医疗质量督查反馈

2022-07-25

第一篇：医疗质量督查反馈

2014年12月份护理质量督查情况反馈

时间：2014年12月15日

上午：9：30 参加人员：何艳

刘克华

姜文昧

谢莉

刘宁

督查内容：各护理单元对分级护理落实情况、病房管理、患者身份识别和查对制度落实、急救药品及器械管理。

各科室存在的问题：

一、康复科

1、查1例一级护理患者6床肖文朋，患者床头卡标记不准确，(医嘱低盐低脂饮食，床头卡为普食，患者床单位不整齐。

2、抽查1例二级护理患者4床谢保兰，晨间护理不彻底未做到床上无渣屑、床单元无皱褶、无污渍;未给予患者饮食指导。

3、病房管理：治疗室内抽屉虽有标记但与实际摆放物品不符。

4、患者身份识别和查对制度落实情况：抽查患者7床王传田，无床头卡;6床患者肖文朋床头卡信息不准确，患者佩戴腕带但未进行核对。

5、急救药品及器械管理：抢救药品未按规定数目配置，高渗糖少1支;抢救药品及物品使用后未及时登记、补充。

二、妇产科

1、抽查1例一级护理患者4床吴敏，询问患者不知道责任护士是谁;患者床单位不整洁。

2、抽查1例二级护理患者1床袁小娜，晨间护理不彻底未做到床上无渣屑、床单元无皱褶、无污渍。

3、患者身份识别和查对制度落实情况：抽查2床冷丽，患者无巡视单;4床吴敏患者床头卡信息不全，无输液巡视单。

4、急救药品及器械管理：12月15日18:00交接本提前记录。

5、病房管理：治疗室内抽屉虽有标记但与实际摆放物品不符，抽屉内物品摆放杂乱;三位护士着装不规范未穿护士裤;抽查患者6床赵敏，床头卡护理级别、饮食与医嘱不符;病房内床头柜上物品摆放杂乱。

