病历记载相关法律问题（精选5篇）
篇1：病历记载相关法律问题
当前医院病历记载中存在地问题及解决对策 当前医院病历记载中存在地问题及解决对策
病历是病人疾病发生、发展情况和医院对疾病诊断、检查和治疗情况的载体，一份好的住院病历，能够充分反映病人的疾病情况和医院在病人身上所作的工作，也能够反映医院及医护人员的医疗技术水平，更能够为医院开展科学研究、病历总结提供原始材料，同时，对于日后发生医疗纠纷，也能够成为医院证明无过错的有力证据。无论从那个角度来说，病历在一个医疗机构中都占有非常重要的地位，因此，医务人员对于病历的书写和医疗材料的完整保留，必须有高度的重视。
一、病历等文件记载缺陷的表现
1.病历中的关键地方记载不清或者记载不全或者没有记载
从我们接触到的部分案例来看，诉讼双方争议的焦点主要有：医疗错误（包括诊断和治疗错误），医疗不当，没有疗效甚至使症状恶化，引起其他不必要的并发症。这些案例中主要的问题都反映在病历中，因此病历尤其是住院病历，在医疗纠纷诉讼中就扮演了极为重要的角色。并不是所有病历的所有部分都是重要的，只有病历中的一些关键的部分在解决医疗纠纷的案件中发挥出重要的作用。病历关键部分完全充分者，可以使纠纷得以顺利及时解决，孰是孰非很快能够明断。而病历关键部分缺乏或者记载不清者，将给认定事实情况造成障碍，使纠纷就拖不决。病历的关键部分是指反映病人病情（入院时的状况，住院期间病情变化，术前、术后的变化，出院时的状况）及其变化和医师处理情况（大小手术情况的记载、重大处置的记载等）、文字记录、图形图像等等。比如手术记录，反映手术所见及大夫的处理，实验室检查和病理检查报告，反映病人某一时期的病情状况；病人出院时情况与入院时的情况比较，往往能够反映对病人治疗后的效果，疗效的好坏；术后几天的病程记录往往反映手术后病情的演变情况及并发症出现的情况，也反映主管大夫观察病情变化的责任心。2.医疗行为发生过程中的程序和手续不全
任何事情都有一定的程序和手续，这一切都有相关法律、法规明确规定，只有严格按照这些程序执行，填写相关的手续资料，才能证明大夫依法行使其医疗权，也才能有效地行使医师的医疗权，同时，从法律角度来看，也才能保障医师的合法权益。然而，病历中如果缺乏这些执行手续的记录，将不能证明医务人员正确行使医疗行为。比如术前讨论，手术方式分析，手术记录（包括麻醉记录），病情交待记录等等。在我们所接触的病历中，医嘱执行记录最为混乱和不完整，用药情况、检查情况不清，甚至不能证明合理收费。这些情况将使医务人员直接处于一个不利的地位。一些格式文件应该针对病人的具体情况作必要的补充。比如手术同意书，现在一般都有固定的格式文件，有时医务人员直接拿来让病人家属签字，病人的特殊情况没有记录，发生纠纷后，医师很难用这张格式化的文件来证明病人的情况，从而也不能说明自己施行医疗行为的合理性。
3.有关的文件缺乏
一些重要的文件，比如输血记录单，配血单，一些关键性的辅助检查报告，等等，在证明医疗行为的过程中起到关键性的作用。一旦这些文件丢失，将不能证明医师所行使的医疗行为的合法性和正确性。比如，缺乏输血单，就不能证明输给病人血液的真正来源，从而也不能证明血液的质量，如果没有其他有效的证据，单凭血液供应科出具的供血记录，在法律上是很难证明其提示的血液就是输给病人的血液。4.有关的病历丢失
最为恶劣的是，病人的病历全部丢失，或者对病历进行伪造、涂改。关于病历的保管，目前我国的行政法规规定是由医院保管，实践中也都是这样做的。在没有充分证据证明病历被患者取走的情况下，病历的丢失理所当然应该由医院负责，所造成的一切后果也应该由医院承担。至于病历的涂改，在医疗事故处理办法中已经有明确的规定，任何伪造、涂改、毁弃病历的行为，均为法律所不允，责任人将会受到应有的处分。
二、病历在司法鉴定中的重要作用
作为司法鉴定，必须在充分占有客观资料的基础上，运用科学的方法来分析、研究问题。这里的客观资料，既包括医院的住院病历、门诊病历，也包括有关人员的陈述、证人证言，还包括能够反映案件真实情况的一切证据。所谓的科学方法，既包括运用先进的仪器设备来检查被鉴定人，检测有关物证，也包括科学的思维方法和科学的分析方法。
