社区糖尿病项目化管理技术方案

社区糖尿病项目化管理技术方案（共6篇）

篇1：社区糖尿病项目化管理技术方案

社区糖尿病项目化管理技术方案

(2011试行版)第一部分

糖尿病基本知识

一、糖尿病诊断标准

（一）糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）：任意时间（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间）血浆葡萄糖水平≥11.1 mmol/L（200 mg/dl）或空腹（指空腹状态至少8小时没有进食热量）血浆葡萄糖水平≥7.0 mmol/L（126 mg/dl）或葡萄糖负荷后2小时血糖水平≥11.1 mmol/L（200 mg/dl）。

（二）无糖尿病症状者，需择日重复测定血糖明确诊断。

二、糖尿病的分型（WHO，1999）

（一）1型糖尿病 1.免疫介导性。2.特发性。

（二）2型糖尿病

（三）特殊类型糖尿病 1.细胞功能遗传性缺陷。2.胰岛素作用遗传性缺陷。3.胰腺外分泌疾病。4.内分泌疾病。

5.药物和化学品所致糖尿病。6.感染所致。

7.其他与糖尿病相关的遗传综合征。

（四）妊娠糖尿病

三、糖尿病的控制目标

理想

空腹 4.4-6.1 血糖（mmol/L）

非空腹 4.4-8.0 糖化血红蛋白（%）

＜6.5 血压（mmHg）

＜130/80

男性 ＞25 体重指数（kg/m2）

女性 ＜24 胆固醇（mmol/L）

＜4.5 甘油三酯（mmol/L）

＜1.5 高密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）

＞1.1 低密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）

＜2.6 注：老年糖尿病人群控制血糖在良好目标即可。指标

良好 ≤7.0 ≤10.0 6.5-7.5

130/80-140/90 ＜27 ＜26 ≥4.5 1.5-2.2 1.1-0.9 2.6-3.3

差 ＞7.0 ＞10.0 ＞7.5 ≥140/90 ≥27 ≥26 ≥6.0 ＞2.2 ＜0.9 ＞3.3

四、糖尿病的药物治疗

（一）口服降糖药。

包括磺脲类、双胍类、噻唑烷二酮类、α-糖苷酶抑制剂、格列奈类药物等。

（二）胰岛素。

包括短效胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素、预混胰岛素、速效胰岛素类似物及预混类似物胰岛素等。

五、糖尿病患者转诊指征

（一）血糖控制不佳，空腹血糖＞7.0mmol/L，餐后2小时血糖＞10.0 mmol/L，糖化血红蛋白＞7.5%。

（二）血糖控制一般：空腹血糖＜7.0mmol/L，餐后2小时血糖＜10.0 mmol/L，糖化血红蛋白＜7.5%，无法在基层医疗卫生机构完成每年一次慢性并发症检查的。

（三）有急性并发症，如酮症或酮症酸中毒，非酮症高渗综合症。

（四）存在严重慢性并发症，如眼病、肾病、血管病变、神经病变或足病。

（五）手术、围手术期需要血糖调整。

（六）妊娠期糖尿病。

（七）儿童糖尿病及成人1型糖尿病。

六、糖尿病患者诊治和管理

（一）糖尿病饮食指导。

（二）糖尿病知识咨询。

（三）代谢指标检测：血糖、糖化血红蛋白、肝肾功能、血脂。

（四）慢性并发症筛查：根据《2007年中国2型糖尿病防治指南》推荐的方法。1.糖尿病足病：10克压力的尼龙丝检查，用棉花絮检查轻触觉，足跟反射，踝/肱动脉血压比值（ABI）。

2.肾脏病变：尿微量白蛋白/尿肌酐

3.视网膜病变：视力普查、检眼镜检查、免散瞳眼底拍照。

第二部分

糖尿病相关人群管理

一、糖尿病高危人群

（一）糖尿病高危人群定义：

1.有糖调节受损史*。2.年龄≥45岁。

3.肥胖（BMI≥28 kg/m2）*。

4.有巨大儿（出生体重≥4 Kg）生产史。5.妊娠糖尿病史。

6.高血压（血压≥140/90 mmHg）。

7.血脂异常：高密度脂蛋白≤35 mg/dL（0.91 mmol/L）及甘油三酯≥250 mg/dL（2.75 mmol/L）。

8.心脑血管疾病。

注：*为重点人群。

（二）糖尿病高危人群来源：

全区户籍居民中符合高危人群定义患者。高危人群糖尿病的患病率较一般人群显著增高，因此在高危人群中进行糖尿病筛查可大大提高筛查的效率，降低筛查成本，以使相对有限的卫生资源尽可能多的发现糖尿病早期患者，符合卫生成本效益。

（三）糖尿病高危人群筛查：

1.对门诊医生进行培训，提高他们对门诊高危人群的识别能力和对临床机会性筛查意义的认识。

2.建议对高危人群每年检测一次空腹血糖和（或）进行OGTT。筛查高危人群1000人以上。

3.血糖测定：

⑴空腹血糖测定：应早晨过夜空腹至少8小时后进行。⑵OGTT测定。

⑶随机血糖（静脉血浆血糖）。

4.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）方法 ⑴准备工作

①试验前3天内每日碳水化合物摄入量不少于150 g。

②试验前空腹时间应为8-14小时，可饮水，不吸烟、不饮酒、不喝咖啡，可做日常活动。

③试验前停用避孕药物1周。其他影响糖耐量的药物，如利尿剂、β肾上腺素能阻滞剂、阿斯匹林、烟酸、可乐定、苯妥英钠、锂、苯噻嗪等应停用3-4天。服用糖皮质激素者不做糖耐量试验。

④确诊为糖尿病者不做糖耐量试验。⑵实验过程

①试验应于早上7-9时开始，受试者空腹，于5分钟内服完溶于250-300 ml水内的无水葡萄糖粉75 g，儿童每公斤体重1.75 g，总量不超过75 g。

②应从服糖后第一口开始计时。

③立即或尽早测定血糖（不应超过3 小时）。

④试验过程中，受试者不进食，不喝茶、咖啡或酒类，不吸烟，不做剧烈活动，也不应绝对卧床休息。

（四）社区已筛查高危病例处置：

1.社区门诊医师负责填写社区糖尿病高危患者筛查表，见附表一。2.社区门诊医师对筛查结果分类，分为筛查结果正常和异常。3.筛查结果正常，1年后重复检查。

4.筛查结果异常，进入社区糖尿病前期和糖尿病患者管理路径。

（五）社区糖尿病前期和糖尿病患者管理路径：

根据血糖检查及其他高危因素检测结果，将人群分为糖尿病前期患者和糖尿病患者，并根据患者血糖结果按血糖控制不良和血糖控制良好进行分类，血糖控制不良患者强化管理，血糖控制良好患者常规管理。

1.常规管理：

常规管理入选标准：糖尿病前期，志愿加入常规管理患者。糖尿病前期组，包括糖耐量减低(IGT)和空腹血糖损害(IFG)、糖调节异常患者，社区责任医师登记基本信息后，按时随访，每年至少随访4次，监测并干预高危因素并记录在糖尿病前期患者管理表格中。建议患者完善血脂、血糖等检查，与患者尝试签约管理，对患者门诊干预治疗。

2.强化管理：

强化管理入选标准：糖尿病患者，志愿加入强化管理患者。需每月随访1次，记录糖尿病患者个体治疗方案，包括每次随访的血糖、血脂记录，眼底检查记录，饮食方案、运动方案，及健康教育记录，并将所有资料录入糖尿病慢病管理档案。对患者签约管理，完成患者门诊干预治疗。符合转诊条件患者转上级医院治疗，病情稳定回到社区继续管理。

（六）管理结果评估：

详见糖尿病项目化考核标准。

二、糖尿病患者

（一）糖尿病患者来源：

各类体检、门诊糖尿病病人、高危患者筛查出糖尿病患者、已建立社区糖尿病管理档案患者。

（二）糖尿病患者分类分级管理内容：

将不同来源的糖尿病患者管理对象分为两类：新诊断糖尿病患者和既往已经确诊糖尿病患者，根据管理方法分为常规管理及强化管理两级管理。

1.新诊断糖尿病患者管理内容：

⑴新就诊患者年龄35岁以上一年内未测血糖患者均建议监测血糖。⑵询问糖尿病家族史，有糖尿病家族史均建议测血糖。

⑶血糖异常已达到糖尿病诊断标准患者填写新诊断糖尿病患者登记表。（见附表二）。⑷分血糖控制不良和血糖控制良好组，分别进行常规管理、强化管理，建立社区糖尿病管理档案，做好血糖、血脂等检查结果登记。按照以下标准进行分级管理。

