护理文书书写要求及标准

护理文书书写要求及标准（共8篇）

篇1：护理文书书写要求及标准

护理文书书写基本规范

（修定版）

一、护理文书书写基本要求

1、护理文件记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名。白班用蓝墨水、晚夜班用红墨水书写。

2、护理文书书写时应当使用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。

3、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。当班护士书写过程中出现错字时，应当在错字上用同色笔划双线，在划线错字上方用同色笔更正,并在右上方签全名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，每页修改不得超过2处，任何数字错误不得进行上述方法修改。

4、护理文书记录按照规定内容书写，由注册护士签字；实习护士、试用期护士书写的内容，应经过本医疗机构合法执业护士审阅、修改并签名；进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。

5、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任。修改时用红色笔划双线，在划线错字或错句上方用红色笔更正并签全名及时间，修改时限在72小时以内。保持原记录清楚可辨。

6、因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6小时内据实及时补记，并加以注明。

7、文书记录时间用北京时间24小时制记录。使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。

8、为保持医疗护理记录的一致性，护士记录时应与医生多沟通和交流，避免引起不必要的误会和纠纷。

9、我院归档护理文书的名称及排列先后顺序：住院病案首页、入院记录、首次病程记录、出院小结、会诊记录、化验单、其他辅助检查单、路径知情同意书、路径表、体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、血氧记录单、体温单、知情同意书、入院护理评估单、健康教育计划表、跌倒坠床评估、压疮评估、自理能力评估、拒收红包记录、新农合查房记录。上述各单随病案长期保存。医嘱本、交班报告本，由科室自行保存三年。

10、住院、归档病历排序及页码标注符合要求。

11、护理文书页面清洁整齐，打印清晰。电子版打印的护理记录单，护士必须手工签全名。

二、体温单书写内容及要求

体温单用于记录住院病人体温、脉搏、呼吸曲线及各种相关数据，如出入院、分娩、转出、转入、死亡时间，体重，出入量，引流液情况等。住院期间体温单排列在病历首页，以便查看。

1、上栏书写内容：患者姓名、性别、年龄、房间号、入院日期、住院号。

上栏书写要求：(1)腋下温度用蓝叉“×”表示，脉搏用红点“.”表示，呼吸用数字表示，相邻的两次呼吸上下错开填写。07：00点呼吸书写在下，11:00点呼吸在上，呼吸记录要求“病危”、“特护”病人，与体温、脉搏同步测量。

(2)体温超过38℃（外科手术患者超过38.5℃）要执行降温处理，半小时后复测体温，测温结果画在降温前体温的同一纵格内以红圈“○”表示，并用红虚线与降温前体温相连（电子版打印的降温标志，不需加注红虚线）；体温＜35℃，则在34—35℃之间写不升，并与前后体温断开不连；患者如拒测、外出或请假等原因未测体温，在42—41℃用竖式注明“拒测”，“外出”，“请假”，前后两次体温断开，中间不连线。体温上升超过1.5℃或下降超过2℃，均需复测，并在右上角用红笔注明复测符号“√”

(3)新入院患者常规体温、脉搏。以后每日15:00常规测量。体温在37.5℃以上每4小时测1次至正常后连测4次。病危、特级护理的病人每4小时测体温、脉搏1次。手术后病人每4小时测体温、脉搏1次，连测3天。

(4)在42—40℃相应时间内竖式书写入院时间、分娩时间、死亡时间；42—41℃相应时间内竖式书写手术、转科、出院等。

2、下栏书写内容：住院天数、血压(mmHg)、大便次数、体重(kg)、尿量(m1)、入量、出量、术后天数等。下栏书写要求：

(1)血压应以毫米汞柱（mmHg）为单位，体重应当按医嘱或者护理常规测量并记录，每周至少测体重一次。入院时或住院期间因病情不能测量体重时，用“卧床”表示。入院当天应有血压，体重的记录。

(2)大便次数应当每24小时记录一次，灌肠用符号“E”表示。1／E表示灌肠一次后排便一次。0／E表示灌肠一次，无大便。

1、2／E表示灌肠前有一次大便，灌肠后又有大便2次。大便失禁、人工肛门以“*”表示。3天未大便者要予以处理，特殊情况除外。

(3)出入量应按医嘱记录前一天24小时出入量，填写在相应格内。出量与分类记录量要保持平衡，入量记录摄入量与静脉输入量的总和。

(4)手术后天数依次填写至第7天，如有2次手术，在2次手术后第一天写成0/2。

(5)转入病人体温单的测量要求按入院常规执行。

三、医嘱记录单书写内容及要求

医嘱记录单是医师根据患者病情需要下达的书面转抄医嘱，分为长期医嘱记录单和临时医嘱记录单。

1、书写内容：长期医嘱记录单（起始日期和时间、内容、停止日期和时间）、临时医嘱记录单（起始日期，执行日期和时间）。

2、书写要求：

（1）所有医嘱执行每日查对，执行时间顺序合理。处理转抄多项医嘱时，应先判断需执行医嘱的轻重缓急，合理、及时按排执行顺序。

（2）医嘱规范，符合治疗和护理常规。如药品“剂量”的合理性、执行“途径”的正确性等。

（3）手工停止长期医嘱的日期及时间与电脑打印的格式相一致；皮试（+）中 + 号用红墨水笔标注。

（4）长期医嘱超过三页，需重整医嘱；电脑处理的重整医嘱，横线需用红墨水笔加标注。转科、手术、分娩也需重整医嘱

（5）死亡医嘱及执行时间，与护理记录单、体温单、医疗记录一致。抢救后6小时内补开的医嘱，具体见模板格式。

（6）长期医嘱每周进行总查对一次，并有记录。

四、护理记录单书写内容及要求

护理记录单（一般）

一般护理记录单是指护士遵医嘱和病情对住院患者从入院到出院期间病情变化、护理观察、各种护理措施等客观动态的记录。

1、书写内容：眉栏（科别、姓名、床号、住院号等）； 项目内容（日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措 施及效果、护士签名等）。

2、书写要求：

(1)每位新入院病人均建立护理记录单（一般）。(2)用蓝墨水笔填写眉栏各项目，如遇转科、转床时用箭头表示，格式按新护理四版常规。

(3)一般护理记录准确记录日期和时间，具体到分钟。(4)按医嘱要求记录生命体征；一般护理记录单首次要有生命体征记录，与护理评估单一致。

(5)护理记录要体现专科个性化、客观、动态、连续性的特点。每个时间段首行记录均空两挌。

（6）新入、手术、分娩、转科等，应在同一时间栏内简述病情、处理经过及效果评价。

(7)患者接受特殊检查、侵入性技术操作，应有相应的内容记录。

(8)一般护理记录单除首次、病情变化转单或转科时需小结记录，其他时间段无需病情小结。

(9)医嘱改“特级护理”或者“病危”时，应及时转记到“危重症患者护理记录单”；同时应在“一般护理记录单”的护理措施和病情记录栏内记录转单原因。电子版护理记录单页码延续。

（10）电脑打印的护理记录单，护士要执行手工签名。格式：张某某ⅹⅹⅹ（手工签名）。

危重症患者护理记录

危重症患者护理记录是指护士根据医嘱和病情，对患者危重病情期间护理工作全过程的客观动态记录。

1、书写内容：眉栏（科别、姓名、床号、ID号等）；项目（日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等）。

2、书写要求：

(1)眉栏用蓝墨水笔填写各空白项目，不得有空项、漏项。如遇转科、转床用箭头表示，格式按新护理四版常规。(2)护理记录应当客观、真实、准确、及时、完整。使用规范医学术语，避免使用自编缩略语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。危重症患者护理记录内容日间用蓝墨水笔，夜间用红墨水笔书写。每班有病情小结，签班次及护士全名。

