第一篇：护理病历书写的要求
护理文书的书写及护理病历模板
具有合法的执业护士资格的护理人员根据医嘱和病情，对患者住院期间护理过程进行的客观记录：
1、逐条理解医嘱意义和要求，并与各条医嘱对应，回答执行情况和结果，不恰当、不明白、不清楚的医嘱要及时询问，避免承担错误的直接责任。
2、以病情、医嘱为记录主体，同时体现各专科业务护理常规内容，并与医生及时沟通，保持与医嘱的一致性，不仅有阳性表现，还应有重要的阴性表现。
3、根据病情、医嘱和护理常规，采用“问题——处理——效果”三段式的方法记录;针对问题，保持动态连续，不得中断。
4、记录内容描述要客观、具体、真实、及时，不随便写主观推断性语言、定论性的语言和笼统语言，不用护理诊断及分析相关因素。使用医学术语。
5、不使用描述忌语：如：通知医生未处理、病情稳定(尤其危重病人)大量饮水、效果待观、留观、继观、一般、尚可、再观、晨护、心内按摩、正肾、神清、输液顺毕、纠酸、(无原因)病人不在病房等。
6、“八重视”：重视专业知识和能力的提高(医学知识、 护理常规、操作规范等);重视病人主诉、要求、病情变化及发生时间;重视医嘱的尊严，严格记录医嘱时间、内容、执行时间、效果;重视事件汇报时间、对象、事件和结果的及时妥当记录(必要时在记事本上记录);重视可能的危险、纠纷及事件，进行及时、妥当记录(必要时另备记事本);重视尊重病人“知情同意权”，处理前、中、后解释到位，并记录;重视签字的严肃性;重视各处记录和医疗病历在时间和内容上的一致性。
7、不涂改，错字划两道，一页上错字少于2处，黑蓝墨水，正确使用简写和外文，过敏用红笔记录于体温记录单相应处。
8、病情变化时，按问题重要性调整书写顺序，先紧急、后常规，先目前状况、后其他状况，先特殊、后一般。
基础护理病历书写模板
规 范
入院 性别、年龄、入院时间、入院方式、入院原因、入院诊断、生命体征、一般情况、病情、特殊检查、重要治疗、护理级别及注意事项、饮食、睡眠、入院指导、初步处臵
出院 出院时间、疾病转归、治疗、手术名称、拔管拆线时间、病人情况、出院后继续进行的护理和治疗、复诊时间、地点。
预术 预计手术时间、麻醉方式、手术名称、术前准备(医嘱)、术前指导和训练、睡眠、情绪和要求、用药和治疗、病人主述、术前指导和部分术后指导
手术 手术名称、回房时间及生命体征、麻醉方式及护理、术中情况、是否清醒及时间、带回液体、护理级别、饮食、体位、伤口情况(渗出及敷料固定情况)、引流、排尿、排气、主诉、疼痛及处理(方法、时间、效果)、专科疾病护理常规重点内容、疾病观察重点内容和医嘱内容、术后指导、其他要交代的事宜
术后 手术后日数、意识及精神、饮食、睡眠、体位、伤口、引流、疼痛、排气、排泄、专科疾病及治疗方面的主要观察项目、主要医嘱、护理指导、其他
专科病情 原则：有明确的概念、客观、真实的数值、参数和症状、体征描述或主诉，不作主观推断和判断，体现专科疾病和护理特点;与医疗一致;按“问题—处理—结果”三段式连续记录
检查 急查和重要检查结果需及时记录送检回报时间和结果 呼吸 呼吸性质—呼吸运动—呼吸频率—伴随症状(或与活动的关系)
体温 记录度数，发热病人应描述热型，有无发冷寒战降温方法及效果
脉搏 记录脉搏搏动的强、弱、节律、脉律
血压 具体数值、波动幅度、脉压数值，有无高血压或血压过低及处理
意识精神 深/浅昏迷、谵妄、惊厥、嗜睡、昏睡、意识模糊、呼之能应、对答自如/能应、答非所问 愉快、兴奋、平静、精神委靡、烦躁不安 瞳孔 大小(毫米)、形状、对称性、对光反应
面容表情 淡漠、痛苦、疲惫、忧虑、急性病容、慢性病容、满月面容、二尖瓣面容、甲状腺功能亢进面容
面色及皮肤 苍白、蜡黄、潮红、紫绀，有无黄染、紫癜、灼热或湿冷
皮肤粘膜 损伤性质—部位—面积—程度—伴随症状—评分—处理—效果
血运：颜色—温度—肿胀—弹性—毛细血管返流—感觉—活动
活动体位 半卧位、平卧位、交替卧位和时间、活动方式—次数—时间、自由体位、被动体位、强迫体位(坐、蹲、仰、俯、侧等)
姿势与步态 蹒跚步态、醉酒步态、慌张步态、共济失调步态、跨阈步态、剪刀步态、随意运动、肌力、不随意运动(抽搐+舞蹈样运动、震颤)
营养饮食 食欲好/不振 饮食种类、量
排泄 时间—次数—性质(形状、颜色)—数量—伴随症状
灌肠目的—类型—量和性质—时间—效果
睡眠 入睡困难表现—原因—处理(用药等)—效果
咳嗽 性质、痰的颜色、量、粘稠度、气味、时间、频率
出血 部位、数量、性质、来源、伴随症状、生命体征改变(有无休克表现)、病人情绪
疼痛 时间—性质—部位—伴随症状—持续时间—处理—效果
水肿 部位、范围、程度、进展、体位、触压坚实、软陷、周径、皮纹、水泡
抽搐 全身、局部、两侧对称、偏与一侧、抽搐时间、持续性、间隔性
其他不适 时间—性质—次数和量—处理—效果
心理状态 对疾病的认识、心理反应、个性心理特征
医嘱执行 时间—问题—医嘱内容—关键步骤及风险点要求描述—效果
护理处臵 要求、时间、方法、处臵前后情况描述，效果及风险要点
吸氧 用氧时间、吸氧方式、氧流量、用氧效果 有条件时测量血氧饱和度
引流 名称(部位作用)—通畅—性质—量—部位—伴随症状—注意事项—处理—效果
如有冲洗需要另记录：冲洗液及量—速度—方法—引流量、性质—局部情况—伴随症状—注意事项—处理—效果
给药 药物的给药时间(必要时)剂量—方法—注意事项—风险步骤预防记录—效果(作用与副作用)
输液过程的监测与记录 呼吸衰竭可出现一系列心血管症状，故在输液过程中要观察记录输液速度与心功能变化。测量中心静脉压有助于监测。如中心静脉压<5cmH2O,提示血容量不足,如>15cmH2O,提示心功能不全,应减慢滴速。特殊药物应记录滴数及调整依据。
抢救 病情变化时间—先兆表现—生命体征—告知—紧急处臵(具体)+人员、措施到位及效果与以前对比：能合理解释变化因果关系，与医疗病历一致
自理 完全不能自理 部分不能自理者：具体描述不能自理范围和程度：不能自行进食和洗漱、不能离床行走
教育 内容、名称、要点、掌握情况
患者合作 时间—原因—表现—处理—上报—效果
安全 原因—措施—告知—上报—结果
高热病人 观察记录体温脉搏呼吸血压神志及尿量的变化;发热前有无畏寒，寒战;发热时有无惊厥抽搐;注意发热的规律及热型;退热时注意记录有无体温骤退，循环衰竭等症状;使用何种降温方法，降温效果;发热的原因及采取哪些护理措施;效果如何，下班护士在观察和护理工作应注意的重点等
