护理文书检查反馈

第一篇：护理文书检查反馈

护理文书检查小结

西安白癜风医院——杂志期刊——第三期

医院网站： 护理文书检查小结

一、检查方法：

检查全院23个病区，各病区随机抽查3份在院病历检查体温单、医嘱记录单、长期医嘱执行记录粘贴单、护理记录和医嘱本。

二、检查结果：

23个科室全部达标。

三、优点：

1、体温单入院首次有体重、血压，多数科室按要求定时测量体温，录入护理信息。

2、医嘱本打印规范、卷面整洁，三钩处理正确。

3、临时医嘱有签名及时间。

4、护理记录书写格式符合要求，每次记录后均能及时签名。

5、特护有护理计划，一级护理有护理重点。

四、缺点

1、体温单：

(1)个别科室未录入体重、血压

(2)个别科室未按要求定时录入体温(如新入、高热、手术病人)

(3)个别科室血压重复录入

2、护理记录：

(1)个别科室签名潦草，不易辨认，有涂改。

(2)个别科室护理计划繁琐，不具有可操作性。

(3)个别科室护理措施效果过程记录与护理记录不一致。

(4)个别科室一般护理记录电子文档打印不规范。

3、医嘱本：

(1)个别科室临时药疗医嘱本未签名及执行时间。

(2)多数科室临时医嘱(检查检验医嘱、出院带药医嘱)未按规定签名及执行

时间。

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第二篇： 护理工作质量检查情况反馈

1月30日护理部对我院临床科室进行了临床护理工作情况检查，在检查中发现以下问题：

妇产科：皮肤消毒液瓶盖不盖好，棉签无开启标识，医疗废物混放。体温单楣栏漏住院号、体重、身高、大小便，血压、呼吸，体温连线不整齐，漏写或错写手术及分娩日期。医嘱漏签执行时间、执行人，医嘱药物试验结果漏记录;护理记录不能反映病人病情变化，有涂改现象和签名字迹撩草。健康宣教不到位，巡视病人少. 儿科：皮肤消毒液过期，医疗废物混放。体温单漏住院号、体重、身高、大小便，体温连线不整齐、漏连线。医嘱漏签执行时间、执行人，医嘱药物试验结果漏记录。护理记录单不能反映病人病情变化，有涂改现象和签名字迹撩草。健康宣教不到位，巡视病人少。