⑸组织开展群体健康教育，重点为糖尿病自我管理，课件由糖尿病协作组提供。⑹每月调查一次糖尿病发现率、知晓率、控制率，进行总结。2.已经建档确诊为糖尿病患者管理内容： ⑴对全区的糖尿病患者进行筛选。

⑵＜75岁，已建档者，填写社区糖尿病项目化管理患者筛选登记表（见附表三）。⑶建立糖尿病患者的专项档案。

⑷分血糖控制不良和血糖控制良好组，分别进行常规管理、强化管理，建立社区糖尿病管理档案，做好血糖、血脂等检查结果登记。

⑸组织开展群体健康教育，在糖尿病之家和健康小屋开展各项活动和监测，⑹每月调查一次知晓率、控制率，进行总结。按照以下标准进行分级管理。

（三）分级管理对象筛选标准

1.糖尿病患者常规管理对象筛选标准：

⑴血糖控制良好组：包括血糖理想控制和良好控制的糖尿病患者，根据“糖尿病患者血糖控制目标”，全年有3／4以上时间血糖控制在“理想”和“良好”水平的患者，每3个月进行一次随访管理。

⑵糖尿病患者已有并发症，病情稳定。⑶青少年糖尿病； ⑷糖尿病合并肿瘤。

2.糖尿病患者强化管理分类筛选标准：

⑴血糖控制不佳组：指血糖控制较差的患者，根据“糖尿病患者血糖控制目标”，全年血糖控制在“理想”和“良好”水平的时间少于3/4的患者，每月进行一次随访管理。

⑵有新的并发症出现（糖尿病肾病及糖尿病足神经病变为重点）。⑶糖尿病患者原有并发症出现异常。

⑷合并糖尿病高危因素：家族史、高血脂、高血压、脑中风、动脉粥样斑块。⑸妊娠糖尿病。

（四）管理结果评估

详见糖尿病项目化考核标准。

（五）糖尿病患者自我管理

1.血糖的自我监测。

⑴鼓励患者在家中采用便携式的血糖仪进行血糖自我监测。用胰岛素治疗的患者和妊娠期的糖尿病患者必须自测血糖，用口服降糖药的患者也最好自测血糖。

⑵医生或糖尿病教育者应每年检查1-2次患者的自我监测水平，尤其当自我监测结果与糖化血红蛋白或临床情况不相符时，必须检查其监测技术的质量控制情况（包括对照静脉血浆葡萄糖水平监测和自我血糖监测的一致性）。

⑶血糖自我监测的注意事项：

血糖自我监测的频次与测定时间因人而异。血糖控制稳定的2性糖尿病患者可以每周测定一次空腹和餐后血糖，最好测定选择不同时间段的餐后血糖。如第一周测定空腹和早餐后2小时消失血糖、第二周可测定空腹和午餐后2小时血糖，依此类推。如果有低血糖表现，需要加测血糖。血糖控制良好并稳定者监测的次数可更少。血糖控制差/不稳定的患者或患有其他急性病者应每日监测直到血糖得到控制。

注射胰岛素或使用促胰岛素分泌剂且血糖相对稳定的患者可每周监测一日血糖，测定4次为好。

1型糖尿病患者也应根据血糖稳定情况和是否需要调整胰岛素及一些特殊情况来决定每日监测血糖的频次。血糖稳定且有条件者，可每周选2－3天测血糖，一天测定4次血糖，如空腹和三餐后、三餐前和睡前。通过测定不同时间的血糖，进一步了解患者全天的血糖控制情况，从而采取相应的治疗措施。

生病时或剧烈运动之前应增加监测次数。生病或血糖＞20 mmol/L时，应同时测定血酮或尿酮体。

⑷检测时间：每餐前，餐后2小时，睡前。如有空腹高血糖，应监测夜间的血糖。⑸血浆葡萄糖水平比全血葡萄糖水平高10%-15%，在解释血糖水平时应注意所采用的仪器是检测的血浆葡萄糖还是全血葡萄糖。

2.低血糖的预防。

⑴预防低血糖的关键是要让正在使用促胰岛素分泌剂或使用胰岛素治疗的糖尿病患者了解低血糖症的危害性和常见诱因。

⑵患者应熟悉低血糖的症状以及自我处理低血糖症的方法。

⑶外出时随身佩带病情卡，万一发生低血糖昏迷时能及时得到他人帮助。

⑷糖尿病患者家属及照顾的人员要充分了解患者使用的降糖药，监督患者不误用或过量使用降糖药物。

⑸老年患者血糖不宜控制太严，空腹血糖不超过7.8 mmol/L，餐后2小时血糖不超过11.1 mmol/L即可。

⑹病情较重，无法预料患者餐前胰岛素用量时，可以先吃饭，然后再注射胰岛素，以免患者用胰岛素后尚未进食而发生低血糖。

⑺初用各种降糖药时要从小剂量开始，然后根据血糖水平逐步调整药物剂量。

⑻1型糖尿病作强化治疗时容易发生低血糖，为了防止低血糖，患者要在每餐前、后测定血糖，空腹血糖控制在4.4-6.7 mmol/L为宜，餐后血糖＜10 mmol/L，晚睡前血糖5.6-7.8 mmol/L，凌晨3时血糖不低于4mmol/L。

3.足部保护。

糖尿病足保护的基本原则：

⑴每天检查足，穿鞋以前要看看鞋内是否有异物；

⑵买鞋前选好适合自己的鞋，鞋子要宽松，让足有一定的空间； ⑶防止烫伤，洗脚前先用手试水温； ⑷不要赤足；

⑸定期看医生、定期检查；

⑹戒除不良的生活习惯如吸烟等。

三、糖尿病慢性并发症筛查

视网膜病变筛查

（一）准备工作。

1.宣传教育：应在检查前对被检查者做好解释、宣传工作，使被检查者从心理上和生理上达到正常、平静状态，自觉接受检查。

2.时间安排：调查当日，检查人员应先于患者到达现场调查点，被检查者早晨领表抽血后进行眼底检查。

3.检查环境与条件准备。

⑴检查环境应独立于调查现场，宜与人际隔离，有形成暗室的设置，以利眼底拍照，并要求安静、清洁、通风良好，室温保持20-25℃。

⑵现场要有各项设备，如国际标准对数视力表及相应配套设施，遮眼板、免散瞳眼底照相机及相应配套电脑设备，裂隙灯、眼压计并保证完好、有效。

（二）视力检查。

1.检查者耐心仔细对被调查者进行各项眼科病史询问及检查，并做好记录。

2.远视力检查：选用国际标准视力表或对数视力表，视力表安装为，被调查者取坐位向正前方平视时，眼和视力表1.0的符号在同一水平线上。

检查方法：

⑴被调查者端坐于视力表正前方5米处，用遮眼板遮盖左眼，先检查右眼。

⑵从视力表第一行字开始识别，按照顺序逐步识别第二行、第三行……但每一行的字必须全部准确识别，才移到下一行。

⑶1.0即为正常视力；如被调查者仅看到第一行字，视力为0.1；若被调查者看不到

第一行字，嘱其向视力表移位到4.0米处，可看到第一行字，视力为0.08；移到3.0米处，方可看到第一行字，视力为0.06；移位到2.0米处，可看到第一行字，视力为0.04；移位到1.0米处，可看到第一行字，视力为0.02。

⑷当移位到1.0米处，仍看不到第一行字时，嘱被调查者坐回原位，医生将1-2个手指置于被调查者眼前，嘱其数指，如在最远距离33.3厘米(1尺)处可准确看到1-2个手指，则视力为数指33.3厘米。

⑸如被调查者在眼前仍看不到手指，医生将手掌置于被调查者眼前，轻轻左右摆动，被调查者在最远距离33.3厘米处可看到手动，则视力为手动/33.3厘米。

⑹视力为数指或手动者，均需检查光感及光定位。3.近视力检查。

⑴40岁以下，远视力低于1.0，需检查近视力。常用的近视力表有Jaeger近视力表或徐广第近视力表。

⑵检查方法：嘱被调查者距离近视力表30厘米，辨认视力表的符号。近视力表共有7行“E”字符号，第一行“E”字符号最大，依次变小，第七行“E”字最小。如仅能看到第一行字，则近视力为Jr7；如能看到第七行符号，近视力为Jr1。

（三）检眼镜检查。

1.直接检眼镜。

直接检眼镜可直接检查眼底，不必散大瞳孔，在暗室中进行检查，检查者眼睛必须靠近患者的眼睛，用右眼检查患者的右眼，右手拿检眼镜，坐在或站在患者的右侧，左眼则反之，医者的另一手牵开患者的眼睑，先将检眼镜置于患者眼前约20厘米，用＋10D镜片检查患者的屈光间质是否透明，检查屈光间质后，可开始检查眼底各部分，转动透镜片的转盘可矫正医者和患者的屈光不正，若医者为正视眼或已配矫正眼镜，则看清眼底所用的屈光度表示被检眼的屈光情况。一般先令患眼向前直视，检查视乳头，再沿网膜血管检查颞上、颞下，鼻上、鼻下各象限，最后令患眼向颞侧注视，检查黄斑部。眼底病变的大小，以视乳头盘径表示，以透镜的屈光度测量病变的凹凸程度，3D相当于1毫米。

