护理文书质控标准

第一篇：护理文书质控标准

护理部质控标准

一. 护理组织管理

1.制定并落实工作计划(含工作目标),监控护理质量,实施护士在职教育,设定护理岗位,调配护士,培养选拔护理管理人员,组织和参与护士录用.2.有护理安全管理制度,护理投诉管理制度,护理缺陷管理制度,护理会诊制度,护理查房制度,病危患者上报制度,护理不良事件报告制度,新业务新技术准入制度等.3.有各级各岗位护士职责 二. 护理人员管理

1.有各级护理管理人员岗位职责及考核标准,包括护理部主任/护士长等. 2.落实护士职责,实行临床护士护理病人分床包干责任制,建立护士分层级使用/考核制度. 3.制定并落实紧急状态下护理人力调配方案. 三.护理质量与安全管理

1.有全院护理质管理委员会,实行院长领导下护士长总负责. 2.有质量安全控制小组对科室护理质量进行督查,护士长每日五查,当班护士班班自查,护士长对病区工作做到九知道,责任护士对患者情况做到十知道,科室每周有小结,每月有分析. 3.定期或不定期开展护理质量检查.护理业务查房每月一次,有对重点时段,特殊科室的管理督查与记录,晚夜班查房不少于每周一次. 4.有对在架病历/出院病历/死亡病历的定期抽查及记录. 5.每月对全院护理质量/安全督查情况进行总结/讲评/分析,提出整改措施和书面通报,并有跟踪督查记录. 6.对护理纠纷及时受理/调查/处理/反馈. 7.实行护理质量与护理安全责任制和责任追究制. 8.有病区管理/基础护理和危重患者护理/护理安全/消毒隔离/护理文书/护士素质/晚夜班/节假日护理质量与专科护理质量考核评价标准并实施质量监控. 9.有各专科常见疾病护理常规及护理技术操作规程,护士熟练掌握并落实到工作中. 10. 有护士人力调配/常见护理风险/突发事件应急预案并落实. 11.有各项管理制度并落实. 四.护理培训

1.各级各类护士培训计划落实,达到培训目标.全院护士院内培训率达90%,院外年培训率≥10%. 2.全院护士三基及专科理论/技能考试考核每年2次合格率≥90%(理论合格分为60分,技能考核合格分为80分)。

第二篇：护理部质控标准

一. 护理组织管理

1. 制定并落实工作计划(含工作目标),监控护理质量,实施护士在职教育,设定护理岗位,调配护士,培养选拔护理管理人员,组织和参与护士录用. 2. 有护理安全管理制度,护理投诉管理制度,护理缺陷管理制度,护理会诊制度,护理查房制度,病危患者上报制度,护理不良事件报告制度,新业务新技术准入制度等. 3. 有各级各岗位护士职责. 二. 护理人员管理

1. 有各级护理管理人员岗位职责及考核标准,包括护理部主任/护士长等. 2. 落实护士职责,实行临床护士护理病人分床包干责任制,建立护士分层级使用/考核制度. 3. 制定并落实紧急状态下护理人力调配方案. 三. 护理质量与安全管理

1. 有全院护理质管理委员会,实行院长领导下护理部主任总负责. 2. 有质量安全控制小组对科室护理质量进行督查,护士长每日五查,当班护士班班自查,护士长对病区工作做到九知道,责任护士对患者情况做到十知道,科室每周有小结,每月有分析. 3. 定期或不定期开展护理质量检查.护理业务查房每月一次,有对重点时段,特殊科室的管理督查与记录,晚夜班查房不少于每周一次. 4. 有对在架病历/出院病历/死亡病历的定期抽查及记录. 5. 每月对全院护理质量/安全督查情况进行总结/讲评/分析,提出整改措施和书面通报,并有跟踪督查记录. 6. 对护理纠纷及时受理/调查/处理/反馈. 7. 实行护理质量与护理安全责任制和责任追究制. 8. 有病区管理/基础护理和危重患者护理/护理安全/消毒隔离/护理文书/护士素质/晚夜班/节假日护理质量与专科护理质量考核评价标准并实施质量监控. 9. 有各专科常见疾病护理常规及护理技术操作规程,护士熟练掌握并落实到工作中. 10. 有护士人力调配/常见护理风险/突发事件应急预案并落实. 11. 有各项管理制度并落实. 四. 护理培训

1. 各级各类护士培训计划落实,达到培训目标.全院护士院内培训率达90%,院外年培训率≥10%. 2. 全院护士三基及专科理论/技能考试考核每年2次合格率≥90%(理论合格分为60分,技能考核合格分为80分).