注射室：皮肤消毒液瓶盖不盖好，巡视病人少。

供应室：室内物品欠整齐。

整改措施：

1.各科室针对反馈问题及时整改。

2.护士长加强科室管理，认真做好一级质控，充分发挥一级质控小组的作用。

3.按创优工作方案实施各项工作，以提高病人对护理工作的满意度。

4.加强工作责任心，加强对科室人员相关职责制度的学习。

5.按《规范》要求，完成护理记录书写。

第三篇：医院护理质量检查反馈情况

2016.4护理部检查反馈

一、存在问题：

1、 个别护士对职责背诵不流利。

2、 个别护士不了解病人的诊断，治疗情况。

3、 操作输液消毒不规范，戴无菌手套离治疗桌近。

4、 使用过的输液器，输液瓶存放在治疗室。

5、 办公室办公桌乱。

6、 卫生间卫生差。

7、 床单位不清洁，有污迹。

8、 个别病人无床头卡。

9、 治疗室注射器使用后无及时处理。

二、整改措施：

1、 针对以上存在问题，要求责任人及时整改。

2、加强业务知识学习，科室定期组织低年资护士学习岗位职责、核心制度。要求护士应全面掌握，调动护士的学习气氛，护士长、护理部不定时下科室抽考，不断巩固，加深记忆。

2、 科室组织操作技术的训练，不断抽考，增强护士的心理素质。使护士熟练掌握技术操作规程。

3、 护士长加强监督和指导卫生员搞好本科室的环境卫生工作，要求工友见脏就擦拭。

4、 加强护士的责任心，认真做好晨晚间护理，保持病人的床单位整齐，清洁，发现污迹应及时更换。

5、 使用过的一次性输液器，输液瓶应存放在处置室，不能再回流到治疗室。使用过的注射器应及时处理。

6、 加强护士的责任心，保持科室的整齐，清洁，执行医嘱护士应对新 1 入院病人及时办理护理一览表和床头卡，出院时应及时收回床头卡。

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16、4特一级护理、病房管理检查反馈

一、存在问题：

1、 床单脏无及时更换。

2、 被套口，枕套口无背门。

3、 床头柜，床头物品多，乱，无及时清洁。

4、 床头卡无及时挂上或填项目不够完整。

5、 出院未及时收回床头卡。

二、整改措施：

1、 把存在问题及时反馈各科护士长及责任护士，要求其马上整改。

2、 各班次各司其责，认真把工作做好，如医嘱班应及时把床头卡项目 填写完整后及时挂上，出院时收回床头卡。

3、 加强病房管理，强调晨晚间护理，护士应与病人或家属沟通，讲解保持病室整洁和病区安静的重要性，让病人家属自觉遵守医院的规章制度。并加强基础护理。

4、 保持各病区，清洁，卫生，舒适。

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16、

4二、三级护理检查反馈

一、存在问题：

1、 床旁桌有灰尘。

2、 棉被口朝门。

3、 床头柜，床单位，物品多、乱。

二、整改措施：

1、 把存在问题及时反馈责任人和责任科室护士长，要求立即整改。

2、 加强工友的工作责任心，调动其积极性，把病区的卫生搞好。

3、 加强护士做好晨晚间的护理，保持床单位，整齐，清洁，棉被口，枕套口应背口。

4、 护士应与病人和家属沟通，向病人和家属讲解保持病室整齐，清洁的重要性，使病人和家属自觉遵守医院的规章制度，自学把物品整理整齐，保持病房的美观。

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16、4医院感染护理管理检查反馈

一、存在问题：

1、 个别科室偶有输液器使用后钢针头无分开放置利器盒。

2、 个别科室砂轮浸泡液量不够。

3、 个别科室电动吸引器使用后无及时终未处理。

4、 个别科室环境卫生不够整洁。

5、 个别科室污物桶盖无保持密闭。

6、 个别科室个别无菌包品使用一层包布，无菌包无放置无菌柜。

7、 吸痰器连接头无保护。

8、 无菌柜柜门打开后无随手关闭，镊子罐打开后无随手关闭。

9、 1ml针筒的针头未使用，但无套保护帽，裸露在台面上。

二、整改措施：

对于所存在的问题，已及时反馈予相关科室护士长及责任护士，并提出整改措施如下：

1、 严格遵守医疗废物分类标准，损伤性废物的利器应放置在利器盒，即保护医疗废物收集人员，又保护医护人员。

2、 督促工友认真完成病区环境卫生，各科护士长要经常督促工友加强责任心教育。

3、 各科护士长要经常利用晨会组织全科医务人员学习院感受相关知识，提高院感意识，保证各项消毒隔离制度及措施落实到位。 4、 各科室应加强无菌技术操作管理，严格执行无菌技术操作原则，无菌包应按规范要求使用两层包布，无菌后的无菌物品应放置无菌柜内，不得与非无菌物品混放，防止受污染不能安全使用于临床。

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16、4护理文书检查反馈

一、存在问题：

1、 体温单上存在的问题：绘制不整洁，入院时间没有写“分钟”。 2、 护理记录单存在：记录不全，不规范及漏签名。 3、 其它方面存在：有的告知单上责任护士无签名。