2.间接检眼镜。

可在区人民医院或三级医院进行。

（四）诊断标准。

1.0级（R0）：无视网膜病变。2.1级（R1）：背景性视网膜病变，微血管瘤，出血点/斑和/或渗出，且程度轻于增殖前期病变。

3.2级（R2）：增殖性视网膜病变前期。具有下列各项中任何一项：四个象限每个象限都有视网膜出血点（20个以上），两个或以上的象限有静脉串珠样改变，一个或以上的象限有明确的IRMA（视网膜内毛细血管不规则阶段性扩张）。

4.3级（R3）：增殖性视网膜病变。新生血管形成，视网膜前出血，纤维增殖，视网膜脱离。

5.黄斑水肿（M）：距中心凹1DD（视盘直径）范围内有渗出，黄斑区内星芒状渗出，最佳校正视力≤0.5，且在距黄斑中心凹1DD范围内有微血管瘤或出血。

糖尿病足筛查

（一）准备工作

1.检查者耐心仔细地对被调查者进行神经症状各项评分，并认真作好各项记录。2.被调查者脱去鞋袜，暴露双足及小腿，仰卧于检查床。检查者耐心仔细对被调查者进行感觉运动神经系统各项检查，并作好各项体征评分。正式检查前，检查者将各项检查过程和要求向被调查者解释清楚，以取得其充分合作。检查中检查者切忌用暗示性提问，以免影响被调查者的判断。

（二）检查

1.踝反射检查：被调查者仰卧位，闭目，膝部屈曲约90度，检查者以左手使被调查者足部背屈，使其与小腿约成直角，扣其跟腱，反射作用为腓肠肌和比目鱼肌收缩，足向跖面屈。

2.振动觉检查：被调查者仰卧位，闭目，检查者取128Hz的音叉，在振动时将其柄端置于被调查者大拇趾背骨隆起处，询问有无振动感觉，注意感觉的时限，并两侧对比。

3.针刺觉检查：被调查者仰卧位，闭目，检查者取普通的大头针轻刺大拇趾背，询问被调查者有无疼痛感觉。（注意：检查者必须确定被调查者所感到的是痛感而不单是尖物的接触感。）

4.10克压力的尼龙丝检查

⑴用单丝末端触及患者手部(或肘部、或前额)使其熟悉尼龙丝的感觉。⑵检查时患者应闭目，此检查须在每只脚的3个不同部位进行。⑶检查时单丝须和皮肤表面垂直，用足够的力量按压单丝至弯曲。⑷整个过程-从皮肤接触到移除单丝应为约2秒钟。⑸检查时单丝应避开溃疡、胼胝、疤痕和坏死组织等。⑹请勿将单丝在皮肤上滑动或在同一部位反复检查。

⑺检查时询问患者，是否感觉到压力（是/否）以及压力出现在哪里（左脚右脚）。⑻同一部位重复检查2次，另有一次单丝不接触皮肤，总共每个部位提问3次。⑼如患者在3次询问中有2次以上回答正确，则为保护性感觉存在，否则为感觉缺失，患者有足部溃疡的风险。

⑽按照双足中每侧感觉丧失的部位数目记分，依次将10 g尼龙丝≥1分、≥2分和≥3分作为诊断PDN的切割点。

注意：

⑴双足足底部位的检查顺序应不规则，避免被调查者主观因素干扰。

⑵确保10g尼龙丝一头垂直接触被调查对象皮肤，按压用力要适度，正好使尼龙丝弯曲为佳，用力过轻或过重均影响检测结果。5个测试部位中有两个或两个以上感觉丧失认为有周围神经病变。

5.128Hz的音叉检查震动觉

⑴大拇趾振动觉正常记0分，减弱记0.5分，消失记1分。128 Hz音叉，检查≥0.5分、等于1分作为诊断DPN的切割点。

⑵首先将音叉放在患者腕关节(或肘部、或锁骨)使其熟悉音叉的感觉。

⑶检查时不能让患者看到音叉以及音叉的放置的位置，常规的音叉检查位置在大拇趾远端背侧的第一关节处。

⑷音叉应垂直且持续同等压力的放置。

⑸同一部位重复检查2次，另外1次检查音叉是静止的（不振动），每次检查都要询问患者有否感觉到振动，每侧共询问3次。

⑹如果患者在3次询问中有2次以上回答正确，则为振动觉存在，否则为振动觉缺失，患者有足部溃疡的风险。

⑺如患者在大拇趾上感觉不到振动，那么就应该在其他更近端的部位重复检查（如：踝关节、胫骨粗隆）。

上述10克压力的尼龙丝检查、128Hz的音叉检查震动觉检查任何一项阳性即认为该患者周围神经病变筛查为阳性。

周围血管病变筛查

（一）准备工作。

1.检查者耐心仔细地对被调查者进行各项症状询问，并认真作好各项记录。

2.被调查者脱去鞋袜，仰卧于检查床。检查前，检查者将各项检查过程和要求向被调查者解释清楚，以取得其充分合作。

（二）检查。

1.胫后动脉扪诊：检查者将右手食指、中指及无名指三指指端在内踝和跟踺之间触诊，看是否有胫后动脉搏动。

2.足背动脉扪诊：检查者将右手食指、中指及无名指三指指端在踝关节前方，内、外踝连线中点、拇长伸肌腱外侧触诊，看是否有足背动脉搏动。

3.踝/肱动脉血压比值（ABI）检测

仪器：双相多普勒血流探测仪、ABI套件及多普勒凝胶。

⑴将血压套袖舒适地缚在被调查者上臂，下沿在肘窝上部1英寸左右。通常适合上肢套袖的大小也适合踝关节。在一些特殊情况下，可选择不同尺寸的套袖。

⑵将多普勒凝胶涂在肘前区，成1-2厘米的带状，注意凝胶的用量要足够。

⑶打开多普勒超声探头，检查者执笔式持探头，并将它置于肘前区，与表面皮肤成约45-60角。在肘前区皮肤附近移动探头，直到听到清晰的动脉搏动声音，将探头保持在该位置。

⑷向血压套袖中加压，直到脉搏声音停止后，继续加压约10-20毫米小时g。⑸以每秒2mmHg的速度放气直到听到第一个动脉搏动的声音，立即从血压读数表中读取相应的血压值，完全放气，并记录此血压值。用棉纸将凝胶擦尽。

⑹用相同的血压套袖适度的绑缚于同侧的踝关节上。⑺触诊内踝以确定胫后动脉的位置。⑻如果能触及搏动，在搏动部位用多普勒凝胶涂成1-2厘米的带状。如不能触及搏动，则把凝胶涂在整个区域，打开多普勒超声探头，在附近移动直到听到清晰的动脉搏动声音。然后按照步骤4-5操作。

⑼触诊同侧足弓背部来寻找足背动脉。仿照步骤8使用多普勒凝胶和超声探头。⑽把袖套绑缚于另一侧的踝关节，仿照步骤7-9测量胫后和足背动脉收缩压。⑾在另一测上肢重复1-5。

⑿计算ABI：臂收缩压由两侧上肢血压结果来确定，踝收缩压由两足的胫后动脉和足背动脉血压确定。每侧的ABI等于胫后动脉和足背动脉中较高的血压值除以两臂血压中较高的血压值。诊断时选用两个ABI中较低的值。

（三）注意

1.在检测前，被调查者应静止仰卧数分钟。

2.检查者应执笔式持探头，并与表面皮肤成约45-60角。3.检查者能正确区分动脉搏动音与静脉搏动音。

4.检查者握持探头必须稳定，保证充气与放气时信号良好，确保读数时探头在脉搏的中心区域，否则读数会偏低。

5.对被调查者使用合适的血压袖套。6.ABI测量时间应不超过10分钟。

7.注意确诊有动脉硬化的糖尿病患者ABI会异常增高。

8.少部分被调查对象踝部某一血压检测不到时，使用能检测到的结果进行计算。

（四）诊断标准。

有间歇性破行或静息痛或ABI＜0.9诊断为周围血管病变，根据ABI进一步评价周围血管病变。

ABI值 意义

1.31以上 提示下肢动脉显著钙化 0.91-1.30 基本正常 0.71-0.90 轻度的下肢动脉病变 0.41-0.70 中度病变 0.40 以下 严重病变

肾脏病变筛查

（一）尿标本的采集。

1.工作人员操作方法。⑴准备工作。

①在留取尿标本前对被调查者进行留尿方法的指导并书面通知被调查者在检查前应注意事项，如：留取尿标本前一日起停止任何形式的体育锻炼（包括“气功”），避免强体力劳动；受检前24小时停服以下药品：维生素类、磺胺类、激素类、降脂类、降（升）血糖类、利尿剂、降血压类药物；女性被调查者若逢月经期不宜留取尿标本。