在医疗纠纷案件中，病历扮演着十分重要的角色。从目前的情况来看，绝大多数医疗纠纷都发生在医疗行为后的一段时间，有的甚至是1年或更长。相隔这么长的时间，当时的情况如何，医师是怎样处理的，事情已经时过境迁，医院及科室负责人都已经发生变化，如何证明当时诊疗行为没有发生差错呢？当然，有关医务人员的陈述具有证明作用，但是如果这种证明的内容与事实发生冲突，与病人的陈述发生矛盾时，或者说与病历记载发生冲突时，这种陈述将没有证明效力，这种证言也不被法庭采信。这时作为司法鉴定，将主要依据病历记载的内容和其他旁证材料，法庭采信的也只是病历记载的内容、其他旁证材料和法医的鉴定文书。因此病历作为医疗纠纷鉴定的重要文件，在医疗纠纷诉讼中具有举足轻重的作用。从国外的情况来看，病历一直是向病人公开的，病人查阅自已得病历一般没有任何障碍。由于多种原因，我国的病历保存制度一直是封闭的，对病人一方是绝对隔离的，有的地方对司法人员也不允许接触，这不仅违背我国的诉讼法规定，而且从发展趋势来看，这种做法必将被彻底废除。
从诉讼法的角度看，病历既然在涉及诉讼的医疗纠纷案件中是证据，就必然具有证据的一般特征。医院负有安全、完整保管病历的义务，也有协助司法人员调阅病历的义务，医院应该无条件服从，不得以这样那样的理由加以拒绝和阻挠。能够提供影印件的，可以提供影印件，不能提供影印件，或者司法人员认为影印件不能反映实际情况，或者有其他原因需要调阅病历原件的，医院应该配合。拒绝调阅者，法院可以依法采取强制措施。
三、相关法律规定及法理剖析
在任何诉讼活动中，包括我们接触较少但又有作者提倡的医疗纠纷仲裁活动，都特别强调举证问题。所谓举证责任就是当事人对自己提出的主张提供证据加以证明的责任。举证责任具有两方面的法律含义，其一，由谁负责举证证明案件事实，也即举证责任的承担，又称为行为意义上的举证责任。其二，不能证明自己的主张时应承担什么样的法律后果，也就是结果意义上的举证责任。举证责任的划分将直接决定诉讼对谁更有利。然而举证责任的确定又很复杂，必须要考虑基本法的规定，案件的实际情况，以及谁提供证据更公平等。我国《民事诉讼法》第64条第1款规定：当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。这一规定确立了我国民事诉讼中举证责任承担的一般原则，即是采用“谁主张谁举证”的原则。但是在有些情况下，提出主张的一方当事人限于客观原因难以或者无法提供证据证明自己的主张，另一方当事人负责举证更为适宜。为了平等保护双方当事人的民事权益，使双方当事人平等承担的举证责任，在有些情况下，举证责任要由另一方当事人承担，这就是举证责任的倒置。举证责任的倒置一般发生在特殊类型的侵权案件中。医疗纠纷案件是一类特殊的民事案件，诉讼双方主体特殊，一方是接受治疗的病人，没有医学知识，在医疗行为过程中处于被动的地位，接受医院采取的医疗措施和建议，手中没有病历资料。另一方是提供治疗的医院，具有一批接受过专门训练的医务人员，在医疗行为过程中处于主动地位，向病人采取特定的医疗措施或者给病人提出医疗建议，有专门的部门保管病历资料和其他医疗资料，住院病历病人一般接触不到，其他医疗材料、门诊病历，在办理特定手续后，病人可以拿到，但必须归还。现行的《医疗事故处理办法》第8条规定，发生医疗事故或事件的单位，应指派人妥善保管有关的各种原始资料。因输液、输血、注射、服药等引起的不良后果，要对现场实物暂时封闭保留，以备检验。从这一角度看，在医疗纠纷诉讼中，涉及病历的问题，举证责任应该倒置，由行使医疗行为的一方承担举证责任，这样做合情合理也合法。
提供病历资料的责任不仅仅要求提供出病历这一文件，更重要的还要求医院提供的是一份完整的、真实的病历，是一份能够反映治疗当时原始情况的病历，同时还要求医院能够提供其他医疗资料和门诊病历。如果医院不能提供以上文件，必须要说出不能提供的理由，即证明
自己不能提供的合理性的主张。如果没有这种合理性，医院将面临承担举证不能的责任。与提供病历有关的另一个重要问题，就是病历中关键地方的文字错误问题。有时可能确实是医师的笔误，在没有其他材料证明的情况下，这种“笔误”也将具有证明力，不过这种证明是对医师明显不利的。
四、对策
1．加强对医师的普法教育
