老中医张镜人医疗经验

老中医张镜人医疗经验（精选2篇）

篇1：老中医张镜人医疗经验

立虚邪瘀说的治痹名家娄多峰

娄高峰娄玉钤整理

编者按：娄多峰，现年６５岁，河南人，河南中医学院教授、主任医师，享受国务院政府特殊津贴待遇，全国名老中医药专家，被载入《世界名人词典》。娄氏致力痹病研究已４０多年。他躬身实践、博学深思、争时立新的严谨治学态度，对痹病的病因、病理、辨证、治疗等方面的研究，均获得提高和创新。首先将痹病病因概括为正虚、邪侵、瘀血（痰浊）三个方面，并指出“正虚”是致病内因，“邪侵”是致病条件，“不通”是病理关键，虚邪瘀（痰）相互搏结、不通不荣并见是痹病发展、变化的内涵，从而建立虚邪瘀病因病理学说。接着提出痹病辨证当紧绕体表上下、脏腑组织、经络循行等部位；辨证当把握证候特征、新病久病、轻重缓急、患者体质；施治当突出扶正祛邪、宣通运用、依部用药、守方变方、杂合以治。这样便形成独特的学术思想和诊疗特色。

在上述思想和特色总结中，造就娄多峰的丰硕成果：数十年来，他接诊痹病患者逾５万例，使众多濒于畸残的顽痹病人得以康复，其医疗事迹声振国内外；１９８２年写出我国首部痹病学专著《痹证治验》，１９８８年主编《高等中医药院校骨伤科系列教材》，１９９２年又主审痹病学工具书《中国痹病大全》；同时积极开发研制出痹苦乃停片、痹隆清安片等多种有效中成药，其中有的已获卫生部重大科技成果奖，有的被列入国家科技攻关课题。人之为学也，专则精。

———杨 山《伤寒温瘟条辨·序》 博学、深思、争时、立新。

———娄多峰《娄多峰论治痹病精华·自序》

娄多峰，男，１９２９年３月１０日生，汉族，河南省原阳县祝楼村人。出身中医世家，祖父娄宗海，清末民初名医，擅治内科、温热杂证，名噪豫北数县。娄多峰自幼受家庭熏陶，酷爱岐黄之术，矢志习医。少年诵读医经诸典，１６岁代祖父出诊，１８岁独立悬壶，治内科、温热杂证也渐有名气。１９５０年任原阳县七区区联会主席。随人民对疾病防治水平的提高，温热等传染病得第二卷３７０以控制，以肢体疼痛为主的痹病成为临床常见病种，尤其顽痹（类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等）顽固难愈，甚则造成骨节畸残，严重危害劳动人民的健康。娄多峰则留心治痹，为拓宽视野，１９５８年考入洛阳平乐正骨学院，深得平乐郭氏正骨五代传人高云峰院长钟爱，口传手教，授以郭氏正骨秘诀，历经３年，以优异成绩毕业，分配至河南中医学院，从事骨伤科教学、临床和科研工作。娄多峰致力痹病临床治疗研究４０余载，在学术上，藉祖传治疗内科、温热杂证之经验，取郭氏正骨之精华，经长期探索、总结，对痹病的病因病理、辨证治疗诸方面的认识有创新提高，逐渐形成了自己独到的学术思想和诊疗特色。其提出：虚邪瘀病因、病理说，从发病学角度首先将痹病病因概括为正虚、邪侵、瘀血（痰浊）三个方面；指出“正虚”是致病的内在因素，“邪侵”是致病的外在条件，“不通”是发病的病理关键；随着痹病病情的发展、变化，则虚邪瘀（痰）相互搏结，不通、不荣并见等。提出痹病辨病当紧绕体表上下部位、脏腑组织部位、经络循行部位；辨证当把握证候特征、联系新病久病、结合轻重缓急、考虑患者体质；施治当突出扶正祛邪、宣通运用、依部用药、守方变方、杂合以治。在其学术思想指导下，娄多峰尤其注重对顽痹的辨证施治及系列中成药的开发研究。将顽痹分为邪实（风胜、寒胜、湿胜、热胜），正虚（气血亏虚、阳虚、虚热），瘀血（痰浊）三候八证。

针对不同证候，将自己长期形成的有效方药进行反复筛选、剂型改革，逐步研制成痹苦乃停片、痹隆清安片、着痹畅片、热痹清片、骨痹舒片、痛痹泰片、寒痹康片、瘀痹平片等八种糖衣片剂，分别治疗不同证型的顽痹，经近万例临床观察，疗效可靠。其中痹苦乃停片和痹隆清安片治疗类风湿性关节炎寒型、热型，有效率分别为９４４％和９５４％，获１９８６卫生部重大科技成果乙级奖，已被批准生产和载入药典。舒智丹治疗强直性脊柱炎的研究，１９９１年中标，列为国家中医药管理局攻关课题，现进入临床总结，发现其可使破坏的骨质得以修复；热痹清片治疗类风湿性关节炎虚热型研究也被列入省级课题，显示了良好的开发前景。

娄多峰并积极开展对痹病的基础理论研究，积极总结经验，著书立说。在全国最先创办类风湿性关节炎专门研究机构———河南中医学院类风湿病研究所，集科研、临床、教学为一体，展开对类风湿性关节炎多层次的深入研究，并取得可喜成果，部分项目在全国处领先水平。依据中医特色，结合现代研究手段，进行了大面积的“河南省痹病流行病学调查研究”，在痹病病因、病理、发病、防治等方面取得了大量数据，填补了国内空白，所得数据和结论被国内外专家多次引用，已获１９９２河南省中医药科技进步奖。其１９８２年著国内首部痹病学专著《痹证治验》，１９８８年主编国内首套《高等中医药院校骨伤科系列教材》（８种），１９８９年参编《中西医结合治疗风湿类疾病》，１９９２年主审国内痹病学工具书《中国痹病大全》，任全国高等中医药院校骨伤科统一教材《骨病学》副主编。共发表有价值的专业学术论文２０余篇，学术经验分别被《中国名医名方》、《当代名医证治汇粹》多部著作收载。

躬身实践，深入临床，博学深思，争时立新，严谨科学的治学态度是娄多峰事业有成的关键。数十年来，其接诊痹病患者逾５万例，积累治疗顽痹效案２万余例，使诸多濒于畸残的顽痹患者得以康复；尤其近十年，全国以及世界各地的来诊者、来访者应接不暇。其医疗经验和事迹多次被《人民日报》、《光明日报》、中央电视台等多家新闻机构报导，并被收入英国剑桥国际名人传记中心编写的《世界名人词典》。娄氏现为全国名老中医药专家、中国中医药学会痹病专业委员会顾问、全国中西医结合学会防治风湿类疾病协作组领导成员、河南省痹病专业委第二卷３７１员会主任委员、河南中医学院教授、主任医师，河南中医学院类风湿病研究所所长，享受国务院政府特殊津贴的专家。学术精华

一、虚邪瘀病因说研究痹病的病因，对痹病的预防和治疗均有重要意义。自《内经》以来，诸家对痹病病因的探讨颇为深刻，涉及范围也广，但认识不尽统一，各有所偏。娄氏在总结前人认识的基础上，经过近５０年的大量临床总结，从发病学角度首先将痹病病因概括为正虚、邪侵、瘀血（痰浊）三个方面，简称“虚邪瘀病因说”。他认为：１正虚：即正气亏虚。“正气”是指人体的抗病、防御、调节、康复能力。这些能力，又是以人的精、气、血、津液等物质及脏腑经络之功能为基础的。因此正气亏虚，就是人体精、气、血、津液等物质不足，及脏腑组织等功能低下、失调的概括。由于正气亏虚是痹病发生的内在因素，所以又说“内因正虚”。临床上引起正气亏虚的具体原因很多。

（１）禀赋不足：禀赋不足，一般指人体先天某种物质不足或功能低下。这是发生痹病不可忽视的因素。《灵枢·五变》早已指出：“粗理而肉不坚者，善病痹。”《灵枢·阴阳二十五人》也说：“足阳明之下，血气盛则下毛美长至胸„„血气皆少则无毛„„善痿厥足痹„„。足少阳之上，血气皆少则无须，盛于寒湿则善痹，骨痛爪枯也。”清喻昌《医门法律·中风门·风门杂法》更说：“古方治小儿鹤膝风，用六味地黄丸加鹿茸、牛膝共八味，不治风，其意最善。盖小儿非必为风寒湿所痹，多因先天所禀赋，肾气衰薄，随寒凝聚于腰膝而不解„„”。临床观察，属于顽痹的类风湿性关节炎、强直性脊柱炎，遗传倾向分别占患者的１０％、３０％，说明禀赋不足是痹病发生的原因之一。

禀赋不足，表现相当广泛，可为营卫、气血不足、脏腑经络组织功能低下等。其中就脏腑而言，以肾虚较为突出，符合“肾为先天之本”之说。

（２）劳逸过度：劳逸的含义较广，一般指劳动和休息、睡眠而言。人体是一个有机的整体，其生命活动的维持既要靠劳动、运动来促进，又要赖休息、睡眠来调节，二者缺一不可。适度的劳动、运动能促进气血流通，增强生命活力。适度的休息、睡眠，又可以保养精、气、神，恢复体力和脑力。二者配合，则生命活动有张有弛，生生不息。过度劳累或安逸则损伤正气，为痹病发病因素之一。过度劳累也称“劳伤”，包括劳力、劳神、房劳三者。劳力过度：指劳动用力过度。《素问·宣明五气篇》曰：“久立伤骨、久行伤筋。”《素问·举痛论》曰：“劳则气耗„„劳则喘息汗出，外内皆越，故气耗矣。”在谈及与痹病的发病关系时，宋王怀隐《太平圣惠方》曰：“夫劳倦之人，表里多虚，气血衰弱，腠理疏泄，风邪易侵„„随其所感，而众痹生焉。”汉张机《金匮要略·血痹虚劳病脉证治》曰：“血痹病从何得之？师曰„„重因疲劳汗出不时动摇，加被微风遂得之。”劳力过度，主要伤及营卫气血，就腑脏而论，以脾、肺、肝为主。临床上，痹病常有劳力过度或慢性损伤第二卷３７２史；农村劳力之人，农忙过后其患病率高。因此，劳累过度是痹病的重要病因之一。劳神过度：指思考过度，劳伤心脾而言，实际属“七情”可致痹病的一个方面。《素问·阴阳应象大论篇》曰：“脾在志为思”、“心主血藏神。”思虑过度则耗伤心血，损及脾气，使人正气虚弱。《素问·五脏生成篇》曰：“心痹，思虑而心虚，故邪从之。”东汉华佗《中藏经·五痹》曰：“气痹者，愁忧思喜怒过多„„久而不消则伤肺，肺伤则生气渐衰，则邪气愈脏„„注于下，则腰脚重而不能行。”另外，思虑过度，气机郁结，脾失健运，痰浊内生；恚怒伤肝，肝郁气滞，气滞血瘀，痰瘀互结，也可致痹。房劳过度：指性生活不节，房事过度而言。《中藏经·五痹》曰：“骨痹者，乃嘻欲不节，伤于肾者，肾气内消„„精气日衰，则邪气妄入。”清代陈士铎《辨证录·痹症门》曰：“人有下元虚寒，复感寒湿，腰背重痛，两足无力，人以为此肾痹也。而肾痹之成多非尽由于风寒湿也。夫肾虽寒脏而其中自有火，有火则水不寒而风寒湿无从而入。无奈人过于作强，将先天之水日日奔泄，水去而火亦随流而去，使生气之原竟成藏冰之窟，火不能敌寒而寒邪侵之矣。寒气直入于肾宫，以邪招邪，而风湿又相因而至，则痹证生矣。”因房劳过度引起痹病，临床腰膝痹痛中较为多见，所以房劳为痹病的又一发病原因。房劳，男女皆可得之，其以损伤肾气为主，另外，老年之人易患痹病，也与少壮房劳有关。如明代孙文胤《丹台玉案》曰：“衰老之人，无房劳而腰骨痛者，亦因少壮之时，自恃雄健，斫伤真元，遗病于暮年也。”安逸过度，也称“过逸”，是指过度安闲，不劳动、不运动而言。因为“生命在于运动”，若长期不劳动，不锻炼，易使气血运行迟缓，脾胃功能减弱，如出现呼吸气短，言语无力，纳呆食少，倦怠乏力等症状。此即《素问·宣明五气篇》所言“久卧伤气，久坐伤肉”。不事劳动则筋骨脆弱，以致肝肾虚弱，阳气虚，血行不畅，重因疲劳则汗出，体气愈疲。此时加被微风，遂得而干之，则风寒外束，风与血相搏，阳气痹阻，血行不畅。过逸，除引起正虚而致痹病外，还易引起痰浊瘀血内生，阻滞脉络而发痹病。（３）病后、产后：指痹病之前患其他大病、久病，或妇女产后，导致正虚，成为痹病的发病原因而言。

病后，无论患何疾病，其本身即是机体内外环境平衡失调的反映，病瘥之后，多具有以下基本特点：一为阴阳未和，二为正气亏虚，三为正虚邪恋。三者均使机体防御、抗病、调节能力下降，而易感邪致痹。如金元朱丹溪《格致余论·痛风论》曰：“大率因血受热自己沸腾。其后，或涉冷水，或立湿地，或扇取凉，或卧当风寒。凉外搏，热血得寒，汗浊凝涩，所以作痛。”痹病还可由它病直接转化而成。如清初李用粹《证治汇补·痛风》曰：“有痢久两腿痿软疼痛，或膝肿如鼓槌，此亡阴也„„切不可兼风药，反燥其血，若足膝枯细而肿大者，名鹤膝风症。”病后所致正虚，可有营卫气血、阴阳等不同，其为痹病的发病条件之一，但并非所有病后均发痹病。

产后，妇女以血为本。《灵枢·五音五味》曰：“妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也。”这里“数脱血”，除经、孕、乳外，而产后脱血更为突出。然气血之间相互依存，相互资生，血脱而气往往随之也脱，以致气血双虚，易感邪罹痹。清傅山《傅青主女科》曰：“产后百节开张，血脉流散，气弱则经络间血多阻滞，累日不散则筋牵脉引，骨节不利，故腰背不能转侧，手足不能动履。”宋陈自明《妇人良方》曰：“妇人鹤膝风症，因胎产经行失调，或郁怒亏损肝脾，而为外邪所伤。”古代医籍，多称之“产后身痛”。产后主要表现为气血亏虚。临床上所见产后防护不慎，引发痹病者甚多。

第二卷３７３除以上原因外，正虚还可由饮食失调，外伤等引起，而成为痹病的发病因素。以上诸多因素又往往相互影响，一虚俱虚，不可截然分开。２邪侵：指外感六淫之邪侵及人体，是痹病发生的重要外因。《素问·痹论》曰：“痹之安生？岐伯对曰：风寒湿三气杂至，合而为痹也。”又曰：“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也”，“不与风寒湿气合，故不为痹。”后世医家多循此说。如宋严用和《济生方·五痹》曰：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒而成痹也。”明李《医学入门·痛风》曰：“痛多痰火，肿多风湿，然痰火虽因六欲七情，或病后亡津，血热已自沸腾，亦必略感外邪而后发动。”与感受外邪有关的因素主要有：季节气候异常，居处环境欠佳，起居调摄不慎等。（１）季节气候异常：指季节气候发生异常变化，如“六气”发生太过或不及，或非其时而有其气（春天当温反寒，冬天当寒反热），或气候变化过于急骤（暴寒暴暖），超过一定的限度，超越了人体的适应和调节能力，此时“六气”即成了“六淫”而致痹。《素问·本病论》曰：“天埃黄气，地布湿蒸，民病四肢不举，昏眩肢节痛，腹满填臆”，“少阴不迁正，即冷气不退，春冷后寒，暄暖不时，民病寒热，四肢烦痛，腰脊强直。”金元张子和《儒门事亲·指风痹痿厥近世差玄说》曰：“此疾之作，多在四时阴雨之时，及三月九月，太阴寒水用事之月，故草枯水寒如甚，或濒水之地，劳力之人，辛苦失度，触冒风雨，宿处津湿，痹从外入。”从临床上看，痹病患者，往往遇寒冷、潮湿的气候而发病，且往往因气候变化而加重或缓解，均说明四季气候变化异常是痹病发生的重要因素。（２）居处环境欠佳：主要是指居住在高寒、潮湿地区，或长期在高温、水中、潮湿、寒冷野外等环境中生活工作。这是形成外邪侵袭，发生痹病的又一因素。如明代朱棣《普济方·诸痹方》曰：“此病盖因久坐湿地，及曾经冷处睡卧而得。”通过对３７５３例痹病患者的病因学调查，因居处环境欠佳而得者占６３５％。

（３）起居调摄不慎：指日常生活不注意防护。如睡眠时不着被褥，夜间单衣外出，病后和劳后居处檐下，电扇下受风，汗出入水中，冒雨涉水等。《素问·五脏生成篇）曰：“卧出而风吹之，血凝于肤者为痹。”金元张子和《儒门事亲·指风痹痿厥近世差玄说》曰：“劳力之人，辛苦失度，触风冒雨，宿处津湿，痹从外入。”明戴原礼《证治要诀·中风》曰：“若因浴出未解裙衫者，身上未干，忽尔熟睡，邪及肾经，外肾肿痛，腰背弯曲。”临床因此发为痹病者甚多。六淫之邪以风、寒、湿三邪最易致痹，且往往杂合为患，其中尤以寒邪重要。“温度速降因素”是寒邪致痹的本质。

３瘀血痰浊：瘀血痰浊是人体受某种致病因素作用后，在疾病过程中所形成的病理产物。

这些病理产物能直接或间接作用于人体，引起新的病证。此在痹病的发病中起着不可忽视的作用。虽前人对瘀血痰浊致痹有所涉及，如清王清任《医林改错》有“瘀血致痹说”，喻昌《医门法律·中风》曰：“风寒湿三痹之邪，每借人胸中之痰为相援。”但论述不深刻，强调也不够，附和者不多，没有提高到应有的高度。导致瘀血痰浊的直接原因主要为七情郁结、外伤、饮食所伤等。（１）七情致瘀：以怒思为多。怒则气逆，思则气结，两者均致气机运行失和，郁滞不通。明龚廷贤《寿世保元》曰：“盖气者，血之帅也，气行则血行，气止则血止。”瘀血既成，阻滞脉络，而发痹病。

（２）跌仆外伤：跌仆外伤形成瘀血，清沈金鳌《杂病源流犀烛·跌仆闪挫流源》对此论述较为第二卷３７４确切。其曰：“忽然闪挫，必气为震，因所壅而凝集一处，气凝则血亦凝矣”。娄氏明确指出：“瘀血致病的病机，即因闪挫暴力，引起局部经络组织损伤，血行不畅或血溢脉外，留滞局部，而致局部筋脉失养，抗御外邪能力下降，风寒湿邪乘虚而入，加重脉络闭阻，导致痹证。”临床因外伤瘀血致痹者并不少见。

（３）饮食所伤：此为形成痰浊的重要原因。多由暴饮暴食、恣食生冷、过食肥甘、饮酒过度等形成。脏腑学说认为，脾主运化，胃主受纳。由于暴饮暴食，如《素问·痹论》曰“饮食自倍，肠胃乃伤”；恣食生冷、肥甘、伤阳助湿；饮酒过度则湿热内生。脾胃损伤，湿邪困阻，水湿停聚，化为痰浊。痰浊阻滞经脉，发为痹病。如华佗《中藏经·五痹》曾曰：“血痹者，饮酒过多”，“肉痹者，饮食不节，膏粱肥美之所为也。”尽管痹病的病因可归纳为正虚、邪侵、瘀血（痰浊）三大因素，但其三者又有诸多具体原因所致，而这些具体原因则直接或间接地作为痹病的病因。所以说，痹病的病因具体言之又相当复杂，其包括禀赋不足、久病大病之后、产后、劳逸过度、气候异常、居处环境欠佳、起居不慎、七情、饮食、跌仆外伤等诸多因素，而综之又不外虚、邪、瘀三者。

娄氏提出痹病的虚邪瘀病因说，言简意赅，较全面、准确地概括了痹病的病因，使人们对痹病病因的认识提高到一个新的高度。其贯穿于娄氏痹病临床的全过程，对阐释痹病病理，指导痹病预防和治疗，有拨云除障，提纲挈领之功能。

二、虚邪瘀病理说虚邪瘀作为痹病的致病因素相互作用于机体后，其孰轻孰重、先后缓急等不同，可引起机体发生不同的病理改变，而表现出不同的痹病证候。以此解释痹病发生、发展、传化的机理，形成了娄氏的虚邪瘀病理说。其具体内容如下：

（一）发病机理１正虚是痹病发病的内在因素：在痹病的发病机理中，一般说正气亏虚是发病的内因，起决定性作用。当正气亏虚之时，外来风寒湿热之邪才可乘虚侵袭肢体，使经络气血闭阻不通，而发痹病。对此前贤论述较多，如宋严用和《济生方·痹》曰：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”正虚在痹病的发病机理中主要表现为四种情况。

（１）营卫不和：《素问·痹论》曰：“荣者，水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也，故循脉上下，贯五脏，络六腑也。卫者，水谷之悍气也，其气疾滑利，不能入于脉也，故循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹，逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹。”“逆其气”即指破坏了其正常的运行规律和功能，也即营卫不和。营卫不和，必致腠理疏松，藩篱不固。如清林佩琴《类证治裁·痹症》曰：“诸病„„良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝滞，久而成痹。”（２）气血亏虚：汉张机《金匮要略·中风历节病脉证并治》曰：“少阴浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，即疼痛如掣。”气血为人体生命活动的重要物质基础，气血亏虚，机体失于濡养，则抗邪、防御、适应能力低下，外邪乘虚侵及，而发痹病。当然，就痹病言，气血亏虚所发痹病，是通过营卫衰弱反映出来的。

第二卷３７５（３）脏腑衰弱：主要责之肝、脾、肾三脏功能衰弱。因肝主藏血，主筋；肾藏精，主骨；脾为气血生化之源，主肌肉四肢。若肝、脾、肾虚损，则肌肉筋骨失荣，而风寒湿热之邪乘虚入侵，闭阻经络气血，痹病则生。临床上虽某一脏腑虚弱可致痹病，但较多的是脏腑之间相互影响，共虚为痹。脏腑虚弱发痹的机理，乃气血营卫之功能虚弱，防御外邪能力低下，外邪乘虚入侵而致。根据“至虚之处，便为受邪之处”的理论，其发病往往直接深入其所主的筋骨肌肉，或直接犯及脏腑，引起筋痹、骨痹、肌痹，或肝痹、肾痹、脾痹等。（４）阴阳失调：为脏腑、气血、营卫等相互失调的概括。其作为痹病的发病机理之一，常有阳盛、阴盛、阳虚、阴虚等。阳盛，即阳热亢盛，俗有“气有余便是火”、“无火不招风”说。此易感热邪，或感寒也易化热，导致热痹。如清尤怡《金匮翼·热痹》曰：“热痹者，闭热于内也„„，脏腑经络先有蓄热，而复遇风寒气客之，热为寒郁，气不得通，久之寒亦化热，则癖痹热而闷也。”其它，阴盛多与外界寒湿之邪相召而发痹病；阳虚必见卫阳虚弱而感外邪；阴虚则阳亢，得痹易化热伤津而成虚热痹。

２邪侵是痹病发病的重要条件：正邪是相对的，在强调正虚的同时，也不能否认在一定条件下，邪气致痹的重要性，有时甚至起主导作用。临证可见身体强壮之人，长期工作在高寒地区，则易得痹病。

３“不通”是痹病发病的病理关键：“不通”是指经络气血运行不利，甚则闭塞不通。痹病始作主要为外邪侵袭所致：“风为六淫之首，风袭肌表，扰乱经气，经气盛满，则壅而不通”；寒为阴邪，《灵枢·经脉》曰：“寒气入经而稽迟，涩而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通”；湿为水气所化，其性粘滞，易阻遏气机，致经脉气血不通；火（热）为阳邪，充斥经络，伤津灼阴而脉络不通。临证又往往诸邪“合而为痹”，所以痹病初起，以邪气充斥闭阻经络，“不通”为病理关键。

（二）发展机理在痹病的发展过程中，其病理为“虚邪瘀”相互搏结，“不通”、“不荣”并见。主要有四种情况。

１邪随虚转，证分寒热：风寒湿热之邪侵袭人体后，其寒热的转化，一般和体质的阴阳盛衰有关。如《素问·痹论》曰：“痹„„或寒、或热、或燥、或湿，其故何也？„„其寒者，阳气少，阴气多，与病相益故寒也；其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热。”因此娄氏临证常将痹病分为偏寒、偏热证。

２邪致瘀痰，相互搏击，“不通”尤甚：痹病既得，风寒湿热之邪充斥经络，气血运行不畅，日久瘀血痰浊内生，瘀痰为有形之邪，瘀痰又滞经络，壅遏经气，与邪相搏，致经络气血“不通”尤甚，临床见痹病病情渐趋严重，疼痛、肿胀、重着加剧，甚则骨节屈伸不利，畸形。３邪正交争，因邪致虚，“不通”“不荣”并见：一般说既病之后，正气尚能与邪抗争。邪正抗争，可加重正气损伤。如风为阳邪，其性开泄，易汗出而耗气伤津；寒为阴邪，易伤阳气；湿易伤脾，致气血乏源，阳气难展；热耗气伤津动血；瘀痰内阻，易局部失养，出现虚实夹杂证候。实则“脉满”而“不通”，虚则失养而“不荣”，故言“不通”、“不荣”互见。临证常见久痹不愈者，除肢体疼痛、肿胀、屈伸不利等症状外，往往兼见倦乏无力，肌肤干燥，形体消瘦，面色萎黄，甚则肌痿等。治疗必须攻补兼施，通荣相益。

４虚致瘀痰，相互为患，交结难解：痹病或因虚所致，或因痹久正虚，阳虚为必然，阳气亏虚则经脉失于温煦、鼓动，邪不得行，津不得布，津血停滞，为瘀为痰；阴血虚则虚热灼津，经脉第二卷３７６失濡，血粘不流，为瘀为痰。如清林佩琴《类证治裁·痹症》也曰痹久“必有湿痰败血，瘀滞经络”。同样，瘀痰又可进一步导致正虚。

在痹病的发展过程中，正因为虚、邪、瘀互致，“不通”、“不荣”并见，形成恶性循环，使痹病病理错综复杂。此时治疗上打不破这种恶性循环，痹病势必向纵深发展，缠绵难愈，变证丛生。

（三）传化机理痹病久痹不已，逐渐加重，则出现相应的传变和演化。其传变和演化的依据，仍与虚邪瘀有关。病理也不外“不通”、“不荣”。

１传变机理：痹病临床以肢体疼痛等症状为主，但人体是一个有机的整体，其也必然通过机体的连络结构，及生命活动性物质的改变而影响整个机体。在痹病的发展过程中，往往出现以经络气血为枢机的病理传变，具体途径有三条：一为五体间传变。痹久正虚，而由皮肤影响肌肉及血脉筋骨等。如皮痹不已而成肉痹，肉痹不已而成脉痹，脉痹不已而成筋痹，筋痹不已而成骨痹。二为表里相传。如《素问·痹论》曰：“骨痹不已，复感于邪，内舍于肾；筋痹不已，复感于邪，内舍于肝；脉痹不已，复感于邪，内舍于心；肌痹不已，复感于邪，内舍于脾；皮痹不已，复感于邪，内舍于肺。”三为脏腑间转变。如《素问·玉机真藏论》曰：“肺痹，发咳上气。弗治，肺即转而行之肝，名曰肝痹。”以上传变，为痹病向纵深发展，病多沉重，治疗也难。其中，五体痹转变及脏者，形成五脏痹。其由五体痹不已，而五脏精气逆乱复“各以其时重感于风寒湿气”而成。六腑痹病是在饮食不节，起居失宜，胃肠被伤的基础上，风寒湿邪乘虚从各腑之俞穴侵入体内，成腑痹。临床上，肢体痹也可始终累及于肢体部位而不传变，也可外邪直中，引起脏腑痹。

２演化机理：痹病，尤其顽痹后期，外邪已处于相对次要地位，病理已演化为以正虚或虚实夹杂，“不荣”或“不通”、“不荣”互见为主。

“不荣”为主者，因于久痹，精气血津液亏损，皮肉脉筋骨及脏腑组织失于温润荣养（也存在瘀痰闭阻，新血不生之“不荣”）。就脏而言，以脾、肝、肾亏损最为典型。临床可见痹病数年不愈，对气候、环境变化反应敏感，肌肉关节酸疼无力，时轻时重，动则加剧，或见筋惕肉，肢体麻木，肌肉萎缩，面色白无华，心悸，气短，自汗，食少便溏，或腰膝酸软，头晕耳鸣，关节屈伸不利，甚则痿废。“不通”、“不荣”并重，即本虚标实之证。这里“不通”乃顽痰死血及病邪胶结，深入筋骨，阻塞经络而成。同时，正虚无以温养濡润经络，也致“不通”。“不荣”主要因正气大亏，组织失荣。

此两者远比发病、发展机理中的“不通”、“不荣”为重。临证多见于顽痹、骨痹、肾痹、鹤膝风等，以骨节肿大变形，身体羸弱为特征。

三、痹病主症辨析痹病患者，由于其感邪性质、正气强弱、瘀（痰）之程度等不同，临床表现也不尽相同。娄氏依据多年的临床实践认为：疼痛、重着、麻木、屈伸不利、关节肿胀变形、皮肤顽厚为痹病的主要症状。不同的病人之间，其临床表现是千差万别的。上述主症并不是一概地都表现在所有病人身上，而且各个症状在不同的病人身上表现的程度，先后顺序也不同。这些千差万别的表第二卷３７７现，是由不同的病因病理所决定的，这正是每个痹病病人个性特征的表现。不同表现的痹病病人，其治疗用药极不一致。娄氏在分析痹病病人的主症，探讨其与治疗的关系方面积累了丰富的经验，并有效地指导着痹病临床。

（一）疼痛疼痛为痹病最常见的症状，可缘于多种原因。其病理关键不外乎“不通”、“不荣”两者。

“不通”为引起疼痛的基本病理。金李杲《医学发明》首先提出“不通则痛”。就痹病而言，主要由于外邪或瘀（痰）凝结，阻滞经络，气血不得行散所致。如外邪者：风善行数变，风入经络，气血逆乱不通而走窜痛；寒主凝滞，寒客经络，气血收引凝结不通而冷痛、拘紧痛；湿性粘滞趋下，湿滞经脉，经气流行不通而肢体重着酸痛，下肢明显；暑热急迫，熏灼经脉，鼓迫气血，经气壅塞不通而热痛。就瘀痰者：瘀为血凝，痰为湿聚，瘀痰阻络，则见刺痛或沉重肿痛。“不通则痛”多属实证，痛多拒按，以胀痛、掣痛、刺痛为主。因外邪者，多见于痹病初期；因瘀（痰）者，多见于痹病中后期。

“不荣”即机体组织失于温润荣养。“不荣则痛”《素问》有涉及，曰：“阴气竭，阳气入末，故卒然而痛”。“不荣”所致的疼痛，可因气血、阴阳、机体组织之不同，表现出不同的临床兼症。

但总以隐痛、钝痛、酸痛、痛处喜按为主。多为痹病的中后期，治疗当以荣润为主。

由于在痹病的病理变化中“不通”与“不荣”往往夹杂出现，相互为用，临证遇疼痛者，必须辨清孰之为主。“不通”为主者，当行宣通大法。“不荣”为主者，当行扶正养荣，或通荣兼施。

（二）重着重着，指患者自觉肢体沉重，酸困不适，若负重物，为痹病常见症状，古有“体重”、“重坠如负千金”等。

导致肢体“重着”的病因病理主要为湿胜、肾虚两种情况。湿胜：《张氏医通》曰：“身重多属于湿。”湿有内、外之分。外湿由涉水淋雨或感受雾露之气，居处潮湿，湿侵肌肤而得；内湿由脾运失常，津液失布，留滞局部而得。湿为阴邪，其性重着粘腻，痹阻肢体经络，则肢体“重着”。

肾虚：《素问》曰：“痹在于骨则重。”骨为机体的支架和运动的基础。肾主藏精、生髓，骨赖髓养。

肾精亏虚，骨失髓养，支撑无力，而患者肢体沉重。临床属湿胜者，有头重如裹、发热恶寒、身痛等表证；或有纳呆、倦怠乏力等脾虚证。属肾虚者，以腰膝重困为主，见头晕、耳鸣、腰膝酸软无力等。当然，湿胜、肾虚也可相互为患，引发“肾着”等证。

对痹病患者以重着症状明显者，应细辨其因，随证治之。

（三）麻木麻木在痹病中较多出现，但常常兼有疼痛，是其有别于它病的关键。麻：是感觉异常，即“非痒非痛，肌肉之内，如千万小虫乱行，或遍身淫淫如虫行有声之状，按之不止，搔之甚，有如麻之状”。木：是肌肤感觉若失，“木不痒不痛，自己肌肉如他人肌肉，按之不知，掐之不觉，有如木之厚”。《医学入门》曰：“盖麻犹之痹，虽不知痛痒，尚觉气微流行„„木则唯不知痛痒，气亦不觉流动也。”痹病出现麻木的病因病理：①气虚失运。气虚则行血无力，外卫不固，易招外邪，邪扰正第二卷３７８虚，经脉肌肉失养而成。正如《兰室秘藏》曰：“如绳缚之久，释之觉麻木而不敢动，良久则自已，以此验之„„乃气不行。”②血虚不荣。血虚则经脉空虚，皮毛肌肉失养。如《医学原理》曰：“有因血虚无以荣养筋肉，以致经隧涩而作麻木者。”③风湿痹阻。风湿之邪客于肌表经络，气血受阻，肌肤失养而成麻木。如《宣明论方》曰：“痹乃风寒湿三气相合„„或走注四肢，皮肤不仁。”④瘀（痰）痹阻。瘀（痰）留于经隧、关节、肌肉，阻遏气血，不通而或麻或木。如《张氏医通》言：“麻则属痰、属虚，木则全属湿痰死血。”临床根据兼证，辨别不难。