②尿标本容器应统一规格大小（容积约20ml），有盖、完好无损、中性、干燥、干净。⑵收集标本。

收取尿标本时应用肉眼仔细检查其中有无混入其他液体（如血液）。如有混入或尿标本特别浑浊（如呈棉絮状）应嘱被调查者按上述方法当场再次留尿标本或另日留取尿标本由专人收集送检。

标本的现场处理：原尿标本容器内保留3ml尿液，旋紧瓶盖，避免渗漏。2.被调查者留尿方法。

⑴留取尿标本前一日起停止任何形式的体育锻炼（包括“气功”），避免强体力劳动；受检前24小时停服以下药品：维生素类、磺胺类、激素类、降脂类、降（升）血糖类、利尿剂、降血压类药物。

⑵女性被调查者若逢月经期不宜留取尿标本。

⑶睡前应排空膀胱，睡前及入睡后起夜时避免大量饮用任何液体（包括水）。

⑷至次晨起床时即在家中立即留取小便于尿标本容器中，盖紧瓶盖（注意容器内不要受其他污染）。注意不要把非尿成分带入尿内，女性要避免阴道分泌物或月经血混入尿标本内，男性则要避免前列腺液或精液混入尿标本内。

⑸注意留好的尿标本不可放在阳光下或温度较高的环境中（最好放于4ºC的冰箱保鲜箱中暂时保存）。

（二）诊断标准。

1.一般情况下，糖尿病病人若能排除其他原因（对于糖尿病病史小于6年的病人必须仔细排除其他可引起蛋白尿的原因）引起的肾脏损害，出现持续性或间歇性蛋白尿，肾功能不全既要考虑糖尿病肾病的诊断。

2.早期诊断糖尿病肾病。

⑴持续性微量蛋白尿：在1-6个月内收集3次24小时尿标本微量蛋白测定，其中2次尿白蛋白排泄率（UAER）在20-200ug/min(相当于30-300mg/24小时)之间，或3次以上的UAER平均值在上述范围内。

⑵尿微量白蛋白/尿肌酐比值（ACR）：检查尿白蛋白最简单的方法是测定尿液中的尿微量白蛋白/肌酐比值，只需单次尿标本即可检测。如结果异常，应在3个月内重复检测以明确诊断。

⑶ACR（μg/mg）=[尿微量白蛋白（mg/L）/尿肌酐（μmol/L）]/113*106。

⑷判断标准：次晨尿的ACR 30-299 ug/mg，即相当于UAE20-200 ug/min。ACR在30-299.9 μg/mg，糖尿病肾病Ⅲ期。ACR≥300 μg/mg，糖尿病肾病Ⅳ期。

第三部分

管理技能

通过对首席糖尿病医生和护士、责任医生、乡村医生的定期培训、考核，不断深化提高管理技能，首先掌握以下技能：

一、全科医师诊间处理

1.询问病史要点：注意糖尿病高危因素及家族史，女性包括妊娠史，适当增加必要检查。

2.必做的检查：尿常规、尿微量白蛋白；空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白；10克尼龙丝测定筛选糖尿病足，测定浅感觉，包括皮肤及粘膜的痛觉、温度觉及触觉。

3.记录糖尿病慢病档案：每周一次去记录、收取、归纳、最后数据汇总分析。

4.双向转诊：将符合双向转诊条件患者转诊到上级医院，追踪就诊情况，与省内外专家联系取得他们的指导与认同，接受病情稳定患者回到社区。

二、患者健康教育和自我管理（2年）

（一）糖尿病患者分组

将筛选出的糖尿病患者分成两组，分为随访组和活动组，随访组以随访为主；活动组根据血糖控制情况及并发症特点分组进行针对性的健康教育及个体化的治疗和随访，并填写好糖尿病患者血糖管理日记本。

（二）教育频率和目标

各站点成立糖尿病俱乐部，每月进行一次教育培训，统一由糖尿病协作组提供内容课件。每3个月根据知晓率、控制率、管理率对教育效果进行评估总结，形成基本教育模式以后第二年循环推行，形成稳定教育平台和基地。

（三）教育主题

每个站点根据各自筛查出的糖尿病患者特点，针对性选择教育课件和主题并进行个

体化治疗。可以参考以下主题：

糖尿病的饮食与血糖：上级医院营养师参与，由营养师对参与患者进行分组、两年时间通过血糖变化来了解，通过饮食控制达到控制血糖的目的。具体方案由营养师制定。

糖尿病的运动与血糖：每日步行一万步对血糖影响，可给参与的病人配备计步器，将参与病人随机分为两组，一组每日步行一万步，一组很少体力活动，每三个月进行血糖监测，一年一次数据总结，了解运动对血糖的影响，时间为1-2年。具体计划由各中心糖尿病首席医生制定。

糖尿病的自我管理。糖尿病与心血管关疾病。糖尿病与肾脏保护。糖尿病的生活护理。

（四）糖尿病的自我管理

1.概念：

糖尿病自我管理是以自我效能理论为指导、以社区为基础、以提高糖尿病患者自我管理行为(饮食控制、锻炼、合理用药、与医生交流、血糖自我监测)和自信心为主要内容、由经培训的非卫生专业人员为授课小组长、以小组形式授课的糖尿病自我管理健康教育课程，结合提高社区卫生服务机构对糖尿病病人自我管理的支持，来帮助糖尿病患者成为一个积极的自我管理者，达到血糖控制、预防并发症的发生和发展、降低医疗费用和提高生活质量的目的。

2.糖尿病自我管理实施： ⑴组织基础：

可在社区协助下，中心及站点各自成立糖尿病俱乐部，每个俱乐部20-100人左右，自愿参加为前提，采用美国糖尿病教育协会《糖尿病教育家杂志》为教材，对患者进行培训，每个俱乐部各培训3～4名糖尿病患者作为志愿小组长，小组长以小组形式给病人指导如何进行糖尿病自我管理。

⑵糖尿病自我管理课程：

课程一共6课，每周上课一次，每课约2小时，在6个连续周内完成。主要为饮食控制、锻炼、血糖监测、降糖药的合理使用、与医生交流、情绪控制等主题，由志愿小组长两两配合，按照以小组形式教给20名左右糖尿病病人。参加者每人发给一本课后阅读材料《糖尿病患者自我管理指南》。

⑶糖尿病自我管理后续保障：

社区卫生服务中心为小组提供医疗咨询、保健服务、定期随访等对糖尿病自我管理的后续支持。

⑷糖尿病自我管理结果评价：

在已完成的半年活动中，参加病人的血糖控制率从通过半年、一年、一年半、两年进行对比，提高血糖控制有效率及糖尿病知晓率。

表一

社区糖尿病高危患者筛选登记表

分段： □＜45岁 □＞45岁 一般情况：

姓名 性别 年龄 职业 文化程度 住址 电话 经济状况 生活习惯：

吸烟 ： 支/日 饮酒： 酒精单位/日（1酒精单位=285ml啤酒/115ml葡萄酒/25ml烈性酒）高危因素: □空腹血糖调节受损 □糖耐量异常 □糖调节受损 □高血压 □肥胖 □高血脂 □眼底动脉粥样硬化 □冠心病 □脑中风 □巨大儿生育史 □妊娠糖尿病史 □糖尿病家族史 □低血糖史 □脂肪肝 □高尿酸血症 体格检查：

血压 mmHg 体重指数 kg/m2 腰围 cm 实验室检查：

空腹血糖 mmol/L □＜7 mmol/L □ ＞7 mmol/L 餐后2小时血糖 mmol/L □＜11.1mmol/L □＞11.1 mmol/L 治疗：

□饮食 □运动 □健康教育 □血糖监测

表二

社区新诊断糖尿病患者登记表

一般情况：

姓名 性别 年龄 职业 文化程度 住址 电话 经济状况 生活习惯：

吸烟 ： 支/日 饮酒： 酒精单位/日（1酒精单位=285ml啤酒/115ml葡萄酒/25ml烈性酒）主要症状：

□多饮 □多尿 □多食 □口渴 □体重下降 □视物模糊 □肢体麻木 □泡沫尿 □足部溃疡 □皮肤瘙痒 病史：

□高血压 □高血脂 □动脉粥样硬化 □冠心病 □巨大儿生育史 □脑中风 □妊娠糖尿病史 家族史：

□糖尿病 □高血压 □其它心脑血管疾病史 体格检查：

血压 mmHg 心率 bpm 身高 cm 体重 kg 体重指数 kg/m2 腰围 cm 臀围 cm 足背动脉搏动： □有力 □无力 □消失 10g尼龙丝测定足部浅感觉