昏迷病人 记录昏迷的前驱症状昏迷发生时间昏迷的深浅程度呼吸道通畅情况，定时观察和记录血压，脉搏，呼吸及瞳孔大小，对光反应灵敏度，经常呼唤病人，观察肢体活动情况，了解意识变化情况，另外记录病人有无躁动不安，血压升高，呼吸变慢等颅内压增高先兆，病人饮食营养摄入情况
休克病人 密切观察并记录神志、面色、肢端色泽、皮肤温度湿度、血压、体温、脉搏及尿量/小时;准确记录出入液体量，有创口者注意创口有无出血;详细记录使用抗休克药物的药名、剂量、效果及时间;输液输血的速度及量，病人对疾病的认识，态度等情绪心理变化;护理工作重点、效果、目前存在的问题及应注意的事项等
重危病人 病情骤变或心跳呼吸停止的时间及临床表现，如为呼吸心跳骤停则应叙述此期指征有无，如意识丧失，颈动脉搏动消失，瞳孔对光反应消失，心电图呈一直线等。如是其他情况，如上消化道大出血，则应详细记录病情变化的过程，时间，出血量等。 医生到场的时间，采用何种方法或药物进行抢救，详细记录人工呼吸，胸外心脏按摩，给氧，吸痰等急救开始的时间及给药的药名，剂量，浓度，途径时间等。
用药或急救有何反应及效果，如心电图改变、呼吸、脉搏、瞳孔、面色、皮肤温、湿度及意识的变化，一旦心跳、呼吸恢复，应详细记录时间，以便能看出从抢救开始到复苏成功共用多少时间
如抢救未成功，病人死亡，应记录停止抢救的时间，临床死亡的指征，并归纳采用了哪些急救技术等药物进行抢救，共抢救了多长时间，尸体料理的情况等，并应交代对死者家属的安慰，关怀工作如何进行的，遗物的交代等。
待产、分娩产妇 待产时应重点记录产妇的胎次、产程、破膜时间、宫缩情况，胎心音强弱、频率、节律等，分娩过程应记录助产方式、分娩时间、新生儿性别、身长、体重、有无先天畸形、有无窒息、阿氏评分情况;胎儿分娩后则应记录胎盘、胎膜娩出时间、是否完整、出血量多少，何时回病房。产妇回病房后应观察记录产后6小时有无小便、子宫收缩情况，宫底高度、产后医嘱执行情况，重点观察内容等。
死亡 经抢救无效—时间—呼吸—心跳—血压—心电图—瞳孔—主管医生宣布临床死亡—死亡后通知人员及处理—尸体处理—手续
要求、格式及质量标准
一般护理病历
要求：
1、由执业护士资格的护理人员根据医嘱、病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。
2、用蓝黑钢笔或碳素笔记录，填全楣栏。
3、按日期、时间顺序客观记录病情变化、护理措施及效果。
4、根据医嘱及患者病情决定记录频次，入院当天要有首次记录，病情有变化及特殊治疗、护理时随时记录。
一般情况下：
一级护理每日至少记录一次;
二级护理至少三日记录一次;
三级护理至少一周记录一次;
急诊入院连续记录2天;
特殊检查前后各记录一次;
手术前要记录术前准备情况;
手术当天要有术后护理情况的记录;
术后前3天，每天至少记1次;
出院应有出院记录。
5、护士记录后及时签全名 。
6、病情变化改特护或重危护理时应及时书写危重护理记录。
格式：
内科一般护理记录
年、月、日、时间
T、P(HR)、R、BP
一般情况+护理级别+病情及并发症观察(诱因-临床表现-针对性的检查)+医嘱落实及护理措施+其他护理措施及效果+健康教育+其他
签名
外科一般护理记录
年、月、日、时间
T、P(HR)、R、BP
术后----日+护理级别+一般情况+病情并发症及主诉+医嘱落实及护理措施+其他护理措施及效果+功能锻炼+健康教育+其他
签名
(术前、术日护理记录书写执行基础护理病历书写中有关内容，有内科问题参见内科病历书写模板)
危重护理病历
要求：
1、由执业护士资格的护理人员根据医嘱、病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。
2、医师开病危、病重医嘱后，护士应及时书写危重护理记录。
3、日间、夜间均用蓝黑钢笔或碳素笔记录。
4、详细、及时、准确记录出入量。
5、根据医嘱及相应专科疾病护理特点及时、详细、准确记录生命体征及病情变化，记录时间应具体到小时、分钟。
6、体温若无特殊变化时，至少每日测量四次。
7、下午7时应小结日间(7am—7pm)液体出入量，并用蓝笔双线标识;次晨7时总结24小时(7pm—7am)出入量，并用红笔双线标识，然后记录在体温单上。
8、每次记录应在护士签名栏内签全名。
格式： 按危重护理记录单填写
第二篇：中医病历书写的基本要求
病历的法律价值：现代法律意义上
1、 病历成为记录法律依据的文书。 (1) 、内部责任分配认定依据。 (2) 、医疗纠纷认定的依据 (3) 、对第三者的证据。
2、 医疗病历成为病人隐私信息的载体(重新认识病历信息的私密性)
3、 医疗病历也为其他管理服务
(1) 越来越多的财务管理要求以病历中的某部分内容为依据。(如医嘱单)
(2) 一些仅涉及财务报销的文书(如自费药物使用协议书)成为病历的内容。
病历是病人疾病发生、发展情况、疾病诊断、检查和治疗情况的载体。一份好的住院病历，能够充分反映病人的疾病情况和医院的诊疗技术水平。更能够为医院开展科学研究、病历总结提供原始资料。同时，对于以后发生的医疗纠纷，也能够为医院证明无过错的有力证据。各类记录都要有医生签名，，对病人进行有创伤治疗操作，应当向患者说明医疗风险，先请患者签名，操作医师在获得患者知情同意后签名，病历应当包括能够确定患者身份的证明资料，准确的姓名、年龄、病案号等信息，进行的每一项检查或治疗都有相应的记录。
中医病历书写的基本要求
1、 中医病历的特点
中医病历
手写病历
电子病历
门诊病历
患者手中
急诊病历
医院 患者手中
住院病历
医院手中
病历：包括文字、符号、图表、影像、切片等(第1条) 中医病历：记录中包括望、闻、问、切及查体(第2条)
中医病历书写：中医术语的使用，依照相关标准，规范执行(第6)条
2、 中医病历书写的概念
第2条中医病历书写是指医务人员通过望闻问切及查体辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
(不仅是望闻问切的文字记录，也包括图表、影像及电子资料。
3、 中医病历书写原则
第3条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