对痹病患者出现麻木或以麻木为主要临床表现者，应先辨明是气虚失运，或血虚不荣，或风湿痹阻，瘀（痰）阻滞所致。不同病因病理机制引起的麻木，其临床治则，方药选用不同。

（四）屈伸不利屈伸不利是肢体屈伸不灵活，活动受限而言，最常见于筋痹。《内经》称之为“拘急”、“筋挛”等。其与强直、抽搐、振颤不同。强直为肌肉坚硬、伸直不能屈曲或屈曲不能伸直；抽搐为四肢伸缩相引；振颤为四肢振颤抖动。正常的屈伸运动是筋、骨（包括关节）、肌肉协调作用的结果。肝血充盈、筋荣和缓，则屈伸自如；肾精充沛，骨髓坚满则运动灵活，反之则病。一般说筋痹多屈而不伸，出现“筋缩”、“拘挛”等。屈是一种本能的保护动作，以减轻疼痛。如坐骨神经痛（筋痹）有特殊的减疼姿势，从仰卧体位起坐时，病侧的膝关节弯曲。骨与关节病时多屈而不伸，如急性风湿性关节炎或慢性关节炎急性发作的关节肿胀、类风湿性关节炎的关节畸形等均可出现屈不得伸，步履艰难的表现。痹病中出现肢体屈伸不利的病因病机，多为正气不足，外邪侵及于筋。《诸病源候论》曰：“此由体虚腠理开，风邪在于筋故也。春遇痹为筋痹，则筋屈；邪客关机，则使筋挛；邪客于足太阳之络，令人肩拘急也，肝统主诸筋，王在春，其经络虚，遇风邪则伤于筋，使四肢拘挛，不得屈伸”。治疗痹病中出现的肢体屈伸不利，应在辨清证情机理的基础上，分别用祛邪通络疏筋或养血柔筋之法。

（五）关节肿胀变形关节肿胀、变形也为痹病的常见表现，尤多见于历节病。《金匮要略》称：“诸肢节疼痛，身体羸脚肿如脱。”现代王和鸣《中国骨伤科学》把以关节肿大、变形为主要表现的痹病称为“关节痹病”。

关节是骨关节面及其关节软骨、关节囊及关节腔三部分组成，人体依靠关节的滑动运动、角度运动等以完成各种动作。《灵枢》曰：“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨利关节也。是故血和则经脉流利，营复阴阳，筋骨劲强，关节清利矣。”现代医学认为，关节囊的滑膜分泌滑液，滑液为关节提供了液体环境，可增加润滑，减少摩擦。此相当于中医所讲的“液”的范畴。

《灵枢》说“谷入气满，淖泽注于骨，骨属屈伸，泄泽补益脑髓”。当外邪侵袭关节，阻滞经脉气血，生理之液壅聚而变为痰瘀；或脾湿生痰，痰瘀下流关节，使关节肿胀粗大，或红肿热疼，或漫肿肤色不变。若痰浊瘀血久积不去则出现关节僵直变形。恶血不去新血不生，营养不及肌肉，久之肌肉萎缩，形成“鹤膝”。如类风湿性关节炎晚期出现关节僵硬、肿大、变形，原因即在于此。治疗关节肿胀变形者，可根据具体证候，用利水消肿、破瘀化痰之法。

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（六）皮肤顽厚变色指局部或全身皮肤麻木增厚或变色的表现，常见于皮痹。

皮肤顽厚变色与关节肿胀、变形的机理有某些相似，也为津液气血异常变化的结果。津是水液中清淡稀薄的部分，属阳，随三焦而运行，由卫气布全身，滋润和充养脏腑经脉、肌肉、皮肤等组织。生理之津常随阳气外达于皮肤，并将体内的浊物通过汗的形式排出体外。《灵枢》曰：“腠理发泄，汗出津津，是谓津。”外邪侵袭皮肤，腠理闭塞，津聚于皮肤，不能外达而形成水肿，皮肤增厚；积久气血不通，而生痰瘀，皮肤变硬，变色，或黄或紫或黑。如现代医学的硬皮病，初期皮肤水肿，皮色为正常或苍白色，经数月即进入硬化期，颜色亦随之加深，呈棕色或棕褐色，甚至黑色，其病理过程与中医认识相似。

临床上虽然在不同的患者、不同的阶段可表现为某种症状为主，但痹病的诸多症状往往相兼出现，这些症状又可因相同的病因所致，所以临证时，除认真的辨析其产生的病因病理外，尚需结合兼症及舌脉进行综合归纳、分析，才能辨证准确，选择出最佳的治疗方法。临证特色

一、痹病辨病特色痹病所括范围相当广泛，就肢体痹而言，仍包含很多具体痹病。临证怎样辨识这些具体痹病，并对其进行分类，前贤认识很不一致。有以病因者（如风痹、湿痹、热痹、寒痹），又有以证候（如虚痹、实痹）、病程（如暴痹、久痹）、症状特征（如痛痹、行痹、历节风）、痹着部位（如颈痹、腰痹、筋痹、骨痹）者。因此使痹病称谓繁乱，相互重叠，甚则脱离临床，人为地给诊断带来困难。

娄氏主张“紧绕痹着部位”对痹病进行辨病分类，主要体现在：

（一）紧绕体表上下部位体表上下部位，即常说的颈、肩、腰、腿等部位。娄氏认为，既然痹病是以肢体为主的病证，临床辨病时就要首先辨清痹病所着的体表上下部位，并以此作为分类和命名的依据。对此，清代董西园《医级·杂病》中也有同感，“痹之为病，随所着而命名”。娄氏临证常把痹病着于周身多部位者称之“周身痹”，着于颈项者称之“颈项痹”，着于腰部者称之“腰痹”等。如在《娄多峰论治痹病精华》一书中，将痹病分为：颈项痹、肩痹、上肢痹（包括肘痹、腕痹）、腰痹（包括腰背痹、腰骶痹、腰腿痹）、下肢痹（包括髋痹、膝痹、足痹）。指出不同体表部位的痹病，有其不同的病因病机及证治规律。如颈项痹、肩痹、上肢痹，病位在上，临证以风邪侵袭为主，又往往兼痰瘀，治疗时注意祛风活痰（化痰）；腰痹病位在中，多由寒湿、瘀血或肾虚引起，治疗注意益肾健脾，散寒祛湿、活瘀；下肢痹，病位在下，湿邪尤甚，治疗注意祛湿。在此基础上，娄氏总结出一套治疗不同部位痹病的有效方剂。如肩凝汤治肩痹，腰痹汤治腰痹，萆归膝汤治膝痹等。

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（二）紧绕脏腑组织部位紧绕脏腑组织部位辨病，痹病则分为五体痹、脏腑痹，对此《内经》已有所述。

五体痹即风寒湿邪闭阻于皮或肌、脉、筋、骨等五体不同组织部位，而导致的皮痹、肌痹、脉痹、筋痹、骨痹的总称。由于其病变组织部位不同，因此五体痹各有其典型的病证特征和治疗规律。娄氏临证在辨清体表上下部位的同时，并重视辨识五体部位，使两者有机结合，相互补充。如在辨清属全身痹病或某一部位痹病时。又要辨清是皮痹或是肌痹、脉痹、筋痹、骨痹。如此所得出的痹病诊断则确切、具体。

脏腑痹，即肺痹、脾痹、心痹、肝痹、肾痹、胞痹等的统称。多为五体痹日久，复感外邪，内舍与其合的重证。

（三）紧绕经络循行部位即根据痹病所着经络体表循行的不同部位，辨识属何经痹病。除用于疾病诊断外，对以后的辨证分型、针灸施治及依经用药、依经用外治法等，均有帮助。如现代医学称谓的强直性脊柱炎，以腰脊僵痛甚则畸形为特征。娄氏将其辨为督脉痹，认为其多属肾督亏损，风寒湿邪闭阻督脉，甚则伏筋损骨。故治疗时初期强调益肾蠲邪疏督，中、后期强调益肾养肝壮督，常选用入督脉的桑寄生、狗脊、杜仲、熟地、首乌等药物。在运用针灸、膏药、推拿、理疗等治法时，也多循督脉而治，收到了很好的效果。

紧绕痹着部位辨病，方法简明实用，便于操作，并有利于以后的辨证施治。对了解痹病的轻重及以后也有一定意义。现代医学对风湿病的分类也与之相似，如将风湿病分为颈椎病、关节炎、皮肌炎、静脉炎、腰肌劳损等。采用如此辨病手段，有利于中西医病名的接轨。娄氏并不反对采用病因及其它辨病手段对痹病进行分类、命名，如分为风痹（行痹）、寒痹（痛痹）、湿痹（着痹）、热痹、虚痹、实痹等。只是认为它们用于指导辨证，作为证候名较妥。另外，借助现代医学诊断手段，如Ｘ线、实验室检查等，对痹病的辨病、辨证也是可取的。

二、痹病辨证特色准确的辨证是正确施治的前提和依据。把握哪些关键，才能迅速、准确地辨得痹病所属证候，由于医者临床体会，认识角度不同，具体操作也各有千秋。娄氏的辨证特色为：

（一）把握证候特征每一证候，都有其典型的证候特征（即典型症状），娄氏临床辨证时，首先把握这些特征，如：１邪实候：行痹者，则疼痛而酸，且痛无定处，四肢游走，上下左右无所留止，常伴恶风发热，舌苔薄白或腻，脉多缓或弦；痛痹者，则血涩不能流，疼痛似掣，状如虎咬，痛有定处，疼处发凉，得温稍适，遇冷尤甚，昼静夜剧，舌苔白，脉弦紧；着痹者，则痛疼重着，痛有定处，肌肤麻木不仁，甚则关节肿胀，苔多白润腻；热痹则疼痛灼热兼有红肿，得冷则舒，关节周围或延及小腿部可见红斑、结节，或发热汗出，烦闷不安，口干渴，舌红苔黄腻，脉滑数等。

第二卷３８１２正虚候：阴虚者，肢体疼痛而局部常有热感，春夏重，秋冬轻，且形体消瘦，口干咽燥，五心燥热，甚则盗汗，舌质红绛瘦小，脉多细数，女子月经提前，量少色鲜红；气虚者，肢体疼痛，疲软，乏力，少气懒言，面色不华，时时自汗，舌质多淡，脉弱无力；血虚者，肢体疼痛伴有肌肉麻木不仁，面色萎黄，头晕目眩，心悸怔忡，夜间多梦，舌质暗淡，脉多细弱；阳虚者，肢体疼痛发凉，昼轻夜甚，时时畏寒，四肢欠温，口淡不渴，小便清长，甚则阳痿，舌质淡嫩，脉沉迟；肝肾虚者，肢体疼痛多在腰以下部位，屈伸不利，且腰膝酸软无力，或两目昏花，或头晕耳鸣，舌多淡红苔薄，脉弦细。

３瘀血（痰）候：痰痹者，疼痛部位多局限，麻木重着肿胀为主，可有纳少，腹胀，呕恶，舌苔腻，脉滑；瘀痹者，多呈刺痛，轻者活动后痛减，或面色黎黑，甚则唇甲青紫，舌暗或有瘀斑，脉弦涩。另外，凡痹病日久不渝，用常法止痛效不明显者，都应考虑内有痰瘀。其中关节肿痛多为痰瘀交阻，关节肿大多为有形之痰瘀滞留其间。湿未成痰者多漫肿，按之柔软，疼痛一般并不剧烈；痰瘀互结则按之稍硬，肢体麻木或痛剧。

（二）联系新病久病辨证时联系其新病久病实际，综合分析，是娄氏辨别痹病属虚实、表里证候的依据之一。

痹病新起，多风寒湿热之邪侵袭人体，阻闭经络气血，以“不通”为主，故多属实证。表现为肢体等部位疼痛、沉重、麻木、屈伸不利或肿胀，较少见虚象。根据邪气之偏胜，机体反应状态之差异，可见风气偏胜，寒气偏胜，湿气偏胜及湿热偏胜等。痹病日久者，因其反复发作或渐进发展，经络长期为邪气壅闭，营卫不行，气血亏耗，脏腑受损，组织失养，则表现以“不荣”为主，多属虚证、正虚邪恋证及脏腑痹病。痹病日久也可湿聚为痰，血凝为瘀，痰瘀互结，胶着皮肉筋骨，而“不通”、“不荣”俱现。症见关节肿大变形或肌肤顽厚不仁等正虚邪实证。新病多实，久病多虚，此只指一般情况而言。娄氏指出，临床上也可由于它病之后、产后、禀赋不足等而感受外邪致痹，初期即现虚证，或本虚标实证。还可以见久病缠绵，但寒湿久羁，湿热留驻，痰瘀胶结，虚实夹杂，以邪实为主者。因此，虚证实证的辨别，除联系新病久病外，还必须参考其他情况。

（三）结合轻重缓急一般说，病轻者正虚相对不甚，邪多在肌表皮毛，往往时作时止，病位不定，呈游走性痛，娄氏称之风邪偏盛，多半为风寒湿证或风湿热证；病重者，邪气极甚，或正气大亏，痰瘀凝结，邪着筋骨，内合脏腑，往往疼痛剧烈，或筋缩骨枯，形衰肉消，痛处固定，关节畸形等，称之邪实；或正虚太甚，多半为肝肾亏虚证、瘀痰凝结证、脏气衰损证。病缓者，病情相对稳定，证候转化较慢，此时多属虚实夹杂证候，或寒湿证候，脾肾阳虚证候；病急者，病情紧迫，痛剧难忍，迅速内陷脏腑，多为热毒之证（伴高热，关节或肌肉红肿灼热，肌肤红斑等），或正气极衰的亡阳脱阴证候。

（四）考虑患者体质娄氏根据自己的临床经验，总结出不同体质的痹病患者易见的证候。正常质者所见证候多视病邪而定，风胜者为风痹证，寒胜者为寒痹证，湿胜者为湿痹证；晦涩质者所见多瘀血证；腻滞质者所见多湿滞证；燥红质者所见多热证；迟冷质者所见多阳虚证；倦质者所见多气虚第二卷３８２证、脾虚证，或气血亏虚证。

综之，娄氏论治痹病，把握证候特征为之关键。

三、痹病施治特色治疗痹病，在辨证施治原则指导下，娄氏处方用药有以下特色：

（一）扶正祛邪１扶正：扶正即是运用补益正气的药物或其他方法，以扶助正气，增强体质，提高机体抗病能力，达到祛除病邪，恢复健康之目的。凡治疗正虚为主的痹证，如痹病中常见有气虚、血虚、阴虚、阳虚、肝肾虚损、脾胃虚弱等证候，则相应地运用补气、养血、滋阴、温阳、补益肝肾、健脾益胃等法为主治疗。其中较常用的补益方剂为补中益气汤、黄芪桂枝五物汤、四物汤、六味地黄汤、左归丸、龟鹿补肾丸等，临床多获良效。

２祛邪：祛邪即运用宣散攻逐邪气的药物或其他疗法，以祛除病邪，从而达到邪去正安的目的。祛邪法则适应于人体邪盛为主，正气相对不虚的痹病。根据邪气的不同，邪气所聚部位的不同，娄氏喜选用相应的治法。如风胜，以祛风为主；寒胜，散寒为主；湿胜，以祛湿为主；热痹，以清热为主；瘀浊者，化痰涤痰为主；瘀血者，活血破瘀为主等。其最常用的祛邪方剂为羌活胜湿汤、乌头汤、白虎加桂枝汤、导痰汤、化瘀通痹汤等。

运用扶正、祛邪法则时，往往根据邪正的盛衰消长情况，分清主次、先后，分别采取以扶正为主兼祛邪，或以祛邪为主兼扶正，或先扶正后祛邪，或先祛邪后扶正，或扶正祛邪同用等法。

如热痹，实热内盛，伤及阴液，出现烦渴，舌红少苔，对此纯用养阴清热之法，不能解决问题，则以清热达邪为主，兼以养阴。如用白虎加桂枝汤加生地、玉竹等治之。如痹病日久，气血衰少，复感风寒湿邪的，为正虚邪实之证，此时先扶正还是先祛邪，又应根据临床具体证候而定。临床上痹病往往反复发作。一般在发作期，以祛邪为主，静止期以扶正为主。扶正时不可峻补，祛邪时不可过缓。正如清喻昌《医门法律·辨证大法论》曰：“虚证如家贫室内空虚，铢铢累积，非旦夕间事，故无速法。实证如寇盗在家，开门急逐，贼去则安，故无缓法。”强调祛邪不伤正，扶正勿恋邪。

（二）宣通运用宣通，即宣散邪气，疏通经络。痹病最基本的病机是经络气血闭塞“不通”，在宣通法则指导下，运用相应药物和方法，使邪气散除，经络通畅，营卫复常，痹病方能痊愈。娄氏注意根据痹病“不通”的具体病因，选用不同的宣通法则。如邪实而闭阻不通：风胜者用辛散祛风发汗法；寒胜者用辛温散寒温通法；湿胜者用除湿通利法；热胜者用清热通络法；痰瘀者用化痰活血通络法等。如正虚失荣而不通：气虚者用益气通络法；血虚者用养血通络法；阴虚者用滋阴柔筋通络法；阳虚者用温阳通络法。娄氏反对不问虚实，盲目宣通。此符合张景岳《景岳全书》所言：“是以治痹之法，最宜峻补真阴，使血气流行，则寒邪随去。若过用风湿痰滞之药，而再伤阳气，必反增其病矣。”在运用“宣通”法则时，其还区别病邪痹阻的深浅部位，病程的久暂，正邪的胜衰关系等情第二卷３８３况，具体对待。如病初，邪痹肌表经络，病位浅，聚而不凝者，主要用草木藤类药物祛邪宣通，如防风、羌活、桂枝、青风藤、忍冬藤、桑枝等；病久，邪痹深入筋骨，病位深，邪与瘀痰胶结者，主要用虫类及坚果类药物，如蜂房、全虫、蜈蚣、水蛭、马钱子等。但娄氏时常告诫，这些药物多克伐正气，不可过用、久用。在运用“宣通”治疗法则时，又注意佐以理气药（如香附、香橼），或活血药（如当归、丹参、鸡血藤）、辛温药（如桂枝、乌头），效果尤佳。

（三）依部用药娄氏临证强调依部用药，体现在以下三个方面：１循经用药：多循清张璐《张氏医通》之说。如张氏曰：“臂病者，有六道经络，各加引经药乃验，„„臂之前廉痛者属阳明，升麻、白芷、干姜为引药；后廉属少阳，羌活、藁本；外廉属太阳，柴胡、连翘；内廉属厥阴，柴胡、当归；内前廉属太阴，升麻、白芷、葱白；内后廉属少阴，细辛、当归。”又曰：“腿痛亦属六经，前廉为阳明，白芷、升麻、干葛为引药；后廉太阳，羌活、防风；外廉厥阴，青皮、吴茱萸；内前廉太阴，苍术、白芍；内后廉少阴，独活、泽泻。”２循病位上下用药：痹着项背者用葛根、桂枝、羌活；痹着上肢者用桂枝、姜黄、威灵仙、蒺藜、忍冬藤、桑枝；痹着腰背者用桑寄生、狗脊、独活、熟地、杜仲；痹着两胁者用柴胡、青皮；痹着下肢者用牛膝、木瓜、五加皮、苍术、防己。３循病位深浅用药：根据痹着肌肤及痹着筋骨的病位深浅不同，分别选用草木藤类或虫类药物。以卫气营血辨证论，卫者病浅，气者较深，营血者更深，分别选用二花、连翘、忍冬藤、防风、石膏、知母、生地、丹皮、元参、犀角等。通过大量临床资料发现，在辨证施治原则指导下，配合依部用药，确能提高治疗效果，此符合中医药物归经理论。它可能与现代医药学药物吸收后，分布在组织器官内的浓度，以及药物与器官的亲和性等有关。

（四）守方变方守方指紧守病机，用药要专，坚持长期服药；变方指随机应变，用药随证灵活变化，两者是相辅相成的。娄氏曰：“一般说痹病非急暴之病，多缠绵难愈，病势相对稳定，病理变化，证候演变，一般较慢。因此一旦认准证候，选定方药，多须要较长时间坚持应用，有的甚则数月、数年。”并指出，在辨证无误情况下，患者服药治疗可出现三种转归：药后症减，药后平平，药后症增。对前者守方较易；中者守方较难，往往患者求效心切而变方；后者守方更难，患者往往迷茫不解，杂药乱投，而后患无穷。

在治疗痹病尤其顽痹的过程中，为了便于守方，娄氏积极开展治痹系列中成药及其剂型的开发研究。将有效的经验方，经过对药物的提取、浓缩，制成糖衣片剂、浓缩丸等，此既便于患者守方，长期服用，又保持了药效的稳定性，受到患者的欢迎。

主张守方，并不是呆板死守。娄氏一般对药后症减者，往往根据某些次要症状的消失和减轻，及主要病理的轻微变化，通过成药间的相互配伍，或临时配合汤剂，或施以食疗、药引，如山药粥、甲鱼汤、生姜汤、白茅根汤、黄酒等，进行及时调整。对于药后平平者，若病重药轻，则遵守原方，重其剂而用之，集中优势以攻顽克坚，一般多将功效相似的成药，汤剂合用，或在汤剂中加重主药用量。药后症剧者，若为药力生效，外邪欲透者，可守方继进，方法如前，以待佳效。第二卷３８４当然以上以辨证正确为前提，若辨证有误，出现药后平平或者症状加重，则另当别论。

（五）杂合以治这一治疗原则是指针对疾病多因素、多层次、多属性的特点，综合来自各方面的不同治疗方法，进行综合治疗。还意味着从整体上把握疾病的病机变化，进行全面的施治。对这一治疗原则，《素问·异法方宜论》有论述，其曰：“圣人杂合以治，各得其所宜„„得病之情，知治之大体也。”张景岳《类经·论治论》注解为：“杂合五方之治，而随机应变，则各得其宜矣。”痹病是一个范围较广，致病因素多样，病变部位深浅不一，病理属性复杂的一种疾病，临床上用单一疗法，很难取得满意效果。所以采用此治疗原则，非常重要。娄氏治疗顽痹（类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等），在服药治疗的同时，多配合针灸、推拿、按摩、体育锻炼、贴敷、食疗、心理疗法等，对提高疗效起到重要作用。在选择“杂合以治”的原则时，其有几个基本出发点，即标本结合、动静结合、内外结合、药疗与心理疗法相结合。这一原则已渗透到痹病的预防、调护、治疗等各个环节。

以上五项基本原则，为娄氏临床治疗痹病的总纲，围绕其处方用药，可避免治疗时犯原则性错误，收到较好的临床效果。

四、痹病证治举要痹病作为一类疾病的总称，包括很多种具体痹病，每种具体痹病又有其自身的证候规律。因此对痹病的临床分型至今分歧尚大。娄氏临床辨证时将痹病分为：邪实、正虚、瘀血（痰浊）三候，每候以寒热为纲，结合具体痹病，如全身痹、颈项痹、肩痹、上肢痹、腰痹、腿痹、皮痹、筋痹、肌痹、骨痹、脉痹等，分证择方，进行施治。如是辨证施治，纲目清晰，简明实用。现举要如下：

（一）邪实候痹病邪实候也叫痹病实证，指以邪气充斥，正气相对不衰为主的痹病。

１寒证：此指痹病实候而无热象者，与《内经》“寒痹”概念有别。主要有风痹、寒痹、湿痹。（１）风痹（行痹）：风寒湿邪杂至，合而为痹，以风气偏胜的痹病。症见四肢关节肌肉疼痛酸楚，呈游走性，部位不定，多见于上肢、肩背，初起多兼表证等。［治法］祛风活血，散寒除湿。

［基础方］防风汤、通痹汤（经验方）。

［常见兼夹杂证］①风寒痹阻：即风寒之邪俱胜，临床为风痹证候特点加关节肌肉冷痛，遇寒痛增，得热痛减，触之不热，脉弦紧等。治宜祛风散寒，通络除湿。方选乌头汤化裁。②风湿痹阻：即风湿之邪俱胜，临床为风痹证候特点加关节肌肉肿胀、重着、麻木，随天气变化而作，或身微肿，小便不利，苔白腻，脉濡缓等。治宜祛风胜湿，散寒通络。方选羌活胜湿汤化裁。

（２）寒痹（痛痹）：风寒湿之邪杂至，合而为痹，以寒邪偏胜的痹病。症见肢体关节肌肉疼痛剧烈，得热缓解，痛处固定，日轻夜重，甚则关节不能屈伸，痛处冷感，四末欠温，舌淡苔白，脉弦紧等。［治法］温经散寒，祛风除湿。

第二卷３８５［基础方］乌头汤、通痹汤（经验方）。

［常见兼夹杂证］①寒湿痹阻：即寒湿之邪俱盛，临床为寒痹，证候特点加肢体重着、麻木、肿胀、身沉重、舌胖淡、苔白腻、脉弦濡等。治宜散寒除湿，温经通络。方选海桐皮汤化裁。②风寒湿痹阻：即风寒湿三气俱盛。实际上邪总有偏胜，故可参阅有关各条。③寒着筋骨：即素体肝肾阳虚，筋骨失充，风寒湿邪深入筋骨，以寒邪偏盛者。临床为寒痹的证候特点加膝冷痛甚，或见关节变形，自觉寒至骨，畏寒怕冷，四肢不温，面色白，脉沉迟等。治宜温肾壮督，散寒通络，方选乌头汤化裁。

（３）湿痹（着痹）：即风寒湿三气杂至，合而为痹，以湿气偏胜的痹病。症见肢体关节肌肉肿胀、疼痛、重着、麻木不仁，且伴周身困重、嗜卧、胸闷、纳呆等。

［治法］祛湿健脾，疏风散寒通络。

［基础方］除湿蠲痹汤、通痹汤（经验方）［常见兼夹杂证］风湿痹阻、寒湿痹阻、风寒湿痹阻分别见“风痹”、“寒痹”；湿热痹阻，分别见“热证”、“瘀血（痰）痹”。

２热证：此即痹病实候有热象者。主要有湿热痹、热毒痹、寒热错杂痹。（１）湿热痹：感受湿热之邪，或风寒湿化热所引起的痹病，属“热痹”。症见关节或肌肉局部疼痛、重着、红肿、灼热、发热，口渴不欲饮，烦闷不安，溲黄，苔黄腻等。

［治法］清热除湿，宣痹通络。［基础方］三妙散、宣痹汤、清痹汤（经验方）。

［常见兼夹杂证］①风湿热盛：也叫“风湿热痹”，即风湿热邪杂合为患，临床除见湿热痹的表现外，兼有痛肿部位游走不定等。治宜清热除风祛湿，宣痹通络。方选历节清饮（经验方）化裁。②下焦湿热：即湿热痹以腰或下肢症状为主者。如腰部重着疼痛，膝、踝关节肿痛，灼热尤甚等。治宜清热利湿，宣痹通络，以历节清饮（经验方）加川牛膝、独活等。

（２）热毒痹：感受湿热毒邪，或风湿热邪迅速化火所引起的痹病。症见高热、口渴、关节肌肉赤肿烦热，或神昏谵语，肌肤红紫，可见斑疹、结节、舌红绛等。［治法］清热解毒，凉血通络。［基础方］清瘟败毒饮。

［常见兼夹杂证］临床有热毒在卫、在气、在营、在血之不同。可有不同兼夹证候，治疗在注意通络的同时，分别选银翘散、白虎加桂枝汤、清营汤、犀角地黄汤化裁。

３寒热错杂：此临床表现较为复杂，可见如下几种情况：①肢节肌肉红肿热痛，但局部畏寒，或自觉发热，触之不热。②皮肤虽见红斑，但四肢末梢遇寒则厥冷变色。③关节屈伸不利，得温则舒，甚则僵硬直、变形。伴有身热不扬，或发热畏寒，或身热欲盖衣被，或口渴欲饮热等。

舌红苔白或舌淡苔黄，脉弦数或弦紧。治宜温经散寒，清热除湿。方选桂枝知母汤、防风饮、痛风汤、大甲丸等。

（二）正虚候痹病正虚候也叫虚痹，指临床以正虚为主或虚实平夹杂为主的痹病。１寒证：此痹病虚候寒证，也即“虚寒痹”。即痹病虚候未有热象者。常有气（血）虚痹、阳虚痹等。

第二卷３８６（１）气血虚痹：是指痹病见气（血）虚证，或以气（血）虚为主者。症见关节肌肉疼痛、麻木、酸困无力，时轻时重，活动后加重，局部不热或欠温喜暖。或见筋惕肉，关节变形，肌肉萎缩，面色少华，心悸气短，乏力，自汗，食少便溏等。

［治法］补益气血，活络祛邪。

［基础方］三痹汤、黄芪桂枝青藤汤（经验方）。

［常见兼夹杂证］①营卫不和：即风伤营卫，或素体营卫不和感受寒湿邪所致。临床为风痹证候特点加肌肤麻木不仁、恶风、发热、汗出、项背不舒等。治宜调和营卫，祛邪通络。方选桂枝汤化裁。②脾虚恋邪：即痹病日久，或过服克伐，脾气损伤，痹邪留恋所致。临床为肌肉关节酸楚疼痛，肌肤麻木不仁，面浮肢肿，食少纳呆；脘腹胀满，大便溏泄，面黄无华，肢倦懒言为主要表现。治宜健脾益气，祛湿蠲痹。方选四君子汤合蠲痹汤。

（２）阳虚痹：阳虚痹也叫痹病阳虚证。症见痹病日久不愈，骨节冷痛，肿胀，关节僵硬，筋肉萎缩，面色淡白无华，形寒肢冷，夜尿频或五更泄等。［治法］温补阳气，祛邪通络。［基础方］真武汤加减。

［常见兼夹杂证］①肾督亏虚：禀赋不足，或痹久累及，肾督亏虚，邪伏筋骨所致。症见腰背、腰骶或髋膝、足跟部酸困僵痛，软弱无力，关节冷痛，昼轻夜重，屈伸不利，畏寒喜暖，毛发脱落，齿松或男子阳痿。方选独活寄生汤。②脾肾阳虚：症见“脾虚邪恋”证候表现，伴畏寒肢冷，面，夜尿频或五更泄等。治宜温补脾肾。方选蠲痹汤加附子、仙灵脾、鹿衔草、茯苓、白术、山药等。２热证：即虚痹有热象者。主要为阴虚痹。

阴虚痹是指痹病以阴虚为主要证候者。症见痹久不已，肢节酸痛，筋脉拘急牵引，动则加剧；形瘦无力，烦躁，盗汗，头晕耳鸣，面赤升火，或午后潮热，腰膝足跟酸软无力，关节或红肿灼热，或变形，不可屈伸，日轻夜重；心烦口干，纳少，舌红少苔，脉细数。

［治法］滋补肝肾，强筋壮骨。［基础方］大造丸、左归丸、虎潜丸。

［常见兼夹杂证］①阴虚气郁：久痹不已，阴虚肝郁，或时值更年期，肾阴亏虚，肝气怫郁，邪闭经脉所致。症见关节肌肉疼痛、麻木、肿胀，肌肤有蚁行感，头面烘热，五心烦热，盗汗，头晕目眩，胁肋胀满，急躁易怒等。治以滋水涵木，疏肝蠲痹，方选滋水清肝饮化裁。②气阴两虚：此即痹病迁延不愈或用药过于辛燥，致气阴两虚，正虚邪恋，深伏筋骨所致。症见骨节疼痛、肿胀，局部微热、僵硬或变形，筋肉挛缩，不能屈伸；肌肉酸楚、皮肤不仁或呆板样无泽，或见皮肤结节、瘀斑；形体消瘦，面浮红、心悸、气短、自汗，倦怠乏力；或见低热，眼鼻干燥，口干不欲饮等；舌质胖红，或有裂纹，苔少或无苔，脉细数无力。治以益气养阴，活血通络。方选生脉散合白虎汤加桂枝汤。③阴阳两虚：此即痹病日久，正虚邪恋，阴阳两虚，邪恋关节，深伏筋骨，痹阻经脉，阳气衰微所致。症见痹病日久不愈，骨节冷痛，关节僵硬，肿大变形；肌肉麻木不仁，筋脉拘急，肌肉瘦削，形寒怕冷，腰膝酸软，头晕耳鸣，口干舌燥，潮热盗汗，手足心热，食少，便溏，舌嫩红少苔而有齿痕，脉沉细无力。治以阴阳双补，通利关节，方选循络丸、龟鹿滋肾丸。

（三）瘀血（痰）候痹病瘀血候也叫“瘀血痹”，当属痹病实候范畴，但其在痹病病因证治中都具有特殊的地第二卷３８７位，故单独列出。１寒证（１）血瘀寒凝痹：多为外伤瘀血未散，遇寒着冷；或久痹不已，寒凝血瘀引起，属实证。临床见瘀血痹证候特征，伴局部冰冷，得暖稍舒，皮色淡暗，四肢欠温，畏寒或面色无华，体倦。舌紫暗有津，苔白，脉沉弦或细涩。［治法］温经散寒，活血化瘀。

［基础方］化瘀通痹汤（经验方）化裁。

（２）血瘀气虚痹：多由久痹不愈，正气虚弱而成，属虚实夹杂证。临床见瘀血痹证候特征，伴乏力，气短，自汗，神疲等。舌质黯淡有瘀斑。脉沉涩或沉细无力。

［治法］益气活血通络。

［基础方］补阳还五汤、圣愈汤化裁。

（３）痰瘀互结：痹病日久，痰因瘀生，瘀因痰阻，痰瘀互结而成此证。临床见痹病日久不已，肌肉关节刺痛，痛处不移，甚则变形，屈伸不利。局部色紫黯、肿胀，按之稍硬，有痰核硬结或瘀斑。肢体顽麻，面色黯黧，眼睑浮肿，或胸闷痰多。舌质紫黯有瘀斑，苔白腻，脉弦涩。［治法］活血祛瘀，化痰通络。［基础方］双合散化裁。

２热证（１）瘀热痹：多为外伤瘀血，郁而化热，或热邪致瘀而成，属实证。临床见“瘀血痹”证候特征，伴肢节红肿疼痛，遇冷痛减，趋热痛增，口干汗出，便秘，心烦，小便黄，脉细数或弦数。［治法］清热活血，化瘀通络。［基础方］神犀丹加红花、桃仁等。

（２）血瘀阴虚痹：多为久痹不愈或过服辛燥药物，或素体阴血不足，虚瘀互结所致，属虚实夹杂证；临床见瘀血痹特征伴阴血虚症状（潮热，盗汗，形瘦，五心烦热，皮肤干燥等），舌黯红苔少，脉弦细。［治法］滋阴养血，化瘀通络。

［基础方］滋阴清热通络汤、玉女煎化裁。名案评析

一、类风湿性关节炎血瘀邪凝案马某，女，５６岁，家庭妇女。初诊：１９９２年４月６日。全身多关节肿痛３６年，手畸残６年。１９５６年６月产后数日拉风箱，旬日手指关节剧烈肿痛，满月时已波及全身多个关节。随经当地县医院诊为“产后身痛”，给激素可暂缓症状，病情日重。１０年后双手指梭形改变，２０年后双手典型鹅颈样类风湿手。间断服用激素已３０年，近第二卷３８８３个月需配双氯灭痛。现在症：全身多关节肿痛、酸困、僵硬，以四肢及下颌关节为甚，张口困难，生活失理。肢体畏寒怕冷，倦乏无力。情绪悲观。家族中，三姐及大姐的儿子患类风湿性关节炎（已残）。

