岛素分泌相对不足，随病情发展渐出现胰岛功能衰竭。

病例分析五

病例摘要

患者，女，28岁，近6月出现心悸、怕热多汗，食欲亢进，消瘦无力，体重减轻，来院就诊。体格检查：T37℃ ，P104次/分，R20次/分，BP136/75mmHg，皮肤温暖潮湿，眼球突出，睑裂增宽，双侧甲状腺Ⅱ度肿大、无结节、压痛。心率104次/分，律齐。肺腹无阳性体征。双手平举细震颤阳性。辅助检查：T

3、T4水平升高，TSH低。

诊断

Graves病

诊断依据

1.症状：心悸、怕热多汗、食欲亢进，消瘦无力，体重减轻等甲状腺毒症表现。

2.甲状腺弥漫性对称性肿大。

3.突眼。

4.T3和T4升高、TSH低。

鉴别诊断疾病及鉴别要点

1.桥本甲状腺炎：多见于中年女性，颈前部甲状腺区无痛性肿大为主要表现。部分病人早期有局部疼痛及甲状腺毒症表现，最终可发展为甲状腺功能减低。甲状腺摄碘功能减低，TMA、TGA、TPO增高。

2.单纯性甲状腺肿：可见于缺碘地区、亦可散发，除颈前部甲状腺区无痛性肿大外，无其它表现。T

3、T

4、TSH均正常。

进一步检查

1.甲状腺摄131I率。

2.TMA、TGA、TPO。

3.血常规、肝功。

4.心电图。

治疗原则

1.一般治疗：忌碘饮食，注意休息。 2.抗甲状腺药物治疗。

初治期：甲巯咪唑/丙基硫氧嘧啶 30-45mg/300-450mg，分3次口服;

减量期：复查正常后每次减量5-10mg/50-100mg,共2-3月;

维持期：减至5-10mg/50-100mg维持1.5-2年。

3.也可考虑行放射性碘治疗。

病例分析六

病例摘要

患者，女，38岁，主因“产后闭经无乳7年、间断呕吐3年、意识不清1天”入院。7年前有产后大出血史，之后闭经无乳、未再怀孕。平素怕冷乏力、体质虚弱，3年来间断恶心、呕吐。劳累受寒后于入院前1天出现意识不清。查体：T35.3℃ ，P76次/分，R16次/分，BP90/60mmHg。呈浅昏迷状，眉毛稀疏、腋毛阴毛脱落，甲状腺不大，皮肤色白、乳晕色淡。心肺检查未见异常。腹平软，肝脾肋下未触及。双下肢不肿。实验室检查：即刻血糖 3.1mmol/L,血钠 120.3mmol/L，钾 3.0mmol/L。

诊断

1.席恩综合征

2.垂体危象

3.电解质紊乱

诊断依据

1.席恩综合征：有产后大出血史;有无乳的性激素、催乳素缺乏表现;有闭经、丧失生育能力、毛发脱落的性激素缺乏表现;有怕冷乏力、体质虚弱、间断恶心呕吐、皮肤色素变浅的甲状腺、肾上腺皮质功能减退的表现。

2.垂体危象：有劳累受寒诱发，病情加重，意识不清。

3.电解质紊乱：血钠 、钾均低。

鉴别诊断疾病及鉴别要点

多发性内分泌腺功能减退症：有多个腺体功能减退表现，靶腺激素水平低，但促激素水平高。

进一步检查

1.促激素测定：FSH、LH、TSH、ACTH、PRL、GH 2.靶腺功能测定

(1)性腺功能测定：雌激素、孕激素。

(2)肾上腺皮质功能测定：尿17-羟、17-酮、皮质醇。

(3)甲状腺功能测定：T

3、T4。

治疗原则

1.静推50%GS40ml。

2.静脉滴注糖皮质激素：氢化考的松。

3.鼻饲甲状腺激素。

4.保暖。

5.禁用或慎用麻醉剂、镇静药，催眠药或降血糖药等。

病例分析七

病例摘要

男，58岁。因主诉“发现血压高12年，间断下肢水肿6年，再发加重半年”就诊。患者12年前发现血压增高，不正规服用降压药，6年前发现双下肢水肿，在某县医院查尿常规示尿蛋白+，按“慢性肾炎”治疗无效。2年前患“脑梗塞”在某县医院住院治疗1个月，偏瘫、不全失语恢复正常，仍按慢性肾炎给与“肾炎四味片”、小剂量激素(强的松30mg/d)及雷公藤等治疗。半年前水肿加重，尿蛋白++。体格检查：T：36.8℃，P：82次/分，R：22次/分，BP：160/100mmHg，心率：82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢轻度可凹性水肿。尿常规：尿蛋白2+，24小时尿蛋白定量1.65g，红细胞1—3/HP，血常规：Hb110g/L,RBC3.6×1012/L，WBC8.1×109/L，N 0.69，L 0.29，E 0.02，血BUN8.8mmol/L。

诊断

高血压性肾损害

诊断依据

1.有原发性高血压病史，病程>5年，程度>150/100mmHg;

2.有持续性蛋白尿;

3.有视网膜动脉硬化或动脉硬化性视网膜病变;

4.肾活检符合良性小动脉硬化，其硬化程度与小球、小管、间质的缺血纤维化病变程度一致;

5.除外原发肾小球疾病和其他继发肾脏疾病

下一步需作检查

1.眼底检查。

2.有条件者可行肾穿刺活检。

主要鉴别诊断

慢性肾小球肾炎：慢性肾炎继发高血压尿异常在先，高血压在后，尿蛋白较多(+++～++++)，脑血管意外少见，肾性贫血相对重，病程进展较快，与本例不符。

治疗措施

1.有效控制系统性高血压

①去除诱因：戒烟酒、避免精神紧张和情绪激动、控制钠盐摄入，纠正异常脂质血症。

②合理应用降压药物：选择既能降压又不损害肾脏的抗高血压药物，如钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ(AⅡ)受体拮抗剂和 受体阻滞剂，或几类药物联合应用，使血压控制到靶目标值(125-130/80-85mmHg)。