第三篇：手术室护理质控标准

一、急救物品管理：

1、药柜放置定位，清洁、整齐、无灰尘。

2、柜内药品有基数单，帐物相符，各种标签清楚，无过期、变质。

3、吸引器性能良好，电源插座性能良好。

4、值班人员每日检查、签名。

5、熟练使用抢救设备，掌握复苏抢救技能，熟悉抢救药品的性能，剂量和使用注意事项。

二、器械室管理：(专人管理)

1、器械柜摆放整齐，柜内清洁，无灰尘。

2、器械分类放置。

3、器械光洁无锈，关节灵活，性能良好，锐利器械有防护，定期清洁、检查、保养。

4、精密手术器材专人保管、定期检查及保养。 5 、掌握各类器械用途，灭菌方法，保养等。

三、无菌物品储存(每天值班人员管理)

1、 无菌物品摆放整齐，符合要求。专柜储存，有取放标志，保持清洁。

2、无菌物品包装清晰、项目齐全，定位放置，定期检查无过期。

3、无菌物品有灭菌方法相符的合格的灭菌指示胶带、灭菌时间、过期时间，包装着签名。

4、打开无菌物品时注明开启时间。

5、无菌物品包布无潮湿、破损，清洁、干燥。

6、一次性物品拆外包装与其他无菌物品分柜放置，包装合格，标识 清楚，无过期。

7、各种物品数量充足。

四、污物间

1、医疗废物分别放置，标志明确，传染性污染敷料双层包装，标注送洗。 2.、污物间整洁，污物及时处理，不堆放。 3.、各区拖把标识清楚，分池洗涤，悬挂晾干。

4、安全存放病理标本，标识清楚，当日标本当日送，有交接手续，不丢失。

五、感染管理

1、一次性用物不得重复使用。

2、无菌干燥持物钳及容器使用有效时间4小时，标记清楚，有灭菌、使用日期，不得连台使用。

3、按照特殊感染手术处理标准进行消毒隔离，医疗垃圾处理按照特殊感染手术标准处理。

4、隔离手术手术通知单有标注，安排在隔离手术间，术后终末消毒，不得参观，工作人员防护用品齐全。

5、采用对接车，被服每日更换并消毒，感染病人专用，用后并消毒。

6、洗手毛巾刷手刷一人一用一灭菌。

7、止血带一人一用一消毒

8、术后器械密闭运送消毒供应中心统一处理，特殊感染手术手术按照特殊感染手术处理标准进行消毒隔离。

9、手术后的废弃物按照《医疗废物管理条例》处理。

10、湿化瓶、吸引瓶一用一消毒，干燥保存，瓶子光亮清洁，管壁无污物。

六、卫生保洁

1、每日手术后对手术间壁柜、无影灯、仪器、器械车、手术床、操作台面、地面进行擦拭。

2、每周对天花板、、墙壁、空调机网进行彻底清洁。

3、内外走廊、辅助间地面每天拖抹两次。

4、不同区域的清洁工具不能混用，有明显标记。

5、手术床单清洁、整齐，一人一单。

6、用物清洁整齐，表面无灰尘，地面无碎屑，无污迹。术中被病人血液或体液污染的地面，及时用含氯消毒液进行擦拭，消毒液浓度根据感染类型进行选择。

7、连台手术，手术结束后迅速清理用物，空气消毒>30min未经消毒、清洁的手术间不得连续使用。

2

手术室突发事件应急预案

一 、手术患者发生呼吸、心跳骤停的应急预案及处理流程 【应急预案】

(1) 手术患者进入手术室，在手术开始前发生呼吸心跳骤停时，应立即行胸外按压、人工呼吸、气管插管、快速建立静脉通道，根据医嘱应用抢救药物，同时呼叫其他医务人员帮助抢救。必要时准备开胸器械，行胸外心脏按压术，在抢救过程中应注意心、肺、脑复苏，必要时开放两条静脉通道。

(2) 术中患者出现呼吸心跳骤停时，先行胸外心脏按压术;未行气管插管的患者，应立即行气管插管辅助呼吸，保持有效静脉通道，必要时在开一条静脉通道。穿刺困难时，可配合医生做中心静脉置管或静脉切开。

