正畸治疗同意书

正畸治疗同意书（共11篇）

篇1：正畸治疗同意书

口腔正畸治疗知情同意书

感谢您来口腔正畸科就诊！我们将充分考虑到您的每一个要求，选择好的材料和最适合您的矫治，给您提供最佳的服务和最好的治疗效果。为了您的利益，特告之有关正畸事宜并请您谨遵相关建议。

1.正畸疗程和费用：正畸治疗是对不正常的牙、颌、面等畸形进行生物改建，有骨的吸收和增生，故疗程较长。一般乳牙和替牙的治疗需要1年左右，以后在换完乳牙后可能需要进行II期治疗（排挤牙齿、调整咬合）。恒牙颌需要2年左右。疑难病例需时间更长。治疗完成后需戴保持器2年左右（少数患者可能更长），以防复发。治疗费用因患者的年龄、畸形程度、矫治器种类、患者的合作程度和疗程而各不相同，请在决定治疗前向您的主治大夫咨询大致的收费情况。矫治费用包括诊断费、设计费、材料费和治疗费。一次性交清费用的患者，因特殊治疗的需要或患者的人为损坏，必须更换矫治器或附件，须另交材料费，治疗费。

2.正畸治疗的目标：美观、平衡（矫治后前牙覆盖正常，后牙关系中性，尖窝相对和稳定（矫治后不复发）。

3.正畸检查：包括X线片、照像、记存模和临床检查。目的是给您一个准确的诊断和适合您的治疗计划，同时也作为治疗前、治疗中和治疗后的对比使用。本资料由医院保存。

4.大约有1/4以上的患者需要拔牙治疗。其主要作用是解除牙齿拥挤，改善面部的外型。拔牙不会引起牙齿松动或后遗征。

5.初戴矫治器和每次复诊加力后，可能会有牙齿的轻度疼痛或不适，口腔粘膜轻度溃疡，一般3-5天后可减轻或消失。若疼痛持续甚至加重，或出现其他情况，请及时与医师联系。正畸治疗可能会出现不同程度的牙根吸收。

6.治疗期间应特别注意口腔卫生。进食后和复诊前应认真刷牙，防止发生虫牙、龈炎，影响治疗进程。刷牙不会损坏矫治器。口腔卫生保持不好者，为了您的健康，我们将考虑终止治疗。

7.按时复诊。一般活动矫治器1-2次/月，固定矫治器1次/月。若未能按时复诊，可能导致疗程延长，甚至失去对矫治牙的控制。未按时复诊超 过3个月者，将被视为自动放弃治疗，若要求继续治疗则按初诊患者登记。

8.骨性错（面型不好看）的患者应早期（乳牙期或替牙期）治疗，以促进颌骨的正常发育，到恒牙期再进行二期治疗，调整咬合关系和排齐牙齿。由于生长发育持续到18岁左右，因此骨性错治疗的效果可能不稳定，有复发的可能，严重者须配合外科手术治疗。

9.正畸患者的颞下颌关节病（TMD）的发病率与普通人群TMD的发病率相同。正规的正畸治疗不会引起TMD的发生。如果患者治疗前就有颞下颌关节弹响，疼痛或开口型异常，请向您的主治医生咨询治疗中可能出现的问题及注意事项。

10.由于各种错颌畸形形成的病因机制不同，故每位患者的最佳治疗时间和最佳治疗效果也不尽相同。正畸治疗不会引起唇，颊软组织厚度改变。患者面型改善的程度与错合的类型和年龄有关，严重者须配合手术治疗。在治疗前请注意您的面部是否对称。

上述内容已知晓，同意治疗。

患者家属签名：

患 者签 名：

年月日

篇2：正畸治疗同意书

患者姓名性别年龄联系电话住址

欢迎您到医院口腔正畸科就诊。在您接受治疗前请仔阅读相关知情内容，然后签署正畸知情同意书。

正畸治疗适应指征是影响美观和功能的牙齿排列，咬合异常以及面型异常（面下1/3部分）

等。

正畸的疗程和疗效主要取决于：错颌畸形的严重程度；患者的年龄及合作态度等。时间一

般在2年左右。正畸没有明显的年龄限制，一般在换完乳牙后开始，即12-14岁左右最合适。但“地包天”、“小下巴”等畸形应越早矫治越好。成年人同样可以接受正畸治疗。临

床上最为常用的是固定正畸治疗。

固定正畸治疗的工作程序：

一、初诊：要求家长及患者均在场经同意后做下列检查。

1、取上下颌牙列研究记存模型。

2、视情况照面像及口内像、拍牙齿及头颅X线片等。

二． 第一次复诊（初诊后2-3日）：明确诊断，讨论存在的问题及治疗方案。要求家长及

患者均在场。

1、诊断结果：

2、存在的问题：

3、治疗方案：矫治方法

是否片切或拔牙拔哪颗牙

三、第二次复诊（初次复诊后2-3日）：分牙（需拔牙者先拔牙）

四、第三次复诊（二次复诊后3-7日）：安装矫治器。以后每2-4周复诊一次。延时复诊

则会影响疗程和疗效。

固定正畸治疗注意事项：

一、初戴矫正器一周左右牙齿有轻微不适或疼痛，进食时明显，属正常现象。如持续明显

疼痛，请与首诊医师联系。☎

二、不能吃较硬或者粘性食物，以免矫治器脱落、正畸丝变形折断而影响疗效，延长疗程。

三、每次进食后需及时漱口和刷牙。掌握正确的刷牙方式，适当延长刷牙时间，将牙齿及

矫治器仔细清洁，否则易引起牙龈炎、牙周炎、龋齿等而得不偿失。牙刷每月更换一次。

四、不能自行调整矫治器。如发现正畸丝折断、脱出，应立即联系首诊医师及时复诊。不

能自行或由他人增减正畸力量。

五、固定正畸包括主动矫治和保持两大阶段，缺一不可。戴保持器目的是为了巩固疗效、防止复发，否则前功尽弃。保持的时间和方法遵医嘱：

六、其他要求：

口腔正畸学科在相当程度上是一个实践的学科，治疗的成功率有很大差异。选择好自己信

任的正畸医师，建立良好的互信关系，搞好远期疗效观察及随访。

口腔治疗采取首诊医师负责制。我们需要在您的理解和同意的基础上开始治疗，如果您同

意医师提出的治疗方案及注意事项，并接受相关的治疗费用，请在知情书上签名。

患者（或家长）签名首诊医师签名

医院口腔科

篇3：正畸治疗同意书

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2010年6月～2011年6月进行正畸治疗的86例患者92颗牙进行对比研究, 将患者随机分为两组, 观察组43例患者45颗牙采用光固化树脂加强型玻璃离子黏结剂, 其中男19例, 女24例, 年龄17～35岁, 平均年龄26.5岁, 对照组43例患者47颗牙采用树脂型黏结剂, 其中男21例, 女22例, 年龄16～32岁, 平均年龄24.5岁, 两组患者在年龄、性别等各方面相比无明显差异, 无统计学意义P>0.05。