(3)准确记录日期和时间，具体到分钟。生命体征记录，根据医嘱要求准确填写。

(4)病情观察、护理措施及效果记录。重点记录患者病情客观动态变化、护理措施、效果，如主诉、生命体征变化、皮肤、饮食、排泄、用药反应等异常情况。每时间段的记录内容，首行均空两格。

(5)新入、抢救、手术、分娩、转科等患者，在同一时间 段应简述病情或手术情况、经过的处置及效果。

(6)患者接受特殊检查、治疗、用药、手术前后有相应内容记录。

(7)记录应体现专科护理特点。患者病情、生命体征、出入量液、用药、治疗效果、病情变化与护理措施及护理评价，应记录完整、及时、准确、有连续性。

(8)出入量记录。入量包括输液、输血、鼻饲、口服饮食含水量及饮水量等，如输液应注明液体加入药物后的总量；出量包括大便、小便、呕吐量、出血量、各种引流量、痰量等，同时应观察其颜色及性状并记录于病情观察栏内。出入量记录：应于下午19:00做12小时小结，在其格子上下用蓝笔各画一条横线；次日晨7:00做24小时总结，在其格子上下用红笔各画一条横线。先总结，后分类小结，分类记录的格式按护理新四版常规版。

(9)新入院或手术后病人记录出入量，首次记录的时间不足12小时或24小时，在出入量记录单上实时记录其出入量。如入院在两小时以内（含两小时），出入量可累计下一班实时记录。当班需进行病情小结。

(10)因故停止、更换液体或统计24小时出入量有余量时，护士应在记录入量栏内注明丢弃量或剩余量的药物名称，在其数量前加“—”号表示，如“—100ml”。如需丢弃在病情观察栏内说明“遵医嘱丢弃”；剩余量需继续使用，补记到 下一班入量栏内。

(11)危重患者的抢救记录应与医师协调一致，记录及时、准确、客观、真实。

（12）患者抢救死亡的护理记录顺序：病情变化-》抢救过程-》心电图示-》宣布死亡-》尸体护理-》死亡小结。

（13）转科期间，危重病人的“危重护理记录单”延续记录。

五、入院患者护理评估单书写内容及要求

入院患者护理评估单记录了入院病人在生理、心理、社会等方面的基本情况，为确定护理诊断、拟定护理计划、制定护理措施等奠定基础。

1、书写内容

(1)一般资料：包括一般项目、入院方式、入院诊断、既往史、过敏史等。

(2)护理体检：包括生命体征、意识状态、语言、听力、视力、营养、专科体征等。

(3)生活状况：包括饮食、睡眠、排泄、烟酒嗜好、药物依赖、自理能力等。

(4)评价日期及评价者签名。

2、书写要求

(1)入院患者护理评估单应由当班护士在2小时内完成。遇急诊手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，在患者入院后 24小时内完成。

(2)入院患者护理评估单填写要求无漏项。

(3)有既往史者，应询问过去所患疾病的医疗诊断名称；过敏史应使用红色笔个体描述，格式如：青霉素过敏。(4)特殊饮食者应注明，如：糖尿病饮食、低盐低脂饮食等。有药物依赖，应详细写明药名，剂量。

(5)放置引流管者，应注明管道名称、置管时间、长度等。

(6)评估内容要及时、准确。护士长、护士及患者或家属执行手工签名。

六、住院患者健康教育评价单

住院患者健康教育评价单记录护士评价病人对健康知识和对疾病认知程度的掌握情况，以对健康教育的效果进行评价。

1、书写内容

(1)入院教育：包括科室环境和设施介绍，住院期间安全教育，责任医师和护士介绍，就餐指导，标本留取方法等。(2)住院教育（含围手术期健康教育）：包括疾病相关知识，等级护理活动范围，心理疏导，睡眠调节方法，服药、输液、特殊检查的注意事项、如何预防压疮和便秘，术前指导、术后康复锻炼等。

(3)出院教育：包括营养和药物指导，功能锻炼方法，如何预防疾病复发，复诊指导等。

2、书写要求

(1)健康教育内容由当班护士本班内完成。

(2)眉栏填写清楚，给患者或家属执行健康宣教后，在对应的项目栏内打“√”表示，并让患者或家属签名，执行护士签名。

(3)由于其他原因导致宣教中止，可在空行项目内注明。(4)同一阶段的住院宣教内容，患者及家属已经掌握，则不需重复宣教；如不同阶段的相同宣教内容有不同之处可再次实施宣教，在对应的项目栏内重复打“√”，护士、患者或家属签名。

(5)患者在住院期间要体现出不同阶段的健康教育，即入院，术前、术后、转出、转入、出院等，并将上述相应内容书写在空格内。

(6)手术患者及特殊检查（或特殊操作）前、后都应有一次健康宣教。患者住院时间较长者，有特殊治疗或检查时，随时宣教，如健康内容全部掌握，无需每3天落实一次健康教育。

(7)根据住院期间对病人治疗、护理、康复的要求，确定病人的健康需求。

(8)组长对护士各阶段的健康教育有跟踪评价及签名；护士长每周必须有一次跟踪评价及签名。

（9）落实宣教期间，在空格内记录不同阶段的宣教内容，如：入院、术前、术后、转出、转入、出院等。

七、手术患者护理交接单书写内容及要求

手术患者护理交接单是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后及时完成，并与病房护士做好交接。

1、书写内容：包括一般项目、术前交接项目、麻醉室恢复室项目、术后交接评估、手术物品清单等

2、书写要求：

(1)记录内容必须真实及明确，清楚、逐项填写。（2）与麻醉记录单重复的内容以麻醉记录单为据。（3）手术物品清点单前后数字一致。

（4）严格落实交接班制度，交接清楚后双方签名，以示负责。

八、医嘱本书写内容及要求

医嘱本是指医师在医疗活动中下达的医学指令。是护士执行治疗护理等工作的重要依据，也是护士完成医嘱前后的查核依据。

1、医嘱内容：包括日期、时间、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、浓度、用法等），各种检查、治疗、术前准备、医师、执行护士、核对者签名等。

2、医嘱分类：

（1）长期医嘱：有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后失效。（2）临时医嘱：有效时间24小时以内，一般仅执行1次。有的临时医嘱有限定执行时间，如各项特殊检查等，有的临时医嘱需立即执行。

(3)备用医嘱：①长期备用医嘱：有效时间在24小时以上，必要时用，医师注明停止时间后失效。②临时备用医嘱：有效时间12小时以内，必要时用，过期如未执行则失效。

（4）停止医嘱：应先在相应的治疗执行单上将此项目注销，签全名并注明停止时间、日期；然后转抄到医嘱记录单，在医嘱本上打红勾。

（5）重整医嘱：长期医嘱超过三页，需重整医嘱；转科、手术、分娩也需重整医嘱，重整医嘱后即以示前面医嘱一律作废。

3、书写要求：

(1)医嘱应由有处方权的医师开写。无处方权的医师开写的医嘱，必须由上级医师审查后签名方有效。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟。

(2)除抢救病人外，护士不得执行口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，医师表示无误后，方可执行。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，护士填执行时间并签名。

(3)临时医嘱“护士签名”栏内应由执行该医嘱的护士签 名，以示对医嘱的正确性负责。

(4)备血（抽血交叉）、输血需两人核对后方可执行，执行人与核对人均应在“护士签名”栏内签名。药物皮肤试验，阴性用蓝墨水笔在医嘱上书写（－）；阳性用蓝墨水笔书写“（）”，用红墨水笔标注“+”。同时在病历夹、病人床头、一览表三处做醒目标记。