2.抑制肾组织纤维化硬化，延缓肾功能不全进展

①ACEI：可减轻肾小球内高压、高灌和高滤“三高”现象，保护残存肾单位。常用药物：福辛普利和苯那普利等。

②AT1RA：作用类似ACEI，常用药物：氯沙坦等。

病例分析八

病例摘要

患者，女，47岁。主因面色苍白、无力、间断恶心、呕吐1年余，加重1月入院。患者1年前开始感觉全身乏累、面黄，随后出现恶心、呕吐，在当地医院多次就诊并行胃镜检查诊断为“慢性浅表性胃炎、食管炎”而予以一般对症治疗，并给与“庆大霉素”8万U，口服。3次/天，治疗10天后症状有所好转，但随后恶心、呕吐症状更加频繁。 当地医院检查曾发现患者贫血(血色素95g/L)、血尿素氮增高，但未引起医生重视。患者患有“子宫肌瘤”并有“慢性阴道出血”，曾在当地医院治疗，但效果不佳，此后一直未进行治疗，但乏力、恶心、呕吐效果不佳而长期病休在家。1月前患者因食用“山野菜”中毒致舌体、头皮发麻，血压骤降至60/40mmHg，经抢救脱险后，血压可维持平稳，但恶心、呕吐症状却不能缓解，既给与“庆大霉素”24万U，静脉注射15天，但病情仍逐渐加重，并出现烦躁不安，神志模糊等表现，进一步检查发现患者血尿素氮16mmol/L，尿常规检查示尿蛋白(++)，诊断为“食物中毒、急性肾衰竭”而急诊转入我院。入院检查发现患者明显贫血貌，生命体征正常，心肺检查无明显异常，全身未见明显浮肿。实验室检查：血常规：Hb56g/L,WBC8.2×109/L，血BUN14.0mmol/L，Scr475μmmol/L，CO2CP7.8mmol/L，B超检查发现双肾体积均明显缩小。

诊断

慢性肾衰竭(肾衰竭期)

诊断依据

1.临床上有恶心、呕吐、纳差及水电解质平衡紊乱;

2.出现原因不明的贫血或具有进展性的出血倾向者;

3.有原因不明的头晕、嗜睡、神情淡漠伴有尿检异常;

4.双肾体积缩小。

下一步需作检查

凝血系列、输血系列、电解质。

主要鉴别诊断

急性肾衰竭：患者都有可能引起急性肾功能衰竭的肾缺血和/或肾中毒病史。短期内代谢产物进行性积聚，血中尿素氮及肌酐值明显升高;临床出现少尿或无尿;代谢产物积聚、水电解质酸碱平衡紊乱，临床出现尿毒症症状;形态学检查双肾体积增大，结构基本正常。

治疗措施

1.避免对残存肾功能的不良影响(例如呕吐、腹泻、过量使用利尿剂引起的脱水;出血、败血症休克、严重高血压、低血压导致的心血管不稳定性;泌尿系感染、全身感染;尿路结石、前列腺肥大导致的梗阻性肾病;高尿酸血症、高钙血症等代谢异常，镇痛剂、造影剂的肾毒性药物的使用)。

2.延缓慢性肾功能不全的进展(1)严格控制血压，对于高血压患者联合用药，缓慢降压，尽量选择长效制剂。(2)限制食物蛋白的摄入(3)限制磷及脂肪的摄入。

3.避免出现多器官损害(1)纠正酸中毒(2)补充钙剂(3)增加饮食中纤维成分的摄入。

4.减轻尿毒症症状(1)纠正贫血，可使用促红细胞生成素治疗，同时注意补充铁及叶酸(2)纠正水及电解质紊乱，主要注意纠正低钠血症、高钾血症及酸中毒(3)纠正恶心、呕吐等胃肠道症状，主要是进行充分透析(4)及时控制感染，重视心理治疗，提高患者生活质量。

5.如保守治疗无效尽早考虑进行透析及肾移植等替代治疗。

病例分析九

病例摘要

患者，女性，17岁，主因“皮肤脓疱疹3周，浮肿，肉眼血尿1周”入院。患者3周前与患脓疱疹的姐姐共寝后，右肘部出现单个水泡，抓破后出现周围群集性水泡，自用“外用药”后，脓疱渐干燥、结痂。1周前，患者出现颜面浮肿，肉眼血尿，无尿少、发热、恶心、腹痛、黑便等症。体格检查：BP:140/90mmHg,余生命体征无异常，颜面浮肿，心、肺、腹无异常。

实验室检查：血WBC10.4×109/L，Hb130g/L血补体C30.49，尿常规：RBC2+，尿蛋白+。

诊断

急性肾小球肾炎

诊断依据

1.起病前1-3周有链球菌(或其他细菌)感染的病史。

2.表现为急性肾炎综合症。

3.血清C3下降。

下一步需作检查

肾功能、ASO、ANA、抗dsDNA、双肾B超。

主要鉴别诊断

病情于1-2月不见好转，应及时作肾活检除外下列疾病： 1.系膜增生性肾炎：有急性肾炎综合症表现，血清C3正常，感染后数小时至三天内出现血尿，部分病例血清IgA升高。

2.新月体肾炎：急性肾炎综合症临床表现，短期内出现少尿、无尿，肾功能急剧恶化。

3.系膜毛细血管增生性肾炎：临床出表现为肾炎综合症外，常伴肾病综合症;病情持续进展无自愈倾向;血清C3持续降低，8周内不能恢复。

4.系统性红斑狼疮肾炎：可以有前驱感染，潜伏期不定;病情持续进展，病变累计全身多系统;抗核抗体、抗双链DNA抗体和抗Sm抗体阳性。

5.过敏性紫癜肾炎：可以有前驱感染，潜伏期不定;可反复发作，可有自限性;肾外病变可累及皮肤、胃肠、关节;无低补体血症。

治疗措施

1.休息：急性起病时必须基本卧床休息。

2.饮食：富含维生素的低盐饮食，肾功能异常时限制蛋白质摄入，并给予优质蛋白。

3.对症治疗：(1)利尿(2)降压：利尿后血压仍控制不理想者可选用降压药。

4.感染灶治疗：有感染史者，或者病灶细菌培养阳性时，应积极使用青霉素。

5.透析治疗指征：(1)少尿性急性肾功能衰竭(2)高学钾(3)严重水钠潴留，引起急性左心衰竭者。

病例分析十

病例摘要

男性，52岁。主因腹泻3天，嗜睡1天入院。3天前患者因进食肉食后出现腹泻，呈黄色水样便，每日6～8次，无脓血便及腹痛、发热，2天后出现意识淡漠、嗜睡，唤醒后很快又入睡。症状持续加重。发病以来未曾服药物治疗。既往3年前在我院诊为肝炎后肝硬化(肝功能失代偿期)，腹水形成，经治疗好转。3年间病情较稳定

