中西医结合治疗结核性胸膜炎临床体验

2022-09-11

结核性胸膜炎是结核菌由近胸膜的原发病灶直接侵入胸膜, 或经淋巴管血行播散至胸膜而引起的渗出性炎症。一般常急性发病, 但也可缓发。临床主要表现为发热、咳嗽伴病侧胸痛、气急等。大量胸液压迫肺脏和心、血管, 呼吸面积及心搏出量减低, 患者可出现呼吸困难、端坐呼吸, 并有紫绀。近3年我们采用自制的中药柴硝汤配合西医化疗, 治疗结核性渗出性胸膜炎, 取得良好疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组74例, 其中男性31例占41.89%, 女性43例占58.11%;年龄16~56岁, 平均43.6岁;病程10d~1年。

1.2 临床表现

伴有咳嗽者62例, 发热、盗汗者48例, 胸痛者31例, 不同程度胸闷、呼吸困难26例。影像学检查:彩超和X线胸片或肺CT检查, 其中右侧胸腔积液39例, 左侧30例, 双侧5例;胸腔积液大量者21例, 中量者49例, 少量者4例。结核菌试验均显示为阳性。

1.3 诊断标准

按第7版内科学教材 (人民卫生出版社) 中的结核性渗出性胸膜炎诊断标准, 胸腔积液量根据X线和彩超检查, 亦按上述标准划分等级。少量积液为200~500m L, 中量积液500~1500m L, 大量积液1500m L以上。

2 治疗方法

2.1 西医抗结核药物治疗, 根据病人的年龄、体重调整药物剂量,

主要应用异烟肼、利福平, 可根据病情加用吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素等

一般采用异烟肼 (INH) 和利福平 (RFP) 或异烟肼 (INH) 、乙胺丁醇 (EMB) 联合治疗。异烟肼 (INH) 0.3g/d、顿服, 利福平 (RFP) 0.45~0.6g/d、顿服, 乙胺丁醇 (EMB) 0.75g/d、顿服, 上述口服药物均连续服用1.0~1.5年。治疗过程必须注意抗结核药物的副作用, 如听力的变化、视觉的变化和肝功能等, 发生时应根据情况减量或停用。

2.2 中医治疗

我们自拟柴硝汤:柴胡、芒硝 (后下) 、桔梗、白芥子、车前子、黄连、葶苈子、瓜蒌、姜半夏。伴气虚者加黄芪;脾阳不振、水湿内停加苓桂术甘汤;有外感者加桂枝、荆芥;胸胁痛甚有淤血加元胡、郁金。以生姜3片为引。根据年龄和体重调整中药剂量, 每日1剂水煎后分2次口服, 应用疗程为2~6周。

3 治疗结果

3.1 疗效判定标准

临床治愈:胸水完全消失, 临床症状改善。好转:胸水明显减少, 临床症状缓解。无效:胸水无明显减少, 临床症状无改善。

3.2 结果

所有74例患者经过4~6周治疗, 临床治愈65例占总数的87.84%;好转9例;无效0例。同时伴有肺门和肺内结核的患者, 经过治疗后复查X线病情基本稳定。

4 讨论

结核性胸膜炎是由于结核杆菌感染胸膜, 使胸膜高度致敏, 则炎症渗出量多, 而发展为渗出性胸膜炎。如积液久不吸收, 可使胸膜肥厚呈纤维化, 机化而使胸廓变形, 影响呼吸功能, 从而影响生活运动。临床上常分为干性胸膜炎、渗出性胸膜炎、结核性脓胸三种类型。胸腔积液多为单侧性, 胸膜的血行播散性结核多为双侧性。胸膜除纤维蛋白渗出外, 尚有从毛细血管渗出的血浆积聚于胸腔中, 自微量至数升。胸腔积液少者或积液虽多, 经适当治疗吸收很快者, 可不引起胸膜增厚。积液量多且迟不吸收者, 大量纤维蛋白沉着于胸腔, 可引起包裹性或广泛胸膜增厚。

西医对本病多采用胸腔穿刺抽液, 应用抗生素、抗结核、激素等药物治疗, 不良反应较多, 易损伤肝肾等器官, 且不易彻底治愈, 易复发或遗留后遗症。中医认为本病多属“胸痛”、“咳嗽”、“发热”等范畴, 外感阳热之邪, 邪正相抗, 阳盛于外, 故发热畏塞。热乘于上, 首取犯肺, 肺失清肃则咳嗽。血亏属阴, 赖阳气以运行, 气行血亦行, 气滞则血凝。邪毒蕴结于胸, 阻碍气机, 脉络瘀滞, 血运不畅, 致不通则痛, 故出现剧烈胸痛, 随呼吸运动而加剧, 元气亏耗肌腠松弛, 津失气摄, 则容易出汗, 身体虚弱无力, 饮停于胸, 清阳失于输布, 肺气受损, 肺络阳气不充, 则气促、紫绀、呼吸困难、端坐呼吸而不能平卧。本病的治疗多选用十枣汤、控涎丹攻逐水邪。但由于水邪骤去, 正气没有来复之机, 胸膜没有修复时间, 肺的宣发肃降功能一时不能正常运行, 反使水饮反流原处, 越攻水饮反而更多。我们采用的柴硝汤是缓攻之法, 可使积液缓消渐散, 胸膜有修复时间, 正气有来复之机, 脏腑有调整之时。其中柴胡疏肝理气, 芒硝软坚化痰, 桔梗载药上行达病所, 瓜蒌、姜半夏祛胸膜之痰, 葶苈子、车前攻逐水邪, 黄连清郁热。共奏理气化痰、攻逐水饮的功效, 达到标本兼治之功。

最后需要说明的是, 结核性胸膜炎是由于结核菌感染导致的为本, 胸腔积液是症状为标, 故抗痨治疗势在必行, 不可忘其根本。若不抗痨治本, 有致结核菌播散, 病情恶化之虞。

摘要：目的探讨应用中西医结合的方法治疗结核性渗出性胸膜炎的效果。方法应用自制的中药柴硝汤, 配合西医化疗药物治疗结核性渗出性胸膜炎, 观察疗效。结果应用自制的中药柴硝汤, 配合化疗药物治疗结核性渗出性胸膜炎, 胸水吸收快, 而且药物毒副作用少。结论中西医结合方法治疗结核性渗出性胸膜炎, 不仅减少药物的毒副作用, 而且疗效显著。

关键词：中西医结合,结核性渗出性胸膜炎,柴硝汤