(5)某项医嘱开错，或因故取消时，由医师用红笔在该项医嘱的第一行右侧书写 “取消”，并由医生签全名。护士对此医嘱不需处理。

(6)处理多项医嘱时，应先判断需执行医嘱的轻重缓急，合理、及时地按排执行顺序。

(7)需下一班执行的临时医嘱，记录于临时医嘱记录本，并做好交班。

(9)医嘱严格执行查对制度，每日医嘱均需进行查对并签全名。

九、交班本书写内容及要求

交班本是由值班护士书写的书面交班材料，是值班护士在值班时对本病室的护理工作动态、患者的流动情况和需要交代事宜的交班表述。

1、书写内容：按眉栏各项目的先后顺序书写内容。（1）新入院及转入的患者，报告患者床号、姓名、性别、年龄、入院时间、体温及脉搏、主诉、病情、目前的主要症状、处理及效果，重点交代护理工作，并交待下一班应注意的事项。

（2）手术患者，报告何种麻醉方式行何种手术、扼要的术中情况、清醒及回病室的时间，返回病室后的生命体征、皮肤、管道、切口敷料、镇痛药物的应用等情况，如血压的变化，伤口敷料有无渗血，引流液的情况以及排尿和镇痛药物应用情况。

（3）产妇,报告胎次、产程、分娩时间、分娩方式、分娩创口及恶露情况。

（4）危重患者，报告神志、意识、饮食等变化情况，所给予的治疗方法、护理措施及效果评价，下一班需要观察和护理的重点等。

(5)预备工作交代，预检查、预手术、待执行的特殊治疗，应注明注意事项、术前皮试结果、术前准备的完成情况等。

(6)各类患者的心理状态、睡眠情况、治疗效果和药物反应、均应做好记录并交班。交清下一班需要完成的事情，特殊治疗、检查，注明床号、姓名、检查项目。

(7)有记录危重患者护理记录单的患者，交班报告可简化，注明详见危重患者护理记录单即可。

2、书写要求：

（1）交班报告应在各班（白班、小夜、大夜）交班前1小时完成。

（2）完整填写眉栏各空白项目，无者写“0”，不得有空 项、漏项。

（3）由当班护士书写，书写者签全名。

（4）病情交班第一行空两格。手术病人诊断写术后诊断。交班报告第一页写满需续页时，下一页可以不写患者床号、姓名、诊断。每一病人内容写完后，空两行。

（5）白班交班患者，如夜间交班内容在相应的格式内写不下时，可在当天交班的后面书写患者的床号、姓名、诊断及病情等。

（6）出院、转出、死亡、转入、入院、手术、分娩、病危、特级护理、预手术等，应在姓名项下以红笔注明。

（7）科室住院军人、有过敏史者，应在交班本的备注栏内，落实班班交班记录。

篇2：护理文书书写要求及标准

评 定 标 准 细 则

湖南省耒阳市妇幼保健院

二0一一年九月

前言

为了进一步规范我院护理文书书写及管理，客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进临床护理质量的提高，维护医患双方合法权益，使病历信息资源能更广泛、更有效、更准确为医务人员、患者和社会服务，根据湖南省卫生厅《护理文书书写规范及管理规定》及《医院护理工作规范》，结合本院具体情况，特制定《湖南省耒阳市妇幼保健院护理文书书写管理办法及质量评价标准细则》，用于提高本院护理文书书写质量及管理水平。

管理办法

一、护理文书书写根据缺陷多少和缺陷程度打分评定。

二、评定终末病历质量时，首先采用单项否决的方法进行筛选，若存在下列缺陷之一者即为不合格病历：1、2、3、4、病情危、重或需要监护的患者未书写护理记录； 缺长期或临时医嘱单； 缺三测单； 病历资料不真实。

三、护理病历共分三个等级，即：优秀、合格、不合格。评级标准： 优秀≥90分 合格≥80分

不合格﹤80分或一个单项否决。

注：轻度缺陷每处扣0.5分，中度缺陷每处扣1分，重度缺陷每处扣2分。

四、护理文书质量管理实行“三级监控”制度，护士长、科控员要认真履行职责，加强环节质量监管，发现问题及时要求整改，院质控人员检查发现经指出仍屡教不改或情节严重按《耒阳市妇幼保健院医疗护理质量管理细则》处罚。

评定标准细则一、三测单

（一）轻度缺陷1、2、楣栏、、日期、时间、页码等漏填一处；

入、出院、专科、分娩、死亡等未在40℃以上用红笔顶格填写具体时间；

3、4、漏填大便、出入水量、每周一次血压、体重等一处； 三测单点、圆、叉和线粗细不均匀或涂改。

（二）中度缺陷

1、三测单记录内容与护理记录单同一时段内容不一（如：出入量、大便次数、三测，辅助呼吸未用“A”表示等）；

2、3、有药物过敏未用红笔在底栏依次填写药名；

外出或请假回家（如妇科患者暂不能手术）三测单上未体现或护理记录单上无记录。

二、长期医嘱单

（一）轻度缺陷

缺处理、核对者签名或无医生签名护士有执行签名。

（二）中度缺陷

医嘱出院、死亡时间与三测单、护理记录不一。

三、临时医嘱单

（一）轻度缺陷1、2、签名字迹潦草；

皮试结果阳性未用红笔标识。

（二）中度缺陷1、2、3、4、5、缺执行时间及签名一处或代签名一处或执行时间涂改； 输血无2人核对签名或合血单上无2人签名或两处签名不一； 执行时间不及时真实，“ST”医嘱15分钟内未执行； 皮试结果无签名；

因故未执行的医嘱未在执行时间栏用红笔标明“未执行”，未用蓝笔签名，护理记录单上未记录原因。

（三）重度缺陷1、2、3、医嘱取消或作废后有执行； 皮试结果无标识；

抗生素执行时间与皮试时间间隔少于15分钟。

四、护理记录单

（一）轻度缺陷1、2、3、4、5、楣栏不全、页码错误；

“重”“危”在病情栏内无记录； 新开或停止观察病情变化的医嘱无记录； 瞳孔观察标记不规范；

总结出入水量时间不正确或总出量未记录在出量最后一空格内或总出入量数字下未用红笔画“＝”。

（二）中度缺陷

1、入院当天、手术当班、特殊检查治疗、病危、重、出院、转入、转出无护理记录；2、3、4、5、6、7、重要的健康问题、相应的治疗护理措施及效果观察无记录； 入院时皮肤破损、压疮等情况无记录或记录不祥； 未使用医学术语；

患者外出或拒绝三测、检查、治疗时，护理记录中无记录； 总出入量计算错误；

因故停止或更换液体时未在入量栏内注明丢失量，未记录原因；

8、9、血液、排泄物或引流物未记录性状及量；

入院、手术、重要的检查治疗、用药、出院、转科等无健康指导及宣教。

（三）重度缺陷1、2、记录缺页；

抢救记录未在6小时内记录或记录不客观，不真实，与医生记录不一致；

3、未按医嘱或护理常规观察病情，如：缺生命体征记录一次，使用血管活性药无血压监测记录；

4、5、护理措施无连续性；

出生缺陷未发现或发现未与家属谈话签字者。

五、手术记录单

（一）轻度缺陷 其他项目漏项一处

（二）中度缺陷1、2、3、4、无敷料清点记录，无巡回护士、器械护士、接待护士签名； 无护送护士签名；

灭菌效果监测指示卡或内植物标识未粘帖或未注明项目； 关前、关后器械数目不具体。

六、其他

（一）轻度缺陷

字迹不清楚一处，错字或别字或简化字一处，错误修改不正确一处，单位不正确一处，面积、体积记录不规范一处。

（二）中度缺陷1、2、医护记录不一致；

医学术语错误，使用主管判断一处。

（三）重度缺陷

1、严重涂改（原始记录无法辨认）、损毁、增加记录内容或修改不签名，患者姓名写错；

篇3：护理文书书写中存在的问题及对策

1 护理文书记录中存在的问题

1.1 护理技术操作记录不及时、不完整。

对于病情稳定的患者, 有临床护理处置时, 不记录病情观察及对症处理, 待病情急剧变化时, 缺乏原始记录, 反映不出疾病发展的全过程或记录内容过于简单, 对病情变化的过程记录不详细、不完整, 缺乏医学术语。