(3) 参加抢救的人员应注意互相密切配合，有条不紊，严格查对，密切观察病情，及时做好病情记录。口头医嘱必须复述，得到确认后方可执行，并保留各种药物安瓿及药瓶，做到及时、准确地记录抢救过程。

(4) 注意为患者保暖，可使用各种加温装置。如升温毯，液体升温器等。 (5) 巡回护士严格遵守科室各项规章制度，坚守岗位，术中密切观察病情，以便及时发现病情变化，尽快采取抢救措施。

(6) 急救物品做到“四固定”，每班清点，完好率达到100%，保证应急使用。

(7) 手术室护士熟练掌握心肺复苏流程及各种急救仪器的使用方法和注意事项。

二 、手术患者药物引起过敏性休克的应急预案及处理流程 【应急预案】

(1)发生过敏性休克立即停药，报告医生，患者就地平卧，进行抢救。 (2)立即皮下注射0.1%盐酸肾上腺素0.5—1ml(小儿酌减)。如症状不缓减，可每隔30min皮下或静脉注射该药0.5ml，直至脱离危险。

(3)给予氧气吸入，必要时行气管插管或气管切开及人工呼吸。

(4)迅速建立静脉通路，补充血容量，遵医嘱应用升压药，呼吸兴奋剂，抗组胺及皮质激素类药物以维持血压，呼吸，解除支气管痉挛。

(5)发生心脏骤停，立即进行CPR等抢救措施。 (6)密切观察患者的意识、体温、脉搏、呼吸、血压、尿量及病情变化,患者未脱离危险前不宜搬动。

(7)准确记录抢救记录，如未及时记录应按相关规定6h内据实补记，并加以注明。

三、手术室药物不良反应的应急预案及处理流程 【应急预案】

(1) 药品应专人管理，集中领用、保管，药品存放环境及温度符合要求。 (2) 了解药物性质、疗效和不良反应，保存新药说明书，组织学习。

1 (3) 常用药品定期检查，及时更换，如出现沉淀、变质、过期等严禁使用。 (4) 严格执行无菌技术操作，药品现用现配，掌握配伍禁忌。 (5) 根据病情、药品性质调节输液速度，观察用药后反应。

(6) 密切观察易发生过敏的药物或特殊药物，发现异常反应立即减慢输液速度或停止用药，通知医生，遵医嘱给予相应处理并做好记录。

(7) 遵医嘱正确用药，了解药物作用和不良反应。

(8) 必要时做好封存、检验等工作，报告药剂科、感染办公室、护理部。

四、手术患者用药错误的应急预案及处理流程 【应急预案】

(1) 高风险药品(高浓度电解质、细胞毒性、毒麻药品、精神类管理药品)专人、专柜、上锁管理，标志醒目。

(2) 遵医嘱用药，用药前严格执行查对制度，并再次查对患者腕带信息。 (3) 杜绝执行口头遗嘱。严重患者紧急抢救情况下，执行口头医嘱时，执行前须重述，待医生确认无误后方可执行，抢救结束后及时补充记录并双签名。、

(4) 发现用错药物，立即停药，通知医生，遵医嘱积极采取相应措施，降低对患者的损害，严密观察患者病情变化，做好记录。

(5) 报告科主任、护士长，上报医务部。护理部。 (6) 做好患者/家属的安抚善后工作。 (7) 组织讨论，分析整改。

五、手术患者输液反应的应急预案及处理流程 【应急预案】

(1) 严格执行静脉输液操作流程。

(2) 输液前认真检查药液及输液装置质量。

(3) 根据患者年龄、病情及药物性质，调节输液速度。

(4) 输液前排尽空气，加强巡视，及时更换液体，加压输液时准人看护。 (5) 患者发生输液反应应减慢或停止输液，必要时更换液体及输液器，根据反应类型及程度进行相应处理：①发热反应，低热患者减慢输液速度，通知医生，加强观察;高热患者，给予物理降温，遵医嘱给抗过敏药物及激素治疗。②循环负荷过重，病情允许，取端坐位，高流量氧气吸入，(6~8L/min，且在湿化瓶内加入20%~30%的乙醇溶液)，遵医嘱给予镇静剂、平喘、强心、利尿和扩血管药物等。③空气栓塞，取头低足高左侧卧位，高流量给氧，对症处理。④静脉炎，更换输液部位，患肢抬高制动，局部相应处理。

(6) 病情严重者就地抢救，必要时行CPR (7) 密切观察患者病情变化并记录。 (8) 报告药剂科、感染办公室、护理部。 (9) 保留输液器和药液，必要时送检。

