博达医院新建病案室

博达医院新建病案室（精选3篇）

篇1：博达医院新建病案室

关于博达医院新建病案室的报告

一、病案科室的设置

医疗机构建立病历管理制度，设置病案室，由具备专门资质的人员负责病案的管理与保存并配备与医院等级相一致的设施、设备与人员梯队。根据业务涉及的范围及其专业技术的特殊性，在医疗卫生事业管理中将病案信息管理工作划归卫生部门的医技科室，也可属于主管医疗工作的医务科。

二、工作间的设置

1、工作人员办公室

工作人员应该有独立的办公场所，每个人最少应有6m2的工作空间

（办公桌3张，电脑2台，沙发1组，三门衣柜1组，打印机1台，饮水机1台）

2、对外接待室

为接待查询和复印病历的病人，需要有宽敞明亮、对话方便的接待室和等候复印的休息场所，应配备候诊椅2组，张贴有关病历复印相关规定的牌子。

3、复印室

（1）、配备高性能的复印机，例如：bizhub 7719型号（2）、复印用的桌子2张，一台拆卸、装订、复印，另一台盖章、收费；椅子2把

（3）、病历封存登记本、病历复印登记本

（4）、一些常用工具：钳子、取订器、订书机、订书针、复印纸等等。

4、病案阅览室

（1）、开放式固定病案架：适用于储存频繁使用的病案，便于快速检索和归档。4个，例如（宽100cm，高200cm，每层层高30cm，共6层）

（2）、为整理病案所需的大长方形桌子（2m*0.8m*0.75m）2张，座椅6把

（3）为运送病历的小车2张

（4）病历归档登记本、借阅病案登记本、病历套、办公文具等

5、病案库

（1）、至少应有储存5年以上常用病案的空间，超过5年以上常用的病案要有储存病案的第二库房。

（2）、病案库房要配备温湿度计、防火设施、通风设施、防霉防虫驱虫剂，并建立相关登记本。

（3）、根据实际情况配备存储病案的开放式固定病案架（4）、中间应该安装防盗门

三、基本软件配置

病案室负责全院医疗信息的收集、管理、传输、存储和信息的开发利用，有着海量存储的信息，必须要有功能强大先进的软件支持。

1、病案首页录入和疾病编目功能

包括：患者的基本（身份证明）信息、医疗信息、医疗费用信息、疾病和手术操作编码库。

2、姓名索引录入和检索功能

以患者姓名建立患者姓名的主索引，包括：病案号、患者的性别、年龄、出生地、入院日期、其他资料等。

3、卫生统计报表及院内报表综合统计功能

根据计算机录入的病案信息，自动生成卫生部规定的统计报表，反映医院工作数量，质量统计报告、任意组合的统计报表。

4、其他必要软件

电子病历：快速浏览病历，方便病案首页的录入、审核 通用查询：检索、查询各类数据 数据上报：检索、修改、查询各类数据

四、其他设备

1、必备的工具书

国际疾病分类ICD-10，手术操作分类ICD-9-CM-3

2、消防通道，防火器材

3、规章制度

病案借阅制度、病案复印制度、防火安全制度、病案工作制度、病案统计室各类工作人员制度、病案安全管理应急预案

4、流程图解：病案管理流程图解、病历上交流程、病案对内借阅工作流程图解、所需设备清单

办公桌（电脑桌）：共5张

大长方形桌子：共2张（长*宽*高2m*0.8m*0.75m）椅子：共10把 电脑：共2台 沙发：共1组 三门衣柜：共2组 打印机：共2台 饮水机：共1台 复印机：共1台

订书机：大的3个，小的2个

开放式固定病案架：共14个（宽100cm，高层高30cm，共6层）医用车：共2张 温湿度计：共1个 防盗门：共1道

200cm，每层

篇2：现代医院病案管理发展趋势

关键词：病案管理,发展,趋势

1 病历档案的重要性

病历档案是医院临床医学的档案资料, 是医护人员在医疗过程中对患者疾病做的历次检查、治疗、诊断全过程详细记录的资料, 在医疗诉讼中也有着举足轻重的作用, 是医院临床、教学、研究的宝贵资料, 所以病历档案的重要意义不容忽视。

1.1 病历档案是医院必不可少的信息库:

病历档案是各医院临床实践的原始记录, 真实地反映了患者的疾病状况, 是医务人员对疾病的正确诊断和决定治疗不可缺少的重要依据, 是医疗业务活动数量和质量统计的可靠依据。

1.2 病历档案是医疗教学研究工作的宝贵原始资料:

(1) 病历档案不仅是患者就医的医疗记录档案, 而且是临床进行正确诊断、选择治疗方案和护理的科学依据, 也是卫生统计机关资料来源的基础。 (2) 病历档案是生物的教学示范材料。 (3) 病历档案是医学科学研究的宝贵资料, 通过对病历档案的统计分析, 能够找出规律, 为医学科学的研究工作提供可靠依据, 推动医学的发展。

1.3 病历档案是为医疗纠纷提供真实有效的依据保障:

(1) 病历档案可为解决医疗纠纷提供真实、有效的依据。 (2) 病历档案还是处理各种肇事、事故和伤残鉴定的重要文件, 根据对病历档案所作的检查分析, 为做出正确的结论提供依据。 (3) 病历档案也为医疗保险业的健康发展提供可靠依据。

1.4 加强病历档案管理的重要意义:

病历档案管理的目的就是用科学的方法, 对病历档案进行收集、整理、编目、统计、保管和利用等一系列的处置, 以便保管好病历档案, 并充分利用它来为医疗、教学、科研服务。

1.5 建立和完善病历档案管理制度:

(1) 建立和完善病历档案管理制度, 使病历档案的管理趋向法制化、规范化轨道, 是做好病历档案工作的必要条件。 (2) 加强病历档案的整理, 大力开发病历档案信息资源, 是做好病历档案工作的基本要求。

1.6 要用现代化手段管理病历档案:

(1) 现代信息技术为档案管理工作开辟了新的天地, 利用计算机技术管理档案已成为大势所趋, 病案管理也应当充分运用计算机技术。 (2) 计算机技术已广泛地用于医学领域, 除处理科研数据、自动分析等外, 还广泛地用于临床诊断、治疗、监护、各种医疗仪器和医院的自动化管理等方面。 (3) 严格执行医疗管理方面的各项规章制度, 才能交出满意的病历档案。

2 病案管理面临挑战

2.1 医疗改革和医疗保险市场的发展对病案管理提出了更高的要求, 过去由于大部分病案室的病案管理是从手工方式逐步转变为计算机信息处理方式, 但工作方式的转变却未带来 (或没有) 相应的理念的改变。人们对病案的利用存在着偏差, 强调为医务人员服务而忽略对患者本身及社会的效益, 就病案管理本身而言, 也存在“重管轻用”的倾向。我国的医疗改革, 特别是《医疗事故处理条例》的颁布实施, 无疑推进了我国医疗事业的进步, 提高了病案信息使用的社会效益。我国医疗保险市场迅速发展, 投保人员住院期间的医疗记录文件, 是投保人健康状况的有力证明, 也是保险机构对投保人是否承保、理赔的主要依据。病案已不仅为院内服务, 而是越来越广泛地被社会重视、利用。病案的使用社会化已是大势所趋, 这也对病案管理提出了更高的服务要求。

2.2 医学模式的转变要求病案管理改善服务职能

随着医学事业的发展, 医学模式从单一的生物模式向生物-社会-心理多元化模式转变, 人们对健康观念也发生了质的改变, 自我保护意识增强, 患者有权知道自己的健康状态, 有权详细了解相关的病案内容。为此病案管理服务职能也应有相应的改变, 从单纯的病情记录变成包括生理和心理健康的综合记录, 从单一的为院内管理提供信息资源, 转变为更多地作为全社会共享的健康信息资源。病案服务是要建立一整套服务体系, 这个体系包括有科学的病案处理方法、服务方式、服务要求、服务质量和服务能力, 并建立相应的服务管理制度, 以便能够为各类用户提供方便、快捷、实用、可靠、全面的服务。

2.3 计算机的发展将给我们带来病案书写无纸化、病案信息处理自动化 (临床人员处理和医技科室自动生成) 、病案资源共享等, 这一系列的工作病案管理人员参与的范围和程度越来越小, 病案无库房管理需要更新的管理方式, 这是每一个病案管理人员需要思考的问题。病案管理工作主要以病案质量考核 (书写质量和医疗质量) 、病案库房管理、以疾病为主体的简单分类体系为重点。

3 计算机对病案管理的影响

计算机对病案管理的影响是巨大的, 它对病案信息处理内容、病案保管方式、病案信息处理的质与量的要求、病案人员素质、病案服务范围、传递方式与速度等都有新的要求。可以说, 计算机的应用是对病案管理强有力的变革。要把病案管理工作的特点与计算机处理信息的优势结合起来, 才能对病案管理工作的发展有益处。计算机的应用应着眼于“服务”, 否则就是走形式。计算机应用于病案管理经历数据处理阶段、管理信息系统、决策支持系统三个阶段。随着人工智能及专家系统及数据库技术的发展, 正朝着智能决策支持系统发展。