体格检查： T36.7℃，P75次/分，R14次/分，BP120/70mmHg。嗜睡状，唤醒时尚可应答问话。面色灰暗，巩膜轻度黄染，皮肤黏膜无出血点，浅表淋巴结不大。腹轻度膨隆，无腹壁静脉曲张，全腹无腹压痛及反跳痛，腹未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音可疑，肠鸣音活跃。神经系统检查：肌张力略增加，四肢被动运动有抵抗，锥体束征阳性，扑翼样震颤不典型。

辅助检查：一个月前门诊B超示肝硬化，腹水少量。

诊断

肝炎后肝硬化(肝功能失代偿期)

肝性脑病(昏睡期) 诊断依据

1.中老年男性。

2.进肉食后出现腹泻3天，嗜睡。

3.体检嗜睡状，唤醒时尚可应答问话。面色灰暗，巩膜轻度黄染，腹轻度膨隆，无腹壁静脉曲张，移动性浊音可疑，肠鸣音活跃。肌张力略增加，四肢被动运动有抵抗，锥体束征阳性，扑翼样震颤不典型。

4.一个月前门诊B超示肝硬化，腹水少量。

5.肝硬化病史3年。

下一步需做的检查

血常规、肝功、血氨、血电解质、便常规及潜血、便培养。

主要鉴别诊断疾病及鉴别要点

以精神症状为唯—突出表现的肝性脑病，需与器质性精神病相鉴别。肝性昏迷应与可引起昏迷的其他疾病如糖尿病、低血糖、尿毒症、脑血管意外、脑部感染和镇静剂过量等相鉴别。进一步追问肝病病史、检查肝脾大小、肝功能、血氨、脑电图等，有助于诊断和鉴别诊断。 治疗措施

1.祛除诱因：纠正水电失衡，视化验情况明确有无肠道感染，酌情使用抗生素。

2.饮食治疗：无蛋白、高热量和高维生素饮食，病情恢复后，慢慢恢复蛋白供给量，防止负氮平衡。

3.药物治疗：

(1)防止肠氨的产生：抗菌素。

(2)改变肠内酸碱环境：弱酸灌肠。

(3)纠正肠内菌群失调。

(4)清除已经吸收入血的血氨：谷氨酸盐和精氨酸盐。

(5)纠正氨基酸代谢失衡;补充支链氨基酸。

病例分析十一

病例摘要

男性，32岁，主因间断上腹隐痛，纳差8年，黑便伴头晕6小时入院。患者8年前出现间断上腹部不适，进食不当则隐痛，曾在当地以“胃炎”治疗，时轻时重，有时见下肢轻度浮肿，休息后好转。入院前6小时胃部不适、恶心，排暗红色血便约500g，便后头晕、乏力入院。既往无明确肝病史，无酗酒、服药史。

体格检查：T36.8℃，P82次/分，R16次/分，BP110/60mmHg。神清，面色晦暗，皮肤巩膜轻度黄染，胸前见数枚蜘蛛痣，浅表淋巴结不大。腹轻度膨隆，轻度腹壁静脉曲张，全腹无压痛，肝肋下未触及，脾大肋下5cm，质地硬，移动性浊音(+)，肠鸣音3-4次/分。双下肢轻度浮肿。神经系统检查无异常。

辅助检查：WBC3.2*109/L，血红蛋白95g/L，血小板68*109/L，ALT110U/L，AST98U/L，总胆红素92.5μmol/L,直接胆红素54.3μmol/L ，A/G=28/34，AFP(-)，HBSAg(+)，HbeAg(-)，抗HBC(+)，抗HCV(-)。B超：肝轮廓欠规整，表面不平，右肝轻度缩小，回声粗糙，PV1.4cm，脾厚5.4cm，肋4 cm，腹部无回声区6cm。

诊断

肝硬化(肝功能失代偿期)

上消化道出血

诊断依据

1.青中年男性，32岁。

2.间断上腹隐痛，纳差8年，黑便伴头晕6小时。

3.体格检查：面色晦暗，皮肤巩膜轻度黄染，蜘蛛痣。轻度腹壁静脉曲张，脾大肋下5cm，移动性浊音(+)，双下肢轻度浮肿。

4.辅助检查：实验室及B超检查符合肝硬化门脉高压。

下一步需做的检查

胃镜或肠镜检查明确消化道出血原因。

主要鉴别诊断疾病及鉴别要点

黑便为上消化道出血特点，应考虑：

1.食管静脉曲张破裂：有黄疸，蜘蛛痣，脾大，门脉高压，腹水，很可能存在食管静脉曲张。

2.消化性溃疡：有上腹不适,偶有上腹痛8年，可能存在消化性溃疡，应做胃镜明确出血部位。

3.急性胃黏膜病变：急性胃黏膜损伤造成出血性胃炎，可见黑便。

治疗措施

1.一般治疗：饮食治疗，药物可包括维生素类及消化酶药等，必要时输液、输血、血浆、人血白蛋白等。

2.腹水治疗：一般疗法，中医治疗，利尿剂的合理应用，自体腹水浓缩回输，放腹水等。

3.并发症治疗：参阅专章。

4.外科治疗：主要针对门脉高压。

病例分析十二

病例摘要

男性，57岁，因腹痛、纳差一月余，呕血5小时入院。患者入院前一月余开始出现胸骨下端及剑突下疼痛，并由进食后发生逐渐转为持续隐痛，伴腹胀、纳差，体重一个月内下降3mg，未曾诊治。入院5小时前突感恶心，既吐出暗红色及鲜红色液体3次，每次约200ml，伴头晕、心慌，遂来就诊。既往3年前因柏油样便在我院诊断急性糜烂性胃炎。

体格检查：T36.6℃，P92次/分，R18次/分，BP130/60mmHg。神情清，皮肤黏膜无出血点或黄疸，浅表淋巴结不大。腹平坦，上腹压痛(+)，无反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音(-)，肠鸣音活跃。