1.2 治疗方法

所有患者均均采用方丝弓矫治器 (杭州西湖生物材料有限公司) 进行矫正治疗, 排齐牙齿, 将牙齿的角度预制在托槽和颊面管上, 对需要正畸的部位施加一定的压力。

1.2.1 观察组方法

本组43例患者采用光固化树脂加强型玻璃离子黏结剂 (日本“而至”公司生产) , 按照说明书进行黏结剂的调和。

1.2.2 对照组方法

本组43例患者采用树脂型黏结剂 (天津市合成材料工业研究所) , 按照说明书进行黏结。

I.3 成功评定标准

黏结成功:黏结体外观完整、表面光滑无缺损;边缘密合无缝隙;无继发龋齿、黏结体和牙体之间无变色。黏结失败:黏结体外形脱落及明显缺损, 边缘有缝隙, 发生继发龋齿, 黏结体与牙体之间变色。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 13.0统计学处理, 计量资料以表示, 且进行t检验, 以P<0.05有统计学意义。

2 结果

从两种材料正畸治疗结果显示, 观察组采用光固化树脂加强型玻璃离子黏结剂45颗牙中成功43颗, 成功率为95.56%;密合度欠佳1例, 占2.22%;继发龋齿1例, 占2.22%;对照组树脂型黏结剂47颗牙中成功40例, 成功率为85.11%;密合度欠佳3例, 占6.38%;脱落1例, 占2.13%;继发龋齿3例, 占6.38%;两组比较差异具有显著性, 有统计学意义P<0.05。见表1。

注:和对照组比较, 表示*P<0.05

3 讨论

随着医疗科技水平的提高, 医疗器械、材料等也日新月异, 直接黏结技术的诞生是正畸领域的一项划时代的变革, 相对于以前的多带环矫治来说, 具有美观舒适, 而且也缩短了正畸治疗时间。传统的光固化复合树脂虽有物理性能良好、硬度较高的特点, 但因为黏结技术要求较高, 需要酸蚀、黏结、固化等环节[2], 操作相对要复杂得多, 而且由于经酸蚀, 容易导致磷酸通过牙本质小管, 与牙髓接触引起牙髓敏感和牙髓炎症。另一种黏结材料玻璃离子具有无需酸蚀, 操作过程简单, 与牙齿表面能够发生化学结合, 不必进行严格隔湿, 而且能够吸收和缓释氟离子预防釉质脱矿的优点, 因此是理想的黏结材料, 但通过临床大量实践表明玻璃离子黏结强度太低, 不能满足临床需要。

寻求一种既有足够的黏结强度又能预防釉质脱矿的黏结剂成为临床口腔研究的焦点。光固化树脂加强型玻璃离子黏结剂是在玻璃离子中加入少量的树脂单体后形成的一种新的正畸黏结材料[3], 兼顾了光固化复合树脂与玻璃离子黏结剂的优点, 既能满足临床上强度的要求, 又能预防釉质脱矿。

本组研究资料中, 我们采用光固化树脂加强型玻璃离子黏结剂与树脂型黏结剂分别对需要正畸治疗的患牙进行粘接, 结果显示, 光固化树脂加强型玻璃离子黏结剂的粘接成功率及不良反应明显低于树脂型粘结剂, 可在临床推广应用。

参考文献

[1]Huang FM, Chang YC.Cytotoxicity of resin–based restorative ma-terials on human pulp cell cultures[J].Oral Surg Oral Med OralPathol Oral Radiol Endod, 2002, 94 (3) :361-365

[2]吉秋霞, 钟德钰.三种材料修复牙体缺损的临床效果评估[J].青岛大学医学院学报, 2005, 41 (4) :332-334.

篇4：口腔正畸治疗与拔牙

一天。我的一位朋友携女儿来访。坐下后问其来意，原来朋友的女儿到了爱美的年龄，认为自己的牙齿排列不齐影响美观，遂去某专科医院就诊。医生告知需要拔牙后才能进行治疗。她听后觉得难以接受，并担心拔牙会造成一些其他不良后果。于是其父带了她到我这儿来进行咨询。我听后告诉他们，这种情况在门诊病人中也经常遇到，接着详细地解释了为什么拔牙，拔什么牙以及拔牙有什么后果等等。

门诊中相当一部分病人的牙列不齐是由于牙齿拥挤而造成的。拥挤的牙齿要想排齐就牵涉到拔牙问题。我给他们举了个例子：假如我家只有一张空余的椅子，这时来一个客人，就能坐得很舒服，如果来两个瘦子，也能马马虎虎台坐，但是如果来两个胖子就不可能坐得下了。要解决这个问题要么再添一张椅子，要么就请走一位客人。解决牙列拥挤也与此类似。要使牙齿排列整齐要么把牙弓扩大，或者缩小牙齿的大小。要么就拔牙。但是扩大牙弓是有限的，不可能无限扩大；缩小牙齿的大小就是把牙齿磨小，这也是有限的，过多地磨小牙齿会损害牙齿自身的健康。如果能通过适当地扩大牙弓或缩小牙齿大小的方法解决牙齿排列拥挤的问题就不需要拔牙。反之。则需要拔牙。具体拔哪颖牙，也是有讲究的。很多病人听说要拔牙，就提出把排列最不齐的牙拔掉。实际情况并非如此。需要正畸治疗的牙齿往往是前牙，前牙是否美观除了取决于排列是否整齐外，还要求左右对称，前牙拔除后会造成前牙排列不对称而影响美观。正畸治疗所拔除的牙一般是第一双尖牙也就是虎牙后面的那颗牙。拔除第一双尖牙一般不会對整个牙列造成损害。很多病人会提出拔牙后会不会留下间隙。会不会造成整个牙列的松动等问题。正畸治疗中的拔牙就是为了给拥挤的牙齿创造位子，通过移动拥挤的牙齿而占据空出的位置，所以正畸治疗后一般不会留下间隙。至于，拔牙会造成整个牙列松动的说法是没有什么科学道理的。牙齿拔除后，其左右相邻和上下相对牙会受到影响，如果不修复拔牙后的间隙就会引起左右相邻牙的倾斜和对骆牙的伸长，从而进一步引起咬合关系的紊乱，但不会引起牙列中其他牙齿的松动。而且在正畸拔牙中也不存在这种后果，故无须担心。