检查：形瘦，面苍白，四肢肌萎筋挛，类风湿手。舌质淡暗，苔薄白。脉弦细涩。实验室检查：Ｈｂ１０．５ｇ／Ｌ，ＷＢＣ７．０×１０９／Ｌ，Ｎ：０．７６Ｌ：０．２３，ＥＳＲ６０ｍｍ／ｈ，ＡＳＯ（－），ＲＦ（＋）。Ｘ线片：双手指关节破坏，畸形，腕骨融合。诊断：顽痹（类风湿关节炎）。

证属血瘀邪凝。治以养血活血，蠲痹通络。

处方：当归３０克、丹参３０克、鸡血藤３０克、桂枝１２克、独活２０克、千年健３０克、木瓜１８克、炒山甲１２克、香附３０克、川牛膝３０克、陈皮１５克、甘草９克。９剂，水煎服。

二诊（４月１９日）：服上方９剂，疼痛肿胀有减。近有傍晚下肢浮肿，夜尿频。上方加制附子６克、云苓２０克。继服６剂。

三诊（４月２６日）：肿痛再减，下肢浮肿及夜尿频亦不明显。上方加田三七３克，１０剂共为细面，水为丸，每服９克，日服３次。

四诊（７月６日）：坚持服上药，虽手畸残未改观，但关节肿痛若失，身体感舒适，可自行上下楼活动，四肢肌肉较前丰满。上方５剂共为细面，水为丸，守法继服，巩固疗效。

１９９３年６月１８日追访：病情稳定，生活基本自理。激素及其他抗风湿药物已撤退。

［评析］类风湿性关节炎病至Ⅲ期，关节畸形，骨损筋缩。多数人认为该时瘀血顽痰凝结，以虫类药搜风剔络，破瘀涤痰为主要治则。根据临床所见，此虽确有瘀血顽痰凝结，但正气虚弱，筋骨失养更多见。病至Ⅲ期的治疗指导思想为改善症状，提高生存质量。所以除个别患者体质尚可，适当或临时用虫类攻逐药外，主要当扶正固本。该案用当归、丹参、鸡血藤活血养血药为主，辅以炒山甲行血止痛；独活、千年健、木瓜、桂枝、川牛膝为祛风除湿散寒之平剂，祛邪而不伤正气。陈皮、甘草共为佐使。使该方养血活血、蠲痹通络，缓缓调之，收效确佳。

二、强直性脊柱炎督虚邪闭案耿某，男，３６岁，农民。初诊：１９９１年７月１６日。

腰骶疼痛１２年。于１９７９年夏天，因受潮湿而引起腰骶部酸困疼痛，时轻时重。经多方治疗，虽症状有减，但始终不愈。近两年病情加重，且渐出现腰部强直、变形。来诊时，腰骶及双髋部疼痛，僵硬不适，影响睡眠及工作。疼痛呈持续性，夜间尤甚，每遇寒冷、潮湿、劳累则加重。全身乏力，自汗懒言。检查：胸腰段脊柱已强直，无活动度，驼背，行走如鸭步。双髋关节功能基本正常。腰及骶部压痛及叩痛较明显。

Ｘ线片：胸椎及腰椎骨质疏松，胸腰段后突，腰１～４椎体前缘轻度增生。椎间小关节融合。两侧骶髂关节破坏，已趋融合。双髋关节间隙变窄。第二卷３８９舌质淡红，苔薄白，脉弦细。

家族中，母亲及外祖母有类似病史，现已形成弓腰驼背畸形。诊断：肾痹（强直性脊柱炎）。

证属禀赋不足，督虚邪侵，闭阻督脉。治宜益气壮督，蠲邪通络。

处方：黄芪６０克、白芍３０克、桑寄生３０克、狗脊３０克、炒山甲９克、首乌３０克、生地３０克、川牛膝３０克、丹参３０克、木瓜３０克、香附３０克、甘草９克。２０剂，水煎服。医嘱：适当功能锻炼。

二诊（８月２６日）：上方服２０付。身感有力，腰骶疼痛稍减。嘱上方黄芪减至３０克，生地改为熟地，加巴戟天、灵仙各３０克，香椽９克。水煎服。三诊（１１月１１日）：上方服３０付。腰骶及髋部疼痛僵硬消失，体质较前明显增强。腰背较前稍直，鸭步不明显。嘱将８月２６日方共为细末，每服５克，每日３次，连服６个月。

１９９３年６月１０日来述，停药已一年余，病未再发作，已从事日常生产劳动。［评析］根据其家族史及腰骶酸痛，夜间重，遇寒湿加重及乏力等，故诊为肾督亏虚，邪气闭阻。但来诊时气虚证突出，故重用黄芪益气，狗脊、首乌、地黄、桑寄生、川牛膝等壮督脉，白芍、甘草柔筋止痛，木瓜、炒山甲、丹参、香椽蠲痹通络。配合功能锻炼，以助气血畅顺，正气恢复而收佳效。

三、骨性关节炎气阴两虚案蔺某，女，３０岁，农民。初诊：１９８２年４月２５日。持续性腰疼一年余。一年前因产后久坐引起腰疼，初起症状轻微，未及时治疗。后每遇气候寒冷、潮湿则痛增，且逐日加重。弯腰、久坐、久站时或劳累等均痛甚，晨起腰部强硬不适，活动后稍缓解。舌质稍红，脉弦细数。

Ｘ线拍片：第５腰椎前缘唇样增生。诊断：腰痛。

证属气阴被伤，邪恋经脉。治拟益气养阴，清热通络。

处方：黄芪３０克、白术３０克、薏米３０克、忍冬藤９０克、生地９０克、灵仙１５克、桑寄生３０克、透骨草２４克、老鹳草３０克、白芍３０克、香附２４克、丹参３０克。５剂。水煎服。

二诊（５月２日）：疼痛减轻，晨起腰部处较前好转。上方继服５剂。三诊（５月７日）：症状基本消失，唯久坐时骶髂关节有酸痛感。改服痹证丸，每服８０粒，１日３次，连服７天。

四诊（５月１４日）：左骶髂关节仍有酸痛感。嘱其继服痹证丸２０日，服法同前。

半年后随访，病已基本痊愈，未再发作。

［评析］产后正气虚，伤及肝肾，肾虚精亏，髓不养骨，风寒湿邪侵袭，使经络痹阻。久卧则血行不畅，经脉阻滞更甚，故久坐、久站、劳累及晨起时加重，腰强硬疼痛。治以滋阴清热，益第二卷３９０气通络。方中重用忍冬藤、生地，是因舌质红有阴虚内热之象。生地滋阴养血，填骨髓，除痹；忍冬藤清热通络治筋骨疼痛。二药配合，滋而不腻，通不伐正，治热痹，多获良效。实践证明，此二药须量大，方能奏效。

四、变应性亚败血症湿热留气及营案肖某，女，３７岁，农民。初诊：１９８９年１２月５日。

发热伴全身多关节肿痛半年。患者于１９８９年６月无明显原因出现发热，继之全身多关节疼痛、肿胀，活动不便，以双腕及手指明显。在当地医院按“风湿热”治疗，服用地塞米松片和消炎痛片等药，约４个月，症状时轻时重。来诊时，全身多关节肿痛，以双腕、手指及腰部明显。

体温在３８～４０℃之间。无昏迷及意识障碍病史。两次血培养：阴性。检查：神清，精神差。营养一般，发育正常。全身皮肤有散在性点状红斑疹。腋下及腹股沟淋巴结轻度肿大，压痛。双腕及双手指关节肿胀、压痛，局部皮肤发热。肾区无叩击痛。舌质红、苔薄黄，脉弦细。

体验：ＷＢＣ１１．２×１０９／Ｌ，Ｎ０．８３，Ｌ０．１５，Ｅ０．０１，Ｍ０．０２。

心向量：提示心肌劳损，轻度缺血。诊断：热痹（变应性亚败血症）。

证属湿热留气及营，经脉痹阻不通。治以清热除湿，活血凉血。

处方：石膏３０克（另包先煎）、知母２０克、忍冬藤３０克、土茯苓３０克、黄柏１５克、连翘２０克、通草９克、青风藤３０克、萆３０克、防己２０克、生地２０克、丹皮１５克、鸡血藤３０克、香附３０克、陈皮１２克、甘草１２克。水煎服。

医嘱：避风寒湿邪；加强营养，进易消化食物；适当功能活动。

二诊（１９９０年３月２０日）：服上药３０付，体温渐降，全身多关节部位肿胀减轻。偶有低热，服上药数剂，即可除。现仍腰痛，双手指晨僵，局部微热不适。舌质淡红，苔薄黄，脉弦。处方：当归３０克、丹参３０克、鸡血藤３０克、土茯苓３０克、忍冬藤３０克、黄柏１５克、连翘２０克、萆３０克、石膏３０克、知母２０克、薏米３０克、黄芪３０克、陈皮９克、香附２０克、甘草９克。医嘱：①上方水煎服，间断服用３０付；②其后上方共为细末，每服５～６克，每日３次，连服３个月。

一年后来信述，药已停半年余，诸症悉除，已能参加正常劳动。

［评析］根据“变应性亚败血症”的临床特征，属中医“热痹”，临床按“卫、气、营、血”辨证施治，效果尚佳。但临床要注意加用通络祛风药物，如忍冬藤、桑枝、青风藤等。若邪在气分，在大量应用石膏、知母的同时，要择用桂枝或青风藤。

五、硬皮病气血亏虚案贾某，男，３６岁，农民。初诊：１９９１年６月２０日。

第二卷３９１肌肤板硬萎缩，关节疼痛１年余。１９９０年５月原因不明地渐感全身困乏无力，手指麻木不适。３个月后渐出现肌肤困胀微肿，皮肤变硬，不能捏起，关节僵硬疼痛。在某省级医院诊为“系统性硬皮病”，治疗半年余（用药不详），病情日渐加重。来诊时，全身困乏无力，肌肤困胀，面部及四肢皮肤变硬萎缩，皮肤紧贴于骨，不能捏起。面纹消失，无表情，张口困难，鼻尖呈鹰嘴样，口唇变薄。双手指尖细，僵硬如鸡爪，双手指、腕、肘、膝等关节疼痛僵硬。皮肤欠温，纳差，乏力，畏寒。舌质淡暗，苔薄白，脉沉细弦。

化验：ＷＢＣ１０．１×１０９／Ｌ，Ｎ０．６，Ｌ０．４，ＥＳＲ６０ｍｍ／ｈ，ＲＦ（＋）。

诊断：皮痹（系统性硬皮病）。

证属气血亏虚，肌肤失养，寒凝血瘀。治宜益气养血，活血通络。

处方：黄芪６０克、当归３０克、赤芍３０克、桃仁１２克、红花３０克、首乌３０克、生地３０克、丹参３０克、地龙３０克、桂枝１５克、甘草９克。水煎服。

二诊（１０月１４日）：服上方６０剂，身感有力，关节疼痛减轻，皮肤较前稍变软，余症同前。

上方去生地、首乌，加元胡１５克、水蛭２０克、陈皮１２克，水煎服。三诊（１９９２年１月２４日）：上方服６０剂，皮肤出现皱纹，扪之较前变软，面部有润色，稍丰满，双臂及下肢僵硬、屈伸受限明显好转，可提水行走，生活自理，畏寒乏力症状若失，精神状态大好。嘱按１９９１年１０月４日方共为细末，每服４～６克，每日３次，连服６个月。

１９９３年６月１０日随访，停药已１年，面部皮纹清晰，面容改观，表情较丰富，面色红润。四肢等处皮肤变软，可捏起。各关节功能活动正常，已能从事正常劳动。

［评析］该病属中医“皮痹”，多由阴阳气血失调，风寒湿邪杂合，凝闭皮肤经络。皮肤经络失于濡养，故临床见形寒肢冷，皮肤板硬等。本例以营卫气血亏虚，瘀血闭络突出，故以益气养血，化瘀温经为主，坚持长期用药而获效。

六、皮肌炎湿滞肌肤案毛某，女，４５岁，农民。１９９１年４月６日入院。

四肢重困，憋胀疼痛，抬举无力７年，上眼睑紫红浮肿性斑４年，病呈持续性波浪式进展，近半年尤甚，久治罔效。

检查：面部、四肢皮肤轻度浮肿，按之即起。上眼睑紫红斑，眼眶周围水肿。肢体抬举无力，梳头困难，步态蹒跚。舌淡胖，苔腻微黄，脉弦滑。ＧｏＴ９０ｕ，尿肌酸４０ｍｇ／２４ｈ，肌电图提示为肌源性疾病。未发现癌肿。血中未找到狼疮细胞。诊断：肌痹（皮肌炎）。

证属湿滞肌肤。治以理气除湿，活血通络。

处方：茯苓３０克、柴胡６克、苍术１５克、萆１５克、木瓜１５克、丹参１５克、青陈皮各１２克、香附１２克、桔梗６克、防己１２克、地龙１２克，６剂。水煎服。

二诊（４月１３日）：６剂身感轻松，胀痛减。继服２０剂。

三诊（５月７日）：服２０剂身感沉困憋胀痛消失，下肢已不浮肿，眼睑红斑若无。ＧｏＴ降至第二卷３９２４０ｕ以下，尿肌酸１０８ｍｇ／２４ｈ，肌电图复查示皮肌炎恢复期，稍加减再１０剂巩固。１９９２年１０月２０日追访：病未发作。

［评析］中医药治疗皮肌炎近年时有报道，多以益气养阴，滋补肝肾为主，余认为该病多正虚不密，湿闭肌肤，遏滞经络为患。病之初、中期，以湿滞肌肤证候常见，故理气除湿也为该病常用治法。基础方中，茯苓渗湿健脾，柴胡理气舒肝，气行湿行，针对湿滞而设，共为主药；辅以苍术、萆、木瓜除湿，青皮、陈皮、香附理气；佐使丹参、地龙活血通络，临证随兼寒、热、虚等不同灵活加减，共同发挥理气除湿，通络蠲痹的治疗作用。该证善后以逍遥散为主。当然，临床证候非此，上法非宜。医论医话

一、试论痹病概念临床治疗痹病，首先应明白哪些病是痹病，即痹病包括的范围和痹病的概念。若不明这一点，必将使一些病人失治或误治，医之过也。自《黄帝内经》以来，历代医家对痹病多有著述。综合诸家之见，认为痹病概念有广义与狭义之别，广义的痹病，泛指机体与病邪闭阻，致气血运行不利，或脏气不宜所发生的各种病证。如五体痹、五脏痹、喉痹、水瘕痹、血痹、孟春痹等等。狭义的痹病，是指因风寒湿邪杂合，侵袭人体，闭阻气血，所发生的肢体关节肌肉疼痛、重着、麻木，肿胀屈伸不利，甚则关节变形，或累及脏腑的一类病证。如五因痹（行痹、痛痹、着痹、热痹、久痹）、五体痹（皮痹、肌痹、脉痹、筋痹、骨痹）等。自《内经》始，“痹”作为“痹病”的名称，一直延至清代。很多医籍设“诸痹门”、“痹门”专篇讨论。所不同于《内经》者，后世有将本属“痹”的“身痛”、“风湿”、“历节病”、“肩痛”及“痛风”等内容从“痹”中分出，另作一类病证讨论。就狭义之痹，历代医家在讨论时所涉及的范围也不尽相同，如《内经》曰：“风寒湿三气杂至合而为痹也。”《扁鹊心书》曰：“痹者，气血凝闭而不行，留滞于五脏之外，合而为病。”《类证治裁》将五脏痹包括其内。现代王明显《中医内科辨证学》未及五脏痹，仅“讨论因痹致痛之证，属麻木不仁者，列于其它章节”。黄文东总审的《实用中医内科学》，也只谈“痹证指以肢体、关节疼痛酸楚，重着以及活动障碍为主要症状的病证”。王和鸣《中国骨伤科学》，则将急性或慢性损伤所致的肢节疼痛，也列为痹病。历代医家在讨论痹病时所涉及的范围不同，痹病的概念也不统一，给痹病的进一步广泛深入的研究带来了困难。因此限定痹病的讨论范围并给痹病一个准确的概念，是十分重要的，也是科学发展的迫切需要。

随着社会的发展，科学的进步，学科分类的越来越细，如喉痹、耳痹、目痹，早已归入耳鼻喉科、眼科；近些年来，心痹、胸痹也归入内科心血管专科，等等。这对各科的发展，带来了方便。

现在所称的痹病，多指肢体痹。然而，肢体痹也不是孤立的，有的可累及脏腑和其他组织。这是一个比较复杂的问题。根据科学发展的方向，结合自身体会，提出：现代临床所称的痹病，主要是指肢体痹。

痹病的概念应为，痹病是人体正气不足，风寒湿邪侵袭（也可由内生痰、瘀、热毒引起），出第二卷３９３现以肢体关节肌肉疼痛、重着、麻木、肿胀，屈伸不利，甚则关节变形，或累及脏腑为特征的一类病证的总称。其以皮肉脉筋骨，甚或脏腑的经络气血“不通”、“不荣”为主要病机，临床有慢性、渐进性、反复发作性等特点。这一概念包括了痹病的病因、病理、患病部位、临床表现、反复发作等特点。这一概念，较全面地反应了人们对痹病的认识和实践，其中不乏创新之处，对进一步研究痹病和指导临床治痹都有实际意义。

限定了痹病的讨论范围，有了痹病的概念，痹病的诊断一般不难。临床上痹病应注意和痰证、表证身痛进行鉴别，和中风、厥证、痉证等肢体病证鉴别，和急性伤筋、疮病初起、肿瘤等所致的肢体局部肿痛病变鉴别，以免造成误诊误治。其中最重要的是应和痿证、表证身痛相鉴别。

近年来医学界对痹病与现代疾病相互联系，进行了广泛的探讨，尽管有些认识上存在分歧，有些也过于牵强，但这些有益的探讨，对痹病的辨病辨证、诊断治疗都起到了推动作用。

从临床看，符合痹病的概念，属于痹病的范畴，表现有肢体关节肌肉疼痛、重着、麻木、肿胀，屈伸不利，甚或变形，或累及脏腑的现代医学疾病很多。现代医学的风湿病，如结缔组织病、自身免疫性疾病、骨关节病、软组织病等，均可按痹病辨证论治。

二、治疗类风湿性关节炎的经验中医无类风湿性关节炎这一病名，但对此病已有２０００多年的认识，有详尽的描述。如明代医家王肯堂《证治准绳》曰：“两手十指，一指痛了一指痛，痛而后肿，骨头里痛。膝痛，左膝痛了右膝痛，发时多则五日，少则三日，昼轻夜重，痛时发热，行则痛轻，肿却重。”生动形象地记载了类风湿性关节炎的典型表现。本病病程长久，顽固难愈，病邪多深入经髓、骨骱，疼痛剧烈，缠绵不愈，以至关节畸形，废用。历代医家所提出的“骨痹”、“历节风”、“顽痹”、“痹”等与之甚为相符。

（一）对病因病理的认识类风湿性关节炎，多由于人体气血亏虚，腠理疏豁，致使风寒湿邪乘虚侵入，壅塞经络，久而为痹。若素体阳气偏虚，卫阳不固，风寒湿邪入侵，阻滞经络，凝滞关节，多形成风寒湿痹。若素体阴血不足，内有郁热，与外邪相搏结，耗损肝肾之阴，使筋骨失去濡养，或风寒湿邪郁久化热，熏蒸津液，或饮酒积聚为痰浊、湿火而壅滞经络关节，形成风湿热痹，痹（闭）久则血停，血停为瘀，湿聚为痰，痰瘀互结，深入筋骨形成瘀血痹。骨痹日久，内舍于肝肾，致肾虚，肝血不足。肝主筋，肾主骨，肝肾同源，共主筋骨。肾藏精，精生髓，髓养骨。若肾虚，则精气不足，筋骨失养，加上外邪不去，痹阻经络，流注关节，血气不行，关节闭涩，故临床上渐出现筋挛骨松，关节变形，不得屈伸，甚至卷肉缩筋，尻以代踵，脊以代头的现象。

（二）对治疗原则的认识目前，无论在国内或国外，不少病人、家属，甚至有些医生都错误地认为类风湿性关节炎无法治疗。在这种悲观思想影响下，许多本来行之有效的治疗方法也不能发挥其应有的作用，对本病的发展或听之任之，或求助于庸医、玄学，致使疼痛的关节更加疼痛，畸形的肢体更加畸形，残废的病人越发残废。

第二卷３９４诚然，对于类风湿性关节炎，尚未发现“根治良方”。而且，不论哪一种治疗方法，都不见得对每个病人都同样有效。也不见得对同一个病人的每一个时期都有效。但是，只要充分发挥病人的主观能动性，树立与疾病作斗争的决心和信心，加上设计合理运用得当的各种治疗方法，对于大多数病人来说，确实可以起到减轻疼痛，延缓关节破坏，预防和纠正关节畸形，改进和重建关节功能的作用。至于那些对多种治疗都效果不好，关节病变持续发展，终至严重残废的人，只占极少数。因此，上述那种无所作为的悲观看法是非常有害的，也是完全没有科学依据的。

但是，那种认为类风湿性关节炎很好治的思想，也同样是相当有害的。因本病确属相当难治的慢性病，不但见效慢，还容易出现反复。病人、家属和医生如对此情况没有充分的思想准备，因治疗遭到暂时挫折的时候，就容易灰心丧气，甚至中断治疗，半途而废。因此，必须让病人及家属对本病的性质，发展过程，各种治疗方法，以及它们的大致疗效和不良作用，都有所了解，以便在治疗过程中，更好地运用，争取得到比较满意的治疗效果。

类风湿性关节炎的治疗原则是综合治疗。综合治疗的目的在于：控制病变的活动（炎症症状），预防加重和恶化，巩固治疗效果，增强体质和抗病能力，预防关节功能不全和残废，恢复关节功能和劳动能力。

综合治疗的方法包括：内治和外治；休息和运动；心理治疗和体育治疗以及物理疗法，等等。彼此之间应相互结合而不可偏废。目前普遍存在让病人休息过多过久的现象，未必对病人有利。而有些只注意药物治疗，忽视其他方面对病人的正确指导。例如忽视肢体功能锻炼，关节活动过少而固定于某一位置，最终导致关节畸形或强直的情况并不少见。类风湿是一种全身性疾病，临床医生常对关节症状注意较多，而对关节外的其他系统损害则注意不够，这一点也应引起注意。现在，滥用激素（强的松、地塞米松等）的现象非常严重，据统计约有６０％以上的病人曾用过或目前正在使用激素。激素的应用有严格的适应症，类风湿性关节炎约有不到５％的患者可试用激素治疗。滥用激素的结果是：不但不能根治本病，而且可带来严重的甚至是致命的后果。在类风湿性关节炎病情的全过程中，都应配合适当的物理疗法及体育疗法，以利康复，提高劳动能力和生活能力。类风湿性关节炎是自身免疫性疾病，而中医药有明显的调节机体免疫功能的作用。中医药辨证治疗本病效果确切，副作用小，已为世人所共识。目前尚无治疗本病的特效药物时，应充分发挥中医药的辨证论治的优势。

在治疗实践中体会到：病人的主观努力，正确的治疗和治疗的连续性，是保证治疗成功的三大要素。通常，治疗成功的最大障碍来自病人。在这个医学界不时会产生“奇迹”的时代，病人到处打听最新疗法，或传闻某人的关节打了什么针或吃了什么药就好了；若用某种药物不久，没有显示疗效，他们就另寻它药，改弦易辙；人们喜欢医生能像魔术师一样，使他的病豁然而愈，这显然是不可能的。另外，一些医生轻率地下“一定能治好”的保证，不但不能安慰病人，反而造成思想混乱，使病人放弃需要时间和耐心的长期治疗。

综合治疗不是乱用治疗措施或药物越多越好，而是要针对每个病人各自不同的病情，采用合理的治疗措施和药物。实践证明，对于类风湿性关节炎进行综合治疗的效果是令人满意的，至少不亚于目前任何一种所谓的“神奇”疗法。

（三）辨证分型与治疗治疗本病，在辨证施治前提下，勿忘扶正。其中滋补肝肾，益气健脾，育阴养血为基本法第二卷３９５则。一般即使邪气偏胜，也不要一味蠲邪，因该病着于筋骨，难以速去，克伐过甚，必伤正气。

如风偏盛勿忘活血养血，乃“治风先治血，血行风自灭”之故。药用当归、丹参、鸡血藤；湿偏胜应注意健脾益气，药用茯苓、白术、薏米等；寒偏盛应注意温补肾阳，药用淫羊藿、附子等；热偏盛则应注意滋阴凉血，药用生地、石膏等；血偏盛应活血养血、滋补肝肾，药用当归、首乌等。必须注意“扶正不忘祛邪；祛邪勿伤正气”。该病往往经年难愈，证候演变一般较慢，用药要注意守方。多年前研制出中成药“痹苦乃停”和“痹隆清安”片治疗本病，取得了突出的效果，并获部级重大科技成果奖。这里只介绍对本病辨证施治的经验。

１风寒湿型：症见肢体关节疼痛，屈伸不利，冬春阴雨天气易发作。局部皮肤颜色不变，触之不热，遇寒痛增，得热则减。风偏胜者，疼痛游走不定，或呈放射性，闪电样，或涉及多个关节，以上肢多见，或兼有表证，舌苔薄白，脉弦紧；湿偏胜者，疼痛如坠如裹，重着不移，肿胀不适，或麻木不仁，以腰及下肢多见，舌苔白腻，脉濡。治宜祛风通络，散寒除湿，活血养血。方用通痹汤加减（见“经验方”）。

２风湿热型：关节疼痛，扪之发热，甚则红肿热痛，痛不可触，得冷则舒，遇热则剧，屈伸不利。风热胜者，兼见发热，口渴，汗出咽喉肿痛，或皮肤红斑，皮下结节，疼痛涉及多个关节，舌红，苔薄黄或黄燥，脉浮数；湿热胜者，兼见有胸腔烦闷，身重，肿痛以下肢为多，舌苔黄腻，脉滑数。治宜清热解毒，疏风除湿，通络。方用清痹汤加减（见“经验方”）。

临床所见，属寒属热，并非都是纯寒纯热，也有寒热错杂者，治疗时宜寒热并用。３瘀血型：关节肿痛，痛如针刺，刀割样，固定不移，压痛明显，局部皮肤颜色紫黯；或顽痹不愈，或关节肿大变形，肌肤甲错之痹；或舌质紫黯有瘀斑，脉弦涩。治宜活血化瘀，行气通络。方用化瘀通痹汤（见“经验方”）。４正虚型：痹病日久，必有正虚。临床多见肝肾虚、脾虚、气血虚等。肝肾虚者，症见筋骨疼痛不能活动，关节肿大，痿软畸形，伴头晕耳鸣目眩，倦怠乏力，毛发稀疏等。治以补肝肾，强筋骨，通经络。脾虚者，症见四肢关节疼痛，消瘦，肌弱无力，四肢怠惰，伴面色萎黄或白，纳呆，便溏，舌淡苔白，脉沉细弱。治以健脾益气，养血通络。气血虚者，症见肌肉关节酸痛无力，时轻时重，活动后加剧；或见关节变形，肌肉萎缩，伴面色少华，心悸气短，乏力，自汗，舌淡少苔，脉沉细无力。治以补益气血，久痹兼剔废化瘀，方用黄芪桂枝青藤汤（见“经验方”）或六味地黄汤加减。

（四）类风湿性关节炎致残的防治类风湿性关节炎是一种致残率很高的疾病，降低类风湿性关节炎的致残率，使病人达到最大程度的康复，一直是医学界的重要课题。

类风湿性关节炎致残不单指躯体功能残废，还包括心理和社会能力的障碍，三者之中任何一个方面的障碍，都不能是一个健康者，或者说是一个残废者。所以类风湿性关节炎的康复，应从这三个方面着手。

１预防或减少关节功能不全：类风湿性关节炎致关节僵直、畸形，肌肉萎缩，肌腱挛缩，会使关节功能不全或失去功能。这样不但给患者带来痛苦，还给社会和家庭带来不幸，故应尽最大努力避免或减少其发生。

本病的关节肿痛和功能受限是同时存在的，若能在短期内治愈肿痛，则关节功能也随之恢第二卷３９６复。目前还缺乏能在短期内治愈的方法，若关节固定在一个姿势时间过长，就会造成功能受限，加上该病对关节破坏，易形成残废。在临床工作中经常见到这样的现象，有的患者关节破坏并不严重，但功能已大部分丧失，究其原因多数是由于疼痛而不愿作关节功能活动的结果；而有些患者，病史数年，甚至数十年，Ｘ线提示关节已有较严重的病变甚至破坏，但功能保存尚好，让其道出能保持关节功能的秘诀，是注意关节的功能锻炼。只要不是在严重肿痛时他（她）们时刻注意保持关节的功能，有时活动甚至是很痛苦的，但却保持了关节功能，给生活带来了方便。这里要提醒患者，在类风湿的晚期，即当软骨破坏后剩下两粗糙的骨面相碰，Ｘ线上已表明关节间隙明显狭窄而关节还能轻度活动时，要有坚强的意志坚持锻炼，每日忍痛进行关节功能活动，如作关节的屈伸活动或行走等，这对于防止关节融合与固定强直，是特别重要的。

对于急性和慢性期的类风湿性关节炎患者，应提倡早期适当的关节活动，而不主张静止休息。

这样可以防止或减轻关节功能障碍，骨质脱钙，肌肉萎缩，还可以促进气血循行，有利于疾病的恢复，防止残废。实践证明，只注意药物治疗，而不注意调动患者的积极能动性和加强关节功能活动，预后不会理想。患者注意关节的功能活动，积极与医生配合，绝大多数是可以恢复或基本恢复关节功能的，至少可以保持生活能力。

２恢复良好的心理状态：人们大都知道类风湿性关节炎棘手难治，所以，当病人一旦被确诊以后，立即就会使原来正常的心理状态失去平衡。此后，若遇到一个不负责的医生，表示“此病不能治愈”，“终久要残废”等，病人脆弱的心理就会再遭打击。如果此时病人正好处于多方治疗效果不佳的阶段和反复发作的时期，就更将那个不负责的医生的话信以为真，这时病人势必出现绝望感，甚至持“破罐子破摔”的心理，或拒绝治疗，或盲目胡乱治疗，或轻生。以上种种不正常的心理状态必须纠正，因为它不但能使原有的病情加重，还严重影响各种治疗措施的效果。久而久之，很可能成为一个真正的残废人。

怎样恢复良好的心理状态呢？要让病人正确认识本病的一般规律，并讲明以下几个问题：①本病确是一种难治的病，但并非不能治；②病人的情绪，心理状态对本病的影响很大，甚至能左右其发展；③既然患了本病，焦虑、失望等都是徒劳无益的，积极的综合治疗方法和树立必胜的信念才是上策。

除此之外，心理治疗当然是非常重要的。这里要提出两个重要的能促进心理平衡恢复的方法。一是学会放松自己并见到康复：这里提到的“放松”，并不是指晚间看看电视，喝点酒，与朋友闲谈（当然这对病人也是有益的），而是患者内心意象放松，将自己患病这一现实问题彻底忘记或认为无所谓，使思想达到超脱现实的意境。这种“放松”主要依靠患者的主观意识来完成。如果患者能够“放松”自己，就会觉得像蓄电池重新充电一样，重新得到力量，这种病人容易建立比较积极的治疗观念，从而增强必胜的信念。“放松”后的病人均会感觉病痛减轻，这时病人应细心体会“放松”的好处。如此这般，病人能从病痛中完全解脱出来，对完全康复起着非同小可的作用。

二是树立生活目标：树立生活目标有很多好处，它可以帮助病人克服精神上和情绪上的紧张，争取康复。树立生活目标，表明病人相信自己有能力满足自己的要求，证实自己能掌握自己的命运，而不是被自己不能控制的其它力量所左右。当病人努力实践自己的要求时，也是在证明自己是个有价值的人。树立生活目标能使病人精力集中，当病人觉得生活似乎可有可无时，生活目标就会指出病人的方向和争取康复的信心。要强调指出的是，病人树立的生活目标一定要第二卷３９７具体明确，最好是面面俱到，不能笼统，具体真实，这样当病人完成目标时，就会清楚地感觉到，意识到，从而体会到自己的存在和价值。因为每个病人的年龄、生活习惯、爱好、职业、文化程度、修养等方面不同，所以制定的具体目标也不会一样。制定的生活目标要实际，能够通过努力而实现。当然也可能不能完全实现，此时病人不必气馁，因为这是一个渐进的过程。

３避免社会功能障碍：人生在世，不是孤立的。人是社会的一分子，社会的事物必将影响着每一个人，而每一个人的言行也对社会发生着作用。避免类风湿性关节炎病人出现社会功能障碍，重要的是让病人加入社会这个大家庭中，尽可能地与社会发生关系。欲达此目的，上述的关节功能恢复和心理状态恢复是基础，若这两种功能正常，或基本正常，病人又能克服掉因疾病而产生的自卑感，就能在社会这个大环境中发挥自己的作用，实现自己的生活目标，成为一个对社会有用的人。

实践证明，少数关节功能不能完全恢复甚至残废的病人，若性格开朗，是个“乐天派”，积极主动地参加一些力所能及的社会实践，他（她）们感到很舒心、很愉快，比那些虽躯体无病而心理和社会功能变异的人的生活更充实，更有意义。那么，到底哪些人更“健康”一些，哪些人的“残废”更严重一些呢？这是不言而喻的。

三、治疗强直性脊柱炎的经验强直性脊柱炎相当于古代所称的骨痹、肾痹等。多发于青壮年，男多于女，约为１０∶１。以腰椎、骶髂和髋、膝关节最常受累。本病多逐渐发病，初发症状常为反复发作的腰、臀、髋部疼痛及腰僵，间歇性或两侧交替出现坐骨神经痛，阴天及夜间加重。病变继续发展，则腰臀部疼痛和腰僵都变为持续性，腰椎生理弯曲消失。病变累及胸椎和肋椎关节时，可出现背痛或伴有束带样胸痛，胸椎呈显著后凸的弧形驼背畸形，胸廓的扩张运动受限制。颈椎受累后颈部疼痛及活动受限。约３０％的患者四肢关节也被累及，但远端小关节如指间及掌指关节则极少受累。Ｘ线片骶髂关节的变化最早，呈双侧性，可见骨质疏松，软骨下骨质模糊，关节边缘硬化，关节间隙变窄，软骨下骨呈锯齿状破坏，晚期关节发生骨性强直。脊柱Ｘ线片可见关节面模糊不清，关节附近骨质疏松，前后纵韧带及其它椎间的韧带钙化或骨化，使脊柱呈竹节样变。

（一）对病因病理的认识由于患者禀赋不足，或调摄不慎，房室不节，嗜欲无节，以及惊恐、郁怒、病后失调等，遂致气血肝肾亏损。肝肾虚，致营卫气血涩滞不行，则筋骨无以充养。至虚之处，即容邪之所，风寒湿邪乘虚而入。因此本病多以素体阳气虚，肝肾阴精不足为内因，风寒湿之邪为外因。肝肾不足，邪恋经脉，痰瘀形成，经脉闭阻，气血不行，督脉虚弱，而致脊柱骨疏松变形，不能直立或弯腰，项垂，背突，身体羸瘦，而形成“尻以代踵，脊以代头”的残废状态。

