护理文书书写培训小结

2022-12-14

总结是一种事后记录方式，针对于工作结束情况、项目完成情况等，将整个过程中的经验、问题进行记录，并在切实与认真分析后，整理成一份详细的报告。如何采用正确的总结格式，写出客观的总结呢？以下是小编整理的关于《护理文书书写培训小结》，希望对大家有所帮助。

第一篇：护理文书书写培训小结

护理文书书写

护理文件是住院病历的一部分，包括：体温单、医嘱单、手术护理记录单、护理记录单、入院评估、健康教育、出院记录、翻身单等病历重要性：

① 病历作为第一手信息资料，对医疗、保健、教学、科研、医院管理其着重要作用

② 是解决医疗纠纷、判定法律责任、医疗保险等事项的重要依据书写基本规范：

1. 客观、真实、准确、及时、完整

2. 蓝黑墨水书写

3. 中文和医学术语

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文 4. 按照规定的内容书写，署名要签全名，以明确责任

如有带教学生，署名方式：老师姓名/学生姓名 5. 度量衡单位一律使用国家统一规定的名称和标准

5. 文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双（横）线划在错字上，然后在错字的右上角或旁边更改字，并注明修改者的姓名和时间

严禁采用刮、粘、涂掩盖或除去原来的字迹。“掩盖”和“除去”在法律上意味着隐瞒了真实的内容

（一）体温单

为表格式记录，用于记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、排泄量、体重、入院、出院、转科、手术、死亡等项目，通过体温单能了解患者主要概况，十分重要，因此放在病历的第一页

2.记录方式：人工记录

电脑记录

• 眉栏填写：用蓝黑钢笔填写姓名、性别、年龄+岁、科别、入院日期、门诊号、住院号、每页第一日填写年月日，其余6天只填写日，跨年填写年、月、日，跨月填写月、日

• 在４２℃—４０℃之间纵式一字一格用红钢笔填写入院、转入（出）、出院、死亡——几点几分）；手术不写时间，竖破折号占两格

• 手术天数：第一次手术和第二次手术的天数按规格要求填写。第一次手术连续填写10天，如在10天内又做手术，第一次手术数作为分母填写，如：在术后3天行第二次手术当天填写（2）、1/4，2/5，连续写至末次手术第10天。住院当天应记录：血压（mmHg）、体重(kg)不能行走的写（平车或轮椅）;每周测一次血压、体重（卧有患者填写卧床）。然后根据医嘱记录血压，手术当天记录一次 • 出入量：根据医嘱记录出入量，带引流管应每天记录引流量；记录出入量（记尿量）的不绘小便次数

• 大便：三天未大便者，应处理并使用符号记录

1/E ，大便失禁符号＊

• 血压书写：体温单上血压只记录一次，BID的下午的血压应记录在护理记录单上 • 出院记录：出院当日根据出院的时间绘制当日的体温、脉搏和呼吸 • 体温单的绘制：

• 常规测试７am、３pm体温

• 新入院、转入、手术及体温超过37.2℃应连测四次正常后可改测每天二次

• T 超过３９℃应有降温符号，红铅笔画虚线表示；T上升１.5 ℃、下降２℃应有复试符号，红铅笔划小钩表示 • 擅自离院的T不连线

• 体温不升在35℃线下用蓝铅写不升，T不连线，并连测四次T • 危重患者4h测一次T

（二）医嘱单

医嘱是医生根据病情为病人拟定的有关各种检查、治疗、用药和护理等具体的治疗方案，由医务人员共同执行，护士在执行医嘱时必须认真、严格查对、对有疑问的医嘱，须待问、查清后方可执行

内容：包括日期、时间、病人住院号、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、给药时间及方法）、各种检查治疗手段。医生在所开医嘱之后签全名 2.医嘱的种类

长期医嘱：有效时间在24小时以上者。在医生写明停止时间后失效

停止医嘱时，应把相应的服药、治疗等项目在相关转抄单内用红笔从内容中间划杠注销，并注明时间。

• 长期医嘱单书写规范：

• 医嘱处理者、核对者签全名及时间

• 医嘱者在同一时间内下多条医嘱，签名是在第一行及最后一行，中间用双点表示 • 停止医嘱签名同前

•

术前医嘱应用红线截止；转出及出院也应用红线终止临时医嘱：为24小时以内的医嘱

• 临时医嘱单：

• 处理医嘱者在核对者处签名，谁执行临时医嘱在执行者处签全名及执行时间 • 临时医嘱应与输液单签名及时间相符 • 皮试签看皮试的时间

• 小夜班护士签术前通知禁饮食时间

• 转出不用画红线，出院医嘱应用红线终止 • 未执行的医嘱应在医嘱后用红笔写(未用) •

大小便常规签名请不要漏签输液粘贴单规范要求：

• 眉栏：应用钢笔填写科别姓名及住院号输液单：左右侧空白处应再用黑粗笔写清楚床号，要与输液单的床号一致，加床应写如A01； • 皮试应用黑粗笔再写一次

• 核对者签名：主班与治疗班、主班与夜班、夜班与夜班之间，核对完医嘱后应及时在输液单核对处签名及时间；

• 治疗室输液单：应在早晨加药前核对后签名 • 患者输液单：

• 由操作者在静脉穿刺时输注第一袋液体后放在患者处，签穿刺时间、打钩及签名 • 更换液体时签更换的时间、打钩、签全名

• 特殊用药如白蛋白等，输液单上要有患者或其家属签字

• 欠费或拒绝执行的，应在输液单上写明原因，并让患者或其家属签字，粘贴到粘贴单上

治疗室输液单：

• 第一步液体要有操作者签核对完药出治疗室的时间 • 加药后要在药物前打钩并签名

• 输液单签名字迹工整，用蓝圆珠油笔签字 • 输液单粘贴应整齐，按时间上下排列，及时换页粘贴，放入患者病历夹内青霉素类药物要操作者和核对者双签名

• 皮试注明做和看的时间，并签名，同时标明皮试的性质，在输液单右上方再次标注，及时在临时医嘱单上注明皮试性质并签看的时间，如阳性，应用红笔标注，并在微机患者信息上标明皮试性质，及时填写阳性记录单 • 临时输液单执行后及时在临时医嘱上签字

• 停用青霉素类或头孢类抗生素，及时取消皮试信息

（三）护理记录单

• 护理记录的作用：保护患者的利益，规范护理行为，为患者的诊断、治疗、会诊提供依据。保护医护人员，作为纠纷时举证的依据

一般患者护理记录：

是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录，内容包括：患者姓名、科别、床号、住院号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等

• 如何确定使用何种护理记录单：特级护理的患者、一级护理并有危重医嘱的患者，用特殊患者护理记录单

• 即下病危、病重通知、监护室患者，其余用一般患者护理记录单

• 护理记录的书写频率如何确定

频率应根据医嘱和病情 • 一级护理：病情变化随时记录，至少每天次记录一次 • 二级护理：每周2—3次

• 三级护理及慢性病的患者：每周一次要求：

（1）日期、时间用阿拉伯数字表示，年和月日分两行书写；月日之间顿号相连（2）适用于一级护理以下的患者（包括一级护理的非危重患者）

（3）首次记录应在患者入院2小时内完成，6Pm至次日8Am入院的患者应由当班护士当班完成

（4）记录内容应将观察到的客观病情变化及所采取的护理措施、效果依日期时间顺序记录下来

（5）术后护理记录，手术后连续记录四次，直到生命体征平稳，每次记录必须又T、P、R、BP的情况。术后每班记录至少1次，根据病情连续记录3天，病情变化时随时记录（6）记录后护士及时签全名

（7）因病情变化，医生下达病危或病重医嘱，应及时用危重患者护理记录单记录，终止一般患者护理记录

• 一般患者护理记录单的组成：入院评估，健康教育记录单、住院过程记录,转科（转出、转入）记录，出院记录

首次护理记录书写要求：新入院及转入的病人要记录入院方式、诊断及一般情况和处置要点，应在本班次内完成记录 • 首次记录的内容及层次：

•

1、入院时间、入院方式、诊断 •

2、主诉不适症状 •

3、生命体征

•

4、护理查体获得的阳性体征

•

5、生活自理情况（包括异常情况或残疾） •

6、护理级别

7、医嘱饮食要求

8、治疗、护理措施实施情况及效果

9、重要的告知项目、效果

护理记录规范样例 1

2、4 5:30pm 于5：10平车推入病房，诊断为“冠心病、高血压3级（极高危险组）、心功能Ⅲ级”。右手背有一静脉留置针为急诊带入，处于急诊带入静滴5%GS250ml、硝普钠30mg，30ug/min输液中，液体余200ml。自诉“喘，呼吸费力，不能平卧。”T36.0℃，P110次分，R30次/分，Bp200/110mmHg。口唇发绀，双下肢轻度指压痕。 Ι级护理，低盐低脂饮食，吸氧4L/min，取半卧位，心电监护示:窦律，心率110次/分。硝普钠调至50ug/min。行心电图检查，采血标本急检肾功。告知卧床休息，在床上进食、洗漱、排二便，体位变动不宜过大，应用硝普钠相关知识，患者及家属表示了解

