病历质控运行病历检查

第一篇：病历质控运行病历检查

急诊科运行病历质控目标和持续改进措施

质控目标：为加强病历质量管理，减少病历书写问题而导致的纠纷等情况，对运行病历环节质量控制显得尤为重要，现经科室质量考核小组成员研究决定，运行病历纳入环节质量检查，主要注意书写时效性，格式、内容规范化，无逻辑错误，无复制粘贴现象，经治医师签字、医患沟通等相关质资料齐全、及时记录签字，各项临床治疗（包括药物、检查合理）科学合理等。科室质控主要还是科主任、护士长负责制。

一、发现问题：

我院临床科室通过先是经治医师自查，一级质控科室质控即科主任和科室质控人员进行，发现问题（或缺陷）及时通知科室主管医师进行修改；

二、成立改进小组：

组长： 科主任

副组长：副主任、护士长

组员：科室质控人员

三、运行的病历质控流程：

病人入院

↓

主管医生完成病历书写

↓

主管医师自己审签

↓

科主任、护士长或科室质控医生和护

士审签

↓

发现问题通知经治医师整改

四、质控内容：

※病房（住院）运行病历环节质量控制：

1、整份病历书写字迹难以辨认，扣0.5分；

2、住院入院记录未按时完成（24小时内）延迟一天扣1分；

3、住院记录错字、医嘱错、别字、中英混写每一处扣0.2分，不规范（涂改、刮改、粘贴等），每处扣1分（进入归档病历按终末质量归档病历考核标准考核）；

4、上级医师审签不及时，非执业医师书写医疗文书应24小时内审签，一般文书应72小时内审签，延迟签名每处扣0.5分。对学生的书写病历，带教老师未及时修改的扣1分；

5、病程记录完成不及时，延迟一天扣0.5分；

6、第一诊断依据不充分，扣1分；

7、重要诊断遗漏，尤其心、脑、肺、肝、肾等重要脏器疾病不下诊断，一处扣1分；

8、科室未按规定进行教学查房，上级医师未及时查房，

延迟一天扣0.5分，无查房扣1分；

9、上级医师查房内容空洞、经不起推敲、诊断、鉴别诊断理由不充分，前后矛盾一处扣1分，由书写医师和上级医师共同承担；

10、上级医师提供的治疗方法与诊断不符，或对预后估计不全面，不能反映上级医师应有的专业技术水平，扣1分，由书写者和上级医师共同承担；

11、医疗文书重要症状、体征、检验及特检报告、病情重要变化、诊断治疗的主要更改及理由等未在病程及时记录一处扣0.1分，反映或记录与事实不符合或明显错误，一处扣0.5分；

12、医疗文书及知情同意书中应该患者及家属签字或按手印，未落实一处扣1分；

13、重要检查、诊断、治疗措施未做又无充分理由一处扣1分；

14、医嘱用药与诊断和病情明显不符，错开医嘱（药物、品种、剂型、剂量、用法）没错一处扣0.5分；

15、医嘱中签名不规范或中英文混写，每处扣0.5分；

16、各种讨论记录、交接班记录、专科记录、阶段小结、抢救记录、会诊单、会诊记录、术前、术后记录、死亡讨论记录、麻醉同意书、麻醉记录、重大手术审批记录、知情同意书等未及时完成，延迟一天扣1分，迟3天按缺页处理，

扣3分，填写不规范（空项、错填、涂改等）每处扣0.2分；

17、病历中弄虚作假、编造虚假辅助检查单或检查结果，一张扣2分，如进入终末质量按“一票否决”处理；

18、模仿上级医师或患者签字，编造患者生命体征，或各种病程记录与护理记录明显不符合一处扣1分；

19、医生开具的申请单、化验单不合格，一张口0.5分，化验单不及时归类张贴每一张0.2分；

20、网络信息使用：临时医嘱开具多天用药，每一处扣1分；

21、各种网络报告单信息登记不全如：姓名、性别、年龄、地址或科别、床号、诊断等每一处扣0.2分，造成重大影响按具体情况加倍处理；

22、病历中的粘贴未修改者发现一处扣1分，并且要按各种相应记录（入院记录项目、出院记录、病程记录）未写双重考核扣分；

23、医保、新农合病人转他院治疗，必须办理出院，返回治疗需重新办理住院，如若连续写按未写处理，编造他院治疗记录按造假处理直接扣12分，造成医疗纠纷按医疗纠纷处理；

