脑积水手术效果及脑室-腹腔分流管的选择探讨

2022-09-10

选取20 0 0年2月—20 0 6年8月期间的28例病例, 对其进行分流手术, 通过对这些病例的分析, 得出影响脑积水手术的相关因素。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

调查的患者一共有2 8例, 其中18例男, 10例女, 年龄19~75岁, 平均为50.7岁。其中12例年龄>60岁, 16例<60岁, >6个月病程的7例, <6个月的21例。

1.2 临床表现

其中17例的主要症状是行走障碍和小便不受控制, 还有8例是行走障碍和智商偏弱, 剩余3例主要症状是智商偏弱和小便不受控制。

1.3 发病原因

有6例是因为蛛网膜下腔积血所致, 13例是因为颅脑外伤, 另外有4例颅内感染和1例脑瘤术后所引起的, 最后的四例发病原因不明。

1.4 辅助检查

CT检查异常, 脑室系统对称性扩大, 没有发生明显的脑萎缩现象。所有2 8例病患在手术前均施行腰穿测压, 压力值在正常范围内, 剩下的10个病例, 我们对其进行了腰穿放液, 从我们的实验观察来看, 这10个病例中有半数的患者症状得到了明显的改善。

1.5 治疗方法

该组病例均施行脑室-腹腔分流术, 分流管选用来自美国Medtronic公司所生产, 分流管的不同选择依赖于术前测得的数值指标。根据不同程度的颅内压值, 选择不同类型的分流管。

2 结果

该组病例在术后没有发生不良现象, 生理状况正常良好。然而, 我们发现其中有4例在术后, 出现了并发症—硬膜下血肿, 而且这当中有1例发生在使用中低压分流管的病例中, 同时, 还发现了1例硬膜下积液的病例。在经过6个月的随访后, 效果显著。有13例患者术后症状得到明显改善, 生活自理并能参加简单工作, 占到总病例13例的46.4%。还有7例术后患者的症状有所改善, 生活自理, 但不能工作。但有8例的手术效果无效, 占到28.6%, 总的手术有效率71.4%。通过数据的统计得出, 对于尿失禁和步态不稳症状的患者治疗的有效率为83.8%, 接下来有效率为62.5%的是对智商缺陷和行走障碍症状的患者, 颅脑外伤的手术有效率为87.8%, 蛛网膜下腔出血的手术有效率为68.9%, 令人可喜的是, 在该次试验及观察中, 脑瘤术后的有效率达到了100.0%, 其他原因不明的症状有效的为一半。手术中使用低压分流管的手术的有效率为87.5%, 手术使用中低压分流管的有效率为58.7%, 腰穿放液症状改善有效率达到了85%, 其中有7例手术术后均为显效。通过手术后在1~2周复查时做的CT来看, 其中25例术后患者的脑室较术前有明显的缩小, 其他的9例做的CT平扫PV L和7例MR I检查室周、皮质下高信号均消失或基本消失, 手术后所有的患者的症状均得到了不同程度的改善。可以总结出, 患者病程>6个月的有效率为42.9%, <6个月病程的患者的手术有效率为81.0%;年龄>60岁的有效率为50.0%, 而<60岁的手术有效率达到了87.5%。

3 讨论

病因与手术效果的关系:颅底或者脑表面的蛛网膜下腔易因为颅脑外伤、蛛网膜下腔出血、脑瘤术后等原因发生纤维化粘连或阻塞的现象, 阻碍了脑脊液的循环从而导致脑积水, 也是因此, 分流术成为了治疗这种阻塞的有效方法。通过上述调查的所有病例, 从病因的角度出发, 不难看出, 由于上述几种原因引发的脑积水的分流手术的术后效果良好, 针对这3种病因的分流手术的总的有效率为8 0.0%。但是, 由于感染和未查明诱因引发的脑积水分流手术的手术效果不佳, 这两种情况的手术总有效率只有一半的概率。无法得知病因的脑积水由于情况复杂, 使得该种手术的手术效果不明显。另外, 颅内感染所导致的阻塞, 由于所调查的患者被感染的时间较长且患者的年龄较大, 在一定程度上可能制约了术后的效果。