• 首次记录中如何书写现病史

原则为现病史与病情发展有必然联系的写，没有则不写。如：药物中毒的患者，经急诊洗胃后入院；心梗患者经急诊心肺复苏后入院；肠梗阻病人，1月前在某医院做阑尾切除术，呕血病人在家呕几次，量多少 • 住院过程护理记录：

• 针对首次记录中患者健康问题的病情观察、治疗、护理措施及效果

• 病情变化时患者的主诉，发生变化的生命体征，护理查体获得的阳性体征，针对病情变化采取的治疗、护理措施及效果 • 重要的健康教育内容、效果

护理措施

护士独立操作的：给予的卧位、皮肤护理、口腔护理、会阴护理等执行医嘱的：根据医嘱所执行的护理、治疗措施合作的措施：气管切开、心肺复苏、换药等

效果：患者接受治疗或护理后的反应结果,主要针对患者的健康问题采取措施后的效果观察，记录应是客观评价，忌用主观判断语言描述治疗、护理效果。应用患者的自我感觉的变化、生命体征的数据、观察到的症状、体征的实际状态

健康教育：

• 常规的宣教，不记录具体内容，只写宣教的项目 • 对有不安全因素的患者进行教育指导应记录

对特殊检查、手术、特殊治疗、护理措施、用药记录“进行告知” • 特殊宣教项目需记录宣教对象及患者或家属对所宣教的项目掌握情况

特殊告知项目需让患者或家属复述、演示，了解患者和家属已掌握的情况并记录，如不能掌握要及时与相关人员反映并记录

• 每日均要进行的护理观察项目、时间性的护理操作

如病情稳定，可每班在交班前总结性书写护理的频次、效果。

如：需2小时翻身，不必每2小时记一次，交班前记录日间协助患者每2小时更换体位，按摩受压部位，观察患者皮肤完整，无红肿

•

引流管：日间每2小时挤压引流管一次，日间共引出血性液体100ml 手术患者护理记录的内容

1、几点回病房

2、用的什么麻醉方式，做的什么手术 • • • •

3、回病房后的情况：是否清醒、生命体征、切口敷料有无渗出，引流条、量、色，输液情况有几组、什么药、余量

4、清醒时间、疼痛情况、使用镇痛药情况、剂量、效果

5、患者自述的感觉

6、次日手术者应记录术前准备，用药及睡眠情况等手术护理记录样例

• 在全麻下行“右肺上叶切除术”，13：00返回病房，带回一组液体5%GS余量300ml 40gtt/min静滴。全麻未清醒，取去枕平卧位，头偏向一侧，特级护理，禁食水，吸氧3L/min，心电监护示：窦性心律，Spo299%，切口敷料固定良好，无渗出，胸带包扎完整无脱落，术侧胸腔闭式引流管有血性液体流出，水柱波动在0至-20cmH2O之间，引流管周围皮肤无皮下气肿，咳嗽及深呼吸时有3—4个气泡溢出

转入护理记录内容

• 同首次护理记录内容样例：

11、1

1 pm

于12：45由消化内科转入，平车推入病房，诊断为“肝硬化、上消化道出血。”于双路输液中，善宁组液体余200ml，8gtt/min，林格组500ml 60gtt/min。自诉心慌、无力。精神萎糜，面色苍白，特护，禁食水，吸氧2L/min。告知绝对卧床休息，安慰不要紧张，已了解

转出护理记录

患者转出时的一般情况：生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征，病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施：心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗，将转入的科室名称 • 转出护理记录样例 1

9、20

1pm

T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言语流利，四肢肌力Ⅴ 级，周身皮肤完好。心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。自诉：“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往转出护理记录样例 2

1、11

1pm

T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。滴流已结束

• 出院护理记录书写的内容及层次

注明：预约出院，出院指导的重要内容应记录，特殊用药、需出院后连续进行的治疗及护理措施的指导应予记录。 • 出院护理记录样例

5、11

10am 预约明日出院，指导家庭自备氧气的应用注意事项，指导室内锻炼，床边活动防止摔倒等老年护理常识，患者及家属表示了解

• 护理记录要求提示：

• 擅自离院、外出检查者要及时记录外出时间和返回时间

• 患者体温超过37.5℃，每班都要记录直到体温正常为止，并写明如何处理及结果 • 一级护理患者要记录心理变化，输液情况，病情观察，皮肤，护理（如翻身），术后指导饮食、功能锻炼等 • 护理记录要求提示：根据医嘱进行的治疗，如打止痛药、发烧患者物理降温、便秘患者应用开塞露等一定要记录，并要评价并记录处理后的结果

• 患者拒绝治疗或护理，不听从护理人员劝告使用危险品（如热水袋），在记录上要写明，并告知医生，患者及家属需要签字

如何减轻护理记录书写负担

⒈ 每日均要进行的护理观察项目 ⒉ 时间性的护理操作

⒊ 针对上次记录中存在健康问题的连续治疗、护理措施及效果 ⒋ 患者不适主诉、前次记录中不适主诉的转归 ⒌

发生变化的生命体征、护理查体的阳性体征

⒍ 针对病情变化或需要采取的治疗、护理措施及效果 ⒎ 针对患者现有问题的健康教育、告知的主要内容 ⒏ 合理运用法律、法规赋予的修改方式

书写护理记录要有连续性危重患者护理记录：

是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写

内容包括：患者姓名、科别、床号、住院号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应具体到分钟要求：

（1）医生开出病危、病重医嘱后，护士应及时用“危重患者护理记录单”进行危重患者护理记录

（2）详细准确记录生命体征，记录时间具体到小时、分钟，病情变化随时记录。病危者体温无特殊变化时每天至少要有4次记录，特殊情况增加记录次数

（3）准确记录出入量，入量记实入量，包括：食物的含水量、每次饮入水量、液体、血液相应时间的输入量；出量包括：尿量、呕吐量、痰液量、大便、出血量、各种引流液量。并将其颜色、性质记录于病情栏内。日间小结、24小时总结用红墨水笔双线标识

（4）病情观察情况、护理措施和效果

应客观记录患者24小时内病情观察情况、护理措施和效果。重点突出、简明扼要、有连贯性。手术患者还重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时的状况、伤口、引流情况等

（四）手术护理记录

指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用的器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。内容包括患者姓名、住院号、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和器械护士签名等

（五）其他护理文件

生命征记录单、出入量记录单、翻身单、巡视单、入院评估、出院记录、健康教育记录单等

住院病历的保管和管理

1、患者入院后，所有建立的医疗文件有护士按规定顺序排列好，置病历夹内保管

2、出院后，医护人员应及时将所有的医疗文件填写并检查完毕，有护士按规定排列顺序整理好，作初步的装订，待病案室工作人员上门回收，妥善管理和保存 •

3、住院期间，护士应遵守“病历书写规范和保存制度”及“保护性医疗制度”

① 病历要妥善保存，非本院医务人员不得进入办公室翻阅病历

② 本院医务人员除了教学医疗工作外，不允许到他科查阅病历

③ 未经医务科同意，院外任何单位和个人不得调借和摘抄病历资料。司法机关、医疗保险要调查病历，亦须经医务科同意

④ 患者若需要复印病历资料，由科室领导根据患者的要求以及《医疗事故处理条例》规定能提供患者复印病历资料的范围，向医务科提出申请批准，指定人员将病历送到指定地方复印

第二篇：护理文书书写

第七章护理文书书写

护理文书是指根据卫生部相关文件规定,由护士记录患者住院期间病情变化及各项护理活动等内容的文字资料。是病历的重要组成部分。

护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、手术清点记录和病重(病危) 患者护理记录。

各项护理文书记录应遵循“病历书写基本要求”,书写内容应当与其他病历资料有机结合,相互统一,避免重复和矛盾。做到客观、真实、准确、及时、规范。护理文书均可以采用表格式。书写时一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。

第一节体温单填写、绘制要求

体温单为表格式,主要用于记录住院患者的生命体征及有关情况,以护士填写为主。按照体温单项目分为：

一、内容

1楣栏:包括患者姓名、性别、年龄、科别病室、床号、人院日期、住院病历号(或病案号) 2.一般项目栏:包括日期、住院日数、手术/分娩后日数、时间; 3.体温、脉搏绘制栏:包括体温、脉搏描记及呼吸记录区;40℃-42℃之间记录患者入院、转入、分娩、出院、死亡时间及手术等项目; 4.特殊项目栏:包括血压、体重、身高、小便次数、大便次数、入量、出量、过敏药物、页码(住院周数)等。

二、要求

(一)楣栏、一般项目栏、呼吸记录区、特殊项目栏均用蓝黑钢笔或碳素墨水笔正楷填写,数字除特殊说明外,均使用阿拉伯数字表述,不书写计量单位。 (二)一般项目栏: 1.日期:住院日期每页第一日及跨年度第一日需填写年-月-日(如2010-05-03)其余六日只填日。遇跨月的第1日需填写月一日(如05-03),其余只填写日期。 2.住院日数:用阿拉伯数字填写,自住院日起为“1”连续写至出院。 3.手术后日数:手术次日为术后第1日,依次填写至第14日止。如在14天内又行第二次手术,则将第一次手术天数作为分母,第二次手术天数作为分子填写。 (三)体温、脉搏绘制栏栏

