浅谈老年高血压临床特点及合理治疗

2022-11-27

老年高血压是指年龄超过60岁达高血压诊断标准, 动脉收缩压 (SBP≥140mm Hg和 (或) 舒张压 (DBP) ≥90mm Hg;单纯收缩期高血压 (ISH) 为SBP≥140mm Hg, DBP<90mm Hg, 即为老年高血压。积极控制血压, 能明显减少心脑肾等靶器官并发症。合理用药是目前最为有效的治疗方法。本文仅就老年高血压临床特点及合理治疗总结如下。

1 临床资料

(1) 单纯收缩期高血压 (ISH) 多见:有关资料研究指出50岁以上高血压患者中, ISH占50%, 而在60岁以上的高血压患者中, ISH占87%以上。 (2) 易发生体位性低血压:老年人易发生体位性低血压可能与老年人压力感受器调节血压功能减退、血管收缩因子活性下降, 血管收缩功能失调等有关。 (3) 血压波动大:老年人1d之内血压波动大, 并存在较大的季节变化, 所以老年人应常规测量血压, 每天至少测2次, 必要时可行动态血压监测。 (4) 并发症多且严重:老年高血压患者SBP升高多见, 左室肥厚、心力衰竭与猝死的危险性增加。肾功能变化在老年高血压患者中出现更早, 且更为严重, 最终可导致患者肾功能衰竭。老年人心输出量降低, 可造成心、脑、肾灌流不足, 脑卒中的发病率也可因此升高, 脑出血危险性较高。

2 治疗目标

老年高血压患者的降压目标与年轻人相同, 经过治疗后血压应控制在140/90mm Hg以下。ISH患者, 如果治疗前SBP≥180mm Hg者, 暂定目标是SBP先降至160mm Hg, 如治疗前SBP<160mm Hg者应降低20mm Hg或以上。

3 合理治疗

3.1 针对老年单纯性收缩压升高的患者

临床试验证明降压治疗可降低这类患者心血管并发症尤其是脑卒中的发生与死亡率, 首选长效钙拮抗剂尼群地平。试验数据表明, 钙拮抗剂治疗可降低单纯收缩期高血压患者老年性痴呆的危险性。但在应用一种药物未能达到理想降压时, 联合用药首选利尿剂及ACEI能减少患者发生脑卒中、心肌梗死和其他心血管疾病的死亡[2]。

3.2 高血压合并左室肥厚 (LVH)

LVH是心脏对慢性压力或容量负荷增加的代偿性反应。目前减轻LVH的最重要的方法是降低高血压病人的血压。首选ACEI或Ag II受体拮抗剂。LIFE试验证实了在原发性高血压左心室肥厚患者, 氯沙坦将比阿替洛尔能更大程度上减少心脑血管病发病率和死亡率复合终点[3]。

3.3 心力衰竭

长期高血压使左室肥厚, 最终导致左室衰竭。合并冠心病的患者更易发生心衰以左室收缩或舒张功能不全为主要表现。对无症状但已有心功能不全的患者宜使用ACEI、β受体阻滞剂;对有症状心功能不全的患者可根据情况使用ACEI、β受体阻滞剂、ARB、利尿剂。利尿剂可有效的改善临床症状, 剂量充足的ACEI和β受体阻滞剂已在大规模临床试验证明能够纠正或改善心衰, 以及心梗后神经激素异常, 预防心律失常, 降低心衰的死亡率, 可减少再发心梗和猝死[4]。

3.4 肾脏病变

已知ACEI、ARB与CCB都有肾脏保护作用。临床试验结果表明贝那普利与伊贝沙坦长期应用可降低肾功能不全患者尿蛋白, 延缓肾衰进程。

3.5 脑血管病

高血压是出血或缺血型脑卒中最危险因素。一般认为在早期急性缺血型脑卒中, 除非血压很高, 如>180/105mm Hg, 应暂停用降压药, 否则过度降压会明显减少脑血流量。脑梗死溶栓时前24h要监测血压, 只有在SBP>180mm Hg、DBP>105mm Hg时, 才可以用静注降压药控制血压。出血型脑卒中血压明显升高, 应先降颅内压, 若血压仍在200/120mm Hg也需降压治疗。目前认为在病情稳定、好转前, 把血压逐步控制在中间水平 (160/100) mm Hg是适宜的。

3.6 糖尿病

对于高血压合并糖尿病的患者, 治疗重点是将血压严格控制在靶血压 (130/80) mm Hg以下。HOT研究表明, 将糖尿病高血压病人的血压降至最低水平 (舒张压<80mm Hg) , 可明显减少心血管事件的危险性[5]。INSIGHT研究发现高血压合并II型糖尿病的患者若要达到靶血压几乎100%需要联合治疗。通常要应用2种或2种以上的药物才能达到目标血压。