三、外科

1、急救药品及器械管理：急救药品及器械未班班交接;抢救药品及物品使用后未及时登记、补充。

2、抽查1例一级护理患者36床董文友，患者不知道责任护士是谁;床单元不整齐;留置针未记录穿刺时间、穿刺者姓名。

3、病房管理：治疗室抽屉内备用药品摆放杂乱;病房内床头柜物品摆放杂乱。

4、患者身份识别和查对制度落实情况：抽查44床患者陈德荣，护士在做进行护理操作前未认真核对患者身份;抽查2床孔福祥患者未佩戴腕带。

5、抽查1例二级护理患者+36床张国选，晨间护理不彻底。

四、急诊科

1、抽查1例二级护理患者3床张明宣，晨间护理不彻底;未给予患者饮食指导，未给予患者舒适卧位。

2、患者身份识别和查对制度落实情况：抽查8床刘德芝，床头卡信息不准确，佩戴腕带未与患者家属共同核对;抽查11床患者倪泽河，无床头卡。

3、抽查1例一级护理患者8床刘德芝，医嘱一级护理清淡饮食，床头卡信息为二级护理特殊饮食;患者不知道责任护士是谁。

4、急救药品及器械管理：抢救药品及物品使用后未及时登记、补充;护士不能准确掌握药品放置位置。

5、病房管理：治疗室内抽屉虽有标记但与实际摆放物品不符。

五、内二科

1、患者身份识别和查对制度落实情况：抽查28床患者常翠侠，患者未佩戴腕带;抽查38床董玉普患者无床头卡。

2、抽查1例二级护理患者9床谷兴贵，晨间护理不彻底未做到床上无渣屑、床单元无皱褶、无污渍;未给予患者饮食指导。

3、病房管理：一位护士着装不规范，未穿护士裤;抽查45床患者宋兰英医嘱低盐低脂饮食，床头卡为禁食，与医嘱不符;病房床头柜物品摆放过多。

4、抽查1例一级护理患者+33张素珍，医嘱一级护理但床头卡为二级护理;患者床单位不整洁。

5、急救药品及器械管理：急救药品交接本签字字迹不清晰;无护士长督查记录。

六、内一科

1、患者身份识别和查对制度落实情况：抽查1床患者张国付、20床王世英，患者未佩戴腕带。

2、抽查1例一级护理患者31床刘国才，医嘱一级护理但床头卡为二级护理;患者不知道责任护士是谁。

3、急救药品及器械管理：急救药品少2支硝酸甘油、速尿少1支、异丙嗪1支;12月15日无急救药品交接记录。

4、病房管理：办公室物品摆放杂乱;治疗室抽屉内物品无标记;一位护理人员着装不规范;病房内床头柜物品摆放杂乱。

5、抽查1例二级护理患者50床张全芝，晨间护理不彻底未做到床上无渣屑、床单元无皱褶、无污渍;未给予患者饮食指导。

七、儿科

1、抽查1例一级护理患者6床申晴，床头卡与医嘱不符;患者不知道责任护士是谁;床单元不整洁。

2、急救药品及器械管理：急救车内0.9%氯化钠瓶口开放;急救药品及物品使用后未记录及时补放。

3、病房管理：出院患者床头卡未取出;病房内床头柜物品摆放杂乱。

4、患者身份识别和查对制度落实情况：抽查1床患儿刘紫琳，无床头卡;抽查8床患儿床头卡信息不全，护士操作前未核对腕带。

5、抽查1例二级护理患者1床刘紫琳，晨间护理不彻底未做到床上无渣屑、床单元无皱褶、无污渍;未给予患者饮食指导。

八、针对本月督查各科室存在的问题给予几点整改意见

1、加强护理人员安全警示教育，加强工作责任心，严格执行医嘱制度。

2、组织等级分级护理质量标准，并能应用到实践中去。

3、严格执行分级护理制度，按时巡视病房，及时记录，发现异常及时汇报。

4、严格按照护士行为规范要求，严于律己。

5、加强责任护士工作责任心，对所管病人基本情况熟练掌握。

6、加强管理，增强工作责任心，备用物品定期检查，责任到人，护士长做到定期或不定期督查。

2014年12月15日

总护办

第二篇：医疗质量督查主要内容

一、医院管理

(一)、医疗工作规章制度建立及落实情况见：医务管理制度考核内容(试行)34项制度。

(二)、各种台帐建立情况

1、病区里各种台帐齐全(疑难病例讨论本、死亡病例讨论本、交班本、危重病例讨论本、业务学习登记本、医疗差错登记本)

2、入院病人、当日手术病人、危重病人、特殊检查病人应做到当日交班。交班本登记内容完整，应至少包括姓名、性别、住院号、床号、疾病诊断、注意事项、医生签名等。

(三)、院科二级管理制度及落实情况实行科主任负责制，按月上报医疗质量检查表。医务处进行样本复核，并有书面反馈和后续措施。

(四)、全员性质量讲评活动至少每季度1次全院性的医疗质量专题讲评活动。

1、要求50%以上的医师参加。

2、应有讲稿、幻灯或多媒体资料，有具体案例分析。

(五)、医疗服务质量监控部门成立情况设置医疗服务质量监控部门、监控设备及投诉记录本。

二、医疗环节质量

(一)、三级查房

1、新入院病例：住院医师在病人入院2小时内查房，主治医师在入院48小时内进行查房，主任(副主任)医师在入院一周内进行查房。急诊阑尾炎手术病例，如手术顺利、术后一般情况正常，则只需进行二级查房。

2、一般病例：经三级查房后，临床诊断明确，治疗方案确定，治疗效果好，在以后住院期间只需维持二级查房。主任查房记录中应包括：疾病诊断依据、必须鉴别的鉴别诊断，治疗原则，治疗过程中应注意的问题。

3、危重病例：住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时请上级医师临时查房。主任查房记录中应包括：当前主要矛盾，解决主要矛盾的途径，措施和方法。

4、疑难病例：每周必须进行三级查房，必要时组织院内、外会诊。主任查房记录中应包括：症状、体征、实验室检查结果在鉴别诊断中的意义，明确诊断的途径、措施和方法。

(二)、疑难病例讨论对已住院超过2周、诊断不明确或疗效不确切的住院病人应组织疑难病例讨论。

(三)、术前小结和术前讨论

1、选择性手术应进行术前小结。

2、患者病情较重或手术难度较大，术前应由上级医师主持，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施进行术前讨论。

(四)、术前麻醉访视负责麻醉者，在术前一天到科室熟悉手术病例的情况，并填写麻醉术前访视记录。

(五)、术后麻醉访视负责麻醉者，在麻醉结束后24小时内应进行随访，并填写术后随访记录。

(六)、术前谈话经主治医师在手术前向患者或其委托的代理人告知拟施手术的相关情况，并由其签署手术同意书。

(七)、输血告知病程记录中应反映出输血指征，由患者或其委托的代理人签署同意输血治疗单。

(八)、病情告知委托书入院时，由患者签署《病情告知委托书》，在医院实施特殊检查、手术治疗、病情通报、治疗措施时，或在患者无法直接被告知，或应对其采取保护性医疗措施时，由患者明确接受告知和承担责任的委托对象。

