草拟《合肥市第三人民医院病案质量督查制度》

草拟《合肥市第三人民医院病案质量督查制度》（共1篇）

篇1：草拟《合肥市第三人民医院病案质量督查制度》

草拟《人民医院病案质量督查制度》

病案质量督查是医疗质量督查的重要内容之一，也是医院质量管理评价及创建等级医院的重要环节。为了进一步提高医院病历书写质量和病案管理水平，为医院创建等级医院奠定坚实的基础。重视病案环节质量监控，严把病案终末质量控制关，最终达到病案全程监控这一目的，是全面提高病案质量的关键所在。为此，现草拟《人民医院病案质量督查制度》，具体如下：

一、督查标准：

病案质量督查及评分标准参照卫生部新版《病历书写基本规范》及《2012版三甲综合医院评审实施细则》，结合我院实际情况所制定。

二、督查机构建立：

医院建立四级病案质控组织，保证病案监控工作落实到实处，其四级控制组织成员及职责如下：

1.一级监控：由各科医疗组长、质控医师及护士构成。职责：各治疗组出院病历在归档前必须由治疗组组长对本组出院病历进行质量监控。

2.二级监控：各临床科室成立，由科主任、各医疗组组长、护士长、质控医师、质控护士组成的科室质控小组。

职责：负责对本科室归档病历的全面质量监控。

3.三级监控：由医务处、质控办、护理部、院感科组成。

职责：医务处、护理部及院感科协助质控办病案督查专家组针对每月各科室归档病案进行二次督查，并提出相关反馈及整改意见。

4.四级监控：由院病案质控委员会组成。

职责：对三级监控后评定有争议的乙丙级病历进行复核。三．基本流程及督查方法：

1.按照病案四级监控方法，每份出院病历在归档前必须由治疗组组长对本组出院病历进行质量监控，对病历中存在的问题，及时整改后方可归档。

2.对当月归档病历，各科科主任负责，组织本科室质控小组成员进行全面检查，将病历中存在的问题做书面记录留档，并按相关意见整改。

3.由质控办负责统一安排时间，组织内外科专家对全院临床 科室当月归档病历进行二次督查，对存在重大缺陷的病历做出 乙丙级判定（经复核后生效），并将并按检查结果通过整改通知 书的形式反馈予科室，限期整改，适时追踪。

4.对专家组评定的乙丙级病历，各科室存在异议，可将相关 意见提交病案委员会审议，确定结果。四．督查内容：

一、被抽取检查的专家组成员应本着对自己负责、对医院负责的态度，认真评阅每份病历，提出相关整改建议，促使各科室更好的抓好病案质量的环节控制，提高整体病案质量。

二、病历质量评价办法：

1、首先用单项否决法进行筛选：如存在一项判定为“乙级”的单项缺陷，该病历为乙级病案；存在三项判定为“乙级”的单项缺陷，为丙级病案。

2、对筛选合格住院病历按照评分标准进行质量评分。

3、对每一书写项目内的单项扣分采取累加的计分法，最高不超过本项目的标准分值。如：病案首页项目，标准分值5分，该项目内扣分累计最高可达5分。

三、分值与质量等级：

1、分值：90分。

2、质量等级：≥81分为甲级病历，68-81为乙级病历，＜68为丙级病历。

3、存在以下缺陷之一的病历质量为乙级病历：（1）传染病在法定时间内未传报或漏报；

（2）缺主诉或主诉有遗漏造成诊断错误或影响治疗、抢救；（3）缺现病史或现病史有遗漏造成诊断错误或影响治疗、抢救；

（4）缺体格检查或体格检查有重要遗漏；（5）需写专科情况的病历缺专科情况记录；（6）缺初步诊断（或72小时内缺入院诊断）；（7）主要疾病诊断不合理、依据不充分；（8）首次病程录非执业医师书写；

（9）缺首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论（诊断依据或鉴别诊断）、诊疗计划；或在患者入院8小时内未完成首次病程记录；

（10）首程中缺生命体征；

（11）缺新入院患者前3天连续病程记录；

（12）危重患者24小时、病重患者2天无病程记录；（13）不能客观反映三级医师查房制度；

（14）未做到上级医师对危重患者查房至少1次/天，对病重患者查房至少1次/2天；

（15）病人入院2天内无上级医师查房意见；（16）输血病例缺输血记录（任一次）；（17）转科病人缺转科及接收记录；（18）住院超过30天无阶段小结；

（19）患者拒绝医师下达的检查和治疗，病程记录缺详细记录和患者（或授权人）签字；

（20）患者要求自动出院或放弃治疗，无患者（或授权人）意见并签字；

（21）缺疑难病例讨论记录；

（22）危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录；（23）疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录；（24）大型手术缺术前讨论；

（25）缺手术前上级医师查房意见；（26）缺术后3天连续病程记录；

（27）缺医患沟通表或患者（或授权人）签名；（28）缺知情同意书或患者（或授权人）签名；（29）缺授权委托书；

（30）缺与主要诊断相关的辅助检查报告单；（31）手术病例术前未查免疫九项（32）已输血缺输血前相关检查结果；

（33）病历有抄袭嫌疑，并有原则性错误；（34）病历记录缺页造成病历不完整；（35）病历中有摹仿他人签名；

4、存在以下重大缺陷的病历质量属丙级病历：

（1）缺患者24小时内注册医师书写或签名的入院记录；

（2）主要疾病漏诊；

（3）死亡病例24小时内缺死亡抢救记录（患者或其授权人签名放弃抢救者除外）；

（4）危重患者6小时内无抢救记录（患者或其授权人签名放弃抢救者除外）；

（5）缺患者死亡一周内（尸体解剖除外）的死亡讨论记录；

（6）一类及一类以上手术缺术前小结；（7）缺麻醉记录单；

（8）缺术后24小时手术记录；

（9）未在患者出院24小时内完成出院（死亡）记录；

（10）无医嘱单；

（11）缺入院记录、病程记录、辅助检查等任一整项造成病历不完整；

（12）病历记录有误而导致严重差错事故。

五．奖惩措施：

一、对不合格病历实行经济处罚并与职称晋升挂钩。

1.每份乙级病历扣罚 元；每份病历病历扣罚 元。其中科主任占%，治疗组长占%，组员占%。

2.对出现乙丙级病历的科室及个人予以通报批评。对个人进行跟踪检查，如病历质量仍不能提高，要进行下岗培训。

3.同一医师一年内连续出现三次乙级病历，给予延迟晋升晋级一年；连续出现两次丙级病历，给予延迟晋升晋级两年。4.对于多科共同治疗的病案，根据病案中出现重大缺陷所在的科室及个人做出相应处罚。

二、对病案质量优秀的科室及个人实行经济奖励。1.每月评出三名优秀病历，给予 元奖励，并通报表扬。2.每季度评出三名病案质量优秀的科室，给予 元奖励，并通报表扬。

三、对每月迟交病案的科室予以 元罚款，并在科主任会予以通报批评。