护理文书检查小结

护理文书检查小结（精选8篇）

篇1：护理文书检查小结

西安白癜风医院——杂志期刊——第三期

医院网站： 护理文书检查小结

一、检查方法：

检查全院23个病区，各病区随机抽查3份在院病历检查体温单、医嘱记录单、长期医嘱执行记录粘贴单、护理记录和医嘱本。

二、检查结果：

23个科室全部达标。

三、优点：

1、体温单入院首次有体重、血压，多数科室按要求定时测量体温，录入护理信息。

2、医嘱本打印规范、卷面整洁，三钩处理正确。

3、临时医嘱有签名及时间。

4、护理记录书写格式符合要求，每次记录后均能及时签名。

5、特护有护理计划，一级护理有护理重点。

四、缺点

1、体温单：

（1）个别科室未录入体重、血压

（2）个别科室未按要求定时录入体温（如新入、高热、手术病人）

（3）个别科室血压重复录入

2、护理记录：

（1）个别科室签名潦草，不易辨认，有涂改。

（2）个别科室护理计划繁琐，不具有可操作性。

（3）个别科室护理措施效果过程记录与护理记录不一致。

（4）个别科室一般护理记录电子文档打印不规范。

3、医嘱本：

（1）个别科室临时药疗医嘱本未签名及执行时间。

（2）多数科室临时医嘱（检查检验医嘱、出院带药医嘱）未按规定签名及执行

时间。

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篇2：护理文书检查小结

儿科（扣14分）：

1、医嘱执行不及时，医嘱（12：02）已取消的青霉素皮试，护士（12：30）仍在执行。执行医嘱签字不及时，无执行时间、无执行人、核对人签名。-4分

2、体温单入院时间格式填写不正确，体温单绘制不正确，高热患者无降温体温。-3分

3、部分护理文书存在涂刮现象。-1分

4、运行病历存在部分空项，未填写齐全。-1分

5、归档及运行病历排序不正确。-1分

6、交班报告内容过于简单、重点不突出，格式不正确，转页眉栏有空项。-4分

外科（扣13分）：

1、护理记录单有涂刮现象。-1分

2、部分患者入院护理评估单有空项，未填写齐全。-1分

3、转科交接记录，无神智交接，交接内容记录不全。

-2分

4、医嘱打印模糊，不能辨认清楚。-1分

5、三风险评估单，护士评估内容不准确与患者实际情况

不符。-2分

6、运行病历排序不正确。-1分

7、大夜班交班内容重点不突出，内容过于简单，字迹不

清楚。-3分

8、头孢皮试结果阳性未转写在体温单上。-2分 妇产科（扣9分）：

1、体温单转页血压空项。-1分

2、患者入院第一天，体温单入院日期填写格式不正确，未

填写年。-1分

3、体温单绘制不正确，高热患者无降温体温。-2分

4、新生儿大便记录描述不准确。-1分

5、执行医嘱签字不及时，无执行人、核对人签名。-4分 眼科（扣11分）：

1、体温单入院时间格式填写不真确（入院8时写成8:00）。-1分

2、体温单转页血压空项。-1分

3、皮试未做到执行人双签名。-1分

4、部分患者入院护理评估单有空项，未填写齐全。-1分

5、三风险评估单，护士评估内容不准确与患者实际情况不

符。-2分

6、运行病历排序不正确。-1分

7、交班报告内容过于简单、重点不突出，格式不正确，转

页眉栏有空项。-4分

康复科（扣6分）：

1、入院时间格式填写不正确（10时写成10点）。-1分

2、部分患者入院护理评估单有空项，未填写齐全。-1分

3、体温单转页时血压空项。-1分

4、护理评估单患者入院诊断与医生记录不符。-2分

5、患者qd血压体温单记录过后又重复在护理记录单上记

录-1分

内科（扣17分）：

1、归档及运行病历排序不正确。-1分

2、皮试未做到执行人双签名。-1分

3、一级护理病人护理记录太过简单，无动态记录。-4分

4、部分患者入院护理评估单及入院须知有空项，未填写齐全。-1分

5、三风险评估单，护士评估内容不准确与患者实际情况不符。未筛查出高危患者，也未采取防范措施。-3分

6、执行医嘱签字不及时，无执行人、核对人签名。-4分

篇3：浅议护理文书质控管理

1 方法

1.1 组建科内一级护理文书质控小组

每个质控小组设组长1名, 由科内临床经验丰富、工作责任心强、富有质控经验的专业护士轮流担任, 分管17~18张床位, 每3~6个月轮换1次, 负责本组所有分管床位及本人经管床位的护理文书质量检查并对本组护理文书质量承担质控责任。每组下设组员5~6人, 分管3~5张床位, 组员每6个月轮换1次, 负责所经管床位的护理文书质控检查, 校对各班记录, 并对所经管护理支书质量承担连带责任。