(10) 患者/家属有异议时，按相关程序封存液体及输液器具。

六、手术患者输血反应的应急预案及处理流程

2 【应急预案】

(1) 严格管理输血用具，使用一次性输血器，严格执行无菌技术。 正确管理血液及血制品，血液取出后避免剧烈震荡，如为血库，可在室温下放置15~20min后再输入。

(2) 输血过程中(从血液标本采集到血液成分的输入)严格执行“三查八对”(三查：查血液的有效期、血液质量、输血装置是否完好;八对：核对床号、姓名、病房、住院号、血袋号、血型、交叉配血实验结果、血的种类和血量)。

(3) 开始输血速度宜慢，不超过20gtt/min，观察15min，如无不良反应，根据病情调节滴速，成人40~60gtt/min，儿童。老年、严重贫血及心衰患者速度宜慢。

(4) 输血过程中加强巡视，持续观察有无输血反应。 患者发生输血反应，立即通知手术医生、麻醉师及输血科，按反应类型及程度给予处理;a、低热患者，减慢输液速度，密切观察;高热患者，遵医嘱物理降温，给予解热镇痛药及抗过敏药物。

B、过敏反应：轻者减慢输血速度，给予抗过敏药物，继续观察;严重者，立即停止输血，更换输血器，保持静脉通道，遵医嘱给予抗过敏、激素及皮下注射0.1%盐酸肾上腺素0.5~1ml，监测生命体征，氧气吸入，抗休克治疗，必要时气管切开及CPR。

C、溶血反应：①立即停止输血，报告手术医生，保留剩余血液，将患者输血前后的血液标本送输血科检验;②维持静脉通道，遵医嘱给予升压药和碳酸氢钠碱化尿液③双侧腰部封闭及热敷;④抗休克治疗;⑤严密观察病情变化并做好记录。 (7)必要时上报医务部、护理部。

(8) 患者/家属有异议时，立即按相关程序对血液及输血器具进行封存。

七、术中发生物品清点误差时的应急预案及处理流程

【应急预案】

(1) 手术前后必须由器械护士、巡回护士、手术医生共同认真清点

所有物品的数量、规格型号及完整性，执行《手术物品五次清点制度》并认真记录于《手术清点记录》上，依此作为法律依据。

(2) 术中物品清点误差时，应立即上报手术医生及护士长，暂停手

术，并再次仔细检查所有可能遗留的地方，直到确认无误。(3)严格坚持手术中使用过的物品不离开本手术间的原则，包括脓液、粪便等。

3 (4) 在确保患者病情不受影响时，如再次查对无效时应与手术医生

共同商讨采取拍X线片或其他检查方法。当以上措施仍无效时，手术人员再次确认物品不在伤口内，可关闭伤口，并请手术医生在手术护理记录单上签字，巡回护士在记录单上注明查找的经过。

八、手术患者术中大出血时的应急预案及处理流程

【应急预案】

(1)术中患者突发大出血，器械护士应密切观注手术野，及时准备止血用物，密切配合医生手术。

(2)巡回护士立即向周围工作人员求助，推抢救车并组织抢救。 (3)保持静脉通道畅通，必要时再开放一条通道。 (4)及时向台上提供止血用品。 (5)紧急合血，补充血容量。

(6)注意患者保暖，可使用各种加温装置，如升温毯、液体升温器等。

(7)及时执行医嘱，准确用药。执行口头医嘱时，需要重述一遍，双方确认后再执行;书面医嘱，直接执行。 (8)密切观察生命体征，做好病情记录。

十一 术中仪器设备突发故障应急预案及处理流程

(1) 总务科为手术室配置一名维修人员，以便及时解决仪器设备发

生的故障，以确保手术的顺利完成。

(2) 对常用的仪器设备应有备用的仪器设备，如遇设备突发故障时

可立即更换，保证手术正常进行，并尽快进行维修。短时间内无法维修应及时上报有关部门，组织人员到现场协助抢修，必要时通知厂家进行维修。

(3) 做好相关登记。

十二、术中医护人员发生针刺伤时的应急预案及处理流程

【应急预案】

(1) 术中医护人员不慎被患者血液，分泌物等物质污染的尖锐物体划伤刺破，应立即停止操作，挤出血液，在流动水下冲洗至少5min，然后用碘酒和酒精消毒，必要时到外科进行伤口处理。