(九)、下午下班前查房制度

1、每天下午下班前医师查房。

2、病人如需了解病情，医护人员应认真接待。

三、医疗安全

(一)、医疗事故的预防和处理

医院应制定预案，预防医疗事故(尤其是定性为完全责任和主要责任的医疗事故)的发生。卫生行政部门统计医疗事故发生率后，将同一等级的医院排名适时进行公式。

(二)、医院落实医疗纠纷的登记制度和整改措施，对医疗活动中发生的医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为或争议，以及涉及医疗纠纷、医疗质量方面的投诉，凡符合以下4种情形之一的：

1、已进入医患协商、申请行政处理、上诉法院程序的;

2、医院对患者有补、赔偿的;

3、患者伴有并发症的;

4、越级信访或领导督办的医，医疗纠纷处理办公室应立即做好调查工作，及时发现问题，提出整改要求，监督落实情况，并将有关情况登记造册。医疗纠纷责任科室应及时调查核实，及时组织讨论、分析，形成科室意见报医疗纠纷处理办，并落实相关整改措施。当事医务人员应如实陈述事件经过，并认真填写相关报告，配合有关部门的调查、处理工作。附：

医务管理制度考核内容(试行)

1、查房制度

2、医嘱制度

3、转科、转院制度

4、处方制度

5、查对制度

6、危重病人抢救制度

7、医生值班、交接班制度

8、病史书写制度

9、会诊制度

10、术前讨论制度

11、病例讨论制度

12、急诊工作制度

13、住院病历管理制度

14、疾病证明书制度

15、门诊工作制度

16、临床用血管理制度

17、手术审批制度

18、病情告知、手术和创伤性检查签字制度

19、新技术、新项目申报审批制度 20、首诊负责制

21、医务人员外出管理制度

22、ICU管理制度

23、贵重药品和麻醉药、毒药、精神药使用管理制度

24、药品不良反应报告制度

25、麻醉访视制度

26、院内感染报告制度

27、医疗意外和突发事件报告制度(医疗安全工作制度)

28、传染病、性病报告制度

29、消毒隔离制度

30、医疗事故防范、处理预案

31、保护性医疗制度和保护病人隐私制度

32、住院医师培养、管理制度

33、一次性用品管理制度

34、医技科室管理制度

第三篇：2015年4月医疗质量检查反馈

拜城县人民医院2015年4月份医疗质量检查反馈

一、医疗质量检查：

1、外一科：核心制度：交接班记录内容简单-3分;1507157 、1507590知情告知内容简单-2分。患者安全管理：部分医生不熟悉医嘱制度-5分;1508125手术安全核查表填写完整。住院诊疗管理：1508386特殊检查有知情告知记录;有医疗技术分类目录及高风险诊疗技术目录，部分医务人员不熟悉医疗技术管理要求-3分;部分医生不熟悉本岗位管理要求;诊疗指南有培训记录，部分医生不熟悉诊疗常规-5分;1507772有意义的检查结果未分析-5分;部分医生不知晓自己的手术权限与资格-2分;部分医生不熟悉术后并发症的预防措施-3分。

2、妇产科：核心制度：交接班记录内容简单-3分;1507

531、1507533上级医师查房内容简单-2分;1507

538、 1507508知情告知内容简单-2分。患者安全管理：医嘱签字不及时-2分;危急值记录规范，有交班，有病程记录。住院诊疗管理：1508481特殊检查有知情告知记录;部分医生不熟悉医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案-3分;重要检查有分析评价;1508481使用激素合理，有知情告知;1508492出院指导未提供膳食营养指导-2分;1508427手术治疗计划内容不全面-2分;1508586手术记录未按时完成-3分;科室各项质量与安全指标的变化趋势分析欠缺-5分。爱婴医院质量管理：母乳喂养率符合要求;纯母乳喂养出院产妇随访率未达到100%，-5分。

3、外二科：核心制度：交接班记录内容简单，重点不突出-3分;150568

6、 1505310知情告知内容不完整-3分。患者安全管理：医嘱规范，签字及时;手术部位有标记，手术安全核查表记录完整;危急值记录规范。住院诊疗管理：医务人员不熟悉医疗技术管理要求-3分;新进人员不熟悉医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案-3分;新进人员不熟悉岗位责任-2分;新进人员对常见病的诊疗常规不熟知-10分;部分出院病历出院小结内容不全面-5分;部分医务人员对术后患者管理制度与流程不熟悉-3分。