二、整改措施：

1、 把存在的问题反馈给各科护士长。

2、 督促护士长加强把关，认真学习《福建省病历书写规范》中护理相关部分内容，严格规范护理文书书写。

3、强调科室质控小组成员要严格督查，发现问题及时补充或重抄，确保护理文书 质量符合要求。

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16、4抢救物品检查反馈

一、存在问题：

1、抢救车内无三腔气囊管，安尔碘。

2、个别科室急救仪器没有使用说明书。

3、病房的备用吸引器，氧气筒无罩。

4、部分科室开口器包扎陈旧，过期。

5、部分科室湿化瓶无干燥保存，氧气流量表没装。

6、部分抢救车碘酒，酒精瓶无3M胶带。

7、氧气筒流量表保护头烂旧。

8、氧气袋不够清洁。

二、整改措施：

1、 请设备科应把急救仪器使用流程打印过胶，分发于科室。 2、 三腔气囊管应与设备科采购联系，购置以备急用。 3、 与总务科联系做新的罩子，吸引器氧气筒罩。

4、 各个科室护士要加强抢救车的管理,做到定人负责，定期检查，

4 并记录。

5、 加强基本操作训练，规范执行，氧气湿化瓶除急救备用之外应干燥保存。

6、 各科护士要加强抢救药品知识的学习。

7、 建议我院的急救车管理也采用封条式的，科学管理。

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16、4健康教育、三基操作组检查反馈

一、存在问题：

1、个别病人对饮食了解不全面，给氧注意事项部分不了解，孕妇不了解食堂的地点。

2、护士对心肺复苏操作不熟练，输液时调节滴数和整理床铺相反，个别护士对职责掌握不全面，护士戴无菌手套时离治疗桌近。

二、整改措施：

1、把存在问题及时反馈给护士长和责任人，要求及时整改。

2、护士对新入院的病人应及时介绍医院环境、规章制度，要求在24小时内完成。

3、新入院病人在3天内护士要做好疾病相关知识的告知，健康教育要反复宣教，多次强化，使病人及家属懂的疾病的相关知识。

4、陪伴人更换时，宣教应从头做起。

护理部

二0一六年四月三十日

第四篇：二月份护理文书检查扣分细则

2014年二份护理文书质量检查扣分细则

儿科(扣14分)：

1、医嘱执行不及时，医嘱(12：02)已取消的青霉素皮试，护士(12：30)仍在执行。执行医嘱签字不及时，无执行时间、无执行人、核对人签名。-4分

2、体温单入院时间格式填写不正确，体温单绘制不正确，

高热患者无降温体温。-3分

3、部分护理文书存在涂刮现象。-1分

4、运行病历存在部分空项，未填写齐全。-1分

5、归档及运行病历排序不正确。-1分

6、交班报告内容过于简单、重点不突出，格式不正确，

转页眉栏有空项。-4分

外科(扣13分)：

1、护理记录单有涂刮现象。-1分

2、部分患者入院护理评估单有空项，未填写齐全。-1分

3、转科交接记录，无神智交接，交接内容记录不全。

-2分

4、医嘱打印模糊，不能辨认清楚。-1分

5、三风险评估单，护士评估内容不准确与患者实际情况

不符。-2分

6、运行病历排序不正确。-1分

7、大夜班交班内容重点不突出，内容过于简单，字迹不

清楚。-3分

8、头孢皮试结果阳性未转写在体温单上。-2分 妇产科(扣9分)：

1、体温单转页血压空项。-1分

2、患者入院第一天，体温单入院日期填写格式不正确，未

填写年。-1分

3、体温单绘制不正确，高热患者无降温体温。-2分

4、新生儿大便记录描述不准确。-1分

5、执行医嘱签字不及时，无执行人、核对人签名。-4分 眼科(扣11分)：

1、体温单入院时间格式填写不真确(入院8时写成8:00)。-1分

2、体温单转页血压空项。-1分

3、皮试未做到执行人双签名。-1分

4、部分患者入院护理评估单有空项，未填写齐全。-1分

5、三风险评估单，护士评估内容不准确与患者实际情况不

符。-2分

6、运行病历排序不正确。-1分

7、交班报告内容过于简单、重点不突出，格式不正确，转

页眉栏有空项。-4分

康复科(扣6分)：

1、入院时间格式填写不正确(10时写成10点)。-1分

2、部分患者入院护理评估单有空项，未填写齐全。-1分

3、体温单转页时血压空项。-1分

4、护理评估单患者入院诊断与医生记录不符。-2分

5、患者qd血压体温单记录过后又重复在护理记录单上记

录-1分

内科(扣17分)：

1、归档及运行病历排序不正确。-1分

2、皮试未做到执行人双签名。-1分

3、一级护理病人护理记录太过简单，无动态记录。-4分

4、部分患者入院护理评估单及入院须知有空项，未填写齐全。-1分

5、三风险评估单，护士评估内容不准确与患者实际情况不符。未筛查出高危患者，也未采取防范措施。-3分

6、执行医嘱签字不及时，无执行人、核对人签名。-4分

7、交班报告内容过于简单、重点不突出，转页眉栏有空项。-3分

第五篇：2014年7月护理质量检查反馈

各科室：

护理部于7月24日组织基础护理质量管理小组、病区护理质量管理小组对各科室进行护理质量检查，现将结果反馈如下： 老一科：

1.18床患者嘴角有残留食物。 2.24床尿床后未及时更换床单。 3.