篇5：激素治疗同意书

患者姓名性别年龄科室 内科 床号病案号临床诊断：治疗名称

本病例严重情况或特殊问题根据您的病情，您需要进行上述治疗。该治疗是一种有效治疗手段，因个体差异及某些不可预料的因素，治疗中可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。现告知如下：

1、肝功能、肾功能损害；

2、胃肠道反应；

3、继发出血、血糖升高、白内障、青光眼；

4、股骨头无菌性坏死；

5、继发感染；

6、电解质紊乱；

7、向心性肥胖；

8、其它不可预料情况。

我已详细阅读了以上内容，对医师的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定做此治疗。

我明白在操作中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更诊疗方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。

我明白在治疗开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》，以取消本同意书的决定。患者/法定监护人/委托代理人签名：

篇6：笑氧治疗知情同意书

患者姓名__________ 性别_____ 年龄______ 家庭住址____________________ 电话______________ 患者主诉__________________________________________ 医生诊断情况_________________________________________________________ 治疗方案_____________________________________________________________

一、笑气氧气吸入牙科治疗运用清醒镇静技术，对患者意识水平产生轻微的抑制，同时患者能够保持连续自主的呼吸和对物理刺激以及语言指令做出相应反应的能力。

二、笑气氧气吸入清醒镇静特点：

1.止痛作用：吸入笑气可减轻疼痛但不阻断疼痛；需要联合应用局麻药物。2.抗焦虑作用：能减轻、消除或预防牙科焦虑，有效消除针头恐惧。整个过程中，患者保持清醒，能放松、舒适、配合治疗。对于儿童牙病患者尤为适用，并对其日后的牙科治疗有积极的良性推动作用。

3.遗忘作用：患者在完成治疗后不能完全、确切回忆当时的情况，并且对于时间的长短有一个错误的判断，认为在很短的时间内配合完成了一个实际上很长时间的治疗操作。

4.操作简便，易于控制：起效和恢复迅速，一般在应用后30s可产生效果，5 min 可达到最佳效果，停用笑气吸入纯氧5 min后可达到完全复苏。

三、不良反应：

因患者病情各异，对药物反应也不尽相同，即使按照常规方法操作，仍有可能产生如下不适反应：

1.严重不良反应，如血氧饱和度不足、呼吸困难、过度镇静、心动过缓等。发生严重不良反应多见于3 岁以下儿童。

2.轻度不良反应，如恶心、呕吐、出汗、头昏、睡意等。一旦撤除笑气，上述不良反应均可在数分钟内消除。这些不良反应只是复苏阶段弥漫性低氧症的表现，给予2~5 min 纯氧疗法可以避免。

3.药物不良反应。

四、适应症：

1.适用于3岁以上儿童以及成年牙科患者。

2.鼻塞、上呼吸道感染、中耳炎、肠梗阻、气胸等闭合腔疾病患者不宜应用此技术。

医生已向我讲清上述治疗的必要性和可能发生的问题。本人在阅读和理解中文方面没有困难，我了解上述治疗方法和利害关系，同意医生给我进行笑气氧气吸入镇静牙科治疗。

责任医生签字______________

患者或家属签字__________________

篇7：临床用药、输液治疗知情同意书

临床用药、输液治疗知情同意书

姓名 ： 科室 内科 床号 住院号 临床诊断：

根据您的病情，需要药物及输液治疗。但由于个体差异，可能对药物和输液治疗发生一些不良反应。现告知如下，包括但不限于：

一、药物不良反应

（一）可以预期的不良反应

√

1、胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻、腹胀、腹痛、肝功能损害等 □√

2、免疫反应：药物热、药物过敏、瘙痒、皮疹、剥落性皮炎、过敏性等。□√

3、心血管系统反应：胸闷、心悸、心律失常、休克等。□√

4、血液系统反应：白细胞减少、血小板下降、急性溶血性贫血、再生障碍贫□血等。

√

5、神经系统反应：头昏、头痛、耳鸣、幻觉、味觉障碍、惊厥、共济失调、□视神经炎、周围神经炎、听社经损伤、昏迷等。

√

6、泌尿系统反应：尿频、尿急、尿痛、血尿、蛋白尿、急性肾功能衰退等。□√

7、运动系统反应：关节同、活动受限、肢体麻木疼痛等。□□其它。

（二）不可预期的反应

√

1、主要表现为迟发型反应。□√

2、功能损害 □√

3、脏器损害。□

二、输液不良反应 √

1、发热反应 □√

2、过敏反应 □√

3、急性肺水肿 □√

4、空气栓塞 □√

5、其它 □

三、发生其他难以预料的危及患者生命安全的意外情况。

四、其它

我授权医师在遇有紧急情况下，为保证我的生命安全实施必要的救治措施，并众口一词承担全部所需费用。

我知道在治疗开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》，以取消本之情同意书的的决定。

患者本人签名： 患者委托人代理人签名:

患者法定监护人签名： 2017年08月24日

篇8：正畸治疗的助疗配合

随着人们生活水平的提高, 对口腔、牙齿的健康和美观日益重视, 正畸需求也越来越快速地增长[1]。但是由于国内正畸水平相对于发达国家还有很大差距, 尤其在助疗、配合方面更是欠缺, 没有形成一套系统、具体、理论化的正畸助疗体系和程序, 使得很多有矫正愿望的患者得不到及时、有效、便捷的治疗。针对这种状况, 笔者结合多年的正畸治疗经验及学习国外正畸治疗的体会, 将一些国外正畸治疗时, 助手如何配合医生在一个病例的不同的阶段完成治疗程序介绍如下[2]。

1 面谈阶段

这是一个很重要的阶段, 要获得患者及其家属的信任, 使他们愿意来到我们这里接受治疗, 科室或者诊所的环境、医生和助疗助手给患者的初次印象以及医务人员的言谈举止、接诊方式和工作方式, 往往起到决定性的作用, 如处理不好, 我们也许会失掉我们的患者[3]。

1.1 面谈阶段———助手助疗的最初工作程序

护士作为正畸医生的助手, 应该热情、亲切、自然地把患者引领到一个专门、安静、独立的诊室, 将患者安排到诊疗椅后, 向他们简单介绍一下正畸程序、有无痛苦以及医生的情况, 如果是年纪小的患儿, 护士还可以和他们聊聊天, 送他们一些小礼物, 以取得他们的好感, 消除他们的紧张情绪。

然后告诉患者或患者家属, 做正畸治疗必须要有X光片以便医生了解患者的骨骼情况, 征得患者或患者家属同意后带患者先去拍摄曲面断层片和头颅侧位片, 当这些工作都做完后, 请患者在诊疗椅上就座, 然后护士就可以通知医生前来和患者面谈。

1.2 面谈成功后的助疗工作程序

当患者表示愿意接受治疗时, 医生就可以结束面谈, 护士可以开始患者基本资料的收集工作。首先, 让患者填写其基本信息资料, 阅读和签署接受正畸治疗、接受治疗可能出现的意外情况以及治疗费用情况等相关文件, 患者在阅读中有疑问时, 护士需要给患者解释, 并告诉患者, 正畸治疗中出现危险的几率是很低的[4], 只要患者遵从医嘱, 按照现阶段成熟的正畸技术, 基本上可以避免发生危险, 从而消除患者的紧张和担心。在患者阅读这些文件的时候, 护士可以做以下准备工作[5]。

照相:准备好数码照相机, 一对口角拉钩, 反光板。如果用反光板, 还需要准备热水, 将反光板浸泡一下, 然后擦干, 避免照相的时候反光板上出现雾气。

取印模:取适合患者口腔大小的上下托盘一副, 2个清洁的调拌碗, 分别装上印模材料, 一个调拌刀。

分牙:如果治疗计划中患者需要佩戴带环, 护士还需要准备好分牙的钳子、橡皮圈。

灌注模型:把白色的正畸石膏准备好, 等患者离开, 印模消毒后灌注研究模型。

当患者签署好所有文件和信息资料, 护士就可以按照准备开始工作, 这时候需要和患者解释和交代以下几点:在取印模前告诉患者在取印模时如果感到恶心, 可以坐直身子, 用鼻子深呼吸, 调整气息;分牙时告诉患者分牙的目的, 分牙后可能在一两天内出现的不适, 分牙后需要避免食用粘性的食品以及如果分牙橡皮圈脱落是否需要回来重新放置等。这些工作都完成后, 将患者引到前台, 安排他们下次复诊的时间。

2 放置矫治器阶段

这是整个疗程中时间最长的一次就诊, 熟练、完善的助疗会给医生节省大量的时间[6~7]。

护士在患者到来之前, 先要察看病历, 将患者需要粘结的托槽准备好, 按照牙位放置在托槽板上, 然后准备好带环咬合棒、带环粘结树脂、调拌纸、干棉卷、牙签、光固化灯、酸蚀剂、粘结剂和托槽粘结树脂、托槽把持夹子、探针、小毛刷、小碟、抛光浮石、慢速弯机头、抛光杯、开口器、吸唾管。护士首先把患者安排在诊疗椅上, 调整好椅位, 将分牙橡皮圈取出, 选取合适的带环, 用带环咬合棒给患者试戴合适后, 取出4个带环, 清洁、干燥后, 按照规定的上下左右的位置放好。然后通知医生, 当医生准备好后, 将带环树脂挤到调拌纸上, 用牙签涂抹在带环靠近龈侧的边缘, 通常是先上牙后下牙, 护士将带环传递给医生, 当医生放置好带环后, 护士要及时将带环咬合棒及干燥的棉卷递给医生, 在医生运用带环咬合棒调整带环, 用棉卷除去带环四周多余的树脂时, 护士及时给剩余的带环涂抹树脂。当医生把4个磨牙的带环都放置好以后, 医生就可以离开了, 这时候护士用光固化灯按照先下牙后上牙的顺序光照4个带环, 使树脂固化。完成后, 用慢速机头上的抛光杯, 蘸着用水浸湿的浮石, 将需要粘接托槽的牙齿的粘接面抛光, 清洁其表面的软垢, 然后放置开口器, 在粘结面的釉质上涂抹酸蚀剂, 保留1分钟后用水气枪将其彻底清除、吸唾, 吹干釉质表面使其呈白垩状, 将适量粘结剂挤到小瓷碟中, 用小毛刷蘸少许粘结剂均匀涂抹在酸蚀后的釉质面上, 用水气枪轻轻吹匀, 通知医生后, 按照先下牙后上牙、先后牙后前牙的顺序, 用托槽把持夹子夹好托槽, 在其背面放上适量的粘结树脂, 然后传递给医生, 医生接过夹子把托槽放在牙齿上后, 护士伸手接过夹子, 同时将探针递到医生手中, 医生在调整托槽位置时, 护士迅速准备下一个托槽, 在医生完成前一个托槽的调整后, 护士要及时接过医生手中的探针, 并将准备好的下一个托槽把持夹子递到医生手中, 按此步骤完成所有的托槽放置后, 医生离开, 护士小心地光固化每个托槽, 然后取出开口器, 按照医生的吩咐, 给患者安放0.014英寸或者0.012英寸的镍钛圆丝, 用橡皮圈分别结扎固定好, 用末端切断钳将长出的部分剪断, 让患者确定没有扎刺口腔粘膜的感觉。最后, 需要向患者解释说明安放固定矫治器后两三个小时内牙齿会有轻微的疼痛感, 特别是进食时疼痛感会加剧, 这种感觉通常会持续一周左右, 吃软的食物可以减轻疼痛, 疼痛严重时可使用一些普通的止痛药;还需要向患者强调口腔卫生对正畸治疗的重要性, 教会患者使用牙线以及告知患者每半年需要进行1次洁治。另外, 告诉患者进食时要如何避免弄掉、弄松托槽、带环以及如果出现这些情况他们应该通知医生, 另约就诊时间。