（二）对治疗原则的讨论腰为肾之府，肾主骨，肝主筋。本病的病理关键是肝肾亏虚，复受风寒湿邪侵犯，致经脉（主要是督脉）受阻，发为该病。治疗本病必须以滋补肝肾、疏督壮骨、通络祛邪为主。早期应偏重祛邪，拟用强脊宁一号汤（经验方）；中、晚期以壮补肾督为主，拟用强脊宁二号汤（经验第二卷３９８方）。

（三）分期治疗强直性脊柱炎主诉以腰痛为主，病变以骨关节破坏为主。腰为肾之府，肾主骨。随着病情从早期向中、晚期发展，骨关节的破坏程度和脊柱、关节的功能受限程度日渐加重，病人的体质状况，临床表现等也随之变化。早期病人，体质相对较好，脊柱活动尚可，骨关节无明显破坏，此时应以祛邪为主兼扶正。经积极治疗，绝大部分病人可完全恢复。中晚期病人，体质相对降低，脊柱活动功能差，甚至强直变形，骨关节已明显破坏，此时应以扶正为主兼祛邪。经长期治疗，大部分病人可控制病情发展，功能得到改善，但不能完全恢复正常。１早期：病程较短，体质较好，邪实较突出。Ｘ线见腰椎间小关节模糊，但尚未明显破坏或骨性融合。此时，病邪以风寒湿或风湿热为主，肝肾虚征象不太突出（但补肾这一大法仍不能轻视），痰瘀表现也不太明显。治以祛风除湿，舒筋通络，活血定痛，滋补肝肾。用强脊宁一号汤加减。

２中晚期：病程长，病人体质较差。以正虚为主，病邪相对不突出。腰椎及其它关节功能明显受限。Ｘ线见病变骨关节明显破坏或融合。此时，病人以肝肾亏虚或兼气血虚为主，痰瘀征象也较突出，病邪相对不突出（多为虚中夹实）。治以补益肝肾，强筋壮骨，养血活血，祛风除湿，通络止痛。方用强脊宁二号汤加减。

（四）与治疗有关的事宜对本病的治疗，除了药物外，还必须注意以下几点：①避风寒湿邪侵袭及精神刺激：即应给病人创造一个温暖、干燥、愉快的生活、居住、工作环境。因为受风寒潮湿，精神压力或心情不好，多能使病情加重。②注意姿势：行走时应注意挺胸、抬头，保持正常人直立姿势，不要弓腰，叩肩。要卧睡硬板床，不要卧睡“席梦思”等软床。卧睡时不要侧卧、弓腰、屈膝（尽管这种姿势使病人感到很舒服），应采用仰卧或俯卧位。③劳逸适度：过度劳累，使骨关节破坏，易形成残废；过度强调休息，易使骨关节丧失活动功能，也将造成残废。根据临床经验，在疼痛能忍受的情况下，注意保持关节的功能活动，这样既有利于疾病的恢复，又有利于保持关节功能，防止或减少残废的发生。病人一般不要全休，应坚持做一些一般性的工作。④饮食：少食动物油脂。⑤综合治疗：包括内治与外治、理疗与按摩等。

本病的预后好坏，早期诊断与早期治疗是关键。早期治疗的目的在于控制病情进展，防止骨关节破坏，保持关节的能力，以免形成残废。实践证明，早期发现，坚持治疗并注意以上几点，绝大多数病人的预后是好的。对晚期病人的治疗，国内外医家甚感棘手。目前的常用药物有：消炎痛、炎痛喜康、双氯灭痛、布洛芬、保泰松、雷公藤片等，这些药物都有一定止痛作用，但往往有胃肠道反应或抑制骨髓造血或损害肝肾等副作用，应用时要注意。肾上腺皮质激素类药物治疗本病弊多利少，决不能滥用。临床上经常见到不适当地应用强的松、地塞米松等激素类药物的病人，在短期内就出现骨关节严重破坏，造成永久性残废。中医药辨证治疗，是中晚期患者较好的治疗措施。

第二卷３９９

四、治疗骨性关节炎的经验骨性关节炎是一种慢性骨关节病，又称退行性骨关节病，俗称骨质增生。病变特点是关节软骨的退行性改变，好发于负重大，活动多的关节，如髋、膝、踝、颈椎、腰椎等关节。中医属“骨痹”、“筋痹”。

肝主筋，肾主骨，人体的筋骨均依赖肝肾精血的滋养，才能维持关节的活动滑利灵活。中年以后，肝肾精血渐亏，致使筋骨失养，同时兼风寒湿邪内侵，关节软骨变性、粗糙、失去光泽，继之出现裂隙、软化等，骨质裸露，以后软骨周围骨组织继发性增生，骨赘形成，软骨下骨质致密，关节肥大、畸形及发生运动受限。临床一般发病缓慢，早期表现为关节钝痛和发僵。疼痛随活动、负重增加而加剧，常与天气有关，每当天气突变时疼痛加重；晚期疼痛持续，关节积液、僵硬，甚至骨性强直。Ｘ线见关节间隙变窄，软骨下骨质致密，骨小梁断裂，随之囊性变，关节缘呈唇样骨质增生，有时可见关节内游离体。

中药治疗宜补益肝肾，活血舒筋，兼以祛风胜湿。并根据病变的主要部位，择用相应的引经药物。

（一）内治法临床按肾虚兼寒型、肾虚兼热型、肾虚夹瘀型几型分治。１肾虚兼寒型：症见肢体关节酸痛、僵硬，转侧不利。关节冷痛，痛有定处，甚则关节畸形，局部畏寒，喜按喜揉，得温痛减，遇寒痛增。腰膝酸软无力，遇劳更甚，卧则减轻。面色白，少气乏力，手足不温，形寒肢冷，头昏耳鸣，尿频便溏，舌淡，苔薄白，脉沉细缓。治以温补肝肾，强筋壮骨，通经散寒，独活寄生汤加减。

２肾虚兼热型：症见肢体关节疼痛，僵硬，喜揉按，筋脉拘急牵引，腰膝足跟酸软无力。或关节红热，喜凉但不耐凉；或关节变形不能屈伸，形体消瘦，头晕耳鸣；或午后潮热，心烦口干，手足心热，舌红少苔，脉弦细。治以滋补肝肾，清热养阴，通络蠲痹。方用六味地黄汤加减。

３肾虚夹瘀型：症见肢体僵硬，疼痛，刺痛，刀割样痛，部位固定不移，压痛明显，痛处拒按，日轻夜重。腰膝酸软无力，头晕耳鸣，纳差，局部皮肤有瘀斑，硬肿，硬结。关节畸形，屈伸不利。面色黯黧，肌肤干燥无泽，口干欲饮。舌质紫暗或有瘀斑，脉沉涩。治以滋补肝肾，化瘀剔痰，活血通络。方用化瘀通痹汤加减。

（二）外治法虽然痹病可涉及脏腑，是一种全身性疾病，但毕竟是一种以骨关节肌肉疼痛为主要临床表现的疾病。外治法可以使药物直接作用于病变部位，作用迅速，效果突出，避免了药物对胃肠、肝肾的损伤。所以外治法是一种重要的治痹方法。中医学的外治法内容丰富，简便易行，疗效确切，应充分发挥祖国医学这一宝贵遗产。常用的两种外治法有“二草二皮”汤外洗和“痹证膏”贴敷，详见“经验方”。第二卷４００经验方

一、通痹汤组成：当归１８克、丹参１８克、鸡血藤２１克、海风藤１８克、透骨草２１克、独活１８克、钻地风２１克。用法：水煎服，每日１剂，分早晚２次服。

功能主治：祛风散寒除湿，养血活血通络。主治邪实候寒证。症见肢体疼痛，重着，肿胀，屈伸不利。局部皮色不红，触之不热，遇寒痛增。舌质淡、苔白、脉弦。

加减：风邪胜加防风、羌活、灵仙；寒邪胜加制川草乌或桂枝、细辛；湿邪胜加薏米、萆。

二、清痹汤组成：忍冬藤６０克、败酱草３０克、土茯苓２１克、络石藤１８克、青风藤３０克、老鹳草３０克、丹参２０克、香附１５克。用法：水煎服，每日１剂，分早晚２次服。

功能主治：清热解毒，疏风除湿，活血通络。主治邪实候热证。症见关节疼痛，扪之发烧，甚则红肿热痛，遇热痛增，屈伸不利。舌质红、苔黄、脉数。加减：风热表证加连翘、葛根；气分热胜加生石膏、知母；热入营血加生地、丹皮、元参；湿胜加防己、白花蛇舌草；伤阴加生地、石斛。

三、化瘀通痹汤组成：当归１８克、丹参３０克、鸡血藤２１克、制乳香９克、制没药９克、元胡１２克、香附１２克、透骨草３０克。用法：水煎服，每日１剂，早晚分２次服。

功能主治：活血化瘀，行气通络。主治痹病瘀血候。症见局部有外伤史，疼痛如针刺，固定不移，局部皮色紫暗，或顽痹不愈，或关节畸形，肌肤甲错。舌质紫暗有瘀斑，脉涩。

加减：偏寒加桂枝、制川草乌、细辛；偏热加败酱草、丹皮；气虚加黄芪；血虚加首乌、生地；关节畸形加炒山甲、乌蛇、全虫、马钱子等。

四、黄芪桂枝青藤汤组成：黄芪６０～１２０克、桂枝１５～３０克、白芍３０～６０克、青风藤３０～４５克、鸡血藤１５～３０克、炙甘草６～９克、生姜５片、大枣５～１０枚。

第二卷４０１用法：水煎服，每日１剂，早晚分２次服。

功能主治：益气养血，通阳蠲痹。主治风寒湿痹阻，气血亏虚的虚痹。凡肢体关节酸痛或麻木，每遇劳累、气候寒冷、潮湿等则疼痛加重，肌肉瘦削或虚肿，面色苍白，自汗畏风，神疲乏力，舌质淡胖，脉细弱无力者，皆可应用。属实证、热证、肝阳上亢、阴虚火旺者禁用。

加减：风邪偏胜，呈游走性疼痛者，加海风藤２０～３０克；湿邪偏盛，肢体沉困，下肢为甚者，白芍用量不宜超过３０克，去甘草，加萆１５～３０克、云苓１５～３０克；寒邪偏盛，冷痛明显，局部欠温，遇寒加重，得温则舒者，重用桂枝，加川、草乌各９克，或加细辛３～６克；痹久兼痰浊内阻，关节肿大，局部有结节或畸形，色淡暗者，加南星９～２０克、僵蚕９～１２克；兼瘀血肢体刺痛，舌质紫暗或有瘀斑者，重用鸡血藤，加山甲珠９～１２克，赤芍１２～２０克，丹参３０克；气虚甚而乏力少气，倦怠明显者，重用黄芪９０～１２０克，加党参１５～２０克，伴畏风自汗者，去生姜、减青风藤及桂枝量，加防风８～９克，白术９～１５克，或加五味子１０克，牡蛎２０～３０克；血虚心悸，肢体麻木，视物昏花，目干涩者，重用白芍，加首乌３０克、枸杞２０克；阳虚畏寒、四肢欠温、面色白显者，加附子６～１５克，淫羊藿１５～２０克，或配服鹿茸；脾虚腹满，食少便溏者，加白术３０～６０克，薏米３０克，焦三仙各９～１２克；肾虚腰膝酸软者，加桑寄生３０～４５克，杜仲１５克，川断１５克；上肢疼痛明显者，加片姜黄１５克，羌活１５克；项颈部疼痛明显者，加葛根２０～３０克；下肢痛甚者，加川牛膝１５～２０克，木瓜２０克。临床效应：据临床观察，黄芪３０克左右疗效多不明显，用至９０～１２０克效果显著。曾在辨证无误情况下，发现个别病人，按方中剂量２～３剂后，出现头胀痛、目赤，或身痛加重，或腹泻等现象，一般６剂药后，或配佐药或减量续服，上述反应可逐渐消失。故本方药用量宜从小量３０克开始，逐渐增量，疗效显著。

五、强脊宁一号汤组成：威灵仙１０克、独活１２克、千年健１０克、钻地风１０克、木瓜１５克、丹参２０克、白芍２０克、生地２０克、薏仁２０克、川牛膝１０克、香附１５克、甘草９克。用法：水煎服，每日１剂，分早晚２次服。

功能主治：祛风除湿，疏督通络，活血止痛。主治强直性脊柱炎早期，风寒湿邪痹阻督脉，症见腰脊强硬疼痛，遇寒受风加重，肢体困痛或游走痛，局部寒热不明显，舌质淡，苔白，脉弦。

六、强脊宁二号汤组成：淫羊藿３０克、何首乌３０克、桑寄生３０克、川牛膝３０克、当归２０克、丹参３０克、鸡血藤３０克、白芍３０克、独活３０克、木瓜２０克、威灵仙２０克、甘草１０克、黑豆６０克、黄酒１００毫升。湿热盛者，可加茯苓３０克、知母肉２０克。

用法：每日１剂，水煎后分２次服。用量可根据患者的体质强弱和病情酌情增减。第二卷４０２

七、痹证膏组成：马钱子１０００克、川乌１５０克、草乌１５０克、乳香１５０克、没药１５０克、青风藤２００克、当归２００克、香油２０００毫升、广丹１０００克（冬季用７５０克）。

制法：先将马钱子入油内炸至棕黑色，捞出。除广丹外，再将余药入油煎，熬至药枯，滤除渣滓，留其油。根据下丹方式不同要求，依法炼油。火上下丹法炼油：取药油微炼即可。

离火下丹法炼油：取药油置铁锅内，再微火熬炼，同时用勺撩油，散发浓烟至烟微现白色转浓时，蘸取少许，滴水成珠，并吹之不散，立即停止加热。随即将炒后过筛的广丹徐徐加入油内。一般每千克油加广丹约３９０～４３７克，槐树条搅，使油与丹充分化合成膏（根据多年经验，除常规操作外，采取火上下丹、离火下丹混合操作为好）。

喷撒冷水，使浓烟出尽，置冷水内浸泡８～１０天，每日换水１～２次。将膏药分摊于羊皮纸褶上，微凉，然后向内对折。功能主治：活血，祛风，除湿，散寒，舒筋，定痛。主治风寒湿痹之颈、肩、腰、腿痛、风湿性关节炎、类风湿性关节炎。用法：微加温，贴患处。八、二草二皮汤组成：伸筋草６０克、透骨草６０克、五加皮６０克、海桐皮６０克。

加减：局部冷、欠温、皮色淡暗者加细辛、川乌、草乌、桂枝各３０～６０克；肿胀甚，按之濡，肢体沉困者加萆、防己各３０～６０克；红肿热痛者加大黄、芒硝、栀子各３０～６０克；刺痛、皮色紫暗者加苏木、丹参、生乳香、生没药各３０～６０克；关节坚肿、僵直、顽痰凝结者加白芥子、半夏各３０～６０克；肌萎或关节有响声者加木瓜、灵仙、老鹳草各６０～９０克。

以上用量适用于成人膝、肘及其以下关节的熏洗。临床可根据具体情况适当增减。操作方法：用纱布包上药（或散煎）置搪瓷盆等容器内，加水２５００～５０００毫升，煎沸１５～２０分钟后离火，趁热利用蒸气熏患处，并用２条毛巾浸药交替热敷。待药液温度适宜，直接浸洗四肢。凉时再加温。每日熏洗１～２次，１次３０～６０分钟。翌日仍用原药液加热熏洗。药液少时，适量加水。春秋季１剂药可熏洗２～３天；冬季３～５天；夏季１～２天，即弃陈更新；２周为１疗程，或休息３天，继续下一疗程。

功能主治：祛风，除湿，消肿止痛，主治类风湿性活动期（肘膝及其以下关节疼痛、肿胀屈伸不利者）；也可用于类风湿性关节炎晚期关节功能障碍者（多配合按摩、牵引）。

注意事项：对全身或其他部位，可考虑全身熏洗。老人、儿童及严重关节功能障碍者须人协助，严防烫伤；皮肤过敏，有创伤口，及严重心脑疾患，精神病者禁用。洗后揩干，勿受寒、风吹。药液忌口服。（魏善初编）第二卷４０３

篇2：老中医张镜人医疗经验

——中医妇科专家裘笑梅

王金生王凯整理

编者按：：裘笑梅，浙江杭州人，我国著名的中医妇科专家。现任浙江省中医院妇科主任医师。由于在医疗、科研、教学工作中的杰出贡献，１９９２年获国务院有突出贡献专家称号，享受政府特殊津贴。裘氏从事中医妇科临床６０余年，医术精湛，硕果累累。编著《裘笑梅妇科临床经验选》、《裘氏妇科临证医案精华》等学术专著多部，发表中医、中西医结合论文４０多篇，研制成功“妇乐冲剂”、“妇宁胶囊”、“孕宝”营养液等多种妇科药品、保健品。

本文着重介绍裘氏重视调理脾胃，倡导治肝六法，推崇从肾论治，精研活血化瘀，善治妇科血证的学术思想。以及在治疗闭经，因证制宜；痛经证治，明辨虚实；崩漏证治，分清标本等临证特色。在医论医话中介绍督脉与妇科疾病、产后病、子痫的证治、妇科止血药选用等，文末的黄芪桂车汤、二藤汤则是裘氏临床经验方。

总之，细读全文，深觉裘氏精研中医理论，主张中西医结合，强调医疗科研并重，不断提高学术水平的学术风格、治学精神，跃然纸上，对后学者定有很大的裨益。医之一道，其理甚微，其责甚重，术有所异，学无止境。———《裘氏妇科临证医案精华》自序

裘笑梅，女，１９１１年１２月生于浙江杭州世代书香门第。父亲以教书为业，精通文史，略通医道。青衫之岁，体虚多病，然幼受庭训，酷爱书画诗词。１８岁时于杭州弘道女子中学高中毕业，拟考大学，无奈因常患鼻衄而不得不在家休养。常见远近邻居患小病者，纷纷来家索药，亦时见贫苦患者，因无资求医买药而亡，由己及人，深为感叹！“人命至重，有贵千金”，乃萌学医之念，辍学就医，立志为民解疾。遂择杭城智果寺名僧医清华为师。先以《素问》、《明堂针经》等书，讲明切究，乃知人生十二经络。又仲景原文及李杲、朱丹溪、刘完素、薛雪、陈修园诸家暨近代名医著作，精益求精，推究疾病之表里虚实，脉理之浮沉迟数，药性之寒热温平。寒窗三第三卷３３０载，随师５年，尽得其传。经部、省、市考核，成为杭城第一位领有中医证书及开业执照的女中医师，行医于武林钱塘。早年坐诊于同益堂、惠明堂、崇德堂。初试锋芒，即露头角，应诊者接踵而来。抗战时期，避居于乡间，往返于浙江金华、江西上饶、福建建阳等地，为群众治病，历起沉疴，深得病家信赖，名声鹊起。

解放后积极响应政府号召，１９５１年作为杭城名医与史沛棠、叶熙春等老医师同时应聘进入杭州市中医门诊部。１９５６年浙江省中医院筹建，于是进入该院，历任浙江省中医院妇科主任、院委会委员等职。１９８０年评为主任中医师。坚持临床、教育、科研三结合，迄今为止，岐黄生涯６０余载。她临床上专研妇科经、带、胎、产、杂病，向西医学习，吸取其所长，衷中参西、证病同治而独树一帜。自创新方４０余首，对疑难杂症有独到的见解和创新的治疗，被人称为“华夏奇指，人间观音”。裘氏定期到浙江中医学院讲学，为中国中西医结合研究会讲学，为浙江中医学院妇科刊授中心编写讲义，并坚持临床实习带教，先后培养学生百余人。她一贯重视科研，勇攀高峰，至今已８０余岁高龄，仍主持高精科研项目。创制新药，挖掘熏、蒸、敷等祖国传统医疗方法，运用现代科技先进仪器跟踪化验检查，完成电脑治病的整理、归纳、输入工作，不断将科研成果成功地应用于临床。

裘氏的学术思想，主要渊源于《内经》、《素问》，又深刻吸取历代名医著作之精髓。认为读经典应从《内经》、《难经》、《伤寒》、《金匮》等入手，然后循序渐进，博览名家著述。妇科其基础与内科同，然妇人之病多于男子，固有其行经、孕产、哺育等特殊生理情况，且因性情多郁，从而产生一些特殊疾病，使其在病理、诊断、治疗上与一般内科有殊。此即所谓“医术之难，医妇人尤难”。中医学中妇科学说，其源甚古，繁茂丰厚。《金匮》妇人病三篇，其中“妇人妊娠病脉症并治篇”阐述了妊娠出血、妊娠腹痛和妊娠水肿等症；“妇人产后病脉症并治篇”提出了痉、郁冒、大便难三症和对产后腹痛、发热、呕逆、下痢等症订立了治法；“妇人杂病脉症并治篇”研究了热入血室、脏躁、经闭、痛经、漏下、转胞、阴疮、阴吹等症。此三篇中所述的理法与方药，乃后世治疗和研究妇科临床疾病之根基。巢氏《诸病源候论》述妇人杂病二百四十三论，研究诸病之源、九候之要，是一部病理专书。孙思邈《千金要方》妇人方治六卷，以脏腑寒热虚实概诸般杂症，而为主方遣药的总则。陈自明《妇人大全良方》对妇科病作了系统的总结，认为肝脾损伤是月经病的主要病机。薛立斋《薛氏医案》重视先天后天，力倡脾肾兼补之说。傅青主《傅氏女科》病立一案、案列一方，条分缕晰、言简意赅，有独到之经验。叶天士《叶天士女科全书》自调经种子以及保胎育婴，靡不一一辨举，虽变症万端而游刃有余，实为女科之宝筏。她沉湎于书中钻研，然后在数以万次临诊中实践，再回到书里寻找养料，使理论与实际结合。同时强调继承和发展中医药学，要师古而不拘古，不囿于一得之见，不执于一家一言，应博采百家之长，融会剖析，善于化裁，敢于创新。对妇科疾病机理的探索，除奇经八脉之外，还致力于研究妇女生理病理与肝、肾、脾三脏的关系，以进一步揭示机体内部的病理实质，形成了独到的系统的见解。临床上，她力究在动态中辨证施治、审因求本。无论四诊观察或理论判断都要从整体出发，对于各种证候作出系统的综合以探求疾病的原因。对病程的各个阶段通过动态辨证，作出第三卷３３１正确的诊断，掌握治疗的规律和方法，从而立案处方，得心应手。主张凡用药处方，最宜通变，不可执滞，没有固执一病一方、一症一药的道理。用药贵在精专简练、配伍有度，反对杂乱。药量应轻则轻、该重则重，医者临证时必须加以权衡。

裘氏积极开展中西医结合工作，在临床中勇于实践与探讨。１９５６年她报考进入杭州市西医进修班，学习生理、病理、解剖、生化等西医课程，以优异成绩结业。在临床治疗中应用近代科学知识和方法来整理和研究中医中药，根据实验室的依据分析病因病理，从而受益匪浅。例如，通过药敏试验证实，紫花地丁对金黄色葡萄球菌的抑制有非常满意的效果，因此抢救了盆腔脓肿患者。又如运用犀角解毒丸、珠黄散等治疗全身性抵抗力下降、治疗因用大量抗菌素而引起的霉菌性感染等均有明显疗效。１９５８年，在开展对血吸虫病的临床研究中，与叶熙春老医师共同研制中医药诊治晚期血吸虫病，同时配合西医锑剂治疗。实践证明，采用中西医结合的治疗方法，在临床上能充分发挥各自的优越性，使治愈率大为提高。当今中西医结合已进入更深层次上的探索。中医传统的辨证论治，其特点是对同一病症，因人因时因地制宜，既注意局部又注意整体，既注意祛邪又注意扶正，能较全面地分析和辨识疾病的共性和特殊性，拟订出能够适应病人实际情况的治疗方案。但这又造成中医中药的复杂性，对一种疾病，可形成多种学派与学术观点，这很不利于人们临床观察掌握与总结。近年来，中医已是日益兴起用实验研究和临床研究相结合的方法，通过客观指标的观察，使中医理论指导下的治疗可与西医治疗相对照。而现代医学也已逐渐摆脱传统的解剖分析性的局部研究方式，发展为从机体的完整性和与自然界相互关系上对整体病理机制的综合研究。因此裘氏认为中西医相结合，辨证与辨病相结合，挖掘中医的辨证论治与西医的病理机制的潜在联系，探索新的辨证论治的应用形式和学术内容，扩大辨证论治新的临床范围，使中西医两方对人体的生命活动和疾病的认识日趋统一和完善，此乃当今中西医结合的工作重点之一。她及时总结中西医结合研究工作成果，撰写论文《祖国医学对宫颈炎冷冻治疗后的运用》、《中西医结合治疗闭经体会》、《中医中药防治子痫经验介绍》、《中医治疗功能性子宫出血》等多篇论文。１９８３年她受聘为浙江省中西医结合学术研究委员会顾问；１９８８年她受到中国中西医结合研究会的嘉奖，对她３０年来为我国开展中西医结合科研工作和培养中西医结合人才做出的杰出贡献，特予表彰。

裘氏治学严谨，推崇求实创新精神。她提倡“旁搜囊括、虚心请教”。《学记》曰：“独学而无友，则孤陋寡闻”。学习中医学，要钻研经典著作，要依靠老师的教育指点，还需要有虚怀若谷的精神，乐于拜一切有知识的人为师。昔孙思邈，凡有一事长于己者，不远千里，伏膺取决。傅青主“与医下畦，市井细明”，既是他的朋友，也是他的老师。古代医学大师们这种无贵无贱、无长无少、道之所存、师之所存的优良学风，值得今人认真记取。回忆早年在同益堂药店期间，常挤时间去店堂观看撮药，学习体察各家名医用药之轻重，君臣佐使之配伍，尤其注意对危症病人的抢救方，领略急治之急、汤液荡涤之急、毒味烈性之急、气味俱厚之急、急则治标之急等五类急症重证之法。同时向药工请教药材的生熟之分、炮制之别。有点滴收获即记入自备《随记免忘录》，做到勤学、勤思、勤写，这对日后开扩思路，深入研究，提高学业大有裨益。常勉励青年医师，一个善治之医，“应有胆识，善谋略，勇于独抒己见”。如治疗产后病，前人有“产后宜温”之说，但裘氏治疗产后恶露不下之重症，果断采用桃核承气汤等峻剂攻逐之；治疗产后感受邪毒发热，大胆投用红藤、败酱草、黄芩、忍冬藤等寒凉之品，以清热解毒。认为对产后用药应本“勿拘于产后，亦勿忘于产后”的原则。推而广之，临床选药组方，既要知其常，又要明其变，第三卷３３２万万不可人云亦云，这样，才能使自己的医术不断加以提高。更强调“熟读精思、博学强记”。常说，案头书更少，心头书更多，把案头之书累积潜藏于心头，临床应用便犹如囊中探物，伸手即得。常告诫学生“敢于疑古，勇于创新”。祖国医学历史悠久，内容丰厚，但又难免庞杂芜错，掺杂了一些偏颇、粗劣的东西。继承和发扬中医学，既需前人之经验，又需自身之领悟，要用历史发展的眼光看问题，要考虑到一切事物都不是一成不变的。常说，医者，意也。三指二剂之间，无穷奥妙，无穷变幻，始方出于古人，用方在于今人，要不断实践，不拘于成方，敢辟新径。对学生言传身教，将生平所读之书，意味深长之理，临床有效之方，常与学生切磋讲解，取其精华，去其糟粕，达到“道而勿牵、强而勿抑、开而勿达”的教学效果。她的学生遍及全国各地，还认真带教日本、韩国、欧美等外国留学生。历年来她多次被浙江省卫生厅、浙江中医学院评为各类进修班优秀讲习老师、优秀临床带教老师，获得荣誉称号。为了垂教后世，她笔耕不辍，先后编写和主编《叶熙春医案》、《裘笑梅妇科临床经验选》、《裘氏妇科临证医案精华》等医学专著。

裘氏重视科研工作，她认为中医治疗，在某些临床领域中，突出重点，发挥优势，反映出新的特色和水平是完全能够做到的。因此，她在临床实践中不断摸索探究，使临床与科研紧密结合。她总结西医的“盆腔炎”、“附件炎”、“子宫内膜炎”等，中医辨证则均属湿热下注、蕴郁化热，导致在体表为：红、肿、热、痛等症状，而人体内脏，则表现为少腹胀痛、腰脊酸楚、带下血性伴有腥秽，或终年累月绵绵不断，急性发作时伴有高热、腹痛。这是妇女常见病和多发病，给患者造成很大的痛苦。她潜心研究，通过Ｂ超检查和血象指标的观察和对比进行中医理论的论证；通过中西医结合深入探讨机体内部的病理实质；通过反复的临床实践，确立有效验方并不断的补充与完善。经十余年的努力，创拟了“二藤汤”并在此方基础上研制成功新中成药“妇乐冲剂”，深受厂家与患者欢迎，该药现已收入《中国基本中成药》书中。昔南宋名医陈自明，对妇人患脏躁症，投以甘麦大枣汤，对症施药即愈。今之更年期综合征、青春期紧张症，即属脏躁范畴，临床治疗中多袭用甘麦大枣汤。由于天时地理之不同，许多病例的疗效并不满意。西医用谷维素、镇静药对症治疗，效果不显；应用激素治疗虽获一定效果但往往反应大，病人难以接受。她分析社会环境，尤其是十年**时期，出现了较多的由于受了某种刺激以致忧、思、悲、恐而成疾患的病人，她十分同情这些病人，决心要为她们解除痛苦。为了探求新的治疗途径，她一面继续研究中医经典古籍，追根寻源，另一方面分析临床病案，按中医辨证分型，大多以阴虚肝旺为多见，应治以育阴平肝、潜阳安神法。她创拟了“二齿安神汤”，并以此方为基础，研制出“妇宁胶囊”，在国内开创了用中成药治疗妇女更年期综合征及青春期紧张症的新领域，深受海内外妇女的好评。“妇宁胶囊”现已收入《中国基本中成药》书中。另外裘氏还与上海医科大学合作研制出“孕宝”营养液，还先后在医院制剂室制定“调经定痛冲剂”、“蛇床子洗剂”、“三根糖浆”等制剂，沿用数十年，效果良好。目前裘氏正主持“妇益冲剂”的研制工作。

为了满足病人诊治的需要，裘氏将临床诊治闭经、崩漏的经验，精心整理，在有关专家配合下完成“名老中医裘笑梅诊治闭经崩漏电脑软件”。该项成果，于１９９１年获浙江省科技进步二等奖。近年来，随着现代医学免疫学和遗传工程等学科的发展，裘氏选择了“母儿ＡＢＯ血型不合”、“染色体错位”、“不孕症”等妇科高难课题，进行研究。

现已８０高龄的裘笑梅，仍精神矍铄地坚持工作，除了在医院专家门诊、带教、科研工作外，还应中华医学会名老中医医疗保健咨询服务中心和杭州不孕不育专科医院之约，定期去门诊第三卷３３３服务。百忙之中还不忘参加各种对社会有益的义诊活动。不倦之力从何而来？她认为“要力从心欲，须善于养身”。按中医理论，善养身，即是要生精、保气、宁神，具体说，饮食起居，喜怒哀乐，寒热温凉都要调理适当。主张生活上应低标准，菜饭饱、布衣暖，清心而淡泊；精神上则应保持积极向上，充实而愉快。常嬉言：“我健康长寿，主要靠‘三乐’”。一曰自得其乐。即把工作看病作为人生最大之乐事，并在工作之余，散散步，听听音乐，乐在其中。二曰知足常乐。

即生活上求得逐步改善与提高，求得每月收支平衡，略有结余，千万不要追求高期望、高消费，知足便能常乐。三曰助人为乐。即把帮助他人作为自己的快乐，尤其是要帮助病人解除病痛，既是助人为乐，也是为他人之乐而乐。被人们誉为杏林老梅的裘氏，植根于祖国医学的深厚沃土，枝干虬劲，生机勃勃，愈到岁末，愈是花香彻骨。一位深受人们尊敬和爱戴的中医妇科专家，还正在孜孜不倦地为保障妇女的健康努力工作。学术精华

一、重视调理脾胃，补养生化之源脾与胃位于中焦，互为表里。脾胃为仓禀之官，在体为肉，开窍于口。脾主运化，输布水谷精微，胃主受纳，腐熟水谷，升清降浊，为生化之源，五脏六腑，四肢百骸，皆赖以营养，具有益气、统血、主肌肉等生理功能，故古人称脾胃为“后天之本”。宋代著名医学家李东垣，对脾胃更为重视，提出“内伤脾胃，百病由生”之理论，创造了以“补中益气汤”为代表的补脾胃、升阳气之方剂，对后世影响很大。妇科疾病的病因、病理和诊断尤与脾胃密切相关，故调理脾胃在妇科临床上有它重要的意义。

（一）脾胃与妇女生理病理的关系妇女的生理特点，主要表现在经、孕、产、育等方面。这些生理活动，是依靠脏腑、经络、气血的共同作用来实现的。而脏腑之中，脾胃的功能尤为重要。因为气血是月经、养胎、哺乳之物质基础，而脾胃为气血生化之源。脾胃健旺，则精血充沛，血海充盈，经候如期，胎孕正常，产后乳汁亦多；反之，则化源不充，气血失常，导致多种妇产科病的产生，其主要表现，有以下几方面：１运化失健：脾之运化功能，包括运化水谷精微和参与体内水液的代谢。食物经过消化之后，其中之精微物质由脾来吸收、转输，以营养全身。《内经》说：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”指出血液是由中焦脾胃的水谷精微化生而成。盖妇女以血为本，其经、孕、产、育皆以血为用。若脾胃虚弱，运化失健，不能生血，则营血亏乏，可致月经过少，甚则闭经，或孕后胎失所养而滑胎、小产，或产后乳汁稀少等症。此外，脾胃失运，则水湿停滞而成带下、子肿，或痰湿阻滞胞宫以致不孕等病。

第三卷３３４２统血无权：脾主统血，指脾脏具有统摄血液，使其循行常道，不致溢出脉外的作用。而脾脏之所以能统摄血液者，因与其经脉之循行有关。《灵枢·经脉篇》说：“脾足太阴之脉„„其支者，复从胃别上膈，注心中。”又说：“脾之大络，名曰大包„„此脉络之血者，皆取之脾之大络脉也。”由于心主血，足太阴经有支脉与心相通，且脾之大络又能包罗诸络之血，故脾脏与血液循环息息相关；另一方面，脾为气之源，“气为血帅”，“血随气行”，故脾之功能正常，元气充足，则气能摄血，使血液循环脉道而行。诚如何梦瑶所说：“脾统血，血随气流行之义也。”因此，脾虚气弱，统摄无权，致成各种失血证候，如月经过多、崩漏、胎漏等症。