(2) 查看患者化验报告单，填写《锐器伤登记表》。

(3) 上报医院感染办公室进行登记，进行血源性传播的检查和随访：

4 A.被乙肝，丙肝阳性患者血液，体液污染的锐气刺伤后，应在24h内去检验科抽血查乙肝，丙肝抗体，必要时同时抽患者血液。同时注射乙肝免疫球蛋白，按1个月，3个月，6个月接种乙肝疫苗。 B、被HIV阳性患者血液，体液污染的锐器刺伤后，应在24h内去检验科抽血检测HIV抗体，必要时同时抽患者血液，按1个月，3个月，6个月复查，同时在院感科的指导下预防性服药，院感科进行登记，上报，随访等。

十四、手术患者发生坠床的应急预案及处理流程

【应急预案】

(1) 患者发生坠床等意外损伤时，巡回护士立即查看、安慰患者，采取保护措施，同时通知医生，检查患者受伤情况，测量生命体征。

(2) 根据患者受伤情况积极进行相应处理，必要时做X光或CT检查。

(3)报告科主任、护士长、护理部。夜间、节假日报告护士长。

(4)严密观察病情，做好记录，严格交接班。

(5) 必要时与家属沟通。

十五、手术患者发生躁动的应急预案及处理流程【应急预案】

(1) 患者发生躁动，立即说服并采取保护性措施，通知医生。(2) 监测患者生命体征及病情变化，遵医嘱给予镇静药物。 (3) 告知家属，取得知情同意，记录约束时间、方式。每班交接，注意观察局部血供和制动。(4) 必要时备好抢救药物，协助医生抢救。 十

六、高危手术患者压疮预案及处理流程

【应急预案】

(1) 巡回护士于术前访视时应对手术患者做好术前评估，发现患者

带入压疮，应报告护士长，填写《压疮报告表》，经护士长审核后上报护理部。(2) 卧床、危重、低蛋白水肿及预计手术时间超过4h的患者，术前必须进行Braden评分筛查。

(3) Braden评分<12分的压疮高危患者，在术前访视单上标注警示标志，填写《难免压疮申报表》，按流程上报，并于术前术中采取相应措施，预防压疮发生。(4) 发生压疮时，按要求填写《压疮申报表>.并上报，作好记录。 (5) 根据压疮分期及患者情况采取治疗措施，必要时请伤口、造口

5 (6)治疗师会诊。(7) 护理部及压疮监控组织定期监督。 十

七、手术患者导管异常脱落的应急预案及处理流程

【应急预案】

(1) 患者发生导管异常脱落，通知医生，根据管道性质紧急处理。 措施如下：

① 脑室引流管滑脱，立即用无菌纱布覆盖引流口，防止气颅;②胸腔闭式引流脱管，立即捏闭伤口，防止气胸;③气管插管脱落、气管切开使用呼吸机的患者发生脱管，立即用血管钳撑开气管切口处。

(2) 引流管脱管立即用纱布覆盖伤口，不可自行将滑脱的导管送回。 (3) 安慰患者，避免大幅度活动。 (4) 协助医生重新置管或终止引流。

(5) 密切观察患者病情变化，作好记录，严格交接班。 (6) 加强健康教育，做好躁动患者管理。

十八、手术中停电或突然停电的应急预案及处理流程

【应急预案】

(1) 接到停电通知，了解停电时间，根据情况做好应急准备(应急

灯、手电筒、氧气枕、简易呼吸器等),如有可能，暂停或尽快结束手术。

(2) 手术过程中，突然停电，采取如下措施：

a. 巡回护士立即开启应急灯;关闭所有正在使用仪器、电器的电源开关;检查仪器蓄电池，维持仪器正常运转;对无法使用电刀止血的患者，备好止血材料和止血药品以备急用;对麻醉清醒患者应做好安抚工作，一面引起患者恐慌;密切观察患者的病情变化;做好停电时间、原因及患者情况的记录;通知电工组和护士长。

第四篇：护理分级制度及质控标准

护理分级制度及质控标准 护理规章制度意义

1、依法规定的规章制度，可以保障医院合法有序地运作，将纠纷和损失降低到最低限度。

2、保障医院的动作有序化、规范化，降低经营运作成本，查对制度，分级护理等制度认真执行，可降低护理风险。

3、优秀的规章制度通过合理的设置权利，义务及责任，使护士能预测到自己的行为和努力的结果，激励员工为医院的目标和使命努力奋斗。 分级护理制度 分级护理制度是护理管理的中药内容，是开展护理工作的准则，是保证病人接受治疗，护理安全的重要措施，也是护理工作的法规性和强制性的依据。 护理分级制度再次完善的背景 深化优质护理服务的需要 医药卫生事业改革的需要 等级医院评审的需要 满足人民群众的健康需要 通知明确规定：确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。 关于护理级别由护士确定还是由医师确定的问题，在《综合医院分级护理指导原则(试行)》中规定可以是医师，也可以是护士，但无论是谁来确定，都要依据患者的病情和生活自理能力，使护理的级别与病人的实际情况相符合。