1.2 字迹潦草、涂改。

少数护士书写不认真, 字迹潦草, 难以辨认, 写错了随意涂改或使用消字工具 (如修正液、刀片等) , 影响记录的真实性。

1.3 随意抄写医生病历。

个别护士不是经过询问病史和测量生命体征后再书写护理记录, 而是转抄医生的病历或随意捏造护理记录, 从而影响了护理记录的真实性。

1.4 护理记录有不及时、不全面或漏记错记现象。

对危重患者及诊断不明的患者, 个别护士对病情观察不够仔细, 未能及时发现问题并做好记录。这都可能造成临床上的误诊、误治, 易引起医疗纠纷。

1.5 与医生记录的内容不一致或有误。

例如医生病程记录切口已拆线, 去除敷料遮盖 (包扎) , 护士仍记录敷料清洁、无移位。

1.6 医嘱漏签名。

护士因为处置繁忙, 执行医嘱后没有签名, 过后又遗忘, 造成漏签名, 如需取证时, 漏签名将无法证明该医嘱是否执行过。

2 对策

2.1 严格执行医嘱和“三查十对”制度。

护士必须严格各项护理规程, 医嘱下达后, 护士应及时、准确执行并做好检查工作, 执行后立即签全名, 遇特殊情况延迟执行医嘱的应做好记录。护士在一般情况下, 不执行口头医嘱, 抢救危重患者或手术过程中, 医生下达口头医嘱时, 护士必须向医生复述一遍, 双方确认无误后方可执行, 当抢救或手术结束后及时补记医嘱和记录。

2.2 增强法律意识, 实现自我保护。

认真学习《医疗事故处理条例》及相关文件, 增强自己的工作责任心, 严格执行各项技术操作规程, 严防差错、事故的发生。

3 认真做好护理记录

3.1 规范书写格式。

护士应按照病历书写规范要求, 认真做好护理记录, 字迹端正, 无错别字, 并做好告知及签字记录。

3.2 记录准确及时。

护士应按护理级别巡视病房, 加强患者的病情观察, 尤其是危重患者, 要把观察到的病情变化和执行的护理措施及时记录在护理记录单上, 以提供疾病的动态信息, 为诊疗和制订护理计划提供依据。如因抢救患者生命, 当时无法记录, 应在抢救结束后6 h内据实补记。

3.3 保持医护记录内容一致性。

护士记录的所有内容均要与医生的记录相一致, 不仅内容要相符, 而且时间也应相同。

3.4 提高专业性。

由于急危重症抢救成功率难以保证, 易引发医疗争议, 因此护士对危重患者的记录, 应提高内涵质量, 详细记录患者的初始生命状态及抢救过程。记录时应使用医学术语, 准确、完整, 重点突出, 一旦出现医疗纠纷, 将成为判断责任的重要依据, 具有法律效力。

3.5 加强对护理文书书写质量监控工作, 发现问题及时反馈, 及时纠正, 做到有计划、有评价、有记录。

3.6 加强护士书写能力培训。

临床护理工作中, 护理记录是护士针对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映。护士把患者的病情、护理实施情况或发生的其他事件, 用精炼准确又符合医学术语要求的词句表达在护理记录中, 这在医疗纠纷增多的今天显得越来越重要。这就需要护理管理部门加强培训, 提高其书写能力。

篇4：护理文书书写缺陷与对策

【摘要】目的 提高护理文书书写质量。方法 抽取本科室自2013年10月至2014年3月出院病历130份，对其质量进行检查，对存在的不足之处进行归纳整理，分析原因，提出并制订整改措施。结果 护理文书书写缺陷较前明显较少，质量得到提高。结论 建立健全机制，加强环节控制，进行针对性的培训，对减少护理文书书写中的缺陷起到非常重要的作用，有利于护理质量的提高。

【关键词】护理文书 缺陷 对策

【中图分类号】R471 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0664-01

随着社会的不断进步，人们法律意识的增强，医院功能由单一向多元拓展，对护理文书提出了更多、更高的要求。护理文书不仅是医疗活动中护理人员观察病情、护理患者、执行医嘱不可缺少的文字记录，更是客观反映患者疾病经治疗后转归的动态记录，是病历的重要组成部分。它不仅是衡量护理质量水平的标准，更是医疗事故处理的重要依据，在《侵权责任法》实施后，一旦发生医疗纠纷和事故，患者有权要求复印相关护理记录资料，护理文书就是举证倒置的重要材料，因此，保持护理文书书写客观、真实、准确、及时、完整就尤显重要。

1 资料与方法

1.1临床资料

自2013年10月至2014年3月共抽取本科室出院病历130份，平均每月21.7份，其中一级护理8份，手术病历108份。

1.2方法

通过对病历的首次护理记录单、医嘱单、护理记录单、体温单、手术护理记录单等护理文书的检查，对存在的隐患、问题、缺陷进行了归纳整理，认真分析原因，提出并制订了整改措施。

2 隐患问题及缺陷

2.1医护记录不一致，如首次护理记录单或重症护理记录单与病程记录的入院时间、生命体征、患者主诉或药物过敏史等存在一项或多项不一致。

2.2护理记录有漏项、涂改、划痕、潦草、代签名等现象。

2.3记录不及时[1]，有些护士习惯于完成当班任务后，才补记护理文书且没有认真核对医嘱下达时间，造成执行时间、书写时间与医嘱下达时间不相符，违背执行医嘱的原则，尤其是临时医嘱和首次护理记录单常常出现这样的错误。

2.4记录不详细、过于简单，手术病人只记录了术前准备而无具体术前准备内容；术后病人只记录了一般情况，如各种管道通畅而引流液的色、质、量记录不清或不全面；有出现病情变化后的处理，没用用药后的病情观察及症状改善情况。只注重口头宣教而忽略了护理记录。

2.5内容不连贯，个别护士只注重记录本班内的病情变化，不注重前面的内容，造成不能及时的反映出病人的动态病情变化。

2.6护理记录过于口语化，医学术语使用不准确，灌肠后未标识或标识错误；高热患者物理或药物降温后未注明体温变化情况，标识药物敏感试验结果笔色错误。

3 原因分析

3.1与医护沟通有关，医护双方在收集患者资料过程中因信息来源的误差，事后又未及时进行沟通造成记录不一致。

3.2与护士知识缺乏有关，大多护士基础学历较低，平时又不注重知识的积累，只掌握有限的专业理论和技能，专业知识更新较慢，医学基础知识掌握不牢固，造成书写护理记录连贯性较差，过于口语化。

3.3与护士工作量有关，责任护士管的床位较多，工作量较大，忙于操作，无暇询问病史，注重数量要求，不求质量高低，使护理记录的书写处于被动应付状态；护士在临床上又承担多种角色，如管理者、教育者等，易造成身心疲惫，使得护理工作做了，护理文书却没有及时记录甚至没有记录。

3.4与护士长的管理有关，在责任护士的安排上有轮转现象，对责任护士的能力评估不准确，指导不够。科室护理病历的考核奖励机制不够健全，不同程度地影响了护理病历的质量。

3.5与法律意识有关，大多护士着重于忙于临床护理技能性工作，对护理文书的书写缺乏根本性的认识，一方面源于法律法规知识的不足，另一方面源于自身的麻痹大意以及惰性心理。