第6条 病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。
第9条 病历书写采用24小时制记录 (比2002版相比，增加了规范)
4、 中医病历书写要求
第4条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水 (包括门诊病历)不能使用圆珠笔 第5 条 病历书写应当使用中文，
(通用的外文缩写和无正式中文译名的可使外文) 第6条 中医术语的使用依照相关标准规范执行。 (使用中医术语)
第10条 病历书写中的诊断，包括中医诊断和西医诊断 (中西医双诊断)
5、中医病历书写的诊断要求(第10条) 1)包括中医诊断和西医诊断 2)中医诊断包括疾病诊断和证候诊断 3)中医治疗应当遵循辩证施治的原则
(于2002版相同，中医病历必须双诊断，包括门诊病历)
6、知情同意书(第11条)
患者本人
一般情况
患者家属
知情同意书
授权委托人
紧急情况
医疗机构负责人
中医门(急)诊病历的分类
第14条 门(急)诊病历记录分为初诊病历和复诊病历记录。 (于2002版相比，初诊和复诊病历记录要求中都增加了中医四诊，书写治疗意见时要注意理法方药的统一。
1、 中医门诊病历的注意事项 1) 诊断严谨，诊断依据要充足。 2) 要体现中医症状及辨证施治。 3) 开中成药是要注意理法方药的统一。
需手术治疗要求中医保守，要签知情同意，该检查患者不查，病历上一定要记录，最好签字。 中医门诊病历书写要点
1、 主诉：主要症状十时间(最好是中医症状，体现诊断)
2、 现病史：发病原因、诊疗经过(中医十问歌)
3、 既往史：重点糖尿病史、传染病史、过敏史、手术史、外伤史、家族史、妇女包括月经史及生产史。
4、 诊断：中西医双诊断(包括中医辨病与辨证)
5、 理法方药统一：治疗与诊断相符、成药要注意含糖药，注意中医汤药与成药的十八反、十九畏。
6、 医嘱：饮食禁忌，定期复查、随诊 中医门诊病历中西医相关内容的体现
1、 现病史：外院诊断及主要化验结果
2、 查体：必要的西医检查—诊断依据之一
3、 辅助检查：该查的如不查，需要患者签字或记录
4、 诊断：诊断依据不足不随便确诊。
5、 处理：不与诊断产生矛盾，诊断是否都处理
6、 注意中西医合用时的相互作用
1、在西医病历基础上规范了中医内容 现病史：中医十问歌
中医望、闻、问、切：记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象 拟似讨论：中医辨证施治依据与中医鉴别诊断，中西医诊断 中医诊断包括疾病诊断与证候诊断
2、 对病历中关键内容的要求更加具体 现病史：五个层面(具体)十中医十问歌
诊疗规划：提出具体的检查，中西医治疗措施及中医调护。 各种病程记录：如对病情和理法方药的分析及诊疗意见等。 各种病历讨论：具体讨论意见及主持人意见。
3、 更注重时间的准确性 入院记录：入院时间，病程时间
病程记录;病程8小时以内，一般病程至少3天记录一次 主治医师查房记录：48小时内
会诊记录：一般会诊48小时
急诊会诊10分钟内
4、 从法律层面来看更严谨
知情同意书：对按照有关规定须取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。 手术同意书：患者签署是否同意手术
紧急抢救无签字避责：为抢救患者，法定代理人无法及时签字时，可有医院负责人签字。
输血知情同意书：由患者签署同意输血。
5、 新增了部分内容
麻醉同意书
输血治疗知情同意书 有创诊疗操作记录
麻醉术前访视记录
麻醉术后访视记录
手术安全核查记录
病重病危通知书
打印病历内容及要求
6、 取消了部分内容：一般护理记录(减少了医患记录矛盾的几率)
严格的时限要求
病历必须在规定时间内完成
首次病程
8小时
住院记录
24小时 首次查房
48小时
出院记录
出院24小时 手术记录
术后24小时
术后记录
术后即刻 阶段小结
住院满月当日
抢救记录
抢救后6小时 死亡记录
死亡后24小时
死亡记录
死亡后一周
病历签名的要求
1、 所有签名必须手写，不得打印。
2、 决不允许代签名。
3、 签名者必须有执业资质(那怕是一张化验申请单)签名问题可以造成巨额赔偿
(实习医务人员试用期书写的病历应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
第三篇：护理病历书写规范
福建省病历书写规范
(护理部分2010年修订版)
根据卫生部《关于加强医院临床护理工作的通知》(卫医政发〔2010〕7号)及《关于印发〈病历书写基本规范〉的通知》(卫医政发〔2010〕11号)要求，结合我省的实际情况，制定《福建省病历书写规范(护理部分2010年修订版)》(以下简称护理病历)，供全省各级各类医疗
机构参照使用。
护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，主要内容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、医嘱执行单、临床护理记录单、手术清点记录单等。
一、基本要求
(一)病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
(二)病历书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。
(三)病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
(四)病历书写过程中出现错字时，应当用原色以双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹
(五)病历应按照规定的内容书写，并由相应的护理人员签名。
(六)实习生或试用期护理人员书写的护理病历，须经过本医疗机构取得执业资格并注册的护理人员审阅修改，并用红墨水笔以分子形式签名，注明日期。
(七)具有执业资格的进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后方可书写护理病历。
(八)上级护理人员有审查修改、补充下级护理人员书写的护理记录的责任。用红墨水笔将修改和补充的内容记录在原书写处的右上方，并在下级护士签名处用红墨水笔以分子形式签名并注明修改日期;修改时须保持原记录清晰、可辨。
