2023年启东市新型农村合作医疗管理办法

2024-05-09

2023年启东市新型农村合作医疗管理办法（共6篇）

篇1：2023年启东市新型农村合作医疗管理办法

2013年启东市新型农村合作医疗管理办法

第一章总则

第一条为进一步完善农村医疗保障体系，不断减轻农民医疗负担，提高农民的健康水平，根据《江苏省新型农村合作医疗条例》，省财政厅、卫生厅等五部门《关于完善和发展新型农村合作医疗制度的意见》（苏卫农卫〔2009〕8号），以及省卫生厅、财政厅《关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见》（苏卫农卫〔2011〕12号），结合我市实际，特制定本办法。

第二条市、镇乡人民政府分别建立新型农村合作医疗管理委员会（以下简称合管委），下设办公室（以下简称合管办），负责新型农村合作医疗制度的组织实施，人员经费、办公经费列入同级财政预算。

第三条市、镇乡建立有参合代表参加的监督委员会，检查、监督基金使用和管理情况，保护参合者的合法权益。

第二章参合对象与时限

第四条凡是启东市居民，除已参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、异地新型农村合作医疗及其他基本医疗保险的居民外（不重复参加），其余居民均可参加户口所在地的新型农村合作医疗。

凡是在每年规定筹资时间结束后出生的婴儿，在该享受新型农村合作医疗补偿内，如其父母双方均参加新型农村合作医疗的，可享受住院医药费补偿，否则不可。

凡是在每年规定筹资时间结束后从部队回乡的复员退伍军人和转业士官及其他外出人员，如要求参加新型农村合作医疗的，可由其亲属或委托他人在规定筹资时间内代为缴纳。

第五条参合者在规定筹资时间内到户口所在地主动缴纳参合资金，逾期作自动放弃，不予办理。具体筹资时间由媒体公告。每年1月1日至12月31日为一个参合，中途不得参合或退出。

第三章基金筹集与分配

第六条市建立新型农村合作医疗基金。基金筹集实行个人缴费，各级财政补助，鼓励和倡导社会各界资助。

第七条各镇乡人民政府具体负责新型农村合作医疗的组织、筹资和宣传工作。基金筹资标准每人每年400元。农民以户为单位每人每年自交80元，所筹资金全部上交市新型农村合作医疗基金财政专户；财政补助每人每年320元，其中市级财政补助每人每年215元（含省、南通市两级财政补助），镇乡财政补助每人每年105元。补助资金列入各级财政预算，由市财政局划至市新型农村合作医疗基金财政专户。五保户和低保户、70岁以上老党员、90岁以上老年人、民政精减老职工个人自交部分由市财政解决，不向个人收取。

第八条基金分为门诊补偿基金、住院补偿基金和风险储备基金三个部分。门诊补偿基金人均65元，用于补偿参合者门诊医药费用；住院补偿基金人均325元，用于补偿参合者住院医药费用；风险储备基金人均10元，用于预防补偿基金的财务透支。

第四章基金管理与使用

第九条基金使用坚持以收定支、收支平衡、保障适度和公开、公平、公正的原则，实行市统一管理、分级补偿、专户记账、专户储存、专款专用，任何单位和个人不得侵占、挪用。

第十条门诊医药费用补偿与结算。

（一）普通门诊医药费补偿：

1．基金管理。门诊基金由各镇乡统一管理（本镇乡门诊基金），统筹使用，实时结报，限额补偿。遵循总额控制，略有结余，超支不补的原则。如有结余，统一储存在市新型农村合作医疗财政专户，转为下该镇乡门诊基金。各镇乡要制定出本镇乡门诊基金管理细则，报市合管办备案。

2．定点医疗机构管理。门诊定点医疗机构是本镇乡的社区卫生服务中心（包括所属卫生服务站）、分中心（包括所属卫生服务站）、分院（包括所属卫生服务站）、非公立的新农合住院定点医院。各镇乡要同其签订相关协议，按协议及相关规定对其进行管理。并对门诊定点医疗机构的名单在本镇乡范围内进行公告，作好宣传工作，确保门诊补偿工作顺利进行。

3．网络管理。各镇乡要按合管办对网络建设的统一要求，不断完善医疗机构门诊医药费补偿网络系统和财政所门诊医药费补偿网络监管系统，及时配备相关硬件与软件，按时完成网络的升级更新。

4．补偿方式。门诊定点医疗机构必须使用由计算机开具的新型农村合作医疗门诊医药费票据，其他票据一律不作为新农合报销凭证。参合者到所在参合镇乡门诊定点医疗机构就诊时，必须主动出示身份证与合医卡。由该医疗机构进行身份核对，确认无误后，对其发生医药费按有关规定进行网络刷卡实时结报。参合者不在参合镇乡门诊定点医疗机构所发生的门诊医药费和非刷卡实时结报的门诊医药费原则上不予补偿。

5．补偿比例。符合补偿范围的门诊医药费用，按55％予以补偿，每人每日封顶25元（社区卫生服务站诊疗费用每日封顶4元，药品费用每日封顶21元）。每人每年累计补偿限额为400元。单次门诊处方费应控制在50元以下。

6．补偿时限。当年1月1日至12月31日，逾期作自动放弃，不结转下。

7．结算方式。市合管办年初预拨一定的门诊基金到各镇乡新农合财政专户。各镇乡门诊定点医疗机构，必须妥善保管新农合门诊医药费票据存根，以便核查。每月5号前把上月门诊补偿汇总表、明细表报本镇乡财政所，由财政所核对无误后，当月底之前给予拨付门诊补偿款。同时各镇乡财政所把本镇乡门诊补偿汇总表、明细表及基金拨付情况报市合管办，市合管办根据其补偿情况拨付门诊补偿款，并进行不定期抽查。

（二）特殊疾病门诊医药费补偿：

1．特殊疾病种类。恶性肿瘤（使用抗肿瘤药物、放疗）、尿毒症（血透、腹透）、重症糖尿病（使用胰岛素）、白血病、结核病、慢肝、红斑狼疮、再生障碍性贫血、器官移植后续治疗、血友病、重症肌无力、运动神经元病、重性精神病（使用精神病药品）

2．补偿方式。由参合者将新型农村合作医疗卡、身份证和一级以上医院出具的门诊病历、用药附方或清单、医药费发票原件、当化验报告、检查报告等证明病情的材料交镇乡财政所初审，由市合管办审核结报。

3．补偿比例。特殊疾病门诊补偿不设起付线，符合补偿范围的医药费用按80%折算后，再按照同等级别医院住院医药费补偿标准予以补偿。尿毒症的血透或腹透费用补偿比例，由卫生局根据省、市有关规定另行制订标准。

第十一条住院医药费用补偿与结算。

（一）按医药费用项目补偿。

1．补偿方式。在本市新型农村合作医疗定点医院就诊入院时，参合者必须带上本人身份证、新型农村合作医疗卡办理住院手续。出院时，由所住医院按补偿有关规定给予实时结报，补偿费用由医疗机构先垫付，然后由医疗机构与合管办结算。在市外一级以上医院发生的住院医药费用，参合者出院后将新型农村合作医疗卡、身份证、转院转诊单、务工或探亲证明和所住医院出具的医药费用清单、出院小结、医药费发票原件等材料交镇乡财政所初审，由市合管办审核结报。

2．补偿时限。下1月30日之前。逾期作自动放弃，不予报销。

3．补偿标准。

（1）起付线。每次符合补偿范围的医药费用，启东市外医院500元，启东市区二级医院（人民医院、中医院）300元，启东市内其它定点医院200元。每次住院符合补偿范围的医药费用不超过起付线的不予补偿。

（2）补偿比例。符合补偿范围在起付线以上的医药费用，启东市区二级医院按75%补偿（农村建国前老党员按80%补偿），启东市内其它定点医院按85%补偿（农村建国前老党员按90%补偿）。经转院到启东市外定点医疗机构就诊的按启东市区二级医院补偿比例的85%补偿，未经转院到启东市外医院就诊的按启东市区二级医院补偿比例的70%补偿。

（3）最低补偿标准。如果符合补偿范围医药费用低于医药总费用50%（符合补偿范围的医药费与医药总费用之比），按50%列入补偿范围。

（4）最高补偿标准。每人每年累计最高补偿限额150000元。

（二）按病种补偿。

由卫生局根据省、市有关规定制订的按病种定额结算标准予以补偿。

（三）孕产妇住院分娩补助。

参合的孕产妇住院分娩在财政补助的基础上，新型农村合作医疗再补助人均400元。

（四）结算方式。

实行按病种付费与按床日付费相结合的混合支付方式。由卫生局根据南通市卫生局《关于转发卫生部国家发展改革委财政部<关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见>的通知》(通卫基妇〔2012〕21号)文件要求，制订相关方案。