4 整改措施

针对工作中护理文书存在的隐患问题及缺陷，科室从以下几个方面加强护理文书的管理，从而有效减少了护理文书书写中的不足，提高科室护理病历书写质量。

4.1加强法律知识教育。科室组织护士认真学习《中华人民共和国护士管理办法》及《护士条例》等相关的法律、法规，规范护士执业行为。护理部围绕《医疗事故处理条例》和病历书写规范的有关要求，组织全院护理人员分期分批认真学习，聘请律师，结合医疗诉讼案例，进行专题法制教育，对医疗事故案例进行分析，重点讲解医疗护理文书在医疗纠纷中的法律作用，使护士充分认识到即使护士按规定实施了各項护理措施，但如果没有详细的护理记录，一旦发生医疗纠纷，就拿不出确凿的证据为自己辩解，使护士能够从思想上重视，充分认识到护理文书书写质量的重要性。

4.2加大督察和指导力度。医院逐步完善护理文书质量监控体系，针对护理文书制定专项检查考核评分标准，每月对护理文件书写进行交叉检查，对整体护理的落实及护理文书书写质量进行管理。病区设立由护士长、责任护士组成的指控小组，责任护士每天检查夜班护士的书写质量，护士长每天检查急危重患者的护理记录，对每份出院病历进行把关，对存在的共性问题在晨会或业务学习中讨论、规范并指导正确书写，对个别存在的问题及时向当事护士反馈，将不安全因素消灭在萌芽中。同时，按照护士能力分工，实行绩效考核制度，工作质量、多少、性质、岗位的不同等与奖金分配挂钩，提高护士工作的积极性。

4.3与医生多交流、勤沟通。护士在执行医嘱不明白或在收集病人资料发现医护记录不一致时，应找医生予以核实。护理记录应是在临床观察到的客观存在的病情以及护士所做的治疗与护理，维持最新状态反映病情变化，并且及时通知医生。在抢救患者、诊治处置患者的过程中[1]，医护更应该及时沟通，严格执行核对、查对制度，避免发生不必要的医疗纠纷。

4.4加强业务技能学习。科室针对年轻护士多，临床经验少的情况，开展分层次的业务培训和学习，组织全科护士认真学习《病历书写基本规范》，利用晨晚间交班进行提问巩固学习效果；鼓励护士积极参加护理部组织的业务培训、知识讲座与考核，把考试成绩记录在护士个人技术档案上，作为年终奖励和晋级的依据。

4.5完善人员配置。护理部合理进行人力资源的调配，保证了临床护理人员比例适当。实行弹性排班制，工作量大时段增加人员，提高管理效能帮助护士解决实际问题，使护士身心健康得到保障，从而可以全身心的投入到护理工作中去。

5 讨论

护理文书书写是临床护理工作的重要组成部分，其质量的好坏不仅反映了护士的实际工作能力、工作责任心、而且也反映了护理管理的整体水平。因此，在护理管理中必须充分重视护理文书的书写质量。加强护理文书的环节控制，发现问题及时反馈整改，发挥临床路径管理的优势作用，用科学化、标准化的管理模式，对护理文书书写质量进行质控。自实施新举措以来，通过医院和科室的共同努力，护理文书在记录的客观性，书写内容的完整性，时间的准确性，病情观察的动态性，护护书写的连贯性，医护书写的一致性，专业术语的规范性等方面存在的不同差距和缺陷得到较好的改善，护理文书书写质量得到显著提高。

参考文献

篇5：护理文书的书写及护理病历

具有合法的执业护士资格的护理人员根据医嘱和病情，对患者住院期间护理过程进行的客观记录：

1、逐条理解医嘱意义和要求，并与各条医嘱对应，回答执行情况和结果，不恰当、不明白、不清楚的医嘱要及时询问，避免承担错误的直接责任。

2、以病情、医嘱为记录主体，同时体现各专科业务护理常规内容，并与医生及时沟通，保持与医嘱的一致性，不仅有阳性表现，还应有重要的阴性表现。

3、根据病情、医嘱和护理常规，采用“问题——处理——效果”三段式的方法记录；针对问题，保持动态连续，不得中断。

4、记录内容描述要客观、具体、真实、及时，不随便写主观推断性语言、定论性的语言和笼统语言，不用护理诊断及分析相关因素。使用医学术语。

5、不使用描述忌语：如：通知医生未处理、病情稳定（尤其危重病人）大量饮水、效果待观、留观、继观、一般、尚可、再观、晨护、心内按摩、正肾、神清、输液顺毕、纠酸、（无原因）病人不在病房等。

6、“八重视”：重视专业知识和能力的提高（医学知识、护理常规、操作规范等）；重视病人主诉、要求、病情变化及发生时间；重视医嘱的尊严，严格记录医嘱时间、内容、执行时间、效果；重视事件汇报时间、对象、事件和结果的及时妥当记录（必要时在记事本上记录）；重视可能的危险、纠纷及事件，进行及时、妥当记录（必要时另备记事本）；重视尊重病人“知情同意权”，处理前、中、后解释到位，并记录；重视签字的严肃性；重视各处记录和医疗病历在时间和内容上的一致性。

7、不涂改，错字划两道，一页上错字少于2处，黑蓝墨水，正确使用简写和外文，过敏用红笔记录于体温记录单相应处。

8、病情变化时，按问题重要性调整书写顺序，先紧急、后常规，先目前状况、后其他状况，先特殊、后一般。

基础护理病历书写模板

规 范

入院 性别、年龄、入院时间、入院方式、入院原因、入院诊断、生命体征、一般情况、病情、特殊检查、重要治疗、护理级别及注意事项、饮食、睡眠、入院指导、初步处臵

出院 出院时间、疾病转归、治疗、手术名称、拔管拆线时间、病人情况、出院后继续进行的护理和治疗、复诊时间、地点。

预术 预计手术时间、麻醉方式、手术名称、术前准备（医嘱）、术前指导和训练、睡眠、情绪和要求、用药和治疗、病人主述、术前指导和部分术后指导

手术 手术名称、回房时间及生命体征、麻醉方式及护理、术中情况、是否清醒及时间、带回液体、护理级别、饮食、体位、伤口情况（渗出及敷料固定情况）、引流、排尿、排气、主诉、疼痛及处理（方法、时间、效果）、专科疾病护理常规重点内容、疾病观察重点内容和医嘱内容、术后指导、其他要交代的事宜

术后 手术后日数、意识及精神、饮食、睡眠、体位、伤口、引流、疼痛、排气、排泄、专科疾病及治疗方面的主要观察项目、主要医嘱、护理指导、其他

专科病情 原则：有明确的概念、客观、真实的数值、参数和症状、体征描述或主诉，不作主观推断和判断，体现专科疾病和护理特点；与医疗一致；按“问题—处理—结果”三段式连续记录

检查 急查和重要检查结果需及时记录送检回报时间和结果 呼吸 呼吸性质—呼吸运动—呼吸频率—伴随症状（或与活动的关系）

体温 记录度数，发热病人应描述热型，有无发冷寒战降温方法及效果

脉搏 记录脉搏搏动的强、弱、节律、脉律

血压 具体数值、波动幅度、脉压数值，有无高血压或血压过低及处理

意识精神 深/浅昏迷、谵妄、惊厥、嗜睡、昏睡、意识模糊、呼之能应、对答自如/能应、答非所问 愉快、兴奋、平静、精神委靡、烦躁不安 瞳孔 大小（毫米）、形状、对称性、对光反应