3.1 计算机数据处理阶段:

这一阶段的形式为独立的计算机病案管理系统, 其目的是为了建病案目录和医疗统计, 缺点是不能反映诊疗对疾病的影响过程, 不能对病案质量 (医疗质量和书写质量) 作出评价与监控。

3.2 管理信息系统:

它强调信息管理系统功能的集成和有一个集成的数据库[1]。

3.3 决策支持系统:

这一系统目前在医院信息管理中应用的还很少, 这是由医院的性质所决定的, 医院之间管理方式不同, 在患者与患者之间, 患者与医师之间, 医师与医师之间均存在病情、处理方式等方面的不同, 这种差异使得缺乏统一的标准, 另一方面支持决策的要求不甚明确, 两者造成医院决策支持系统一时尚难建立。

3.4 智能决策支持系统:

它包括学习、理解、推理和解决问题等能力的一系列智能活动。智能决策支持系统充分运用了管理学、运筹学、数据库、人工智能和计算机的最新成果[2]。例如能否根据病案内容来对诊疗合理进行推理等。

简单机械, 局限于病案的收集、装订、编目、登记和保管, 忽视了病案质量的优劣, 以及病案利用率的高低, 病案的价值没有得到充分的体现。同时, 储存空间不够以及病案存放环境差, 使得很多有价值的病案资料流失, 病案的信息价值得不到充分的挖掘。因此, 为适应医院发展, 病案管理应顺应社会信息化的进程。

4 病案管理未来发展趋势

随着我国经济的高速发展, 卫生体制改革不断深入, 医疗保险制度和司法制度日臻完善, 人们对自身健康更加关注, 病案的利用率越来越高, 为医疗、教学、科研、医院管理提供服务。由于发达国家所带来的医疗技术、科技、管理制度等方面的影响, 给病案信息管理带来了巨大的压力、机遇和挑战, 病案信息管理已发生显著的变化, 数字化、高智能化的电子病案开发和应用已成为病案信息管理发展的趋势[3]。

4.1 未来病案信息管理为医、教、研、特别是医院管理提供服务。病案管理学是一门与医院临床、教学、科研有着广泛联系的一门综合学科, 能为临床、教学、科研提供大量的原始资料数据, 又是医学历史经验和总体水平的体现。病案还蕴含着丰富的组织协调、人力资源、经济效益等医院管理的重要信息, 是医院管理中最集中、最重要的信息源, 直接反映出医院管理的水平。病案数据库是医院发展最主要的数据源, 病案资料信息既可以准确统计分析各科在一定时间全院就诊人次的情况, 也可以统计分析各科室就诊情况;病案资料还能准确地统计分析出各类疾病的发生和治疗的转归情况、医院总体经济效益和各科室的收费以及各单病种的收费情况等。通过病案数据的分析研究, 可以了解各科室以及医务人员的工作情况以及基本的工作量, 为医院管理评估各科室和各医务人员的工作绩效提供依据。

4.2 加强病案管理的基础信息建设, 以科学理论和临床数据为基础, 着重于持续性的健康价值的提升, 以患者为中心, 针对特定的目标将病患者依据其情况制定出不同的预防治疗方案, 减轻人民群众的负担。

4.3 建立强大的病案信息网络, 通过数字化的管理为医院决策管理层提供最为快捷, 最为准确的医院经营和医疗情况, 为进行科学决策提供准确的信息。

4.4 开发利用病案信息资源是病案管理的最终目的。由于病案在法律程序中起到的举足轻重的作用, 同时也是医疗事故鉴定和责任认定的有力依据, 病案已被各行各业更多的人们关注和利用, 它所拥有的巨大价值使其自身的发展趋势和前景将是无限美好的, 所以说开发利用病案信息资源是病案管理的最终目的。

参考文献

[1]王茜.医院病案管理的发展趋势[J].湘潭师范学院学报 (科学版) , 2007, 29 (1) :171-172.

[2]韦丽群.病案信息管理发展趋势[J].病案, 2007, 8 (9) :14-16.