第十二条不属于补偿范围的：

（一）自购药品费。

（二）超出《新型农村合作医疗基本药物目录》的药品费用。

（三）挂号费、门诊病历工本费、出诊费、中药煎药费、救护车费、陪客床位费、包床费、特护费、会诊费、空调（含取暖）费、电视费、电话费、个人生活料理费、护工费等。

（四）非基本医疗（指特需门诊、专家门诊、床位费超过35元/日、医学美容、家庭病床等）的费用。

（五）打架斗殴、酗酒、吸毒、戒毒、性病、工伤及从事劳务过程中所受伤害、交通事故、故意自伤自残、非生产性农药中毒、职业中毒、医疗事故、违法违纪和他人原因引发的医药费用。

（六）流引产。

（七）各种整容、矫形、减肥、纠正生理缺陷和各种保健、预防性诊疗项目及药品费用。

（八）进行器官、组织移植、安装人工器官所需购买器官或组织的费用。

（九）未经物价和卫生部门批准的医疗服务、检查、治疗项目，以及擅自抬高收费标准所发生的一切费用。

（十）有挂名不住院或冒名顶替住院等欺诈的医药费用。

（十一）已获得城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险以及其他基本医疗保险补偿的。

（十二）境外发生的医药费用。

（十三）新型农村合作医疗其他规定的。

第五章参合者就诊管理

第十三条参合者在市内可自主选择定点医疗机构就诊。因病情需要转启东市外定点医疗机构就诊的，须经中心卫生院以上医疗机构出具转院证明，到指定的市外定点医疗机构诊治；参合者因急重病直接到市外定点医院急诊治疗，一个月内凭相关证明到市合管办补办转诊手续；患恶性肿瘤、尿毒症的参合者需定期到市外同一定点医疗机构治疗的，一年内只需办理一次转诊手续。

第十四条参合者外出务工、探亲或其他原因外出，在所在地一级以上医院住院就诊的，须提供由户籍所在镇村出具的外出务工、探亲等证明及务工、探亲等所在单位出具的证明，补偿标准参照转院到市外定点医疗机构的标准。

第六章定点医疗机构的确定与管理

第十五条市卫生局负责新型农村合作医疗定点医疗机构的确定和管理。

第十六条凡本市境内取得《医疗机构执业许可证》的非营利性医疗机构，具备《江苏省新型农村合作医疗定点医疗机构基本条件》，符合《江苏省新型农村合作医疗条例》有关规定的，由医疗机构申请，经审核符合条件并与市合管办签订协议后，可确定为定点医疗机构。

第十七条定点医疗机构必须按照《启东市新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行办法》的规定，每年与市合管办签订《启东市新型农村合作医疗定点服务协议书》，必须履行协议的各项条款。坚持诊疗原则，合理检查，合理用药，严格执行收费标准，为参合者提供方便、及时、周到的服务。

第七章监督与奖惩

第十八条市、镇乡合管办每年定期公示基金收支和管理情况，自觉接受社会监督。市、镇乡审计、财政部门每年对基金收支情况组织一至二次审计。

第十九条对积极支持参与新型农村合作医疗的单位或个人给予表彰奖励。

第二十条新型农村合作医疗管理机构工作人员有下列行为之一的，按管理权限和有关法律法规予以查处，并视情节轻重，给予通报批评、经济处罚、行政处分；构成犯罪的依法追究刑事责任。

（一）在征收参合费及审核医疗费用中循私舞弊，违反新型农村合作医疗规定的；

（二）利用职权和工作之便索贿受贿，谋取私利的；

（三）工作失职或违反财经纪律造成新型农村合作医疗基金重大损失的；

（四）有其他违纪及违法行为的。

第二十一条定点医疗机构有下列行为之一，由市卫生行政主管部门会同纪检监察、财政、物价等部门，给予通报批评或责令限期改正，暂停医药费结报，直至取消定点资格，并依法进行处罚。

（一）挂号、诊治不验证，让患者冒名就诊或重复挂号、分解处方、在诊疗和开具处方或医疗费用结算清单等方面弄虚作假的；

（二）为明显不符合住院条件的病人办理住院手续，或采用挂名不住院的；

（三）擅自提高收费标准，任意增加、分解、混淆收费项目，扩大收费范围和不执行国家药品价格政策或将自费药品与可报销药品混淆记价的；

（四）以医（药）谋私损害参合者利益的；

（五）采取其他不正当手段，套取新型农村合作医疗基金的；

（六）其他违反新型农村合作医疗规定的。

第二十二条参合者有下列行为之一的，除追回所拨付的补偿费外，并按规定处理；情节严重的，依法取消其参合资格，终止享受新型农村合作医疗待遇；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（一）将本人参合卡转借他人就诊的；

（二）用他人参合卡冒名就诊的；

（三）私自涂改处方及费用单据、虚报冒领补偿款、使用假发票、假证明等弄虚作假的；

（四）违反新型农村合作医疗其他有关规定的；

（五）不遵守新型农村合作医疗有关规定而无理取闹的。

第八章附则

第二十三条本办法自2013年1月1日起实施，原《2012年启东市新型农村合作医疗管理办法》（启政办发〔2011〕81号）同时废止。

篇2：2023年启东市新型农村合作医疗管理办法

内容摘要:新型农村合作医疗是党和国家为缓解农民“因病致贫、因病返贫”问题而实施的一项重大决策，担负着保障农民健康的重任，启东市新型农村合作医疗从2003年运行至今，成效显著，得到农民的普遍拥护，虽有一定的成效，但在具体实施运行过程中还是存在一些问题。本文简单介绍了启东市新型农村合作医疗制度实施的现状，以及实施中遇到的一些困境，同时也相应的提出了一些建议性对策。完善新农合工作的任务比较艰巨，须不断总结、探索建立良性循环机制，促进新型农村合作医疗制度的良性发展。

关键词：启东市新型农村合作医疗制度、实施、现状、对策。

新型农村合作医疗，简称“新农合”，是由政府组织、引导、支持、农民自愿参加，个人、集体、政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，是新时期政府解决“三农问题”、构建和谐社会的一项重大举措。我市新型农村合作医疗制度也是以大病统筹为主的农村合作医疗，从2003年至今，新型农村合作医疗已覆盖全市所有镇（乡）、村，工作进展顺利，运行平稳，建立了比较健全的制度，实现了信息化管理，财政投入不断加大，筹资标准不断提高，基金总量不断扩大，补偿比例不断提升，群众受益度不断增加。新型农村合作医疗制度已逐渐深入人心，农民群众的参合积极性逐渐高涨提高农民的健康保障水平。

启东市新农合工作于2003年正式启动，通过几年的运行与不断完善，目前我市新型农村合作医疗已形成了政府领导、卫生部门主管、相关部门配合、经办机构运作、医疗机构服务、农民群众参与的管理运行机制；建立了以家庭为单位自愿参加，以乡为单位统筹，个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制；建立了由卫生部门经办、财政部门审核、代理银行支付的结算办法和基金审计、公示制度；确立了以大病统筹为主、兼顾门诊的补偿原则，实行了参合农民在本市内自主选择定点医疗机构就医、现场结算补偿费用办法；形成了医疗服务和药品供应等方面的规范。目前主要由市、镇乡人民政府分别建立新型农村合作医疗管理委员会（以下简称合管委），下设办公室（以下简称合管办），负责新型农村 1

合作医疗制度的组织实施及日常事务的管理。

一、关于启东市新型农村合作医疗制度实施遇到的困境及问题

虽然我市新农合的工作已经取得了令人瞩目的优秀成果，但在取得成绩的同时我们还应看到不足。

（一）认识不到位

合作医疗的参加对象是农民，农民对合作医疗的认识和接受程度至关重要。由于部分农民的自我保健意识和互助共济意识较弱。农民欢迎合作医疗制度，但对医疗消费存在侥幸心理，往往是年老体弱的愿意参加，家庭成员身体状况好的就不大想参加，会有一种“干嘛拿钱给其他人治病”的思想，对合作医疗的认识还不够到位，降低了参合率。

（二）机制不健全

筹资是首要环节，随着新型农村合作医疗制度的进一步完善，其筹资机制越来越成为新农和制度发展的障碍。由于没有规范统一的筹资机制出台，在筹资过程中总会遇到不少问题和情况，如农民对合作医疗的了解度不够，限定的筹资时间短容易错过参保时间，农民对政府推行的制度缺乏信任度，农民对报销比例的期望值过高，这些问题的出现都会导致筹资难度增大，因此出台规范完整的筹资机制比较关键。