1.2 分级经管奖罚制度

民主讨论制定奖罚制度, 根据护理文书主要责任、连带责任及质控责任, 结合检查时间、文书缺陷性质、程度, 按照责任链顺序予以处罚。主要责任:连带责任:质控责任的承担比例为3∶2∶1, 并依此扣罚奖金, 根据护士长检查护理文书时间确定责任范围及责任人。如果责任链上的某责任人在该文书缺陷产生持续时间内休假, 则该责任人的质控责任免除, 依据经管制度管理办法由相关责任人承担处罚责任。护士长根据全月护理文书抽查的数量、质量、月末最少质控扣款者及护理文书持续改进等情况评出每月优秀护理文书经管员1名, 并予以相应奖励, 鼓励各级护理人员尽职尽责尽心完成护理文书质控任务。

2 结果

实施科室护理文书质控管理后, 护理文书质量合格率由2006年1至2006年12月的85.5%上升至2008年1月的97.5%。

3 讨论

篇4：护理文书检查小结

【摘要】目的 分析护理文书书写中存在的原因，提高文书书写的内涵质量。方法 护理部2011-2013年通过每周下科室质量检查护理文书，将存在的问题进行归类总结、分析原因。结果 影响护理文书书写质量的主要因素是护理人员认识不足，书写不规范，法律意识薄弱，护理文书书写质控体系不完善。结论 通过分析护理文书书写中存在问题的原因，有针对性地采取措施，组织学习书写标准，提高书写水平，平时自查、互查、抽查相结合，可提高护理文书书写质量。

【关键词】护理文书；分析；对策

1.护理文书检查结果

（1）体温单楣栏项目填写不全或填写错误，每页的第一天记录为：2013-01-20或第一天填写正确的“01-20”，第二天却记录为“01-21”。未记录入院时的体重、血压，体重每周至少记录一次，病情不能测体重时，应该用“平车”或“卧床”表示。（2）与医疗记录不一致；患者请假外出未记录。或“外出”记录格式有误。“拒测”不能记录在三测单。患者应故外出，回病房后补测的体温应记录在相应时间栏内。（3）物理降温后无记录显示，或没进行物理降温却有物理降温的记录显示。心率和脉率护理记录单不一致或与病情不符。（4）危重患者出入量未统计在体温单。 （5）手术病人次日“1”“2”“3”的记数。（6）病人灌肠后无记录，或记录方法不正确。（7）体温、脉搏、呼吸监测频率不符合规定。 （8）医嘱单药物过敏试验结果漏填或无人签名。（9）医生开具医嘱时间与护士执行时间不符。（10）口服药没签发药时间。（11）肝、肾功能、血常规、、血凝检查无人签执行时间。（12）临时医嘱执行后漏签字。（13）护理记录不能完全如实地记录护理行为，准确反映病情变化护理记录，内容没有突出护理专业的特点。（14）输血病员血袋号记录错误或记录不全或无二人核对签名。（15）各种出入量记录只有量，对引流液性质及颜色无记录或记录不全，出入量小结、总结不准确。

2.原因分析

2.1部分护士的法律意识不强，缺乏自我保护意识。记录时不认真，涂改、代写、代签名，转抄医嘱后忘记签名，执行医嘱后或发现患者病情变化时不及时记录。

2.2护士对护理记录书写的重要性认识不足。在临床护理工作中，护士往往只重视解决患者的实际问题，而不重视护理文件的记录，出现错记、记录不全、或者已经做了处理而不做记录等现象。护理措施记录不完整，护理记录重点不突出，护理效果动态评价不及时。护理文书记载了对病人治疗、护理及抢救的全部过程，是重要的法律依据。而有的护理记录重点的护理内容没有在护理记录中反映，或记录针对性不强，未能动态反映病人的病情、治疗和护理效果，在抢救危重病人时，因繁忙未能及时记录，这样就容易造成延误患者抢救和治疗的嫌疑，如遇医疗纠纷时是必究的法律责任[1]。

2.3个别护士工作责任心不强。在对患者病情进行治疗、护理中，观察不认真、不仔细，故记录不能客观地反映患者的情况。

2.4护士综合素质偏低。我国的护理教育长期以来以中专教育为主，特别是近年来，护士的来源以职业中专毕业者居多，护士的语言表达能力和综合素质较差，其理论水平亦不能满足临床护理的服务需求，对病情观察不到位，不能很好地收集病情资料，记录不及时，这些造成护士在书写护理记录时抓不住重点，或只重视患者的精神、饮食，遵医嘱治疗而无健康教育内容，记录缺乏专科特点及患者个性化特点。

2.5护理人员不足、工作量大。护士处于繁忙的护理工作中，各种记录又要占用护士大量的时间及精力，使护士身心疲惫感加重，而且重复记录越多，越容易出现失误.患者及家属对护士不信任。一直以来，护士的从属地位使人们认为护士只会听医生的医嘱，只会打针、输液，病情不应该对护士讲述，这些致使护士在书写护理记录中也存在一些困难。

3.对策

3.1增强护理人员法律意识，我院积极鼓励护士参加各种形式的学习，提高护士理论水平，同时加强护士法律知识的学习，增强法制观念，帮助护士分析护理差错、事故与护理记录的关系，使护士充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用，树立执行护理记录的正确意识：护理文书是根据卫生部相关文件规定，由护士记录患者住院期间病情变化及各项护理活动等内容的文字资料，是病历的重要组成部分[3]。为防范医疗护理争议，护理人员不仅要树立遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章、诊疗护理常规的意识，还要树立证据意识和维权意识。