重要意义： 它是护理工作一项重要的管理制度，分级护理制度明确了各级护理级别的综合依据与临床护理要求，是护理人员依法实施护理的依据。 它不仅能客观界定患者病情的轻重缓急与自理能力以及对护理的不同要求，同时也能够反映护理工作的责任、技能、风险与量的多少。 它不仅对临床护理以及管理工作起着规范性与指导性的作用，同时也是依据护理工作量，合理安排护理人力资源的重要依据，这对保障患者的安全，科学的护士岗位管理者有着重要意义，也同样是保证与持续优质护理的内涵提高的基础与关键。 护理分级

1、范围 本标准规定了医院住院患者护理分级的方法依据和实施要求，本标准适用于各级综合医院，其他类别医疗机构可参照执行。

2、术语和定义 护理分级：患者在住院期间、医护人员根据患者病情和(或)自理能力进

行评定而确定的护理级别。 自理能力：在日常生活中个体照料自己的行为能力。 日常生活活动：人们为了维持及适应生存环境而每天反复进行的最基本的具有共性的活动。 Barthel指数：对患者日常生活活动的功能状态进行测量，个体得分取决于对一系列独立行为的测量，总分范围在0—100 自理能力依据 采用Barthel(巴塞尔)指数评定量表对日常生活活动(进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10个项目)进行评定，将各项得分相加即为总分，根据总分，将自理能力分为4个等级。 自理能力等级 评分程度 需要照护程度 重度依赖 总分40分 全部需要他人照护 中度依赖 总分41—60分

大部分需要他人照护

轻度依赖 总分61—90分 少部分需要他人照护 无需依赖 100分 无需他人照护 护理分级→定义 2009版：患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理，分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。 2013版：患者在住院期间，医护人员根据患者病情和(或)自理能力进行评定，而确定的护理级别，分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。 表Ⅰ自理能力分级 自理能力等级 等级划分标准 需要照护程度 重度依据 总分≤40分 全部需他人照护 中度依据 总分41—60分 大部分需他人照护 轻度依据 总分61—99分 少部分需他人照护 无需依据 总分100分 无需他人照护 护理分级→分级依据(特级护理) 2009年版：具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：

1、病情危重、随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。

2、重症监护患者。

3、各种复杂或者大手术后的患者。

4、严重创伤或大面积烧伤的患者。

5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者。

6、实施连续性肾脏替代治疗，并需要严密监护生命体征的患者。

7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。 2013版：符合以下情况之一，可确定为特级护理。

1、维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者。

2、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者。

3、各种复杂或大手术后，严重创伤或大面积烧伤的患者。 护理分级→分级依据(一级护理) 2009版：具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：

1、病情趋向稳定的重症患者。

2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。

3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者。

4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 2013版：符合以下情况之一，可确定为一级护理：

1、病情趋向稳定的重症患者。

2、病情不稳定或随时可能发生变化的患者。

3、手术后或者治疗时期需要严格卧床的病人。

4、自理能力重度依赖的患者。 护理分级→分级依据(二级护理) 2009版：具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理：

1、病情稳定，仍需卧床的患者。

2、生活部分自理的患者。 2013版：符合以下情况之一，可确定为二级护理

1、病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者。

2、病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者。

3、病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。 护理分级→分级依据(三级护理) 2009版：具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：

1、生活完全自理且病情稳定的患者。

2、生活完全自理且处于康复期的患者。 2013版：病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理。 附录A Barthel指数评定表 序号 项目 完全独立 需部分帮助 需极大帮助 完全依赖 1 进食 10 5 0 — 2 洗澡 5 0 — — 3 修饰 5 0 — — 4 穿衣 10 5 0 — 5 控制大便 10 5 0 — 6 控制小便 10 5 0 — 7 如厕 10 5 0 — 8 床椅转移 15 10 5 0 9 平地行走 15 10 5 0 10 上下楼梯 10 5 0 —

特级护理质量评价标准

一、病情观察(30分)