（三）实施效果弱

大部分人口目前还居住在农村，传统合作医疗解体后农村的卫生状况令人担忧，自费医疗制度再次成为我国农村占主导地位的医疗制度。而就近的乡医院等一些卫生医疗机构的配套措跟不上，只能医治一些常见的小病，一旦生的是大病、重病就得去市医院或市外外医治。而新农合又是以大病统筹为主的医疗制度，如我市虽然对生小病的也报销，不过像一些只需门诊医治的疾病都报销不到，生大病的去大医院看，虽然报销稍微多一点可也不是全报还有一些也是需要自费的部分而且中间的花销较大，这些都是新农合实施效果较弱之处，也影响了农民群众的参合积极性。

（四）监管不到位

新型农村合作医疗的监督管理是一项系统工程。我市在这方面做得还不够完善，专门的监督管理机构不够完备，体制也不健全。一系列符合农村社会发展水 2

平的医疗保障政策还不够成熟，没有完善的法律法规，没有专门的经费及专业的人员来培训相应的工作人员，而且我市的农村人口较多，可工作人员较少，尤其是乡镇工作人员流动性较大，这会造成新农合基层工作不能很好的落实也会影响到新农合的整个监管工作的。

二、启东市新型农村合作医疗制度实施遇到困境的原因分析

（一）宣传不够到位，认识存在偏差

农村合作医疗保险是由我国农民（农业户口）自己创造的互助共济的医疗保障制度，在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用。作为一项好的惠民政策，从无到有，农民对政策的认知必定有一个长期缓慢的过程。我市在推行新农合制度过程中，由于时间紧、任务重，政策引导和宣传工作尚不够深入，还有如部分镇村领导和工作人员对建立新型农村合作医疗制度的目的、意义认识不足，他们认为新农合的主要工作是筹资，而把应居于重要位置的宣传工作重视不足，结果出现了由于宣传不到位导致的筹资难问题。由于宣传的不到位，农民群众对新农合制度“互助共济”的精神实质了解不透，有的认为自己年轻力壮，白交冤枉钱，有的农民对新农合的补偿期望过高，对目前的补偿不满意，这都影响了他们参合的积极性。健康投资观念、共济观念以及风险观念淡薄，对潜在医疗风险认识不足，都导致了部分农民参合积极性不高。

（二）筹资难度较大，缺乏长效机制

导致农民筹资难的原因可能有：一是农民对合作医疗的知情度不高。一些农民对新型农村合作医疗制度仍心存疑虑：担心新型农村合作医疗不能圆满地解决公平、公正、持久、高效和方便的问题，担心自己的利益得不到有效保障。二是农民的就业状况复杂，农业人口中大部分都会外出务工和经商，留下老人和孩子在家，会造成部分农民想参保又无法及时缴费，错过参保时机。三是农民对政府信任度不高。以前农村的各种基金很多，但大都不了了之，使政府公信度降低，部分农民选择等待观望。四是农民对合作医疗的期望值较高。农民总是希望钱交得越少越好、最好不交，反之却希望报销比例越高越好、最好全报，而合作医疗基金是以大病统筹为主，低水平、广覆盖、对住院报销和门诊报销都有一定的政策，使部分农民始终不能满意。因而，加强对新农合制度资金筹集机制的研究，3

破解筹资困境成了制度可持续发展的关键。稳定、低成本的长效筹资机制是保证参合率的关键，而参合率不仅要看农民对新农合的认识愿不愿意参加，还要看基层干部的工作。目前参合率在很大程度上也取决于基层干部工作的努力程度，而少数镇村干部认识程度还不足，重视程度还不够，工作马马虎虎，被动应付，宣传工作还不够到位，部分镇乡垫支现象尚还存在等等。大量的镇村干部进村入户上门收费，耗费了大量的人力、物力和财力，筹资成本相对较高。

（三）保障水平低，受益面较小

首先，农村医疗服务的可及性差，在农村基本实现了乡镇有卫生站，村有卫生室的医疗机构布局，但是农村基层公共卫生落后，设备简陋，医疗专用人手不足，服务能力低，难以满足农民的就医需求，而且有相当比例的基层医疗机构自身也难以为继。老百姓对乡镇卫生站的评价是“小病懒得去，大病医不了”，所以出现许多农民看病舍近求远到乡外或县外就医的现象。农民对药品价格和定点医疗机构收费标准也存在怀疑。有些农民，谈到某些病症治疗费用未参合农民自费看病和参合农民报销后自费部分相差无几；普通小病，到小诊所或药店买药，药价比定点医疗机构便宜得多。定点医疗机构购进药品的渠道是比较规范的，但相当一部分药品价格高于市场药店却是不容回避的事实。这在一定程度上影响了农民参加合作医疗的积极性。抱怨“药费太贵”是农民对新农合不满意的主要原因之一。现行合作医疗以大病统筹为主，但由于医疗费用高，报销比例低等原因，住院看大病和得慢性病的农民负担重，许多家庭难以承受，还有一部分特殊人群如五保户、低保户仍存在有病难以医治的问题，这部分特殊人群参加新型农村合作医疗的自筹资金虽然是政府垫付的，但他们的经济十分贫穷，无经济来源或低收入，与正常参合群众一样对待他们实难付起应得补偿以外的医疗费用，根本看不起病。

（四）缺少相应的监管体系

目前由于我市新农合经办机构人员少、工作量大，人编制、工作经费虽已纳入财政预算，但与劳动和社会保障部门相比，其工作对象和编制人数形成强烈反差，由于培训的不到位和业务知识的匮乏，导致工作人员对识别假单据能力不高的问题，在实际操作当中难免出现问题。尤其是乡镇工作人员流动性较大与其承担的任务不相适应，导致对新农合工作没有一定的责任感，而对乡镇新农合要害 4

部位人员实施监督的主体仅是上级主管部门，缺乏完善的法规和系统的监督体系。正是由于乡镇工作人员流动性较大而又缺乏完善的监督体系这直接导致缺参合农民利用政策漏洞套取新农合基金，个别参合农民出租（借）合作医疗证，如有的将合作医疗证转借给未参合的亲友使用，在农村拿着别人的就诊卡冒名顶替去看病开药的大有人在，这个漏洞不仅和镇乡工作人员有关而且和相关卫生服务站的乡村医生有关，这些乡村医生可能和参合农民也认识都是邻里乡亲的，对于拿别人合作医辽卡看病开药的事更会睁一只眼闭一只眼，而乡村医生的管理又不属于我市新农合工作人员的监管范围，他们的上级应该是乡医院，因此导致监管不到位的原因有不少，不仅和经办工作人员有关系，还需其他部门如医院医生的配合。

三、关于启东市实施新型农村合作医疗制度困境的对策

实施新型农村合作医疗制度是一项政策性强，涉及面广、制约因素多的系统工程，必须统筹考虑，把握关键，切实增强工作的预见性和计划性，确保进一步取得实效。

（一）加大宣传力度，提高参合率

宣传发动的深入与否直接关系到参保率的高低，宣传的面越广、越深入，工作做得越细，农民的积极性就越高，自觉性就越强，参合率也就越高。为了做好新型农村合作医疗的宣传工作，充分调动广大农民自愿参加的积极性，一定要采取多种形式进行广泛宣传，既要宣传新型农村合作医疗的各项政策，又要宣传实施新型农村合作医疗与传统合作医疗相比，统筹层次更高，抗风险能力更强，政府支持力度更大，农民群众受益更多，管理制度更严，看病更自由等优点，消除农民群众的种种疑虑和担心，增强农民的健康意识、自我保健意识和互助共济意识。对新型农村合作医疗制度的意义和作用，要实事求是，原原本本地向广大农民宣讲。可将经常性宣传与集中性宣传相结合，在适当时候开展宣传月或宣传周等活动，报纸、电台、电视台等新闻媒体，应多做公益性宣传。要讲政府的决心，讲各级财政的配套补助投入，让农民看到党和政府执政为民的真情，消除疑虑，树立对新型合作医疗的信心。要加强政策法规宣传，让广大农民了解实行农村合作医疗的重要性、优越性和具体实施办法，最大限度地激发其参保的积极性。要加强互助共济意识、健康风险意识的宣传，让农民群众认识到参加合作医疗，既 5