(九)对实习生或试用期护理人员、下级护理人员书写的护理病历进行修改应在书写后的72小时内完成。
(十)护理记录单应排在器械(特殊)检查报告单前面;住院期间按页数倒排，出院病案按页数顺排。手术清点记录单统一排列在麻醉记录单后面。
二、临床护理记录的内容及要求
(一)临床护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应具体到分钟。
(二)护理记录应当具有动态和连续反映病情的特点。应当根据相应专科的护理特点书写。语言精练、概括、避免重复书写。
(三)记录使用蓝(黑)墨水(特殊规定除外);所有括号均用圆括号;护理记
录首行空两格;护士签全名。
(四)护理记录中的时间使用24小时制，如上午九时二十分记为：九时二十分或09:20;下午四时三十五分记为：十六时三十五分或16:35。
(五)呼吸、脉搏均以每分钟的次数计算，记录时不必写出“次/分”。
(六)患者转科应注明转科时间及转往何科室;转入科室续写时不必间断。
(七)患者擅自离院、拒绝治疗护理等情况应真实记录。
(八)中医院的护理记录应体现辨证施护特点。
(九)具体要求：
⒈患者入院、转入、出院、转出、手术、分娩当日应有记录;特护、病重(病危)、需严密观察病情的患者应有记录。
2.病情变化及护理措施和效果应随时记录。
3.术后首次护理记录：重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、麻醉清醒的时间与状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后主要医嘱及执行情况等。
4.出入液量的记录：
(1)医嘱要求记录出入液量的，应做好记录，内容应顶格书写。
(2)入量包括患者饮食、输液、输血及饮水量等;出量包括尿量、呕吐物、排泄物、渗出物、穿刺液、引流液等。并将颜色、性质记录于病情栏内。
(3)出入量统计均截至每日晨间7时，由下夜班护士负责统计并记录。 (4)在护理记录单上划一条红色线，在红线下方记录出入量。记录方式为：24小时总入量XXXX，尿量XXXX;若还有其它排出量的，记录为：24小时总入量XXXX，出量
XXXX(其中：尿量XXXX、胆汁XXX „„)。
(5)患者有多种引流液的，体温单上可以合并记录，护理记录单上应分别记录;统计时间不足24小时的，按实际时间数记录，如“10小时总入量„„”。
(6)患者同时有两路及两路以上输液的，在输入液名称前用蓝(黑)墨水笔分别注明第一路为“①”、第二路为“②”„„。
(7)患者晨间7时输液仍在进行的，计算入量时应减去未输入的部分。记录方法是于划红色线的上方将余液量在输入量栏内以负数形式记录，如 “-350”;如患者有两路以上输液，可记录为“①- XXX”、“②-XXX”等;同时于24小时统计量下方的输入量栏内写上“余液”，在输入量栏内记录“350”，记录者签名。
(8)遇到交接班时间记录引流液量，交班者应及时清空引流瓶(袋)，以免造成统计量的误差。
5.因抢救急危患者未能及时书写护理病历的，护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，于护理记录单的病情与措施栏内第一行顶格书写，例如：“抢救补记：„„”;记录时间写补记的实际时间(具体到分钟)。
6.护理记录单可根据各专科特点将需频繁观察的项目设计为表格填写，使病情变化的描述更精练，各种量化指标更具连贯性。
三、手术清点记录的内容及要求
(一)手术清点记录是巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。
(二)手术清点记录应当另页书写;内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器
械护士签名等。
(三)手术中使用的无菌包，经严格核对后将无菌包的名称及合格与否记录在相应栏内。
(四)手术器械、敷料应在手术开始前、手术结束缝合前、手术结束缝合后各清点核对一次，由巡回护士据实用阿拉伯数字填写在相应栏内，每一栏均要求顶格填写。
(五)手术中多次追加的器械、敷料数量用阿拉伯数字以“+”号相连;清点核对由巡回护士和手术器械护士各自签名以示负责。
(六)手术结束缝合前，如发现器械、敷料数量与术前不符，护士应及时要求医师共同查找，否则护士应请相关医师在手术护理记录单上记录并签名。
(七)如手术无器械护士等特殊情况由巡回护士与手术医师核对并各自签名。
(八)术中用血情况等重要内容记录在备注栏内。
(九)术毕，由巡回护士将手术清点记录单置于患者病历夹中送回病房。
(十)医疗机构可根据手术清点记录单内容，结合实际情况设计使用。
四、体温单及执行医嘱的书写，仍按照《福建省卫生厅关于印发〈福建省病历书写规范(护理部分)〉的通知》(闽卫医〔2003〕140号)执行。
5、不使用描述忌语：如：通知医生未处理、病情稳定(尤其危重病人)大量饮水、效果待观、留观、继观、一般、尚可、再观、晨护、心内按摩、正肾、神清、输液顺毕、纠酸、(无原因)病人不在病房等。
6、“八重视”：重视专业知识和能力的提高(医学知识、 护理常规、操作规范等);重视病人主诉、要求、病情变化及发生时间;重视医嘱的尊严，严格记录医嘱时间、内容、执行时间、效果;重视事件汇报时间、对象、事件和结果的及时妥当
记录(必要时在记事本上记录);重视可能的危险、纠纷及事件，进行及时、妥当记录(必要时另备记事本);重视尊重病人“知情同意权”，处理前、中、后解释到位，并记录;重视签字的严肃性;重视各处记录和医疗病历在时间和内容上的一致性。
7、不涂改，错字划两道，一页上错字少于2处，黑蓝墨水，正确使用简写和外文，过敏用红笔记录于体温记录单相应处。
8、病情变化时，按问题重要性调整书写顺序，先紧急、后常规，先目前状况、后其他状况，先特殊、后一般。
住院病历编排次序
住院期间病历编排次序
1、 体温单(按日期倒排)
2、 长期医嘱单(按日期倒排)
3、 临时医嘱单(按日期倒排)
4、 入院记录
5、 病程记录
(1)、日常病程记录(按日期倒排) ( 2 )、首次病程记录 (3)、术前讨论记录 (4)、产前记录 ( 5 )、麻醉记录
(6)、手术护理记录 (7)、手术记录 (8)、分娩记录