1.在40℃-42℃之间的相应时间栏内,用红笔顶格纵向填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等,除手术不写具体时间外,其他一律用阿拉伯数字按24小时制填写x时x分。转科患者由转入科室填写转人入时间,格式为“转入一×时x分”。死亡时间应以“死亡一X时x分”的方式表述

2.一般病人每日测测一次体温;新人院和手术后病人每日测体温四次,连测三天;手术病人术前一日,每每日测体温四次;体温在39℃以上者,每四小时测一次体温,37.5℃以上者,每日测四次体温;待体温正常三天后恢复每日测一次。脉搏和呼吸测量次数一般同体温测量次数。特殊情况遵医嘱执行。 3.体温、脉搏、呼吸的绘制

①体温:口腔温度(口温)以蓝点“●”表示,直肠温度(肛温)以蓝圈”O”表示,腋下温度以蓝又“x”表示。相邻温度用蓝线相连。

物理降温30分钟后测得的体温用红圈“O”,表示,划在物理降温前温度的同一纵格内,用红色虚线与降温前的体温相连,下次体温与物理降温前的体温相连。

病人临时外出检查等2小时内,一律补测。体温不升时,在体温描述栏35℃以下写“T不升”

②脉博脉率以红点“”表示,心率以红圈“O”表示,相邻的脉搏和心率分别以红线相连。记录脉搏短绌时,心率与脉率各以红线相连,在两曲线之间用红笔斜线填满。

脉搏与体温重叠时,先划体温符号,再用红笔在体温符号外划“O"。

③呼吸

呼吸用蓝黑钢笔或碳素墨水笔以阿拉伯数字填写在相应的呼吸格内,表述每分钟呼吸次数;如每日记录呼吸两次以上,应在相应的呼吸格内,上下交错记录,第一次呼吸应记录在上方。使用呼吸机患者的呼吸在呼吸记录区相应时间栏内以B表示。 (四)特殊项目栏: 1.血压( mmhg)用数字表示。新人院当日和每周测一次血压并记录;若为下肢血压应标注。特殊情况按医嘱测量并记录。记录方式:收缩压/舒张压(如13080)。

2.出入量(ml)记录24小时出、入总量,填入前一日栏内。不足24小时者按实际时数记录,记录方式为小时数:入量;小时数:出量,如入量18h:2500;出量18h:1500 3.小便记录前一日24小时的小便次数或小便量,填人相应日期内。不足24小时尿量的记录方式为小时数:尿量,如8h:60;尿失禁和留置尿管用“*”表示。 4.大便次数记录患者前24小时的大便次数,无大便记为“0”,灌肠以"E"表示,分子为灌肠后大便次数,如"2/E”表示灌肠后大便2次;“3/2E”表示灌肠两次后大便3次;“1/2E表示灌肠前自解大便一次,灌肠后大便2次;大便失禁,人造肛门用“*”表示。 5.体重(kg)新入院当日和每周测一次体重并记录。因病情等原因不能测体重者此栏内按患者具体情况记录“卧床”或“平车"”。

6.身高(cm)新人院患者当日应测量身高并记录。

7.药物过敏用黑蓝笔写药名及括号,阳性用红笔写“+”表示。如有过敏史应用红笔记录过敏的药物

8.特殊治疗如记录特殊药物的治疗用量及特殊治疗等,由医师填写。 9.空格栏:可作为需观察增加内容和项目,如记录管路情况等 (五)页码用黑蓝笔阿拉伯数字填写。

(六)使用HS系统的医院,可在系统中建立可供选择项,在相应空格栏中予以体现。

第二节医嘱单书写及处理要求

医嘱单分为长期医嘱单和临时医属单。

一、长期医嘱嘱单

1.相栏:包括患者姓名、性别、年龄、科别病室、床号、住院病历号(或病案号); 2.内容:包括医嘱开始日期和时间、长期医属内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间;护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等,由执行护士签名,不归人病历。

3.长期医嘱内容:①疾病护理常规;②护理级别;③饮食;④病重或病危(如一般疾病则不写);⑤各种特殊体位;⑥特殊处理:如测血压、脉搏、呼吸q2h,记出入量;雾化吸入等;①常用口服药;③注射用药;⑨静脉点滴用药。

二、临时医嘱单

1.楣栏:包括患者姓名、性别年龄、科别病室、床号、住院病历号(或病案号); 2.内容:包括下达医嘱的日期、时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护土签名、页码等。其中由医师填写下达医嘱时间、临时医嘱内容;由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。

3.临时医嘱的内容为临时处理的医疗措施包括各种检查和治疗、处置等。

三、书写要求

1.医嘱内容及开始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱应当只包含一个内容,并注明下达时间,采用24小时制应当具体到分钟。

2.静脉输入多种药物时,应合理分步开出医嘱,护士严格按医嘱分步执行。 3.医嘱不得涂改。临时医嘱需要取消时,应当使用红色墨水笔标注“取消”字样,医生签全名,并通知护士。

4.长期备用医嘱(PRN医嘱)应写在长期医栏内,执行前需查看上一次医嘱执行时间;每执行一次均应在临时医嘱栏内做记录,并注明执行时间。 5.临时医瞩有效时间在24小时内。指定执行的临时医应严格在指定日时间内执行。(即刻医属执行时间不超过15分钟)。临时备用医嘱(SOS医嘱)仅在12小时内有效,过期尚未执行则失效。每项临时医嘱执行后均应及时注明执行时间并签名

6.重整医属时,由医生进行,应在原医弱最后一行下面用红笔划一横线,在线以下写重整医”和日期、时间、整理人。另取一张医嘱单,在第一行格内写“重整医嘱”,并在日期和时间栏内注明当时重整医属的日期和时间。将红线以上有效的长期医按序抄于以下,但不得改动原医日期、时间和内容。

7.分娩或手术后应在原长期医属下划一红线,表示以前医属全部停止。患者转科、出院死亡时应在临时医属栏内注明转科、出院、死亡时间,并用红笔在长期医下划一横线。

8.一般情况下,护土不执行口头医,若因抢教危重患者要执行口头医属时,护士应当复述医嘱内容,在得到医生认可后方可执行,抢救结東后医师应当即刻据实补记医嘱(不得超过6小时)。

9.有药物过敏试验的医嘱,应将结果记入临时医嘱内,阳性者用红笔写“+”,阴性者用蓝笔写“一”,并注明药物批号。

10.同一护土在处理同一日期和时间下达的多项医属时,可在第一项和最后一项医属的日期、时间栏内签注处理、执行日期、时间,并签全名,中间的各项医嘱的日期、时间、护士签名均可用“"”代替。

第三节病重(病危)患者护理记录

病重(病危)患者护理记录是指护土根据医属和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。适用于所有病重病危患者,以及病情发生变化、需要监护的患者。护理记录以护理记录单的形式记录

一、内容

1.楣栏:包括患者姓名、性别、年龄、科别、病室、床号、住院病历号(或病案号)诊断、入院日期和时间、护土签名、页码等

2.填写内容:包括记录日期和时间、患者生命体征、意识状态、血氧饱和度、吸氧及流量、皮肤情况、管路护理情况、出人液量及各种仪器监测指标、病情变化、护理措施、主要医嘱执行情况及效果、护土签名、页码等。

3.不同专科的护理记录表格可以根据专科特点设计,以简化、实用为原则。

二、要求 1.根据医嘱要求及相应专科疾病护理特点,密切观察并及时客观记录患者病情变化、生命体征、给予的治疗、护理措施和效果等;记录时间采用24小时制,应当具体到分钟。

2.根据患者实际意识状态选择填写清醒、嗜睡、谵妄、意识模糊、昏睡、浅昏迷深昏迷等。 3.吸氧。单位为升/分(L/min),直接在相应栏内填人数值,并记录吸氧方式,如鼻导管、面罩、鼻塞等,不需填写数值单位。

4.皮肤情况,根据患者皮肤情况,皮肤正常者以"V"表示;出现异常情况者(如压疮病历书写规范出血点、破损、水肿等)以“x”"表示,并在病情观察栏内具体描述异常情况

5.管路护理。根据患者置管情况填写相关置管名称,如:静脉置管、导尿管、引流管等。管路正常者以“V"表示;出现异常情况者以“×”表示,并在病情观察栏内具体描述异常情况。 6.准确记录出入量

(1)入量单位为毫升(m)包括:每餐所进食物、饮水量(包括口服及鼻饲管、肠管输注的营养液等)经静脉输注的各种药液等。

(2)出量单位为毫升(m)包括:尿量、大便、呕吐量、各种引流量等。除记录液量外还需将颜色、性状记录于病情栏内。

(3)下年7时应小结日间(7:00-19:00)液体出入量,在项目栏中写

12小时小结”或 x小时小结”,并用蓝黑笔双线标识。次晨7时用蓝黑笔总结24小时(7:00-7:00)出入液量,并用红笔双线标识,然后记录在体温单上。不足12小时或24小时的按实际记录时数小结或总结。