3 平常定期的复诊阶段

通常情况下, 患者每个月需要复诊1次, 现在西方发达国家开始流行使用无需橡皮圈结扎的Damon托槽, 复诊时间延长到6~8周1次, 大大减少了患者的就诊次数, 也给医生节省了很多时间[7]。这个阶段的复诊患者到来时, 护士首先安排患者就座, 询问患者是否有粘结的东西松动或脱落, 如果患者说有, 或者检查发现带环或者托槽有松动、脱落, 护士首先将结扎的橡皮圈取下或把托槽的金属小门打开, 将弓丝取出, 根据脱落的东西准备相应的器械和粘接材料, 如果是带环松动, 即将带环取下, 去除其内及牙上残留的树脂, 准备好带环粘结树脂、带环咬颌棒、调拌纸、牙签、棉卷、光固化灯;如果是托槽脱落, 将托槽取下, 用高速手机及专门磨除树脂的车针去除牙釉质及托槽背板上残留的树脂, 准备好托槽夹持钳子、酸蚀剂、粘结剂、吸唾管、小毛刷、小碟, 然后将需要重新粘结托槽的牙面釉质酸蚀、隔湿, 通知医生进行重新粘结。当粘结工作完成后, 将旧弓丝或者将医生弯制的或者根据医生的要求由护士弯制的新的弓丝安放、结扎好, 此时复诊结束。

4 拆除固定矫治器的结束阶段

这是治疗的结束阶段, 也是相对需要较长时间的一个就诊阶段, 当医生确定矫正已经达到预期的效果, 可以结束时, 助手需要准备好末端切断钳, 带环取出钳, 托槽拆除钳, 高速手机及专门去除树脂的车针, 慢速手机及抛光杯、抛光膏, 一副适合患者的上下口托盘, 2个调拌碗及适量的印模材料, 调拌刀以及数码相机, 一对口角拉钩和反光板。然后助手去除患者的带环、托槽, 通知医生用高速手机去除牙釉质上残留的粘结树脂, 之后助手用慢速手机给牙面抛光, 取制作保持器的上下口印模, 给患者照相, 最后给患者预约佩戴保持器的时间, 通常是3~7天之后。

5 佩戴保持器的复诊

当患者到来后, 护士把技工制作好的保持器准备好, 还需要准备1把技工钳、三叉钳以及慢速手机和打磨塑料的磨头。然后告诉患者为何要佩戴保持器, 如何佩戴、清洁、保养保持器以及如何避免丢失保持器 (通常赠送或建议患者购买1个保持器的盒子) , 特别要向患者强调矫正结束后的头3个月是牙齿最不稳定的阶段, 一定要在除了刷牙、吃饭的时间外, 全天佩戴保持器, 否则牙齿极易移动位置。在医生完成对患者保持器的试戴后, 助手将还需要抛光的部分进行抛光, 并告知患者通常6周、3个月、6个月、12个月后来复查[8]。

以上对助手工作流程的介绍, 只是针对恒牙列矫正最基本的治疗步骤, 事实上在正畸治疗中会出现很多情况, 需要有众多的方式和手段。另外, 在以上没有讨论到的针对儿童的混合牙列的矫正中, 更需要助手承担很多工作, 但是对助手来说, 配合治疗总的原则就是:在自己可以合法参与治疗的范畴内尽可能多地分担医生的工作, 减少医生在治疗椅旁的时间, 让整个诊室的效率大大提高[9], 这也是在发达国家正畸诊所我们常常看到一个医生1天 (6、7个小时) 能处理上百个患者的原因, 因为他们通常会有4~6个助手为他们分担工作。

参考文献

[1]Moffitt AH, Grubb JE.The role of the American Board of Orthodonticsin advanced dental education[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop, 2008, 5:636.

[2]Rosenstein SW, Silberstein RR.The dental assistant in an orthodonticpractice[J].Dent Assit, 1990, 59 (2) :15~18.

[3]Postlethwaite KM, Stephens CD.Report of a survey conducted by theConsultant Orthodontists Group.The nature and distribution of clinical as-sistant posts in orthodontics in the United Kingdom in 1987[J].Br Dent J, 1989, 166 (5) :166~170.

[4]McDonald F, Cobourne M.Adult orthodontics:perils and pitfalls[J].ProgOrthod, 2007, 8 (2) :308~313.

[5]Stephens CD, Keith O.Orthodontic auxiliaries—a project[J].Br Dent J, 1998, 4:181~187.

[6]Mandall NA, Read MJ.The effectiveness and efficiency of hygienists incarrying out orthodontic auxiliary procedures[J].Br J Orthod, 1999, 26 (3) :229~232.

[7]Kim TK, Kin KD.Comparison of frictional forces during the initial lev-eling stage in various combinations of self-ligating brackets and archwireswith a custom-designed typodont system[J].Am J Orthod Dentofacial Or-thop, 2008, 2:187.

[8]Littlewood SJ, Millett DT.Retention procedures for stabilizing tooth po-sition after treatment with orthodontic braces[J].Cochrane Database SystRev, 2006, 25 (1) :283.