是为自己的健康防范风险，又体现团结互助的美德。因此我们要在宣传发动方面要做到：一是要进行媒体宣传，要通过电视台、电台、报纸，在筹资时间不断宣传新型农村合作医疗有关方针政策。二是要进行镇乡宣传，各镇、村在宣传发动期间，要发放宣传资料，进行广播宣传，在各镇乡的主要街道悬挂宣传横幅，在各镇、村醒目位置张贴固定宣传标语，把医药费结报情况公示到各村委会，组织宣传车在所辖镇、村范围内巡回宣传，反复播放新型农村合作医疗的政策、规定等。三是要定点医疗机构宣传。医院是宣传新型农村合作医疗一块至关重要的阵地。因此要充分利用开通新型农村合作医疗计算机网络实时结报系统这个方便群众实惠群众的大好事，进行现场宣传，使广大农民群众充分了解参加新型农村合作医疗的作用和好处，真正认识、认知、认同新型农村合作医疗制度。并通过广播宣传、橱窗宣传，张贴、发放宣传资料等多种形式，要把医院的各收费处，登记处，咨询台，病房、办公室、各卫生服务站等可利用地方都作为宣传阵地，进行大规模宣传。我们要充分相信，新型农村合作医疗制度会越来越得民心，广大农民群众参合积极性一定会越来越高。

（二）健全管理机制，探索长效筹资办法

推行新型农村合作医疗制度的根本目的是保障基本医疗，分担大病经济风险，防止农民因病致贫、因病返贫。由于合作医疗基金有限，为便有限的资金合理使用，发挥最大的使用效益，在保证基本医疗的同时，必须制定合作医疗基本用药目录和基本检查项目，合作医疗不予报免项目等相关规定，对合作医疗的支付范围加以限定。今年我市基金筹集实行个人缴费，各级财政补助的同时并鼓励和倡导社会各界资助。基金筹资标准每人每年400元。农民以户为单位每人每年自交80元，所筹资金全部上交市新型农村合作医疗基金财政专户；财政补助每人每年320元，其中市级财政补助每人每年215元（含省、南通市两级补助）、镇乡财政补助每人每年105元，补助资金列入年度各级财政预算，由市财政局划至市新型农村合作医疗基金财政专户。从世界范围保障实践来看，高质量的医疗保健应当作为一种全体国民可以获得的权利，医疗保健已成为生存权的一部分。从理论上说，统筹基金收支平衡，收支相抵结果为零，当年所有的钱都用到当年该用的地方，这是制度设计的理想追求。然而，由于种种因素，基金运行必须要具有一定的抗风险能力，留有一定基金节余是必要的。在现行财政体制下，中央 6

政府集中了大量的财政资源，显然，无论从社会责任、国外的经验还是资源保障能力来看，中央政府在推进新型农村合作医疗中已经承担了重要责任。新型农村合作医疗基金是农民的保命钱，严格基金管理，确保基金安全是取信于民的根本。新型农村合作医疗基金必须做到专户存储，专款专用，严格实行基金封闭运行。

（三）注重信息化建设，完善服务体系

为解决新型农村合作医疗中定点就医不规范、医疗监管不透明、费用补偿不及时等突出问题，政府不惜投入，已全面开通了新型农村合作医疗计算机网络结报管理系统，实行了网上审核报销，实现了参合者医药费结报工作的网络化、透明化、及时化的“三化”管理，提高工作效率，实现最便民服务。不断加强对定点医疗机构的网络管理，不断完善网络设置，坚持全方位的实时监控，及时发现、纠正出现的新问题，新矛盾，坚决杜绝弄虚作假、套取基金、侵害群众利益等违规行为。为此，完善农村卫生服务体系非常必要。首先加大力度提高农村医疗设施的质量，加大对乡镇定点医院医疗设备、业务用房等基础设施的投入，改善医疗环境，缓解城市大医院的压力，方便农民就医。其次深化卫生院的管理体制、人事制度和药品采购制度改革，提高医疗服务质量和水平。要在深化农村卫生管理体制和运行机制改革的前提下，优化农村卫生资源，加大农村卫生投人，全面加强农村县、乡、村医疗卫生机构建设，保证其开展基本医疗服务的条件。在农村建立起基本设施齐全、服务功能到位的农村卫生服务网络和具有较高专业素质的农村卫生服务队伍，不断提高医疗卫生服务能力和水平，满足农村居民基本医疗服务需求，这是推行新型农村医疗制度的前提和保障。

（四）强化人员业务培训，提高监管标准

建立和完善新型农村合作医疗制度，是一项十分繁重和艰巨的任务，必须有足够的经办力量。目前我市共有十二个镇乡，工作量较大，有部分镇乡经办人员数量少、业务能力不够强、流动性大，随着新型农村合作医疗的覆盖面越来越大，各级财政对新型农村合作医疗的资金扶持越来越多，管理任务越来越繁重，加强管理的问题就越来越突出，不断加强新型农村合作医疗工作机构的能力建设是当务之急。要加强工作机构力量，要组织经办部门的相关人员认真学习新型农村合作医疗方针政策，提高相关人员的业务水平和工作能力。加强对新型农村合作医疗工作的责任感，严格遵守财务管理制度，规范执行操作程序，提高管理水平，7

确保新型农村合作医疗基金能安全平稳地运作。而制订监督计划，是实施监督的关键步骤之一，合作医疗监督机构的监督对象是:合作医疗管理机构、卫生服务机构和合作医疗参加者，这三者构成合作医疗监督的客体。监督标准是实施合作医疗监督的依据，是实施有效监督的必要前提。监督标准一般可根据合作医疗实施方案、实施细则或合作医疗的目标提出监督标准。监督标准可以是:1.合作医疗资金及时到位；2.合作医疗资金专款专用；3.收支平衡；4.资金筹集符合筹资原则；5.补偿未超过规定的范围和比例；6.报销手续齐全，经严格审批；7.合作医疗明细登记表、月报表属实；8.用药范围末超过合作医疗基本药物目录；9.转诊经批准，有转诊证明；10.帐目公开。农村合作医疗管理机构及其下设的办事机构，要定期对我市乡、村合作医疗定点医疗卫生机构的服务行为进行检查监督、考核评价，包括处方、病历、合理检查、合理用药、药品价格、医疗收费等。对严格执行合作医疗管理规定并做出突出成绩的给予表彰奖励，对检查中发现的问题要及时提出整改意见、限期整改，对严重违规违纪行为要根据有关规定严肃查处。可以根据违纪违规的情节轻重，由市卫生行政主管部门会同纪检监察、财政、物价等部门给出相应的查处办法：1.经济处罚；2.给予通报批评；3.行政处分；4.责令限期改正，暂停医药费结报，直至取消定点资格；5.构成犯罪的依法追究刑事责任。同时需要医院配合管理好各乡村医生的工作职责，不能因为邻里乡亲互相认识，而无视新农合制度的管理，他们是和参合农民直接接触的，在看病买药现场刷卡报销的同时要做好正确的引导及教育，对冒名顶替等行为应及时制止告知其后果，而为了更好的加强监管，新农合工作人员应不定时的突击检查，这样以确保乡村医生工作的认真负责。

新型农村合作医疗确实符合了大多数农民的心意，完成了广大农民多年来的心愿，建立新型农村合作医疗制度是一个系统工程，涉及范围广，政策性强，责任艰巨，责任重大。因此，我们一定要高度重视，精心组织，切实把这项工作抓实抓好，确保我市新型农村合作医疗工作稳定、持续、健康发展，为建设社会主义新农村而不懈努力。

主要参考文献：

1.《关于2013年新型农村合作医疗筹资工作有关事项的通知》启东市新型农村合作医疗管理委员会 2012年10月29日

2.《市政府办公室关于印发2013年启东市新型农村合作医疗管理办法的通知》启政办规 [2012]8号

3.《关于2013年度新型农村合作医疗宣传方案》启东市新型农村合作医疗管理委员会 2012年10月13日

4.刘华新型农村合作医疗制度存在的问题及对策研究

篇3：2023年启东市新型农村合作医疗管理办法

1 新农合制度的实施概况

新农合自2003年实施以来, 分别经历试点阶段、全面推进阶段和巩固提高阶段。在试点阶段 (2003—2005年) , 主要探索政策措施、运行机制和监管方式, 为全面建立新农合制度提供经验;政府重视覆盖率和参合率的提高, 解决“逆向选择”等问题。全面推进阶段 (2006—2008年) , 在新农合稳步实现全面覆盖的同时, 政府推动筹资和基金管理等政策的出台, 提高缴费标准和补助水平, 改善基金沉淀较多等情况。目前, 新农合制度处于巩固提高阶段 (2009年至今) , 工作重心是完善制度、强化管理、提高受益和持续发展, 并加快探索补偿模式、支付方式等改革。从总体来看, 新农合工作进展顺利, 人口覆盖率、筹资水平和补偿受益程度逐年递增, 参合农民、医疗机构以及政府均有收获。