3.2加强对护士的培训，提高整体素质鼓励护理人员参加多种形式的学习，提高护士对护理记录重要性的认识、工作责任心及工作水平，转变服务理念，变被动工作为主动工作。严格规范医疗护理行为，做到做、说、写一致。护士不但要严格遵守而且要认真执行与落实一切护理规章制度和操作规程，为患者提供一流的护理服务，重视对患者进行健康教育及有效沟通，同时也要及时、完整、认真地完成一切护理记录，使护理文书记录能够达到规范化、证据化，使之成为重要的法律依据，从而达到自我保护的目的。

3.3科室内组织护理文书书写的讲课针对护士在书写中存在的问题进行分析，提出解决方法，并将书写不规范的护理记录在科室内进行讲评，促进学习，提高护理文书的书写能力。在护士业务学习、业务查房、每月质量分析时把护理记录内容列在其中，并相互交流书写护理记录的经验，同时让资深护士检查指导资历较浅的护士书写护理记录。

3.4科室成立护理质量检查小组（根据科室人员分3-5组），由科室护理骨干任组长，每组1-2名组员，每周对护理质量重点检查1-2次，并有记录，对发现的问题及时报告科室护士长，护士长在一周内在全科护士会上进行总结并提出处理意见及措施。

3.5建立良好的护患关系護士掌握良好的沟通技巧，加强与患者的沟通，了解并切实解决患者的需求，取得患者的信任，掌握更多的第一手资料，做到因人施护、因病施护，对作好护理记录都有非常重要的作用。

3.6依据标准，不定期抽查依此质量评价标准，护士长和责任组长对住院和出院病历采取定期检查和不定期抽查，将检查重点放在护士是否及时、准确观察病情上，护理措施是否科学、合理、可行，记录是否及时、客观、真实。

讨论

医院要发展，质量是关键。通过分析护理文书书写中存在问题的原因，有针对性地采取措施，我院的护理记录书写质量明显提高，2011年9月～2013年9月，我院检查以及抽查出院病历和在院病历638份，所有护理记录评分均高于90分，合格率为98%。护理文书书写过程中存在的问题有了明显改进，虽然仍有护理记录涂改、记录不及时、页码错误和楣栏项目填写不完整等问题，但通过以上数字可以看出，我院采取的对策是有效的、切实可行的。通过加强培训护士的专业知识法律法规知识、病历书写知识以及质量监控知识，增强了护理人员对护理文件书写重要性的认识，严格按照规范进行书写，从而使护理文件书写质量得以提高。护理管理者通过加强对护理文件质量管理和控制，对书写中存在的缺陷进行及时纠正，在进行护理记录的过程遏制了护理文件书写缺陷的形成，达到了保障医疗安全、提高护理质量、减少医疗纠纷的作用。

参考文献

[1]黄文娟，濮品洁，张红芳等.护理文书书写中存在的法律责任问题.中国实用护理杂志，2005，21（6）：71—72.

[2]江敏，邱根祥.从医疗事故技术鉴定看临床护理存在的缺陷及防范对策.华医院管理杂志，2004，12（20）：733.

篇5：护理文书检查小结

一、基本情况

第一季度归档病历2316份，其中抽查儿科35份，外一科12份，外二科12份，外三科12份，肿瘤科3份，内二科35份，内一科35份，内三科2份，妇产科30份共176份，合格167份，合格95%。

二、存在的问题

1、体温单

1.1 体温单楣栏填写用笔缺乏统一标准，有的科室用蓝黑钢笔，有的科室用中性笔。

1.2 体温单在40-42℃的相应格内填写的时间描述不正确.1.3 体温单上漏记血压、出入量、体重现象。

2、医嘱单

2.1 皮试结果有漏记现象.2.2 护士执行时间与医嘱时间不相符.3、辅助检查报告单

3.1 各种检查报告单粘贴缺乏统一标准.3.2 化验报告单粘贴不整齐.3.3 出院排序不正确.4、病危、病重患者护理记录单

4.1 记录内容空洞，不够具体,翔实,存在记流水帐现象.4.2 涂改严重,改正方式不对.4.3 记录缺乏完整性、连续性，不能动态反应病情变化，不能体现护理工作的效果和实绩。

三、整改措施

1、增强法律意识及自我保护意识，护理部将组织形式多样的讲座，教育护士认识护理记录的重要性。及时、准确、客观、完整的护理文书是处理医患纠纷的关键证据，同时也为保护自己预置了一份保险。

2、加强护理文书的培训及考核，护理部每季度组织一次护理文书的学习，每年组织一次护理文书的考核。要求护理人员认真学习《医疗事故处理条例》、《山东省病历书写基本规范》及其护理文书质量控制标准。客观、真实、及时、准确、完整地书写护理记录，观察到什么，做了什么，就记什么。同时，护理文件记录必须与医疗记录一致，以避免不必要的纠纷。