(9)、会诊记录(按日期倒排，包括麻醉会诊)
6、特殊治疗记录单(如血液病治疗记录、糖尿病治疗记录等，按日期倒排)
7、一般(危重)患者护理记录单(按日期倒排)
8、特殊器械检查报告单(包括X线报告，超声报告等，依次分类，按日期倒排)
9、专科检查(包括视野、听力检查等，按日期倒排)
10、常规化验报告单(自上而下贴于专用纸边线上，按日期倒排)
11、特殊化验报告单
12、各种特殊检查治疗知情同意书(如输血同意书、手术同意书、医患协议等，按日期倒排)
13、住院病案首页及入院通知单
14、实习生病历
15、门诊病历
6 出院病历编排次序
出院期间病历编排次序
1、 住院病案首页及入院通知单
2、 出院记录(或死亡记录)
3、 死亡讨论记录
4、 入院记录
5、 病程记录
(1)、首次病程记录
( 2 )、日常病程记录(按日期顺排) (3)、术前讨论记录 (4)、产前记录 ( 5 )、麻醉记录
(6)、手术护理记录 (7)、手术记录 (8)、分娩记录
(9)、会诊记录(按日期顺排，包括麻醉会诊)
6、特殊治疗记录单(如血液病治疗记录、糖尿病治疗记录等，按日期顺排)
7、一般(危重)患者护理记录单(按日期顺排)
8、特殊器械检查报告单(包括X线报告，超声报告等，依次分类，按日期顺排)
9、专科检查(包括视野、听力检查等，按日期顺排)
10、常规化验报告单(自上而下贴于专用纸边线上，按日期顺排)
11、特殊化验报告单
12、长期医嘱单(按日期顺排)
13、临时医嘱单(按日期顺排)
14、体温单(按日期顺排)
15、各种特殊检查治疗知情同意书(如输血同意书、手术同意书、医患协议等，按日期顺排)
16、尸体解剖报告单
17、住院病历质量评定记录表
18、死亡患者的门诊病历
病历书写基本规范
第一章 基本要求
第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
8 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章 门(急)诊病历书写内容及要求 第十一条 门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
第十二条 门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
第十三条 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 第十四条
门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
第三章 住院病历书写内容及要求
第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次 入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
第十八条 入院记录的要求及内容。
(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。
(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。
5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
(五)个人史，婚育史、月经史，家族史。
1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患 者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。
3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
(六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
(七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
(八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。
(九)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。
(十)书写入院记录的医师签名。 第十九条 再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间;现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。
第二十条 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。
第二十一条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。
第二十二条 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
病程记录的要求及内容：
(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。
1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据;对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析;并对下一步诊治措施进行分析。
3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。
(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
(四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
(五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊 断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
(六)转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