4、ICU、内三科: 核心制度：150708

6、 1507045上级医师查房内容不全面-3分;15073

37、 1507378知情告知内容简单-3分。患者安全管理：医嘱规范，签字及时;危急值记录规范，有交班，有病程记录;15080

17、1507487有创操作有知情告知记录。住院诊疗管理：15080

17、1507487病情评估记录内容全面;激素使用合理;出院健康指导内容不全面-5分;质量与安全管理小组工作记录不全面，无质量与安全管理培训记录-5分。专科管理：对抗菌药物使用情况无分析、评价-5分;质量与安全管理小组工作职责不明确-2分;医疗安全不良事件未及时上报-5分。

5、内一科：核心制度：交接班记录内容简单，生命体征描述不详细-5分;上级医师查房分析简单，内容不全面-3分;知情告知内容不全面-2分。患者安全管理：医嘱规范，签字及时;危急值记录规范，有交班，有病程记录;提问医生本科室、本岗位医疗技术管理要求不熟悉-3分。住院诊疗管理：150778

7、1507962病情评估记录完整;临床诊疗指南规范，有培训;1507849出院指导内容全面;无质量与安全管理培训记录-5分。

6、儿科：核心制度：交接班记录完整，内容较简单，重点不突出-3分;150677

8、1507299上级医师查房内容不全面-2分。患者安全管理：1508041/1507860临时医嘱上级医师未签字-4分;1506588危急值记录规范，有交班，未写病程记录-10分;有创检查有知情谈话记录。住院诊疗管理：150807

6、1508123病历中无病情评估记录-10分;激素使用合理;出院指导内容不全面-2分。爱婴医院质量管理：母乳喂养率符合要求;母乳喂养新生儿出院随访率95%，-5分;新生儿病室未发现母乳代用品、奶瓶、奶嘴，医护人员无推销宣传母乳代用品行为。

7、感染科：核心制度：交接班记录有空项，交班不详细-3分;1506977三级医师查房记录简单，辅助检查无分析-3分;1506018知情告知内容简单不全面-2分。患者安全管理：1507886/1508067/1507773/1507961医嘱上级医师未签字-10分;1507413危急值记录单住院号记录错误-5分;1508067无病情及诊疗情况告知记录-5分。住院诊疗管理：150796

1、1508066病历中无病情评估记录-10分;临床检查适宜性未进行分析、评价-5分;150796

1、1508066使用激素有知情告知，无用药情况评价记录-5分;出院指导内容不全面-2分;无质量与安全管理培训记录-5分。专科管理：医生对传染病防治相关制度、流程不熟悉-5分;无相关制度、规范的培训记录-2分;无传染病预防知识教育、咨询效果评价-5分。

8、急诊科：核心制度：交班记录书写简单，无生命体征描述-3分;上级医师查房内容空洞，无分析-3分;知情告知内容不全面-2分。患者安全管理：医嘱规范，签字及时;危急值记录规范;知情谈话记录无告知内容患者先签字-5分。住院诊疗管理：临床诊疗指南无培训记录-5分;出院指导内容不全面，未提供膳食营养指导-5分;质量与安全管理小组工作职责不明确，无工作记录-5分;无质量与安全管理培训记录-5分。专科管理：对轮转新进人员未进行岗前培训-4分;无急诊病历质量评价记录-5分;对检诊、分诊人员无培训考核记录-3分;对急诊质量与安全无评价及持续改进记录-5分。

9、内二科：核心制度：交接班记录内容简单-2分;病历书写及时，三级医师查房制度履行规范，上级医师查房内容简单-3分。患者安全管理：15077

49、150800

7、1507696医嘱上级医师未签字-6分;危急值记录规范，有交班，有病程记录;150800

7、1507696无知情告知记录-10分。住院诊疗管理：150769

6、150796

8、1507970无病情评估记录-10分;150796

8、1507970诊疗方案上级医师未签字核准-5分;出院指导内容不全面，未提供膳食营养指导-5分;无质量与安全管理培训记录-5分。

10、门诊：

门诊管理制度落实不到位-5分;改善门诊服务、方便患者就医的措施落实不到位-10分。

11、中医康复科：中医科：无工作制度、岗位职责的相关培训-5分;科室内无定期自查、评估、分析记录-10分;会诊制度未落实-5分。康复科：无相关康复指南/规范-2分;科室对康复计划落实情况无自查、评价，无改进措施-2分;无康复相关的医疗文书书写要求-2分;无康复意外紧急处置预案和流程-2分。