7.根据患者病情决定记录频次。体温若无特殊变化时至少每日测量4次,患者发生病情变化或抢救时应随时客观、准确记录,遇有特殊情况,应在6小时内据实补记

8.手术患者应记录麻醉方式、手术名称、去手术室时间、返回病室时间及患者状况、伤口、引引流及各种管道情况等。

9.死亡患者应重点记录抢救经过抢救时间、死亡时间 10按时间先后,于相应栏内记录备用医嘱执行情况 11.每次记录应在护土签名栏内签全名。

第四节手术清点记录

手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用器械、敷料等的记录,应当在手术结東后即时完成。

一、内容

1.楣栏:包括患者姓名、性别、年龄科别病室、床号、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、输血情况(血型、血液成分名称、输血量)。

2.清点内容:包括术中所用各种器械、辅料名称和数量清点核对情况;器械护土和巡回护土签名。

二、要求

1.填写完整、清晰、不涂改、不漏项。 2.物品的清点要求与记录: (1)手术开始前,器械护土和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称数量,并逐项准确填写。确认手术所用无菌包内器械干燥、洁净、包内化学指示物合格后方可使用。同时将包外标识留存,粘贴或记录于手术清点记录单的背面。体内植入物的条形码标识,也粘贴于手术清点记录单的背面。

(2)手术中追加的器械、敷料应及时记录。 (3)手术中需交接班时,器械护士、巡回护土要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况,并由巡回护土如实记录,交、接班护土分别签名 (4)手术结束前,器械护士和巡回护土共同清点台上、台下的器械、敷料,确认数量核对无误,告知医师。

(5)清点时,如发现器械、敷料的数量与术前不相符合时,护土应当及时要求手术医师共同查找,如手术医师拒绝,应报告上级医师处理。护土应在清点记录单“备注”栏内注明,并由手术医师签名

(6)记录单中物品的空白项目应由右上至左下画一斜线。

(7)表格内的清点数目必须用数字清晰填写,不得用打“V"表示;不得采用刮、粘、涂等方法涂改。

3.“备注”栏内记录术中出现的特殊问题及处理情况,需医师签字的项目要请医师确认后签全名。 4.手术清点记录应当在手术结束后后即时完成;器械护士、巡回护士在手术清点记录单上签全名,签名要清晰可辨。

5.术毕,巡回护土将手术清点记录单放于患者病历中,一同送回病房,并与病房护士共同交接患者,双方签字。

第八章病历排列顺序

一、运行病历排列顺序 1.体温单 2.医嘱单 3.人院记录 4.病程记录 5.术前讨论记录 6.手术同意书 7.麻醉同意书

8.麻醉术前访视记录 9.手术安全核査记录 10.手术清点记录 11.麻醉记录天 12.手术记录

13.麻醉术后访视记录 14.术后病程记录

15病重(病危)患者护理记录 16.出院记录 17.死亡记录

18输血治疗知情同意书

19特殊检查(特殊治疗)同意书 20.会诊记录

21病危(重)通知书 22病理资料

23.辅助检查报告单 24.医学影像检查资料

二、出院病历排列顺序 1.住院病案首页 2.人院记录 3.病程记录 4.术前讨论记录 5.手术同意书 6.麻醉同意书

7.麻醉术前访视记录 8.手术安全核査记录 9.手术清点记录 10麻醉记录 11.手术记录

12.麻醉术后访视记录 13.术后病程记录 14.出院记录 15.死亡记录

16死亡病例讨论记录 17输血治疗知情同意书

18.特殊检查(特殊治疗)同意书 19.会诊记录、病危(重)通知书 20病理资料、辅助检查报告单 21.医学影像检查资料 2.体温单 23.医嘱单

24.病重(病危)患者护理记录

第三篇：护理文书书写试题

护理是主要学习相关的人文社会科学知识和医学基础、预防保健的基本理论知识，受到护理学的基本理论、基本知识和临床护理技能的基本训练。具备人文社会科学、医学、预防保健的基本知识及护理学的基本理论知识和技能，能在护理领域内从事临床护理、预防保健、护理管理、护理教学和护理科研的高级专门人才。下面是护理文书书写试题，请参考！

护理文书书写试题

一.填空题：（10分，每题1分）

1. 在体温单（）℃之间的相应时间格内用（）纵向填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。

2. 体温单上时间的.书写按（），死亡时间以（）的方式表述。

3.体温单住院日期第1日及跨第1日需填写（），每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写（）。

4. 体温在（）以下者，可在35℃横线下用蓝黑或碳素墨水笔写上“不升”两字，不与下次测试的（）相连。

5.（）、（）、体温≥（）℃)需要测试四次温。

6.当体温高于（）℃ 时给予物理降温，30分钟后测量的体温用（）表示。

7.患者无大便，以（）表示，大便失禁以（）表示，人工肛门用（）表示。

8. 手术清点记录，须由（）护士、（）护士在手术护理记录单上签署全名。

9. 过敏试验结果需（）名护士判断，记录在临时医嘱单或病人的门诊手册上，用（）墨水将（+或-）记录于药名

后，两名护士均签全名。

10.护理日夜交班报告至少在科室保存（），不纳入（）保存。

二.选择题：（20分，每题2分）

1.关于体温单的记录描述错误的是（）。

A.手术后日数自手术当日开始计数，连续填写14天

B.如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写, 连续写至末次手术的第14天

C.患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内

D.患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交接班报告上（或护理记录单）

E. 外出期间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连 2. 护士为患者刘某进行灌肠治疗，其自行排便1次，灌肠后又排便2次，在体温单上应如何记录（）。

A.1/E B.2/E C.1/E D.2/E E.1/E

3.关于病危患者护理记录叙述错误的是（）。

A. 书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录

B. 书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹

C. 记录应当根据相应专科的护理特点书写

D. 出入水量24小时总结两次，用蓝黑墨水占4格划两条横线，分别注明“12小时总结”或“24小时总结”。 E. 根据患者情况决定记录频次，病情变化随时记录，病情稳定后每4小时至少记录1次

4. 关于医嘱叙述错误的是（）

A.医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士不得转抄转录

B. 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容

C. 医嘱不得涂改, 需要取消时，应当使用红色笔标注“取消”字样并签名

D. 一般情况下，医师不得下达口头医嘱

E. 因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当于6小时内据实补记医嘱。

5. 患者的出量记录不包括（）

A.尿量 B.痰量 C.引流量、 D.呕吐量 E.出汗量

9.护理文件书写的原则不包括（）

A、客观 B 真实 C、准确 D、及时 E、重点突出

10、体温单上关于小便的记录描述不正确的是（）

A、正常记录当日24小时 B、尿失禁用*表示 C、尿频用FU表示 D、导尿用C表示E、留置导尿用C/D表示

三、判断：（20分，每题1分）

1. 以“×”表示腋温，以“●”表示肛温，以“○ ”表示口温（）

2. . 短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率以红圈“○”表示，脉搏以红点“● ”表示，并以红线分别将“○”与“● ”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像（）

3.过敏试验判断结果必须是两位护士核对，均签全名，在抢救时可一人核对，签全名。（）

4.出入水量24小时总结一次，按出入量类别分别记录于病情观察栏内。（）

5.应用电子病例，首次记录24小时完成，一级护病情变化随时写，二级护从入院开始或转为二级护记录一次，三级护可以不用记录。（）

6.护理交班报告书写顺序为死亡、出院、转出、入院、转入、病重（病危）当日手术、病情变化、次日手术及特殊治疗。（）

7.体温骤然上升≥2℃，或突然下降≥2℃都要进行复试。（）

8.下达医嘱时要注明下达时间，并具体到秒。（）

9.危重护理记录单适用于病重、病危、病情发生变化、需要监护的患者、（）

10.手术护理记录在病人手术结束12小时内完成。（）

11.全部的护理文件白天用蓝黑笔，晚上用红笔。（）

12.试用期护士书写护理记录应由本科注册护士审阅并签字。（）

13.书写出现错字时，用红笔在错字上画双横线，在画线的错字上方用同色笔更正。（）

14. 物理降温后的体温与物理降温前的体温相连。（）

15. 瞳孔对光反射存在用“+”表示，对光反射迟钝用“+”表示。（）

16.手术记录单物品栏中的以大写数字表示清单的手术器械。（）

17.体重每周测量一次，特殊情况遵医嘱。因故不能测量者，应注明原因，例如：“卧床”。（）

18.需要改诊断时，原诊断加括号，更改后的诊断写在括号后面，例如：（待查）肝脓肿，换体温单时，括号部分不填写。（）

19.危重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重、病危患者住院期间护理过程的客观记录。（）

20.体温单主要由护士填写，出院后体温单排列在病例的最前面。（）

四、简答题：（50分，每题10分）

1、体温单楣栏项目包括的内容有哪些？

2、危重护理记录单填写的内容有哪些？

3、出入量的项目都包括哪些？

4、手术记录单的书写要点有哪些？

5、交班项目顺序为？

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第四篇：护理文书书写规范

护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。护理文书是医疗文书不可缺少的重要组成部分，贯穿于医疗护理的全过程，是衡量医疗、护理质量的重要标准和法定性文件。护士必须熟练掌握护理文书书写内容及要求，严格执行护理文书管理制度，防范护患纠纷，确保护理质量。