(七)阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。
(八)抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。
(九)有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。
(十)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。
(十一)术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容 包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。
(十二)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
(十三)麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。
(十四)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。
(十五)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。
(十六)手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。
(十七)手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清 点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。
(十八)术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
(十九)麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。
(二十)出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
(二十一)死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。
(二十二)死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。
(二十三)病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。
第二十三条 手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。 第二十四条 麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。
第二十五条
输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。 第二十六条 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
第二十七条
病危(重)通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。
第二十八条 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。
医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。
一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
第二十九条 辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。
16 第三十条
体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。
第四章 打印病历内容及要求
第三十一条 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如Word文档、WPS文档等)。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。
第三十二条 医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。
第三十三条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。
第五章 其他
第三十四条 住院病案首页按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发〔2001〕286号)的规定书写。
第三十五条 特殊检查、特殊治疗按照《医疗机构管理条例实施细则》(1994年卫生部令第35号)有关规定执行。
第三十六条 中医病历书写基本规范由国家中医药管理局另行制定。 第三十七条 电子病历基本规范由卫生部另行制定。 第三十八条 本规范自2010年3月1日起施行。我部于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。
第四篇：护理病历书写规范
一、基本要求
1.本规范所指护理病历是根据卫生部有关文件规定，患者办理入院后形成的文字记
录，包括体温单、医嘱单、危重患者护理记录、一般患者护理记录、手术护理记录等，应
存入病历中统一管理。
2.护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。根据医嘱和护理常规的要求进
行记录。
3.住院护理病历书写应当使用蓝(黑)墨水或碳素墨水笔，体温单中脉搏用红墨水笔
表示，医嘱单中药物皮试阳性、手术护理记录单中药物过敏用红墨水笔表示。需复写的资
料可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。
4.护理病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症