篇3：关于医院病案管理的初探

【关键词】病案；新模式；信息化

【中图分类号】R197.3 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8517（2013）10-0170-01

随着医院电子病历的开展，病案管理模式发生了巨大的变化，传统管理模式已不能满足新形势的需要，首先病案管理人员要首先转变思路、改变传统旧观念、重视信息反馈，提高信息服务水平，只有通过服务才能实现病案信息价值。其次是建立病案信息服务的新模式，更好地服务于社会、医院和临床，提高病案信息利用的最大化。最后，建立病案信息管理的新模式，利用计算机网络优势建立数字化和结构化病案管理系统，统一医院内部软件，并做好病案信息的完善检索系统，实现病案信息资源信息化共享。

1、传统病案与电子病案的差異

电子病历的产生、形成、归档及传送、存储、保存等管理均与传统的纸质病案所用的技术、方法不同。传统病案与电子病案的差异主要体现在：①载体形式不同。传统病案的载体多以纸质材料为主，而电子病案的载体多为磁性材料和光学记录材料，即以胶片、光盘、软磁盘、磁带等形式直观地表现出来。相比之下，目前使用光盘作为电子病历归档的载体比较合适。因为它有保护层，信息读出为无接触式，既不存在读取磨损，盘片也不易损坏。②保管方式不同。我国现存的病案中，有98%是纸质病案。纸张随着时间的推移会老化、变黄、发脆乃至粉碎，一些字迹材料也会褪色乃至消失。基本的保管条件是有专门的库房及病历、病案架，控制良好的温、湿度。而电子病历主要存储在光盘、磁带、胶片上，容易磨划、损坏，其记录存储的信息极易改动、删除、粘连、退磁失效等。所以，电子病历的保管也并不简单，它需要有专门的防磁、防光及合理的库房温度、湿度，从而使电子病案的原始性和安全性得到保障。

2、综合运用病案实体与数字化病案

电子病案使用便利，使用时可直接调用，但难于永久保存。相比之下，纸质病历便于长期永久保存，但利用较不方便。鉴于这种局面，病历实体的保存利用与数字化资源的产生利用必然是相互依存的。因此，即在保存电子病历的同时，纸质病案的保存也相当重要。因为只有纸质病案或打印出来的电子病历具有证据价值，否则无法确认。两种载体病案并存特别要注意两种病案的一致性，在电子病历录入、编号、签署、更改、更新时，更应注意保证电子病历与纸质病历，对应相符。

但是，电子病案容易改写、删除，可见加强电子病历的安全管理是相当重要的。笔者认为，一是长期保存的磁盘、软盘需要定期的复制。这是因疏漏造成损失弥补的最好办法。二是要磁盘病案数据集中统一管理，以防数据的丢失。三是要充分利用现代化工具和现有资源，熟练计算机操作技能和提高网络管理水平，为病案的利用服务。

3、安全利用局域网与病案数字化

通过院内网络系统，就可以查阅共享数据库上的病案信息，读者用户通过点击相关的链接，就可以方便地查询到所需资料，甚至可以查看到某些原件图象。使用局域网传递数据资料，既快速又安全，满足大容量的信息传输要求，又便于各病案部门之间数据的共享和用户之间的沟通。这项技术的应用，不仅需要病案工作业务人员有过硬的专业素质，还要有较高的安全意识和法律意识。不论纸质病案还是电子病案都有一定的密级限制，很少有能够完全向公众开放的病案，更多的内容只能由具备一定资格或本单位人员查阅，甚至有些病案内容不可以开放。于是，提供网上查阅病案就要十分慎重，应该严格按照病案鉴定的要求适时开放。病案的数字化过程也应注意对隐私权的保护。现代病案管理功能的拓展和寄存中心的建立，要特别注意对病案资料的保护。在技术防范方面，要建立病历数据的备份，电子病历的加密，访问的控制，加强病案管理人员的职业道德和责任心，确保病案数据在输入、存储、传输和提供利用全过程中的安全。

4、加强病案社会化服务与信息化管理

传统的病案社会化服务是指满足利用者需求的一种经常性、重要性的服务方式。而目前的数字病案管理是蕴涵着十分丰富的数字化病案信息源的信息化管理。病案信息化管理系统将每页纸张病案通过扫描和拍照设备以图像形式存储于医院计算机室的存储介质中，医师可通过工作站浏览和查阅就诊患者以往的所有病历信息。此系统提供了数据加工、窗口复印接待、病案查阅和质量评分等功能，实现了同一份病案可以在同一时间、多人同时阅览。系统授权人员可以随时查看病案，有效的提高病案信息的利用率，为医疗的信息化管理提供了必备条件。而且病案的服务从单纯地为临床诊断、治疗服务，转向临床、医技、护理、科研、教学、社会保险和公检法等不同层次的服务，给患者和社会提供更加丰富、完善的增值服务。

总之，病案管理的信息化改变了病案管理的模式，将病案管理人员从繁重的病案原件出入库工作中解放出来。以全新的管理方式，简便、高效、安全对病案信息进行保管与信息的利用。病案管理的信息化提升了病案管理的科学化、规范化、信息化，真正实现以利用者为中心，以数字化病案信息资源为目的的建设目标。