3、提高护士业务素质，护理文件记录是由护士群体共同完成的，因此要加强对各级护理人员尤其是低年资护士的业务素质培养。通过各式各样的学习班如：全院业务学习、护理小讲座、教学查房、疑难病历讨论等，对存在的共性问题进行讨论、分析，提出改进措施，提高护士的文字表达能力，同时鼓励支持护理人员参加高层次学历的学习及相关专科疾病和知识培训，提高护士对病情的评估观察和护理能力，以提高整体素质。

4、加强护理质量监控管理，护理部在护理文书质量监控过程中，对问题一抓到底，一定要落实到位，充分发挥质量小组的重要作用，使护理记录的内在质量大大提高，保证准确性、完整性、可靠性。

5、在护士长例会上，将各科室存在问题以书面形式反馈给科室，护士长针对存在的问题，进行分析，制定整改措施并逐一落实。

护理部

2013-3-30

2013年第二季度护理文书检查汇总

一、基本情况

第二季度归档病历2854份，其中抽查儿科40份，外一科16份，外二科17份，外三科15份，肿瘤科3份，内二科40份，内一45份，内三科2份，妇产科30份共208份，合格198份，合格率95.2%。

二、存在的问题

1、体温单

1.1 体温单的绘制有涂改现象.1.2 体温单在40-42℃的相应格内填写的出院时间与医嘱时间不符.1.3 换页体温单上漏记血压、体重。

2、医嘱单

2.1 皮试结果时间与医嘱下抗生素时间不符。2.2 长、临医嘱单打在同张纸上.3、护理交班报告

3.1 语法、文字组织错误。

3.2 交班报告记录重点不突出，不能体现专科护理特点及健康教育内容.4、手术护理记录单

4.1 手术名称、麻醉方式未写全名。

4.2 巡回、器械护士签名同一笔迹，有代签名现象。4.3 项目填写不全或填写错误。

三、整改措施

1、增强法律意识及自我保护意识，护理部将组织护理人员认真学习《医疗事故处理条例》、《山东省病历书写基本规范》及其护理文书质量控制标准.同时，护理文件记录必须与医疗记录一致，以避免不必要的纠纷。

2、加强护理文书的培训及考核，护理部及科室对发现的的问题及时反馈, 存在的共性问题进行讨论、分析，提出改进措施.尤其对低年资的护士加强业务素质培养,同时鼓励支持护理人员参加高层次学历的学习及相关专科疾病和知识培训，提高护士对病情的评估观察和护理能力，以提高整体素质。

4、加强护理质量监控管理，护理部在护理文书质量监控过程中，对问题一抓到底，一定要落实到位，充分发挥质量小组的重要作用，使护理记录的内在质量大大提高，保证准确性、完整性、可靠性。

5、在护士长例会上，将各科室存在问题以书面形式反馈给科室，护士长针对存在的问题，进行分析，制定整改措施并逐一落实。

护理部

2013-6-30

2013年第三季度护理文书检查汇总

一、基本情况

第三季度归档病历2522份，其中抽查儿科36份，外一科15份，外二科15份，外三科15份，肿瘤科2份，内二科36份，内一36份，内三科2份，妇产科36份共193份，合格185份，合格率95.8%。

二、存在的问题

1、体温单

1.1 体温单楣栏的填写用笔混乱。1.2 体温、脉搏有漏测现象。

2、出院病历的排列

2.1 各种检查报告单出院排序不正确.2.2 手术室各种表格排序无统一的标准。2.3 死亡记录放置错误。

4、病重（病危）患者护理记录单

4.1 记录中书写的英文缩写错误，时有错别字.4.2 病情变化未及时记录，未体现动态特点，有总结性、回顾性记录现象。

三、整改措施

1、加强护理质量监控管理，护理部在护理文书质量监控过程中，对问题一抓到底，一定要落实到位，充分发挥质量小组的重要作用，使护理记录的内在质量大大提高，保证准确性、完整性、可靠性。

2、加强护理文书的培训及考核，护理部每季度组织一次护理文书的学习，每年组织一次护理文书的考核。要求护理人员认真学习《医疗事故处理条例》、《山东省病历书写基本规范》及其护理文书质量控制标准。客观、真实、及时、准确、完整地书写护理记录，观察到什么，做了什么，就记什么。同时，护理文件记录必须与医疗记录一致，以避免不必要的纠纷。

3、提高护士业务素质，护理文件记录是由护士群体共同完成的，因此要加强对各级护理人员尤其是低年资护士的业务素质培养。通过各式各样的学习班如：全院业务学习、护理小讲座、教学查房、疑难病历讨论等，对存在的共性问题进行讨论、分析，提出改进措施，提高护士的文字表达能力，同时鼓励支持护理人员参加高层次学历的学习及相关专科疾病和知识培训，提高护士对病情的评估观察和护理能力，以提高整体素质。