状、体征、疾病名称等可以使用外文。
5.护理病历书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐
全。书写过程中出现错字时，应当用双线横划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖
或去除原来的字迹。
6.病历应当按照规定的内容书写，并由相应护士签署全名。
实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改
并签名。
进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者
应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。
7.上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改
日期、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。
8.因抢救急危患者，未能及时书写护理病历的，有关护士应当在抢救结束后6小时内据
实补记，并加以注明。
9.病情描述应突出重点、简明扼要，各项记录内容和时间相对应，能反映护理问题和
护理效果。
二、护理病历书写内容及要求
1.危重患者护理记录
危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记
录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住
院号、床号、诊断、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压、病情
观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。
(1)护士应根据医嘱要求，观察病情变化并做好记录，日间至少1小时记录1次，夜间
至少2小时记录1次。抢救病人应随时记录病情变化，未能及时记录，应在6小时内据实补
记。
(2)护士应准确记录出入液量或遵医嘱记录出入液量。入量包括每日饮水量、食物中
含水量、输液量、输血量等，出量包括尿量、呕吐量、粪便量、其他排出液如胃肠减压抽
出液、胸、腹腔抽出液、呕吐物、引流出的胆汁等。
(3)出入液量、血压、用药、氧疗等应注明单位、浓度、方法、剂量等。
(4)每班下班前均需做出入液量小结及病情小结，大夜班作总结。小结、总结前先划 一横线，要求线直。将结果填写在记录单、体温单上。
(5)病情变化及护理措施栏主要记录病情观察、护理措施和效果。每次记录首行空两
个字，第二行起顶格书写。
(6)死亡病人应重点叙述抢救经过、抢救时间、死亡时间。
(7)出院病人应写出院小结。
(8)每次记录结束均需签全名。
2.一般患者护理记录
一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记
录，内容包括患者姓名、科别、住院号、床号、诊断、页码、记录日期和时间、病情观
察、护理措施和效果、护士签名等。
(1)新入院病人记录入院时间，连续2天记录病情变化、所给的治疗、护理措施和效果
等。
(2)病重、手术当日、病情发生变化、转入的病人，护士应根据医嘱要求随时做好记
录。
(3)手术及特殊检查要书写手术名称或检查名称、麻醉方式、麻醉清醒时间、回病房
时间、伤口、引流情况及注意事项，特殊检查连续记录2天，手术病人连续记录3天。
(4)病人体温38.5℃以上，应连续交接班，直至体温正常，病情变化随时记录。
(5)给予特殊药物，要写明给药剂量、用法、用药后不良反应及观察情况。
(6)病人病情变化，应交具体变化时间、观察处理情况。
(7)I级护理病情稳定的患者至少3-4天记录1次，病情稳定的慢性病患者，至少每周记
录1次。
(8)患者出院应写出院小结。
(9)病情观察及护理措施、效果栏，每次记录首行空两个字，第二行起顶格书写。
(10)每次记录结束均需签全名。
3.手术护理记录
手术护理记录是指巡回护士对手术患者手术护理情况及术中所用器械、敷料的记录，
应当在手术结束后即时完成。内容包括术前查对、手术及麻醉时间、麻醉方式、手术成
员、卧位、使用物品、无菌包监测、手术特殊情况的观察及护理、术中所用器械和敷料数
量的清点核对、病人出室前状况及出室后去向、器械护士和巡回护士签名等。
记录方法：根据项目要求选择、填写、图示或叙述。手术特殊情况的观察及护理栏：记
录时每次首行空两个字，从第二行起顶格书写。
记录要求：填写完整、清楚、不漏项。药物过敏用蓝(黑)墨水笔书写，用红墨水笔书
写"阳性(+)"。手术特殊情况的观察及护理栏：记录术前访视情况、患者的特殊要求、术
中特殊情况的观察及护理、术后带回病房液体等内容。器械护士和巡回护士在手术结束前
对手术器械和敷料进行清点，器械、敷料的数量与手术前不相符时，应要求手术医师不得
缝合，如手术医师拒绝，护士应注明并由手术医师签名。
4.体温单
体温单为表格式，内容包括：患者姓名、科室、床号、入院日期、住院号、日期、住院 日数、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数、
页码等。
(1)除脉搏栏用红墨水笔书写外，其余用蓝(黑)墨水笔书写。
(2)眉栏各项和日期不得漏项。每页的第一日应填写年、月、日，其后六天只填日。
如遇新的或月份时，应填写年、月、日或月、日。
(3)住院期应当自入院的第一天起顺序记录，手术后期自手术后的第一天起计数，依
次填写14天。如遇2次手术，可在术后第1日填写成1(2)[(2)表示第2次手术]。
(4)体温、脉搏、呼吸栏
①入院、手术、分娩、转科、离院、返回、出院或死亡时间等，在相应时间栏内顶格竖
式填写，每字占两小格，竖波折号占三小格，并填写相应时间具体到分钟。
②体温、脉搏、呼吸应当同步测量并记录。体温绘制"·"表示腋温，"×"表示口
温，"⊙"表示肛温。脉搏用红"·"表示，呼吸用蓝(黑)"·"表示，点要圆，直径相当一
小格，分别用红、蓝(黑)墨水笔画线相连。连线要直，点线密接。体温超过39℃，要做
降温处理，半小时后再测体温，结果以蓝(黑)墨水笔圈画在同一纵格内，并以蓝(黑)