24、其他不符合医疗机构病历书写规范的情况视情节轻重和病历环节质量考核扣0.5—3分；

25、每份运行病历住院病历扣分最多扣12分。

※门急诊病历环节质量控制：

1、无正当理由不书写病历扣4分；

2、门急诊患者一般信息资料漏项、错项每处扣0.2分；

3、过敏史未填写扣0.5分；

4、应由患者填写的内容由医护代填又无正当理由，扣1分；

5、门急诊病历中重要症状、体征、检查、诊断、诊疗措施等遗漏一处扣0.5分；

6、门急诊病历无就诊时间、科别、页码等每一处扣0.3分；

7、门急诊病历医师未签名或辨认不清，每处扣0.5分；

8、请会诊记录无记录扣0.5分；

9、中、英、拉混写每处扣0.5分；

10、危重留观病人无交接班记录，值班医师对危重不熟悉或病情变化未及时记载、重要辅助检查结果不及时在病历中反映，一处扣0.5分；

持续改进措施：

1、关于运行病病历修改必须及时在规定时间内完成修改，由住院经治医师，对检查指出问题或缺陷进行返修。

五、加强三基培训及监督、病历书写培训

2、科室加强“三基三严”培训：以基础理论、基本技能培训为主要内容，通过专家授课、培训系统等手段，提高业务技能。

3、科室组织培训，并进行考核：组织全科医生进行《中医病历书写基本规范》培训，并进行考核，对不合格者再次

进行培训，直至合格

4、科主任加强病历质量的管理，每周进行运行病历的质控，及时反馈，以便得到及时整改。

5、科室成立病历质量管理小组，每天组织质控人员对科室病历进行检查，及时反馈，质量跟踪并做好记录。

6、试运行电子病历管理系统：首先模板的规范，及时维护电子病历系统，加强监控；

7、坚持医生的在岗教育及继续教育和轮转制度；

8、新进医护人员必须参加《病历书写基本规范》培训与考核，合格后上岗。

2012年1月12日

第二篇：运行病历检查小结

根据《病历书写基本规范》、《西苑医院医疗安全实施方案》的有关规定要求，于9月30日对三楼、四楼病区，10月1日对五楼、二楼VIP病区的运行病历进行了检查，检查情况如下： 3楼病区，抽查7份病历。

3—8 王鸳:委托书有签字，无填写内容。

3—25 李毅:9月27日10点30分入院，28日剖宫产手术，术前、

术后医嘱无红线。

3—29夏曼曼:术前、术后医嘱无红线，委托书无填写，无签字。 4楼病区抽查8份病历。

4—8杨丽萍:9月30日2点入院，3点50分剖宫产，术前、术 后医嘱无红线。 4—37宋曼:术前、术后医嘱无红线。

4—31 李胖:9月28日3点入院，11点30分剖宫产，术前、术

后医嘱无红线。

4—5刘梦侠:9月28日11点10分入院，14点剖宫产，术前术

后医嘱无红线，无首程记录，无手术记录。 4—27王金枝:术前、术后医嘱无红线。 4—30 邓利:术前、术后医嘱无红线。 10月1日检查5楼病区，9份病历。 5—26 王亚亚:产前、产后医嘱无红线。 5—12 李鸳 :产前、产后医嘱无红线。

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5—15 唐丹丹:高危儿护理常规，婴儿头孢曲松皮试阳性，产妇自 9月27日起至10月1日一直静脉输注头孢曲松， 有致婴儿过敏的危险。

5—22 王纯 :9与25日入院，9与28日剖宫产，手术知情同意书 无填写、无签字。术前、术后医嘱无红线。 5—38 张二敏：产前、产后医嘱无红线。 5—28 郭鑫 ：产前、产后医嘱无红线。