一、护理文书书写基本要求

(一)书写护理文书必须客观、真实、准确、及时、规范。

(二)使用蓝、黑墨水或碳素墨水笔书写(有特殊要求时除外)。

(三)由注册护士书写。实习、试用期护士书写的护理文书须经本科室注册护士审阅、修改并签名。进修护士经医疗机构确认，具备胜任本科室工作能力后方可书写护理记录。

(四)书写护理文书须文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，用双横线画在错字上，在画线的错字上方用同色笔更正，注明修改时问并签全名，保持原记录清晰可辨。不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

(五)按照规定内容书写，书写者必须签全名。各种记录表格的楣栏包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码(设置于各表格底部居中)均应认真填写，不得漏写。

(六)使用医学术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用阿拉伯数字书写日期。日期用公历年，时间用北京时间，24小时制记录。文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。

(七)因抢救危急患者未能及时书写记录时，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明(抢救完成时间和补记时间)。

(八)各项护理记录均需填写齐全，内容完整。应体现患者病情动态变化，包括病情观察情况、中医辨证施护措施实施情况及效果、健康教育、情志护理、特殊治疗以及需要说明的事项等，记录必须及时并签全名。

(九)为使护理书写内容与其病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾，负责护士应多与主管医师沟通，使护理记录中的病情记录和一些客观资料与医疗记录保持一致，特别是反映病情变化和生命体征的数值，必须与医疗记录相符。做到“谁实施，谁记录;谁签字，谁负责”，确保护理记录的真实性和准确性。

(十)护理电子病历应及时打印并覆盖签字，打印内容要求清晰可辨。

二、护理文书书写内容及规范

根据卫生部要求，护理文书均可采用表格式，以简化书写内容，缩短书写时间。护理文书主要包括体温单、医嘱单(长期医嘱单、临时医嘱单)、手术清点及核查记录、护理记录、患者入/出院、护理评估单。

(一)体温单

体温单用于记录患者生命体征及有关情况，填写应清晰，点圆线直，点线分明，大小粗细、颜色深浅一致，卷面清洁。体温单分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填写内容及要求如下：

1.楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均用蓝、黑墨水或碳素墨水笔书写;数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不写计量单位。

2.楣栏项目包括姓名，科室、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。

3.一般项目栏包括日期、住院天数、手术后天数。

(1)日期

住院日期首页第1页及跨第1日需填写-年-月-日(如：2010-03-26)。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写-月-日(如03-26)，其余只填写日期。

(2)住院天数

自入院当日开始计数，直至出院。

(3)手术后天数

白手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。

4.生命体征绘制栏

包括体温、脉搏描记栏及呼吸记录区。体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录。计算机绘制和打印时，体温、脉搏均可用黑色打印。7岁以下的患儿一般情况下只记录体温。

(1)体温

①40℃～42℃之间的内容记录：使用专用印章或红笔在40℃～42℃之间纵向填写“入院”、“转入”、“手术”、“分娩”、“出院”、“死亡”等。除手术不写时间外，其余均用汉字书写相应时间，按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间以“死亡于×时×分”的方式表述。

②口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“O”表示。

③每小格为0.1℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃～42℃之问，相邻温度用蓝线相连。

④体温不升时可将“不升”二字写在35℃线以下或用蓝笔在35℃处顶格用“↓”表示，“↓”占2～3小格。

⑤患者因故外出，回病房后补测的体温绘制于相应的时间栏内。患者拒绝测量体温、脉搏、呼吸时，体温单上不绘制，相邻两次记录不连线。

⑥物理降温30分钟后测量的体温以红“o”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。下次体温与物理降温前的体温相连。如患者高热行反复物理降温后，体温仍未降，应将复测的体温记录于护理记录单上。

(2)脉搏

①脉搏以红“●”表示，每小格为2次/分，相邻的脉搏以红线相连。心率用红“o”表示，两次心率之间也用红直线相连。

②脉搏与体温重叠时，在口温“●”或腋温“×”外以红圈“o”表示，在肛温“o”内画红点。

③脉搏短绌时，以红圈表示心率(心尖搏动)，红点表示脉搏，两者之间用红色直线填满。

(3)呼吸

①记录在呼吸栏内。用蓝黑墨水或碳素墨水笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。

’

②如每日记录呼吸2次以上，则在相应栏内上下交错记录，首次测量的呼吸次数记录在上方。

③使用呼吸机患者的呼吸以®表示，记录方法同上。

5.特殊项目栏

包括大便、小便、体重、身高、血压、入量、出量、药物过敏史等需观察和记录的内容。

(1)大便

①记录频次：将前一日24小时大便次数记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。

②特殊情况：患者未解大便以“0”表示;清洁灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：l/E表示清洁灌肠后大便1次;0/E表示清洁灌肠后未解大便;1，l/E表示清洁灌肠前有1次大便，清洁灌肠后又有1次大便;※表示大便失禁，“※/E”表示清洁灌肠后大便多次;“☆”表示人工肛门。

③单位：次/日。

(2)小便已解小便用“+”表示，未解用“0”表示，失禁用“※”表示，肾造瘘、膀胱

造瘘、导尿等引流出尿液也应用“+”表示，若需记录小便量时，用数字记录，计量单位为“ml”。

(3)体重

①记录频次：新入院患者当日即测量并记录1次，以后根据医嘱或护理常规测量并记录，每周至少一次。

②特殊情况：如因病情或特殊原因不能测量时，在体重内可填写“平车”或“卧床”。

③单位：公斤(kg)。

(4)身高

①记录频次：新入院患者当日视病情测量身高并记录，如因病情不能测量时，在身高栏内填写“平车”。

②单位：厘米(cm)。

(5)血压

①记录频次：新入院患者当日应测量并记录血压，以后根据医嘱或护理常规测量并记录，每周至少1次。如为下肢血压应当标注。

②记录方式：收缩压/舒张压(如：130/80)，下肢血压记录为：130/80(下肢)。

③单位：毫米汞柱(mmHg)。

(6)出、入量

①记录频次：应当将前一日24小时总出、入量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。首次记录的出入总量应按实际小时数记录：如“1600(18小时)”，并自医嘱开立日开始记录。

②单位：毫升(m1)

(8)药物过敏史

患者如果有药物过敏史，应在体温单首页相应栏目内用红墨水笔填写过敏药物名称。多种药物过敏时，可依次填写，患者如为高敏体质，具体药名描述不清时，可在相应栏内注明“高敏体质(药名不详)”。入院后的药物过敏(含皮试阳性)时在相应的日期栏内填写药名。

(9)空格栏

可记录增加的观察内容和项目，如管路情况等。使用HIS系统(医院信息系统)的医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。

(二)长期医嘱单

长期医嘱是医师根据患者病情需要开立的、按时间反复执行的书面医嘱。长期医嘱有效时间一般在24小时以上，如果未停止，则一直有效。其内容包括医嘱日期、时间、内容及停止医嘱日期、时间、医师和护士签名。

1.手写式医嘱单

(1)长期医嘱单的内容及起始、停止时间由医师书写在长期医嘱单上。

(2)医师开出医嘱后，处理医嘱的护士核对确认后签名。

(3)开立分娩、手术、转科等医嘱后，以前所有的医嘱自动停止。

(4)需要将医嘱转抄执行卡的医院，可在长期医嘱执行单内增设“核对者签名”栏。

(5)每日执行长期医嘱的给药单、输液卡、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。

2.电子医嘱单

(1)每班应进行电子医嘱的核对工作。

(2)电子医嘱应每班及时打印并覆盖签名，打印时不能有漏行、错行或打印不清的现象。

(三)临时医嘱单

临时医嘱单是指医师根据患者病情需要开立的、有效时间在24小时之内、一般仅执行1次的书面医嘱。有的医嘱需立即执行，部分医嘱有限定执行的时间，如手术、检查、x线摄片等。

1.手写式医嘱单

(1)医嘱由医师直接书写到医嘱单上。

(2)“护士签名栏”由执行医嘱的护士签名，以对执行医嘱的正确性与及时性负责。

(3)输血及血液制品需要两人核对后方可执行，执行人与核对人均应在“执行人”栏内进行双签名。

(4)“今晚、明晨禁食”等医嘱由转抄护士或负责护士通知患者并签名，执行时间为通知患者的时间。

(5)要求立即执行的“st”医嘱，需在15分钟内执行。

(6)临时备用的“s.o.s”医嘱，仅在12小时内有效。若在12小时内未执行，则由护士用红墨水笔在执行时间栏内写明“未执行”，并在签名栏内签名。

(7)因故(如缺药等)未执行的医嘱，应在执行时间栏内用红墨水笔标明“未执行”，并用蓝黑墨水或碳素墨水笔在签名栏内签名，其原因应在护理记录单中注明。

(8)各种药物过敏试验，如青霉素、链霉素过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端，用圆括弧内加标示符号表示。阳性结果用红墨水笔记录为“(+)”，并在三测单上标记;阴性结果用蓝黑墨水或碳素墨水笔记录为“(一)”，其执行时间栏内写明做皮试时间。