痛觉： □＞8个点 □=8个点 □＜8个点 皮肤温度检查：□凉 □冷 □温 □热 棉签触觉检测：□痒 □轻痒 □不痒 实验室检查（OGTT）：

空腹血糖 mmol/L 餐后2小时血糖 mmol/L HbA1c： % TC: mmol/L TG: mmol/L LDL-C： mmol/L HDL-C： mmol/L 尿微量白蛋白: mg/dl 治疗：

□饮食 □运动 □健康教育 □药物（□口服药物 □胰岛素）□血糖监测

表三

社区糖尿病项目化管理75岁以下建档患者筛选登记表

一般情况：

姓名 性别 年龄 职业 文化程度 住址 电话 经济状况 生活习惯：

吸烟 ： 支/日 饮酒： 酒精单位/日（1酒精单位=285ml啤酒/115ml葡萄酒/25ml烈性酒）诊断：

□ 2-糖尿病 □ 1-糖尿病 □成人晚发1-糖尿病 □糖尿病肾病 □糖尿病视网膜病变 □糖尿病神经病变 □糖尿病足 □糖尿病大血管病变 合并症：

□高血压 □高血脂 □动脉粥样硬化 □冠心病 □脑中风 □肿瘤 □肥胖 既往史：

□巨大儿生育史 □妊娠糖尿病史 家族史：

□糖尿病 □高血压 □其它心脑血管疾病史 体格检查：

血压 mmHg 体重指数 kg/m2 腰围 cm 足背动脉搏动： □有力 □无力 □消失 10g尼龙丝测定足部浅感觉

痛觉： □＞8个点 □=8个点 □＜8个点 皮肤温度检查：□凉 □冷 □温 □热 棉签触觉检测：□痒 □轻痒 □不痒 实验室检查：

空腹血糖 mmol/L 餐后2小时血糖 mmol/L尿微量白蛋白: mg/dl 治疗：

□饮食 □运动 □健康教育 □药物（□口服药物 □胰岛素）□血糖监测

篇2：社区糖尿病项目化管理技术方案

10月29日，“世界卒中日”健康主题宣传;

11月14日，“世界糖尿病日”健康主题宣传。

二、活动主题

XX

三、宣传内容

(一)脑卒中的定义和特点;脑卒中的危害;卒中的致病因素;中年人卒中主要的危险因素;卒中的防控要点。

(二)糖尿病和糖调节受损的定义;哪些人群容易患糖尿病?糖尿病的典型症状和常见并发症;糖尿病的预防和治疗措施;宣传健康饮食对糖尿病治疗的重要性，倡导健康生活方式。

四、活动内容

(一)组织县级医疗单位的口腔卫生专家、心脑血管专家、内分泌专家深入学校和社区开展大型宣传活动。

10月29日，县疾控中心、县级医疗单位和XX中心卫生院联合开展世界卒中日宣传活动。

11月13日，县疾控中心、县中医医院、XX镇卫生院共同参与，在XX社区开展糖尿病日大型宣传活动。

(二)宣传活动期间，各医疗单位要因地制宜地制订科学的宣传方案，借助全民健康生活方式行动示范社区、示范单位、健康小屋以及健康步道和健康主题公园等重点健康场所，大力开展义诊咨询、健康讲座、知识竞赛、健身活动竞赛等形式多样的宣传活动，提倡健康教育活动进社区、学校和机关企事业单位，将健康主题宣传日活动和日常科普宣传有效结合，广泛传播慢性病防治、营养膳食和中医药养生知识，倡导健康生活方式理念，提高居民慢性病防控意识。

(三)有口腔门诊的医疗卫生单位，积极与当地学校、托幼机构协调，入校开展儿童口腔卫生宣传义诊活动。

(四)各基层医疗单位结合高血压、糖尿病患者自我管理小组的工作，积极组织开展小组活动;针对慢性病患者、高危人群等重点人群开展高血压、糖尿病、脑卒中相关健康知识讲座，至少2次。

(五)积极与新闻媒体合作。及时向报社、电视台提供宣传重点，通过双流电视台、双流报、“健康双流”微博等平台广泛宣传“全国爱牙日”、“全国高血压日”、“世界卒中日”、“联合国糖尿病日”的意义和慢性病防治知识，传播健康理念;同时邀请相关新闻媒体参与活动并进行宣传报道。

五、工作要求

(一)按照活动方案要求，各单位切实加强组织领导，积极争取当地政府和相关部门的支持，结合辖区实际，针对不同人群开展形式多样、内容新颖、互动参与性强的宣传活动，切实起到宣传效果，认真完成宣传工作。

(二)各单位要及时上报宣传活动简报，照片及宣传活动统计表。可以以电子版形式上报，电子版请上报至xxxxx，联系电话：xxxxx。

(三)上报时间：

篇3：社区糖尿病项目化管理技术方案

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取社区内糖尿病患者为研究对象，在知情同意的前提下，患者自愿报名并符合纳入标准者即可参加。本研究共招募115例2型糖尿病患者。纳入标准：（1）年龄35～80岁；（2）确诊的2型糖尿病患者；（3）长期居住在社区的当地居民；（4）意识清楚且生活自理者；（5）已接受国家基本公共卫生服务2型糖尿病健康管理项目服务。排除标准：（1）年龄<35岁或>80岁者；（2）有意识障碍的患者；（3）伴有严重躯体功能损害的中风患者；（4）同时患有肿瘤，且近半年内接受过化疗或放疗者；（5）存在可能导致参加者不依从或失访情况的患者；（6）正参加或近30天内参加过其他研究项目者。

1.2 研究设计

采用社区为基础的自身前后对照试验研究设计。在干预前后采用南京市疾控中心统一编制的《南京市糖尿病自我管理小组组员健康状况评价表》进行问卷调查和生化指标检测，通过比较干预前后各项指标变化情况评价项目干预的效果。

1.3 干预方法

1.3.1 成立2型糖尿病患者自我管理小组。

每组10～15人，指定1名接受过相关培训的糖尿病患者为副组长，负责召集小组成员；由社区卫生服务中心慢性病防治医生兼任组长并组织开展小组课程，每两周开展1次，共开展6次课程。

1.3.2糖尿病自我管理课程内容。

6次培训内容主要包括慢性病危险因素分析、情绪管理、合理膳食、适量运动、合理用药及医患配合等，先由组长讲课，再组织患者讨论，相互交流各自在慢性病管理中的不足，相互督促，相互干预。1.3.3

1.3.3社区对自我管理小组活动的支持。

在集中授课期间，每个糖尿病自我管理小组均由各社区卫生服务中心的医务人员全程参与，负责技术咨询、血糖监测等具体工作。6次课程结束后，在社区慢性病防治医生的支持下，患者自我管理小组继续定期自主开展小组活动，结合国家基本公共卫生服务2型糖尿病管理项目，继续为小组成员提供随访、个体化医疗指导等服务。

1.4 质量控制

江宁区疾控中心不定期地对社区开展的糖尿病患者自我管理课程进行现场指导，在开展活动前对自我管理小组组长进行培训指导，制定糖尿病自我管理小组工作计划和活动安排，利用糖尿病健康档案对患者进行随访和个体化健康指导。

1.5 统计学方法

调查问卷使用EpiData软件进行双录入，建立数据库，使用SPSS 21.0软件进行统计分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

本研究共招募115例2型糖尿病患者，成立11个糖尿病患者自我管理小组，退组8例，最终共有107例患者纳入评估。其中男性41例（38.3%），女性66例（61.7%），平均年龄（62.5±8.7）岁；文化程度以初中、小学及以下学历为主（80.3%）；患病年限以3年以上为主（68.2%）；月收入以1000元及以下、无固定收入为主（74.5%）；医疗保险类型以农村合作医疗为主（75.7%）。

2.2 干预效果

2.2.1 核心知识知晓率变化情况：

实施干预后，2型糖尿病患者的“正常空腹血糖范围、血压控制范围、饮食治疗原则和各类食物摄入量排序”等核心知识知晓率均有较大提高，差异有统计学意义（P均<0.05）；“糖尿病危害、防治措施和超重体重指数”等知识知晓率虽然有提高，但差异无统计学意义（P均>0.05），见表1。

人（%）

2.2.2 干预前后自我管理行为改变情况。

与干预前相比，参加的患者在“经常做中等强度运动、听糖尿病讲课、采取措施控制血糖、家中是否有血糖仪、是否掌握自我足部检查方法及采取措施控制体重”等方面得到明显改善，差异有统计学意义（P均<0.05）；而“经常与医生讨论糖尿病”等行为虽然有所提高，但差异无统计学意义（P均>0.05），见表2。