３升降失常：升降是脏腑功能之活动，脏腑之间必须有一升一降之活动，才能产生机能，维持生命活动。脾胃居中，为气机升降之枢纽。脾主升则健，胃宜降则和。所谓“脾升”，指脾将饮食之精微上归于心肺，布化运行全身；“胃降”，指胃将经过初步消化之饮食下移于肠中，并使代谢之废料由肠道排出体外。故脾升胃降，彼此协调，互相依赖，保持活动平衡，始能完成饮食之消化、吸收和排泄功能。若脾胃升降失常，就会出现病变，如脾气不升而反下陷，可致月经过多，甚则崩漏；或升举无力，而见子宫下垂；或胎元不固，出现滑胎、小产等症；或脾不摄津，引起白带淋漓；胃气不降而反上逆，导致经行恶心、妊娠恶阻等。

（二）辨胃气与妇科疾病诊断的意义中医学很重视胃气的强弱与存亡在疾病诊断和预后判断上的重要意义，早就指出“上损过胃，下损过脾皆不治”，“四时百病胃气为本”，“有胃气则生，无胃气则死”。妇科疾病诊断，自不例外。先就望诊来说，望神察色，为主要内容。古人认为神和色是脏腑精华呈现于外之象征，由于脾胃是五脏六腑精气之源泉，因此，神和色能反映胃气之强弱，对疾病之诊断占着重要的地位。《内经》有“色夭不泽，谓之难已”，“得神者昌，失神者亡”之说。再说舌和苔，其所以有诊断价值，因其原理与脾胃有关系。章虚谷说：“舌本通心脾之血„„脾胃为中土，邪入则生苔，如地上生草也。若光滑如镜，则胃无生发之气，如不毛之地，其之枯矣；胃有生气，而邪入之，其苔则长厚”。因此通过对舌苔的观察，可以推测胃气之消长，从而为疾病诊断提供依据。

在闻诊上，亦须辨胃气之有无。如病人出现呼吸浅短，语气低怯，欲言不能真言，或呃逆之声微弱，断续不继，均系胃气衰微或竭绝之象，病属难治或不治。在问诊上，问饮食至为重要，能推测邪之深浅和胃气之盛衰。诸病若饮食不断者，病情虽重，尚可挽救。《内经》说：“浆粥入胃，泄注止，虚者活。”相反，病虽轻而必致延剧。

辨胃气的消长，在初诊上更被历代医家所重视。特别是脉诊方面，古人认为脉禀胃气而生，五脏之精气不能自至于手太阴，必借胃气之力才能到达。因此，当胃气充足之时，五脏就能在气口反映出雍容和缓之正常脉象，先贤乃运用此原理，把脉象分为平脉（有胃气）、病脉（少胃气）、死脉（无胃气）三种，作为衡量正常、病态、死亡或者难治之标志。以上仅是择其要而言之，它是各科疾病诊断的共性，妇科病之诊断亦不例外。

（三）调理脾胃法则与妇科临床的应用调理脾胃法则含义较广，其方法较多，诸如健脾益气、运脾化湿、调中理气、和胃降逆、滋养胃阴、温补中阳等等，在妇科临床的应用极为广泛，兹举病例说明：第三卷３３５１月经过多症：患者蔡某某，３８岁。经律规则，经行量多如崩，夹有血块，持续七天净，病起人工流产后，迄今已７年。每于经前畏寒，经后面浮，头晕，神怠乏力，腰酸如折。脉细缓，舌淡红，苔薄。证属脾虚气弱，治宜健脾益气摄血：炒党参１５克、炒山楂９克、炙黄芪９克、茯苓１２克、炒当归４．５克、升麻炭４．５克、炒白术９克、煅龙牡各１５克、续断炭９克、狗脊炭９克、淮山药９克。３剂。二诊：药后本月经量减少，五天即净。现感腰酸头晕，颜面浮肿，脉细缓，苔薄。再从前意健脾益气：炒党参９克、炙黄芪４．５克、淮山药９克、桑白皮９克、茯苓９克、生炒薏苡仁各１２克、赤小豆３０克、陈皮４．５克、晒白术９克。７剂。三诊：经汛如期，经量显减，惟感神疲乏力，脉细缓，苔薄。续用补中益气汤调理。

按：脾虚气弱，统血无权而见经来量多如崩，故前后三诊均以健脾益气为主。方用补中益气汤加减，使脾土健旺，元气充足，则统血有权，月经自调。２月经先期：患者沈某某，２１岁。经行超前１０天，或半月１次，经量中等伴有血块，每于经前头晕，泛恶，少腹疼痛，腰酸下坠，形体消瘦，面色苍白，神疲乏力，病延年余。舌质淡红，脉细缓。证属脾虚失运，气不摄血。治用理中汤加味，佐以和血止痛：炒白术９克、茯苓９克、炒当归６克、制狗脊１５克、干姜１．５克、炒党参１５克、炒川芎２．４克、炒白芍９克、大枣１５克。二诊：前方服１０余剂后，经律转正，色量正常，四天净，经行腹痛除，仅感腰酸、带下、四肢乏力。

脉舌同前。治用八珍汤加减：孩儿参３０克、陈皮４．５克、大熟地１５克、炙甘草３克、晒白术９克、当归４．５克、川芎１．２克、茯苓９克、炒白芍９克、萆９克、绿萼梅４．５克。５剂。

按：月经先期有因血热，有因气虚。本例经期超前，伴面色苍白，头晕，形瘦乏力，舌淡红，脉细缓，显系脾虚失运，统摄无权，冲任不固。兼之瘀血未净，故经来腹痛，经水夹有血块。治以健脾益气外，稍配活血和营，邪正相顾，方证合拍，宜乎取效也。

３闭经：患者丹某某，２１岁，未婚。经闭半年，形体逐渐肥胖，带下颇多，色白质稠，纳呆，寐差。脉细，苔薄质润。症属脾虚湿滞。治用健脾化湿调经：晒白术９克、炒山楂１２克、神曲１２克、炙白鸡冠花１２克、益母草１２克、茯苓９克、萆１２克、炒当归１２克、生炒薏苡仁各１２克、青陈皮各４．５克、炒川芎４．５克。５剂。二诊：服前方后，经水已转，量多，白带未净。再拟原法：大豆卷１２克、萆９克、茯苓１２克、墓头回１２克、生薏苡仁３０克、炙白鸡冠花１２克、炒当归９克、山楂肉１２克、晒白术９克、炒白芍９克。５剂。

按：本例闭经，参合形体肥胖，带多，纳呆，诊为脾虚湿滞。中医文献记载：“肥人多痰湿。”湿阻胞宫，冲任不利，是以经闭不行，故治以健脾利湿为主，佐以活血调经。脾健湿化，胞脉通利，则经水自行。

４白带：患者陈某某，２６岁，未婚。该女经律规则，量中等，６天净，经后带多，色白质稠，腹胀腰酸，神怠乏力，纳呆，面浮尿少。脉细滑，苔薄质润。脾虚湿滞，湿浊下流，遂成带下。治宜健脾升阳化湿：苍白术各４．５克、淮山药１２克、大豆卷９克、制狗脊１２克、白茯苓１２克、陈皮４．５克、炒枳壳９克、炒白芍９克、孩儿参３０克、炒山楂１５克、生炒薏苡仁各１２克、赤小豆３０克。７剂。二诊：前投完带汤加减，带下显减，纳已知馨。治守原法：晒白术９克、淮山药１２克、柴胡９克、芡实１２克、白茯苓１２克、生炒薏苡仁各１２克、陈皮４．５克、炒党参１２克、炒白芍９克、白扁豆１２克。７剂。三诊：服前方后，带下基本已愈，续用原方５剂。

按：带下而伴纳呆，神怠乏力，面浮尿少等症，乃脾虚湿滞之象，故前后三诊均用完带汤加减以健脾祛湿为主，俾脾运得复，水湿无以留滞，不止带而带自止矣。第三卷３３６５先兆流产：患者唐某某，３０岁，早孕二月半，阴道不规则出血，量多少不一，色或紫或红已１０余天，少腹时有隐痛，腰酸下坠。脉细滑，苔薄舌淡。脾肾两虚，胎元不固。治宜健脾益气，补肾安胎：党参炭２５克、菟丝饼１２克、升麻炭４．５克、阿胶珠１２克、黄芪炭１５克、淮山药１２克、炒白芍９克、陈棕炭１２克、蓖麻根炭３０克、晒白术９克、炙甘草２．４克、桑寄生１２克。３剂。二诊：药后腹痛好转，腰酸减轻，阴道出血量少色不鲜。脉细滑，舌质淡。药中病所，仍守前法：党参炭１５克、淮山药１２克、炙椿皮１２克、陈棕炭１５克、黄芪炭１５克、狗脊炭１２克、石榴皮９克、蓖麻根炭３０克、升麻炭４．５克、地榆炭１５克。３剂。三诊：漏红已净两天，腹痛除，腰酸亦瘥，续用健脾益肾安胎之剂而善其后。

按：先兆流产属中医“胎漏”、“胎动不安”和“妊娠腹痛”范畴，大多系气血虚弱，脾肾不健，使胎失所养，或胎元不固所致。本例妊娠漏红，伴有腹痛，显系流产之兆，而舌淡，脉细滑，腰酸下坠是辨证脾肾两虚、胎元不固的着眼点。首方以党参、黄芪、白术、炙甘草补脾益气，复加升麻以举下陷之中气而载胎；又以菟丝子、山药、桑寄生之类以虚肾固胎；佐苎麻根炭、陈棕炭固涩之品以止血安胎。合之共奏健脾补肾、止血安胎之效。药既中病，故嗣后二诊均以原法增减，乃获全功。

举以上五例，以窥调理脾胃法则在妇科临床上应用之一斑。

此外，药物是治病的武器，但药物入口，必须依赖脾胃的消化、吸收，才能发挥治疗作用。

倘若脾胃不健，运化不良，纵有良药，亦不能达到预期的效果。临床有些危重病人，每因胃气消亡，致药物不能受纳，即使勉强入腹，亦停积不消，不能发挥药效。由此可见，注意保护和扶持胃气，是治疗上的重要一环，常决定治疗的成败，必须高度重视。裘氏认为，在应用滋阴养血方药时，要适当佐以理气或助消化的药物，刚柔相济，动静结合，使之补而不滞，滋而不腻，故无碍胃之弊，以利于消化吸收。应用清热药物，亦要防止寒凉太过，克伐胃气。对于慢性病的治疗，更须重视脾胃，因为久病多虚，通过调理脾胃，调动了机体内在的能动性，常可改善体质，增强机体的抗病能力，同时又为其他治疗方法的应用创造有利条件，促使疾病向好的方向转化。同样，对于疾病的恢复期，调理脾胃亦为重要的治疗方法，常能收到事半功倍之效。最后尚须指出，由于人体是一个统一的整体，脏腑之间是互相关联的，脾胃受病常可累及他脏，而他脏为病亦可影响脾胃，因此调理脾胃常与舒肝健脾、补脾养心、补脾益肾等其他治疗方法结合应用。总之，贵在审证求因，辨证论治，未可偏执一端也。

二、倡导治肝六法，充沛血海盈满肝为五脏之一，是贮藏血液的主要器官，有调节血量的功能。肝主疏泄，主身之筋膜，开窍于目，其华在爪。肝喜条达，是指肝气贵于舒畅通达而不宜郁结，肝郁则病变横生；肝为风木之脏，内寄相火，其性至刚，极易变动。肝的生理功能失常，不仅引起肝的本脏病变，如肝气、肝火、肝阳、肝风等，而且还可扰心、犯肺、乘脾、及肾，引起其他脏腑的病变。临床所见疾病中，肝病十居六七，所以有人称“肝为五脏六腑之贼”，寓意是很深的。肝与妇女的生理、病理关系极为密切。由于肝藏血，全身各部化生的血液，除营养周身外，皆藏于肝，其余部分下注冲脉（血海）；从经络循行来看，冲脉起于会阴，挟脐上行，而足厥阴经脉亦环阴器，行抵少腹，故与冲脉相连，肝血充足则血海满盈，月经能以时下。又因肝主疏泄，第三卷３３７性喜条达，肝气舒畅，血脉流通，则经血按期来潮。若肝的上述生理功能失常，在妇女可引起经、孕、产、育方面的多种病变。正因为肝与女子的生理、病理关系至密，故有“肝为女子先天”之称。现将治疗肝病的常用法则在妇科临床上的应用，简述如下：

（一）舒肝法（疏肝法）１适应症：肝郁气滞，木失条达，症见胁肋或脘腹胀痛，胸闷善太息，烦躁易怒，月经不调，痛经或经前乳房作胀，或乳房结核，不孕，或孕后胎动不安，甚则滑胎，小产，或喉中如物梗塞（俗称梅核气），或卒然胸闷气塞，昏厥不省人事，两手拘紧，须臾复醒。若肝郁日久，气滞血瘀，则见经行不畅，经水色黑，夹有血块，甚则闭经，或产后恶露不下等。舌边带紫，脉弦迟而涩。

２常用方剂：逍遥散、柴胡疏肝散、加味乌药散、蒺麦散（经验方）。３施治注意点：《内经》说：“肝欲散，急食辛以散之”，“木郁达之”。逍遥散和柴胡疏肝散，即是根据《内经》之旨，从仲景四逆散演化而来，肝郁证一般多用之，惟逍遥散更宜于脾虚肝郁之证。加味乌药散为治疗气滞痛经的常用方。蒺麦散是裘氏的经验方，对经前乳胀，或乳房有块尤有良效。若肝郁化火，宜仿丹栀逍遥散；肝郁血瘀，当于疏肝理气中，兼以活血化瘀之品。

４．病案举例：患者董某某，３４岁，未婚，小学教师。闭经四月，自觉胸闷，烦躁易怒，两乳经常作痛，痛甚牵及腋下，心悸头晕，失眠多梦。脉弦细，苔薄白，舌质微紫。病由情志不遂，精神抑郁，肝失疏泄所致。治宜疏肝理气解郁，拟方：当归１５克、制香附９克、薄荷４．５克、大麦芽１５克、炒赤芍１５克、炒枳壳１２克、白蒺藜９克、橘核络各４．５克、柴胡９克、茯苓１２克、茯神１２克、王不留行９克、制远志４．５克。７剂。二诊：药后胸闷减轻，两乳胀痛好转，但月经未行，脉舌同前。治守前法：当归１５克、柴胡９克、茯神１２克、合欢皮１２克、制香附９克、丹参１５克、小青皮９克、红花６克、炒川芎４．５克。７剂。三诊：药后经转量少色淡，心悸失眠好转，两乳胀痛显减，脉舌如前。治宜疏肝养血通经：当归９克、炒枳壳１５克、炒川芎４．５克、制香附９克、柴胡９克、丹参９克、红花２．４克、绿萼梅４．５克、炒白芍９克、茯苓１２克、茯神１２克、火麻仁９克。７剂。另配逍遥丸２５０克，上午服６克；归脾丸２５０克，下午服６克。按：本例闭经得之精神创伤，系肝气郁结，气滞血瘀所致，故首方以逍遥散合蒺麦散疏肝解郁，药后症情减轻，续用原法增减而经水得转，三诊以疏肝理气为主，配合养血通经，并加服逍遥丸、归脾丸，既增强疏肝解郁之力，又补养心脾而助气血生化之源，以巩固疗效。

（二）泻肝法１适应症：肝经实热，肝火旺盛，或肝阳上亢而见胁肋胀痛，头晕头痛，面目红赤，心烦易怒，口苦而干，尿黄便秘；妇女多见月经先期，量多色鲜红，崩漏，妊娠恶阻，胎动不安，流产，赤带，阴肿，阴痒等。舌边红，苔黄，脉弦有力。

２常用方剂：羚羊钩藤汤、龙胆泻肝汤、清肝止淋汤之类。

３施治注意点：泻肝法是以苦寒清热泻火的药物为主，使肝热得清，肝火得泄，肝阳得平。

但由于肝热有轻重之异，病势亦有偏上偏下之不同，故泻肝之法有凉肝、清肝、泄肝、抑肝、平肝之殊，临床当因证制宜。泻肝之药，同中有异，临证注意选择应用。

４病案举例：患者林某某，４７岁，工人。肝郁气滞，久则化热，肝胆郁火上扰，头胀痛，胸闷气逆，全身筋脉酸楚，嗳气频作，经行量多色紫，夜来少寐，乍寒乍热，尿赤便秘，病起有年。舌第三卷３３８绛苔黄，脉弦。治仿龙胆泻肝汤意：龙胆草９克、柴胡９克、炒黄柏９克、代赭石１２克、焦栀子９克、车前子９克、灵磁石３０克、黄芩９克、泽泻９克、土茯苓１５克。５剂。二诊：药后症情无明显改善，恐病重药轻，改用龙胆泻肝汤合当归龙荟丸加减：当归９克、焦栀子９克、炒枳壳９克、龙胆草９克、芦荟９克、黄芩９克、决明子３０克、泽泻９克、制女贞１２克。５剂。三诊：前投龙胆与龙荟两方合化，病情明显好转。脉弦细，舌质略绛。再步前意：当归９克、黄芩９克、龙胆草９克、焦栀子９克、枳壳９克、紫贝齿３０克。７剂。四诊：续服泻肝清火之剂，肝胆之火得平，症情大减，夜寐欠安，脉势向缓，舌质转润。治宜调理：当归９克、天花粉９克、柴胡９克、龙胆草４．５克、炒白芍９克、泽泻９克、辰茯神１２克、大生地３０克、灵磁石３０克、制远志４．５克、生甘草４．５克。７剂。按：“气有余便是火”。本例因肝郁气滞，久郁化火，木火上扰而见头痛、失眠等症，且经来量多，乃血热使然；尿黄便秘，舌绛苔黄，脉弦，是肝胆实热之候，故一至三诊均用泻肝之法，乃得木火平息，而诸症悉解。善后以滋养与清泄并用，既照顾到正气，又不忘攻邪，标本兼顾，以杜覆辙。

（三）镇肝法１适应症：肝阳上亢，肝风升扰而致头晕目眩，面红目赤，心悸寐差，肢体麻木振颤，甚则手足抽搐，不省人事，口干咽燥，在妇女可见子痫、产后发痉等。舌红少苔，脉弦细数。

２常用方剂：镇肝熄风汤、牡蛎龙齿汤（经验方）。３施治注意点：盖肝为风木之脏，必赖营阴滋养，肝木始不横逆，肝阳得潜，而无阳亢风动之变。妇女阴血易耗，故肝阳易亢，风木易动。镇肝药多属介类潜阳、重镇降逆之品，宜于治标，临床应配滋阴养血，或清热凉肝等药，以冀标本兼顾。镇肝熄风汤即是其例。牡蛎龙齿汤为裘氏的经验方，用于防治子痫，效果较为满意。

４病案举例：患者陆某某，３１岁，工人。妊娠７个月，头晕目眩耳鸣，下肢浮肿，大便干结，动则气逆。脉弦小滑，舌质略红绛。血压１９．２４／１３．５２ｋＰａ。西医诊断为“妊娠高血压综合征。”中医辨证系阴液亏损，肝风内动。治宜滋阴镇肝熄风：大生地３０克、鲜石斛９克、制女贞１５克、制黄精１２克、炒槐米３０克、煅石决明３０克、决明子３０克、灵磁石３０克、黄芩９克、桑寄生９克。３剂。二诊：药后眩晕减轻，大便转润，气逆亦平。仍守原法：大生地３０克、制黄精１２克、桑寄生９克、黄芩９克、生牡蛎３０克、制女贞１５克、炒槐米３０克、灵磁石３０克、杭白芍９克、煅石决明３０克。５剂。按：妊娠营血聚以养胎，机体相对处于阴液偏虚状态。盖肝为风木之脏，必赖营阴滋养，风木始宁谧不动。今营阴内亏，木失涵养，肝阳化风升扰，故见症如斯。治疗以滋养营阴为主，俾水能涵木；复加镇肝之品，以增强平熄内风之效。

（四）养肝法１适应症：肝血不足，木失涵养而见面色苍白，眩晕，目干，视物不清，肢体麻木，爪甲不荣，皮肤干燥粗糙，在妇女则见月经过少、闭经、胎不易长或滑胎、小产、产后发痉、乳汁缺少等。舌淡红苔薄，脉濡细或弦细。

２常用方剂：四物汤、调肝汤、定经汤之类。

第三卷３３９３施治注意点：四物汤为治血虚证的基本方，肝血不足者恒多用之；调肝汤多用于肝血不足，冲脉亏虚而引起的痛经、月经过少、闭经等症；定经汤则用于肝肾亏损而致的月经错乱无定。

４病案举例：患者潘某某，２２岁，学生。室女经汛不调，闭经６个月，头晕，面色白，筋脉拘急，肢体麻木。舌质尚润，脉细。肝血不足，经源衰少而致闭经。治宜滋养肝血以调经：大熟地１５克、酒炒当归９克、赤白芍各９克、制香附９克、川芎２．４克、炙黄芪２４克、青皮４．５克、丹参３０克。二诊：上方连服１０余剂，经转，量中等。脉舌如前。治守原法：酒炒当归９克、丹参１５克、川芎２．４克、生熟地各１５克、牡丹皮９克、制香附９在、赤白芍各９克、茜草９克、陈皮４．５克。

按：经水为血所化，五脏之中，肝藏血，又足厥阴肝的经脉，与任脉交会。因此，肝血不足，冲任失常，可引起闭经等疾。本例闭经而伴见头晕、面色白、筋脉拘急、肢麻、脉细等症状，显系肝血不足所致。故方用当归补血汤合四物汤补血养肝以资经源，乃获效机。

（五）滋肝法１适应症：肝阴不足，木失涵养，症见头晕目眩，视物不清，形瘦胁痛，失眠梦多，五心烦热，口干咽燥，大便偏干，妇女则见月经先期量少、闭经、崩漏、妊娠恶阻、滑胎、子痫、脏躁等证。舌质红绛少苔，脉弦细带数。

２常用方剂：一贯煎、杞菊地黄汤、两地汤、生地龙牡汤（经验方）。３施治注意点：肝血虚与肝阴虚本质是一致的，只是程度上有轻重不同而已，两者往往是互为因果。阴虚不能制阳，常可导致肝阳偏亢；水亏不能涵木，亦可引起内风升扰。所以，滋肝法常与潜阳熄风药同用。一贯煎多用于阴虚胁痛，月经涩少等证；杞菊地黄汤宜于阴虚风扰的眩晕之证；两地汤则用于阴虚火旺而致的月经先期、量少，甚则闭经等证；生地龙牡汤是裘氏的经验方，宜于阴虚血崩等证。

４病案举例：患者王某某，３８岁。久患肝炎，自觉肝区隐痛，自去年以来，经量逐月减少，渐至闭经，伴眩晕腰酸，口干咽燥，五心烦热。舌质偏红，脉弦细。肝肾阴亏，冲任不足。拟滋养肝肾以调冲任，方用一贯煎加味：北沙参１２克、生地１５克、麦冬９克、当归１２克、枸杞子１２克、川楝子９克、白芍９克、川芎４．５克、丹参１５克。上方随症加减，连服月余，肝痛基本消除。经转量较少，余症亦见减轻。

按：一贯煎有滋养肝肾，疏肝理气作用。对于慢性肝炎引起月经不调，中医辨证属肝阴亏损者，多用本方随证加减，效果良好。本案是其例也。

（六）温肝法１适应症：肝阳不足，阴寒凝滞，症见少腹冷痛，得温痛减。若厥阴寒气上逆，可见巅顶头痛，呕吐涎沫，常伴畏寒怯冷，肢末不温；在女子则经行少腹拘急冷痛，经水涩少色黯，闭经，或寒气结成瘕块等证。舌质白滑，脉沉弦迟。

２常用方剂：暖肝煎、金鉴吴茱萸汤、温经汤之类。

３施治注意点：阳虚阴盛，寒滞肝经，当以温阳散寒为治。暖肝煎是温补肝阳之通用方，一般用于寒疝疼痛等证，亦可用于妇女寒气结成瘕块，停积少腹。吴茱萸汤多用于肝胃虚寒，第三卷３４０浊阴上逆之巅顶痛，呕吐涎沫等症。温经汤则用于血虚肝寒的月经不调诸证，尤适合于虚寒性的痛经，月经愆期，经行涩少、闭经等。

４病案举例：患者朱某某，２４岁。痛经已历５年，逐渐加重，经行后期量少，色淡红，痛时伴有恶心、畏寒、四肢不温，不能起床，需注射止痛针方能缓解。舌质淡红，脉弦细迟。经汛将至，凭症参脉，良由肝经虚寒，胞宫不温，寒凝血滞，不通则痛。治宜温肝散寒调经：酒炒当归９克、肉桂末１．５克、仙半夏９克、广木香９克、酒炒赤白芍各９克、干姜１．５克、青陈皮各４．５克、炒川芎４．５克、吴茱萸１．５克、孩儿参１５克。５剂。二诊：药后本月经汛如期，经量中等，腹痛显减，泛恶已止。脉弦细，苔薄白。续用原方３剂。按：患者痛经而伴见经行后期畏寒，肢冷，脉弦细迟，舌淡红，显系肝经虚冷，寒滞胞宫所致。故用温经汤加减暖肝散寒，温通血脉而奏效迅捷。

以上是肝病治疗的常用几个法则。此外，尚有缓肝、搜肝、破肝等法，不一一分述。值得指出，上述各法是密切相关的，如养肝与滋肝，滋肝与镇肝，舒肝与泻肝，温肝与舒肝等，常相互配合应用，不可截然分割。

三、探究“先天之本”，推崇从肾论治肾在五脏中占有重要的地位，称“先天之本”。它的主要功能是藏精、主水、主骨、生髓通脑，又主纳气，开窍于耳和二阴，与人体的生殖、生长、发育、衰老以及水液代谢的调节等有密切关系。由于冲任两脉隶属于肝肾，而冲为血海，任主胞胎，关系到妇女的经、孕、产、育，所以肾在妇女的生理、病理上有特殊的意义，妇科病的治疗也往往从肾论治。兹就肾的理论在妇科临床上的应用，举例说明如下：

（一）肾藏精，主发育生殖肾藏精，为冲任之本，主发育生殖。肾藏精的含义有二：一是藏五脏六腑之精气，这种精气来源于饮食之精华部分，即水谷精微。水谷精微分布于五脏六腑，其有余部分，下藏于肾，即《内经》所谓“肾者„„受五脏六腑之精而藏之”是也。它是维持人体生命活动的基本物质。二是通过肾气和“天癸”的作用所产生的精，它是人体生育繁殖的基本物质，即男女媾合的精气，故称“生殖之精”。这部分精的生成，储藏和排泄由肾主管。《内经》说：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子；三七肾气平均，故真牙生而长极；„„六七三阳脉衰于上，面皆焦，发始白；七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”指出肾脏精气的盛衰，对人体的生长、发育、衰老和生殖能力起着决定性的作用。

又古人认为“精生血”，“精血同源”，故肾精对血的生成有着重要的影响。妇女以血为本，经、孕、产、育皆以血为用。所以，肾精的充足与否，与妇女的生理、病理关系极为密切。

临床根据上述理论，指导下列等妇科病的治疗：１不孕症：中医学对受孕的机理，认为主要是肾气旺盛，真阴充沛，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，两神相搏，才能成孕，诚如傅青主所论：“夫妇人受妊，本乎肾气之旺也，肾旺是以摄精，然肾一受精而成孕。”若肾气虚衰，精血不充，冲任失养，胞宫空虚，则不能摄精受孕。

主证：婚久不孕，经水量少，面色黯黄，眼眶黯黑，腰膝酸软，精神疲惫，尤房事后为甚，性欲第三卷３４１淡漠，小便清长，夜尿频多。舌淡苔薄，脉沉细，尺部较弱。

治法与选方：温肾养血，调补冲任。肾虚精血亏少者，宜用五子衍宗丸、养精种玉汤或毓麟珠散；肾阳不足，胞宫虚寒者，则用艾附暖宫丸、桂仙汤。病案举例：患者才某某，３５岁。婚后三年未孕，平时经律尚准，色淡清稀，量尚可，性欲淡漠，神倦乏力，腰酸腿软。舌质润苔薄白，脉沉细。肾虚冲任不足，不能摄精受孕。治宜填补下元，以益奇经。药用：枸杞子９克、车前子９元、熟地３０克、菟丝子９克、覆盆子９克、补骨脂９克、五味子９克、甜苁蓉９克、制首乌１５克。５剂。二诊：适值经行两天，量中等，未净，经期前后面浮足肿，腰酸神倦。脉细，舌润。再拟原意出入：前方除补骨脂，加鹿衔草９克。７剂。三诊：月经已转，色量正常，经期前后仍有面浮肢肿，腰脊酸楚之感。脉细，舌润苔薄。治宜补肾以调冲任，健脾以行水湿，佐以理气解郁之品：菟丝子９克、甜苁蓉９克、山药１５克、绿萼梅４．５克、炒白芍９克、覆盆子９克、茯苓皮９克、桑白皮９克、晒白术９克、桑寄生１５克、青陈皮各４．５克、赤小豆１５克、佛手柑９克。５剂。２个月后随访，停经５０天，尿妊娠试验阳性。按：冲为血海，任主胞胎，两脉皆系于肾，所以肾虚必致冲任失调，导致不孕。本例一二诊，治以五子衍宗丸为主，意在填精益肾；三诊除补肾外，加用健脾以行水湿，是为脾肾两顾之法，亦寓健脾胃而生气血之意。《丹溪心法》五子衍宗丸，主治男子之阴损阳虚，早泄遗精，阳痿精冷之不育症。裘氏施用于肾阳不足，冲任失养之不孕患者，根据临床具体病情，随症加减，效亦显然。

２胎萎不长：本证固然以脾胃虚弱，气血两亏，不足以营养胎儿生长者居多，但亦有因先天不足，肾精亏损，精不化血，不能荫胎而致者。

主证：妊后胎儿生长缓慢，腹部增大与妊娠月份不符合，面色不华，腰酸，神疲乏力，畏寒怯冷。舌淡润，脉细弱。

治法与选方：培补脾肾，调养气血。方用圣愈汤合寿胎丸。

病案举例：患者王某某，３２岁。妊娠７个月，腹部增大缓慢，如怀孕５个月，平素体弱，两年前曾流产一胎，自觉头晕目眩，腰酸乏力，纳减，面色白。脉象濡细，舌质淡红。脉症互参，系脾肾两亏，气血不足，胞胎失养，遂使胎萎不长，慎防堕胎。治宜培补脾肾，调养气血。处方：党参１２克、炒白术９克、炙黄芪１２克、当归身１０克、桑寄生１２克、菟丝子１２克、续断９克、淮山药１２克、杜仲１２克。１０剂。二诊：自觉腰酸减轻，精神好转，面色略转红润，食欲尚可，腹部较前明显增大。脉来有神，舌质红润。乃肾气渐充，气血渐复之象。上方随证加茯苓、白芍、陈皮嘱服１０余剂。三诊：前方有效，原法继服２０剂。嗣后随访已足月生产，婴儿发育良好。

按：《景岳全书》说：“妊娠胎气，本乎气血，胎不长者，气血不足耳。”本例胎萎不长，乃因先天不足，肾精不能化生营血，胞胎失养所致。故用圣愈汤合张锡纯氏寿胎丸化裁，脾肾两顾，气血双补。此即“肾旺自然荫胎”之意。３先兆流产或习惯性流产：胞系于肾，孕妇若禀赋怯弱，肾气素虚，或因房室不慎，耗伤肾阴，无力系胎，均可引起胞胎不固而流产。

主证：妊娠期中，腰酸胀，少腹下坠作痛或阴道流血，胎动不安，甚则流血增多，其胎欲堕。肾气虚者舌淡，脉沉弱；肾阴亏者，舌红绛，脉细滑而数。

治法与选方：肾气虚者，宜补气益肾，方用参芪胶艾汤加减。肾阴亏者，宜滋肾清热，方用第三卷３４２保阴煎化裁。

病案举例：患者潘某某，２５岁。早孕三月，阴道持续出血２０余天，量多少不一，色鲜红，偶有小血块，腰酸腹痛。曾用西药保胎治疗，血仍未止。脉细滑，苔薄，舌质微紫。肾虚有热，胎元不固。治宜补肾清热安胎：生地炭３０克、陈棕炭１５克、桑寄生１２克、煅石决明１５克、狗脊炭１５克、炒白芍１５克、冬桑叶３０克、淮山药９克、乌梅２枚、蓖麻根炭３０克、炙甘草３克、炒杜仲１５克、陈山萸肉９克。３剂。二诊：药后阴道出血量减少，腰酸亦轻，腹痛除。脉、舌同前。治守前法：生地炭３０克、杜仲１５克、淮山药９克、炒竹茹９克、狗脊炭１５克、墨旱莲１５克、冬桑叶３０克、桑寄生１５克、炙椿皮１２克。５剂。三诊：阴道出血已净，腰酸尚存。脉细滑，左手明显。

治用补肾安胎以巩固：淮山药１２克、菟丝子９克、桑寄生９克、冬桑叶３０克、蓖麻根炭１５克、炙甘草２．４克、炒白芍９克、晒白术４．５克、制狗脊１２克、青竹茹１２克。５剂。

按：肾阴亏而胞宫有热，以致胎漏，临床屡见不鲜。本例于重用益肾药中，兼清热滋阴安胎。补阴而无浮动之虑，缩血而无寒凉之苦，使子宫清凉，血海自固，胎漏自除。

４月经过多或崩漏：病发于肾者，多因素体怯弱，或房室过度，肾阴耗损，或久病下元虚衰，冲任不固，阴血不能内守而妄行所致。

主证：肾阳不足者，经来量多色淡，甚则崩漏，久而不止，伴面色白，少腹冷痛，腰酸，四肢不温，舌淡白，脉沉细迟；肾阴虚者，月经淋沥不净，色紫红或紫黯，伴潮热、颧红，五心烦热，口干咽燥，腰酸痛。舌红少苔，脉弦细带数。治法与选方：肾阳不足者，治以温阳益肾，方用右归丸加减；肾阴虚者，主滋阴清热，方用固经汤、参麦地黄汤化裁。