(9)需要将医嘱转抄执行卡的医院，可在长期医嘱执行单内增设“核对者签名”栏。

(10)医嘱取消时，医师在需要取消的医嘱上用红墨水笔写“取消”，并在该医嘱的右下角用红墨水笔签全名。

2.电子医嘱单

(1)每班应进行电子医嘱的核对工作。

(2)电子医嘱应每班及时打印并覆盖签名，包括执行时间的填写、执行人签名或覆盖签名，打印时不能有错行、漏打或打印不清的现象。

(3)其它相关内容及要求同上述手写式医嘱单。

(四)手术清点及核查记录

1.手术清点记录

(1)表格内的清点数目必须清晰，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。

(2)器械、敷料的清点由巡回护士和器械护士清点并签名，分别在手术开始前、关闭腹腔、胸腔和深部切口前及切口皮肤缝合前、关闭后3次仔细清点。术中追加敷料、器械及时记录在“术中加数”栏内。术前清点、术中加数及关闭前后清点，写明具体数量;不可用打“√”形式。

(3)术中体内植入物(如人工关节、人工瓣膜、股骨头等)条形码，手术所用的无菌包灭菌效果监测指示卡的标识由护士粘帖于粘帖栏内。

(4)术毕，巡回护士及时将手术清点记录归入患者住院病历。

(5)无器械护士参加的手术，由巡回护士和主刀医师共同清点并签名。

(6)对于表格中所列的手术器械和敷料名称，各医院可根据具体情况而定。

(五)护理记录

1.适应范围、记录形式及内容

(1)适应范围

适用于所有病重、病危患者，以及病情发生变化、需要监护的患者等。

(2)记录形式

以“护理记录单”的表格形式进行记录。

(3)内容

包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、住院病历号(或病案号)、入院日期、诊断、记录日期和时间，出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压、病情观察、护理措施和效果、根据专科特点需要观察、监测的项目，以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。

各医院可根据本院实际情况选择使用上述护理记录单样表，护理人员可根据医嘱或病情需要求，增、减护理记录的内容。

2.基本要求

(1)记录的频次遵医嘱或视病情需要决定。病危患者至少每班记录1次，病重患者至少每日记录1次，所有患者病情发生变化或意外情况随时记录。记录时间应当具体到分钟。

(2)护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。如外科手术患者应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间及状况、伤口情况、引流情况等。

(3)记录内容应客观、准确、及时、简洁，避免套话。依日期顺序记录，体现病情的动态变化和内容的连续性及完整性。

(4)突出中医护理特色，体现中医辨证施护内容。

(5)危重、大手术患者，存在或潜在压疮、诊断未明确或护理效果不佳的患者，以及存在安全隐患的患者，经护理部主任、科护士长或本病区/科室护理查房后，由责任护士将查房意见记录于护理记录单的“病情观察、护理措施及效果”栏内。重点记录查房者辨证施护内容及处理意见，体现上级护师的指导情况。

3.“护理记录单”相关栏目填写说明

(1)时间

记录方式为“-月-日”(电子病历时间为“-年-月-日”)，时间精确到分钟。首次记录和跨年的第1次记录应写为“-年-月-日”。

(2)体温

单位为“℃”，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写单位。

(3)脉搏

单位为“次/分”，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写单位。

(4)呼吸

单位为“次/分”，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写单位。

(5)血压

单位为“mmHg”，直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写单位。

(6)意识

根据患者的意识状态，选择记录为：清醒、嗜睡、意识糗糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态等。如患者使用镇静剂无法判断意识状态，可在意识栏内记录“镇静状态”。

(7)瞳孔

观察大小和对光反射，记录以患者的解剖学位置的方向为准，大小用数字记录，单位为“mm”，记录于瞳孔标识的正下方;对光反射灵敏用“+”，对光反射迟钝用“±”，对光反射消失用“-”表示，记录于瞳孔标识的正上方。两侧瞳孔等大时，在瞳孔标识之间用“=”表示，如“0=0”表示双侧瞳孔等大等圆;两侧瞳孔不等大时，在瞳孔标识之间用“>”或“<”表示，如“0>0”表示右

侧瞳孔大于左侧瞳孔。一侧眼球摘除(如左侧摘除)以“O一”表示。

(8)出入量

①入量：

项目包括使用静脉输注的各种药物、输血、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等，如为输液应注明液体加入药物后的总量。因故停止或更换液体时，应在入量栏内注明丢弃量，在数字前加“-”(如“-100”)，并在病情观察栏内说明原因。

单位为“毫升(m1)”。

②出量：

项目包括大便、小便、呕吐量、出血量、各种引流量等，同时应观察其颜色及性质并记录于病情栏内。大便的单位为“g”，水样大便或便血的单位用“ml”。

单位为“毫升(m1)”或“g”。

⑨出入水量总结：

在入量的项目栏内注明“日间小结”(7：00—19：00出入水量)或"24小时总结”(7：00至次日7：00的出入水量)，总入量记录在入量栏内，总出量记录在出量栏内，并在其数字下用红笔标识双横线，同时将24小时总出入水量记录于体温单的相应栏内。

④首次记录的出入量总结应书写实际小时数，如“18小时总结”。

(9)皮肤情况

根据患者实际情况可选择记录为皮肤完好、出血点、水肿、破损、压疮等，后两项应在其“病情观察栏内”记录部位、范围、深度、局部处理、效果和皮肤护理实施情况等。

(10)管道情况

根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。观察无异常用“-”表示，有异常用“+”表示，并在病情观察栏内写明具体情况。

(11)病情观察、护理措施及效果

简要、客观记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化、不同证型采取相应的辨证护理措施。危重患者的抢救应与医师积极配合，协调一致，记录及时、准确、客观、真实。

(12)签名

每次记录均需签全名。1次记录多行时在最后一行签全名。

(13)对于病危(病重)等重症患者的监护记录，可选用“重症患者监护记录单”。其记录的书写要求除与上述护理记录单相同外，还应注意以下几点：

①spO₂的记录以数字表示，计量符号为“%”。

②cvP的记录以数字表示，计量单位为“cmH₂O”。

③血糖以数字表示，计量单位为“mmol/L”。

④呼气末CO₂以数字表示，计量单位为“mmHg”。

⑤对于记录表中具体护理措施已实施的项目，如吸痰、口腔护理等以“√” 表示。需具体描述的项目，可在“其他”栏内记录，如“吸出脓痰5ml”。

⑥卧位可填写左侧、右侧、平卧、半卧、坐位、俯卧等。

⑦气道护理主要是指气管插管和气管切开的护理，包括呼吸道内滴药、气管切开的换药、更换内套管等。记录时在“滴药”、“换药”、“更换内管”相应栏内以“√”表示。

(六)专科护理记录

医院根据本院临床科室设置及专科特点设相关专科护理记录单。专科护理记录单在护理记录单前加前缀(××科护理记录单)。

专科护理记录应体现专科护理特点。

(七)病室/科室护理交班志

病室/科室护理交班志是值班护士对病区患者的病情、动态及需要交代事宜的交班索引。

1.交班记录填写时间应在各班(白、晚、夜)下班前完成，实行APN排班时则分别在A、P、N班下班前完成。

2.一律使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，不得涂改，书写者签全名。

3.准确、详细填写交班记录中的各项内容，如内容与护理记录单重复，则可记录为病情详见护理记录单。

4.续页书写时，应在前页的日期上方注明“转下页”，并在续页上填写日期。

5.书写患者动态时依项目顺序并按床号排列，其项目顺序如下：出院、转出、死亡、入院、转入、手术、分娩、病危、病重、其他，如明日手术、检查等。

6.若同一患者在本班内有2项或2项以上的项目需要填写时，可在同一项目栏内填写。

7.出院、转出、死亡、入院、转入、手术、分娩的患者要填写时间，其中手术患者应填写回病房的时间。

8.在诊断栏内应同时记录患者的中、西医诊断。

(八)患者入、出院护理评估单

入院、出院患者护理评估是指护士对患者入院及出院时基本护理信息收集后的记录。

1.入出院护理评估单的一般资料和健康评估应由护士在本班内完成。遇急症手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，须由下一班护士在患者入院后24小时内完成。出院评价及出院指导在医嘱开立后进行。

2.入出院患者护理评估填写要求无漏项，根据实际评估情况在所选项目前的方格内以“√”表示。

3.有过敏史的患者，应详细填写过敏的药物或食物名称;有既往病史者，应写明过去所患疾病的医疗诊断;饮食异常者应注明吞咽、咀嚼情况及有无管饲等，有特殊嗜好者应注明，如烟、酒、喜酸、喜辣等。

4.睡眠使用药物时，应详细写明药名、剂量;安置各种引流管者，应注明管道名称、部位、通畅情况;有疼痛症状的患者，应写明疼痛部位、性质、程度及发作时间等;皮肤有破损或压疮时，应注明部位及程度等。

5.视力、听力有障碍者应具体描述。

6.表中未涉及但对患者护理有需要的评估内容，如专科护理情况、特殊需求等，应在备注栏内加以描述。

株洲市中医伤科医院脊柱外科

2012-5

第五篇：护理文书书写要求

护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。病历归档中的护理文书包括：体温单、医嘱执行记录、手术护理记录、ICU及各类专科护理记录等。根据国务院《医疗事故处理条例》第十条规定，护理有关记录属于医疗机构应患者要求可以复印或者复印的病历资料，为此，护理人员必须重视护理文书书写，严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐瞒、销毁护理文书资料。

一、护理文书书写基本原则

1.遵循卫生部、国家中医药管理局下发的《病历书写基本规范(试行)》和《医疗机构病历管理规定》的要求，护理文书记录应当客观、真实、准确、及时、完整。 2.根据《安徽省分级护理质量标准与实施要求》，护理人员对住院患者实行分级护理，按护理级别执行各项护理措施。