面容表情 淡漠、痛苦、疲惫、忧虑、急性病容、慢性病容、满月面容、二尖瓣面容、甲状腺功能亢进面容

面色及皮肤 苍白、蜡黄、潮红、紫绀，有无黄染、紫癜、灼热或湿冷

皮肤粘膜 损伤性质—部位—面积—程度—伴随症状—评分—处理—效果

血运：颜色—温度—肿胀—弹性—毛细血管返流—感觉—活动

活动体位 半卧位、平卧位、交替卧位和时间、活动方式—次数—时间、自由体位、被动体位、强迫体位（坐、蹲、仰、俯、侧等）

姿势与步态 蹒跚步态、醉酒步态、慌张步态、共济失调步态、跨阈步态、剪刀步态、随意运动、肌力、不随意运动（抽搐+舞蹈样运动、震颤）

营养饮食 食欲好/不振 饮食种类、量

排泄 时间—次数—性质（形状、颜色）—数量—伴随症状

灌肠目的—类型—量和性质—时间—效果

睡眠 入睡困难表现—原因—处理（用药等）—效果

咳嗽 性质、痰的颜色、量、粘稠度、气味、时间、频率

出血 部位、数量、性质、来源、伴随症状、生命体征改变（有无休克表现）、病人情绪

疼痛 时间—性质—部位—伴随症状—持续时间—处理—效果

水肿 部位、范围、程度、进展、体位、触压坚实、软陷、周径、皮纹、水泡

抽搐 全身、局部、两侧对称、偏与一侧、抽搐时间、持续性、间隔性

其他不适 时间—性质—次数和量—处理—效果

心理状态 对疾病的认识、心理反应、个性心理特征

医嘱执行 时间—问题—医嘱内容—关键步骤及风险点要求描述—效果

护理处臵 要求、时间、方法、处臵前后情况描述，效果及风险要点

吸氧 用氧时间、吸氧方式、氧流量、用氧效果 有条件时测量血氧饱和度

引流 名称（部位作用）—通畅—性质—量—部位—伴随症状—注意事项—处理—效果

如有冲洗需要另记录：冲洗液及量—速度—方法—引流量、性质—局部情况—伴随症状—注意事项—处理—效果

给药 药物的给药时间（必要时）剂量—方法—注意事项—风险步骤预防记录—效果（作用与副作用）

输液过程的监测与记录 呼吸衰竭可出现一系列心血管症状，故在输液过程中要观察记录输液速度与心功能变化。测量中心静脉压有助于监测。如中心静脉压<5cmH2O,提示血容量不足,如>15cmH2O,提示心功能不全,应减慢滴速。特殊药物应记录滴数及调整依据。

抢救 病情变化时间—先兆表现—生命体征—告知—紧急处臵（具体）+人员、措施到位及效果与以前对比：能合理解释变化因果关系，与医疗病历一致

自理 完全不能自理 部分不能自理者：具体描述不能自理范围和程度：不能自行进食和洗漱、不能离床行走

教育 内容、名称、要点、掌握情况

患者合作 时间—原因—表现—处理—上报—效果

安全 原因—措施—告知—上报—结果

高热病人 观察记录体温脉搏呼吸血压神志及尿量的变化；发热前有无畏寒，寒战；发热时有无惊厥抽搐；注意发热的规律及热型；退热时注意记录有无体温骤退，循环衰竭等症状；使用何种降温方法，降温效果；发热的原因及采取哪些护理措施；效果如何，下班护士在观察和护理工作应注意的重点等

昏迷病人 记录昏迷的前驱症状昏迷发生时间昏迷的深浅程度呼吸道通畅情况，定时观察和记录血压，脉搏，呼吸及瞳孔大小，对光反应灵敏度，经常呼唤病人，观察肢体活动情况，了解意识变化情况，另外记录病人有无躁动不安，血压升高，呼吸变慢等颅内压增高先兆，病人饮食营养摄入情况

休克病人 密切观察并记录神志、面色、肢端色泽、皮肤温度湿度、血压、体温、脉搏及尿量/小时；准确记录出入液体量，有创口者注意创口有无出血；详细记录使用抗休克药物的药名、剂量、效果及时间；输液输血的速度及量，病人对疾病的认识，态度等情绪心理变化；护理工作重点、效果、目前存在的问题及应注意的事项等

重危病人 病情骤变或心跳呼吸停止的时间及临床表现，如为呼吸心跳骤停则应叙述此期指征有无，如意识丧失，颈动脉搏动消失，瞳孔对光反应消失，心电图呈一直线等。如是其他情况，如上消化道大出血，则应详细记录病情变化的过程，时间，出血量等。医生到场的时间，采用何种方法或药物进行抢救，详细记录人工呼吸，胸外心脏按摩，给氧，吸痰等急救开始的时间及给药的药名，剂量，浓度，途径时间等。

用药或急救有何反应及效果，如心电图改变、呼吸、脉搏、瞳孔、面色、皮肤温、湿度及意识的变化，一旦心跳、呼吸恢复，应详细记录时间，以便能看出从抢救开始到复苏成功共用多少时间

如抢救未成功，病人死亡，应记录停止抢救的时间，临床死亡的指征，并归纳采用了哪些急救技术等药物进行抢救，共抢救了多长时间，尸体料理的情况等，并应交代对死者家属的安慰，关怀工作如何进行的，遗物的交代等。

待产、分娩产妇 待产时应重点记录产妇的胎次、产程、破膜时间、宫缩情况，胎心音强弱、频率、节律等，分娩过程应记录助产方式、分娩时间、新生儿性别、身长、体重、有无先天畸形、有无窒息、阿氏评分情况；胎儿分娩后则应记录胎盘、胎膜娩出时间、是否完整、出血量多少，何时回病房。产妇回病房后应观察记录产后6小时有无小便、子宫收缩情况，宫底高度、产后医嘱执行情况，重点观察内容等。

死亡 经抢救无效—时间—呼吸—心跳—血压—心电图—瞳孔—主管医生宣布临床死亡—死亡后通知人员及处理—尸体处理—手续

要求、格式及质量标准

一般护理病历

要求：

1、由执业护士资格的护理人员根据医嘱、病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。

2、用蓝黑钢笔或碳素笔记录，填全楣栏。

3、按日期、时间顺序客观记录病情变化、护理措施及效果。

4、根据医嘱及患者病情决定记录频次，入院当天要有首次记录，病情有变化及特殊治疗、护理时随时记录。

一般情况下：

一级护理每日至少记录一次；

二级护理至少三日记录一次；

三级护理至少一周记录一次；

急诊入院连续记录2天；

特殊检查前后各记录一次；

手术前要记录术前准备情况；

手术当天要有术后护理情况的记录；

术后前3天，每天至少记1次；

出院应有出院记录。

5、护士记录后及时签全名。

6、病情变化改特护或重危护理时应及时书写危重护理记录。

格式：

内科一般护理记录

年、月、日、时间

T、P（HR）、R、BP

一般情况+护理级别+病情及并发症观察（诱因-临床表现-针对性的检查）+医嘱落实及护理措施+其他护理措施及效果+健康教育+其他

签名

外科一般护理记录

年、月、日、时间

T、P（HR）、R、BP

术后----日+护理级别+一般情况+病情并发症及主诉+医嘱落实及护理措施+其他护理措施及效果+功能锻炼+健康教育+其他

签名

（术前、术日护理记录书写执行基础护理病历书写中有关内容，有内科问题参见内科病历书写模板）

危重护理病历

要求：

1、由执业护士资格的护理人员根据医嘱、病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。

2、医师开病危、病重医嘱后，护士应及时书写危重护理记录。

3、日间、夜间均用蓝黑钢笔或碳素笔记录。

4、详细、及时、准确记录出入量。

5、根据医嘱及相应专科疾病护理特点及时、详细、准确记录生命体征及病情变化，记录时间应具体到小时、分钟。

6、体温若无特殊变化时，至少每日测量四次。

7、下午7时应小结日间（7am—7pm）液体出入量，并用蓝笔双线标识；次晨7时总结24小时（7pm—7am）出入量，并用红笔双线标识，然后记录在体温单上。

8、每次记录应在护士签名栏内签全名。

篇6：护理文书书写要求及标准

分析及整改措施

2015年11月2日周一例会中，院领导反馈了九月份绩效考核结果，从反馈情况中我科护理工作目前存在以下问题，现提出整改措施如下：

一、发现问题

1、护理评估单出现漏项。

2、体温单诊断未填写。

二、原因分析

1、护士长工作督导不及时。

2、个别护士工作责任心不强。

3、科室管理松懈，执行核心制度不到位。

三、整改措施

1、护士长每天下午对全科住院病历进行检查，发现问题及时通知责任护士进行整改，保证护理文书的书写质量。

2、每周二、周四将护理文书书写当中存在的问题进行总结、分析、整改、评价，责任到人，并纳入绩效工资进行考核。

3、认真学习《护理核心制度》、《医疗文书书写规范》，全面提高护理人员技术水平和服务能力。

灵宝市城南医院 内二科护理组

篇7：护理书写要求及原则(修改后)