19、20床无患者卧床未叠被。

4.门冬注射液放入浓氯化钠容器内;氯硝西泮外包装存放期与针剂有效期不符;10%氯酸钾针剂有一支破裂。

5.急救车氯化钾针无“禁止静推”标识;急救车参附针、50%葡萄糖针用透明胶粘住，不方便使用。 6.麻醉咽喉镜无消毒有效期。

7.急救车表面脏乱，治疗室盛无菌物品容器脏，针剂柜药品摆放乱。 8.药车物品摆放欠整齐，氯化钙溴化钠注射液摆放针剂7月份过期。 9.冰箱有一瓶开启日期为21/7 2AM的肝素溶液。 10.松节油与外用消毒液混放。

11.紫外线登记本无装管时间，未统计使用小时数。

12.66床床头贴有雾化药物时间的提示;45床氧气瓶无备用氧管，床头柜里有多个药袋。

13.个别床尾挂有翻身卡但未填写翻身记录。 14.输液患者输液架上同时挂有4瓶液体?

1 15.部分输液管在回收过程中未按规定剪下1/3段。 老二科：

1.30床患者指甲长未修剪。 2.

39、40床无患者卧床未叠被。

3.68床普通尿管臵管日期为2014年6月13日。 4.急救车氯化钾针剂无“禁止静推”标识。 5.药车上散在放臵几粒美托洛尔口服药。

6.治疗室玻璃柜顶放有一盒多巴胺针剂及生理盐水针剂。

7.治疗车有棉枝过期;急救车有头皮针7月份过期;氧气湿化瓶19/7过期;多功能治疗车有引流袋过期;2支纳洛酮注射液7月份过期;冰箱患者自备药过期。

8.治疗盘用物用完后未分类放臵。 9.抢救室吸痰机未放消毒液，表面欠洁净。 10.个别患者输液卡无审核者签名。 11.4床患者约束带用后未归臵好。 12.61床无床头卡。 老三科：

1.36床房间尿味大，抢救室异味大。 2.51床尿袋随意丢弃在地下。 3.+7床尿盆摆放在床边。 4.多功能治疗车锐器盒内有棉枝。

5.紫外线登记本无装管时间，未统计使用小时数。

2 6.急救车氯化钾针无“禁止静推”标识。

7.急救车葡萄糖酸钙现有数量与登记本基数不相符。

8.个别物品摆放欠整洁，如：治疗室治疗车上放有一个匙更、盛装无菌物品容器、治疗车柜子里的物品、补液柜瓶装针剂的摆放。 9.氧气瓶备用棉枝有效期模糊不清。

10.32床输液卡摆药者未签名;当日注射胰岛素打印单无执行者签名。 11.走廊尽头摆放大便器、空氧气瓶、轮椅。 老康科： 1.65床胡须长。

2.10床将毛巾挂在床头的输液架上。 3.22床床铺上有蛋糕。

4.26床便桶有尿液未及时倾倒;31床尿袋放在地上。 5.备用氧气袋充气不足。

6.治疗车棉枝无开启日期，麻醉咽喉镜未写消毒日期，氧气瓶备用棉枝有效期模糊不清，治疗室有1毫升注射器6月份过期。 7.针剂柜有一支已经开盖的果糖针，柜子里药品摆放欠整齐。 8.口服药柜部分药品未分类放臵，个别口服药瓶内无药物。

9.胰岛素针头与口服药混放，复方氨林巴比妥注射液有效期模糊不清;患者自备药(双歧杆菌)未存放入冰箱。

10.冰箱内有一支已吸入药物的注射器无标签，无药物安瓿，无日期。 11.21/7紫外线消毒登记本未签名。 12.个别地方脏乱，如治疗盘、冰箱。

3 老五科：

1. 多个患者指甲、胡须过长(如

10、

15、36床)。 2. 20、39床患者已离开病床未叠被。 3. 多功能治疗车输液针头2014年7月过期。 4. 消毒止血带过期，广口瓶过期。 5. 浸泡体温计的容器有污渍。 6. 有一患者床头放臵多瓶药物。 精一科：(2楼)