辅助检查：胃镜示胃角葡萄珠样黏膜改变，病理：低分化腺癌。

诊断

胃癌

诊断依据

1.老年男性。

2.呕血600ml。

3.上腹疼痛、纳差，伴体重下降。

4.胃镜检查提示胃角葡萄珠样黏膜改变。

5.病理：低分化腺癌。

下一步需做的检查

1.CT、腹部B超检查寻找有无转移灶。

2.常规实验室检查，除外其他疾病。

主要鉴别诊断疾病及鉴别要点

消化性溃疡：为上消化道出血常见病因。呈慢性腹痛史，伴腹胀、纳差、嗳气、早饱等消化不良症状，可见呕血或黑便，但无明显消瘦。胃镜见圆形或椭圆形溃疡面，周边规整、充血水肿，上覆白苔，活检示慢性炎症改变。

治疗措施

胃切除术。

病例分析十三

病例摘要

患者男女性，45岁。主因上腹痛、呕吐2小时入院。患者平日常有上腹部不适、食欲欠佳，入院前2小时出现上腹部疼痛，恶心，呕吐胃内容物夹杂咖啡色液体。未服药治疗，症状持续加重。不伴发热、呕血、腹泻或黑便。既往患关节炎间断服消炎痛等4年。

体格检查：T36.2℃，P80次/分，R15次/分，BP140/90mmHg。神清，皮肤黏膜无出血点或黄疸，浅表淋巴结不大。腹平坦，上腹压痛(+)，无反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音(-)，肠鸣音活跃。

辅助检查：胃镜示胃体及胃窦散在片状糜烂灶，上覆血痂，周边充血，黏液湖浑浊、咖啡色。

诊断

急性糜烂出血性胃炎

诊断依据

1.女性，45岁。 2.上腹痛、呕吐2小时。

3.既往患关节炎间断服消炎痛等4年。

4.体格检查：上腹压痛(+)，无反跳痛。

5.辅助检查：胃镜见急性糜烂出血性胃炎改变。

下一步需做的检查

住院常规检查，除外其他系统疾病。

主要鉴别诊断疾病及鉴别要点

消化性溃疡：临床表现以上腹痛或/和上消化道出血为主，病史、诱因及症状与本病相似，胃镜见圆形或椭圆形溃疡面，深达黏膜下层以下，病程长、病情反复是其特点。

胃癌：中老年，上腹痛，呕咖啡色物应考虑本病可能。患者一般情况较差，消瘦，或见贫血。胃镜下病检确诊。

治疗措施

1.针对原发病及病因，停用NSAID类药。

2.常规抑酸+黏膜保护，以PPI为主。

3.出血者常规静脉用药。

病例分析十四

病例摘要

男性，58岁，上腹痛一周，呕吐3天入院。患者入院前一周进食饺子后出现上腹痛，因就医不便未能及时诊治。次日自服乐得胃，疼痛有所缓解，但腹胀不能进食。3天后勉强吃少许食物，，食后1小时即恶心、呕吐，吐出为所进食物。此后美进食即吐，有时呕出咖啡样物。入院前一天腹痛加重，并出现口渴、尿少而住院。既往11年前患“急性胰腺炎”，已治愈。

体格检查：T36.5℃，P85次/分，R14次/分，BP130/90mmHg。神清，皮肤黏膜无出血点或黄疸，浅表淋巴结不大。腹平坦，上腹压痛(+)，无反跳痛，振水音(+)，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音(-)，肠鸣音活跃。

辅助检查：胃镜示胃角溃疡，活检未见恶性细胞;血、尿便常规正常，便OB(+)。

诊断

胃角溃疡

诊断依据

1.老年男性。

2.发病较急进食后出现上腹桶、呕吐咖啡样物。

3.体检上腹有压痛，振水音(+)。

4.胃镜示胃角溃疡，活检未见恶性细胞。

下一步需做的检查

常规实验室检查、血、尿淀粉酶;B超、心电图、腹部X线检查。

主要鉴别诊断疾病及鉴别要点

急性胰腺炎：进食后发病，疼痛、呕吐较重。发病一周后症状仍无缓解，腹部体征及全身状况会更差，血、尿淀粉酶、腹部B超有阳性提示。

急性心梗或不典型心绞痛：患者年龄较大，需考虑到本病可能。故做心电图除外。

急性胆囊炎：也可有类似胃痉挛的剧烈上腹痛、呕吐，发热及白细胞升高，B超有相关提示，但胃镜无明显器质性改变。

治疗措施

1.禁食、胃肠减压、补液、纠正水电紊乱，减轻梗阻症状。 2.以PPI为主的抑酸治疗，疗程8周。

3.病情缓解后适当加用黏膜保护剂。

4.定期复查。

病例分析十五

病例摘要

男性，56岁，心慌、乏力两个月。两个月前开始逐渐心慌、乏力，上楼吃力，家人发现面色不如以前红润，病后进食正常，但有时上腹不适。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略见消瘦，既往无胃病史。

查体：T36.5℃，P96次/分，R18次/分，Bp130/70mmHg，贫血貌，皮肤无出血点和皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心界不大，心率96次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，肺无异常，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。

化验：Hb75g/L，RBC3.08×1012/L，MCV76fl，MCH24pg，MCHC26%，网织红细胞1.2%， WBC8.0×109/L，分类中性分叶69%，嗜酸3%，淋巴25%，单核3%。plt：136×109/L，大便隐血(+)，尿常规(-)，血清铁蛋白6μg/L，血清铁50μg/dl，总铁结合力450μg/dl。

诊断

1.缺铁性贫血

2.消化道肿瘤可能大

诊断依据

1.贫血症状：心慌、乏力;小细胞低色素性贫血;大便隐血(+);有关铁的化验支持诊断

2.病因考虑消化道肿瘤：依据：中年以上男性，有时胃部不适，但无胃病史;逐渐发生贫血，体重略有减轻

进一步检查

1.骨髓检查和铁染色

2.胃镜及全消化道造影、钡灌肠或纤维肠镜

3.血清癌胚抗原CEA)