5—23 姬玉荣：手外伤病人，9月25日入院，无手术前小结，无 病情告知书。 2楼VIP病房，1份病历

3床张国平：术前、术后医嘱无红线。 具体要求：

1、首次医程记录在患者入院8小时内完成，

2、手术记录应当在术后24小时内完成。

3、患者转科、进行手术、分娩时，转出科室，术前、分娩时医嘱一律停止。在医嘱的最后一行下面用红笔齐边框从左至右划一横红色实线，表示以上医嘱截止，然后再红线以下重新写转入、术前、术后医嘱。 综述：

1、对于转科、手术、分娩的病人在下达转科、手术、分娩医嘱的同时，以前的医嘱同时截止，在最后医嘱边框内从左至右划一红线，以示停止执行，而不是在病人出院后整理病历时再划。

2

2、知情同意书是在病员接受手术特殊检查、特殊治疗等有关医疗行为前，向患者及亲人说明接受治疗、检查的名称。目的及可能出现的并发症、风险及无法预料的意外情况，并取得患者及亲人的同意后才能进行，是不能在医疗行为后再签约的，是医疗安全工作的必要环节，不可忽视。

3、首次病程记录，是指病人入院后医师对病人的基本病情，基本体质、经过医师综合分析、讨论、辅助检查等，对病人进行全面分析、归纳和整理后，写出本病例特征，阳性特征、初步诊断及诊断依据，鉴别诊断，治疗方案等，抓住要点，有分析、有见解，充分反映出经治医师临床的思维活动情况，为以后治疗方案提供重要的参考意见，应在手术前及8小时内完成。

第三篇：住院病人运行病历检查通报

四子王旗人民医院

住院病人运行病历检查通报

2011年12月9日医务科会同分管院长及临床各科室主任，对全院各科住院病人运行病历进行了检查。共检查53份病历，按照《2011年全院病历质量检查标准》评分，评出甲、乙、丙及不合格病历，结果如下：

内科：

共计27份病历：其中甲级病历2份;乙级病历18份;丙级病历7份;

外科：

共计6份病历：其中甲级病历1份;乙级病历4份;丙级病历1份;

妇产科：

共计5份病历：其中乙级病历4份;不合格病历1份(无记录项目及内容单项否决);

儿科：

共计3份病历：其中甲级病历1份;乙级病历2份;

急诊科：

共计12份病历：其中甲级4份;乙级8份;

病历存在的问题：

一、病历书写不规范：

1、主诉表述不完整。只有症状，没有表述其性质及持续时间。

2、现病史：描述过于简单，没有描述主要症状的部位、性质、持续时间、缓解或加重的因素，伴随症状等。没有表述有鉴别诊断意义的相关疾病的症状。

3、既往史、个人史、家族史描述太简单，没有按要求内容描述。

4、体格检查部分：

(1)描述不准确、不完整，特别在心肺部分。

(2)专科情况：内容不准确而繁琐，没有把疾病专科检查的阳性或阴性体征描述清，不能把病史记入而写成病历摘要。

5、描述内容前后矛盾。如血气胸，叩诊是实音，而呼吸音清晰;心界测量及距锁骨中线距离出现矛盾等。

6、诊断病名不规范。没有完全按照“全国医学院校教材书”病名做诊断。如“肺感染”等。

7、三级医师查房。没有上级医师对诊断治疗的指导意见。

8、病程记录内容不全面。没有把辅助检查结果记入，在治疗过程中出现的情况，(病情变化、治疗效果)没有及时记录。

9、住院病人死亡后，没有死亡病例讨论记录。

10、医嘱错位。长期、临时医嘱不分，把“出院医嘱”、药敏试验“医嘱，写在长期医嘱单上等。

11、住院病历，各种记录不按标准顺序排列，辅助检查报告单不按时间顺序粘贴，很零乱。

12、住院病历各种记录，不能按规定时间完成记录，有的缺项。如手术后缺手术记录，缺麻醉记录等。

13、特种护理记录;记录内容太简单，没有把病情变化详细记入。

第四篇：病历质控制度

一、为了进一步提高病案(历)质量，推动医院顺利通过“二甲医院”的评审，根据山西省卫生厅印发的《病历书写规范》，结合我院实际情况，本着以人为本、患者至上、尊重生命、严格要求的精神，经医院创二甲办公室讨论，成立病历质控委员会。目的在于使我院病历质量在制度上得到保证，从而提高医疗质量，保障医疗安全，同时也为了保护医务人员和医院。医院要求各级医务人员必须高度重视、严格执行，为把我院医疗质量提高到一个新水平，使医院能顺利上等达标而努力工作。