4、在护士长例会上，将各科室存在问题以书面形式反馈给科室，护士长针对存在的问题，进行分析，制定整改措施并逐一落实。

护理部

2013-9-30

2013年第四季度护理文书检查汇总

一、基本情况

第四季度归档病历2448份，其中抽查儿科35份，外一科12份，外二科12份，外三科12份，肿瘤科3份，内二科40份，内一40份，内三科2份，妇产科30份共185份，合格180份，合格率97.3%。

二、存在的问题

1、体温单

1.1 体温单数据欠真实：体温、脉搏、大便次数等与实际不符。1.2 死亡填写为出院.2、医嘱单

2.1 医嘱时间与校对时间相差太长，不符合标准。2.2 皮试结果标注不及时.3、辅助检查报告单

3.1 有的科室心电图及胸透报告单未统一粘贴.3.2 化验报告单粘贴不整齐.4、护理交班报告

4.1 交班报告内容过于简单,不能体现专科护理特点及健康教育内容.4.2 涂改严重,改正方式不对.4.3 记录缺乏完整性、连续性，不能动态反应病情变化，不能体现护理工作的效果和实绩。

三、整改措施

1、增强法律意识及自我保护意识，护理部将组织形式多样的讲座，教育护士认识护理记录的重要性。及时、准确、客观、完整的护理文书是处理医患纠纷的关键证据，同时也为保护自己预置了一份保险。

2、加强护理文书的培训及考核，护理部每季度组织一次护理文书的学习，每年组织一次护理文书的考核。要求护理人员认真学习《医疗事故处理条例》、《山东省病历书写基本规范》及其护理文书质量控制标准。客观、真实、及时、准确、完整地书写护理记录，观察到什么，做了什么，就记什么。同时，护理文件记录必须与医疗记录一致，以避免不必要的纠纷。

3、提高护士业务素质，护理文件记录是由护士群体共同完成的，因此要加强对各级护理人员尤其是低年资护士的业务素质培养。通过各式各样的学习班如：全院业务学习、护理小讲座、教学查房、疑难病历讨论等，对存在的共性问题进行讨论、分析，提出改进措施，提高护士的文字表达能力，同时鼓励支持护理人员参加高层次学历的学习及相关专科疾病和知识培训，提高护士对病情的评估观察和护理能力，以提高整体素质。

4、加强护理质量监控管理，护理部在护理文书质量监控过程中，对问题一抓到底，一定要落实到位，充分发挥质量小组的重要作用，使护理记录的内在质量大大提高，保证准确性、完整性、可靠性。

5、在护士长例会上，将各科室存在问题以书面形式反馈给科室，护士长针对存在的问题，进行分析，制定整改措施并逐一落实。

护理部

篇6：护理文书检查小结

护理部根据广东省医院护理质量规范化管理要求,于2002年8月15~16日两天,组织部分科室护士长对全院27个护理小组以护理质量控制项目指标,对各科护理工作采取查阅相关资料,现场随机抽检方式进行工作质量督查，现将检查情况总结如下:

1、全院护理工作七项控制指标达标情况: 项目

检查单位

标准分

达标科组

总评成绩

达标率

(个)

(个)(1)物品消毒隔离管理质量

97.5

100%(2)急救物品管理质量

96.5

100%(3)病区基础护理质量

97.2

100%(4)特一区危重病人护理

96.8

100%(5)护理文书记录质量

22 97.6

100%(6)护理操作技术规程执行质量

27 90

100%(7)病区管理质量

27 95.4

100%

2、存在问题与分析

病区管理质量方面:

本次受检的27个护理组,虽然各项护理质量均达标,但各科仍有存在不可忽视的的管理问题需限期整改,具体情况如下:(1)更衣室、值班室、护士室杂物多,柜顶、地面摆放有水果篮、头盔、杂物的科区有ICU、胸外科、急诊中心、儿科、血透中心。值班室内务杂乱、未整理床铺有手术室、ICU、儿科。当班时间工作人员在病室内大声谈话，影响他人工作及病人休养有ICU。

(2)病区出洗污衣、污被服未按要求在指定地点清点,而堆放在走廊、过道的病区有综合科、泌尿外科、产房、ICU。

(3)未按要求制定本病区管理制度,如:综合科、内二科、CCU、眼中医科、血透中心、口腔中心，以上科区差错事故管理制度代替本病区的预防管理措施。

(4)部分科区护士长质量检查未有反映具体检查项目、对象、问题及质量追踪检测结果。

消毒隔离制度及灭菌物品管理质量方面: 病区对各种消毒包、一次性无菌物品基本上做到专柜专放,有效期检查,各班清点制度,并做到计划清领,未有积存现象。各病区常用浸泡液(健之素)有浓度监测、更换制度,本次受检的27个科区,未有发现过期消毒包,未有出现病室空气细菌监测、护士的手、灭菌物品、物品表面菌落超标情况,有效的保证了病人的养病环境质量,但个别病区仍有以下需限时整改的问题:(1)一次性静脉输液管未初步毁形(剪断)送出的病区有: 普外