4.腹部B超或CT 鉴别诊断

1.消化性溃疡或其他胃病

2.慢性病性贫血

3.海洋性贫血

4.铁粒幼细胞性贫血

治疗原则

1.去除病因，若为消化道肿瘤应尽快手术。

2.补充铁剂。

3.若手术前贫血仍重，可输浓缩红细胞。

病例分析十六

病例摘要

男性，35岁，头晕、乏力伴出血倾向半年，加重1周。半年前无诱因出现头晕、乏力，间断下肢皮肤出血点，刷牙后出血，曾服20多剂中药，病情无好转，1周来加重。病后无鼻出血和黑便，大、小便正常，进食好，无挑食和偏食，无酱油色尿，睡眠尚可，体重无变化。既往体健，无放射线和毒物接触史，无药物过敏史。 查体：T36℃，P100次/分，R20次/分，BP120/70mmHg，贫血貌，双下肢散在出血点，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染，舌乳头正常，胸骨无压痛，心肺无异常，肝脾未触及，下肢不肿。

化验：Hb 45g/L，RBC 1.5×1012/L，网织红细胞0.1%，WBC 3.0×109/L， 分类：中性分叶30%，淋巴65%，单核5%，plt 35×109/L，中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)阳性率80%，积分 200分，血清铁蛋白 210μg/L，血清铁 170μg/dl， 总铁结合力280μg/dl，尿常规(-)，尿Rous试验阴性。

诊断

全血细胞减少：慢性再生障碍性贫血可能性大

诊断依据

1.病史：半年多贫血症状和出血表现。

2.体征：贫血貌，双下肢出血点，肝脾不大。

3.血象：三系减少，网织红细胞减低，白细胞分类中淋巴细胞比例增高。

4.NAP阳性率和积分均高于正常，血清铁蛋白和血清铁增高，而总铁结合力降低，尿Rous试验阴性。

进一步检查

1.骨髓穿刺或活检。

2.骨髓干细胞培养。

3.糖水试验和Ham试验以除外PNH。

4.肝肾功能以利于治疗(肝功异常不能用雄性激素)。

鉴别诊断

1.骨髓增生异常综合征(MDS)

2.阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)

3.急性白血病

4.巨幼细胞性贫血

治疗原则

1.对症治疗：如成分输血，造血生长因子。

2.针对发病机理给药：①针对干细胞：雄性激素，输脐带血，有条件可考虑骨髓移植;②改善微循环：654-2，一叶秋碱，硝酸士的宁(选一种);③抑制免疫：强的松，左旋咪唑。

3.中医中药：辩证施治。

病例分析十七

病例摘要

男性，35岁，发热，伴全身酸痛半个月，加重伴出血倾向一周。半月前无明显诱因发热38.5℃，伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，二便正常，血化验异常(具体不详)，给一般抗感冒药治疗无效，一周来病情加重，刷牙时牙龈出血。病后进食减少，睡眠差，体重无明显变化。既往体健，无药物过敏史。

查体：T38℃，P96次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，前胸和下肢皮肤有少许出血点，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，咽充血(+)，扁桃体不大，胸骨有轻压痛，心率96次/分，律齐，肺部叩诊呈清音，右下肺少许湿罗音，腹平软，肝脾未及。

化验：Hb82g/L，网织红细胞0.5%，WBC：5.4×109/L，原幼细胞20%，plt：29×109/L， 尿粪常规(-)。

诊断

1.急性白血病

2.肺部感染

诊断依据

1.急性白血病：急性发病，有发热和出血表现;查体：皮肤出血点，胸骨压痛(+);化验：Hb和plt减少，外周血片见到20%的原幼细胞。 2.肺感染：咳嗽，发热38℃;查体发现右下肺湿罗音。

进一步检查

1.骨髓穿刺检查及组化染色，必要时骨髓活检。

2.进行MIC分型检查。

3.胸片、痰细菌学检查。

4.腹部B超、肝肾功能。

鉴别诊断

1.白血病类型鉴别

2.骨髓增生异常综合征

治疗原则

1.化疗：根据细胞类型选择适当的化疗方案。

2.支持对症治疗：包括抗生素控制感染。

3.有条件者完全缓解后进行骨髓移植。

病例分析十八

病例摘要

男性，36岁，咽痛3周，发热伴出血倾向1周。3周前无明显诱因出现咽痛，服增效联磺片后稍好转，1周前又加重，发热39℃，伴鼻出血(量不多)和皮肤出血点，咳嗽，痰中带血丝。在外院验血Hb94g/L，WBC2.4×109/L，血小板38×109/L，诊断未明，故转来我院。病后无尿血和便血，进食少，睡眠差。既往健康，无肝肾疾病和结核病史。

查体：T37.8℃，P88次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，皮肤散在出血点和瘀斑，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，咽充血(+)，扁桃体Ⅰ°大，无分泌物，甲状腺不大，胸骨有轻压痛，心界不大，心率88次/分，律齐，无杂音，肺部叩诊呈清音，右下肺可闻及少量湿罗音，腹平软，肝脾未触及。

化验：Hb90g/L，WBC2.8×109/L， 分类：原始粒12%，早幼粒28%，中幼8%，分叶8%，淋巴40%，单核4%，血小板30×109/L，骨髓增生明显-极度活跃，早幼粒91%，红系1.5%，全片见一个巨核细胞，过氧化酶染色强阳性。凝血检查：PT19.9"，对照15.3"，纤维蛋白原1.5g/L，FDP180ug/ml(对照5ug/ml)，3P试验阳性。大便隐血(-)，尿蛋白微量，RBC多数，胸片(-)。

诊断

1.急性早幼粒细胞白血病

2.合并弥散性血管内凝血 (DIC)

3.右肺感染。

诊断依据

1.急性早幼粒细胞白血病：①发病急，有贫血、发热、出血;②查体：皮肤散在出血点和瘀斑，胸骨有压痛;③血化验呈全血细胞减少，白细胞分类见幼稚粒细胞，以早幼粒细胞为主;④骨髓检查支持急性早幼粒细胞白血病。

2.DIC依据：①早幼粒细胞白血病易发生DIC;②全身多部位出血，③化验PT延长，纤维蛋白原降低，FDP增高、3P试验阳性。

3.肺部感染：发热、咳嗽，右下肺有湿罗音。

进一步检查

1.骨髓细胞免疫学检查。

2.细胞遗传学检查：染色体或基因检查。

3.X线胸片+痰细菌学检查。

鉴别诊断 1.其他急性白血病。

2.其他原因出血。

治疗原则

1.维甲酸或亚砷酸治疗。

2.DIC 治疗：小剂量肝素和补充凝血因子及血小板。

3.支持对症治疗：包括抗生素控制感染。

病例分析十九

病例摘要

男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月。五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为"心律不整"，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作;无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。

