胫骨骨折钢板外露34例原因分析

我院2000年10月至2009年10月行钢板内固定术治疗胫骨骨折289例病例, 其中34例因皮肤坏死或较大窦道致钢板外露。笔者就其原因进行分析讨论, 并提出相应的防治措施。

1 临床资料

本组34例, 男27例, 女7例;年龄10~78岁, 平均32.5岁。左侧22例, 右侧12例。胫骨上段1/3骨折6例, 中段1/3骨折13例, 下段1/3骨折11例, 双段骨折4例;粉碎性骨折29例;闭合骨折2例, 开放骨折32例。开放伤按Gustilo[1]的分类:Ⅰ型5例, Ⅱ型18例, ⅢA型6例, ⅢB型3例。致伤原因:交通伤22例, 机械及压砸伤9例, 坠落伤3例。受伤至手术时间:10h以内24例, 10~24h8例, 24~36h2例。钢板置于内侧7例, 置于外侧27例。内固定物:6孔钢板19例 (双块6孔1例) , 8~10孔钢板12例, 12孔钢板2例, 14孔钢板1例。本组均Ⅰ期闭合伤口, 采用4-0丝线缝合皮肤12例。术后出现张力性水泡12例;皮肤坏死至钢板外露时间:2周内21例, 2~4周7例, 4~8周5例, 12周1例。钢板外露创面最大7cm×3cm, 最小1.5cm×1.5cm, 平均3~4cm× (1.5~2) cm。术后均摄X线片。除5例骨折块间隙较大外, 均接近解剖复位。

2 讨论

2.1 钢板内固定适应证选择不当

钢板固定有复位好, 固定坚强等优点。但选择内固定应根据骨折部位、类型及软组织损伤情况决定。本组Ⅲ型开放骨折9例, Ⅱ型开放骨折18例。从致伤因素及骨折特点分析, 该组病例局部皮肤及软组织挫伤较重, 存在坏死的可能, 此时再行钢板内固定, 可进一步加重局部皮肤软组织的损伤, 导致术后皮肤坏死钢板外露[2]。对开放骨折的固定则尤其特殊, 更需要达到下列目的: (1) 消除骨折端对皮肤的威胁; (2) 减少污染扩散的机会; (3) 便于软组织损伤的处理; (4) 便于伤口的闭合; (5) 为晚期处理打好基础[3]。本组钢板外露正是盲目追求解剖复位、坚强内固定而忽视局部皮肤软组织损伤处理的结果。

2.2 过分强调Ⅰ期闭合伤口致皮肤坏死钢板外露

创口闭合应根据创口软组织损伤程度, 创口污染情况, 就诊时间, 清创是否彻底来决定。片面强调I期闭合创口, 勉强缝合后创口张力过大, 影响血供, 最终导致钢板外露。本组34例均为Ⅰ期缝合, 21例于术后2周内发生皮肤坏死钢板外露;12例于手术后出现张力性水泡;12例有用4-0丝线缝合伤口的记录。对胫骨骨折, Ⅰ期覆盖骨质部非常必要而且是合适的, 但过分强调Ⅰ期闭合伤口不符合原则。无张力下缝合伤口, 开放闭合均适用, 对于胫骨更是如此。强行直接缝合皮肤, 尤其是胫骨部, 术后局部组织肿胀, 张力增大, 将严重影响局部皮肤血液供应, 降低伤口的抗感染能力, 可发生皮肤坏死及伤口感染。胫骨减张缝合法对骨质的覆盖和缓解胫骨肿胀的效果显著, 方法简便, 值得采用。

2.3 钢板置入位置欠妥

本组7例 (21%) 钢板置于胫骨内侧, 且钢板外露范围较大。胫骨骨折钢板置入位置目前仍有争论, 随着生物力学的发展, 认为置于内侧更符合其张力带原则, 但其缺陷也被更多的学者所认识: (1) 小腿无固定张力带侧; (2) 小腿内侧只有皮肤覆盖, 该面积占胫骨总表面的1/3, 小腿骨折内侧的皮肤极易受到损伤, 钢板置入内侧时进一步加重损伤; (3) 小腿内侧置入钢板要占据一定空间, 特别是较大较厚的加压钢板, 缝合时常有皮肤张力增大、钢板及螺钉头顶压皮肤, 术后局部皮肤坏死、钢板外露的可能性更大, 在有皮肤损伤时更容易发生。

2.4 忽视对伤口的有效处理

本组5例术后4~8周局部皮肤破溃, 有黏稠液渗出, 皮肤破溃增大, 伤口长期不愈合导致钢板外露。其原因, 一方面因清创不彻底、术后局部组织坏死液化、未能彻底引流, 成为细菌的培养基地;另一方面是术后使用强有力的抗生素, 暂时性抑制局部残留细菌的繁殖, 在抗生素停用后, 局部形成一种慢性低毒感染, 最终导致皮肤窦道形成、伤口长期不愈合。有效的方法应是彻底清创加局部畅通的引流。6例术后伤口肿胀, 局部波动感, 伤口持续性渗液, 其中4例抽出80~100m L血性液, 2例于拆线时流出约50m L血性积液, 皮肤裂开。术后未能及时引流出积液是手术失败原因之一。在临床治疗中, 选择内固定应根据骨折部位、类型及软组织损伤情况决定。术中应加强对伤口的有效处理, 以期达到最佳的治疗效果。

摘要：目的 探讨胫骨骨折钢板内固定术后钢板外露的原因以及应对措施。方法 收集我院2000年10月至2009年10月间行胫骨骨折钢板内固定术后出现钢板外露并发症34例的临床资料进行原因分析并讨论。并提出相应的防治措施。结论 钢板固定有复位好, 固定坚强等优点。在临床治疗中, 选择内固定应根据骨折部位、类型及软组织损伤情况决定。术中应加强对伤口的有效处理, 以达到最佳的治疗效果。

关键词：胫骨骨折,内固定术,钢板外露,原因,对策

参考文献

[1] Anderson.J T, Gustilo RB.Jmmediate internal fixation in open fracture[J].Orthop North America, 1981, 11:569.

[2] 朱通伯.处理开放性骨折与关节创伤的新观点[J].中华骨科杂志, 1995, 6:393.

[3] 王亦璁.如何掌握开放骨折的治疗原则[J].中华骨科杂志, 1997, 17:467～469.