2.2.3 血糖控制情况。

实施干预前后参加的患者达到血糖控制良好标准（空腹血糖≤7.0 mmol/L）分别为58例（54.2%）和74例（69.2%），干预后提高了15个百分点，差异有统计学意义（χ2=34.045,P<0.05）；干预前后空腹血糖水平分别为（7.08±1.28)mmol/L和（6.77±0.98)mmol/L，干预后下降了0.31 mmol/L，差异有统计学意义（t=3.723,P<0.05）。

3 讨论

糖尿病是一种典型的慢性终身性疾病，发病率高达9.7%[1]，已经成为一个严重的公共卫生问题。既往研究发现[2,5,9]，糖尿病发病与患者吸烟饮酒、暴饮暴食及缺乏运动等不良生活方式息息相关，因此，患者在规律服药的同时，必须积极改变不良的生活方式，才有可能控制病情。本研究中的2型糖尿病患者普遍文化程度不高，对糖尿病认识不足，缺乏行为管理能力，自我检测和血糖控制均难以达到要求，与国内研究结果相近[7,8]。糖尿病患者自我管理项目正是以健康教育为切入点，利用社区资源，以组员互动互助形式，积极提高患者自我管理信心，激发患者主观能动性，从而改变不良的生活方式。

本研究发现，实施干预后患者的“正常空腹血糖范围、血压控制范围、饮食治疗原则和各类食物摄入量排序”等糖尿病防治核心知识知晓率较干预前有较大的提高（P均<0.05）；“听糖尿病讲课、掌握自我足部检查方法和增加锻炼和控制饮食”等自我管理行为改变明显（P均<0.05），健康生活方式初步形成[9]。但对“糖尿病危害、防治措施和超重体重指数”等知识和“经常与医生讨论糖尿病”等行为的提高不明显（P均>0.05），这可能与患者普遍文化程度不高、对糖尿病认识不足等因素有关。下一步我们应针对患者文化程度不高的特点，制定适宜的宣传材料和教育课件，加大宣传教育力度。

本研究在项目实施过程中，随着小组活动的定期开展，社区医生也参与到了患者的群防群治中来，因此，既增进了医患交流，也提高了社区慢性病管理水平。同时，糖尿病患者自我管理小组以“患者为中心”的互动互助形式受到了患者的热烈欢迎，适宜在社区推广。

摘要：目的 评价南京市江宁区社区2型糖尿病患者自我管理项目实施效果。方法 采用以社区卫生服务中心为基础的自身前后对照试验研究设计,对11组107名自愿参加该项目的患者进行干预,于干预前后分别进行问卷调查和生化指标检测,比较参与者在干预前后糖尿病知识知晓、自我管理行为和血糖控制等方面的变化情况。结果 干预后,糖尿病患者知信行的13个指标有显著提升(P<0.05),血糖控制良好标准率提高了15个百分点,平均血糖水平下降0.31 mmol/L。结论 社区2型糖尿病患者自我管理项目能有效地提高糖尿病患者的自我管理效能,改善患者健康状况,是提高糖尿病疗效的有效措施。

关键词：社区,糖尿病,自我管理,效果评估

参考文献

[1]YANG W,LU J,WENG J,et al.Prevalence of diabetes among men and women in China[J].N Engl j med,2010,362(12):1090-1101.

[2]李锐,施亮,黎衍云.糖尿病社区防治及管理模式的设想与实施[J].中国全科医学,2005,8(15):1253-1255.

[3]俞莉红,江菲菲,齐惠华,等.自我管理教育对2型糖尿病患者生活质量的影响[J].中华现代护理杂志,2010,16(24):2941-2942.

[4]American Diabetes Association.Standards of Medical Care in Diabetes-2010[J].Diabetes Care,2010,33(1):11-16.

[5]丁贤彬,张春华,毛德强,等.健康自我管理对糖尿病患者知识、行为与自我效能的影响[J].中国健康教育,2010,30(10):884-888.,.2

[6]邱小灵,吴小勇,叶学英.健康自我管理小组在2型糖尿病患者中的应用[J].中国医学创新,2013,10(7):48-49.

[7]傅东波,傅华.慢性病自我管理[J].中国慢性病预防与控制,2002,10(2):93-94.

[8]傅东波,傅华,沈贻谔,等.上海慢性病自我管理项目实施效果的评价[J].中国公共卫生,2003,19(2):223-225.

篇4：社区糖尿病项目化管理技术方案

1 立项背景

随着经济的发展，人们生活节奏的加快，日常生活习惯也随之改变，再加上我国人口结构老龄化日益突出，通过统计数据显示，近些年国内疾病谱及死亡谱也发生了很大变化，特别是慢性非传染性疾病的发病率在逐渐增长，已经成为了极为重要的公共卫生问题。而糖尿病就是最为典型疾病之一，该病除了自身危害之外，还可能引起多种并发症，如心脑血管疾病，肝肾功能病、视网膜疾病等，严重者可导致残废，甚至危及生命。据统计，糖尿病慢性并发症一般发生在患糖尿病5～10年后，已成为糖尿病患者致死、致残的主要原因。我国现有9200多万糖尿病患者，糖尿病病人的检出率、知晓率和控制率均不高，另外，由于大部分糖尿病症状轻微，不会马上夺走患者的生命，其严重性往往被人们忽略，我国糖尿病人中没有及时就医者高达60％，在接受治疗的糖尿病人中，有2/3的人没有达到治疗目标。因此有效预防和治疗糖尿病及其并发症，成为我国政府和广大医务工作者所面临的巨大挑战。糖尿病的社区综合防治与管理迫在眉睫。

2 项目科学技术方案的设计

2.1研究对象

研究对象为建立健康档案时已经确诊的富民社区卫生服务中心所辖社区的糖尿病病人。

2.2研究人员

参与科研的医护人员和社区医生均为富民社区卫生服务中心的全科医师和社区护士，并做到全员培训和多次复训，确保研究全过程的全部观察病例的质量都得到有效管理。

3 项目实施过程

我院下属的富民社区卫生服务中心成立于2002年，是梧州市首家社区卫生服务中心。中心2004年开始在所辖社区开始了居民建档工作。对65岁以上的老年人免费进行了空腹血糖的检测。2004年1月至2012年经过健康体检已发现糖尿病病人612人。中心为所有的糖尿病病人均建立了慢病档案。

本项目从2006年开始，通过在2004年—2006年进行居民建档工作，经过社区健康体检发现的糖尿病病人中随机选取尚无糖尿病并发症的、愿意接受社区综合防治的患者30人和不接受社区综合防治患者30人（盲目就医、无效花消，放任自流，听之任之者）作为研究的对象。实验组男14例，女16 例。平均年龄60.2岁。病程1个月—24个月，平均（ 11.2± 0.6）个月。对照组男16例，女14例。平均年龄60.8岁。病程1.2个月—22.6个月，平均（ 11.9 ±0.6）个月。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。

两组均纳入常规管理。将所有患者的信息存储到计算机中。社区糖尿病患者管理信息的主要登记内容包括： (1)患者的基本信息； (2)健康体检表（含登记时患者症状、一般状况、生活方式、脏器功能、查体、辅助检查、中医体质辨识、现存主要健康问题、住院治疗情况、主要用药情况、健康评价和健康指导）。

实验组通过以下措施进行社区综合防治：

3.1开展系统全面的健康知识教育，并组织参加糖尿病防治健康知识培训以及心理指导等活动，每个月大课时授课1次，每三个月面对面随访指导1次。对患者进行心理指导主要是调整患者的心理健康。指导其合理的安排饮食，适度运动以及科学用药，并教会患者如何自我监测，帮助患者树立治疗信心和勇气，激发居民自发防治糖尿病的主观能动性。另外，进行中医宣教，如推广糖尿病按摩保健操：固气转晴、横推胰区、揉腹部、按揉腰背、推擦腰骶、通调脾肾、拳扣胃经、擦涌涌泉等。

3.2量化饮食治疗：糖尿病饮食控制十分重要。蛋白质、脂肪、碳水化物要有一个合适的比例。采用钱永立教授“糖尿病临床指南”及刘尊永教授“糖尿病平衡膳食指南”饮食治疗原则，制定个体化饮食处方，制定每人每天进餐次数以及每餐食物摄入量，使每餐热量保持科学分配(碳水化合物60%、脂肪25%、蛋白质15%)。

3.3量化运动治疗：运动可以促进血液循环，缓解轻中度高血压，改善心肺功能，减轻体重，提高胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗，改善糖耐量，改善脂代谢。依据患者健康状况遵守质量、规律、个别指导的科学运动原则，制定每人每日运动方式和运动量。持之以恒地锻炼，每天至少三十分钟，要量力而行，不需激烈运动，适可而止。进行有氧运动，就是强度不是很大，时间比较长，全身都能得到锻炼的运动，什么方式都可以，走路、慢跑、打球、跳舞都可以，但是要坚持。