查体：T37.1℃， P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大;两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音;腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征(+)，脾未及，移动浊音(-)，肠鸣音减弱;双下肢明显可凹性水肿。

化验：血常规Hb129g/L， WBC6.7×109/L， 尿蛋白(++)，比重1.016，镜检(-)，BUN：7.0mmol/L， Cr：113umol/L， 肝功能ALT 56u/L， TBIL：19.6umol/L. 诊断

1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级

2.高血压病Ⅲ期(2级，极高危险组)

3.肺部感染

诊断依据

1.高血压性性心脏病： 高血压病史长，未治疗;左心功能不全(夜间憋醒，不能平卧);右心功能不全(颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿);心脏向两侧扩大，心律不整，心率>脉率。

2.高血压病Ⅲ期(2级，极高危险组) 二十余年血压高(170/100mmHg); 现在Bp160/100mmHg;心功能IV级。

3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音。

进一步检查

1.心电图、超声心动图。

2.X线胸片，必要时胸部CT。

3.腹部B超。

4.血A/G， 血K+，Na+，Cl-。

鉴别诊断

1.冠心病

2.扩张性心肌病

3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全

治疗原则

1.病因治疗：合理应用降血压药。

2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药。 3.对症治疗：控制感染等。

病例分析二十

病例摘要

男性，60岁，心前区痛一周，加重二天。一周前开始在骑车上坡时感心前区痛，并向左肩放射，经休息可缓解，二天来走路快时亦有类似情况发作，每次持续3-5分钟，含硝酸甘油迅速缓解，为诊治来诊，发病以来进食好，二便正常，睡眠可，体重无明显变化。既往有高血压病史5年，血压150-180/90-100mmHg，无冠心病史，无药物过敏史，吸烟十几年，1包/天，其父有高血压病史。

查体：T36.5℃，P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg，一般情况好，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，心界不大，心率84次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。

诊断

1.冠心病：不稳定性心绞痛(初发劳力型) 心界不大 窦性心律 心功能Ⅰ级

2.高血压病Ⅲ期(3级，极高危险组)

诊断依据

1.冠心病：典型心绞痛发作，既往无心绞痛史，在一个月内新出现的由体力活动所诱发的心绞痛，休息和用药后能缓解 查体：心界不大，心律齐，无心力衰竭表现。

2.高血压病Ⅲ期(3级，极高危险组)血压达到3级，高血压标准(收缩压≥180 mmHg)而未发现其他引起高血压的原因，有心绞痛。

进一步检查

1.心绞痛时描记心电图或作Holter。

2.病情稳定后，病程大于1个月可作核素运动心肌显像。

3.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱。

4.眼底检查，超声心动图，必要时冠状动脉造影。

鉴别诊断

1.急性心肌梗死

2.反流性食管炎

3.心肌炎、心包炎

4.夹层动脉瘤

治疗原则

1.休息，心电监护。

2.药物治疗：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药。

3.疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时PTCA治疗。

病例分析二十一

病例摘要

男性，65岁，持续心前区痛4小时。4小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油1片未见好转，伴憋气、乏力、出汗，二便正常。既往高血压病史6年，最高血压160/100mmHg，未规律治疗，糖尿病病史5年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟10年，每日20支左右，不饮酒。

查体：T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半卧位，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律100次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。

化验：Hb134g/L， WBC9.6×109/L， 分类：中性分叶粒72%，淋巴26%，单核2%，plt 250×109/L， 尿蛋白微量，尿糖(+)，尿酮体(-)，镜检(-)

诊断

1.冠心病 急性心肌梗死 急性左心衰竭。

2.高血压病Ⅲ期(1级，极高危险组)

3. 2型糖尿病

诊断依据

1.老年男性，持续心绞痛4小时不缓解，口服硝酸甘油无效。

2.有急性左心衰表现：憋气、半卧位，口唇稍发绀，两肺底细小湿罗音。

3.高血压病Ⅲ期(1级、极高危险组)，有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素。

进一步检查

1.心电图、心肌酶谱。

2.床旁胸片、超声心动图。

3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析。

鉴别诊断

1.心绞痛

2.高血压心脏病

3.夹层动脉瘤

治疗原则

1.心电监护和一般治疗：包括吸氧等。

2.治疗急性左心衰竭和止痛(吗啡或哌替啶)、利尿剂、血管扩张剂。

3.溶栓和抗凝治疗。

4.糖尿病治疗可加用胰岛素。

5.高血压暂不处理，注意观察。

病例分析二十二

病例摘要

男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时。患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包

查体：T36.8℃， P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。

心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。

诊断

冠心病

急性前壁心肌梗死

室性期前收缩

心界不大

心功能Ⅰ级

诊断依据

1.典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史(危险因素)。

2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩。

3.查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4。

进一步检查

1.继续心电图检查，观察其动态变化。

2.化验心肌酶谱。

3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗。 4.化验血脂、血糖、肾功。

5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗。

鉴别诊断

1.夹层动脉瘤

2.心绞痛

3.急性心包炎

治疗原则

1.绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅。

2.溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗;抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林。

3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油;消除心律失常：利多卡因。

4.有条件和必要时行介入治疗。

病例分析二十三

病例摘要

女性，58岁。渐进性劳累后呼吸困难6年，加重伴双下肢浮肿1个月。患者6年前，在一次登楼梯时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律失常、房颤”，服药疗效不好。1个月前感冒后咳嗽，咳少量白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及双下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗，8年前有阵发心悸、气短发作;无结核、肝病和肾病史，无长期咳嗽，咳痰史，吸烟40年，不饮酒。

查体：T 37.1℃，P 92次/分，R 20次/分，BP 160/96mmHg。神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大;两肺叩清音，左肺可闻及细湿啰音，心界向两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音;腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征( )，脾未及，移动性浊音(-)，肠鸣音减弱;双下肢明显凹陷性水肿。辅助检查：血常规Hb l29g/L，WBC 6.7×109/L，尿蛋白(±)，比重1.016，镜检(-)，BUN 7.0mmol/L，Cr 113umol/L，肝功能ALT 56u/L，TBIL 19.6umol/L。