病案举例：患者王某某，２１岁。经淋难净已四月，头晕目眩，时有低热，手足心灼热，足跟疼痛，耳鸣，口干咽燥。脉弦细，舌质微绛。治用参麦地黄汤加味：大熟地３０克、陈山萸肉１２克、淮山药１２克、泽泻９克、牡丹皮９克、制女贞１２克、石榴皮１２克、茯苓９克、炙麦冬９克、孩儿参１５克、炙椿皮１２克、荆芥炭４．５克。５剂。二诊：药后经淋间歇有之，量极少，色淡如咖啡，头晕耳鸣已减，脉舌如前。治守前意：炙麦冬９克、熟地３０克、淮山药９克、泽泻９克、煅牡蛎３０克、炒山楂９克、焦神曲９克、荆芥炭４．５克、茯神１２克、陈山萸肉１２克、白芍药９克、牡丹皮炭４．５克、党参炭９克、广陈皮４．５克、红枣１５克。７剂。三诊：经淋已净，纳食已增，头晕、耳鸣均减，夜寐转安。脉细缓，苔薄润。改用丸剂以资巩固：参麦地黄丸１２０克，每日上午服６克；济生归脾丸１２０克，每日下午服６克。按：本例为肝肾阴亏，冲任不固而致经漏。前后两诊均用参麦地黄汤加味，乃乙癸同治，养肝肾即是益冲任之源，源盛则冲任得固而经漏自止。

（二）肾主封藏《内经》说：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”盖肾为贮精之处，肾精贵于封藏而不宜走泄，若肾气不足，或阴虚相火过旺，均可引起肾失封藏之职，而致真阴不固。

临床根据上述，指导下列等妇科病的治疗：１．白淫：此证多因肾虚不固，或相火偏亢，真阴下泄所致。若肾气不足者，以温肾固摄为主，方用右归丸；肾阴亏，相火偏亢者，宜知柏地黄丸。

病案举例：患者茹某某，３５岁。夜来时有走阴（白淫），自觉腰酸，足跟隐痛，头晕，经行先第三卷３４３期，量少拖日。舌质红绛偏干，脉象细数。此乃肾阴下亏，相火内扰，封藏失职。治宜滋阴清火：生地黄３０克、山药１２克、炒黄柏９克、牡丹皮９克、泽泻９克、茯苓９克、知母９克、制首乌１２克、制黄精１２克。７剂。二诊：服前方后，白淫已止，腰酸减轻。舌质尚红，较前润泽，脉仍细数。原方续服五剂，以资巩固。

按：女子白淫，多由肾阴不足，相火偏亢，以致肾失封藏，真阴下泄，此案即其例也。故用知柏地黄汤加味，旨在滋肾阴，泻相火，得奏全功。

２．带下：素体肾气不足，下元亏损，或由于劳累过度、多产等，以致肾虚封藏失职，带脉失约而致。

主证：肾阳虚者，带下色白，清稀无味，量多而淋漓不断，历久不止，伴面色无华，四肢不温，少腹冷痛，腰酸有下坠感，舌淡白，脉沉迟；肾阴亏者，带下渐稠色黄，伴阴痒或干灼，五心烦热，头晕目眩，腰酸，足底疼痛。舌红少苔，脉细数。

治法与选方：肾阳虚者，宜温肾培元，固涩止带，方用内补丸化裁；肾阴亏者，宜滋阴清热，固涩止带，方用大补阴丸、六味地黄丸加减。

病案举例：患者何某某，３２岁，已婚。头晕目眩，腰酸若折，带下颇多，色白质稠，已历半月，口干少津。脉弦细，苔薄黄，舌质干燥偏红。肾阴亏损，带脉失约。治用六味地黄汤化裁：熟地黄３０克、泽泻９克、炒白芍药９克、芡实１２克、山萸肉９克、牡丹皮９克、枸杞子４．５克、茯苓９克、山药１２克、煅牡蛎３０克。７剂。二诊：药后带下显减，腰酸好转。仍头晕目眩，耳鸣，脉弦细，舌质转润。治守前方，加甘菊、制狗脊、制首乌各９克。７剂。三诊：带下基本已止，腰酸大减。脉细缓，舌淡红。继服六味地黄汤化裁，以资巩固。按：本例带下，腰酸，舌红，口干少津是辨证为肾阴亏的着眼点。六味地黄汤滋肾阴而利水湿，补中寓泻，滋而不滞，对肾虚湿滞而致带下，颇为合适。

（三）肾主水肾主水液，主要是指肾脏有主持和调节水液代谢的作用。肾脏这种功能必须依靠肾阳的气化作用来实现。如果肾中阳气不足，气化功能失常，就会导致水液代谢的调节障碍，水液潴留体内，出现水肿、小便不利等症状。《内经》所谓“肾者胃之关，关门不利，故聚水而从其类”，即是斯意。

临床根据上述理论，指导下列等妇科病的治疗：１．子肿：平素肾虚，孕后阴聚于下，肾阳难于敷布，不能化气行水，以致水留体内流溢肌肤而为肿。所以《沈氏女科辑要笺正》说：“妊身发肿，良由真阴凝聚以养胎元，肾家阳气不能敷布，则水道泛溢莫制。”主证：妊娠数月，面目肢体浮肿，四肢不温，心悸短气，腰酸无力，或少腹下坠，胎动不安。舌淡，苔白润，脉沉迟。

治法与选方：温肾行水，以真武汤、肾气丸为主，但方中附子辛温有毒，有碍胎气，若非阳虚证，不宜轻用。

病案举例：患者许某某，２８岁。妊娠五月，晨起面浮颊肿，四肢肿胀，小溲不多，面色少华，中脘胀闷不舒，腰酸，下肢畏寒。脉细滑，苔薄白，舌质淡。肾阳不足，水气不化。治宜温肾扶阳行水：制巴戟天６克、炒胡卢巴９克、茯苓皮９克、杜仲１２克、炒白术１０克、冬瓜皮１５克、陈第三卷３４４皮６克、薄荷梗４．５克、苏梗６克、豆蔻衣４．５克。４剂。二诊：药后腹胀已宽，饮食已增，面颊浮肿不如前甚，肢肿明显减退，脉舌如前。治守前法：茯苓皮１２克、山药１２克、杜仲１２克、生姜皮１．２克、炒白芍药９克、炒白术９克、炙陈皮６克、冬瓜皮９克。５剂。

按：肾为水脏，主气化而利小便。今肾中阳虚，气化无权，水饮内停，故小便少、面浮肿、恶寒肢冷。方用巴戟天、胡卢巴（代附子以温肾祛寒又能固胎）、白术、茯苓、陈皮、冬瓜皮健脾利水消肿；复加紫苏梗、豆蔻衣、薄荷梗通调气机，取气行则水行之义。药后浮肿顿减，续用原法，以图全功。

２妊娠小便不通（转胞）：肾与膀胱相表里，肾气不足，不能温化膀胱之阳，以致膀胱气化不利，水道不通，小便不得下行而成本痛。

主证：妊娠小便短数，继而不通，小腹胀满而痛，不得安卧，面晦，腰足酸软，畏寒怯冷，四肢不温。脉沉迟或沉滑无力，舌淡、苔白润。

治法与选方：温肾行水，以肾气丸为主。肾气丸中肉桂、附子、牡丹皮，均为碍胎之药，用时宜审慎。

病案举例：患者沈某某，２８岁，工人。妊娠７个月，因劳力过度，四五天前小便短数，半日内１０余次，现难下。少腹胀急疼痛。西医检查有不规则宫缩。腰背酸楚，下肢肿胀，头晕。脉弦滑，舌质淡红。肾虚膀胱气化不利。治用温肾益气行水：熟地黄１５克、山萸肉９克、升麻６克、紫苏梗４．５克、山药１２克、炙黄芪１２克、杜仲３０克、天仙藤９克、茯苓１２克、党参９克、肉桂０．９克（研末吞）、车前子９克。３剂。药后小便畅通，各证消失。按：妊娠肾气不足，膀胱气化不利而致小便难下，症属转胞，故用肾气丸化裁以温肾利水，配合党参、黄芪、升麻补气升阳以助肺脾。盖脾主运化水湿，肺为水之上源，肺脾得补，则水气易化；更入天仙藤、紫苏梗理气行水。诸药合用，共奏温肾益气利水之效。

对于肾与妇科病的关系，以上仅举例说明，当然不能以偏概全，需医者举一反三，联系实际，认真体察。

四、剖析活血化瘀，继承发挥阐扬活血化瘀是治疗瘀血证的基本法则。瘀血，在中医学领域中涉及面较广，为临床辨证中的一项重要内容。《内经》中就有关于血瘀及其病证、治疗方法的论述，如《素问·调经论》曰：“寒独留，则血凝泣，凝则脉不通。”指出寒邪能导致血凝。《灵枢·水胀篇》也说：“石瘕生于胞中，寒气客于子门，子门闭塞，气不得通，恶血当泻不泻，以留止，日以益大，状如怀子，月事不以时下。”指出寒邪凝血，瘀阻胞宫，引起闭经，这是瘀血与妇科病关系的最早记载。《素问·阴阳应象大论》曰：“血实宜决之。”血实，即指血瘀；决之，乃攻逐瘀血之意，为瘀血证提出了治疗大法。

东汉张仲景在《伤寒论》和《金匮要略》中论述了蓄血证、血痹证、症病、产后腹痛等瘀血证的辨证施治，并创立活血化瘀方１１首，有很高的应用价值。此后，历代医家各有发挥，逐步丰富了瘀血学说的内容。特别是到了清代，王清任对瘀血证的辨治有重大发展，突出强调活血与补气、行气的关系，所制血府逐瘀汤、少腹逐瘀汤、补阳还五汤等方剂，至今仍广泛应用于临床。

近年来，对瘀血证的机理及活血化瘀法的作用原理进行了深入的研究和探讨，取得了可喜的成绩，使祖国医学中这一宝贵理论知识和治疗经验，进一步得到发展和提高。

第三卷３４５妇科疾患中，如痛经、闭经、产后恶露不下、血晕及血瘕等常与瘀血有关，因此活血化瘀在妇科临床上应用也是极为广泛的。下面结合裘氏的经验，主要谈三个问题，并附治验数则。

（一）瘀血的成因瘀血是病理产物，而形成瘀血的原因是错综复杂的。裘氏认为，主要有以下几个方面：１气机紊乱：气之与血，一阴一阳，两者互相维系，关系极为密切。血的运行，有赖气的推动，所谓“气为血帅，血随气行”。人身若气机紊乱，均可影响血的正常运行而引起瘀血。如《直指方》说：“气为血帅，气行则血行，气止则血止，气滑则血滑，气寒则血凝，气有一息不通，则血有一息不行。”《奇效良方》也说：“气塞不通，血壅不流。”临床以气滞、气虚而形成瘀血者较多见。气滞多因肝气郁结而起，气虚常由脾胃虚弱所致。２感受外邪：风、寒、暑、湿之邪侵袭，均可引起血瘀。《内经》曰：“寒邪客于经脉之中，则血注而不通。”王清任也说：“血受寒则凝结成块。”热邪侵犯，煎熬血液，或热迫血妄行而溢于脉外，也可致瘀。湿邪阻滞，亦可使血行艰涩，而成瘀。临床以寒邪引起的瘀血病证居多。３外伤或出血：《内经》说：“人有堕坠，恶血留内。”指出外伤可以导致瘀血。妇科出血性疾患，尤其是崩漏，离经之血每多留滞而成瘀血。而瘀血反过来又影响血液之正常运行，招致反复出血不止。所以，在临床治疗出血病证时，强调祛瘀。

此外，阴盛内寒，经行不畅，产后败血不尽等，均可形成瘀血。

（二）瘀血证诊断要点由于瘀血所在部位有不同，病程长短有差异，因此瘀血证的临床表现是错综复杂的，但有其共性。裘氏认为主要应抓住以下四个特点：１疼痛：这是瘀血证的突出表现。如因瘀血而起的痛经、崩漏、产后恶露不下等，均有疼痛的症状。疼痛的特点是痛处固定不移，按之痛甚，呈持续性，如针刺样，或刀割样，甚则绞痛。

２出血：瘀血不去，新血难安，所以出血是瘀血证的主要症状之一。其特点是血色紫黯，夹有血块，淋漓难净。

３肿块：瘀血乃有形之物，特别是瘀血久留，变成症积，则肿块更为明显。其特点是肿块固定不移，触之稍有疼痛，如子宫肌瘤、卵巢囊肿、陈旧性宫外孕包块等均属之。

４舌质瘀斑：巢氏《诸病源候论》说：“夫有瘀血者„„唇萎，舌青口燥。”故凡舌质紫黯或有瘀斑、瘀点，均属瘀血的重要表现。

以上四点是瘀血证的基本特征。当然，瘀血证的表现是多种多样的，临床还须参合全身情况，求得全面正确的诊断。

（三）瘀血证的主要治法活血化瘀是治疗瘀血证的基本法则。但由于病位、病性、病期有差异，所以病情亦有轻重之不同，治疗当权衡标本缓急，因证而异，其主要治法有以下三种：１和气行血法常用方剂：佛手散、泽兰汤之类。应用体会：此类方药作用和缓，既能活血，兼有养血之功，故适用于瘀血轻证，或血虚瘀滞，第三卷３４６或其他病证兼有血瘀者。临床上常用于瘀阻而引起的痛经，经行涩少，或产后恶露不净等病症。

２活血化瘀法常用方剂：桃红四物汤、失笑散、震灵丹之类。

应用体会：此类方药作用较强，既能疏通血脉，又能消散瘀结，故适用于瘀血证较重疼痛较剧者。临床多用于瘀结较甚的痛经、闭经、崩漏、产后恶露不下、产后血晕等病症。上述三方，裘氏临床乐于采用，但作用和适应证同中有异。一般以震灵丹作用较强，失笑散次之，桃红四物汤活血中寓养血，作用较缓，应用亦较广泛。

３破血攻坚法常用方剂：下瘀血汤、大黄虫丸之类。应用体会：此类方药大多系虫类搜剔药，或为攻下逐瘀药，或为破气攻坚药，作用较为峻烈，有的具有毒性，一般适用于瘀血证较重，或瘀积较深，久痛入络，如症积、干血痨等病症。临床应用时，当权衡标本缓急，可与其他活血化瘀药配合使用，或攻补兼施。亦可采用丸剂，以缓其性。

（四）与其他治疗方法的综合应用１与行气法的综合应用：如前所述，“气为血帅、血随气行”，气滞可引起血瘀，血瘀也可能引起气滞，所以活血化瘀法常与行气法配合应用，以增强疗效。特别是血瘀由气滞而致者，行气尤为重要。如血府逐瘀汤加减，以疏通气机，取气行则血行之义。

２与补气法的综合应用：气虚无力推动血液，则血行不畅，积而成瘀，故对气虚血瘀之证，宜补气法与活血化瘀法综合应用。行中有补，能生能化，是治疗产后元气虚弱、胎衣或恶露不下的有效方剂。

３与补血法的综合应用：瘀血不去，新血难生，所以瘀血证的患者，常伴有血虚的症候。

因此，应于活血化瘀方中，加入和血补血之品，合之而为补血祛瘀之剂。４与温经法的综合应用：血遇寒则凝，故瘀血证常由外感寒邪或阳虚内寒，使血行凝泣而成。此类患者，宜温经法与活血祛瘀配合应用。如温经汤，即是温经散寒与养血活血合用的代表方剂。

５与软坚散结法的综合应用：血瘀日久，聚而成形，而为症积，如子宫肌瘤、卵巢囊肿等。

此类病证，单纯活血化瘀效果尚嫌不足，每与软坚散结药物同用，疗效更著。６与清热法的综合应用：瘀血兼有热证时，除选用某些活血化瘀药物外，还应酌情配合其他清热药。如慢性盆腔炎，每见血瘀兼热之证。裘氏常于活血化瘀的同时，配合二藤汤（经验方），有较好的效果。

７与止血法的综合应用：出血病证，若因瘀滞而致者，当以祛瘀为主，瘀血得去，则血自归经。但某些患者，因出血量较多，应予适当考虑配合止血药，动静兼顾，相反相成。此类病证，宜选用既有祛瘀作用，又有止血之功的药物。此外，活血化瘀还可与化湿法、利水法等综合应用，兹不一一叙述。总之，当根据瘀血的兼夹证候，分别施以相应的治疗方法。

第三卷３４７

（五）治验举例例一，患者张某某，４６岁，未婚。甲状腺瘤手术后，经汛量少，淋沥不净，迄今已２０余天，色紫黯，少腹隐痛，腰酸。脉来弦细，舌尚红润。治用震灵丹加减：当归炭４．５克、炒蒲黄１２克、炒川芎２．４克、牡丹皮９克、代赭石１２克、五灵脂４．５克、紫石英１５克、茜草９克、禹余粮９克、乳香末４．５克、广木香４．５克。３剂。二诊：药后阴道出血显减，惟尿时带有血丝，腹痛基本消失，脉细，舌红，再拟原法，更小其制，以资巩固。

按：裘氏治疗瘀血而致崩漏时，常采用失笑散、震灵丹两方随症化裁。本例即是震灵丹增减获效者。失笑散、震灵丹均有活血祛瘀作用，但失笑散宜用于瘀少经漏较轻、病程较短者，震灵丹适用于瘀多经漏日久不止者。两方亦可配合应用。例二，患者蔡某某，３５岁。人工流产后恶露持续一个半月未净，量或多或少，色或鲜或紫，近日阴道出血量多如经汛，少腹疼痛作胀。脉细弦，舌质尚红少津。血热夹瘀，治用清热祛瘀法：炒五灵脂４．５克、炙椿皮１５克、荆芥炭４．５克、狗脊炭１５克、炒黑蒲黄１２克、石榴皮１５克、马齿苋１５克、半枝莲９克、贯众炭１２克、续断炭１５克。３剂。二诊：药后阴道出血即止，仅感腰酸纳减，头晕腹胀。脉细缓，苔薄黄。改用补肾健脾，佐以清热以收全功。按：祛瘀法常与其他方法综合应用，本例即是祛瘀与清热同用。患者人工流产后恶露持续不止，量多色鲜，且舌质红少津，是产后阴血内亏，邪热乘虚侵入胞宫之象；又产后多瘀，少腹疼痛作胀是其候也。乃瘀热相搏，虚实夹杂，故以失笑散活血祛瘀；配半枝莲、马齿苋以清热解毒；复入续断炭、狗脊炭既能益肾，又能固冲止血，加石榴皮、炙椿皮、贯众炭、荆芥炭，有收敛止血之效，与活血药物相伍，通中有守，用于久崩久漏之证，可称妥善。

例三，患者王某某，２９岁，工人。第一胎足月妊娠分娩，由于脐带绕颈死产，恶露４０余天未净，量不多，色紫黯，伴腰酸腹胀，食欲不振。脉弦细，舌质淡红泛紫。治用祛瘀生新清热为先：五灵脂６克、炒蒲黄１２克、香附炭９克、半枝莲９克、炒山楂９克、神曲９克、贯众炭９克、蛇舌草９克、益母草９克、炙鸡内金９克。３剂。二诊：药后恶露已净，右侧少腹尚感隐痛，食欲好转。两脉细缓，舌质偏干。改用调理，方用八珍汤化裁以善后。

按：本例恶露绵延，亦系瘀血内滞，新血不得归经所致。方用失笑散合益母草以活血祛瘀，配香附炭以疏通气机，取“气行则血行”之意；香附炒炭后并有收敛止血之效，复加半枝莲、蛇舌草以清热。此类药物，产后恶露不绝之证，裘氏每常取用，以防产褥感染。至于山楂，除健胃消食外，又助祛瘀之效，产后儿枕痛恒多用之，但药量宜大些。

五、归纳妇科血症，把握治疗关键血症的范围较广，凡是血液不循常道而溢于脉外的出血性疾患都属之。就妇科病而言，血症一般包括月经过多、崩漏、经行吐衄、经前便血以及恶露不绝等。此外，由瘀血引起的某些病症，如痛经、闭经、产后血晕等，从广义来说，亦当包括在内，但习惯上并不列入血症的范围。兹将妇科血症的主要治法与方药及其治疗上的几个关键问题，根据裘氏的临床体验，分述如下：第三卷３４８

（一）妇科血症的主要治法１补气摄血法：五脏之中，脾统血。唐容川说：“其气（指脾气）上输心肺，下达肝肾，外灌溉四旁，充溢肌肉，所谓居中央畅四方者如是；血即随之运行不息，所谓脾统血亦即如是。”设若脾胃虚弱，气不摄血，流溢脉外，就会变生各种出血病症。辨证要点：出血量多，或历久不止，色淡红，质稀，面色萎黄，少气懒言，精神委顿，食欲不振，头晕目眩，大便偏溏。舌质淡红苔薄白，脉细弱或大而无力。若失血过多，气随血脱者，证见面色白，冷汗自出，神识昏沉，四肢不温或厥冷；脉浮大无根，或细弱如丝。

常用方剂：心脾两亏，统血无权，血不归经者，宜归脾汤；中气下陷，气不摄血者，宜补中益气汤；对气虚崩漏者，裘氏经验方参芪胶艾汤效果良好；若气随血脱，出现虚脱险象者，急宜益气固脱，方用独参汤，或参附汤。

病案举例：患者罗某某，１６岁，学生。１９７３年６月１４日初诊。患者初潮月经今年一月。

开始数月尚属正常，于５月１３日月经期间劳累过度，以致量多暴崩不止。门诊时面色白，头晕、心悸、腹痛，继则昏厥。检验血红蛋白仅４克％，收入住院，并输血２００毫升。诊脉濡大带芤，苔薄质淡。属气不摄血，慎防阴阳离决之变。拟补气摄血，急塞其流：炒党参１５克、仙鹤草３０克、陈棕炭１２克、地榆炭１２克、煅龙牡各３０克、黄芩炭４．５克、山楂炭１２克、三七末１．５克（吞）、香附炭６克。３剂。二诊：服药后阴道出血明显减少，经色转淡，腹痛已除，仍感头晕心悸。脉象转缓，重按无力。出血过多，气阴俱伤。再从原法去山楂、香附，加红枣４枚、茯神１２克、石榴皮１２克。６剂。三诊：阴道出血已净，尚有少量淡黄色分泌物，夜寐不酣，心悸怔忡，面色稍转红润。脉象细濡，苔薄白。再从补气养血固涩：炒党参１２克、山萸肉１２克、煅龙牡各３０克、石榴皮１２克、炒枣仁９克、荆芥炭４．５克、红枣１５克、白芨末１．５克（吞）、制远志４．５克。

５剂。四诊：阴道未再出血，惟感乏力肢倦，胃纳不佳。脉细弱，苔薄白微腻。前方去荆芥炭，加六神曲９克、谷芽１２克。五诊：选投补气健脾，诸症好转，患者要求出院。复查血红蛋白为７．５克％。继以调补脾肾，丸剂缓图，以资巩固；并嘱服药外，当宜珍摄。

按：患者系劳累过度，元气受损，致经量如崩，乃至气阴俱伤，阴不抱阳，阳不摄阴，势将阴阳离决。急拟峻补气血，固摄止崩，以防厥脱。药后症势显获转机，继以原方增删，病情逐渐好转。以后按服丸剂，以善其后。

２清热凉血法：严用和说：“夫血之妄行也，未有不因热之所发。盖血得热则淖溢„„”张景岳说：“血本阴精不宜动也，而动则为病„„盖动者多由于火，火盛则迫血妄行。”至于产生“血热”的机理，有因心火亢盛，血无所主；有因肝经火炽，藏血失职；更有脏阴不足，虚火内动，损伤冲任，而致经血妄行。所以，同是“血热”，临床当分实热、虚热两种类型，而施以不同的治疗方法。辨证要点：实热者，出血量多势急，色鲜红或紫红夹块，面赤气粗，口渴心烦，怕热喜冷，尿黄赤，大便秘结，舌红苔黄，脉象洪大有力或滑数；虚热者，出血量较少，或反多，或点滴不止，色鲜红或淡红，颧赤，午后潮热，眩晕心悸，五心烦热，口干咽燥，或夜有盗汗，腰酸痛，大便偏干，舌红裂少苔，脉细微无力或弦细带数。常用方剂：实热者，宜清热泻火，清心火用三黄忍冬藤汤（经验方），清肝火用龙胆泻肝汤；虚热者，宜滋阴凉血，方用固经汤、参麦地黄汤之类。第三卷３４９病案举例：患者胡某某，１８岁，学生。经淋四月余，量较多，色鲜红，伴口干。脉弦数，舌尖红起刺。心火亢盛，血热妄行，拟清热泻火：忍冬藤３０克、焦栀子９克、炒黄莲２．４克、木根３０克、贯众炭１５克、蒲黄炭９克、炙椿皮９克、马齿苋１５克、白芨末３克（吞）。５剂。二诊：药后经净已１０天。脉细弦，舌偏红。拟清热养阴，佐以固涩：黄芩９克、冬桑叶３０克、炙龟板３０克、生地黄３０克、黄柏４．５克、墨旱莲１２克、煅龙骨１５克。７剂。

按：患者经淋虽久，但经量多而色鲜，是血热之象；且舌红起刺，脉弦数，口干，更是阳热旺盛之据，故以清热凉血为要务。药后经淋顿止，效如桴鼓。复诊考虑血去阴伤，余炎犹恐未尽，故继用清热养阴之法标本兼顾，以杜覆辙。３养血止血法：血症患者，由于血去过多，常导致营血不足。因此，应用养血方药，不仅有助于改善全身状况，而且不少养血药物具有止血作用。当然，对于血去营伤的病人，养血固属必要，但更重要的，在于消除出血的原因。辨证要点：出血久而不止，色淡红，伴面色白，头晕乏力，心悸寐差，肢体麻木，皮肤干燥，舌淡红，脉虚细。

常用方剂：归脾汤、胶艾四物汤、人参养荣汤之类。

病案举例：患者王某某，３８岁，职员。每月经临量多，色淡红，拖延八九天方净，面色不华，头晕，心悸，寐欠佳，一年前曾有流产。脉来濡细，舌质淡红。检验血红蛋白为８克％、血小板６万／立方毫米。脉证互参，系营虚血少，冲任不固。治宜补养气血，调摄冲任。方用人参养荣汤加减：党参１２克、当归１０克、炒白芍９克、炒白术９克、熟地黄１２克、炙远志５克、阿胶１０克（烊冲）、茯神９克、龙眼肉１２克、炙甘草５克、红枣４枚。上方连服１０余剂后，次月经行量减，其余症状亦有好转。

按：流产后冲任受伤，经来量多，病延已久，营血难免耗损，因而出现头晕、心悸、寐差、肢麻、脉细、舌淡红等血虚证候。故方用人参养荣汤增损，补养气血，调补冲任而获效机。

４调气止血法：气与血同源而异流。各具阴阳之性，互为其根。血之升降运行，皆从乎气，故血证每由气机失调引起。如唐容川说：“气结则血凝，气虚则血脱，气迫则血走。”所以在治疗上，往往采取降其逆气，平其肝气，补其脾气等法，使气血调和，血自归经。

辨证要点：气逆者，出血多见于上，如经行吐衄，伴面赤气急，头晕头痛，舌质多红，苔薄黄，脉弦；肝气郁结者，气有余便是火，而致藏血失职，冲任不固，出现经血妄行，伴精神郁闷，烦躁易怒，胸胁胀痛，时欲叹气，舌红苔黄，脉弦涩。常用方剂：气逆而致经行吐衄者，宜用顺经汤、归经汤等；肝郁者，用逍遥散或丹栀逍遥散、开郁止崩汤之类。

病案举例：患者唐某某，２７岁。情怀抑郁，右胁胀痛，善太息；每月经行量较多，色紫，伴鼻衄；脉弦数，舌偏红。此乃倒经，由肝气横逆，气有余便是火，火性炎上，迫血上溢而致。现经期将届，先予疏肝解郁，清火凉血。方用丹栀逍遥散加减：醋炙柴胡４．５克、当归９克、生白芍９克、牡丹皮９克、焦栀子９克、龙胆草６克、香附炭９克、降香６克、川牛膝９克、煅瓦楞子１２克、炙卷柏９克、白茅根１５克。５剂。二诊：经行两天，量较多，无鼻衄。脉弦，舌质红。原方续服３剂，并嘱下次月经前再服５剂。随访半年，倒经未作。按：《内经》云：“诸逆冲上，皆属于火。”经行鼻衄，是一种病势向上的病变，多由血热气逆所致。本例得之情怀抑郁，肝气拂逆，气结化火，血随气逆火升而上溢，故令经行鼻衄。方用丹栀第三卷３５０逍遥散，疏肝解郁以清肝火；复入香附、降香降其逆气，牛膝、瓦楞子引血下行。如是，则郁解火清，气降血下，倒经遂安。

５祛瘀止血法：《内经》说：“血实者宜决之。”唐容川说：“瘀血不行，则新血无生理。”血症可由瘀血阻滞经脉而致，尤其是出血之后，每多留瘀。瘀血不去，新血难安，血必复出。因此，消瘀一法，亦是血证治疗的重要措施之一。辨证要点：出血量或多或少，色紫黑有块；少腹胀痛，按之更甚，或少腹有瘕块；舌质紫黯有瘀斑，脉沉结或细涩。

常用方剂：桃红四物汤、失笑散、震灵丹、少腹逐瘀汤之类。

病案举例：患者丁某某，１７岁，学生。经淋３月余，间歇有之，量多少不一，色黯，少腹胀痛拒按，腰酸，头晕，肢软。脉细涩，舌质紫绛。气滞血瘀，经水不得归经。拟蒲黄散加减：黑蒲黄９克、川芎４．５克、牡丹皮９克、制香附９克、生山楂１５克、当归炭９克、延胡索９克、荆芥炭４．５克、泽兰９克、地榆９克、青皮４．５克。５剂。二诊：服蒲黄散加减一剂后，次日经量增多，色黯夹瘀块，腹痛顿除，６天后经净。续用八珍汤善后。

按：本例经漏，乃气滞血瘀引起，即先贤所谓“瘀血占据血室，女子血不归经”。其经水色黯夹血块，少腹胀痛拒按，脉细涩，舌质带紫，是辨证为瘀血的重要依据。故用蒲黄散加减行气逐瘀，瘀去新生，血能归经，经淋自净。

６温经止血法：出血之证固然以血热者居多，然亦有因血寒而起者。盖气属阳，血属阴，阴阳相互维系。若外寒伤阳，或阳气素虚，致阳不固阴，血不循经而成血症。此类患者，宜用温经止血法。

辨证要点：血色清稀或紫黯，夹有血块；少腹冷痛，得温稍减；口淡不渴，畏寒怯冷，四肢不暖；舌质淡苔白滑，脉迟。常用方剂：温经汤、理中汤之类。病案举例：患者李某某。３８岁，工人。每月经临量多，色淡红，夹有血块；少腹绵绵作痛，喜按喜温；畏寒怯冷，常感腰酸；平时带多，质清稀；现经期将至，脉沉细迟，舌质淡苔薄白。凭证参脉，显系阳虚宫寒，冲任失固。治宜温经摄血，方用温经汤加减：炒当归９克、肉桂末１．２克（吞）、吴茱萸３克、干姜炭４．５克、艾叶炭９克、炒小茴香３克、炒白芍１０克、炒党参１０克、牡丹皮４．５克、炒麦冬１０克、炙甘草４．５克。５剂。二诊：经行已３天，量较既往减少，腹痛亦显著减轻。脉舌如前。治守原法，前方续服３剂。三诊：经净，拟金匮肾气丸加味：熟地黄１２克、茯苓９克、山萸肉９克、淮山药１２克、牡丹皮６克、泽泻６克、肉桂末１．２克（吞）、淡附子４５克、淫羊藿６克、菟丝子１２克。５剂。

按：温经汤有温经散寒、补阳和阴的作用，是调经的主方。本例证见经来量多色淡，伴腹痛喜按，畏寒怯冷，脉沉细迟，舌淡，为阳虚宫寒之候，故用温经汤加减，温经散寒以调经。经净后用肾气丸法，取温肾以益冲任，亦为治本之法。由于妇科血症的病因病机错综复杂，所以上述几种治法，往往相互配合应用，如补气与养血、滋阴与清热、止血与祛瘀等，不可截然分割。

（二）妇科血症治疗上的几个关键问题１辨证求因，审因论治：中医治病的特点是“辨证求因，审因论治”。所以，对于妇科血症第三卷３５１的治疗，不可见血专事止血，当详究出血之因，对症施治。若非血热而误投寒凉，使血寒而凝，每致留瘀而使病情反复或起变化，必须注意。

２掌握阶段，因证施治：掌握病变的不同阶段，分别施以不同的治疗方法，对于血症的治疗，是十分重要的。唐容川提出止血、消瘀、宁血、补血等四个步骤。裘氏体会：当其出血之时，往往因来势较急，若不速止其血，势必导致亡血、虚脱等恶果。根据“急则治其标”的原则，应着重止血，此即“止血”为第一步；血止之后，容易留瘀，瘀血不去新血难安，所以续用消除瘀血，俾瘀血得去，则血易归经，此即“消瘀”为第二步；血既止，瘀既消，但数日后复出血者，是病因未除，脉络不宁，血不安其经故也，当审因论治，热者寒之，寒者温之，实者泻之之类，使血得安则愈，此即“宁血”为第三步；失血之后，营血必虚，虽病因得除，若不复其本原，恐疗效不能巩固，故需调补以善后，此即“补血”为第四步。裘氏在治疗崩漏时，根据病变的不同阶段，掌握塞流、澄源、复旧三个步骤，即效法于唐容川之意。

３注意消瘀，防止瘀滞：消瘀法在妇科血症治疗上亦占有重要的地位。一则血症可直接由瘀血而起，二则出血容易留瘀，若不及时地祛除瘀血，血常间歇而复出，病情缠绵难愈。所以临床对因瘀血而引起出血者，应以消瘀为主，或止血消瘀并用，相辅相成，求其“经脉以通、血气以从”，达到血行而止血的目的，此亦“通因通用”之意。血止之后，为了防止留瘀，常在其他治法中配合消瘀之品，以杜覆辙。前贤所谓“善止血者且无凝瘀之弊”。裘氏在治疗崩漏时，很注意诊察患者腹部有无胀痛、血色之紫淡，有无夹块等情况，再参以舌脉，审其有无积瘀，作为应用消瘀药物的重要依据，慎防瘀滞为患。４气血兼顾，调气止血：气为血帅，血随气行，气调则血循常道，气乱则妄行无度。因此，治疗妇科血症，调气亦是不可忽视的环节。如气逆而致经行吐衄者，当以降气为主，气降则血亦下行而无上溢之害；若气陷而致月经过多、崩漏、经前便血者，宜补气为主，气充则摄血有权，血液自无下溢之变；若气滞而致血瘀者，当疏通气机，气畅则血液流通，瘀血自消。

５补养肝肾、调理冲任：补养肝肾也是治疗妇科血症的重要措施之一。盖冲任隶属于肝肾，诸如月经过多、崩漏等病证，多因肝肾亏损，冲任失调所致。所以，补养肝肾即是调理冲任，冲任得固，经血自不妄行。