2012年, 全国农民参合率超过98%[3];实际人均筹资水平达308.54元, 比2011年提高了62.33元;全年受益人次数达17.45亿人次, 较2011年增加32.7%[4]。实际住院补偿比从2008年的32.9%增长到2012年的55.0%[4,5], 省、市、县和乡级住院的政策补偿比分别达到了45.0%、55.0%、70.0%和80.0%[6]。同时, 儿童白血病、先天性心脏病等重大疾病保障机制在全国范围内初步建立, 已有99万人次获得重大疾病补偿, 实际补偿比达65.4%[4]。2013年, 新农合全国人均筹资达到340元左右, 报销水平较2012年再提高5.0%[7]。

2 新农合的运行进展

2.1 参合情况

新农合实施前, 中国农村合作医疗覆盖率为13.5%[8]。2003年全国首批启动的试点县 (市、区) 有304个, 截至2005年6月底增至641个, 参合率为72.6%[9]。在制度实施的初期, 影响参合率上升的可能原因是政府的行政干预不足, 广大农民受经济条件、健康保障意识和认知水平等影响, 新农合没有得到广泛认同[10]。在全面推进阶段, 2006年要求试点县 (市、区) 数量达到全国的40.0%左右, 2007年扩大到60.0%, 2008年在全国基本推行[11];在政府的重视和努力推动下, 农民以家庭为单位自愿参加, 使得参合率稳步上升;政府的财政补助也激发了农民参合的积极性[12]。2008年以来, 新农合进入巩固提高阶段, 参合率继续稳定在高位。

新农合的参合情况在不同阶段面临不同的问题。在试点探索阶段, 很多地方推行新农合的过程都是集体行为, 使得所有村民都参合[13]。同时, 低收入人群往往因为不愿缴纳保费而放弃参合, 因此, 实际从中受益的是非贫困人群, 这与力图解决农民因病致贫、返贫问题的政策初衷不相符。在全面覆盖和巩固提高阶段, 人口流动性的不断增加必然给制度发展带来挑战, 甚至可能拉大地区差距。当前, 我国有2亿多进城务工人员, 一方面, 劳务输出地参合人口不足, 不利于医保的“大数法则”;另一方面, 在户籍制度限制下, 流动人口在务工地就医等存在诸多困难, 影响新农合保障作用的发挥[6]。

2.2 筹资水平

新农合制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制[14]。政府筹资包括中央和地方财政的补助资金。按照国务院规定的统筹基金标准, 在贫困落后地区, 中央财政可适当进行财政转移支付。2003年, 农民个人每年的缴费标准不低于10元, 中央和地方财政的人均资助也要求不低于10元[14]。新农合实施10年来, 各方缴费标准均有相应提高, 但幅度较小;2012年, 个人每年的缴费标准为60元, 仅提高了50元, 与人均可支配收入的快速增长不相符[15]。

筹资政策的特点是“政府拿大头、个人出小头”, 体现了政府“隐性担保”和激励机制。由于新农合以“低水平、广覆盖”为指导思想, 2012年标准虽然提高至240元[16], 但仅占农民家庭人均纯收入的2.0%~5.0%[17], 说明新农合只能提供较低水平的医疗保障。同时, 筹资水平在东、中、西部间也存在明显差异。例如, 2011年, 上海市、北京市分别达到了987元、637元, 中、西部地区省份则主要集中在230~240元之间。

2.3 基金管理

新农合基金以县、市为单位统筹管理。基金收入来自于农民个人、农村集体经济和各级政府多方筹资, 基金支出的多少由给付水平的高低决定, 从而影响了补偿水平;而给付水平由起付线、报销比例和封顶线共同决定。为合理、有效地利用基金, 要求各地“坚持新农合基金以收定支、收支平衡及略有结余的原则, 使统筹基金当年结余率原则上控制在15.0%以内, 累计结余不超过当年统筹基金的25.0%”[18]。

自新农合制度实施以来, 基金收入从2004年的40.3亿元增长至2012年的2 484.7亿元, 翻了近6番。2009年之前, 当年基金利用率波动上升, 当年结余率波动下降;但2009年之后, 基金利用率呈下降趋势, 累计结余率一直保持在30.0%~40.0%之间[19]。许多地区在试点初期担忧补偿过高会使基金入不敷出, 因而补偿率定得较低, 使得高额基金结余现象出现;这说明基金管理思想未能在有效控制费用支出的水平和提供充分医疗保障之间达到某种平衡[20]。为解决基金沉淀较多的问题, 自2006年起, 全国24个省 (区、市) 开始尝试利用节余基金进行二次补偿, 以提高统筹基金的利用率[18]。

2.4 补偿方案

2.4.1 补偿模式:

新农合的筹资额度有限, 扩大受益面与增加抗风险能力之间的矛盾是被普遍关注的话题。新农合的补偿方案由最初的以大病统筹为主, 逐渐发展为以下3类模式:单纯住院大病统筹补偿或包含门诊大病 (慢性病) 的补偿方案、大病住院和门诊统筹的补偿方案和大病住院和门诊家庭账户的补偿方案[21]。

在新农合实施初期, 以大病统筹为主的制度可增强抗疾病经济风险能力[22], 但由于参合率受限, 易产生“逆向选择”问题, 即身体素质较差或患病者更倾向参与, 从而导致参合者以疾病风险较高的人群为主[23]。因此, 适当兼顾常见病、慢性病和特殊门诊费用的补偿, 能为参合农民提供最基本的医疗服务, 提高他们的参合积极性[24]。近年来, 我国已有多个县、市出台针对门诊慢性病补偿的政策;同时, 为鼓励孕产妇住院分娩, 各地根据实际情况, 对参合孕产妇计划内住院分娩给予适当补偿。

2.4.2 补偿程度:

自2007年起, 国家对医疗费用补助的起付线、补偿比和封顶线逐步给出明确规定。2007年, 要求按照上一年度次均门诊费用的2~4倍设置住院起付线, 中西部地区的起付线原则上不超过100元[18]。2009年, 要求以当地农民年人均纯收入的6倍设置封顶线[25];2011年, 封顶线提高到全国农村居民人均纯收入的8倍以上, 且不低于6万元[15]。2009年, 要求在地区住院费用报销比例50.0%的基础上提高5个百分点;2011年则要求住院补偿比例提高到70.0%左右[26]。

当前, 在参合农民对医疗服务需求迅速释放、利用水平增加而筹资和补偿水平较低的情况下, 新农合对降低农民总体医疗服务经济负担和减少大额医疗费用发生方面的作用比较有限。2011年全国新农合基金支出1 710.2亿元, 每人次实际补偿受益仅130元, 小于当年参合农民实际发生的住院医药费用和门诊医药费[19]。

2.5 支付方式

支付方式的改革是近年受到普遍关注的问题, 它是指由单纯的按项目付费向混合支付方式转变, 其核心是由后付制转向预付制, 实现医疗机构补偿机制和激励机制的转换[27]。其主要内容有:在乡 (镇) 、村两级医疗卫生机构积极推行以总额预付为主, 也可按人头付费的门诊费用支付方式;在县、乡两级开展以按病种付费、按床日付费为主的住院费用支付方式。2012年要求各地积极推进改革试点工作, 争取到2015年实现在所有的统筹地区全面实施的目标[27]。

支付方式涉及到付费方式、定价单位、付费标准和付费先后等方面的内容, 目标是建立医疗机构风险共担和医疗费用自我控制机制。我国当前新农合制度的付费方式主要有6种, 分别是按项目付费、按病种付费、按床日付费、按人头付费、按服务单元付费和总额预算制, 各种支付方式都有其优缺点[28,29,30]。新农合实施初期, 按服务项目付费较普遍, 属于后付制度, 即付费方在医疗服务行为发生后被动地按实际费用进行补偿, 难以避免需方的诱导需求而不能有效地控制医疗费用[28]。近年来, 各地开始探索按病种付费、总额预算制和按人头付费等支付方式。例如, 云南省禄丰县实行“门诊总额预付, 住院单病种付费与床日付费相结合”, 缩短了住院日, 并使住院费用总体呈现下降趋势;陕西省眉县、江苏省东海县等也是按床日付费的改革试点, 其疾病分类分组简明, 管理方法易行, 并可实现对所有住院病人的覆盖, 控费效果好;江苏常熟县从10.0%按病种付费、90.0%按项目付费开始改革, 均取得一定成效。总体来看, 我国新农合支付方式改革处于探索和实践检验的阶段。