诊断

1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级

2.高血压病Ⅲ期(2级，极高危险组) 3.肺部感染

诊断依据

1.高血压性心脏病：高血压病史长，未治疗;心功不全表现;心脏向两侧扩大，心律不整。

2.高血压病Ⅲ期：二十余年高血压病史(170/100mmHg);现在BP160/100mmHg。

3.肺部感染：咳嗽，发烧，左侧肺有细小湿啰音。

进一步检查

1.心电图、超声心动图。

2.X线胸片，必要时胸部CT。

3.腹部B超。

4.血A/G,血K ，Na。

鉴别诊断

1.冠心病 2.扩张性心肌病

3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全

治疗原则

1.病因治疗：合理应用降血压药。

2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药。

3.对症治疗：控制感染等。

病例分析二十四

病例摘要

女性，32岁，多食、多汗、易怒1年，劳累后心慌、气短2个月。1年前与家人生气后，感心慌，易饥，食量由原来的5两/日增至1斤/日，同时怕热多汗，说话多，易怒、失眠，逐渐发现双眼突出，梳头困难，蹲下站起时困难，查T3600ng/dl(RIA法)，T420.5μg/dl，TSH<0.015 IU/ml，给予口服他巴唑30mg/日,分三次口服，1月后病情好转，半年前自行停药，2个月前再次出现多汗、多食，劳累后心慌、气短明显，夜间有时憋醒。病后大便每日两次，成形便，体重减轻8kg。既往体健，无药物过敏史，月经初潮14岁，4-6天/30天，近一年闭经，家中无类似患者。

查体：T37℃，P110次/分，R26次/分，Bp110/60mmHg，发育正常，消瘦，自动体位，皮肤潮湿，浅表淋巴结不大，眼球突出，闭合障碍，唇无紫绀，甲状腺Ⅱ°肿大，质软，无结节，两上极可及震颤，可闻血管杂音，无颈静脉怒张，双肺正常，心界稍向左扩大，心率150次/分，律不齐，心尖部可闻及Ⅱ/6级收缩期杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢不肿，双膝、跟腱反射亢进，双Babinski征(-)。

诊断

1.Graves病

2.甲亢性心脏病：心脏大，心房纤颤，心功能Ⅲ级

诊断依据

1.Graves病：①病史：多食、多汗、消瘦、怕热、肌无力、闭经、易怒。②查体：心率快，脉压大，眼球突出，甲状腺肿大，有震颤及血管杂音。③曾有T

3、T4增高和他巴唑治疗有效。

2.甲亢性心脏病①有Graves病。②劳累后心慌、气短明显，夜间有憋醒。③心界稍向左大，心率150次/分，有脱落脉，提示心房纤颤。

进一步检查

1.T

3、T

4、TSH和TGAb、TPOAb。

2.心电图和超声心动图。

3.心肌酶谱和肌电图。

4.血K+、Na+。

鉴别诊断

1.继发甲亢

2.单纯性甲状腺肿

3.自主性高功能甲状腺腺瘤

4.冠心病

治疗原则

1.抗甲状腺药物治疗。

2.控制心衰：利尿，强心，扩血管。

3.其他治疗：低盐、禁碘饮食和对症处理。

病例分析二十五

病例摘要

男性，30岁，半小时前因车祸(车速180kg/h)发生闭合性胸部损伤。既往体健：无心肺疾疾患。

查体：Bp 90/80mmHg，呼吸急促，40次/分，脉搏整 130次/分。神清合作，痛苦状，呼吸困难，浅弱，脉搏快弱，有奇脉，颈静脉怒张，充盈明显，气管正中，双肺呼吸音清晰，叩清，无罗音，心律整，心音遥远，未闻及病理性杂音。腹部及四肢大致正常，无病理反射引出。

诊断

1.心包堵塞(血心包)

2.心脏破裂(不能除外心包堵塞型)

诊断依据

BECK三联症(静脉压升高，BP下降，脉细快) 。

进一步检查

1.EKG：磷酸肌酸激酶-同功酶(CPK-MB)和酸脱氢酶。

2.超声心动图。

3.胸大片正侧位。

4.心包穿刺(最主要，既是诊断又是抢救治疗的第一步)。

鉴别诊断

1.心脏损伤:心前区疼痛,似心梗样表现,EKG ST、T波改变,心律失常,CPK-MB上升,LDH1上升,LDH2上升,UCG改变。

2.心脏破裂：多见穿透伤，低血容量休克，血胸型。心包堵塞型少见。快速休克死亡。

3.大血管破裂：进行性出血，快速死亡。

4.室间隔破裂、瓣膜、乳头肌损伤：有杂音，急性心衰征，超声心动图可确诊。

治疗原则

1.抗休克治疗，输血、输液、镇静、止痛、吸O2。

2.心包穿刺，心包引流。

3.尽早开胸探查(CVP16cmH2O)以上。升压药，扩张血管药，输血输液抗休克无效时，或心包持续进行性出血者)。

4.抗生素防治感染。

病例分析二十六

病例摘要

男性，35岁，主因寒战、高热、咳嗽、咳痰1小时入院。患者淋雨后出现寒战，高热，体温最高达410C，伴咳嗽、咳痰、头痛、乏力，周身酸痛，食欲不振。

体格检查：T400C，P115次/分，R34次/分，BPl5/10kPa，急性病容，面色潮红，呼吸急促，鼻翼扇动，口唇发绀。右上肺叩诊呈浊音，可闻及支气管呼吸音及细湿罗音。心率120次/分，心律整齐，心尖部可闻及Ⅱ级收缩期杂音，较柔和。

辅助检查：X线：肺部有大片密度增高阴影。

诊断

肺炎球菌肺炎

诊断依据

1.有受凉上呼吸道感染的症状;

2.典型的症状——高热寒战; 3.典型的体征：呼吸急迫，鼻翼扇动，口唇发绀、右上肺叩诊浊音，可闻及支气管呼吸音及湿罗音;

4.伴有消化道症状：食欲减退;

5.X线特点。

下一步需做的检查

血常规、痰细菌学检查。

主要鉴别诊断

肺结核;其它病原体引起的肺炎;急性肺脓肿;肺癌;肺血栓栓塞症;非感染性肺部浸润。

治疗措施

抗菌、支持治疗、处理并发症。

病例分析二十七

病例摘要

女性，70岁，主因高热、咳嗽、咳脓痰6天入院。2周前牙痛，右颌中度肿胀。未治疗。6天来高热，体温39.5℃，伴寒战、咳嗽、咳少量白痰。其后痰量逐渐增多，呈黄脓痰有臭味。