（一）概念护理记录是护理人员在护理活动中，通过对病人的观察、护理，并将病人动态的变化、心理需求及所采取的护理措施等，以文字的形式客观地反映在病历中。它不仅为医生提供有效的治疗和诊断依据，而且可作为法律依据。因此，书写好护理记录是至关重要的。

（二）精神科护理记录书写要求护理记录分一般护理记录和危重病人护理记录。

1．一般护理记录是指护士根据医嘱和病情对Ⅱ级和无危重医嘱的Ⅰ级护理病人住院期间护理过程的客观记录。内容包括病人姓名、科别、住院号或ID号、床号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。

2．危重病人护理记录是指护士根据医嘱和病情对病危、病重病人住院期间护理过程的客观记录。内容包括病人姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压、药物治疗等病情观察、急救及护理措施和效果、护士签名等。记录时间应具体到分钟。

3．护理记录应当客观、真实、及时、准确、完整。特别注重护士接触病人过程中观察到的一些客观病情及所采取的护理措施的描述。

4．护理记录应当使用蓝黑钢笔书写，文字工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确，不漏项。书写过程中出现错别字时，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，应当用原色双线划在错字上，将正确字写在右侧，并签名；一页纸内划错字的次数不得超过3次。新病人入院首次护理记录及护理评估单护士长应在3日内审阅。

5．新入院病人连续3日书写护理记录；Ⅰ级病人每日书写护理记录；Ⅰ级生活照顾者每周记录1次；Ⅱ级重点病人及请假外出、返院病人及时书写记录；凡白天重点交班的病人，夜间必须继续重点观察并书写护理记录，如有特殊变化或病情波动随时记录。

6．住院时间≤2年的Ⅱ级病人护理记录每7－10天记录1次；住院时间＞2年的病人，护理记录每月记录1次；如有病情变化或特殊情况及时记录。

7．出院、请假、转院（病区）病人当即记录。

8．病危病人有记24h 出入量医嘱的，将需要记录内容均填写在护理记录单上。

9．如无病危、病重医嘱的，需记24 h出入量或每日需多次测生命体征的，均应填写护理记录单上。病危、病重患者有记24h出入量医嘱者，医嘱起始及结束时分别在一般护理记录单上写明记录内容，保持连贯性。

10、凡在住院病人或新入院病人超过3天，病情稳定，无特殊情况，每日测体温、脉搏、呼吸、大便各一次，每周测血压、体重一次并记录于体温单上。

（三）精神科护理各项记录要求

1．护理记录

（1）、新病人入院护理记录要求：①填写入院评估表（当班者完成，有些项目一时难以完成的由责任护士根据病情及时完成）。②入室时间、陪同者、入室方式(步行进入、捆绑入室、抬入病室等)、生命体征及本次入院原因，主要的病情表现，护理级别和护理要点和三防行为，内容参照Ⅰ级护理记录要求。

(2)新入院病人连续三日护理记录:主要精神症状、躯体症状、三防行为、生活自理情况、服药情况、进食情况、睡眠情况、二便情况等。

（3）请假外出：准确记录请假外出时间、请假原因、何人陪同患者离院，向病人及家属告知请假外出注意事项。

（4）请假返院护理记录要求：返院时间，何人陪同返室，返院时病人的精神症状、入室时接触情况，必要时记录躯体情况等，需要特别注意的要点。

（5）、Ⅰ级护理记录要求：①精神症状，如言语、思维、行为、情感等表现。特别是有无消极、冲动、出走等情况。②躯体症状，如睡眠、进食、排泄、发热、腹泻、哮喘、压疮等。③自理能力，如生活自理情况等。④特殊情况，如肢体约束、静脉滴注、鼻饲、特殊检查及治疗等护理观察。⑤护理措施及要点。⑥其他。

（6）危重病人护理记录：病人突发病情特殊变化，根据医嘱记录24小时出入量，意识、瞳孔、生命体征变化、吸氧、心电监护、急救护理措施和效果等，记录时间具体到分钟。记24小时出入量，分为：8小时小结（8：00－16：00）；24小时总结：（8：00－次日8：00）。

（7）病人出现病情特殊变化护理记录要求：根据医嘱给予对症处理，护理记录要求及时记录。特殊长期、临时医嘱，根据病情变化进行记录一天，如果病情仍有特殊变化随时记录，停医嘱时再次记录病情情况。

（8）、转院或转科护理记录要求：转院或转科时病人的精神症状和临床表现，转往何处。

（9）转入记录：入室时间，病人精神症状或躯体症状等表现，按照新入院病人的护理记录要求书写。

（10）、出院护理记录要求：出院时间同医嘱一致、由家属办妥手续出院，已向病人及家属做好出院健康宣教及注意事项；需再次记录由家属陪同实际离院时间。（同体温单记录一致）

（11）、死亡记录：病情变化记录，抢救时间，整个抢救过程，生命体征记录，出入量记录，死亡时间，尸体料理情况。

2．根据医嘱更改和执行情况的护理书写要求：

（1）、Ⅰ级改Ⅱ级护理记录要求：①时间及遵医嘱改Ⅱ级、护理要点。②改Ⅱ级护理后的表现及护理措施。

（2、）Ⅱ级护理记录要求：①精神症状，如言语、思维、行为、情感等表现。特别是有无消极、冲动、出走等情况。②躯体症状，如睡眠、进食、排泄、发热、腹泻、哮喘、压疮等。③自理能力，如生活自理情况等。④观察有无药物不良反应。⑤护理措施及护理要点。⑥针对性做好病人的健康教育和参加集体工娱活动。

（3）、Ⅱ级改Ⅰ级护理记录要求：1）改Ⅰ级原因、时间及遵医嘱改Ⅰ级。2）改Ⅰ级护理后表现及护理措施、护理要点。

（4）、突发事件（无记24h出入量的病危、病重医嘱）护理记录要求：1）病情变化如生命体征（T、P、BP、R）及其他躯体情况。2）抢救中采取的主要急救措施。3）如抢救无效应写明死亡时间。4）记录时间应准确、具体到分钟。

3．体温单记录书写要求

（1）眉栏填写齐全，记录及时、准确、清楚，圆点和连线大小、粗细均匀、清晰。

（2）体温单记录包括姓名科室、页码、姓名、床号、住院号、入院日期、住院天数、入院、出院、请假外出、外出返院的时间和生命体征、大便次数、体重、药物过敏试验的结果。

（3）体温单上应记录病人入室体温（包括新病人入院、外出返院），每日测2次，连续测3天，正常情况下每日测量1次。

（4）发热病人，体温异常无医嘱时也应定时测量，体温≥39.00C者每2h测量1次，38.5～38.90C者每4小时(N2:00、6:00、A10：00、14：00、P18：0022:00)测量1次，体温37.5－38.50C者每日4次(A10：00、14：00、P18：00、22：00)，体温37.3～37.50C者每日测量2次，直至连续3天正常，如有医嘱则按医嘱执行。