６调理脾胃，巩固疗效：治疗妇科血症，调理脾胃是重要一环。这是因为脾胃居中，为气机升降之枢纽。脾气主升，胃气主降，若脾胃功能失健，升降失其常度，则血液就会上溢或下溢，而出现经行吐衄、月经过多、崩漏等疾。所以治疗血症，应用调理脾胃之法，使气机升降复其常度，气顺则血安，自无错行之变。又脾胃为气血生化之源，血止之后，或恢复期，更需调理脾胃以资化源。如是营血易复，有助于巩固疗效和防止复发。临证特色

一、闭经治疗因证制宜闭经是妇科临床常见的疾病，兹将裘氏对本病辨证论治，因证制宜的认识和体会作简要第三卷３５２介绍。

（一）辨证分型论治裘氏根据实践，将本病分为气血虚亏、气滞血瘀、冲任不足、阴虚内热和风寒凝结等五个主要类型。

１气血虚亏型：多因脾虚失运，化源不足所致；或因久患慢性病，气血耗损而成；或因堕胎、多产等失血过多，营阴内亏而起。

主证：面色萎黄，神疲乏力，眩晕心悸，纳少便溏，四肢不温；以往经行后期，量少色淡，渐至闭止；脉象细软，舌质淡红。

治法与选方：治宜健脾益胃，补养气血。方用归脾汤或八珍汤加减。病案举例：患者许某某，３５岁。闭经１３个月，面色苍白，神倦乏力，身形消瘦，食欲不振，头晕心悸，腰酸。病由１９６２年小产后引起。脉象细弱，舌质淡红，苔薄白。诊断为气血虚亏型闭经。治宜补气养血。药用炙黄芪、丹参、鸡血藤各１２克，炒当归、炒党参、炒白芍、炙鸡内金各９克，炒川芎２．４克。上方随症加减服４０余剂后，月经来潮，３天净，色量尚可，后用当归补血丸合香砂六君丸调理，观察３个月，经行正常。

按：本例闭经由小产引起，结合临床见证，显系气血两亏之象。故用参、芪以健脾益气；归、芍、丹参、川芎、鸡血藤以养血调经；更佐鸡内金以醒胃悦脾。服后月经来潮，续用当归补血丸合香砂六君丸，意在调理脾胃以资气血生化之源，是治本之法。２气滞血瘀型：多因情志不遂，思虑过度，致肝气郁结，气滞血瘀而成。主证：情绪急躁，头晕胁痛，胸闷少食，口苦咽干，嗳气吞酸，乳房作胀，脉象弦细或弦涩，舌苔薄黄。

治法与选方：治宜疏肝理气，活血祛瘀。方用逍遥散合乌药散加减。病案举例：患者艾某某，３７岁。闭经６个月，少腹作胀，似有痞块攻窜，两乳胀痛，纳谷不馨，头晕腰酸，带下颇多。脉来弦涩，舌苔薄黄，质紫红。诊断为气滞血瘀型闭经。治宜疏肝理气，活血祛瘀。药用酒当归、酒赤芍、大麦芽、制香附各９克，鸡血藤、丹参、夏枯草各１２克，青皮、川芎各４．５克，山楂、川楝子各９克。上方加减连服４０剂后，月经转正常，量中等色黯，少腹胀痛悉减。再投疏肝理气、活血调经之药，观察３个月，经行正常。

按：本例中医辨证属气滞血瘀。药用香附、青皮、川芎、川楝子疏肝理气，合当归、赤芍、鸡血藤、丹参活血祛瘀，加夏枯草、山楂软坚消结，药后经水得转正常。

３冲任不足型：先天肾气不足，幼年多病，或房劳过度，或多产伤肾，致冲任两脉亏损，血海空虚，月事不以时下。

主证：面色苍白或灰黯，形寒怯冷，腰脊酸楚，眩晕耳鸣，舌质淡白，脉象沉细或细弱。

治法与选方：治宜温补肾阳，调养冲任。方用右归丸合桂仙汤化裁。

病案举例：患者于某某，３８岁。停经一年半，眩晕腰酸，四肢不温。两脉细弱，舌苔薄白而滑。诊断为冲任不足型闭经。治宜补肾温宫。药用淫羊藿、仙茅、当归、苁蓉、巴戟天、炒赤芍各９克，紫石英３０克，肉桂末１．２克，炒川芎２．４克，河车大造丸１２克（分吞）。上方随症加减服１５剂，月经来潮量少。后仍用桂仙汤加味，以巩固疗效。

按：桂仙汤有温补肾阳，调摄冲任的作用，对冲任虚寒而致的闭经，常获良效。现代医学所第三卷３５３称的卵巢功能紊乱引起的闭经，应用桂仙汤，疗效亦较满意。

４阴虚内热型：常见于多产妇女，或热病之后，或久患宿疾，以致营阴内耗，虚阳偏亢。

主证：身形瘦削，午后潮热，口干咽燥，眩晕腰酸，心悸少寐，舌红绛、苔剥、脉象细数或细弦。

治法与选方：治宜滋阴清热，养血调经。方用知柏地黄丸、大补阴丸或秦艽鳖甲汤加减。病案举例：患者楼某某，３８岁。闭经５个月，头晕目眩，午后潮热，形瘦神疲，下肢酸软。

脉象细数，舌红苔薄。证属阴虚内热。治宜滋阴清热，佐以调经。药用秦艽、知母、银紫胡、青蒿、赤芍、牡丹皮各９克，丹参、地骨皮各１２克、炙鳖甲１５克，炙甘草３克。上方随症加减服１０余剂后，潮热始退，脉数转缓，惟月水未下，形瘦神倦如前。此因久病之躯，气血大耗，血海空虚，经水无源所致。继用归脾汤加减以资化源。药用黄芪、生地、丹参、鸡血藤各１２克，当归、酒赤白芍、党参、白术、茯神各９克，广木香、炙甘草各３克，川芎２．４克，另龟鹿二仙膏１２克（烊冲）。上方随证出入连服２０余剂，经水转正常，量少，色黯，嘱继服前方调理巩固。

按：本例经西医诊断病理报告为“子宫内膜结核”。中医辨证属阴虚内热型闭经。故初用秦艽鳖甲汤加减滋阴清热，服后潮热虽退而经水未下。盖此类病证，患者大都气血俱耗，欲补养气血，必当资其化源，故改用归脾汤化裁，意在温补心脾，气血同顾，气壮则能生血，药后经水得转，获效显然。

５风寒凝结型：经期受寒，或食生冷之物，寒气客于胞门，结于冲任，阻其经络，致经水不行。

主证：神色委顿，少腹胀痛，腰背酸胀，白带绵下，恶风头痛，苔薄白，脉沉迟或紧。

治法与选方：治宜温经散寒。方用温经汤加减。

病案举例：患者蔡某某，２４岁。经期涉水受凉，寒气结于胞门，营血之行艰涩，闭经已四月，少腹时有胀痛。脉来细涩，舌苔薄白。诊断为风寒凝结型闭经。治宜温经散寒。药用桂枝、艾叶、苏叶各４．５克，炒当归、炒赤芍、制香附各９克，川芎２．４克，吴茱萸１．８克，炒丹参１２克。上方服７剂后经转，继用八珍汤加减以善其后。

按：本例闭经，因感受风寒，邪气客于胞门而起，故于养血调经药中，加桂枝、艾叶、苏叶之类以祛风散寒，冀其外邪得去，营血通畅，则经水自下。

（二）临证思路１注意调理脾胃：闭经的成因不一，治法各异，临床以气血虚亏型最为常见。辨证推因，大多由于脾胃虚弱，化源不足引起。盖脾胃乃后天之本，气血生化之源，若脾胃有伤，内则脏腑失养，外则肌肤失充。在女子，则冲任失调，血海空虚，闭经等证，由是作矣。故对闭经治疗，调理脾胃，实为重要的法则。不仅对气血虚亏患者治疗多从补益脾胃立法，而且对其他各型，亦往往随症加入健脾和胃之药。

２重视舒肝解郁：历代医籍对闭经病因病机的论述，很重视精神因素的影响。如《内经》云：“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月”，为后世提供了重要的理论依据。《济阴纲目》亦云：“人有隐情曲意，难以舒其衷者，则气郁而不畅，不畅则心气不开，脾气不化，水谷日少，不能变化气血以入二阳之血海矣，血海无余，所以不月也。”这更清楚地阐明了情志不舒，导致脏腑功能紊乱，是引起闭经的重要原因之一。因此，调整肝脏的功能，使肝气条达，也是治疗闭经的第三卷３５４重要一环。

３酌情活血祛瘀：活血祛瘀是治疗闭经的常用方法之一。本法一般适用于气滞血瘀的实证，但对其他各型，亦可根据病情的演变，酌情应用。如对气血虚亏和冲任不足型患者，可在补养药中，适当加入活血祛瘀药物，所谓“寓攻于补”，疗效可能更佳；或者先行补养，俟正气回复，一般情况改善后，再用活血破瘀药，以催促月经下行，常能应手取效，此即“先补后攻”之法。总之，贵在临证掌握时机，灵活变通。

４欲孕必先调经：闭经与不孕有密切的关系，对月经不调而引起不孕的治疗，当以调经为主，经调方能受孕。

５施治务求其本：现代医学所谓“子宫内膜结核”引起的闭经，大多属于阴虚内热，气血耗损之证。治法初以秦艽鳖甲汤之类，以滋阴清热；俟骨蒸潮热退后，继用归脾汤促其生化之源，使血海充盈；再进补肾壮阳，使肾气伸发，冲任受养。如是则阴阳得平，气血恢复，则经水自下矣。否则，滋阴之品用之太过，会使脾胃受伤，肾阳被遏，于是化源更形不足，其病益甚。总之，本病的治疗，应用滋阴清热的方法仅是权宜之计，而温补脾肾，乃是治本之法，必须明确之。

二、痛经证治明辨虚实痛经是妇科的常见病，临床以行经前后或经期少腹及腰部疼痛为主证，其主要机理为气血运行不畅所致。中医从整体观念出发，认为月经期间抵抗力减低，易受六淫侵袭和七情所伤。

如寒邪客于冲任，与血相结而致经血凝滞；郁怒伤肝，致肝气郁滞，营血不畅，以及体质虚弱，气血不足，肝肾亏虚，胞脉失养，均可引起痛经。《景岳全书·妇人规》说：“经行腹痛，证有虚实。

实者，或因寒滞，或因血滞，或因气滞，或因热滞；虚者，有因血虚，有因气虚。”据此，临床当分虚、实两大类型进行辨证施治。

（一）实证１气滞血瘀型：多因忧思郁怒，肝气不舒，气机不利，不能运血以畅行，以致血滞于胞脉而见痛经。

主证：经前或经期少腹胀痛。气滞为主者，胀甚于痛，胀甚连及两胁，胸闷，或乳房作胀；血瘀为主者，痛甚于胀，按之痛甚。经水量少，淋漓不畅，脉沉弦或细涩，舌质偏红或泛紫。治法：疏肝理气，活血祛瘀。

主要方剂：柴胡疏肝散、少腹逐瘀汤之类。裘氏应用师传秘方调经定痛散效果卓著。若配合针刺合谷、关元、三阴交，方法简便，取效更快。病案举例：患者封某某，２６岁，已婚。患者经行少腹坠胀，伴疼痛拒按，痛势较剧，畏寒欲呕，经量少，似不畅行，色紫夹小血块，持续三四天，周期规则，病延二三年。现经汛将至。脉沉涩而弦，舌质尚润伴紫，苔薄白。辨证：气滞血瘀。治法：疏肝理气，活血行瘀。方用：赤芍９克、桃仁９克、红花９克、木香９克、枳壳９克、香附９克、苏木９克。二诊：服药７剂，此次经转较前畅行，经量增多夹紫血块，痛势显减。脉细涩，苔白。改用疏肝顺气法，方用：香附９克、木香９克、乌药６克、砂仁３克、白芍９克、熟地２４克。嘱隔日一剂。时隔五月随访，经行已无腹痛四月矣。

第三卷３５５按：肝经郁结，气机失宣，气滞血瘀，致经脉运行不畅，血阻胞宫而作痛，故以疏肝理气、活血行瘀立法。本例仿血府逐瘀汤，以芍药、红花养血活血，香附、木香、枳壳疏肝理气，桃仁、苏木行气逐瘀，为塞者通之之法。继用《证治准绳》加味乌药汤，以收全功。

２寒凝型：多因经期涉水淋雨，或饮食生冷，感受寒邪，滞于胞宫，血得寒则凝，致经血运行不畅而作痛。诚如张景岳所说：“经水临行，误食冷物，若寒滞于经，或外寒所逆，或素不慎寒凉，以致凝结不行，则留聚为痛。”主证：经前或经行少腹拘挛冷痛，或绞痛，得温减轻，痛甚呕吐清水，四肢不温，经水量少色黯红，淋而不畅，或夹有血块，脉沉迟或沉紧，舌苔薄白。治法：温经散寒。主要方剂：吴茱萸汤加减。

病案举例：患者何某某，已婚，３６岁。病延数载，曾在行经期涉水，经前三天腹痛感冷，至经行三五天腹痛加剧难忍，得温略减，不能进食，呕吐清水，自汗头晕，卧不起床，经水逾期而来，经色黯淡，经量少，腰酸腹坠，面色苍白憔悴，形态忧愁，经常不能参加生产劳动。脉沉涩，苔薄白。西医诊断：子宫内膜异位症。患者不愿手术，要求服中药治疗。由外院转入我科。辨证：寒湿凝滞。治法：助阳逐瘀。方用：桂枝４．５克、炒白芍９克、当归１２克、川芎４．５克、炙甘草３克、艾叶４克、丹参１５克、香附９克、郁金６克、木香９克、炮姜４．５克、肉桂末２．４克（研粉和丸吞）。二诊：前方服后，腹痛减轻，略能进食不呕，自汗已除，面容转华，精神喜悦。脉象迟缓，苔薄白。前方有效，原法出入。方用：桂枝４．５克、当归９克、丹参１２克、川芎３克、炒白芍９克、香附９克、艾叶３克、续断９克、炮姜３克、肉桂末１．５克（研粉和丸吞）。三诊：由温通行血法，胞宫寒凝，得暖而散，腹痛已除，嗣后每于行经前，服上方５剂，诸恙未现，腹痛若杳，恢复正常活动。

按：本例西医诊断为“子宫内膜异位症”。据其临床表现，辨证为寒湿凝滞胞宫，血因冷而滞行，以致经来逾期，寒气郁于下焦，故现少腹剧痛，得温略减。法用桂枝汤复加肉桂，意在助阳逐瘀，调和荣卫，为寒者热之之法。

（二）虚证１气虚血少型：多因脾胃虚弱，化源不充，以致气血不足，或久病、多产，气血两亏，经行之后，血海益虚，胞脉失养而引起痛经。主证：经期或经后少腹绵绵作痛，得按痛减，经色淡红量少，面色苍白，头晕乏力，脉濡细，舌淡红。治法：补气养血。

主要方剂：胶艾八珍汤、圣愈汤之类。

病案举例：患者俞某某，３７岁。痛经６年，月经尚准，周期２８～３０天，经期５天，经后少腹绵绵作痛，按之痛减，经量少，色淡红，面色苍白，精神倦怠，头晕目眩心悸。自云６年前，由流产大出血，从此纳谷不馨，形体消瘦。妇科检查：宫颈光滑，宫体正常大小，活动，两侧附件无异常发现。脉细无力，舌质口唇均淡红，苔薄白。辨证：脾虚失运，气血不足。治法：健脾胃，补气血，养冲任。方用：党参１２克、炙黄芪３０克、当归２１克、熟地黄１５克、川芎３克、白芍９克、阿胶１２克、艾叶３克、白术９克、陈皮４克。二诊：服上方１４剂，经后少腹隐痛已除，纳谷已馨，第三卷３５６食量增倍，经量尚少，经色稍红，腰酸乏力，头晕心悸，目眩尚存，脉舌如前。处方：前方除艾叶加丹参３０克，服１４剂后，获全功而妊娠。

按：患者由流产失血过多，兼之护理失调，久而脾胃虚弱，生化不足，致气血亏损，不能充沛血海，冲任失于滋养，而成痛经。治用胶艾八珍汤、圣愈汤合方化裁，旨在气血两顾，血海盈满，冲任得于滋养，获效显然。

２虚寒型：多因素体阳虚，胞宫虚寒，血失温运，经行不畅，不通则痛，而致痛经。

主证：经前或经行少腹冷痛，喜按喜温，经水色淡量少，畏寒怯冷，四肢不温，大便溏薄，脉沉迟，舌淡白。治法：温经补虚。

主要方剂：温经汤、当归建中汤之类。

病案举例：患者李某某，３２岁，已婚。患痛经１０余年，从初潮月经开始，痛势逐年增剧，喜热按，经行后期９～１５天，经色淡红，经质稀薄，经行六七天，量不多，卧床３～４天，腰酸腿软畏寒，食则泛恶。婚后８年来未孕。脉沉细、苔薄白。辨证：肝肾虚寒。治法：温经散寒，调补肝肾。方用：当归１２克、川芎６克、赤芍９克、莪术６克、吴茱萸３克、牛膝９克、枸杞子９克、炮姜３克、肉桂末３克、菟丝子９克、狗脊９克。二诊：前方服１０剂，经行后期５天，经色转红，经质仍稀薄，痛势减轻，卧床２天，食则不恶，仍感畏寒，腰酸带多，月经方净２天。脉细，苔薄白。

治用八珍汤加四制香附丸，日服丸剂９克，汤剂一剂。三诊：自诉１０余年痛经，服药后痛势逐月减轻而不痛，经期转正，经色已正常３个月。脉缓，舌质红润。方用：党参１５克、白术９克、茯苓９克、炙甘草３克、当归９克、白芍９克、熟地３０克、川芎１．５克、杜仲３０克、菟丝子１５克、巴戟天１２克，另吞河车粉３克，每日睡前服。四诊：连续服上方一月余。末次月经，经行５天。现自觉头晕畏寒，味淡，纳谷呕恶。脉细滑，苔薄白。症属妊娠恶阻，尿妊娠试验阳性。

按：患者痛经１０余年，喜热按，经行后期色淡红而量少，腰腿酸楚，脉沉细，是辨证肝肾虚寒的着眼点。盖冲为血海，任主胞胎，而冲任两脉皆隶属于肝肾，今肝肾不足，冲任失养，胞宫虚寒，不能摄精受孕，故痛经而兼不孕。初诊用温经汤加味，以当归、川芎、赤芍、莪术、吴萸、肉桂、炮姜养血活血散寒，使寒去而宫暧，合牛膝、菟丝、枸杞子、狗脊助肝肾之不足；二诊以八珍汤健脾调经，复加四制香附丸理气，气血兼顾，使气顺血和，月经正常，痛经除；三诊改用毓麟珠散，健脾胃，调营卫，补肝肾，使气血充沛，血海满盈，而有孕矣。３肝肾阴亏型：多因禀赋不足，肝肾本虚或久病、多产，或房劳过度，以致精血亏损，冲任不足，胞脉失养，遂令经行作痛。

主证：经来量少色红，行后少腹作痛，腰膝酸痛，手心灼热，口干咽燥，眩晕耳鸣，脉细数，舌质红绛。主要方剂：调肝汤、一贯煎之类。

病案举例：患者王某某，４２岁。肝病已３年（西医诊断为慢性肝炎），右胁隐痛，头晕，腰酸。

近一年来经行少腹胀痛，量少色黯红。脉弦细带数，舌质偏红，中有裂纹。辨证：肝肾阴亏，冲任不足，胞脉不利。治法：滋养肝肾，以益冲任，佐以行气和血。方用：北沙参１２克、生熟地各１２克、赤白芍各９克、当归１２克、枸杞子１２克、麦冬１０克、金铃子９克、枳壳４．５克、郁金９克、延胡索９克、制香附９克。二诊：上方连续服１０余剂，此次经行腹痛明显减轻，余证亦有改善，脉仍弦细，舌质红裂。后以原方加丹参１８克、鳖甲１５克，持续服药月余，痛经除，肝痛亦基第三卷３５７本消失。

按：本例肝郁日久，营阴暗耗，以致肝肾两亏，冲任失养，胞脉不利，而见痛经，故用魏玉璜一贯煎加味。坚持服药，不仅痛经得愈，而肝病亦有改善。综观上述，痛经原则上分虚实两端，具体又分为以上五种类型。根据裘氏临床经验，以气滞血瘀型最为多见，因为女子善忧多郁，常致肝气郁滞。而气与血，相互维系，气行则血行，气滞则血滞，故气病必累血分，形成气滞血瘀之证。当然，上述五种类型可以互相转化，又可相兼为患，其间不可截然分割。对于痛经的辨证，裘氏认为应掌握如下要点：即气滞为主者，胀甚于痛，常感时痛时止；血瘀为主者，痛甚于胀，多持续作痛。以虚实而言，经前或经行作痛多为实证，经后作痛多属虚证；喜按为虚，拒按为实；绞痛为寒，刺痛为热；得热痛减为寒，得热痛重为热。本病之治疗原则，以通畅气血为主，所谓“通则不痛”，虚则补而通之，实则行而通之，寒则温而通之，热则清而通之。间有纯虚无滞者，宜补养气血，使气血充足，痛经自愈。服药时间上，裘氏认为于经前三五天开始到经期，效果较明显；宜连续服用几个月经周期，疗效方能巩固。此外，更须注意精神、起居、饮食等方面的调节，贯彻预防为主的方针。

最后，还须指出的是，痛经应与其他疾患引起的腹痛加以区别，以免造成诊断和治疗上的差错。治病必须详询病情，细察四诊，以免误诊之患。

三、崩漏证治分清标本崩漏是妇科的常见病证之一，历代记述颇多，兹将裘氏的崩漏证治思路，分述如下：

（一）病因病机形成崩漏的机理，主要是冲任受损。冲为血海，任主胞胎，两脉与月经关系密切，若有损伤，势必导致经血异常而致崩漏。诚如《诸病源候论》所说：“崩中者，脏腑伤损，冲脉任脉血气俱虚故也；漏下者，由劳伤血气，冲任之脉虚损故也。”本病在脏腑的病理变化上，当责之于肝、脾、肾三脏的功能失调，脾虚则不能摄血，肝虚则不能藏血，肾虚则封藏不固。特别肾与本病的关系最为密切，因为冲任两脉皆起于胞中，而胞脉系于肾，所以肾为冲任之本，经血之源。《内经》说：“女子二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下。„„”说明肾气盛时才能产生天癸，天癸作用于冲任两脉，血海充盈，才有月经来潮。因此，月经是否正常主要取决于肾气之盛衰。肾脏有肾阴肾阳，两者互根而生，阴平阳秘则和，反之则病。肾阳不足，胞宫虚寒，冲任不固，可引起崩漏；肾阴亏损，虚火偏亢，扰动冲任，迫血妄行，亦可导致本病。同时，由于脏腑之间互相关联，肾病可以影响他脏，以致心、肝、脾等脏器失调，直接或间接地影响冲任而致崩漏。

如肾阳不足，火不生土，脾阳由此不振，健运失司，统血无权，遂成崩漏；或肾水下亏，不能上济于心，心火独亢，血热妄行，出现崩漏；肾阴不足，又可使肝木失养，肝阳偏亢，藏血失职，或相火扰动冲任，崩漏乃作。其次，脾脏功能失调，与本病亦密切相关。因为脾主统血，思虑或劳倦太过，均能伤脾，使脾气虚弱或下陷，气不摄血而致崩漏。此外，情志不遂，肝气郁结，郁久化火，导致肝失藏血之职，或气滞血瘀，影响冲任，亦可引起崩漏。

第三卷３５８

（二）辨证分型１气血两虚型：骤然血崩或淋漓不净，血色由红而转淡，面色苍白无神，少气懒言，心悸头晕耳鸣，或有微热、盗汗或自汗，面虚浮，形体消瘦，腹痛喜按；脉细弱或虚数，重按无力；舌苔薄白，质淡红嫩胖，口唇淡红；重者可见厥逆，脉微欲绝。

２脾胃虚弱型：精神不振，困倦呵欠，嗜卧，面色萎黄虚浮，四肢作胀；经行不规则，间隔时间太短，经量或多或少，延日不净；脉濡细，舌苔薄，舌质淡红。３肝郁气滞型：精神抑郁，头痛而胀，目眩耳鸣，失眠多梦，胸闷烦躁不宁，少腹似有胀痛，经行不畅，淋漓不断，经色紫或夹有小血块，脉象弦涩或弦滑，舌苔微白，舌质微泛紫。

４血瘀型：少腹胀痛，牵及两腰之间，拒按，脚软头晕，胸闷气逆；经量时多时少，如崩似漏，色紫夹血块；脉细涩，苔薄质淡紫，或现紫点。５血热型：又可分为虚热和实热两种：虚热型：日哺潮热，两颧潮红，五心烦热，口干无液，皮肤干燥，经色紫黯或紫红，月经淋漓不净，脉弦细小数，舌质红而中剥。实热型：面赤气粗，心烦口渴喜饮，便秘溲赤，经量多色紫夹块，脉弦有力，舌质艳红。

对本病的辨证，除注意有无腹胀、腹痛以及胀、痛之性状外，还须着重观察血量之多少、血色之深浅、血质之稠稀，并参合舌脉和全身症状，以辨别其寒热虚实，作为证治的依据。

（三）治疗原则根据“急则治其标，缓则治其本”的原则，治疗崩漏，当视其病情之轻重缓急，掌握塞流、澄源、复旧三大治疗方法。在阴道大量出血，病情危急时，首先要止血以塞其流，以防虚脱；其次再辨证求因，审因论治，以澄其源；最后以健脾和胃，益气养血，以复元固本，使之不再覆辙。在方药的具体运用上，又当根据不同类型，随证施治。

１气血两虚型：以补气摄血为主，用参芪胶艾汤（经验方）。大出血而出现虚脱者，急投独参汤以益气固脱。

２脾胃虚弱型：以补益脾胃为主，用归脾汤，或补中益气汤加减。３肝郁气滞型：以疏肝理气为主，方用逍遥散加减。

４血瘀型：以活血祛瘀为主，用蒲黄散加减，或震灵丹化裁。以上两方可酌情用于人工流产后有残留组织或产后胎盘残留而引起出血者。

５血热型：当分虚热、实热而治。虚热以滋阴清热凉血为主，用固经汤或参麦地黄丸化裁；实热以清热凉血为主，用三黄忍冬藤汤（经验方）加减。肝火旺盛者，宜用龙胆泻肝汤化裁。

病案举例例一，患者陆某某，４３岁。１９９３年３月１１日初诊。患者自去年１月份开始，月经紊乱，淋漓不清，末次月经１２月２７日来潮，至今点滴不净，经色淡，伴头晕乏力，食欲减少，大便溏薄，少腹偶有隐痛，腰酸足软畏寒，面色不华。脉细，苔薄白，舌质淡红。系脾肾两亏，气不摄血。

治宜健脾益肾，补气摄血，兼以收敛止血：党参１５克、蓖麻根炭３０克、炙黄芪１２克、狗脊炭１２克、煅牡蛎３０克、赤石脂９克、煅龙骨１５克、荆芥炭４．５克、木炭３０克。３剂。二诊：药后经淋已止，仅感腰酸腿软，面色少华，脉舌同前，改用归脾汤加减：孩儿参１５克、白术４．５克、炙黄第三卷３５９芪１２克、茯苓９克、远志４．５克、炒枣仁９克、广木香４．５克、制续断９克、制狗脊９克。７剂。此后，连续观察三月，经行正常。按：本例经漏不净，经色淡，伴头晕乏力，腰酸，脉细，舌淡红等。凭症参脉，为脾肾两亏，气不摄血，故首方以健脾益肾，补气摄血为法，兼以止血，标本兼治而获良效。续用归脾汤善后，病乃告愈。

例二，患者汪某某，４２岁。１９８６年５月１０日初诊。自去年初开始月经先期，半月一次，量多如崩，色鲜红，夹有血块，伴腰酸，带多，头晕。脉来弦细，舌质红泛紫。经外院诊断性刮宫，发现子宫内膜增生，诊断为“功能失调性子宫出血”。中医辨证属肾阴亏损，冲任不固。拟补肾固冲：炒生地２４克、山萸肉１２克、续断炭９克、煅牡蛎３０克、煅龙骨１２克、制黄精１２克、墨旱莲１２克、炙龟板３０克、狗脊炭９克。７剂。二诊：前投养阴补肾之剂，此次经期推迟四天，经来量减少，５天即净，惟感潮热，头晕，腰酸，脉舌如前，阴虚内热之象。治宜秦艽鳖甲汤化裁：地骨皮１２克、炒知母９克、青蒿９克、柴胡９克、天花粉９克、秦艽９克、石仙桃９克、茯神１２克、当归９克。７剂。此后，经期转正，潮热渐退。

按：本例诊断为阴亏内热，冲任不固，其辨证的着眼点在于月经先期、量多、色鲜红，潮热，舌质红。故初诊以滋养肾阴为主，“壮水之主，以制阳光”。服药后阴液得养，虚阳渐敛，是以月经转调，惟潮热未退，继用秦艽鳖甲汤化裁而取效。

例三，患者杨某某，４４岁。１９８６年９月２０日初诊。自今年３月份开始月经不准，常多超前，量多，淋漓不净。自述经多次妇科检查，诊断为子宫肌瘤。末次月经８月２８日来潮，至９月１６日净。脉沉细，舌质略绛。先予清养之法：炙龟板３０克、生牡蛎３０克、炒白芍９克、桑叶３０克、墨旱莲１２克、山萸肉１２克、炙椿皮９克、地骨皮９克、桑寄生９克。７剂。二诊：脉细、苔薄、舌质微紫。改用祛瘀生新之法：炒当归９克、苏木屑９克、天仙藤９克、炒五灵脂４．５克、炒川芎４．５克、茺蔚子９克、制香附９克、炒蒲黄６克、炒赤芍９克、月季花９克、泽兰９克。３剂。

三诊：本月经来量仍多，色鲜红，伴腰酸，腹部隐痛，现值经行第三天。脉沉细，舌质淡红带紫。

方用：煅牡蛎３０克、炒白芍９克、淮山药１２克、木根３０克、白花蛇舌草９克、续断炭９克、狗脊炭９克、黄芩炭９克、炒党参９克。此后，每逢经期，暂予调经止血之剂；经期过后，即投活血化瘀。连续治疗观察５个余月，月经渐转正常，妇科检查子宫已属正常大小。

按：本例月经先期量多淋漓，经妇科检查发现子宫肌瘤，根据辨病与辨证相结合的方法，治疗上逢经期以调经止血为主，经期过后，改投活血化瘀以消症块，不悖“急则治标，缓则治本”之旨，故获效机。

（四）临证体会１崩漏一证，是指经血非时暴下不止或淋漓不尽，二者可互相转化。《济生方》曰：“崩漏之病本乎一证，轻者谓之漏下，甚者谓之崩中。”故崩与漏只是在病情上有轻重缓急之不同，在性质上没有两样，都是子宫出血，久漏不止，病势日进则成崩，所谓“漏为崩之渐，崩为漏之甚”。久崩不止，气血耗损，亦可转变为漏，两者关系密切，所以自古以来崩漏并称。在临床上，一些医家常将子宫颈癌、子宫体癌、宫颈息肉、宫颈糜烂及子宫肌瘤等器质病变，以及由于内分泌紊乱所致的功能性子宫出血、产后出血、人工流产后出血、子宫肿瘤出血、子宫炎症出血和血液病引起的子宫出血等，凡是阴道下血，如崩似漏的，统括在崩漏范畴。

第三卷３６０２详询病史，辨证确切：对于崩漏的辨证，要注意审其有无腹胀、腹痛以及胀、痛之性状，更须观察血色之深浅，血质之稠稀和有无夹块等，并参合脉舌和全身症状，以辨别寒热虚实。

如病例一，表现为经色淡，少腹隐痛，舌淡红，脉细，故辨证为气虚不能摄血；例三，胞宫内有症块，舌质泛紫，故断其瘀血内积。临床必须细心诊察，详细询问病史，才能辨证确切。至于上述分型，主要是为了便于治疗，但不能为类型所限，因为以上几种类型，临床上有时很难截然分开，常兼而有之，交错出现，而且各型又可相互转化，所以切勿机械地看待分型。本病的治疗，总的来说，虚则补之，热则清之，郁则疏之，瘀则行之，不能见血止血，或拘于“血证宜凉”之说，一概投以清热凉血，收敛固涩之品。特别对瘀血内积的类型，应用止血药更须审慎，必须遵循“辨证求因，审因论治”的原则，掌握标本缓急，随机应变，因证制宜，不能执而不化。再则本病的治疗，应重视调理脾胃，不仅脾虚、肾衰者采用此法，而且善后之治，亦多用之，以巩固疗效，防止复发。实践证明，调理脾肾确是治疗本病的有效方法，值得重视。

３中西结合，提高疗效：必须坚持中西医结合，特别在诊断上，应该采取辨病与辨证相结合的方法。如上所述，引起崩漏的原因比较复杂，很多疾病均可导致子宫出血，临床必须作必要的检查，以明确诊断。在此基础上，再进行辨证分型，这样，治疗的针对性比较强，疗效可以提高。例如西医诊断为子宫肿瘤，而中医辨证属气血虚弱，治疗上除了补养气血以固本外，又当考虑肿瘤的特殊矛盾，采取相应的治疗措施。如病例三，检查发现子宫肌瘤，故中医在辨证的基础上，采用活血化瘀的方法以消症积，从而使月经渐转正常。总之，中西医结合，取长补短，是提高疗效的重要途径。名案评析

一、经前期紧张案例一，宋某某，２８岁。

初诊（１９８３年１月１７日）室女，每在经前１周抽搐昏厥，频发不休，病延十载。头痛而胀，神烦易怒，心悸少寐。末次月经１月５日。脉弦细，舌质偏淡红。治用养血平肝，健脾宁心：太子参２０克、辰茯苓９克、归身１２克、制远志６克、炒枣仁１２克、灵磁石３０克（先煎）、青龙齿１２克（先煎）、紫贝齿１５克（先煎）、丹参２０克、琥珀末１．５克（冲）、百益镇惊丹１粒（睡前服）。

二诊，经转２月７日，此次抽搐未作，惟感头痛神烦，夜寐不安。舌质淡红，脉弦细。治用前方合甘麦大枣汤。嘱病人每在经前１０天服药，解放思想，开朗达观。半年后家属告知病未复发。例二，傅某某，２２岁初诊（１９８５年３月１８日）室女，月经先期，每遇经前，幻音起伏不休，患得患失，失眠多梦，口干味苦。舌质艳红，苔薄白，脉细弦。治拟泻心汤化裁：炒川连６克、焦山栀６克、龙胆草９克、黄芩６克、川柏６克、茯神９克、煅石决明２０克（先第三卷３６１煎）、青龙齿１５克（先煎）、当归９克、茺蔚子９克、琥珀末１．５克（冲入）、马宝粉３克（吞）。二诊（３月２３日），药后夜寐转安，食欲已振，尚有头晕耳鸣、伴有幻音，经汛将临。舌质艳红，苔薄干燥，脉细缓。治用前意增删：炒川连６克、绿梅３克、白芍９克（与绿梅拌炒入药）、煅石决明１５克、瓜蒌仁１０克、薤白头９克、九菖蒲５克、辰茯苓９克、当归９克、泽兰９克、茺蔚子９克、淮小麦３０克、炙甘草３克、红枣１２克、琥珀末１．５克（冲入）。