12、麻醉科：

麻醉医生不具备中级以上专业技术职务任职资格-5分;未进行麻醉医生专业理论和技能培训-2分;对高风险手术择期手术未进行麻醉前讨论-3分;麻醉医生参加手术安全核查未及时签字-5分。

二、不合格申请单：

(一)B超不合格申请单(每张扣0.5分)

1、内科门诊：尚红果 3张不合格(缺病史及临床诊断);古丽热西提31张不合格(字迹不清及缺病史);

2、外科门诊：武永清10张不合格(缺诊断);

3、儿科门诊：王晓燕1张不合格(缺临床表现);

4、急诊科：刘志强6张不合格(缺病史);多力坤1张不合格(缺病史);

5、中医科：张金林3张不合格(缺病史);

6、五官科：奴尔比亚2张不合格(缺病史);

7、内一科：邵贵军3张不合格(缺病史)。

(二)心电图不合格申请单：(每张扣0.5分)

1、内科门诊：尚红果 3张不合格(缺病史及临床诊断);古丽热西提75张不合格(字迹不清);

2、外科门诊：魏训磊6张不合格(字迹不清);

3、急诊科：刘敏7张不合格(字迹不清);多力坤2张不合格(字迹不清);亚库甫3张不合格(字迹不清);

4、妇产科门诊：努尔古3张不合格(字迹不清);

5、内一科：程宇道1张不合格(字迹不清);邵贵军6张不合格(字迹不清)

6、内二科：陈冰轲3张不合格(缺床号、住院号);

7、内三科：陈娟娟16张不合格(字迹不清);杨思宇2张不合格(缺床号)。

(三)放射科不合格申请单：(每张扣0.5分)

1、内科门诊：尚红果 1张不合格(缺临床病史);古丽热西提6张不合格(字迹不清、缺临床病史);

2、外科门诊：魏训磊1张不合格(字迹不清);

3、急诊科：多力坤1张不合格(缺临床诊断;

4、外一科：张海明1张不合格(病史不实);

5、外二科：亚库甫2张不合格(缺临床病史、字迹不清);

6、内一科：丰加虎1张不合格(病史不详);

7、内二科：王鹏贺1张不合格(缺临床诊断);

8、感染科：杨云鹏1张不合格(缺临床病史)。

三、临床路径、单病种质控情况：

(一)临床路径：

1、外一科：1505703首次病程记录诊疗计划未写术后用药及术后拟采取治疗方案，手术志愿书科室出现不同版本，无手术替代方案，未按临床路径要求用药-10分;1505810诊断右侧腹股沟疝，知情告知内容错误(告知内容与病情不符)，4月1日手术，4月3日开始使用头孢硫脒至出院，未说明理由，病程中无记录-10分; 1505751诊断急性化脓性阑尾炎，无临床路径表单，术后使用抗生素至出院(7天)，无指征，未说明使用理由，术后未复查血球-10分。