3.4

3.4.1用药指导：使患者掌握正确的口服药物和胰岛素治疗方法，拥有战胜糖尿病的有利武器。

3.4.2中医干预治疗：

阴虚燥热型：患者证见烦渴多饮，咽干舌燥，多食善饥，溲赤便秘。舌红少津苔黄，脉滑数或弦数。属消渴病的阴虚燥热型，应以养阴消渴饮为基础。治法以清热降火、生津止渴为主，用消渴方加减。方药如下：天花粉15、葛根12、麦冬12、生地10、黄连10、黄芩10、知母10、甘草6 三剂，日一剂，水煎服，之后依据随访情况加减。

气阴两虚型：患者有口渴多饮、多食易饥症状，属中医消渴病范畴，证见乏力、气短、自汗，动则加重，口干舌燥，多饮多尿，五心烦热，大便秘结，腰膝酸软症状。舌淡或暗红、边有齿痕，舌苔薄白少津或少苔，脉细弱。治法以益气健脾，生津止渴为主，方用七味白术散和生脉散加减，方药如下：黄芪15、党参15、白术15、茯苓10、怀山药12、木香12、藿香9、葛根10、天冬10、麦冬10、甘草6 三剂，每日一剂，水煎服，之后依据随访情况加减。

阴阳两虚型：患者素有多尿多饮，多食易饥，属中医消渴病范畴。证见乏力自汗，形寒肢冷，腰膝酸软，多饮多尿，浑浊如膏，或浮肿少尿，舌淡苔白而干，脉沉细无力。治法以滋阴温阳，补肾固摄，方用金匮肾气丸加减，方药如下：熟地黄15、山萸肉12、枸杞子15、五味子9、懷山药12、茯苓12、附子6、肉桂9、黄芪12、黄精12、益智仁10、金樱子10、葛根10、甘草6 先服三剂，每日一剂，水煎服，之后依据随访情况加减。

（四）平和质型。无不适症状。坚持每周晨运2-3次，每次60分钟以上，以行走山路为主。体态适中、面色红润、肤色润泽，头发稠密有光泽，目光有神，鼻色明润，嗅觉通利，唇色红润，不易疲劳，精力充沛，耐受寒热，睡眠良好，胃纳佳，二便正常，舌色淡红，苔薄白，脉和缓有力。饮食保健：山药扁豆粥-——山药30g，白扁豆10g，粳米50g，白糖少许。

研究发现，糖尿病发病后临床上尚无典型症状出现时，机体就已经产生了许多微观的病理变化。实验室研究证实，糖尿病患者临床上具有不同程度的微循环障碍，如有毛细血管畸形、血流缓慢、红细胞聚集、血管周围渗出等变化，同时还有血管内皮损伤、增生、炎性物质增多，以及血液流变学指标异常、血栓素释放、血液高凝状态、微小血栓形成、氧化代谢活跃、自由基增多等病理变化。这些与血糖升高，机体长期存在氧化应激和慢性炎症过程有关。这种慢性疾病过程和病理变化与中医“久病多瘀”的理论一致，均符合中医“血瘀证候”。“从瘀论治糖尿病”，在常规药物控制血糖以及生活干预之外，中药治疗中适当加用具有活血化瘀功效的中药进行辨证治疗，对于早期防治糖尿病的慢性并发症十分有意义。故中医药干预时在以上分型治疗中酌情予以加用丹参、三七、当归、川芎、红花、鸡血藤等中药及提取物，应用后均可以明显改善实验室异常指标和病人症状。

运动保健：每日半小时到一小时的有氧运动，可散步，打太极拳，剑，八段锦。

穴位保健：选择足三里，气海按压。

经络保健： 横推胰区、揉腹部、推擦腰骶、通调脾胃、拳扣胃经、推擦涌泉。

3.5定期检查：使患者随时掌握自己的病情。初用降糖药物者，血糖监测应不少于1/周；血糖控制不良正在调整降糖药物用量者，宜一周2次；换用降糖药品种时，宜一周1～2次；使用胰岛素治疗调整剂量者宜一周1～2次；血糖控制稳定的门诊患者宜一月2～3次，还应对患者的血压、体重等指标进行测量，每隔3个月，应对糖化血红蛋白等进行检测。糖尿病症状加重时应立即监测并转诊。

4 糖尿病患者的随访管理

4.1随访管理的目的

4.1.1 评估治疗效果，及时调整治疗方案，规范治疗，提高患者规范治疗的依从性，促进血糖稳定维持目标水平。

4.1.2 有效控制血糖、血压、血脂等相关指标水平，预防或延缓糖尿病并发症。

4.1.3 监测血糖、血压、血脂、并发症和相关伴发疾病的变化。

4.2随访管理的方式

采用每三个月一次的慢病访视的方法，定期对患者进行随访。

5 项目实施取得的效果

实验组所有患者各项指标干预前后比较显示（平均指数）：体重降低1.79kg，体重指数降低0.79，收缩压降低12.1mmHg，舒张压降低5.82 mmHg，空腹血糖降低3.415 mmol/ L，餐后2小时血糖降低3.4257mmol/ L。血糖控制率由原来的12.14%提高到44.67%（判定标准：空腹血糖为4.2～6.1 mmol/L），控制不良率由原來的74.56%降低到33.42%（判定标准：餐前血糖在6.1mmol/L以上，餐后两小时血糖在11.1mmol/L以上）；血压控制率由原来的4.15%提高到60.68%（判定标准：≤130/ 80 mmHg），未控制率由96.63%降低到37.89%（判定标准：≥140/ 90mmHg）。

实验组30例糖尿病病人中只有1人出现了并发症（脑血管病变），并发症发生率为3.3%。其它29例发病时间均超过5年，有的已近10年，未发现并发症。而对照组30例糖尿病病人10人出现了并发症（3例为糖尿病心脏病、3例为眼底病变、2例为脑血管病变，2例为周围神经病变）.，并发症发生率为33.3%。

6 应用和推广

糖尿病最有效的综合治疗措施是合理运动、控制饮食、血糖监测、药物、心理指导及健康教育等，医院治疗的重点通常为药物治疗，虽然一些医院在药物治疗的同时也加强了护理干预，但当患者出院后，病情的控制效果往往并不理想。

社区综合防治注重加强干预，是慢性疾病最有效的控制方法，在社区综合防治过程中，通过对患者采取心理指导及健康教育，可促进加强患者的健康意识，同时掌握有关预防和治疗糖尿病的基本知识，促使患者建立起良好的生活饮食习惯，认真做好定期检查，从而可使病情得到有效控制。而对糖尿病进行中医药干预，通过对不同症型联合中药和食疗以及中医非药物疗法综合治疗方案，改善糖尿病糖脂代谢紊乱，降低糖尿病视网膜病变失明风险、降低糖尿病肾病尿微量白蛋白等，创新了糖尿病防控形式，形成社区科研体系建立的模式，延缓了并发症的发生。

篇5：糖尿病管理方式推行项目执行方案

一、目标

（一）总目标。

推广糖尿病一体化管理的成功经验，建立具有本地区特色的综合医院、社区卫生服务机构和疾病预防控制机构合理分工、密切协作的糖尿病管理模式，提高糖尿病防控水平。

（二）具体目标。

1.建立规范、有效的糖尿病管理模式，实施以综合医院、社区卫生服务机构、疾病预防控制机构相互协作的糖尿病一体化管理。各项目点与管理前相比，管理后糖尿病并发症筛查率提高10-20％，血糖控制达标率提高10-20％，居民糖尿病知识知晓率提高30％。

2．开展糖尿病慢性并发症筛查，了解本地区慢性并发症患病率，及时采取措施，减少糖尿病严重并发症的发生。

3．建立糖尿病防、治、研信息管理平台，实现糖尿病信息资源共享，为本地区糖尿病防治工作、卫生经济学评价提供基础数据。

二、任务和措施

（一）明确综合医院、社区卫生服务机构及疾病预防控制机构在糖尿病管理中的功能定位和职责。

（二）建立综合医院、社区卫生服务机构和疾病预防控制机构共同参与的糖尿病综合防治管理团队。综合医院要组建多学科的联合诊疗团队；社区卫生服务机构要设有专门的诊疗室和指导室，配备人员负责管理患者档案和资料统计等；疾病预防控制机构要制订项目督导检查方案，收集、分析项目相关信息，评价项目效果，开展全民健康生活方式行动。

（三）建立糖尿病管理模式综合培训制度。综合医院要为社区医护人员提供临床进修、培训和学术研讨等服务，指导社区规范执行项目技术标准；疾病预防控制机构要对社区医护人员开展营养、运动和心理等相关知识的培训。