篇9：正畸治疗同意书

【摘要】目的 比较正畸治疗与常规治疗在口腔修复的应用效果。方法 取我院124例口腔修复患者分为两组，观察组62例行正畸治疗，对照组62例行常规治疗（局部义齿），比较两组疗效、美观度及满意度。结果 观察组总有效率93.55%高于对照组79.03%；患者满意度100.00%明显高于对照组66.13%，组间有统计学差异（P<0.05）；两组均未见明显不良反应。结论 口腔修复中采用正畸治疗疗效佳，可在临床予以推广。

【关键词】正畸治疗；口腔修复；满意度

【中圖分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0088-01

口腔修复，即通过人工方式来修复患者口腔及面部先天畸形或后天残缺部位的一门学科。新时期，口腔医学逐步发展，人类生活质量得以改善，其对“仪表”更为重视，国内近年来的口腔修复患者人数日益增加。怎样达到最佳的口腔修复效果，这是医学界仍需继续探索的问题。正畸治疗，即调整上下颌骨、上下牙齿、牙齿与颌骨间及其神经肌肉间不和谐关系。为探讨正畸治疗用于口腔修复的疗效，我院对124例患者进行分组研究，其结果统计如下。

1 资料与方法

1.1资料

取2012年1月-2013年1月入我院治疗的124例口腔修复患者，据患者意愿分为两组。对照组62例中，男女分别为33、29例，年龄18-38岁，中位（25.5±6.2）岁；深覆牙合患者22例，侧切牙倾斜、牙齿缺损患者分别为19、11例，其他类型10例。观察组62例中，男女分别为30、32例，年龄19-41岁，中位（26.3±5.9）岁；深覆牙合患者20例，侧切牙倾斜、牙齿缺损患者分别为19、17例，其他类型6例。两组在性别、年龄及疾病类型上无统计学差别（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 对照组

采用常规治疗法，具体为正常修复与局部活动义齿安装等。

1.2.2 观察组

采用正畸治疗，主要分为：光固化、活动桥、瓷贴面、固定桥及粘结桥修复治疗。临床中，可根据患者口腔情况采取相应的治疗方法，并探讨方案的可操作性及常见问题，通过后再予以施治；提取模型并拍摄患者口腔全景片（X射线影像），实际测量和分析数据，确定与患者实际相适应的正畸治疗方案。

治疗前准备：应先检查和清洁患者口腔，拆除患者不良修复体；对症治疗牙体病、牙周病等其他牙病；查看牙槽骨及颞颌关节，排除患者骨缺损及其它病变情况。

操作方法及要点：针对安氏Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类患者，应选择固定矫治法（如方丝弓）来矫正牙齿，用镍肤丝将牙齿排整齐，后经牵引方式来调整错颌畸形，摆正颌位置，使患者咬合恢复至正常；针对牙齿缺损者，应结合其口腔及美观需求，于稳固期后集中修复缺损牙齿，并保证患者能正常咀嚼；针对牙齿间隙大，经内收排齐后问题未改善者，稳固期后可集中修复牙齿间隙[2]。

1.3 观察指标

治疗6个月后，分别评估两组患者手术效果、平均病程时间及患者满意度，并统计两组患者可能出现的不良反应。

1.4 疗效判定

良好：口腔症状明显改善，患者满意面部形象及手术疗效；一般：口腔主要症状逐步改善，患者对治疗结果基本满意；无效：手术效果不佳，患者不满意。治疗有效率=良好+一般；根据例数来统计患者满意度，满意、基本满意和不满意。

1.5 统计学分析

本研究数据均采用SPSS15.0软件予以分析，用X2检验计数资料，P<0.05，表明有统计学差异。

2 结果

2.1 两组患者疗效比较

经正畸治疗，观察组62例患者咬合及口腔发音有了显著改善，观察组总有效率93.55%明显高于对照组79.03%，有统计学差异（P<0.05）。

2.2 两组平均疗程、满意度分析

观察组采用正畸治疗疗程应更长，因排齐牙齿最短亦需要半年左右，对照组为（6.2±1.8）个月，观察组疗程略短；患者总满意度100.00%。明显高于对照组66.13%，有统计学差别（P<0.05），提示正畸治疗后美观效果佳，患者更易接受。

2.3 不良反应

治疗后6月随访，观察组患者咀嚼效率显著提升，无一患者出现不适；对照组有2例患者稳定性差或不适，经对症治疗后消失。

3 讨论

现阶段，口腔医学发展迅速，人类对牙齿的美观要求日益提升。传统的局部义齿修复无法矫正牙列，美观效果不佳，且牙齿中容易镶塞食物甚至引起牙周疾病，满足不了患者的特殊需求。本研究中，笔者采用X线拍摄全景片，并依此为基础上行正畸治疗，综合考虑了牙周组织的稳定性、牙槽骨的可塑性及牙骨质的抗压性。正畸治疗时间相对较长，多需>1年，且需频繁复诊，但患者牙颌状况也能得到有效修复，很好地恢复了患者的面部美观及咀嚼功能。

本研究表明，通过对124例口腔修复患者进行分组治疗，观察组（正畸治疗）总有效率为93.55%，对照组（常规治疗）有效率为79.03%（P<0.05）；提示正畸治疗效果较常规治疗更佳，且观察组患者满意度100.00%明显高于对照组66.13%，未见明显不良反应，上述结果表明正畸治疗安全性高，可在口腔修复中予以推广应用。及早对口腔畸形患者采取正畸治疗，可有效改善牙合关系，维持面部及牙齿美观，恢复咀嚼功能及咬合状态。值得一提的是，正畸治疗也存在某些问题，如长期佩戴矫治器影响患者工作、生活，甚至对牙周组织产生不良等。胡东光等人[3]对200例行正畸治疗的口腔患者采取问卷调查，结果得出：不同年龄、性别的患者，不良反应均较少，总体上看，患者均表示疗程过长其工作及生活有影响。今后，应深入研究矫治器材料、矫正方法及健康宣教等内容，将正畸治疗完善为口腔错畸形修复的首选方案。

综上所述，正畸治疗口腔错畸形修复效果明显，患者满意度高。通过改进矫正材料及方案，可考虑作为口腔修复的理想方案，用以提升口腔医学整体质量，帮助口腔患者尽快恢复健康。