（5）个别病人病情特殊：医嘱需要监测血压、脉搏、心率，每日测2次（8:00、16：00），每日测3次（8:00、12：00、16：00），按监测时间将监测的结果如实记录在护理记录单上。

（4）体温单眉栏及血压、心率、大便记录用蓝色签字笔书写；腋温用蓝色叉x表示，两次体温之间用蓝色签字笔连线，物理降温者在物理降温后半小时测体温并用红色空心圆画在前一体温同一时间上，用红色虚线与前一体温连线；脉搏用红色实心●，并用红色签字笔连线。呼吸用蓝色签字写在相应的时间栏内。

（5）药物过敏者应在每页体温单上记录，凡有药物过敏史者用红色“+”在药物过敏栏内标明何种药物过敏。

（6）入院当日在体温单相应栏内记录病人入室时的血压和体重，以后每周测1次体重记录在体温单相应栏内。如病人入室时不合作，则由当班护士在病人开始合作日即补上体重。

（7）入院、出院、、转院、死亡分别在41~420C间，用红色签字笔书写相应时间，请假外出、外出返院在35℃以下用蓝色签字笔写上相应的时间；请假返院后的体温绘线与前一次体温之间的不相连。

（8）体温单必须按对应的床号夹在病历牌中，未画完页夹在病历第一页，其余按病历顺序规定放置。

4．医嘱单执行记录书写要求（长期、临时医嘱）：

（1）、医嘱执行内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。一般情况下，护士不得执行口头医嘱，因抢救危重病人需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，提醒医师应当即刻据实补记医嘱。

（2）、护士及时准确将医嘱输入电脑，并在执行栏内用蓝黑钢笔签全名；执行医嘱时间应为转入电脑时间；即刻医嘱立即完成。

（3）、当班的医嘱由当班的护士核对、执行；上夜班医嘱应由上夜班护士执行下夜班的护士查对，下夜班的医嘱应由下夜班的护士执行由次日的治疗班查对。次日发药班应核对夜间所有医嘱。

（4）、核对者及时认真核对医嘱单的内容与电脑输入医嘱完全一致后方可在核对栏内用蓝黑钢笔签全名。

篇8：护理文书书写中存在的问题及对策

1 护理文书记录中存在的问题

1.1 重操作轻记录或记录不及时

对于病情较稳定的病人, 医护人员易麻痹大意, 对病情观察后记录不仔细, 有时已予对症处理也未详细记录, 待病情急剧变化时, 缺乏原始记录, 反映不出疾病发展过程。

1.2 记录内容过于简单

对病情变化的过程记录不详细、不完整, 缺乏医学术语。

1.3 字迹潦草, 涂改

少数护士书写不认真, 字迹潦草, 难以辨认, 写错了随意涂改或使用消字工具 (如修正液、刀片等) , 影响记录的真实性。

1.4 随意抄写医生病历

个别护士不是认真询问病史和测量生命体征后再书写护理记录, 而是转抄医生的病历或随意捏造护理记录, 从而影响了护理记录的真实性。

1.5 护理记录有不及时、不全面或漏记错记现象

对危重病人及诊断不明确的病人, 个别护士对病情观察不够仔细, 未能及时发现问题并作好记录。这都可能造成临床上的误诊、误治, 易引起医疗纠纷[1]。

1.6 遗漏重要体征

未按要求记录护理观察情况, 以致遗漏重要体征, 例如脑出血病人的护理记录, 未记录病人瞳孔的情况。

1.7 与医生记录的内容不一致或有误

例如:临时医嘱单上医生开医嘱的时间为08:00, 而护士执行时间是06:00。

1.8 医嘱漏签名

护士执行医嘱后没有及时签名, 过后又遗忘造成漏签名, 如需取证时, 漏签名将无法证明该医嘱是否执行过。

2 对策

2.1 严格执行医嘱和“三查七对”制度

护士必须严格各项护理规程, 医嘱下达后, 护士应及时、准确执行并做好检查工作, 执行后立即签全名。遇特殊情况延迟执行医嘱的应做好护理记录。护士在一般情况下不执行口头医嘱, 抢救急危重病人或手术过程中, 医生下达口头医嘱时, 护士必须向医生复询一遍, 双方确认无误后方可执行, 当抢救或手术结束后医生需及时补记医嘱和记录。

2.2 学法、知法, 强化法律知识

为了增强法律意识, 医院组织全院职工反复学习《医疗事故处理条例》及相关文件, 对新条例中的重点和精髓要求熟记, 如医疗事故的预防与处置, 医疗事故分级规定等。通过学习, 提高了医务人员的自我保护意识, 同时也加强了工作责任心。

2.3 认真做好护理记录

2.3.1 规范书写格式

护士应按照“病历书写规范”要求, 认真做好护理记录, 字迹端正、无错别字, 如因笔误修改时, 应保持原记录清楚可辨认。

2.3.2 记录准确及时

护士应主动巡视病房, 加强对病人的病情观察, 尤其是危重病人, 要把观察到的病情变化和执行的护理措施及时记录在护理记录单上, 以提供疾病的动态信息, 为诊疗和制定护理计划提供依据。如因抢救病人生命, 当时无法记录时, 应在抢救结束后6 h内据实补记, 并注明抢救完时间和补记时间。

2.3.3 保持医护记录内容一致性

护士记录的所有内容均要与医生的记录相一致, 不仅内容要相符, 而且时间也应相同。

2.3.4 提高内涵质量

由于急危重病人抢救成功率难以保证, 易引发医疗争议, 因此, 护士对危重病人的记录必须提高内涵质量, 应详细记录病人的初始生命状态及抢救过程, 记录应有科学性、逻辑性, 重点突出, 真实完整, 使用医学术语, 一旦出现医疗纠纷, 将成为判断责任的重要依据, 具有法律意义。

2.3.5 做好签字记录

在诊疗护理过程中, 如遇病人及家属执意拒绝某种必要的治疗和护理措施时, 护士应做好解释工作, 说服解释无效果时, 及时向医生汇报, 并请病人或家属签字为证。

2.4 加强对护理文书书写质量监控工作

在护理文书质控工作中, 护士长应定期进行质量监察及加强对护理文书书写的基础教育、形成过程、终末质量3个环节的质量控制;加大对护理质量、护理安全相关规章制度执行情况的检查工作。发现问题及时反馈、及时纠正, 做到有计划、有评价、有记录。

2.5 加强护士书写能力的培训

在临床护理工作中, 护理记录是护士针对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映。护士把病人的病情、护理实施情况或发生的其他事件, 用精练、准确又符合医学术语要求的词句表达在护理记录中, 这在医疗纠纷增多的今天显得越来越重要。有资料显示, 88%～95%的护士其书写能力能适应医学模式改变对护理病历提出的更高要求, 而5%～12%的护士书写能力较差, 这就需要护理管理部门加强培训, 以提高其书写能力[2]。

护理医疗文件是医院和病人的重要档案资料, 也是医疗、科研、教学和有关法律事务的重要资料。当发生医疗纠纷时, 要依靠其中的记录来判断是非。这就要求每一位护理人员在护理工作中要不断增强法律意识, 用法律规范自己的行为, 还要不断提高护理记录书写质量, 以维护护患双方权益和降低护理纠纷发生率。

参考文献

[1]冷晓红, 王红红护理工作中潜在的法律问题探讨与对策[J].中国医院管理, 2002, 22 (8) :34-35.