2、外二科：2例凹陷性颅骨骨折，按临床路径表单执行。

3、眼科：1505798老年性白内障手术患者，病历首页未签字，大病历患者未签字确认，病程记录、

风险评估表、手术志愿书、手术安全核查表均未签字-20分。

(二)单病种质控：

内一科：150547

1、15068

51、1506619社区获得性肺炎，氧合评估病程记录无分析，1506851无健康辅导记录-5分。

内二科：1505408急性脑梗死，组织纤溶酶活剂应用未评估-2分。内三科： 1506846社区获得性肺炎氧合评估病程记录无分析-5分。

妇产科：检查5份剖宫产患者病历，1505959病程记录上级医师未签字-2分;1506283病程记录未签字，预防性抗生素未在术中断脐后使用-10分。

儿科：1505648支气管肺炎，单病种质控表单空项-5分。

四、输血病历检查情况：外一科：1507040 2张输血申请单，检测项目填写不正确-3分;检测结果未回报-2分;项目填写缺项-10分。

五、抗菌药物使用情况：

(一)抗菌药物使用

1、外一科：抗菌药物使用率、送检率，I类切口预防性用药使用率均达标，使用强度33DDD，超过医院规定3DDD。

2、急诊科：抗菌药物使用率，使用强度，送检率达标。

3、外二科：抗菌药物使用率、送检率达标，使用强度29DDD，超过医院规定10DDD;I类切口预防性用药使用率62.5%，超过32.5%。

4、感染科：抗菌药物使用率，送检率均达标，使用强度75DDD，超过25DDD。

5、内一科：抗菌药物使用率、送检率、使用强度均达标。

6、内二科：抗菌药物使用率、送检率、使用强度25DDD, 超过医院规定5DDD。

7、ICU、内三科、妇产科：抗菌药物使用率、送检率，使用强度均达标。

(二)门诊处方点评：

2015年4月份总处方5684张，不合格处方8张，处方合格率为99.8%;不合格处方如下：4月1日处方

多力坤未签名扣5分;4月3日处方

阿依古丽未签名扣5分;4月8日处方

亚库甫买买提未签名扣5分;4月10日处方

赵艳丽未注明皮试结果扣5分;4月13日处方

魏金龙未签名扣5分;4月14日处方

尹卫春未签名扣5分;4月21日处方

努尔古未注明皮试结果扣5分;4月24日处方

刘兴茂未签名-5分。

六、医务科意见：

(一)医疗质量问题：

1、核心制度执行情况：①交接班记录书写不认真，交班内容简单记录不全;②三级医师查房流于形式，上级医师不认真查看下级医师病历，病程记录内容简单，无内涵，上级医师对诊疗方案未及时进行评价审核;③知情告知内容简单。

2、患者安全：①无证医生医嘱上级医师签字不及时;②所有科室医生书写病历、病程记录打印不及时，患者住院期间病情及治疗情况告知不及时，告知内容简单;③危急值记录较规范，交班及时，有病程记录。

3、抗菌药物外一科、外二科、感染科、内二科使用强度均超标，请科主任引起重视，按规定使用。详细见药剂科分析数据。

4、个别科室临床路径、单病种质控病种不按表单要求进行检查及用药。

5、质量与安全管理小组工作记录不全面，个别科室无工作记录，质量与安全管理培训记录每季度培训一次，内容包括危急值、安全用药，医嘱制度、查对制度、手术安全核查等。

6、手术科室诊疗计划简单，无术后用药情况;医嘱上用药诊疗计划、病程记录上没有说明。

7、本月外一科、外二科、妇产科、儿科、感染科、急诊科无多科联合会诊各扣10分，请科主任引起重视。

8、本月各种报表资料上交医务科较及时。

(二)双向转诊问题：医务科在2015年初要求上转病人执行远程会诊后转诊，各科执行较差，仍未按规定执行。上转病人不会诊，详见转诊记录统计分析表。

拜城县人民医院医务科

2015年5月9日

第四篇：医疗质量简报医疗技术临床应用督查总结

医疗质量简报

2016年6月第1期(总第1期)

康桥医院医务科主办二O一六年六月二十三日

2016年上半年医疗技术临床应用督查总结

为加强医疗技术临床应用管理，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术进步，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等有关法律、法规，医院于2016年6月对我院的部分科室医疗技术临床应用开展情况进行了督促检查，检查的总结如下：

一、督查方式：

医院医务科组织医疗技术管理组和医学伦理委员会成员到各个科室现场督促检查，并填写督查表

二、督查内容：

1.科室医疗技术管理组织(由科室主任及科室业务骨干3-5人组成)。

2.《医疗技术分级管理制度》临床应用

3.新技术、新项目的管理

4、有无二类以上医疗技术申请书及批准文件。

5、是否开展未经审批的

二、三类医疗技术

6、高风险诊疗技术的管理

三、督查结果：本次督查结果总体感觉良好。医院开展的医疗技术临床应用并未超出医院的执业许可证范围，无违规擅自开展的医疗技术。自医院下发医疗技术管理文件开始，科室积极组织人员学习，做到科室人员人人了解医疗技术的定义，熟悉《医疗技术临床应用管理办法》、《康桥医院医疗技术分级审批与管理制度》，知道本科室医疗技术开展的情况。

1、大部分科室均无本科室的医疗技术临床应用管理小组;

2、部分科室无

一、

二、三类技术目录;

3、部分科室无审批表，能走正规的审批程序;

4、参与相关医疗技术的病人的病历里也有相应的患者知情同意记录。医院规定的每年要发表的论文均能保质保量的完成。

5、有部分科室无相关技术支撑材料记录;

6、没有定期进行新项目新技术安全性、有效性、合理应用情况的评估及持续改进。

四、改进措施如下：

1、每个科室均要成立自己的医疗技术临床应用管理小组;

2、要有科室

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