一、普外

二、妇科、手术室、内

二、耳鼻喉、普儿、眼中医、肿内等九个病区。

(2)使用后需浸泡消毒未及时按规范浸泡的物品有便具、止血带、超声雾化螺纹管等的病区有综合科、泌尿科、产科、新生儿、CCU、骨外、心胸外等七个病区。

(3)消毒包外包布破旧（科室自备消毒包）,无菌物盛器外壳有污迹的科区有普外

一、脑外科、传染科、内三科、门诊外科。

急救物品管理: 本次检查主要对病区设置的急救车、氧气装置、电动吸痰机、呼吸机、洗胃机进行应急状态现场检查,受检25个科区以上设备均能保持备用状态,正常启动未有发现受检设备故障失灵,但个别科区仍有问题应进行整改完善:

(1)急救车内专科设定药物，配置定量与实数不相符的病区有综合科、爱婴区、产科、泌尿科等4个科区。

⑵急救物品未落实定期保洁制度,物品表面不洁主要有儿科的：呼吸气囊、氧气面罩粘有胶布痕迹、污迹未清洗干净。湿化瓶、供氧装置材料袋有污垢的科区有: 脑外科、泌尿科、普二科、普外一等4个科区。

病人护理质量方面:本次受检的23个护理单元,共抽检病人69名,其中危重一级病人23名。各病区在病人基础护理及专科护理方面均能按质量要求落实护理，危重病人、长期卧床病人保持六洁(皮肤清洁、口腔清洁、伤口清洁、衣服卧具清洁、头发清洁、各种导管清洁)为病人康复提供了良好的个人环境,但在检查中也发现了以下问题:(1)未注意协助女病人梳理头发的病区有急诊中心、脑外科、产科。

(2)输液病人巡视欠谨慎,有滴速记录与实际记录不符现象的病区有爱婴区、烧伤、骨外、胸外科。

(3)当班护士对重病人、新入院病人主要病情及治疗、护理措施欠了解的病区有爱婴区。(4)新入院病人未及时教育及协助穿住院病人衣服的病区有ICU、胸外科、产科、爱婴区、综合科、脑外科、普外

二、普外

一、新生儿、普儿、肿内、内

一、内

二、传染科、急诊中心等15个病区。

(5)陪人坐卧病床，病人体位欠舒服的病区有:泌尿外、内

三、内

一、眼中医、内

二、传染科等六个病区。

(6)引流管固定欠稳固,影响引流效果，或引流代接触地面病区有: ICU、妇科。

(7)病床单位床上床下杂物多,影响病室整齐、美观、清洁病区有: 爱婴、脑外、普外

二、普外

一、胸外科、骨外、耳鼻喉科、普儿、肿内、内

一、眼中医、内

二、血透中心。

护理文书记录质量：本次从21个科区中共检查现住院病人病历42份，其中各科重病人、一般病人病历各一份,平均97.7分/份,受检病历中共同存在的问题:(1)护理记录仍有陈述式记录现象,未能突出反映病情焦点问题,记录冗长;(2)未能抓住病人阳性体征,按P.I.O思路,简明扼要记录护理(“P”-问题 “I”-处理措施 “I”-护理效果)，以至护记内涵质量不高,这是必须进行深化改革的重点问题。

护理技术规范操作执行情况:本次以现场随机抽查方式进行检查。采用广东省护理技术操作规范为考评标准,抽查病区护士各一名,共27人,接受抽查护士操作最高分96分(新生儿 脑外科),全院平均分90分,达标率100%。对受检护士技术操作重点考核了无菌技术观念;技术规程准确程度;技术熟练程度,其中发现普遍存在问题如下:(1)操作过程查对制度欠落实,操作前未有核对药物和病人姓名,注意事项也未向病人进行解释,如:接受超声雾化喷喉病人预防窒息的解释工作欠落实。

(2)对执行治疗的药物性能欠了解,如眼科一名病人同时使用四种眼药水滴眼,但护士对各种眼药水的主要作用、相互作用、病人注意事项欠了解。

以上存在问题及与问题有关的科区,护理部通过电子邮件及时向有关科区反馈,并要求有关科室整改,将在一周内进行质量追踪复查,以保正下半年工作质量再提升。(各科项目质量检查成绩表附后)

护 理 部

篇7：医疗文书质量检查考核制度

医疗文书质量检查考核制度（讨论稿）

病历等各种医疗文书是我院各级医务人员从事医疗活动的真实记录。它不仅在科研、教学、法律取证等方面起着重要的作用，而且，反映了各级各类医务人员在诊疗活动中的行为规范化水平，也体现了医务人员的综合素质和工作作风。为了进一步全面提高我院医疗、医技、护理文书书写水平，使我院文书质量的各个环节责任得以落实，严把“书写关”“出科关”“归档关”，切实做好质量的检查考核工作，使我院医疗文书质量持续改进，特制定本制度。1.明确责任

（1）临床医师的“规范书写”责任：从患者入院至出院全过程的有关文书书写，主管医师及其上级医师要严格按《病历书写规范》按时保质完成，出现病历缺陷，按《医疗科室综合目标责任制考核方案》和《医疗质量考核方案》中的有关规定进行扣分，责任人为主管医师及其上级医师。