二、病历是患者疾病发生、发展、诊断、治疗和转归等情况的客观、系统的记录。病历在医疗、教学、科研、医院管理、法律、疾病预防及社会保障等诸多方面都有着重要的作用。

三、住院病历质量检查的重点内容包括：

《病历书写规范》357页-359页，另见附表1 。

四、病历质量检查的组织形式：

(一)住院病历检查：

1、运行病历检查：

1) 各科由科主任指定一名三基过硬，责任心强的主治医师以上职称的医师作为科内质控人员，负责抓好本科病历。(为了调动科室质控员的工作积极性，合理体现质控员工作价值，院部结合科室设质控员津贴。)

2)各科质控人员对每份病历的书写质量问题，随时向科主任汇报，通过科主任抓好质量。

3) 医院病历质控组每月抽查每个科室3份以上住院病历，对病历完成的及时性和病历记录符合要求的情况进行检查，按省厅病历质量标准评分、奖罚挂钩。

4) 医院质控组负责每月召开一次各科质控人员会议，通报病历抽查情况，针对存在问题，研究对策，提高质量。

5)由医院科组织现病历抽查，发现未完成者登记在案处理，每份罚款50元。

(二)出院病历检查：

1、病人出院当天，由主管医师整理病历，并对病历的完整性进行初步检查。

2、主管医生在规定时限内整理完善病历内容及书写质量后，由科室主任质控员再次审核。

3、病案室对收回的每份出院病历进行出院病历分析。

4、由院质控委员会领导对全院出院病历进行终末质量抽查。

(三)门诊病历检查：门诊办公室每月一次抽查一定数量的各科门诊病历，质控办每月组织督查。

(四)急诊病历检查(包括留观病历)：每月由科主任或科室质控员组织抽查每位急诊医生书写的急诊病历;质控办每月组织督查。

(五)麻醉会诊单/麻醉记录单检查：麻醉科主任或质控员组织每月抽查;质控办每月组织督查。

(六)护理病历检查：具体由护理部组织三级质控。

五、病历质量检查信息反馈：

1、病历检查结果通过整改通知书的形式及时反馈给科室及本人，限期整改，并适时追踪。

2、每次在科主任会上通报病历质量检查情况，通报病历质量检查的具体缺陷及奖惩情况反馈给各科室。

4、科主任根据科室自查结果和医院检查结果，对本科室存在的缺陷提出改进措施，并检查措施落实情况，做好记录。

第五篇：病历质控总结

病历质控总结(6月到8月)

1. 病历书写上存在涂改比较多，刘靖做得比较好。其他医生或者护士都存在不同程度涂改。

2. 护士质控应该由一个护士质控签字。

3. 护士的签字应该是首位签字，理记录与医嘱不相符合。

4. 产科病历存在问题：1.临时医嘱写到长期医嘱上。2.医患沟通：第四.风险及防范措施与预后没写好。 5. 部分病历辅助检查与病名不想符合。

上面的东西太简单，刘靖做得较好，要简要说那几个方面。病历涂改较多，你要把设计表格，把每个医生的处方、病历、门诊登记表分门别类地进行统计，处方再从项目、字迹、内容是否正确，病名是否准确，是否是书面语言，用药是否合理，有没有超量或者不符合逻辑等等。病历、门诊登记也一样。每个医生一张汇总表，后面有各项质控检查的详细记录，发现每一个问题都应有记录，人家才得服。

其他医生的存在的问题要一一改清楚，护士质控存在的问题，是那几份病历，引述内容。后面的也一样。开会时才好说 ，下次人家才好改正。