3.护理文书书写应当使用蓝黑墨水，记录者须签全名。试用期护士书写的护理文书，应当经过医院指定的合法护士即时审阅，其修改意见、修改日期及签名用红色墨水笔书写。 4.护理文书应当文字工整，图表、字迹清晰，语句表达准确、通顺，符号、标点应用正确。书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上，然后更正，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

5.各类护理文书楣栏共同项目包括：患者姓名、科别、病区、床号、住院号或病案号。 6.根据医嘱和患者病情需要，纳入病历管理的护理记录单有：体温单、医嘱执行记录、住院患者护理记录首页、一般患者护理记录(续页)、危重患者护理记录、生命体征测量记录、手术护理记录单及各专科护理记录(产科护理记录、儿科护理记录、新生儿护理记录、新生儿危重患者护理记录、ICU护理记录)。

7.护理查房、教学查房、疑难病例讨论、个案分析等护理记录，是护理人员通过对患者病区观察、分析讨论而提出的意见、评价和建议等，属于主观性护理文书，暂不纳入病历管理，也不提供给病人(或其法定代理人员)复印、复制。

8.对归档前的护理文书，各科室应指定专人按安徽省制订的《护理文书质量评定标准》进行考核评价后方可归档。

二、一般护理文书书写要求

(一)体温单

1.体温单为表格式，内容包括：楣栏各项及患者住院周数、入院日期、住院日数、手术后日数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、药物过敏记录等。

2.用篮黑墨水笔填写楣栏中的姓名、入院日期、科别、床号、住院号、住院日期和住院天数。住院日期首页第一天及跨第一天需写年、月、日，每页体温单的第一天及跨月份的第一天需写月、日，其余只填日。

用红墨水笔填写手术(分娩)后天数，以手术(分娩)次日为手术后第一天，依次填写直至14天为止。第二次手术在日期栏内写“Ⅱ”，手术后日数填写同上。若在第一次手术后的14天内再行第二次手术，则在第一次手术日数的后面画一斜线，再填写“Ⅱ”。例如，术后日数：1 2 3 4 5/Ⅱ 6/1 7/2 8/3 9/4(用红墨水笔)。

03.在40～42C所对应时间栏内，用红墨水笔纵行填写入院或死亡时间及手术、分娩、转科、出院等。转科由转入科室填写，转科或搬床后，须在科别、床号等栏后面填写新的科室和床号，并用“()”表示。

4.新入院患者每天测量体温、脉搏、呼吸2次(8Am,4Pm);连续3天，无异常者改为每日

04Pm测体温、脉搏、呼吸1次;体温达到37.5C及以上者，每日测体温、脉搏、呼吸3次

0(8Am,4Pm,8Pm);大手术患者、体温达到38.5C及以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次，至体温恢复正常3天后改为每日1次。 5.体温、脉搏、呼吸图的绘制： (1)体温曲线的绘制

1)用篮笔将所测体温绘于体温单上。口温用“●”表示，腋温用“×”表示，肛温用“Ο”表示，两次体温之间用篮笔相连。

2)物理降温半小时后，所测的体温画在物理降温前的同一纵格内，以红“Ο”表示，并且红虚线相连，下一次体温应与降温前体温相连。药物降温后的结果，应记录在护理记录单上。

003)体温不升，低于35C者，在35C线处画记体温标记。 4)亚低温治疗按实际所测体温进行绘制。

05)患者由于诊疗活动而外出、请假等原因未测体温时，在34C线以上相应时间内用蓝黑墨水笔纵向填写“外出”、“请假”等字样(也可以用文字印模记录)，前后两次体温曲线断开不相连。凡患者请假应经医师书面同意并签名，假条存入病历。 (2)脉搏、心率曲线的绘制：

1)脉搏用红“●”表示，两次脉搏之间用红线相连。

2)如脉搏与体温重叠，则先画体温，再将脉搏用红圈画于其外。

3)脉搏短绌的患者，其心率用红“ ○ ”表示，两次心率之间也用红直线相连，在心率与脉搏曲线之间用红斜线填满。

4)使用心脏起博器的患者，心率应以红“Θ”表示，相邻心率用红线相连。 3)呼吸曲线的绘制：

1)呼吸用篮“○”表示，两次呼吸之间用篮直线相连。

2)使用呼吸机的患者，呼吸应以“®”表示，相邻两次呼吸用篮线相连。

6.在体温单绘制图以下栏内用蓝黑墨水笔记录大便次数、出入液量、血压、体重、药物过敏名称等。项目栏已注明计量单位名称的，只需填数字，不必写单位。 7.大便次数均于下午测温时询问，结果记入当天的大便栏内。大便失禁或人造肛门者用“*”表示，灌肠用“E”表示;灌肠后排便一次用“1/E”表示。导尿以“C”表示、：如保留导尿，需记尿量，画斜线表示，“C”为分母，尿量为分子。例如：24小时内保留导尿共1500ml则表示为“1500/C”。

8.新入院患者的首次血压、体重应常规在体温单相应栏内。住院患者每周均需测量体重，记录于当天相应格内;危重患者或不能下地活动者，应以“卧床”表示。 9.药物过敏栏：填写过敏反应的药物名称，并于每次更换体温单时转录。

10.体温单只能单面使用，不宜正反面印刷和使用。长期住院的精神科患者，体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征无异常表现，可采用自制记录单记录生命体征的测量数值。

(二)医嘱执行记录

医嘱是医疗活动中由医师下达的医学指令。医嘱的书写应符合卫生部、国家中医药管理局制定的《病历书写基本规范(试行)》第二十九条的部分规定。凡需护士整体协作完成的医嘱，如护理常规、级别护理、饮食护理、部分治疗等，可由主班护士或值班护士在长期医嘱单上签名。医嘱执行记录的书写要求如下：

1.医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内完成。医嘱执行记录需客观、真实、原始，这些人应签全名和执行时间。医嘱须经两人核对并签名。

2.一般情况下，护士不得执行口头医嘱，医师因抢救急危重患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，复诵无误后执行;抢救结束后，要求医师及时据实补记。护士因抢救病人未能及时签署记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记。

3.长期医嘱执行后由执行人在长期医嘱执行单上签名、签执行时间。临时医嘱执行后由执行人直接签署在临时医嘱单的相应栏内。 4.长期医嘱执行单采用记录式，执行后及时记录。

5.长期医嘱执行单(记录式)使用要求：楣栏共同项目和页码，转录的医嘱内容，核对者签名及日期、时间，执行者签名及日期、时间等。转录的医嘱需经两人核对，准确无误后再执行。

6.长期医嘱执行单(粘贴式)使用要求： (1)制单内容包括：姓名、科别(病区)、床号、住院号、执行日期、医嘱时间、药物名称、剂量、用法、执行时间、执行者签名。 (2)医嘱执行后及时粘贴归档。

(3)执行单按时间顺序排列整齐，大小一致。

(三)住院患者护理记录

根据《安徽省分级护理质量标准与实施要求》，一般患者是指医嘱“特别护理”、“一级护理”中的病危、病重患者等以外的适应对象。其书写须遵循护理文件书写的基本原则和以下要求：

1.住院患者护理记录包括“住院患者记录”(首页)和“住院患者护理记录”(续页)。 2.住院患者护理记录(首页)，是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的记录，应在本班内完成。

3.住院患者护理记录(首页)上的“入院诊断”是指医师在“入院记录”上书写的诊断。“药物过敏史”，若为“有”，则应写清具体的药物名称并打上“”，如青霉素。“皮肤情况”，若为“异常”，应写清异常的具体情况，如擦伤或压疮，其部位、范围、程度等。 4.住院患者护理记录(首页)上的“专科情况”，应记录患者专科疾病主要的症状和阳性体征、辅助检查阳性结果等。“护理措施”系根据病情观察、医嘱，为患者制订的生理、心理、社会方面的健康维护措施。

5.首次记录完毕，另起一行，记录者签名(签名位置：右对齐)，签名的下一行记录时间。首页未记完的部分，可连续使用。填写内容中如遇空项时，应画“/”(删除线)。

6.住院患者护理记录(续页)是一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括记录日期、时间、病情观察情况、处置措施及效果、护士签名。

7.病情观察要求重点记录患者的客观病情动态变化及用药反应，如主诉、生命体征、皮肤、饮食、排泄等异常情况。处置措施及效果，要求重点记录护士已实施与病情相关的护理措施，以及处置后的患者反应结果。

8.护理记录需要根据患者病情变化随时记录。在特殊检查、治疗、用药、手术等前后应即时记录。大手术患者，随时观察并记录，每班至少记录1次，直至72小时。一般手术患者于24小时内每班至少记录1次。患者病情平稳时改为按护理级别确定记录频次，一级护理患者每1～2天记录1次，二级护理患者每3天至少记录1次，三级护理患者每周至少记录1次。