1、专人守护，严密观察，发现问题和病情变化时报告医生，处置抢救及时。(4分)

2、各种风险评估(严重患者、MEWS、压疮、坠床、导管脱落等)及时确认，措施有效。(4分)

3、定期或按需测量体温、脉搏、呼吸、血压及其他观察指标(4分)

4、及时、准确记录出入量。(2分)

5、掌握患者十知道：姓名、年龄、诊断、主要病情(症状和体征，目前主要阳性检查结果)、治疗(手术名称、主要用药名称、目的、注意事项)、护理措施(护理要点、观察要点、健康指导)、心理状况、饮食、睡眠、排泄、潜在危险及预防措施。(10分)

6、交接班重点突出，符合要求，内容包括病情、治疗、护理、皮肤情况、管道等，记录规范。(4分)

7、记录及时、准确、客观，并能动态反应患者病情变化，护理措施的实施及效果评价。(2分)

二、专科护理(50分)

1、按病情需要，配备急救药品及器材，护士掌握常用抢救药品的名称、剂量、作用等。(6分)

2、掌握急救仪器(如心电监护仪、呼吸器、输液泵等)的操作流程，识别故障并能及时处理。(5分)

3、医嘱执行正确、及时。(2分)

4、用药及时准确，静脉输液通畅，记录规范，滴速与病情需要或医嘱要求相符，药物治疗及不良反应观察及时，处理到位。(6分)

5、各种治疗(如吸氧、雾化、鼻饲、服药等)护理准确及时。(4分)

6、各类导管标识清楚，妥善固定，按要求更换，保持通畅，及时观察引流液颜色，性质及量，准确记录，无护理并发症。(6分)

7、患者卧位舒适安全，符合病情需要，肢体处于功能位。(3分)

8、患者外出检查时有医护人员护送，根据病情需要备急救用物。(2分)

9、急诊标本采集准确，送检及时“危急值”报告管理规范。(4分)

10、根据患者疾病及需求，落实健康教育，患者家属知晓。(4分)

11、完成患者生活护理。(4分)

12、专科护理落实到位，无护理并发症。(4分)

三、安全管理(20分)

1、有效落实查对制度，邀请清醒患者主动参与查对。(4分)

2、新生儿、意识不清、语言交流障碍、镇静期间的患者进行治疗，处置时必须核对患者腕带信息。(4分)

3、意识障碍患者安全防范措施落实到位，无护理不良事件。(4分)

4、患者接受护理有创操作及保护性约束前，主动与患者家属沟通，告知治疗目的及注意事项，并履行书面同意手续。(3分)

5、危重患者用氧，用电安全管理措施落实到位。(12分)

6、告知患者或者家属相关检查，处置护理操作的目的及注意事项。(3分) 一级护理质量评价标准

(一)病情观察(30分)

1、每小时巡视患者，密切观察，发现问题和病情变化及时报告医生，处置及时。(5分)

2、各种风险评估(危重患者、MEWS、压疮、跌倒、坠床、导管脱落等)及时正确，措施有效。(4分)

3、根据患者病情，测量体温、脉搏、呼吸等生命体征。(3分)

4、掌握患者十知道：姓名年龄、诊断、主要病情(症状和体征，目前主要阳性检查结果)、治疗(手术名称、主要用药名称、目的、注意事项)、护理措施(护理要点、观察要点、健康指导)、心理状况、饮食、睡眠、排泄、潜在危险及预防措施。(10分)

5、交接班重点突出，符合要求，内容包括：病情变化、特殊检查、治疗、护理、皮肤情况、各种管道及情绪波动的患者。(5分)

6、护理记录客观真实、准确、及时、规范。(3分)

(二)专科护理(50分)

1、按病情需要，配备急救药品与器械。

2、护士熟悉常用仪器。(如心电监护仪、呼吸器、输液泵等)的操作规程，故障识别并能及时处理。(5分)

3、用药及时准确，静脉输液通畅，记录规范，滴速与病情需要或医嘱要求相符，药物治疗及不良反应观察及时，处理到位。(5分)

4、各种治疗(如吸氧、雾化、鼻饲、服药等)与护理及时准确。(6分)

5、各种导管标识清楚，妥善固定、按要求更换、保持通畅、及时观察引流液颜色、性质及量、准确记录、无护理不发症。(8分)

6、患者卧位舒适安全，符合病情需要，肢体处于功能位。(6分)

7、标本采集准确，送检及时“危急值”报告管理规范。(2分)