3 结语

篇4：新型农村合作医疗基金管理的实践

【关键词】新型农村合作医疗基金管理实践

新型农村合作医疗制度是国家为了缓解当前农民“因病致贫、因病返贫”现象的发生，提高农民健康水平的需要而建立的，以解决大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。同时随着新型农村合作医疗的全面覆盖和筹资水平的提高，新农合基金规模越来越大。新型农村合作医疗基金是农民扶危济困的“保命钱”。管好、用好合作医疗基金是保障合作医疗发展与巩固的关键。但是，经过实地调查，在所见到的乡镇合作医疗章程中，各市、县都已将基金的管理作为一个重要的问题进行考虑，但并没有统一的财务管理制度，这对农村合作医疗的基金管理十分不利。本文就我国新型农村合作医疗基金财务制度制定与管理中所遇到的一些问题作初步讨论，以期对加强我国新型农村合作医疗基金管理有所帮助。

一、我国新型农村合作医疗制度的特点、基金管理方式

1、我国新型农村合作医疗制度的特点

新型农村合作医疗制度是直接关系广大农民切身利益的大事，是建设国家基本医疗卫生制度、实现人人享有基本医疗卫生服务的重要内容，它是确立合作医疗财务管理基本原则的基点。现阶段，新型农村合作医疗制度是农民的基本医疗保障制度，它在政府组织、引导支持下，坚持政府投入、集体扶持、农民自愿参加，按照规定的标准缴纳合作医疗基金的形式筹集资金，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。该制度的建立，对促进农村经济发展和社会稳定，确保农民群众获得基本医疗卫生保健服务，构建和谐社会起到了一定作用。

2、我国农村合作医疗基金管理的方式

在现阶段，我国新型农村合作医疗基金管理方式主要有两种，一种方式认为合作医疗基金是通过多方筹资建立起来的，特别是乡镇这一级征收工作量非常大，为调动乡镇一级在基金征收上的积极性，分割部分基金专门由乡镇负责结报是必要的，由此将基金管理体制确定为县乡两级管理。一种方式认为，基金管理实行“县级统筹、统一管理、集中核算”的办法。基金原则上以县（区）为统筹单位，县（区）基金管理组织负责对基金进行统一管理，并设立专门的新型农村合作医疗经办机构具体负责基金的日常业务管理和会计核算工作，乡镇一级可建立经办机构的派出机构或代办结报机构，以方便农民结报。这种管理体制降低了基金运行的风险，但由于管理权限的集中，可能会影响乡镇干部在基金征收上的积极性。作为独立基金在收支上应该是以第二种方式进行统一管理，这样基金收入与支出上都比较安全，但实施第二种方式管理的前提条件必须是要有比较健全的内部控制度。而新型农村合作医疗基金建立的时间不长，在目前制度还不够健全、管理水平比较低和人员素质较差的情况下，很难保证基金运行的安全，从风险防范的角度来考虑，应该按联合采用两种管理方式比较好。

二、我国新型农村合作医疗基金管理存在的不足

基金管理不规范。绝大部分地区已经意识到了基金管理的重要性，有明确的财务管理的规定，但没有相应配套的会计核算方法。

1、职责不清，审核不严

新型农村合作医疗基金管理机构，特别是新农合管理中心一般为新组建的单位，人员索质不整齐，加上培训不到位，往往缺乏对定点医疗机构的监管；个别人员不能严格按照政策，执行统一的审核标准，造成了新型农村合作医疗基金的不正常支出。

2、基金的使用和管理未实行安全运行

当前存在着上门收缴、协议委托、滚动收缴、定时定点主动缴纳、村民代表大会一事一议集中收缴等多种基金收缴方式。伴随着新农合制度的不断完善，多样的收缴方式带来了管理上的困难。同时部分地区存在基金的截留、挤占、挪用问题。个别地区违规将新农合运行中产生的业务费用、人员工资、工作经费等项目列入新农合基金支出账户。

3、监管力度不够

从目前情况看，我国大部分地区的基金收入直接结缴财政社保专户，但仍然有部分地区则是将基金收入中的参保人交费收入与集体扶持收入先计入收入过渡户，然后再从收入过渡户转存至财政社保专户。这种做法在部分基金收入直接缴存社保专户确有困难的情况下无可厚非，但对于直接缴存没有障碍的地区，则增加了不必要的管理环节，其结果是既增加了基金管理的风险，又使基金收入的到账时间因此而推迟。

4、财务制度不健全

绝大部分地区已经意识到了基金管理的重要性，有明确的财务管理的规定，但没有相应配套的会计核算方法。有一些县市在制定补偿方案时，不能考虑自身实际与可能，未能严格进行基金使用的测算，盲目攀比外地新农合县市的补偿方案，为新农合基金风险埋下隐患。

三、加强农村合作医疗基金管理的措施

1、建立严谨的基金审核管理制度

要制定严密的操作规范和严格的规章制度，使违规行为无可乘之机，要针对个别医护人员与参合农民共同套取合作医疗基金的行为，制定相关奖惩制度，严肃处理违纪违规行为。要严格落实、执行好基金财务管理和政务公开制度，切实做到钱账分离、封闭运行、保证安全、公开透明、公平公正、合理使用。省、市、县财政，监察，审计等有关部门要切实加合作医疗基金的监督力度，建立健全合作医疗基金监督制度，形成有效的监管机制，严禁以任何理由挤占、截留、挪用合作医疗基金。

2、规范基金的分配与使用

规范各级定点医疗机构的住院登记、住院病历、收费票据、转诊审批、用药诊疗等手续，重点对合作医疗报销操作规程、医疗质量、合理用药、合理诊疗、一次性医疗用品使用等进行监督检查。同时，可采取定期、不定期检查的方式巡查医疗机构的科室、病房，核查病历、处方等资料；采用入户调查，了解医疗机构对合作医疗政策的执行、资金补偿、服务合同的履行和合作医疗财务等情况，发现问题及时处理，对违纪违规行为严肃处理，以有效防止过度医疗现象的发生。

3、加强安全控制与监管

现行的农村合作医疗应借鉴商业保险的运作方式，根据当地实际的筹资水平、生活习俗以及历年的实际资料，尽量做到精确测算，合理确定住院支出和门诊指定病种的补偿范围与补偿水平，力求基金的自我平衡或尽可能地缩小结余，以保障参保农民的合法权益，避免一些不必要的意见。经办机构应与委托结报的机构之间明确双方的权利与义务。对业务处理的原始档案管理，应严格遵照《会计档案管理办法》的有关规定，落实新型农村合作医疗会计档案的管理工作。新型农村合作医疗还应建立财务信息的公示制度，广泛地接受社会监督，目前有些地区因地制宜所采取的灵活多样的公示方式值得借鉴。

4、会计原则和记账方法要统一

进入2009年，我国新型农村合作医疗基本上都制定了财务制度，适用于各省范围，但相互之间在核算与管理上还在较大的不同，很多核算口径也不一致，不利于相互间的比较。为此要强化会计原则和记账方法要统一。从发展趋势来看，收付计账法将可能会被逐渐取消。因此，为了适应发展的需要，也是为了与新会计制度接轨，统一的财务管理办法与会计制度，建议采用借贷计账法，从借贷两方面反映基金运动的规律。同时，由于对台作医疗基金管理属于基金会计的范畴，建议会计原则仍收付实现制为计账原则。

总之，随着合作医疗的发展，出现问题的可能性也会越来越多，加强基金管理的重要性也越来越突出。我们应针对不断出现的新问题，寻求新路子，切切实实使农民患者受益，为“三农”问题的解决尽一份力。

【参考文献】

[1] 林义：社会保险制度分析引论[M]．西南财经大学出版社，1997．

[2] 毛寿龙、李梅：有限政府经济分析[M]．上海三联书店，2000．

篇5：2023年启东市新型农村合作医疗管理办法

一、基本原则和工作目标

（一）基本原则：基金筹集实行个人缴费、社会资助、政府扶持；基金管理实行市区统筹和县统筹；基金使用实行以收定支、收支平衡、略有结余；运作过程坚持公开、公平、公正。

（二）工作目标：新农合人口覆盖率继续保持98%以上，其中救助对象人口覆盖率达100%；门诊统筹基金占当年基金筹集总额的20%，住院统筹基金占当年基金筹集总额的70%；基金结余率控制在10%（含风险基金）以内，累计结余率控制在20%（含风险基金）以内。县乡两级政策范围内住院费用报销比例达到75%左右。