（2）科主任、科室质控小组严格“审阅出科”责任：科主任、科室质控小组按诊疗常规、临床路径和各项制度规定完成查房、审批、医疗安全等诊疗要求，同时审查病历质量（环节质量），纠正病历中存在的缺陷，如实评定病历等级，并做好记录，按时送交病案室。若出科病历中有重度缺陷，责任人为质控小组成员，包括科主任，连带主管医师及其上级医师。（3）病案质控专家组“再审阅上架”责任：病案室收集病历，由院病案质控专家组再次严格审查病历，做好缺陷记录，填写“病历缺陷改正通知单”送回各科室改正。改正不配合，科主任、护士长和主管医生、护士负责。如归档病历出现中、重度缺陷，由质控专家负责，连带科主任、护士长。

（4）“处方审查”责任：门诊医生按处方书写要求完成处方书写，门诊药房做好各自处方的审核工作，药剂科每月抽查处方质量在医疗例会上通报并上报医疗副院长、医疗考核组，若出现处方质量中、重度缺陷，门诊药师及处方医师负同等责任。

（5）医技文书质量审查责任：医技申请单书写要规范，各医技科室要做好审核申请单工作，同时按要求书写报告单，否则环节质量检查和终末质量检查查出缺陷，医技科室报告者负主要责任，连带科主任（医技科室）。

（6）医院病案管理委员会“抽查病历”责任，医院质量管理委员会定期抽查病历，并做好缺陷记录和改正工作，若病历中仍有严重缺陷，主管医生、护士、科主任、护士长、质控医师、护士均负连带责任。2.考核标准

（1）病历书写基本规范

（2）住院病历质量评价标准（医疗部分）（3）护理文书质量评价标准（4）各项医疗文书书写规范（5）山西省医疗机构医疗缺陷判定标准（6）医疗科室综合目标责任制考核方案 3.实施方案

（1）各级质控小组，相关科室、委员会应严格按标准进行质量检查。

（2）目标要求

①临床医师时刻按规范要求书写每一份病历、每一张处方、每份申请单以及其它医疗文书。

②各科科主任、质控小组每月做好环节质量检查，每月汇总一次，报送医务科进行考核。

③院病案质控专家组做好回收病历的终末质量检查，每月汇总，及时报送医院医疗考核组进行考核。

④医疗考核组每月组织人员定期、不定期下科室进行病历环节质量检查，每季度进行一次病历质量大检查，做好汇总，作为考核依据。⑤药剂科、各医技科室质控小组，每日对处方、各种检查申请单进行审核，每月汇总报送医疗考核组进行考核。

⑥医院病案质量管理委员会每季度定期活动，做好病历质量抽查、汇总，进而总结、提高。4.责任处罚

（1）医疗考核组每季度对各临床、医技科室的质量缺陷问题进行汇总、分析、评价和打分，达重度缺陷处罚500元人民币、中度缺陷处罚300元人民币、轻度缺陷处罚200元人民币。处罚结果报财务科 考核办，从绩效工资中扣除。处罚总额按主要责任承担60%和连带责任承担40%扣除。

（2）对于一季度连续三次出现中、重度病历缺陷，或一次主要文书（病历首页、入院记录、首次病程记录、术前讨论、术前谈话、手术同意书、输血治疗同意书、手术记录、输血前检查、手术记录、疑难危重死亡病历讨论、重症护理记录单、手术护理记录、一般护理记录单等）出现严重缺陷者，离岗培训一个月。由科教科负责培训，离岗期间只发基础工资。

篇8：规范文书管理防范护理纠纷

1 护理文书中的纠纷隐患

1.1 医嘱单执行中的纠纷隐患

(1) 医嘱已执行而未签名或已签名而未执行; (2) 临时医嘱执行与医嘱下达相隔时间长; (3) 医嘱单漏填药物过敏试验结果; (4) 先签名, 然后再去执行; (5) 调整输液或微量泵静脉注射速度未在执行卡上签注; (6) 签名字迹不清; (7) 签注时间不准确; (8) 转抄医嘱后忘记签名, 执行医嘱后或发现患者病情变化时不及时记录。记录时不认真填写, 涂改、代写、代签名。

1.2 体温单绘制中的纠纷隐患

(1) 相符性差, 记载的数据与护理记录单或原始记录不一致; (2) 记录不真实, 未测脉搏、呼吸就凭想象绘制;未询问患者大小便次数而直接填写;患者不在病房, 体温单上却有生命体征记录; (3) 漏记, 必要记录的数据未记录。

1.3 护理记录中的纠纷隐患

(1) 与医生记录不一致, 同一时刻患者的意识状态、生命体征数据不一致;入院时间、特殊病情变化的时间不一致;死亡时间不一致; (2) 个别护士工作责任心不强, 在对患者病情进行治疗、护理过程中, 观察不认真、不仔细。记录不能客观反映患者的病情变化及治疗护理效果, 内容不连贯; (3) 特殊治疗、检查无记录; (4) 病情记录不详或特殊用药治疗不准确或漏记; (5) 用词不严谨; (6) 护理措施不切实际或与疾病矛盾; (7) 护理措施未落实。