参考文献

[1]程志贤，程志伟.探讨正畸治疗在口腔修复中的临床应用[J].中国医药指南.2013（05）

[2]王宝军.正畸治疗在口腔修复中的作用与效果分析[J].中国保健营养.2013（07）

篇10：口腔科各种治疗知情同意书

我的牙齿()经医生检查确定需要拔除，而我也同意拔除。或我自己强烈要求拔除我的牙齿。

医生已经向我详细解释了拔牙手术过程，我也了解了要把牙齿从牙龈及骨内拔除的所有的事宜。医生已对我进行了仔细的检查。就我个人表达能力范围内，我已经把我的健康状况准确无误地告诉了医生。这些包括所有以往的对药物、食物、昆虫咬伤、******、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应；牙龈或皮肤反应；异常出血；以及任何其他与身体健康有关的情况。

我知道如曾经患有下列疾病者，拔牙可能导致不良结果，应提前向医生讲明：

1、炎症与恶性肿瘤：急性炎症、急性冠周炎、急性牙龈炎、急性传染性口炎、恶性肿瘤、放射治疗后。

2、心脏病。

3、高血压：高于180/100mmHg。

4、血液病：贫血，白血病，出血性紫癜，血友病，糖尿病，甲亢，肾炎，肝炎，妊娠，月经期，去肾上腺皮质功能病员。

我知道尽管医生会尽量避免，但拔牙时仍有可能会发生以下情况：

1、牙折断

2、牙槽骨折断

3、上颌结节折断

4、邻牙或对合牙折断或损伤

5、下颌骨折断

6、颞下颌关节脱位

7、牙根进入上颌窦

8、出血

9、牙龈损伤

10、下唇损伤

11、下颌管损伤

12、颏神经损伤

13、舌神经损伤

14、舌及口底损伤

15、上颌窦底穿孔

16、拔牙术后疼痛

17、拔牙术后感染

18、干槽症

19、颞下颌关节炎20、张口受限

21、皮下气肿。同时，我已经知道偶尔会出现手术、药物和麻醉的并发症。可能会出现延迟愈合和变态反应，以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适，这种不适所持续的时间不可确定，可能是不可逆的。

医生已经告诉我：对于任何拔牙后的病人，目前还没有准确估计牙龈和骨愈合能力的方法。我知道吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈愈合。我同意遵循医嘱要求：

1、所咬棉卷在30分钟后取出。

2、当日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿伤及创口，以预防出血。

3、当日宜进软食，食物不宜过热，并且避免用患侧咀嚼。

4、勿用舌舔触创口，更不宜反复吸吮，以防出血。

5、复杂拔牙，术后可用冷毛巾或冰块在拔牙区面部做冷敷，以减轻局部肿痛。

6、当日唾液内有少许血丝为正常现象，如出血较多应及时来院检查。

7、术后可根据医嘱口服止疼止血药。

8、牙拔除术1-2个月后，应及时镶牙，以免引起邻牙或对合牙移位。

9、特殊情况与医生联系，医生电话：

我同意按医嘱要求的做定期检查。同时须交一些合理的检查费。

有了这些深刻而全面的了解，我要求医生为我实施拔牙手术。我同意所选择的麻醉类型。我同意在24小时内或直到完全从******或手术后辅助药中恢复前不开摩托车或从事其他易造成伤害的工作。

对于用于牙科领域发展的摄像、幻灯、录像、X线和其他有关我的护理和治疗的调查，我均授权。对于医生的建议，如符合我的利益，我同意有关设计、材料和护理方式等方面的修改。

我知道谁也保证不了拔牙手术百分之百顺利。因此，我进一步建议：在我的治疗前或当中，我所问到的有关拔牙手术风险能得到更详细地说明。

拔牙手术程序和风险已由医生向我解释。

日期病人证人。

烤瓷修复协议书

医生已经向我详细解释了烤瓷修复的过程，我也了解了牙体预备、佩带临时冠、及

黏结烤瓷冠等所有的事宜。医生已对我进行了仔细的检查。就我个人表达能力范围内，我已经把我的健康状况准确无误地告诉了医生。这些包括所有以往的对药物、食物、昆

虫咬伤、******、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应；血液或躯体疾病；牙龈或皮肤

反应；异常出血；以及任何其他与身体健康有情况。

我早知道有其他方法可以修复缺损、缺失或形态颜色不良的牙齿，并已考虑过或试

用过这些方法，但现在，我请求用烤瓷冠来修复缺损的牙齿或支持目前的假牙。我知道

可能会发生以下情况：牙髓、牙龈的损伤，需进行牙髓或牙龈的相关治疗。骨吸收或牙

龈萎缩导致烤瓷冠边缘外露、发炎、牙齿松动需要拆除或重做烤瓷冠。牙龈黑线、红肿，需更换贵金属烤瓷冠或铸瓷。同时，还有可能出现颞下颌关节疼痛、头痛、牵涉到颈后

和面部肌肉的疼痛和咀嚼时肌肉易疲劳等状。我也知道使用常用的活动托牙也会引起牙

齿松动或骨的吸收。

医生已经告诉我：牙体预备时，要将相关牙齿磨除1.5—2mm厚骨质。有时需要使

用麻药。在烤瓷牙作好之前，要认真佩带临时冠，佩带临时冠时会有一些刺痛，保持口

腔卫生费时等。

医生已经告诉我：对于任何使用烤瓷牙的病人，维护良好的口腔卫生都是非常重要的。我知道吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈的健康和可能限制烤瓷修复的成功。我同

意遵循医嘱要求的饮食建议和牙床护理。我同意按医嘱要求的做定期检查。在烤瓷牙佩

带的第一年后，将要对烤瓷修复体做一些检查，同时须交一些合理的检查费。根据医生的判断，如果烤瓷修复体不能正常行使功能，不管何种原因，本人将同意拆除烤瓷修复

体。根据医生的决定，用常用修复体或另外的烤瓷修复体取代。

我已经知道偶尔会出现手术、药物和麻醉的并发症。可能会出现牙齿损伤和变态反

应，以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适，这种不适所持续的时间不可确定，可能

是不可逆的。医生也已经告诉我：这种情况下，烤瓷修复体可能失败，必须拆除或拔除。

我知道烤瓷冠的制作将由专业制作中心来完成。石膏模型在邮寄过程中有可能被损坏，需要重新取模型后邮寄，而导致等待时间延长。有了这些深刻而全面的了解，我要求医生为我的牙齿实施包括牙体预备在内的牙科手术。我同意所选择的麻醉类