目前医务人员缺乏法律知识的情况还相当普遍，这种法律知识不仅包括国家颁布的有关法律，还包括国务院颁布的法规以及卫生部颁布的规章和地方人民政府颁布的地方法规，这些法规、规章、规定，都是我国卫生法律体系的重要组成部分，涉及诉讼时，他们都会成为诉讼的重要依据。医务人员是否按照法律、法规、规章、规定的内容操作有关项目，病历上记载的内容是否符合有关法律的规定和要求，直接关系到医院诉讼的成败。医院的医政部门应该有针对性地加强这方面的宣传教育工作，保证从整体上而不是个别医生的病历规范程度的提高，保证医师实质上而不是形式上的法律意识的增强。2．加强医院病案管理与病案质量监督
在做好法制教育、法制宣传的同时，医院有关部门加强医院病案管理与病案质量监督。这种管理和监督必须是有实质内容的、有针对性的监督管理。可以结合具体案例、具体病案中存在的问题，开展病案的检查和评比。目前医院一般也有自己的病案检查活动，但主要都是针对上级行政部门检查评估医院的等级开展的，许多医院的检查都只是形式上的。因此，就出现了有的病人声称“病案上的家属姓名、家庭住址、家庭电话都不是自己的”奇怪现象，从病案的形式上就否定了病历的真实性。试想这样一份病案在法庭质证中怎么站得住脚，如果实现审判方式改革目标的“控辩式”的审判方式，医院方如何回答病人代理律师针对这样的证据提出的问题呢？
3．建立有效的病案管理体制
医院给病人建立病案的最初目的是便于医师系统全面了解病人的病史，为医院开展科学研究和病例总结提供详实资料。然而对于涉诉病例，它又是医院据以证明医院没有医疗失误责任的证据材料。医院一方面要管理好病历，另一方面又必须要方便受害人或者司法机构调取病历。因此，医院必须要建立一套行之有效的病历管理体制，严格病历借阅制度，严防病历丢失，并且能够配备复印设备，对病人进行有偿的病历复印业务。对于涉及医疗纠纷的病历，医院封存后应该及时交由上级行政主管部门保管，不应该放在本医院由本医院的医师保管。
篇2：病历记载相关法律问题
4.23.1.2 有病案工作制度和人员岗位职责。
有病案工作流程。
有人员培训的规划。
有参加病案专业继续教育的记录
病案管理人员均接受规范培训，并有记录。
4.23.2.4 有临床科室自查及主管职能部门督查，有整改措施。4.23.2.5 对未归的病案有催还的实际记录。
4.23.3.1 保护病案及信息安全性有措施，有应急预案
有防止丢失、损毁、篡改、非法借阅使用的相关制度。有回避与保护患者隐私的规范与措施。
病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施。
病案科工作人员知晓应急预案及处臵流程。4.23.4.1 有病历书写的相关培训与训练计划。4.23.5.1 有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。4.23.6.1 有病案服务管理制度，有明确的服务规范与程序。
有回避与保护患者隐私的规范与措施。4.23.7.1 有电子病历系统建设方案与计划。
4.23.7.2 对由文字处理软件编辑、打印的病历文档有明确的管理规定。
篇3：病历记载相关法律问题
关键词：篡改病历,法律责任,预防教学
随着我国《医疗事故处理条例》和最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》等相关法律法规的颁布以及公民法律意识及维权意识的增强, 病历作为证据在各类司法鉴定及人身伤害案件的民事、刑事处理中具有不可替代的作用。但是, 医务人员篡改病历, 尤其是在医疗纠纷发生后篡改病历的现象并不少见。本文从教学的角度出发, 对篡改病历的原因和对策及预防相关的法律责任进行讨论。
1篡改病历的原因
1.1病历在医疗纠纷中起着至关重要的作用, 一旦出现医疗纠纷, 是否构成医疗过错或医疗事故, 医院首先想到的就是病历。所有的诊断结果、治疗方案、护理过程等均详细记录在病历中。医院在诊疗过程中有无误诊或漏诊、有无治疗方案错误等情况, 全都从病历中得以反映。是否构成医疗过错及医疗事故, 病历就是一种直接的证据起着关键的作用。病历至关重要直接关乎到医院的切身利益, 而住院病历是由医院自己书写、由医院自己保管, 一旦有医疗纠纷, 医院自己先开脱责任, 大行方便之门。这是医院篡改病历很重要的原因。在侵权责任法出台以后, 明确医院的举证责任倒置规定, 医院必须证明自己没有医疗过错才能免于承担责任, 这就间接地促进了医院篡改病历行为的发生。
