医疗服务市场中医患冲突的信息经济学分析

随着我国经济体制的转型, 医疗卫生体制发生了很大变化, 医疗卫生事业逐步走向市场化, 导致医院的补偿机制只能主要从经济利益中获取。大多数医疗机构的运转主要依靠医疗服务中患者支付的费用来维持。高新仪器的过度配置和药品的不合理使用等问题随之出现, 使医患冲突问题日益突出。

在医疗服务市场中, 医生利用拥有患者缺乏的医疗信息优势, 追求自身利益最大化, 导致医生和患者之间存在显著的信息不对称。医生 (代理人) 的私人信息 (行动或知识) 影响患者 (委托人) 的利益, 同时医疗服务在医疗设施、技术、服务等方面存在巨大差异, 以及诊治效果不确定、误诊等风险的存在, 决定了医生和患者处于委托代理关系。医疗服务市场中的医患关系所涉及的问题非常广泛, 本文仅讨论的医生作为代理人的逆向选择和道德风险两个主要问题。

1 医生的逆向选择问题

逆向选择是指委托人在签订合同前不知道代理人的类型, 委托人需要决定选择什么样的合同来获得代理人的私人信息信息经济学认为, 逆向选择问题来自于委托人和代理人有关产品或服务的质量信息的不对称。代理人知道产品或服务的真实质量, 而委托人不知道, 只知道平均质量因而只愿意根据平均质量支付价格, 但是产品质量高于平均水平的代理人就会退出交易, 只有质量低的进入市场;结果, 市场上的产品或服务的质量下降, 委托人愿意支付的价格进一步下降, 更多的较高质量的产品或服务退出市场…;在均衡情况下只有低质量的产品或服务成交, 极端情况下市场可能根本不存在, 交易的Pareto改进不能实现。在医疗服务市场中, 患者作为委托人只知道平均服务质量, 用平均质量服务的价格来支付医疗费用。当医疗费用与患者的期望医疗服务水平不对等时, 极易引起医患冲突。

从理论上来讲, 行医许可制度和医学院校的教育证书可以缓解逆向选择所带来的医疗水平不确定的影响, 但是这种制度仍不能保证患者确信医院/医生不会利用他们的医疗信息优势谋私利;同样, 尽管信息披露制度为患者选医生、选药品提供及时可靠的信息, 但是当信息是由和医生利益相关的医院提供时, 患者根本无法获得各种水平医院/医生的真实信息, 因此在选择医生时仍是盲目地随机选择;中介制度作为独立的第三方中介机构, 通过收取一定的费用, 利用专业经验和定期收集的信息向患者推荐适合的医院或医生。中介机构考虑到自身的声誉和长期利益, 会利用所掌握的真实的医疗服务信息, 向患者推荐适合的专科医院或专家, 最终减少医生作为代理人的逆向选择问题。

2 医生的道德风险问题

信息经济学认为, 代理人的道德风险问题是在签订委托代理合同后, 代理人利用自身拥有的委托人观察不到的隐蔽行动, 改变签订合同前的行为模式, 从中获取更大的预期利益, 同时损害了委托人的利益。委托人需要设计一个最优的激励机制诱使代理人选择委托人所希望的行动。面对医疗的高风险, 医生在与患者签订医疗合同 (建立医疗关系) 后, 会理性的增加很多无谓的检测的程序、方法、手段, 即采取“防御性医疗”以避免和减少患者的投诉, 从客观上增加了患者的医疗费用。患者作为委托人, 不具有专业的医疗知识, 与其他市场相比, 信息不对称的程度更严重。患者为了激励医生提供诚实、可靠的服务以消除医生的道德风险, 简单有效的方法就是贿赂医生 (送红包) 。

效率工资理论认为, 在失业水平越低且失业的可能性越小情况下, 代理人越需要高工资激励[7]。即代理人失去该职位的机会成本越高, 而产生“好好干”地激励越大代理人“偷懒”的概率降低, 最终带来生产率的提高, 因此医生的薪酬应高于社会平均工资以补偿较高的行业进入成本、行医成本和行医风险。

3 分成制作为医生激励机制存在的问题

根据信息经济学的团队理论, 医生和医院的关系正是团队和委托人的关系, 团队由一组医生组成, 医院 (委托人) 作为医生的管理者和医生 (代理人) 的目标是使各自的预期收入最大化。一方面医生通过权衡激励和监督对自己收益变化的影响, 选择给患者提供的服务水平;另一方面医院通过合同引导医生的选择, 实现自身的最大化目标;这正是目前医院对医生的激励措施——分成制。分成制以固定工资加按医疗收入提成奖励的形式使代理人的报酬只部分依赖于可观测的结果变量, 并且委托人和代理人共同承担了结果变量波动带来的风险。在信息不对称的前提下, 医院通过分成制即能对医生产生激励, 又能分担医生的风险, 这种制度是一种有效率的激励机制, 但是导致了医生对患者的道德风险并损害了患者的利益。

当医院不能提供足够激励且监督机制不完善时, 在分成制的激励下, 医生理性的改变行为模式:在不改变现有诊治效果的前提下, 一方面提高诊断的费用和在处方中增加高价药品的数量;另一方面, 与医药代表合谋, 在处方中开指定厂家的药品, 赚取药品提成或回扣。因此医生的薪酬制度需要切断医生收入与患者医疗费用的关联, 并建立真正反映医生服务质量的衡量标准, 以有效解决医生为了自身利益最大化而增加患者医疗费用的道德风险问题。

4 结语

针对医疗服务市场中存在地医生逆向选择和道德风险的现象, 我国陆续出台了一系列医疗改革方案, 但实施效果并不理想。如对于医药分业经营制度, 医院/医生会做出理性决策抵消其效果:许多医院的处方不经患者之手, 直接通过医院管理系统从医生传送到药房, 患者通过处方号码到药房取药, 杜绝了处方的外流到药店, 保证了医院的药品收入。对于药品采购的公开招标制度, 也仅仅是在医疗市场中引入了更多的参与人和增加了合谋成本。政府进行宏观调控时, 有必要建立合理的导向机制、对医院的投入机制和完善的补偿机制, 保证充足的资金来源有以利于医院的生存和发展, 在此基础上建立对医生合理的薪酬制度和激励制度, 才能从根本上缓解医患冲突。

摘要：医疗服务市场的医生和患者由于信息不对称而处于委托代理关系, 其中医生的逆向选择和道德风险极易引起医患冲突。本文讨论了目前的医生激励机制的局限。政府进行宏观调控时, 需在保证医院的良性发展的基础上, 改变医生的薪酬制度和激励机制, 才能从根本上缓解医患冲突。

关键词：医患冲突,信息不对称,委托代理,逆向选择,道德风险