型。我同意在24小时内或直到完全从******或手术后辅助药中恢复前不开摩托车或从

事其他易造成伤害的工作。

对于用于牙科领域发展的摄像、幻灯、录像、X线和其他有关我的护理和治疗的调

查，我均授权。对于医生的建议，如符合我的利益，我同意有关设计、材料和护理方式

等方面的修改。

我知道谁也保证不了烤瓷牙百分之百的成功。因此，我进一步建议：在我的治疗前

或当中，我所问到的有关烤瓷牙的风险能得到更详细地说明。

烤瓷牙修复的程序和风险已由医生向我解释。

日期病人证人。

同意书拟定治疗方法：口1．拔除牙齿；口2．根管治疗；口3．修复美容治疗； 口

4.根据您的病情，您需要进行上述治疗(以下称操作)。该操作是一种有效的治疗手段，一般来说，该操作和麻醉是安全的，但由于该操作具有创伤性和风险性，因此医师不能

向您保证治疗效果。

因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡，现告知如下，包括但不限于：

口1．麻醉意外口2．损伤血管，出血不止口3．损伤神经

口4．损伤牙齿口5．上颌窦穿孔口6．诱发全身并发症口7．肿痛加重口8．侧壁穿孔口9．器械折断

口10．穿髓口11．牙髓炎口12．损伤涎腺导管口13．颜色复杂者修复体颜色较难与天然牙齿完全接近

口14．术后感染口15．术后出血口16．干槽症口17．异物不适感口16．牙龈炎口17．牙齿龋坏

口18．牙体脆性变大，容易折断口19．面部疤痕或畸形口20．其他

我已详细阅读以上内容，对医师的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定——接受此操作。

我明白在该项诊疗技术操作中，在不可预见的情况下，可能需要附加其他操作或变更治疗方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。

患者／法定监护人／委托代理人／签名

(需附有效证件复印件、授权文件)

同意书

拟定治疗方法：口1．拔除牙齿；口2．根管治疗；口3．修复美容治疗； 口4.根据您的病情，您需要进行上述治疗(以下称操作)。该操作是一种有效的治疗手段，一般来说，该操作和麻醉是安全的，但由于该操作具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证治疗效果。

因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡，现告知如下，包括但不限于：

口1．麻醉意外口2．损伤血管，出血不止口3．损伤神经

口4．损伤牙齿口5．上颌窦穿孔口6．诱发全身并发症口7．肿痛加重口8．侧壁穿孔口9．器械折断

口10．穿髓口11．牙髓炎口12．损伤涎腺导管口13．颜色复杂者修复体颜色较难与天然牙齿完全接近

口14．术后感染口15．术后出血口16．干槽症口17．异物不适感口16．牙龈炎口17．牙齿龋坏

口18．牙体脆性变大，容易折断口19．面部疤痕或畸形口20．其他

我已详细阅读以上内容，对医师的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定——接受此操作。

我明白在该项诊疗技术操作中，在不可预见的情况下，可能需要附加其他操作或变更治疗方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。

患者／法定监护人／委托代理人／签名

篇11：口腔活动义齿修复治疗知情同意书

患者性别年龄电话

随着材料的改进，目前义齿修复的种类多，价格、性能各不相同，请您在接受治疗前详细咨询您的主治大夫以选择治疗方案，避免不必要的资金损失。

一、可摘局部义齿（活动假牙）是一种可以自行摘戴的修复体，需要二~四次就诊才能戴上，戴入后还要复诊调改可正常使用。活动假牙咀嚼功能低于真牙，这与患者口腔条件、使用方法和适应能力有关，牙周病、基牙短小、粘膜较薄、缺牙区牙槽嵴低平、口干、对异物过于敏感等都会降低使用效果。

二、可摘局部义齿修复时，需要拔除过于松动的牙齿，去除尖锐的骨尖，调磨倾斜过长的牙齿，还要磨除一些牙体组织以放置假牙的卡环和支托，牙齿调磨后可能会出现敏感现象，一段时间后可能会好转或需进行脱敏治疗。

三、初戴义齿口内可能有异物感、恶心、呕吐等不良反应，有时发音受到影响，还有咀嚼不便、咬颊、咬舌等，一般经耐心练习1~2周即可改善，可摘局部义齿初戴时有明显异物感，造成语言不清晰、口水增多、恶心等不适，戴用一段时间后可明显好转。

四、初摘戴义齿不熟练，需耐心练习，不要用力过大，以防义齿折断或变形。义齿发生损坏或折断时，应时及将折断的部分带来复诊修理。正常使用情况下，一年内免收修理费。初戴义齿，先吃软的小块食物，用后牙咀嚼，而且咬慢一点。

五、初戴义齿后，可能出现黏膜压痛、破溃等不适时，请取下放在冷水中，及时复诊，复诊前2~3小时戴上义齿，以便找到痛点，有利于修改。

六、可摘局部义齿与牙齿和粘膜之间有间隙存在，进食后可有食物残屑存留。每次进食后应及时取出清洗并漱口，以维护口腔组织健康，清洗时小心防止滑脱造成摔坏、遗失。夜间睡眠不宜戴用假牙。活动假牙不用期间应清洗干净后放在清洁凉水或含有义齿清洁剂的凉水中浸泡，不可用热水或有机溶剂清洗，不宜干燥存放。注意避免因受较大外力造成的变形或折断。

七、可摘局部义齿的摘戴要掌握好方向和力量，否则会造成基牙松动。活动假牙长时间使用后固位力可能降低，有时会对基牙造成影响（如松动、龋坏），需及时复诊调节固位力以免误吞误咽，切勿自行调改。如因拔牙、手术等因素致原义齿需修理或重做，费用自理。需特别注意单个后牙缺失的活动桥修复体，固位不好时易误吞或误吸造成生命危险。

八、人工牙颜色选择有限，与天然牙之间可能有差异。

上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用，同意医生将我的病例资料及照片用于非商业意图的临床、教学研究及学术交流。我证实我已阅读或听到这些内容，明白可能出现的问题，同意进行修复治疗。本人在阅读理解中文方面无困难。

基托材料：义齿材料：

费用共计

费用在修复体完成后恕不退赔。请考虑后签字。

患者签名（盖章）：

医生签名：