二、参合对象

（一）辖区内农村居民（含农村中小学生）以户为单位参加户籍所在地的新农合。

（二）长期居住在乡（镇）的城镇居民和其他人员，可以参加当地新农合;已参加城镇职工、城镇居民等基本医疗保险的人员，不得参加新农合。

（三）在新农合上一个缴费期至下一个缴费期之间出生的婴儿、退役的士兵，可以参加当的新农合。婴儿出生之日起15个工作日内，父母为其申请参加新农合的，自出生之日起产生的医药费用纳入新农合基金补偿范围内;婴儿自出生之日起15个工作日后，父母为其申请参加新农合的，自补办之日起发生的医药费用纳入新农合基金补偿范围。

（四）农村最低生活保障对象、五保供养对象、孤儿、重点优抚对象等民政救助对象全部纳入新农合。

三、筹资标准

2014年全县新农合筹资标准为每人均400元。其中个人缴费80元，各级财政补助标准320元。农村最低生活保障对象、五保供养对象、孤儿、重点优抚对象等民政救助对象个人应缴纳的费用，由县财政部门从城乡医疗救助基金中全额补助。

四、就医及转诊

（一）全县所有一级及以上医疗机构，遵守新农合管理规定，经县卫生行政部门批准并与县合管办签订服务协议的，均可作为新农合定点医疗机构。实施乡村卫生机构一体化管理的村卫生室，开展新农合门诊补偿。参合人员可在县内新农合定点医疗机构自主择医，需向县外转诊的，由县级医院提出转诊申请意见，经县合管办审核同意后转诊，优先转向市第一 —1—

人民医院、南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院、上海东方医院宿迁分院（特指心血管和骨科疾病）、市儿童医院（特指儿童先心病）、市传染病医院。转诊至市第一人民医院或市传染病医院不需审批。

（二）危、急、重病人可先转诊，15个工作日内补办手续；转诊手续一次有效，再次转诊需重新办理。

五、补偿范围及标准

（一）用药范围

在一级及以上医疗机构就诊，用药范围依据《江苏省新型农村合作

医疗基本药物目录（2009年修订版）》执行；在村卫生室就诊，用药范围依据国家基本药物目录和省增补基本药物目录执行。

（二）门诊补偿标准。

1、普通门诊补偿

乡、村两级定点医疗机构门诊可补偿药费分别按45%和50%比例补偿。乡（镇）定点医疗机构每人每日门诊处方药费限额100元；村卫生室每人每日门诊处方药费限额30元、每人每年补偿最高限额120元。村卫生室一般诊疗费6元，其中患者支付1元，其余5元从新农合基金中支付，不纳入每人每年补偿累计最高限额。

县外医疗机构门诊就医费用不予补偿。

2、门诊特殊病种补偿

（1）骨髓增生异常综合症、恶性肿瘤、终末期肾病、器官移植抗排异治疗、再生障碍性贫血、血友病等门诊可补偿费用按80%比例予以补偿，每人每年补偿最高限额6万元。

（2）慢性乙肝合并肝硬化、肾病综合症、系统性红斑狼疮、帕金森氏病等门诊可补偿费用按80%比例予以补偿，每人每年补偿最高限额4万元。

（3）糖尿病、Ⅲ期高血压病、脑卒中后遗症、重性精神病等门诊可补偿费用，按80%比例予以补偿，每人每年补偿最高限额为4000元。非重性精神病定点收治医院门诊费用不予补偿。

以上门诊特殊病种在市外医疗机构门诊就医的，按上述补偿标准的90%比例补偿。

3、产前筛查

参合农村孕产妇产前筛查每例补偿40元。

（三）住院补偿标准

1、起付线

在市内乡（镇）一级医院、城区一级医院、二级医院、三级医院，市外医院住院起付线分别为500元、800元、1000元、1200元、1500元。

2、补偿标准

（1）市内乡（镇）一级医院，住院可补偿费用减起付线后余下的部分，500元（含）以下的补偿比例为40%，500元以上的补偿比例为85%。

（2）市内城区一级医院，住院可补偿费用减起付线后余下的部分，800元（含）以下的补偿比例为40%，800元以上的补偿比例为80%。

（3）市内二级医院，住院可补偿费用减起付线后余下的部分，1000元（含）以下的补偿比例为40%，1000元以上的补偿比例为75%。

（4）市内三级医院，住院可补偿费用减起付线后余下的部分，1200元（含）以下的补偿比例为40%，1200元以上至20000元的补偿比例为60%，20000元以上的补偿比例为70%。

（5）市外医院，住院可补偿费用减起付线后余下的部分，1500元（含）以下的补偿比例为40%，1500元以上至20000元的补偿比例为50%，20000元以上的补偿比例为60%。

（6）纳入农村重大疾病医疗保障范围的住院病人，按省、市有关文件执行。

（7）对医疗机构孕产妇住院分娩费用实行限价管理，超过限价的部分邮定点医疗机构承担。即：正常产一级医院800元、二级医院900元，阴道手术助产一级医院1250元、二级医院1500元；剖宫产一级医院2000元、二级医院2450元。

符合计划生育政策的参合农村孕产妇住院分娩，按照上述标准补偿。新农合补偿费用与住院分娩财政补助合计不超过实际发生费用。不符合计划生育政策的，不予补偿。

3、住院费用实施保底补偿。恶性肿瘤类病人最低补偿比例为40%，其它类疾病最低补偿比例为35%。

4、办理县外转诊手续的参合人员，按照正常补偿标准执行；未办理转诊手续的参合人员，按照正常补偿标准的80%执行。

（四）传染病补偿标准。传染病实行集中收治，鼓励住院治疗。传染病人由县卫生行政部门指定1-2所医疗机构统一集中收治，门诊可补偿费用按50%比例进行补偿，住院可补偿费用按80%比例进行补偿。在其他医疗机构发生的传染病住院费用不予补偿。

（五）鼓励使用中医中药治疗。使用中医中药治疗的，门诊和住院费用按本办法中补偿标准进行补偿后，对病人使用的中药饮片费用再补偿30%。牵引、针灸等治疗项目给予补偿。

（六）康复。将市人力资源和社会保障局、市卫生局、市财政局、市民政局、市残疾人联合会等五部门《关于印发宿迁市将部分康复项目纳入基本医疗保障范围试行办法的通知》（宿人社发〔2010〕187号）规定的以治疗性康复为目的的运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练等18项康复项目、0-6岁残疾儿童抢救性康复和肢体、视力残疾人及0-6岁听力残疾儿童适配辅助器具纳入住院补偿范围。

（七）外伤。外伤病人按补偿标准的70%比例补偿。

（八）大病保险。按照《宿迁市大病保险暂行办法》（宿政办发〔2013〕212号）有关规定执行。

（九）住院补偿封顶线。新农合费用每人每年住院累计补偿限额为11万元。

（十）补偿时间。新农合补偿原则上在一个自然内完成，特殊情况跨补偿不超过6个月。

六、不予补偿范围

（一）参合人员使用目录外药品发生的费用不予补偿，按床日、病种付费等按照相关文件执行。定点医疗机构对参合人员使用目录外药品费用比例应予以控制。村卫生室必须全部使用目录内药品，一级医疗机构使用目录外药品费用不超过5%，二级医疗机构使用目录外药品费用不超过10%，三级医疗机构使用目录外药品费用不超过15%。定点医疗机构使用目录外药品必须事先告知并征得参合人员或直系亲属签字同意。

（二）按照规定应当由工伤或生育保险基金支付的费用；应由城镇职工和居民医疗保险支付的费用；应由第三人负担的费用；应由公共卫生负担的费用；境外就医的费用。

（三）在各级医疗机构发生的非基本医疗（主要指高等病房、特种病房、特需护理、家庭病床等）的费用。

（四）未经物价和卫生部门批准的医疗机构医疗服务、检查、治疗项目，以及擅自抬高收费标准所发生的费用。

（五）打架斗殴、酗酒、吸毒、性病、交通事故、故意自伤自残、非生产性农药中毒、医疗事故（纠纷）、计划生育所需的费用。

（六）挂号费、病历工本费、出诊费、点名手术附加费、中药煎药费、就医差旅费、救护车费、陪客床费、包床费、会诊费、伙食（营养）费、生活用品费、证书费、保健档案袋费、担架费、空调（含取暖）费、电视费、电话费、个人生活料理费、护工费。