2 应对措施

2.1 以客观记录为依据, 提高护理记录的法律性

2.1.1制定书写质控标准, 确保有法可依:依据《护士条例》 (以下简称《条例》) 的有关要求, 参照我院《护理文书书写规范》, 从文书书写的基本要求、各种护理文书书写的内容作出规定, 如手术患者要描述麻醉方式、手术名称、回病室时间、回病室时的生命体征、麻醉清醒时间、伤口情况、引流情况及注意事项。护理部多次组织了护理文书书写的讲课, 针对护士在书写中存在的问题进行分析, 提出解决方法, 并对发生问题较多的科室进行指导, 让护士尽快地掌握护理记录书写规范要求, 提高护理记录书写的基本功。引导护士重视病情观察, 对患者的病情变化, 做到客观、如实、随时、即时记录, 使护理文书更具法律性、科学性和有效性。

2.1.2修订有关表格, 改革护理记录的内容和形式, 减少护士记录的重复性, 降低护士工作负荷: (1) 本着遵循法规又便于操作的原则, 对部分护理表格进行整理、修订, 增设专科护理观察表, 便于随时具体记录患者的专科情况; (2) 简化病室交班报告书写内容, 只记录科室患者24 h动态情况; (3) 不再重复书写整体护理病历, 但要求护士仍要将整体护理作为一种理念, 把护理程序理论服务于患者。

2.2 坚持三级监控, 消除纠纷隐患

以护理质量管理委员会护理文书质控组成员为核心, 各病区质控组为主体, 建立健全由责任组组长—护士长—护理部组成严密的护理文书质量三级监控网络, 护理部主任担任护理文书质控组组长, 直接负责全院护理文书质量管理, 重点围绕护理文书潜在的纠纷隐患, 严格实施三级监控。

2.2.1 一级监控

是最基础的环节质控, 规定质控率达到100%. (1) 自我监控。是护士对自己当班内所写的所有记录进行检查, 纠正初级错误。 (2) 组长监控。各护理组组长负责对本组护理文书定期进行检查, 督促护士按规范书写。 (3) 交叉监控。组长之间对各护理组的护理文书定期进行交叉检查, 以取长补短, 共同提高。

2.2.2 二级监控

护理部把护理文书质量监控工作列入护士长每天“五查”的必要内容之一, 规定护士长全面掌控病区动态, 每天按标准对急危重患者的护理记录进行检查, 将纠纷隐患消灭于萌芽状态。同时对每份出院病历进行最后质控, 发现问题及时纠正, 减少护理记录带着问题归档。

2.2.3 三级监控

护理质量管理委员会护理文书质控组每月对全院护理文书质量进行环节和终末监控, 并在护士长例会上进行反馈和质量讲评。 (1) 环节质控。每月1次护士长交叉查房, 由文书质控组随机抽查每病区5份病历。 (2) 终末质控死亡病历和危重病历质控率要求达到100%;每周抽查5份出院病历进行终末质量评价。

2.3 提高认识, 加强法律责任意识教育

(1) 《条例》颁布后, 组织全院护理人员分期分批进行学习, 认真理解《条例》的实质精神, 准确把握《条例》的内涵。 (2) 采取分科室由各科护士长组织学习, 举办讲座、讨论和利用护士长例会通报、讲解、分析医疗护理纠纷的典型案例等多种形式, 反复强化教育, 提高护士整体素质, 强化护士法制观念, 提高护士对护理记录书写重要性的认识。

3 结果

2009年抽查环节病历489份, 终末病历765份, 合格率为99.67%;2008年抽查环节病历507份, 终末病历984份, 合格率为90.48%;2009年较2008年合格率提高了8.83%.不合格病历中涉及单项否决权项目的比率从2008年的47.5%下降到2009年的15.87%.176名临床护士问卷调查显示, 98.70%的护理人员认识到护理文书重要的法律地位, 对护理文书质量检查很重视者占93.60%, 一般重视者占6.40%.

4 讨论

随着社会进步和法律知识的普及, 人们的维权意识明显增强, 患者的维权意识大大提高, 而护理人员的自我保护意识和法律意识却明显滞后。护理文书作为医疗文件的重要组成部分, 已成为处理医疗纠纷的重要依据。因此, 必须规范护理文书的管理, 消除文书中潜在的护理纠纷隐患。

为预防医疗护理纠纷的发生, 护理人员必须认真学习医疗卫生相关法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规, 掌握护理文书书写规范, 从法律的角度及高度认识职业的责任、自己的权利和义务, 并在工作实践中认真贯彻执行, 使记录在内容、格式、要求和管理上适应举证责任倒置的新形势, 是保证护理记录质量, 防范护理纠纷的关键。

摘要：随着法律制度的健全、完善和普及, 人们的法律观念和维权意识不断增强, 患者对医院护理服务质量提出了更高的要求。为了保障医疗安全, 保护医患双方的合法权益, 强化护理文书法律意识教育, 健全质控网络, 实施三级监控, 有效提高护理文书书写质量, 增强护理人员的法律意识及对记录质量的重视程度, 可有效防范护理纠纷。