（四）探索糖尿病健康促进新方法。社区卫生服务机构要建立患者教育辅导站，开展形式多样的健康教育，提高患者自我管理能力；推广适宜技术，开展健康生活方式行为，改变不健康的行为习惯。

（五）建立糖尿病患者数据管理信息系统，使综合医院、社区卫生服务机构和疾病预防控制机构能够实现数据共享，综合利用基本信息。

三、项目评估和质量控制

（一）定性方法。

通过小组访谈、资料查阅和督导检查等方式，了解各地政府制定的慢性病防治目标和策略，糖尿病患者服务需求，社区糖尿病管理中存在的问题、困难和建议，为进一步完善项目工作提供参考。

（二）定量方法。

通过问卷调查、体格检查、临床辅助检查、实验室检测和数据分析，掌握各项目点糖尿病及慢性并发症流行情况，掌握各项目点糖尿病患者“三率”（知晓率、达标率、并发症筛查率）及血压、血脂、体重和尿微量白蛋白等指标水平，为评价项目效果提供依据。

（三）质量控制。

项目工作组每3个月召开1次工作例会，每半年开展1次督导检查，每年进行1次工作总结。

四、组织结构和职责

（一）组织结构图。

（二）国家项目领导组职责。

1.审批项目计划、预算和决算。

2.监督项目进展。

3.举行项目阶段性论证会、协调会等。

（三）国家项目专家组职责。

1.负责指导、论证并确定项目技术内容。

2.负责编写培训教材。

3.监督评估项目的进度和质量。

（四）国家项目工作组职责。

1.制订项目工作计划。

2.负责项目各方的联络和协调。

3.负责起草和整理项目文件。

4.掌握项目工作进度，督促项目工作。

（五）推广地区项目工作组职责。

1.组织实施项目工作。

2.根据各地区实际，创新和推广适合当地的管理方案。

3.提供项目所需的行政及技术支持，确保项目顺利进行。

4.检查督导项目工作。

五、项目进度计划

（一）年10-12月：制订项目实施方案和技术标准、建立数据库、现场培训和基线调查。

（二）年1月-年7月：规范化管理、干预、督导、指导和经验交流。

（三）年1-8月：评估和总结。

六、项目督导和考核指标

（一）督导方式。

1.项目工作组和项目专家组督导。

2.在项目工作组的指导下，各项目地区实行交叉督导。

（二）考核指标。

1.综合医院、社区卫生服务机构和疾病预防控制机构糖尿病综合防治管理团队组建情况。

2.糖尿病管理指南和技术标准执行情况。

3.医生、护士接受培训、进修情况。

4.糖尿病知晓率、血糖控制率及慢性并发症检查率。

5.应用糖尿病患者数据管理信息系统，共享信息资源情况。

6.开展项目实践与研究，发表学术论文、学术交流情况。

七、项目经费管理

（一）项目经费由卫生部国际交流与合作中心拨付到各地指定项目资金管理单位。

（二）每省（市）项目经费为30万元，项目开始后先支付10万元，剩余20万元将根据项目进展和考核情况逐年下拨。

篇6：社区糖尿病项目化管理技术方案

活动总结

由凤凰台社区卫生服务中心承办的中国糖尿病基层培训项目活动已于2012年7月27日至8月18日实施完毕。参加活动的人员有：社区主任时永、马颖2人、社区医生崔健、辛士霞、花军、马玉玲、魏俊丽、李通6人，社区护士焦冬玲、周磊、李静、刘飞、李凤丽、乔安然、贾雅静、胡勇8人。居民221人，共计参加总人数为237人。发放健康教育处方414份，片医报197份，小礼品157份。同时还为听课的居民免费测血糖、血压。根据反馈的意见现报上本次活动的总结如下：(主要内容为活动情况及改进建议)

一、筹备工作

我们中心领导高度重视此次活动，于2012年7月20日下午特地召开中国糖尿病项目社区健康教育活动启动会。启动会由社区主任时永主持，社区全体工作人员参加。此次启动会社区主任马颖在会上强调这项活动的重要性，并要求全体工作人员全力配合。主任马颖主抓这项工作。在会上将这次活动做详细的分工，以便更好的完成此次活动。

（一）成立领导小组：

项目实施领导小组及人员职责

组长：马颖负责项目的协调和组织工作

副组长：崔健负责项目的的具体安排和实施工作

成员：辛士霞、花军、马玉玲、魏俊丽、李通、焦冬玲、周磊、李静、刘飞、李凤丽、乔安然、贾雅静、胡勇

职责：项目的计划和总结的起草、项目预算、安排、过程资料的收集整理、健康教育场地和时间的安排等崔健

职责：社区健康教育的患者和健康居民的名单的落实和录入工作以及慢病的随访工作等

课件准备工作：崔健、辛士霞、花军、马玉玲、魏俊丽、李通测血糖血压：焦冬玲、周磊、李静、刘飞、李凤丽、乔安然、贾雅静、胡勇

（二）成立讲师团队

讲师团：马颖主治医师

崔健主治医师

马玉玲医师

魏俊丽医师

辛士霞医师

花军医师

李通医师

周磊护师

（三）印制健康处方

《糖尿病的合理饮食》、《糖尿病患者运动处方》

二、活动情况

（一）活动进行情况：

1.2012年7月27日上午9:30居民34人

地点：南航新村社区老年活动室

健康教育内容： 糖尿病运动治疗

授课老师：乔安然

参加人员：社区糖尿病患者、高危人群、普通居民

2.时间：2012年7月28日上午9:00居民30人

地点：凤凰台健康教育室

健康教育内容：糖尿病的饮食

授课老师：马颖

参加人员：社区糖尿病患者、高危人群、普通居民

3、时间：2012年8月3日上午9:30居民33人

地点：凤凰城社区居委会多媒体室

健康教育内容： 糖尿病的预防和饮食运动治疗

授课老师：辛士霞

参加人员：社区糖尿病患者、高危人群、普通居民

4、时间：2012年8月8日上午9:30居民30人

地点：省检社区老年活动室

健康教育内容：糖尿病的饮食治疗

授课老师：李通

参加人员：社区糖尿病患者、高危人群、普通居民

5.时间：2012年8月10日上午9:30居民30人

地点：英协社区物业活动室

健康教育内容：糖尿病自我管理

授课老师：崔健

参加人员：社区糖尿病患者、高危人群、普通居民

6.时间：2012年8月16日上午9:30居民32人

地点：张庄社区老年活动室

健康教育内容：糖尿病的预防和饮食运动治疗

授课老师：花军

参加人员：社区糖尿病患者、高危人群、普通居民

7、时间：2012年8月18日上午9:30居民32人

地点：建业桂园活动室

健康教育内容：糖尿病的自我管理

授课老师：周磊

参加人员：社区糖尿病患者、高危人群、普通居民

（二）活动效果评价

根据活动的计划和安排，我们中心总共组织各种讲座7场，到会221 人。我们提前和凤凰台街道办事处以及各个社区主任联系，贴通知告知活动时间和活动地点，在活动前一天电话通知居民。在现场我们悬挂“凤凰台社区卫生服务中心健康大讲堂”条幅，讲课使用投影仪、电脑及PTT课件，较直观、生动的讲解，受到社区居民欢迎。活动现场专人负责测血糖、专人负责测血压、专人负责签到、专人负责照相、专人负责礼品发放，现场秩序井然。此次活动我们使用了设计问卷，通过培训前后的对比，居民对糖尿病的相关知识了解有所提高，取得了一定的效果，期间我们还为居民提供一对一的糖尿病知识讲解，受到社区居民的好评。

三、后勤服务

中心派专车负责接送社区的人员和器材。每次活动有专人提前联系以便做好准备。

四、体会和建议：

在这次活动中，领导高度重视，我们精心筹划，认真组织，与社区居委会积极配合，圆满完成任务。通过此次活动，我们有以下两点体会：①我们充分认识到宣传的重要性，一定要和社区、居委会建立

良好的关系，相互帮助，使群众真正的受益，接受健康的生活方式。②对于患者及高危人群受益也是非常大的，使他们通过讲座和面对面的访视更加了解糖尿病知识，对治疗和预防糖尿病有了充分的认识，以前传统地对糖尿病病人的治疗主要是进行药物治疗和饮食控制，很少对患者及高危人群进行糖尿病相关知识的健康教育，而现代治疗是“五架马车”等综合措施进行治疗，大力宣传糖尿病等健康教育知识，使患者及高危人群更好的了解糖尿病，认识糖尿病，减轻患者精神和物质上的负担。

建议如下：①提高讲课老师的综合水平，加强学习，提高自身的业务水平；②讲座课件尽量通俗易懂，使群众更容易理解和接受，起到更好的宣传效果；③经费方面希望得到上级支持，使我们能够聘请专家进行知识讲座，更好的为群众服务。

执行单位负责人签字：

单位盖章：