8、根据患者自理能力及需求，完成或协助完成生活护理。(4分)

9、治疗处置过程中患者隐私保护到位。(2分)

10、 了解患者心理需求，针对性进行心理指导及专科健康教育，患者/家属知晓疾病治疗，护理，药物使用，饮食，康复活动。

(三)安全管理(20分)

1、有效落实查对制度，邀请患者/家属主动参与查对(4分)

2、新生儿、意识不清、语言交流障碍、镇静期间的患者进行治疗，处置时必须核对患者腕带信息。(4分)

3、压疮、跌倒/坠床及管道脱落高风险患者，安全防范措施落实到位，无护理不良事件。(6分)

4、患者接受护理有创操作，保护性约束及冷热疗前，主动与患者/家属沟通，告知治疗目的及注意事项，并履行书面同意手续。(4分)

5、病区用氧、用电及环境安全管理落实到位，无安全事件发生。(2分)

三级护理质量评价标准

(一)病情观察(30分)

1、按级别要求，巡视、观察患者病情变化，发现异常报告医生，处置及时。(5分)

2、各种风险评估(MEWS、压疮、坠床、导管脱落等)及时确认，措施有效。(8分)

3、根据患者病情，测量体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。(4分)

4、掌握患者十知道：姓名年龄、诊断、主要病情(症状和体征，目前主要阳性检查结果)、治疗(手术名称、主要用药名称、目的、注意事项)、护理措施(护理要点、观察要点、健康指导)、心理状况、饮食、睡眠、排泄、潜在危险及预防措施。(10分)

5、患者有病情变化，护理阳性体征或安全隐患记录及时规范。(3分)

(二)专科护理 (1) 根据患者自理能力及需求，协助完成生活护理。 (2) 治疗处置过程中患者隐私保护到位。 (3) 了解患者心理需求，针对性进行心理指导及专科健康教育，患者/家属知晓疾病治疗，护理，药物使用，饮食，康复活动等相关知识。 (4) 专科护理落实到位，无护理并发症。

(三)安全管理

1、有效落实查对制度，邀请患者/家属主动参与查对。

2、不同语种及语言交流障碍患者进行治疗，处置时必须核对患者腕带信息。

3、患者安全防范措施落实到位，无护理不良事件。

4、患者接受护理有创操作，保护性约束及冷热疗前，主动与患者/家属沟通，告知治疗目的及注意事项，并履行书面同意手续。

5、病区用氧、用电及环境安全管理落实到位，无安全事件发生。

第五篇：护理文书书写质量控制标准 重缺

病情变化危及生命，告病危等未及时记录; 抢救病人后未在6小时内补记护理记录; 病危病人未按要求每班记录病情一次;

输全血或成份输血无两人签名，交叉配血、血型; 院外压疮入院评估单及特护单第一次未详细记录; 护理记录与病情严重不符。 中缺

无执照护士及实习生书写的各项记录及治疗执行签名后，带教老师未签名或学生代老师签名，同事之间相互代签名，书写签名。

三测单40C线上要求的手术、分娩等未标记，转科死亡。 高热病人39.5C以上，未按要求进行三测(每天6次)，高热处理降温后三测单未标记或特护单无降温后的体温记录; 房颤病人三测单未绘制;

药物过敏，三测单底栏及入院评估单无记录; 抗菌素皮试无结果或无两人签名; 输液卡签名不及时;

输液执行卡无配药、核对者签名; 临时医嘱无执行时间及执行人签名; ST医嘱未在15分钟内执行;

入院首次护理记录未按要求记录(性别、年龄、入院病因、入院时间、护理体查、主要的治疗、饮食要求、护理要点、所实施的护理措施、健康宣教、下班需重点观察的内容) 各项护理操作(插胃管、导尿、上呼吸机、灌肠、卧气垫床等无记录; 未总“日间小结”或“24小时总结”;

新病人特护单未按要求记录(白、晚、夜班各记录一次); 病危病人未每班在病情栏内标记危字及重字;

病危病人、截瘫病人或因病情需绝对卧床病人，每班未记录皮肤及卧位，医嘱开卧床休息或绝对卧床休息必须要记录皮肤及卧位。

重要的、特殊的治疗用药无记录、无用药后效果反馈记录。(止血、强心、止痛等) 院外压疮除详细记录外，处理后无转归记录，一天或两天记录一次; 告病重无病情记录;

专科病人无专科情况记录。(泌尿外科的尿液量、性质)