体格检查：T390C，P105次/分，R28次/分，BPl4/10kPa，急性病容，面色潮红，呼吸急促，左上肺叩诊呈浊音，可闻及支气管呼吸音及细湿罗音。心率105次/分，心律整齐，未闻及杂音。

辅助检查：血常规WBC22×109/L，中性粒细胞92%。X线胸片：左上肺大片浓密阴影，内有3×3cm空洞及液平。

诊断

肺脓肿

诊断依据

1.突发畏寒、高热、咳嗽和咳大量脓臭痰。

2.左上肺叩诊呈浊音，可闻及支气管呼吸音及细湿罗音。

3.X线胸片左上肺大片浓密阴影，内有空洞及液平。

4.感染血象。

下一步需做的检查

痰细菌学检查，纤维支气管镜检查。

鉴别诊断

细菌性肺炎;空洞型肺结核继发感染;支气管肺癌;肺囊肿继发感染。

治疗措施

抗菌药物治疗、脓液引流。

病例分析二十八

病例摘要

男性，52岁，主因反复咳嗽、咯脓痰、咯血10余年，加重1周入院。患者10余年反复出现咳嗽、咯大量脓痰，有时咯整口鲜血，经治疗后可以好转。1周前上述症状再次出现。

体格检查：T 36.3C，P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,神志清，双肺可闻及局限性粗湿啰音。心率86次/分，律齐，无杂音。肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

辅助检查：X线胸片：双下肺可见卷发样阴影。

诊断

支气管扩张

诊断依据 1.反复咯脓痰、咯血史。

2.双肺可闻及局限性粗湿啰音。

3.X线胸片双下肺可见卷发样阴影。

下一步需做的检查

支气管造影和肺部CT。

鉴别诊断

慢性支气管炎;肺脓肿;肺结核;先天性肺囊肿;支气管肺癌。

治疗措施

保持呼吸道通畅：控制感染;手术治疗;咯血处理。

病例分析二十九

病例摘要

男性，67岁，主因咳嗽，咳痰10年，伴活动后气短3年，加重1周入院。患者10年前每于受凉后出现咳嗽，咳痰。3年前出现活动后气短，逐渐加重。1周前受凉后出现上述症状加重。吸咽30余年。

体格检查：T 36.0C，P90次/分,R24次/分,Bp120/80mmHg,神志清，桶状胸，双肺叩过清音，可闻及干湿性罗音。心率90次/分，律齐，无杂音。肝肋下未触及，双下肢无水肿。

辅助检查：X线胸片：肺纹理增粗、紊乱。

诊断

慢性阻塞性肺疾病

诊断依据

1.咳嗽，咳痰10年，伴活动后气短3年。

2.吸咽30余年。

3.双肺叩过清音，可闻及干湿性罗音。

4.X线胸片：肺纹理增粗、紊乱。

下一步需做的检查

肺功能检测和痰细菌学检查。

鉴别诊断

支气管哮喘;肺结核;支气管肺癌;支气管扩张。

治疗措施

支气管扩张药物 ;控制感染;氧疗;糖皮质激素。

病例分析三十

病例摘要

女性，20岁。主因喘息、呼吸困难发作10小时入院。患者10小时前无明显诱因出现喘息，呼吸困难。经休息可以缓解。过去有类似发作史。

体格检查：T 37.0C，P120次/分,R32次/分,Bp130/80mmHg,神志清，精神差，发绀，双肺满布哮鸣音，心率120次/分，律齐，无异常心音、杂音。肝肋下未触及，双下肢无水肿。

辅助检查：血液常规检查：嗜酸粒细胞增高。血气分析结果：pH7.48，PaCO230mmHg，PaO280mmHg，HCO3-27.6mmol/L，BE3.5mmol/L。

诊断

支气管哮喘急性发作

诊断依据 1.青年女性。

2.喘息、呼吸困难反复发作。

3.查体：发绀，双肺满布哮鸣音。

4.无异常心音、杂音、肝脾不大，双下肢无水肿。

5.血气分析结果提示呼吸性碱中毒，血液常规检查：嗜酸粒细胞增高。

下一步需做的检查

支气管激发或舒张试验。

鉴别诊断

心源性哮喘，风湿性心脏病，喘息型慢性支气管炎，支气管肺癌，变态反应性肺浸润。

治疗措施

脱离变应原，支气管舒张药物，糖皮质激素，支持治疗。

病例分析三十一

病例摘要

男，70岁，以加重5天之主诉入院。30年前开始每遇冬季咳嗽、咳白痰，晨起明显，6年前出现气短，2年前感心悸，间断下肢浮肿，5天前加重，并发热。有吸烟史30年，每日30支。

体格检查：T38.5oC，P120次/分，R28次/分，Bp14.6/9Kp,口唇发绀，球结膜充血，颈静脉怒张，桶状胸，语顫减弱，叩呈过清音，听诊两肺呼吸音低，呼气延长，可闻及干湿罗音，心率120次/分，心界向左扩大，心音遥远， P2亢进，肝大肋下3cm,肝颈回流征阳性，双下肢指凹性水肿。

辅助检查：胸片：右下肺动脉横径：20mm，肺动脉段：6mm，肺动脉圆锥高度：10mm，右心室扩大。心电图：①肺性P波。②电轴+110o。③RV1+SV5=1.23mv。④重度顺钟向转位。

诊断

慢性阻塞性肺疾病(急性加重期)

慢性肺源性心脏病

诊断依据

1.咳痰30年，气短6年，下肢浮肿2年。

2.口唇发绀，球结膜充血，颈静脉怒张，桶状胸，语顫减弱，叩呈过清音，听诊两肺呼吸音低，呼气延长，可闻及干湿罗音，心界向左扩大，心音遥远， P2亢进，肝大肋下3cm,肝颈回流征阳性，双下肢指凹性水肿。

3.心电图：肺性P波、电轴+110o、RV1+SV5=1.23mv、重度顺钟向转。

4.胸片：右下肺动脉横径：20mm，肺动脉段：6mm，肺动脉圆锥高度：10mm，右心室扩大。

下一步需做的检查

血气分析、心脏彩超、电解质和痰细菌学检查。

鉴别诊断

冠心病、风湿性心脏病、原发性心肌病。

治疗措施

氧疗，抗感染，止咳，祛痰，解痉，必要时用小剂量强心、利尿剂、扩血管，纠正酸碱平衡紊乱等并发症。