1.2有些病历是由实习生代写, 实习生写完后再交由主治医生查看, 主治医生发现不规范之处, 就直接在上面做了修改, 若修改之处较多则需重写, 这样的病历有时也会归档。急诊患者来不及书写病历, 只能在事后补写, 因此就留下了篡改病历的嫌疑。
2对策及预防教学
2.1指导患者加强维权意识, 及时复印和封存病历, 必要时向卫生行政部门等合法途径寻求帮助。篡改病历的行为对患者的伤害最大, 是医院逃脱责任的常见行为。教育学生和指导患者加强维权意识, 注意及时收集证据。让患者或家属知道有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单 (检验报告) 、医学影像检查数据、手术同意书、特殊检查同意书、病理数据、手术及麻醉记录单、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其它病历数据。
2.2教育学生和指导患者或家属, 发生医疗事故争议时, 应当在医患双方在场的情况下封存和启封死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录。封存的病历数据可以是复印件, 由医疗机构保管。无正当理由, 医院不得拒绝为患者提供复印或复制病历数据服务。若此类事件发生, 情节严重的, 则运用法律武器对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或纪律处分。
患者在维护自身权益碰到一些医院的不配合或阻挠时, 应寻找合法的途径寻求帮助, 向卫生行政部门、公安部门等国家部门反应。决不能采取盗取、抢夺、封堵医院门口等过激行为、非法手段[1]。不正当手段得到的病历, 即使对患者有利, 也会因收集证据途径不合法而不被法院认定。同时, 患者及时复制和封存病历也可以起到减少医院篡改病历的机会。
2.3医院及医务人员应加强自我管理, 严格遵守病历书写规范, 严格执行病历保存借阅等规定。严格按2010年新修改的《病历书写规范》认真书写。
2.4急诊病历记录由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间要具体到分钟;要在患者入院后的24小时内完成入院记录、再次或多次入院记录;手术记录, 应在术后24小时内完成;24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成, 24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成;首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录, 在患者入院8小时内完成;对病危患者应根据病情变化随时书写病程记录, 每天至少1次, 记录时间应具体到分钟;对病重患者, 2天记录一次病程记录;对病情稳定的患者, 3天记录一次病程记录。主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成, 缩短篡改病历的时间。
2.5医疗机构注册医务人员必须对实习医务人员、试用期医务人员书写的病历严格审阅、修改并签名[2]。写病历时使用规范医学术语, 字迹清晰, 文字工整, 表述准确, 标点正确, 语句通顺。书写过程中出现错别字时, 应使用双线划在错字上, 保留原记录清楚、可辨, 并注明修改时间, 修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
2.6卫生行政部门需不定期抽查监督落实。国家机关的监督是制度的保障, 凡事有监督, 才会落实。医院的严格自律固然重要, 但卫生行政部门作为医院的直接管理部门, 应加强对医院病历管理工作的监督。对涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料的, 由卫生行政部门责令改正, 给予警告;对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或纪律处分[3];情节严重者由原发证部门吊销其执业证书或资格证书。