1. 个别护士未佩戴胸卡及护士帽。

2. 已经开启的棉枝未注明开启日期及有效期。 3. 治疗车上治疗后的医疗垃圾未及时清理。 4. 氧气用后未关流量开关。 5. 个别窗户挂有衣物。

(3楼)1.急救用麻醉咽喉镜接触不良。 2.患者用后的锁带悬挂于床边。 3.消毒凝胶未注明有效期。 精二科：

1.冰箱内存放西瓜。

2.治疗车上治疗后的医疗垃圾未及时清理。 3.有口服药与外用药一起混放。 4.急救车氧气面罩充气不足。

5.氧气湿化瓶内蒸馏水见有沉淀物，流量表浮标已坏。

4 6.急救车吸痰机消毒液标识不明确。 7.酒精开启后有效期不明确。 8.砂轮无酒精浸泡。

9.多种备用口服药只用药袋装，未注明有效期。 10.个别病人指甲过长。 11.卧床病人未建立翻身卡。 12.个别床单元凌乱欠整洁。 精三科：(5楼)

1. 治疗室墙面有字迹，治疗车上垃圾未及时清理，治疗盘有污渍。 2. 安尔碘消毒液开启后无开启日期。

3. 黄色医疗垃圾袋有输液塑料外包装、蓝色垃圾袋中有口罩。 4. 开启后的胰岛素无日期，存放不正确。 5. 冰箱有一支棕色液体无名称、无日期、无标签。 6. 备用氧气面罩充气不足。 7. 外用洗剂与口服药一起混乱放臵。

8. 输液患者有输液卡，无执行者、审核者签名。 9. 观察室异味大，个别病人尿液未及时倾倒。 10.个别患者只穿内裤约束在床上。 (6楼)1.棉枝开启后未写有效期。 2.治疗车治疗完后垃圾未及时清理。 3.吸痰机消毒液无标识，无消毒日期。 4.氯化钾针剂无“禁止静推”标识。

5 5.输液卡无执行者、审核者签名。

6.病室窗户上挂有毛巾、内衣、衣服等杂物;护士站窗户挂有工作人员的衣物;病房内窗台上堆放多种杂物。 7.一级房厕所有异味。 关爱科：(3楼)

1. 急救车21/7日登记本未签名，急救车内欠洁净。 2. 硫酸镁无高危标识，针剂用原盒装未注明失效期。 3. 棉枝、安尔碘消毒液无开启时间，氧气备用棉枝过期。 4. 浸泡体温计酒精过少，内有沉淀物。 5. 大便送检篮有锈迹，不锈钢床有锈迹。 6. 处臵室物品摆放混乱，消毒粉随意放臵。 7. 个别患者床上未铺竹席。

8. 个别卫生间地面有水渍，未保持清洁。 9. 一级房异味重，有小便未及时倾倒。

(4楼)1.约束锁带用完后未妥善放臵，挂在床边。 2.个别护士未佩戴胸卡及护士帽。 3.开启后的酒精、安尔碘已过期。 4.禁止“静脉推注”未采用红色高危标识。 5.吸痰机连接管末端未用纱块包裹。 6.厕所洗衣手盘已经脱落未及时维修。 心身综合科： 1. 大厅地面有烟头。

2. 房间内物品多。

3. 过期无菌手套放于治疗车。

4. 吸痰机接头末端未用纱布包裹，压力未调至标准。 5. 大瓶酒精过期(9/7开启)。 6. 备用床未铺床单。 门诊：

1. 急救车上急救物品登记本和紫外线消毒登记本27/7未登记签名。 2. 治疗台面浸泡砂轮的消毒液太少，砂轮未完全浸泡在消毒液里。 3. 治疗车上的棉枝未写开启日期。 供应室：

1. 灭菌器灭菌无菌物品时无批次监测指标。

2. 灭菌物品包装时写错科室，导致综合科物品发放到关爱科。 3. 灭菌后的无菌包包装较松散，不利于无菌包的保存。

请各科室根据反馈结果，认真落实做好整改措施，并将整改措施以书面形式于2014年7月31日前递交护理部。

2014年7月30日