9患者出院时应书写出院护理记录，须在患者出院24小时内完成。内容包括出院日期，护理小结简述，健康指导，护士签名等。

10.遇患者病情转危等情况时，应转单记录，如医嘱：“病危”，则应转记“危重患者护理记录”，同时在原记录单上注明转记原因。转单记录的页码与原护理记录单的页码顺延编制。 11.住院患者护理记录(续页)的书写格式：首先记录书写日期、时间(左对齐)，另起一行，空两格书写记录内容，记录完毕，另起一行记录者签名(右对齐)。若无特殊情况住院患者护理记录(续页)的页码自第1页开始编制。

(四)危重患者护理记录

1.危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情，对危重患者住院期间过程的客观记录。凡书写危重患者护理记录的可不再书写“住院患者护理记录”。 2.依据《安徽省分级护理质量标准与实施要求(试行)》(皖卫医[2001]49号)的规定，危重患者护理记录的适用对象是病情危重，需随时观察或监护，以便进行抢救的患者。如严重的创伤、大出血、各种复杂疑难的大手术后、器官移植、大面积灼伤、多脏器功能衰竭、休克昏迷、早产婴儿等，属于特别护理和一级护理级别中的危重患者。

3.记录要求：根据病情变化随时记录，记录时间应具体到分钟，记录完毕后护士签名。病情稳定时，每班至少记录一次。

4.记录内容：应详细记录体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔等情况。意识、瞳孔的记录须对照参照图示准确填写，瞳孔对光反射情况记录在“病情观察”栏内。 5.记出入量的内容及要求：

(1)入量包括每日饮水量、食物中的含水量、TPN(胃肠外营养)、输入液量、输血等。为准确记录口服入液量、应使用可计量的容器测量。固体食物须记录其数量，再折算含水量予以记录。出量指患者的大、小便量，呕吐量、咯血量、痰量，胃肠减压抽出液量及各种引流量等。对尿失禁的患者应设法保留导尿予以记量;自行排尿者，记录每次尿量，或根据病情需要将24小时尿量集中于一个容器内测量记录。

(2)出入量的统计：每日需小计、总计各一次。白班于下班之前小记出入量(画一篮笔横线，小结日间出入量)，夜班于次日晨7Am总结24小时出入量(用篮笔画一条横线下总结，再画一条篮横线)，并同时转记到体温单上。

6.病情观察及处置：包括患者的病情变化、药物反应、皮肤、饮食、睡眠、排泄等方面的异常情况，针对异常情况采取的措施以及处置后患者反应、结果。

(五)手术护理记录：

1.手术护理记录是指在接受手术的过程中由手术室巡回护士书写的记录。

2.患者入室后，由巡回据实填写患者术前一般情况和术前诊断、手术名称及手术部位等，应明确入室时间、是否带入液体、带管等。

3.手术前，护士应检查手术所用各种无菌包的灭菌时间、有效期限、灭菌效果和责任人，确认符合要求后，记录“合格”。

4.巡回护士与洗手护士在术前、腔隙关闭前及关闭后对所有器械、敷料的数量进行认真清点、核对，由巡回护士对具体情况进行记录，要求填写具体核对数目。核对无误后巡回护士与洗手护士共同签名，若出现特殊情况，可记入“备注”栏内。

5手术过程中应详细记录输入的总液体量、输血量，有无使用电刀、术中留取冰冻标本，以及引流液的名称、性质及量。

6.术毕，应如实记录手术病人基本生命体征(注：应与麻醉记录末次数值一致)，有无气管插管、留置引流管和带回的液体名称和量，以及出室时间、去向等。由手术室巡回护士与病房护士进行交接。

7.巡回护士应对术中是否留取标本进行记录。标本的送检与交接，另按手术室有关规定执行。

三、专科护理文书书写要求

(一)ICU护理记录

1.ICU护理记录是ICU护士根据医嘱和病情对入住ICU的患者护理过程的客观记录。 2.记录内容包括楣栏各项、起始日期和时间、意识、瞳孔、入量、出量、循环、呼吸、血气、病情观察及处置、护士签名等。 3.填写说明：

(1)ICU护理记录是ICU护理记录每8小时记录1张，表格内一大格(两条增粗线)为1小时，一小格为15分钟。 (2)“入量”包括TEN(胃肠内营养)、每小时液体量、总量，药物栏内的液体量不计入总入量内，但分次计入每时液体量内;“出量”包括每小时尿量、胃液、引流液等总量。 (3)“意识”、“瞳孔”：意识分为清醒、模糊、嗜睡、谵妄、昏迷。瞳孔包括大小及对光反应。 (4)“生命体征”：

1)末梢温应填写温暖或湿冷等。

2)心率应填写正常或心率失常类型，如心房纤颤、室上性心动过速等。 3)CVP系指中心静脉压。

4)SaO2：应填写无创监测的数据。

5)气管插管深度指从气管插管起始端至门齿的距离。 6)“机械通气”

a.辅助方式一般用A/C、SIMV或PSV(A/C指辅助/支持，SIMV指同步间隙指令，PSV指压力支持通气)。 b.FiO2指吸氧浓度， c.I：E指呼吸之比。 d.PEEP指呼气末正压。

e.呼吸次数(0)是指人为设定的呼吸次数。

f.胸部体疗是记录协助病人翻身、拍背等促进排痰方法。 7)将血气等监测结果即时记入相应栏内。

8)病情观察及处置：如实记录病情观察情况、采取的护理措施和实际效果。根据病情每15～30分钟记录一次，并签名。

(二)儿科(新生儿)住院患者护理记录

1.儿科(新生儿)住院患者护理记录是指患儿入住儿童专科医院或综合医院儿科后由责任护士或值班护士书写的记录，首页记录应在接诊人本班内完成。

2.儿科住院护理记录应遵循“住院患者护理记录”书写的基本要求。 3.“年龄”要记载患儿的实足年龄，出生1天以内写明几小时，1月以内写明天数，1岁以内写明几个月，1岁以上写明几岁几个月。

4.7岁以下的患儿可以不测量脉搏、血压、呼吸，病情需要或特殊情况者例外。

5.新生儿个人史一栏仅供填写新生儿患者情况，非新生儿患者不需填写。Apgar评分指患儿出生所在医院病历上提供的数据。 6.新生儿意识状态的判断：

清醒：弹足2～3次后患儿哭，声音响亮，持续时间长，肢体活动多。激惹：弹足1次即哭，其余同上。

嗜睡：弹足3次后，声音弱，时间短，很快又入睡，肢体活动少，无力。迟钝：弹足大于5次，哭一声或仅有哭的表情，很快又入睡，无肢体活动。昏睡(浅昏迷)：弹足10次无反应，针刺时哭一声或仅有哭的表情。昏迷：对任何刺激无反应。

7.儿科患者住院过程的护理记录，同“住院患者护理记录(续页)”的书写要求。

(三)新生儿危重患者护理记录

1.新生儿危重患者护理记录用于病情危重需要监护的新生儿，由责任护士或值班护士即时书写。

2.本记录的书写应遵循“危重患者护理记录”的基本要求，病情变化随时记录，病情稳定每班至少记录一次。记录时间应当具体到分钟。

3.记录内容：应详细记录患儿体温、心率、呼吸等生命体征和囟门、哭声、面色、皮肤末梢循环、脐带、出入液量等情况，观察并记录患儿的病情变化、反射活动、药物反应、保暖箱温度，以及进食奶量、睡眠、排泄等异常情况及处理措施。 4.患儿意识状态的判断内容同“新生儿意识状态的判断”。 5.瞳孔大小应按照图示准确记录。 6.其他记录要求：

囟门：平坦、凹陷或隆起;哭声：响亮或弱;面色：红润、苍白或发绀;皮肤：正常、苍白或黄染;末梢循环：温或凉。

7.大、小便及呕吐液量应以称测尿布(治疗巾)所得的具体重量为准。

(四)产科护理记录

1.产科护理记录是指孕妇入院后由责任护士或值班护士书写的记录，首页记录应在接诊人本班内完成。

2.本记录的书写应遵循住院患者护理记录的要求。危重患者应书写“危重患者护理记录” 3.孕妇待产，由病房护士填写首页;若直接进入产房，则由产房助产士填写本记录。产后由助产士与病房护士进行病情交接。

4.分娩以前，应客观描述孕妇专科情况及产前或术前准备情况。专科情况部分包括胎位、胎心、胎动，阴道出血、胎膜、宫缩情况，以及乳房发育情况，有无水肿、蛋白尿等。 5.产后24小时内要求按医嘱及护理常规进行观察与记录，每班至少记录1次。24小时以后根据产后情况和医嘱，书写“住院患者记录(续页)”

(五)精神科住院患者护理记录

1.精神科住院患者护理记录是指精神科患者入院后，由责任护士或值班护士书写的记录，首页记录应在接诊人本班内完成。

2.本记录应遵循住院患者护理记录书写的基本要求。危重患者应书写“危重患者护理记录“。

3.认知：若“异常“应具体描述属于下列某项内容：感觉障碍、知觉障碍、思维障碍、注意障碍、记忆障碍、智能障碍。

4.情感：若“异常“应具体描述属于下列某项内容：高涨、低落、淡漠、焦虑、激惹、脆弱、傻笑、其他。

5.意志：若“异常“应具体描述属于下列某项内容：增强、减退、缺乏、倒错、其他。 6.行为：若“异常”应具体描述属于下列某项内容：兴奋、木僵、消极、冲动、伤人、出走、毁物、其他。