（七）各种减肥、健美及治疗雀斑、色素沉着、白发以及医学美容的费用；隆鼻、隆胸、重睑术、脱痣、穿耳、平疣、镶牙、洁牙、矫治牙列不整、治疗色斑牙、配眼镜、治疗近视，以及装配假眼、假发、假肢的费用；使用牵引器械、拐杖、皮钢背甲、腰围、畸形鞋垫、药垫、药枕、冷热敷袋的费用；按摩、磁疗、热疗（肿瘤病人除外）的费用。

（八）各种医疗咨询、医疗鉴定和健康预测费用，商业医疗保险费、体疗费、男女不育、性功能障碍的检查治疗费。

（九）挂名住院或明显不符合住院条件的住院费用；住超标准病房，其超过普通床位标准的费用。

（十）在就诊过程中进行各类器官或组织移植、安装人工器官和体内置放材料的费用。

（十一）国家或省规定不予补偿的其他情形。

七、补偿办法

（一）参合人员在县内定点医疗机构门诊就医时需提供新农合证（卡）和身份证原件，住院时需提供新农合证（卡）、身份证原件及复印件，门诊药费及住院费用实行现场结报。

（二）参合人员在县外发生的住院医疗费用，参合人员申请补偿资料由乡（镇）合管办接收、初审、公示并统一上报县合管办审核、拨付。

1．参合人员在申请补偿时需提供下列资料：新农合证（卡）；身份证原件及复印件；县合管办同意转诊批准表；就诊医院开具的有效票据（原件）、电脑打印的住院费用结算清单和出院小结等。

2．外出打工或长期居住在县外的参合人员在外就医申请补偿时需提供下列资料：新农合证（卡）；身份证原件及复印件；工作单位或长期居住地村（居）委会证明等；就诊医院开具的有效票据（原件）、电脑打印的住院费用结算清单和出院小结等。

（三）定点医疗机构应将医疗费用补偿情况按月在本单位进行公示；乡（镇）合管办应将医疗费用补偿情况按月在乡（镇）卫生院和村卫生室进行公示。

八、基金筹集、管理与监督

（一）乡（镇）人民政府负责筹集农民个人缴纳的费用，县财政部门负责落实省、县两级财政配套资金。县财政部门负责将新农合基金划入县新农合基金专户。

（二）新农合基金纳入县财政新农合基金专户管理，专款专用，结余转入下一继续使用。审计部门负责定期对新农合基金管理使用情况进行专项审计。

（三）经办机构应当按照国家规定在新农合基金中提取风险基金，用于弥补新农合基金非正常超支造成的基金临时困难周转，提取的风险基金累计不得超过当年筹集基金总额的10%。

（四）在基金筹集过程中，严禁搭车收费，严禁擅自改变筹资标准，严禁为未参合人员垫资，严禁发生账实不符现象，严禁截留、挤占、挪用基金。

（五）定点医疗机构应向县合管办缴纳服务履约保证金，县合管办对定点医疗机构违规行为应按照服务协议扣除保证金，扣除的保证金用于县合管办正常运行支出。

（六）定点医疗机构及其工作人员应当按照协议要求提供医疗服务，遵守法律法规，恪守职业道德，执行临床技术操作规范，开展业务培训，提高服务质量和效率，做到合理检查和治疗，合理用药，控制医药费用。

（七）定点医疗机构新农合结报与政府及卫生行政部门安排的重点工作相挂钩，不能如期完成交办任务的，降低定点医疗机构结算比例（定点医疗机构与参合人员正常结报）直至暂停或取消新农合定点资格。

（八）定点医疗机构以伪造证明材料等手段骗取新农合基金费用的，由卫生行政部门责令其退回骗取的基金费用，并处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款，经办机构应当与其解除新农合定点服务协议；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，由卫生行政部门依法吊销其执业证书。参保人员以虚假住院等手段配合定点医疗机构骗取新农合基金的，经办机构应将其列入诚信黑名单，并在今后其报销时根据严重情况予以相应处罚。

（九）以伪造证明材料、使用他人新农合证件就医等手段骗取新农合基金费用的，由卫生行政部门责令其退回骗取的补偿费用，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。构成犯罪的，移交司法机关处理。

九、附则

（一）本办法自印发之日起施行。

篇6：2023年启东市新型农村合作医疗管理办法

为进一步推动新农合各项政策贯彻落实，加强新农合基金和定点医疗机构服务监管，切实维护群众利益，根据《河南省卫生计生委河南省财政厅关于做好2015新型农村合作医疗工作的通知》文件精神，结合我市实际，特制定本方案。

一、指导思想与目标

以党的十八大和十八届三中、四中全会精神为指导，以深化医药卫生体制改革、着力解决群众“看病难、看病贵”问题为主线，以“推进新农合政策落实、提升新农合监管水平”为目标，在全市开展“新农合政策落实监管年”活动，进一步完善新农合服务行为监管和基金运行监管的各项制度措施，加强新农合监管队伍和监管能力建设，建立健全新农合运行监测指标体系和长效监管机制，提高参合人员受益水平和新农合基金使用效益，促进新农合制度持续健康发展。

二、主要内容

（一）推进政策落实。认真落实国家和我省关于新农合基金管理、使用以及统筹补偿方案、重大疾病保障和大病保险、转诊转院、及时结报等相关政策规定；积极推行按病种分组分类付费，常见病的补偿、总额预付等支付制度改革强化门诊统筹、慢性病管理、一般诊疗费等门诊支付管理。对参合人员实际补偿比、住院补偿受益率、县外转诊率、狄均住院费用增长比、大病统筹资金支付率、常见病定额补偿入径率等六大指标，卫生局将进行量化评分和排名通报，对排名靠后的定点医疗机构，由新农合管理办公室组织开展重点督查。

（二）提高监管能力。按照《河南省人民政府关于进一步加强新型农村合作医疗管理工作的意见》（豫政【2008] 45号）精神，充实监管队伍，优化专业结构，健全规章制度，明确职责任务，落实工作经费，强化人员培训，提高业务素质，强化执纪问责。新农合管理办公室将对县乡级新农合管理人员开展基本政策和监管技能全员培训。

（三）强化服务管理。按照新修订的定点医疗机构管理办法要求，落实属地化分级负责制，强化定点医疗机构协议管理，健全定点医疗机构准入、退出和定期考评机制，强化常态化日常监管，通过网络监控、现场稽查和定期考评机制，强化常态化日常监管，通过网络监控、现场稽查和病历审核等方式加大明察暗访、重点督查力度。定点医疗机构要成立新农合管理机构，提供办公场所，配备办公设施，建立科室联络员，督促落实新农合各项政策规定；健全完善新农合费用控制的具体措施，严格执行新农各药品、诊疗项目目录，及临床规范、抗菌药物两床应用指导手册、医疗服务价格等相关政策规定、因病施治，合理检查，合理用荮，合理收费。强化宣传培训，定点医疗机构对全院医疗医护人员开展一次新农合主要政策的全员培训。

（四）规范信息系统建设。严格按照国家和我省有关要求规范新农合信息系统基本数据信息，信息系统功能完善、数据准确、运行畅通，实现统计分析、实时监控、信息推送等；各级定点医疗机构要实现新农合信息管理系统与医院信息系统实时网络对

接。内部局域网应设置新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目及服务设施范围目录等。

（五）加强监测通报。从基金安全、受益水平、费用控制等方面建立新农合运行范围的监测指标体系。按照分级管理的原则，对定点医疗机构新农合运行的主要指标（见附件），卫生局每月要进行量化评分和排名通报，对排名靠后的定点医疗机构组织展开重点调查。

三、实施步骤

（一）宣传发动阶段（2015年4月1日．4月30日）

各定点医疗机构结合实际制定活动实施方案，细化具体措施，做好活动宣传。于4月底将实施方案报送**市新农合管理办公室。新农合管理办公室对各定点医疗机构活动开展情况进行

逶报．

（二）自查自纠阶段（2015年5月1日．5月31日）

新农合管理经办机构和各定点医疗机构按照活动总体要求，结合实际，认真查找新农合管理及服务中存在的主要问题，对自，查中发现的违纪行为、违规金额、上交违规资金等情况要逐项登记、认真查找原因并逐项整改，违规资金要及时退还。5月31日前将自查报告和相关统计表报所属卫生局。

（三）重点督查阶段（2015年6月1-8月31日）

卫生局按照分级负责的原则，通过调阋资料、现场查看、走患者等多种形式，对定点医疗机构自查自纠情况进行全面督查，对群众举报集中、自查自纠阶段不认真及医疗费用指标异常的单位将组织重点检查。

（四）总结验收阶段（2015年9月1日-11月30日）