三诊（４月４日）。药后经转３月２９日，量偏多，夹小血块，色鲜红，４天净，夜寐已安，头晕幻音皆除。面色少华，舌质偏红，苔薄，脉细缓。治用清热健脾安神：炒川莲３克、黄芩６克、炒枳壳６克、辰茯苓９克、淮山药１２克、红枣１２克、炒白术９克、鲜芦根９克、淮小麦３０克、炙甘草３克、合欢皮９克、炒白芍１２克。

以上三方交替在经前后服用数月，患者耳鸣，幻音未现，夜能安睡，经汛正常。〔评析〕女子善怀忧郁，经前脏腑功能失调是本病主要病因。例一为月经前后癫痫发作。

中医认为“诸风掉眩，皆属于肝”。月经前后冲任脉盛，血虚肝旺，肝阳偏亢，引动内风，经后则阴血虚亏，血不养肝，肝急风动。《内经》中有“心者，君主之官，神明出焉”的记载。变化不测谓之神，品物流行谓之明，神明具有一切感觉和运动的意义。人类的思维、意识都是由“心”主宰，故称心为君主之官，“心藏神”，“心神合一”。癫痫日久全由于虚，而肝风易去，心虚难以骤复，外界六淫之侵，内伤七情之感，使心气虚者，偶遭怫逆，便有复发之虑。治用养血平肝宁心，用归脾汤甘缓宁心，养血安神；紫贝齿、青龙齿入心肝两经合百益镇惊丹平肝潜阳，镇惊安神；琥珀、丹参养血活血安神；甘麦、大枣甘润滋补，以益心脾。例二属于肝郁化火，肝阳上亢，肝气上逆，扰于清窍，则见头晕耳鸣，幻音起伏；肝火灼伤津液，则见口干味苦；肝热引起血热，则月经先期；肝阴不足，血不养心，则失眠多梦。方用泻心汤荡涤肝经实火，龙齿、石决明平肝潜阳；马宝粉、琥珀镇静安神；当归、茯神养血宁心；茺蔚子引血下行。二诊时入瓜蒌、薤白宽中理气开胸，炙甘草、淮小麦、大枣宁心安神；泽兰活血调经，使经水畅行，免于泻心汤等苦寒碍经之弊。

经转后，再以淮山药、红枣、白术健脾养血，白芍、芩、连清热柔肝，使肝热清，肝阳平，肝血充，肝气顺，则经前诸症均消，经期转正。

二、产后血晕案例一，梁某某，２５岁，１９６２年５月２４日入院，下午６时突然腹痛拒按，胸闷作满，头晕恶逆，面色紫黯，继而不省人事。血压１３０／７８ｋＰａ，恶露未下。脉迟涩，舌质泛紫，仍属血逆实证。

治用行血逐瘀法，清魂散加味：当归１０克、泽兰１０克、血竭６克、元胡１０克、制没药３克、益母草１０克、赤芍９克。

服药１剂，腹痛除，胸满解，恶逆无，恶露行，面色转润，脉弦细，舌质红泛紫。血压１５６／１０４ｋＰａ。转危为安。继用生化汤三剂，以善其后。例二，单某某，２７岁，１９６２年３月１２日入院患者足月第二胎，于上午１０时顺利分娩。分娩后２小时阴道出血量多如注，突然胸闷恶泛，头晕目眩，四肢厥冷，渐则自汗淋漓，不省人事，面色苍白，眼闭口开。血压７８／５２ｋＰａ。

虽经补液及宫缩剂后，病情仍未好转，嘱余会诊。脉沉，舌质淡红无苔。此属脱血急症。治拟第三卷３６２参附汤加味：别直参９克（另煎）、附子６克、大枣１２枚、炮姜１克、五味子９克、辰麦冬１０克、当归１０克。

１剂，即服，药后汗收，四肢渐温，眼睁，胸闷瘥，神志清，脉转细数。〔评析〕妇女分娩后一二小时，突然头晕目眩，胸闷心跳，气逆，甚则神昏口噤、不省人事，是谓“产后血晕”。当此之际应加注意，否则，常致暴脱死亡，为产后危症之一。

血晕可分闭与脱两种：闭为实证，少腹胀痛，恶露不下，脉弦而涩，舌质紫黯，此乃血瘀气逆，迫血上冲致成，例一即属之，宜行气活血祛瘀，使血得下行；脱为虚证，阴道出血量颇多，无腹胀痛，脉沉细或浮大，舌质淡红，如例二即属之。用参附汤加味，补气益血养心，使无形之气速升而使有形之血得以固摄，乃回阳救脱之法。

若产后一周，阴道出血量多，应审其血色红紫，视其形色之虚实。若血紫夹块，乃当祛其败血，瘀去血自止；若血色鲜红，乃惊伤心，不能生血，怒伤肝，不能藏血，劳伤脾，不能统血。血不归经，均属血崩之类，是应与血晕相鉴别也。医论医话

一、督脉与妇科疾病“督脉”始于《内经》，厥后《难经》创奇经八脉学说，督为八脉之一，它的机能活动与女性生殖生理的控制和调节有着直接的关系。督脉起于胞中，与任脉同出会阴，并于脊里，上至风府，入属于脑，上巅循额至鼻柱，与任脉会于上唇内龈穴，其支络肾、贯心。督乃总督之义，手足三阳皆会于督脉之大椎穴，是阳经二脉的总纲，故有“阳脉之海”之称，能调节一身阳气的功能活动。在龈交穴与任脉相合，二脉循环往复，维持着体内阴阳脉气的相对平衡，并调节月经的正常来潮，故督脉有调节月经周期的作用。督脉循脊贯脑络肾，三者在生理功能上互相联系不可分割。肾为先天之本，元气之根，督脉循腰络肾而联系命门，故能行其统摄肾中真元之职，所以督脉又能维系人身之元气，从而能使天癸发育成熟，正如唐宗海说：“督脉起于肾中，下至胞室，肾中天一所生之癸水入于胞中，全在督脉导之使下也。”又肾主骨生髓，脊髓上通于脑，脑为髓海，而称“元神之府”，督脉贯脊而上，直系脑户，故督脉精气之盛衰直接影响脑与脊髓的生理功能。

督、任、冲三脉同起于胞中，一源而三歧。以统宗诸阳者为“督”；统宗诸阴者为“任”，积胸中为宗气；司呼吸者为“冲”，是全身气血运行的要冲。三者在生理上同源互根，病理上彼此沟通。

《素问》曰：“凡阴阳之要，阳密乃固”。“阴平阳秘，精神乃治；阴阳离决，精气乃绝”。说明人体之阳主外而为卫，固气也。使阴所藏之精气无所妄耗，阴阳平静，固密，精神治矣。反之，两者偏废，非病则亡。督脉司诸阳而统真元之气，一旦失职，首先使阳经气血逆乱，阻碍了肾、脊髓、脑的正常生理功能，则出现不孕、带下、经漏、产后乳汁自出、自汗或产后小便失禁、滑胎、第三卷３６３小产等征。此等均因阳不固密，督摄无权，营阴失之内守故也。如肾虚摄纳无权，督脉失司，临床可见崩漏和产后虚脱症，乃肾中阴精虚损则“精中之阳气”无由先化，此为阴阳两虚，由血虚气脱所致的阴虚失守，阳气外越之征候。妇人绝经前后诸症，由于肾气渐衰，精血不足，阳失潜藏，脊髓失于濡养，督脉少荣，肾中虚火乘隙入督上窜，故见头昏烘热，背脊如火之灼，腰腿酸软等，乃阴虚及阳，督脉受损的另一种征候表现。产后痉病、子痫等征是督脉之实证，以脊柱病变为主，正如《素问·骨空论》曰：“督脉为病，脊强反折。”裘氏认为，此大凡是体虚风邪羁留督脉所致。由此可见，督脉之为病，其候多端，其病理也十分复杂，寒、热、虚、实均能构成各种不同的征候。虽皆由督脉所生，而实亦为冲任之病。

根据督脉的始末与循行，说明督脉与足少阴、足厥阴、足太阴经脉相通，故肝、脾、肾三脏与督脉间接相通，因此督脉的生理功能可说是肝、脾、肾三脏功能的体现，所表现的征候也是肝、脾、肾的征候，而在治疗选方上也多以调理肝、脾、肾三脏为主。如产后血脱，或崩漏下血，属于肾虚督脉失司，此乃督脉失于宣通和输布阳气以固卫，督阳虚馁而致。拟用验方“养血补肾助阳饮”，使任脉通，督脉固，并大补元气，使无形之气得以速固，气旺则血有所依，以防阴阳离决。另如子痫，此乃体虚受风，督脉所统之太阳经受伤所致。裘氏自拟“牡蛎龙齿汤”使营阴恢复，肝有所养，痉厥可愈。

所以临床上督脉为病，实际上是肝、脾、肾功能失调的体现，治疗上也就是通过调理肝、脾、肾而后达到治“督”的目的。

二、谈产后病治疗规律由于分娩时造成的产创及出血，使产妇元气受损，抵抗力减低，因此外易感受六淫之邪，内易伤于七情饮食。又因产后瘀血内阻，为患种种，诸如产后发热、产后出血、恶露不下、恶露不止及乳汁缺乏等，最为常见。《金匮·妇人产后病脉证并治》篇指出：“新产妇人有三病，一者病痉，二者病郁冒，三者大便难。”并阐发其病机说：“新产血虚，多汗出，喜中风，故令病痉；亡血复汗，寒多，故令郁冒；亡津液，胃燥，故大便难。”鉴于产后体虚多瘀的病理特点，故古人诊治产后病有“三审”之法：先审少腹痛与不痛，以辨恶露之有无；次审大便之通与不通，以验津液之盛衰；再审乳汁之行与不行和饮食之多寡，以断胃气之强弱，并参合产妇体质、脉舌和其他症状进行综合分析，这样才能对产后病作出正确的辨证和诊断。

对于产后病，古人有三急三冲三病之说：三急———汗、吐、泻，三者并见为危症；三冲———败血冲心（十难救一）、冲肺（十全一、二）、冲胃（五死五活），这是古人对产后严重瘀血症预后的看法；三病，即《金匮要略》所说的病痉、病郁冒、病大便难。以上几点在产后病的辨证和预后判断上有着重要的指导意义。对于产后病的治疗，根据前贤论述，结合实践体会，对其规律，探讨如下：

（一）关于产后宜补之说《千金方》说：“妇人产讫，五脏虚羸，惟得将补，不可转泻，若其有病，不须药，若行药，转更增虚。”朱丹溪亦说：“产后无得令虚，大补气血为先，虽有杂症，以末治之。”傅青主推崇丹溪之论，谓：“凡病起于血气之衰，脾胃之虚，而产后尤甚。是以丹溪先生论产后，必大补气血为第三卷３６４先，虽有他症，以末治之，斯言尽治产之大旨。若能扩充立方，则治产可无过矣。”此外，李东垣、叶天士诸医家亦主张产后宜补。但也有不赞同补养者，如张子和说：“产后慎不可作诸虚不足治之。”裘氏认为，产后亡血伤津，血脉空虚，元气耗损，无疑是产后病的基本矛盾，自然宜于补养，这是论其常；但观其变，邪实者也不少，特别是虚中夹实，更属多见，所以不可一概妄投补养，须细审症情，辨证而治。诚如《医宗金鉴》所说：“胎前无不足，产后无有余，此其常也。然胎前虽多有余之证，亦当详察其亦有不足时；产后虽多不足当详审其每挟有余之证也。”张景岳亦说：“产后气血俱去，诚多虚证，然有虚者，有不虚者，有全实者，凡此三者，但当随证随人，辨其虚实，以常法治疗，不得有诚心概行大补，以致助邪。”以上两家的论点，切合临床实际，较为全面。产后应用补法，历代医家各有侧重。《金匮要略》立当归生姜羊肉汤，治“产后腹中疼痛”，取当归、羊肉补能去弱，生姜辛能散寒，共奏温血补虚散寒之效。陆渊雷阐发说：“产后腹痛，有因于里虚者，本方所主也。”这是应用温养方法治产后病的一首名方，对后世影响甚深。《千金方》载：“内补当归建中汤，治妇人产后虚羸不足，腹中疼痛不止，呼吸少气，或苦少腹拘急，痛引腰背，不能饮食，产后一月，日得服四、五剂为善。”此亦是用温养之剂治疗产后病的先例。叶天士认为，产后病，多由于奇经八脉虚损所致，如说：“产后下元阴分先伤，而奇经八脉皆隶于下，肝肾怯弱不固，八脉咸失其职司。”吴鞠通亦主张：“产后当究八脉。”所以用药均注意补养肝肾以调奇经八脉。这里更值得提出傅青主对产后病的诊治，尤有卓识，他认为产后病的病因病机，多由于气血虚衰使然，如对产后血晕，指出：“产妇有子方下地，即昏晕不语，此气血两脱也。”又说：“产妇昏晕，全是血室空虚，无以养心，以致昏晕。”对产后少腹疼，指出：“妇人产后少腹疼痛，按之即止，人亦以为儿枕之疼也，谁知是血虚而然乎。”再则对产后气短似喘，妄言妄见，类中风、类痉，出汗，乳汁不下诸症，亦认为与气血亏虚有密切关系。于是傅氏治疗产后病，每从补养气血立法，尤重于补气，明确指出：“血为有形之物，难以速生，气乃无形之物，易于迅发，补气以生血，尤易于补血以生血耳；血非气不生，是补气即所以生血。观其所立处方，诸如治产后恶寒身颤的十全大补汤，治产后血崩的救败求生汤，治产后乳汁不下的通乳丹，治产后厥症的滋荣益气复神汤等等，在药物配伍上，都是补气药重于养血药。傅氏这些经验，很值得我们借鉴。

在运用补法时，宜撷采前贤各家之长，裘氏尤服膺于傅青主之说。如治疗产后血晕（气血虚引起者），常用加味当归补血汤，甚或用独参汤，是取“阳生阴长”、“益气生血”之义；又如治产后大出血休克，引起垂体缺血、坏死，致卵巢功能减退，子宫萎缩，继发闭经，伴有毛发脱落，性欲降低，形体消瘦，全身乏力，西医称“席汉氏综合征”，中医辨证属“气血虚极，肾气亏耗”。裘氏宗叶、吴诸家之说，从补养肝肾以调奇经八脉为主，用养血补肾助阳饮（经验方），有较好效果。当然，产后应用补养的方法是多种多样的，除了益气养血，补养肝肾，调补奇经等主要法则外，还有调理脾胃、养心、益肺、滋阴润燥诸法，临床当对证而施。

如上所述，产后因以虚证居多，但亦有邪实者，或见虚中挟实之证，因此临证必须权衡邪正进退，标本缓急，或投以补养，或先补后攻（这里的“攻”，泛指祛邪之法），或先攻后补，或攻补兼施，贵在辨证求因，审因论治，不可偏执一端。第三卷３６５

（二）关于产后宜祛瘀之说产后病的另一个病理特点是瘀血内阻。究其原因，或因外寒侵入；或因产创，使血道滞涩，恶血留内；或因产妇用力过度，胎儿娩出后已无力送胞，胎盘组织不能及时排出，滞留于宫内，成为瘀阻。瘀血为患，证候多端，或产后恶露不下；或出血不止；或产后血晕；或少腹疼；或产后发热，瘀积日久，变为症瘕；或身热骨蒸，食少羸瘦，五心烦热，月水不行，演成干血痨，为害非浅。所以历代医家诊治产后病，十分重视审察瘀血之有无，慎防瘀积为患。如傅青主说：“大抵新产后，先问恶露如何”；“先问有块、无块。”《金匮要略》立枳实芍药散治“产妇腹痛”；立下瘀血汤治产妇“腹中有干血着脐下”；立大承气汤治“产后七八日，无太阳证，少腹坚痛，此恶露不尽；不大便，烦躁发热，切脉微实，再倍发热，日哺时烦躁者，不食，食则谵语，至夜即愈。”虽遣药有轻重缓急之不同，但均为祛除积瘀而设，为后世树立了典范。正因为新产每多挟瘀，所以治疗上应注意活血祛瘀，如《澹疗方》强调指出产后应“化其恶血”。傅青主治疗产后病，对祛瘀生新的重要性阐发尤精，在处方用药上亦有不少发挥，特别是他所推崇的生化汤，行中有补，化旧生新，凡产后瘀血未消而变生诸疾者，多以此方随证化裁。如治血晕之加味生化汤，治厥证之加参生化汤，治泄泻之加减生化汤，排除产后胎盘残留之生化汤化裁等等，皆由本方加减而成，本方对产后促进乳汁分泌，调节子宫收缩，减少宫缩腹痛及防止产褥感染等也有作用。此外，如失笑散、独圣散、佛手散、古没竭散、消魂散等，均是产后活血祛瘀的常用方剂，可随证选用。

鉴于产后多瘀，因此在应用补养方药时，须注意补勿留瘀。《和剂指南》说：“新产血气俱虚，不可太补，恐增寒热，常令恶露去尽为佳。”傅青主于此更具经验，他曾再三告诫产后“块痛未除，不可遽加参术”，恐壅补之品，不利于瘀血排除，必待瘀块消除，方可用之。若虚中夹瘀，主张“逐瘀于补血之中，消块（瘀）于生血之内”，虚实两顾，标本兼施。这种治疗方法，充分体现于生化汤及其加减诸方中，足可师法。

（三）关于产后兼夹他病的治疗问题如前所述，新产由于气血受损，抗病力弱，外易感受六淫之邪，内易伤于七情饮食，是以多兼他病。《金匮要略·妇人产后病脉证并治》篇就有治产后“中风”的阳旦汤和竹叶汤，以及治“产后下利虚极”的白头翁加甘草阿胶汤。《千金方》亦载：“妇人在褥得风，盖四肢若烦热，皆自发露所为，若头痛，与小柴胡汤，头不痛但烦热，与三物黄芩汤。”凡此，都是为产后感邪而设。

傅青主对产后夹感的治疗阐发最详。他主张“重产轻邪”，即以扶正为主，祛邪次之，亦即“顾本攘标”之意。如说：“凡新产后，营卫俱虚，易发寒热，身痛腹痛，决不可妄投发散之剂，当用生化汤为主，稍佐发散之药；产后脾虚，易于停食，以致身热，世人见有身热，便以为外感，遽然发汗，速亡甚矣，当于生化汤中加扶脾消食之药。”又说：“大抵产后忿怒气逆及停食二证，善治者必以补气血为先，而少佐以调肝顺气，则郁怒自散；而少佐以健脾消导，则停食自行。若专理气消食，非但无益，反而有害。”《女科经论》亦告诫说：“新产后伤寒，不可轻易发汗„„太抵产后大血空虚，汗之则变筋惕肉，或郁冒昏迷，或搐搦，或便秘，其害非轻。”综观上述两家之说，产后感邪、受气、停食，总以扶正固本为主，而祛邪治标辅之，切不可专行汗、吐、下诸法，使虚者重虚，祸不旋踵。裘氏有鉴于此，在治疗产后夹感诸疾时，如治疗产后发热，在辨证求因，审因论治的前提下，随时注意照顾和扶持正气，祛邪务使不伤正气。特别当邪退后，更要着重养血益第三卷３６６气等培补方法，尤当注意调补脾胃，以资气血生化之源。当然，对于产后夹感诸疾，并不是一概都以扶正为主，如果“邪盛”为矛盾主要方面，应根据标本缓急的原则，采取“急则治标”，亦即祛邪为主的方法，否则，邪气不去，养虚为患，正气焉能恢复，疾病难以向愈。所以不能机械地理解以上所说的问题。

（四）关于产后用药的问题前贤对产后用药十分谨慎，一般主张平和之剂，反对峻剂克伐。这也是针对产后的体质特点而治。如傅青主指出：“夫产后忧、惊、劳、倦，气血暴虚，诸症乘虚易入，如有气毋专耗伤，有食毋专消导；热不可用芩连，寒不可用桂附。”又说：“一应耗气破血之剂，汗吐宣下之法，只可施诸实体，岂用于胎产。”并专列产后用药十误，以纠时弊，用心良苦。再则，前人又有“产后宜温”之说。盖产后恶露以通畅为宜，血得寒则凝，得温则行，如用药过于寒凉，血寒而凝，使恶血阻滞，引起病害，因此产后用药一般宜温，以利于恶露及时排出。对于上述论点，裘氏认为亦应灵活对待，不能刻板。如产后果见实证，攻下克伐之药未尝不可应用。仲景治产后病，就有用下瘀血汤、大承气汤者。傅青主治“妇人死血食积痰等三症”之三消丸，方中既有黄连、山栀寒凉之品，又有三棱、莪术攻破之剂。裘氏治疗产后恶露不下之重症，间有采用桃核承气汤峻剂攻逐之；治疗产后感受邪毒发热，常用红藤、败酱草、黄芩、忍冬藤等寒凉之品，以清热解毒。于此可见，对产后用药，应本“勿拘于产后，亦勿忘于产后”的原则，虚者补之，实者泻之，寒者温之，热者清之，但具体用药又须考虑产后的体质特点，注意开郁勿专耗散，消食必兼扶脾，热多不宜过用寒凉，寒多不宜过用香燥。既要知其常，又要明其变。只有这样，才能取得满意的疗效。

三、子痫防治经验谈先兆子痫和子痫均属于晚期妊娠中毒症，对母婴的健康威胁很大，是造成产妇死亡的重要原因之一。中医学虽没有妊娠中毒症这个病名，但从本病的临床表现来看，类似女科所称的“子肿”、“子满”、“子晕”、“子痫”诸症。有关本病的症状和病因病理，历代中医文献颇多论述，如《诸病源候论》中指出：“胎间水气，子满体肿者，此由脾胃虚弱，脏腑之间有停水而挟以妊娠故也。”《沈氏女科辑要笺正》说：“妊身发肿，良由真阴凝聚，以养胎元，肾家阳气不能敷布，则水道泛溢莫制。治当展布肾气，庶几水行故道，小便利而肿胀可消。”《医宗金鉴》亦说：“孕妇忽然颠扑抽搐，不省人事，须臾自醒，少顷复如好人，谓之子痫。”可见古人对本病早有一定的认识。

裘氏认为“子肿”、“子晕”、“子痫”等症，只是整个疾病发展过程中的不同阶段，即使较轻的“子肿”，有时亦可发展为危重的“子痫”，因此必须重视它们之间的内在联系，注意及早防治，这点十分重要。

先兆子痫和子痫的病因病理，裘氏认为主要有两个方面：其一是阴血亏虚，肝风内动。因为肝为风脏，内寄相火，必赖肾水之滋养，营血之濡润，风火始宁谧不动。若平素血虚，怀孕之后，血养胎元，阴血更形不足，肝木失濡，内风暴动，故出现眩晕、抽搐等症。其二是脾运失职，水湿积滞。孕妇若脾胃素虚，妊娠之后，中阳不展，脾运益弱，以致湿滞水泛，而成腹满，浮肿等症。上述两种致病原因，往往是密切相关的，而阴血亏虚，内风升动，更是形成本病的主要因素。从先兆子痫患者分析，虽然病情尚未发展到抽搐、昏迷的严重程度，但此类患者除浮肿外，第三卷３６７大多并见头痛眩晕等症，且舌质多呈红绛，是属阴血暗耗，内风萌动之象。此时在治疗上必须顾及滋养阴血以熄内风，不能单纯治肿，否则可能发展为子痫。因此，无论子痫或先兆子痫，治疗上均应着重滋阴养血，平肝熄风为原则。

我院产科病房根据裘氏所制订防治子痫的处方，进行临床观察，通过几年的实践，证实效果良好。兹将所收治的２４例先兆子痫和子痫患者的临床疗效小结介绍如下：

（一）临床资料１病例选择：妊娠２４周以上，血压高于１６９／１１７ｋＰａ或较基础压升高３９／１９５ｋＰａ以上，蛋白尿和浮肿，此三项症状中有两项并伴有头痛、头晕、视觉障碍、胸闷及恶心等症状者，作为治疗观察对象。已治患者２４例中，２１例临床诊断为先兆子痫，３例为子痫。２年龄：２４例中，２０～２５岁１４例，２６～３０岁５例，３１～３５岁３例，３６～４０岁２例。

３胎次：２４例中，初产妇１６例，经产妇８例，可见初产妇发病率较经产妇为高。

４症状及体征：２４例中均有高血压，以舒张压在１１７～１３０ｋＰａ者５例，１３０～１４３ｋＰａ者４例，１４３～１５６ｋＰａ者９例，１５６ｋＰａ以上者６例；蛋白尿１５例，其中“＋＋＋”１例，“＋＋”３例，“＋”１１例；有不同程度浮肿１８例；自觉头痛、头晕及恶心１９例；抽搐３例（产前１例，产时２例），其中抽搐伴昏迷１例。脉象以弦滑或细滑居多，舌质多现红绛。

（二）治疗方法１主方组成（简称牡蛎龙齿汤）：牡蛎１５～３０克、龙齿１２～１８克、杜仲１５～３０克、石决明１５～３０克、制女贞９～１２克、白芍９～１２克、夏枯草９～１５克、桑寄生９～１５克、茯苓９～１２克、泽泻９～１２克。

２加减法：水肿甚者，加车前草、赤小豆、猪苓。夹痰者，加竹沥半夏、制胆星、石菖蒲、旋复花（布包）。水煎服。

３方解：方中牡蛎、龙齿镇肝潜阳，更有安神之效；杜仲、桑寄生补肾养肝，且能安胎；女贞子、白芍滋补养血；夏枯草、石决明平肝熄风，配合茯苓、泽泻健脾利水，使营阴恢复而肝有所养，脾运得展而水湿自去，则浮肿、眩晕、痉厥诸症可获痊愈。当然，由于病人体质不一，兼症又有不同，病情变化也不一致，故使用本方时尚需随症加减，灵活化裁，才能收到更好的效果。

（三）疗效观察１疗效标准：自觉症状及抽搐在短期内减轻或消失，血压以舒张压降低２６ｋＰａ以上或舒张压降至１１７ｋＰａ以内，蛋白尿、浮肿全部消退或减少了“＋＋”者为“显效”；舒张压降低１３～２６ｋＰａ，蛋白尿、浮肿减少“＋”者为“有效”；舒张压降低１３ｋＰａ以下，蛋白尿、浮肿无改善者称“无效”。

２治疗效果：绝大多数病人症状及体征均见减轻或消失。高血压２４例，显效１８例，有效和无效各３例；蛋白尿１５例，除１例因治疗后未复查没有列入统计外，显效１２例，有效和无效各１例；浮肿１８例，显效１７例，无效１例。第三卷３６８

（四）典型病例例一，先兆子痫患者周某某，２０岁，第一胎。主诉头痛、头晕二天。检查子宫增大如足月妊娠，左枕前位，无宫缩，血压２３４／１７９４ｋＰａ，浮肿（＋），蛋白尿（－）。两脉弦滑而大，舌红绛。辨证为阴血亏虚，肝风内动。日服牡蛎龙齿汤一剂，血压逐渐下降，头痛、头晕减轻。３天后顺产，血压降至１６９／１１７ｋＰａ，住院１１天。例二，产前子痫患者陶某某，２０岁，第一胎。孕３８周，因剧烈头痛、头晕而来院急诊。

入院时胎位、胎心检查正常，血压２２１／１６１ｋＰａ，浮肿（＋＋＋），尿蛋白痕迹。入院后抽搐一次。脉弦而滑，舌红绛。辨证系阴虚风动，脾虚水泛之象。方用牡蛎龙齿汤加减，服６剂后浮肿消退，血压降至１６９／１１７ｋＰａ。９天后顺利分娩。住院１１天。

例三，产时子痫患者董某某，２６岁。清晨因突发抽搐而入院。患者足月妊娠，神志昏迷，面色发绀，鼾声，口腔有血性液，全身浮肿，血压２３４／１５６ｋＰａ，前后抽搐四次。经用吗啡、２５％硫酸镁、高渗葡萄糖等治疗，仍抽搐不止，乃加用中药。脉弦滑，舌苔未察。辨证属阴虚阳亢，热极生风，夹痰上扰。方用牡蛎龙齿汤加黄芩、马料豆、竹沥半夏、胆南星、菖蒲等煎汁灌服。抽搐停止，当晚１０时顺产，次晨神志清醒，血压降至１８２／１３０ｋＰａ。住院５天，病情好转带药出院。例四，产后子痫患者邱某某，２０岁，第一胎。临产入院。产科检查正常，血压２２１／１６９ｋＰａ，两下肢轻度浮肿，尿蛋白痕迹，于入院当日顺产，顷刻四肢痉挛，抽搐，眼睛直视，唇紫，牙关紧闭，持续约１分钟，前后抽搐四次。曾用２５％硫酸镁、鲁米那、度冷丁、针灸等治疗，效果不显。停上药而改用中药。脉弦细，重按无力，舌淡白。辨证系产后血虚，内风夹痰。方用牡蛎龙齿汤加琥珀、钩藤、当归、川芎、菖蒲、竹沥、半夏、制胆星等，徐徐灌服。约５～６小时，抽搐停止，次日血压降至１６９／１１７ｋＰａ，以后病情稳定。住院８天而出院。

上述２４例临床治疗，无论消肿、降压、控制蛋白尿等方面，效果均较显著。２１例先兆子痫患者经治疗后无一例发展为子痫，起到预防子痫发生的作用。３例子痫患者入院前未经中药治疗，住院期间经用牡蛎龙齿汤为主治疗后，病情亦得控制，说明中药防止子痫，确有良好的效果，值得发掘和提高。

四、妇科止血药选择出血是指血液不居脉中循环周身而外溢于体表或内脏器官的一种病症，但由于出血表现症状体征以及脏器位置不同，故给予不同的血症病名。对于妇科，阴道出血是常见症状，表现于月经周期以外的子宫出血，轻者终年累月不愈，重者可发生急性失血以致休克而危及生命。

究其病因历代妇科文献记载很多，但冲任受损为其主要原因，冲为血海，任系胞胎，为肝肾所主。五脏之中，心主血，肝藏血，脾统血，气为血帅，肺主一身之气，因此妇科出血之成因与五脏、冲任、气血均有密切关系。所以在治疗出血一症时决不能见血止血，必须追本穷源，详析病机，辨证论治，才能正确掌握止血药在临床上的选择应用。兹将裘氏临床常用止血药按其功用不同分述如下：１凉血药：鲜生地、粉丹皮、冬桑叶、白茅根。

第三卷３６９２凉血止血药：侧柏炭、地榆炭、大小蓟、茜草根、藕节炭、蒲黄炭、贯仲炭、银花炭、陈棕炭、牛角腮。

３补气摄血药：黄芪、党参、白术、淮山药、炙甘草。４补血止血药：熟地黄、龙眼肉、陈阿胶。

５祛瘀止血药：生三

七、益母草、川牛膝、赤芍、五灵脂、乳香、没药、大黄、红花。

６收敛固涩药：萸肉、龙骨、牡蛎、赤石脂、石榴皮、臭椿皮。７辛温止血药：炮姜炭、艾叶炭。８性平止血药：仙鹤草、血余炭、白芨。９行气止血药：荆芥炭、香附炭。１０补肾止血药：川断炭、狗脊炭。临床上阴道出血病因多端，病机复杂，在治疗上应贯彻治病求本的精神，在辨证指导下而立方用药，虚则补之，瘀则行之，热则清之，郁则疏之，不能一概投以清热止血之剂。假如单纯追求止血，不但违反辨证论治原则，相反达不到止血目的。裘氏在血证施治上亦有采用从治变法来弥补正治疗效之不足，如热邪扰动阴分，凉药不效，故善于在清热凉血药中配上一、二味温性药，以引阳出阴，其血自止，如艾叶配淡条芩、肉桂配丹皮等。妇人以血为本，血为阴液，出血日久必耗阴分，故裘氏在临床上对阴道出血患者病势已趋好转之际，必用自创“生地龙牡汤”以滋阴固涩清热，而杜覆辙。经验方

一、黄芪桂车汤

组成：肉桂末１．２克（吞）、车前子１５克（包）、生黄芪１２克、冬葵子９克。

功能：益肾补气、利尿导尿。主治：产后小便不通。

按语：产后小便不通，其发病机理主要由于膀胱和三焦气化功能失常。夫膀胱为贮尿之器，而尿液之排泄，有赖于三焦之气化。诚如《类证治裁》所说：“膀胱仅主藏溺，主出溺者，三焦之气化耳。”若三焦气化失职，就会发生排尿异常而致“癃闭”。究其膀胱和三焦气化功能失常之因，多由于产后气伤，肾虚使然。盖产时去血较多，气随血耗，以致肺脾之气不足。上焦为肺之分野，乃“水之上源”，肺气虚则不能通调水道，下输膀胱；中焦为脾之分野，乃气机升降之枢纽，脾气虚则不能升清降浊，水液潴留，不得下泄。下焦为肾之分野，肾为水脏，主开阖而司二便，与膀胱相表里，产时肾气多受损伤，不能温煦膀胱而使膀胱气化不行，开阖失常，遂令小便不通。是为本病病理症结之所在也。

基于上述病理，治疗关键必须调整膀胱和三焦之气化功能，特别要重视益肾补气。黄芪桂车汤乃是循理究源所制订。方中肉桂禀天地之阳气，味厚性升，为阳中之阳药，通百脉而入下焦肝肾之经，为温补之品，能补命门之火不足，引火归源。车前子禀土中之阴气，味甘性降，为第三卷３７０阴中之阴药，入肝肾小肠之经，为行水泄浊之品，利小便而不泄气，强阴益精。二药合用，一温一寒，一升一降，相互促进，引火归源，温阳利水，使州都气化得行，则小便自通。所以用黄芪者，一则取其甘温益气，使肺脾之气旺，气能行水。二则仿丹溪治癃闭之探吐法。丹溪云：“吾以吐法通小便，譬如滴水之器，上窍闭则下窍无从泻通，必上窍开而下窍之水出焉。”黄芪能补益肺气，启水之上源，与肉桂、车前同用，开上达下，相辅相成，其效尤显。

加减运用：若产后恶露未尽加当归、川芎。肾虚较甚加杜仲、牛膝、桑寄生。膀胱郁热加淡竹叶、木通、忍冬藤、益元散。二、二藤汤 组成：忍冬藤１５克、红藤１５克、大青叶９克、紫草根９克、丹皮９克、赤芍９克、制军９克、川楝子９克、制元胡１２克。功用：清热利湿、凉血活血、理气止痛。

主治：盆腔炎、子宫内膜炎、附件炎等属于湿热下注者。