3体会
篡改病历与修改病历是两个完全不同的概念, 篡改病历是指故意用作伪的手段改动已制作的病历资料或使人对之产生曲解, 从构成要件上分析, 篡改病历必须同时具备以下三个方面[4]:首先, 主观上具有故意造假或使之失真;其次, 客观上有使原病历资料改动的行为;再次, 客观结果上发生了与客观事实不符的信息记载或使人阅后产生与事实相悖的理解。
无论是事后做何种惩罚均抵不过, 此种事情不发生为好。事前的预防监督是一项需要卫生行政部门量化的具体工作。应提高医务人员的病历责任意识。病历是具有法律效力的证据之一, 但实践中还未能引起医务人员的足够重视[5], 部分医务人员病历质量意识淡薄, 对病历存在随意涂改、记录不及时、内容不完整、不全面的线性, 严重影响了病历在医疗鉴定中的地位, 还有部分医务人员在病历工作中的行为与病历要求的客观性、真实性、完整性存在差距。因此, 加强法制教育, 提高医务人员病历责任意识并尊重患方的知情权和监督权势在必行。
参考文献
[1]邢学毅.医疗纠纷处理现状分析报告[M].北京:中国人民公安大学出版社, 2008, 100:56.
[2]周晓蓉, 常云峰, 邓振华, 等.医疗纠纷中篡改病历相关法律责任[J].法律与医学杂志, 2005, 2:119-122.
[3]艾尔肯, 医疗损害赔偿研究[M].北京:中国法制出版社, 2005:307-308.
[4]王其林.医疗损害赔偿的法律适用标准探讨[J].医学教育探索, 2006 (6) :548.
篇4：病历记载相关法律问题
内容摘要：阳关博物馆收藏的记载天水休茵苑的汉简为采集品，内容涉及汉代军制、官职、交通等多方面的问题。天水休茵苑是汉代重要的国家养马管理机构“牧师三十六苑”之一，地处汉代陇山道，即今陕西省陇县到甘肃省秦安县之间，对汉代丝绸之路经营发挥着重要作用。汉代牧师苑的设置与周秦以来关陇地区传统的畜牧业密切相关。
关键词：汉简;文书;休茵苑;牧师苑;阳关博物馆
中图分类号：K877.5 文献标识码：A 文章编号：1000-4106（2015）06-0104-03
About Xiuyinyuan Recorded in the Han Dynasty
Bamboo Slips Held in Yangguan Museum
and Related Problems
ZHOU Yinxia1 LI Yongping2
（1. Gansu Provincial Party School， Lanzhou， Gansu 730070;
2. Gansu Provincial Museum， Lanzhou， Gansu 730050）
Abstract： A Han dynasty bamboo slip held in Yangguan Museum provides information about pursuing and capturing criminals， transportation， and the official system in the Han dynasty. The Xiuyinyuan at Tianshui was one of the“thirty-six horse breeding yuan（national institutions for horse breeding and management）”in the Han dynasty， and was located in the pastoral area ranging from Long County in Shaanxi to Qinan County in Gansu. Its establishment was likely related to the opening of the Guanlong thoroughfare in the Han dynasty.