虚线与原体温相接连。复试体温未降时，可在原体温的右上方用蓝(黑)墨水笔画"V"表
示。如体温与脉搏相重，可在蓝(黑)点外画一红圈表示脉搏。脉搏与呼吸相重，可在红
点外画一蓝(黑)圈表示。
(5)下栏：大便次数应每24小时记录一次。根据医嘱在相应时间栏内记录24小时出入
液量。需单独记录的呕吐、引流量等在最后一格标题栏注明，量记入其后相应时间栏
内。"E"表示灌肠，1/E表示灌肠后排便一次，0/E表示灌肠后无排便，2/3E表示灌肠3 次后有2次排便，1·1/E表示灌肠前已有一次大便，灌肠后又有一次大便，"C"表示导
尿，"*"表示大小便失禁。若需记录大便量时，以斜线区分，斜线上表示大便次数，斜线
下表示大便量。新入院病人当日要有体重、血压记录，入院后血压、体重应按医嘱或护理
常规测量并记录，住院病人每周有体重记录，新入院不能下床测体重患者记"平车"两字，
不能下地患者注明"卧床"两字。
(6)注意事项
①新入院病人一日测四次T、P、R，连测三天。
②体温正常病人一日测一次T、P、R。婴儿出生后每天测2次体温。
③体温超过38.5℃以上，每四小时测一次体温。体温在37.2-38.5℃之间，一日测四
次。正常后一日四次T、P、R，再测3天。
④每周至少测体重、血压各一次。
⑤三天未排便者要予以处理。
⑥病人离院必须填写暂时离院承诺书，并贴在相应时间体温单背面。在体温单上相应时
间栏内记录离院、返病房时间，离院期间无法观察及测量的内容不记录，T、P、R不连
线。
5.医嘱单
医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。此部分仅叙述与护士执行部分相关的内
容。
(1)医嘱应由有处方权的医师开写。无处方权的医师开写的医嘱，必须由上级医师审
查后签名方有效。
(2)医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
(3)医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应 当具体到分钟。
(4)一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护
士应当复诵一遍，医师表示无误后，方可执行。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医
嘱，护士填执行时间，并签名。
(5)医嘱单分长期医嘱单和临时医嘱单
长期医嘱单内容包括患者姓名、科室、住院号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内
容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。护士执行长期医嘱必须打印
或填写治疗单，执行完毕将治疗单贴在长期医嘱执行单(粘贴式)处。
临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名
等。执行时间应具体到分钟。
(6)长期医嘱不得涂改和作废。开错医嘱时，可即时停止该医嘱，护士亦于同时间停
止该医嘱。
(7)临时医嘱只供一次治疗或用药，包括立即执行(st.或即刻)、临时备用
(s.o.s)和需要时使用(p.r.n)，此项医嘱仅在12小时内有效，在12小时内执行一次或
不执行，过时自动失效。某项医嘱开错，或因故取消该医嘱时，可用红墨水笔在该项医嘱
的第二个字开始处重叠书写"作废"或"DC"(Discontinue)，并在其后用红墨水笔签全
名。护士对此医嘱不需处理。临时医嘱的执行时间要具体，如"明晨7时留置导尿"等。书
写医嘱不需要写"请做……"，"查……"等虚词。
(8)药物皮肤试验，阴性用蓝(黑)墨水或碳素墨水笔在医嘱上书写"阴性"，阳性用
红墨水笔书写"阳性(+)"。同时在病历夹、病人床头等处做醒目标记。
(9)医生下达医嘱，因病人预付款不够等原因无法执行时，应及时告诉病人，并在医
嘱上注明，签字。
附：患者可复印的护理病历内容：
(1)危重患者护理记录
(2)一般患者护理记录
(3)手术护理记录
(4)体温单
(5)医嘱单
第五篇：门诊病历书写要求
来源： 作者： 时间：2010/12/29
门诊病历书写要求：
(一)要简明扼要，患者的姓名、性别、生日(年龄)、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。
(二)初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复
门诊病历书写要求：
(一)要简明扼要，患者的姓名、性别、生日(年龄)、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。
(二)初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。
(三)重要检查化验结果应记入病历。
(四)每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。
(五)病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。
(六)根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治
门诊病历书写制度
1、门诊病历封面及首页填写完整。
2、 门诊病历内容应包括：主诉、现病史、既往史、体检 ( 各种阳性体征和必要的阴性体征 ) ，诊断或印象诊断及处理意见，由医生书写签名。
3、 间隔时间过久 ( ) 或与前次不同病种的复诊病员，一般应与初诊病员同样。
4、 每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。
5、 请求他科会诊，应将本科初步意见及请求会诊目的在病历上填写清楚。
6、 被邀请科室的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见，诊断及处理意见并签名。
7、 门诊病人需要住观察室检查和治疗时，需由医师签名。
8、 门诊病人需要转院检查和治疗时， 应由 医师签写转诊单，填写转诊登记本，并转院长审批
校医院2008年11月20日