患者的年龄、患病的时间与手术效果的关系:由于病程时间过长, 使得颅内压长时间增高, 加重了脑积水的病情, 致使受压的脑组织损害进程加重, 对脑组织产生的损害时不可逆性的, 种种原因造成了部分NPH患者分流术后临床症状改善不佳。到了晚期, 最严重的表现是智力障碍。虽然分流术能缩小扩大了的脑室, 但是受到不可逆损害的脑组织是无法被修复的。大量实践证据表明, 脑积水到了末期, 会使得大量的脑神经元死亡。要想使得脑积水的病症得到一定程度的恢复和改善, 必须在发现病情的初期人为地用医疗手段来治疗。

分流管的选择与手术效果的关系:翻阅目前许多文献, 多数认为在NPH分流手术中使用低压分流管会使得术后效果更好。Black对此进行了深入研究。他认为, 当颅内压低于1.37 k Pa时, 手术使用分流管无明显疗效。同时, 他指出, 只有分流管的压力低于0.49 k Pa时, 才能在手术后达到有效的分流。在之前介绍的病例中, 17例患者颅内压介于0.78~1、3 7 k Pa间, 故选用了低压分流管, 手术后的有效率达到了82.4%;11例患者的颅内压在1.37~1.76 k Pa间, 选用了中低压分流管, 有效率只有54.5%。13例分流手术中无抗虹吸分流装置的患者手术后出现了并发症, 其中有3例患者使用低压分流管, 发生硬膜下积液, 1例发生硬膜下血肿, 只有1例使用中低压分流管只发生硬膜下积液。在手术前做了放脑脊液试验的5例患者在腰穿放液后, 手术后症状改善效果明显。因此, 可以判断, 脑积水患者的分流手术术后效果与分流管的选择有很大关系。选用低压分流管比选择中低压分流管手术效果要好, 如果同时采用了抗虹吸装置, 可大大降低并发症的发生。临床效果较好。

在很大一部分手术之前做的影像学检查诊断为脑积水的患者中, 在手术的时候实测脑脊液压力稳定在正常值范围内, 通常来说在临床上经常会比较侧重影像学中脑室系统扩大这个征象, 如果结合临床症状, 笔者一般会得到高脑室压的判断。

根据术中测压值, 笔者得到了这个结论, 术前脑室扩张程度和脑脊液压力高低并没有太多关系。很大一部分脑室扩大程度非常高的病患脑脊液压力在正常值, 究其缘由, 笔者认为有如下几点: (1) 正常压力脑积水可继发于蛛网膜下腔出血、颅脑损伤、脑膜炎等, 因为上述病患会使脑脊液在基底池中的循环无法正常运行, 进一步就会导致了脑室系统压力增高, 当然这种增高是暂时性的。笔者知道, 脑室内压强的增高会使脑室扩大, 产生这一现象后, 这就提供了很大的吸收面, 最终, 笔者就看到了结果是颅内压下降到了正常的范围内。 (2) 脑萎缩:由于在进行分流的脑积水病例中有很大一部分老年人, 这一类患者, 在年龄因素的影响下, 有脑萎缩的现象。加上颅内压增高时脂肪和蛋白质的流失也很可能加重脑萎缩, 这就使得进入正常脑压期间的脑室扩大可能是一种代偿性脑积水。因此, 通过上述的分析, 笔者得知分流管类型的选择不能简单地把术前影像学资料的作为选择的唯一依据, 很重要的一个选择依据结合术测脑脊液压力值及病患的自身情况来进行选择。

摘要：目的探讨在进行正常压力脑积水 (NPH) 脑室-腹腔分流手术预后, 影响手术效果的相关因素。方法通过对NPH病患的病程、年龄、CT检查等因素来判定手术的成功与否。结果术后1周临床症状缓解17例, 出院时症状缓解25例。28例随访330个月, 脑积水症状改善19例, 无显著变化3例, 6例症状较术前加重。结论脑室-腹腔分流术仍是治疗脑积水的首选方式;对个体化病人应选择最适合分流压力的分流管进行分流以达到最佳手术效果。

关键词：脑积水,分流术,术后效果,分流管