Keywords： Han dynasty bamboo slips; documents; Xiuyinyuan; horse-breeding yuan;Yangguan Museum
（Translated by WANG Pingxian）
阳关博物馆是甘肃较早建立的一座民营博物馆，致力于敦煌古代文化的保护和宣传。《阳关博物馆文物图录》由纪永元、初世宾主编，甘肃人民美术出版社2013年出版。图录中收录汉简10枚左右，其中1枚汉简内容基本完整，记载有天水休茵苑，以下就有关问题进行探讨分析。
一 汉简文字录释
记载了天水休茵苑的汉简，见于《阳关博物馆文物图录》第261页，编号YBO1741，长23.6cm，宽1.5cm。现录文如下：
建昭五年二月丙子朔己未，右扶风顺丞回下掾章辅史融仪郡太守=承书从事下当用者今辅等言咸等疑过天水休茵苑监马子实及咸弟勋妻季敦煌太守部候赵子都咸之子狗彘与咸俱亡茂陵单长伯为狗彘持金 A
掾喜属耐书佐定 B
建昭（前38—前34）是西汉时期汉元帝刘奭的第3个年号。该简当为右扶风转发的朝廷发布的“捕亡”文书。
二 有关内容的考证分析
1. 关于右扶风
简中的右扶风是指汉代京畿长安以西的地区。右扶风的行政主官，秦时称为内史，高帝时仍称为内史。武帝时分为右内史，太初元年（前104）更名主爵都尉为右扶风。右扶风顺，即右扶风的名字是顺，为行政主官，丞回为右扶风府的属官。
检索居延旧简，有记载右扶风的简：
胪野王丞忠下郡右扶风汉中南阳北地大守承书从事下当用者以道次传别书相报不报书到言掾勤卒史钦书佐□
居203.22（乙144版）[1]
“胪野王”当与该简所联上简的“大鸿”相连，为“大鸿胪野王”。大鸿胪为汉代朝廷官吏，秦及汉初本名典客﹐西汉沿设，为九卿之一。汉景帝中元六年（前144），改名大行令。武帝太初元年（前104），改名大鸿胪。成帝时，将典属国所辖职务并入。管理的事务主要有诸王入朝、郡国上计、封拜诸侯及少数民族首领，多与礼仪有关，后遂变为赞襄礼乐之官。冯奉世之子冯野王出任大鸿胪，是在西汉元帝时期，见于《汉书》卷79《冯奉世传》：“上使尚书选第，中二千石，而野王行能第一。上曰：‘吾用野王为三公，后世必谓我私;后宫亲属，以野王为比。乃下诏曰：‘刚强坚固，确然无欲，大鸿胪野是也。而卒以少傅张谭为御史大夫。野王叹曰：‘人皆以女宠贵，我兄弟独以贱。野王虽不为三公，甚见器重，有名当世。”[2]可见，这枚汉简是西汉元帝时大鸿胪冯野王和大鸿胪丞忠签发下达给右扶风汉中南阳北地大守的文书抄件副本。右扶风与其他几个郡处于平行接纳文书的地位。
悬泉汉简中，有记载右扶风的简，见于《敦煌悬泉汉简释校》中，序号为26、31、33、35、40、138。初世宾指出，138简中御史大夫广明“下右扶风”，与26、31、33、35、40所辖机构均为简35的扶风厩，其位置在汉右辅都尉治所眉县（今陕西扶风、眉县之间），渭河北岸，所行当为长安至河西的南道即陇关道[3]。初世宾所指陇关道，当为从长安出发，沿渭河西行的汉代官驿大道，其沿途部分地名及路程，已见于悬泉简：
天水准襄二千八百卅东南长安四千八十（B）
ⅤT1611③：39AB51
□至郁夷卌五里□□至略阳卅五里
至池阳卅里略阳至街泉五十五里
池阳至□安五十五里
ⅡT0315①：35[4]
张俊民认为，此简四个地名中的三个位置比较清楚：郁夷在今宝鸡渭水和汧水交汇处，街泉在今甘肃张家川县的张棉驿，略阳在秦安县的陇城。简牍记录55汉里，与图上距离0.5厘米相符。西汉也有池阳，只是位置在陕西泾阳县城附近，与简牍所记郁夷到池阳卅里相差太远。汉代的30里，约合今25里，地点应在宝鸡县附近。由渭水西行的大致路线是：由长安出发，沿渭水到宝鸡东后沿汧水北上，翻过陇山，进入今甘肃张家川，沿清水河南到天水，西可通天水郡所在地平襄（甘肃通渭县城西）[4]。
悬泉汉简中，右扶风即是右扶风主官，是专称，右扶风厩是厩称，二者不一样。迎天马的应该是作为行政主官的右扶风或者府所属官吏，如丞等，而非单纯的右扶风厩，这样才符合与西域诸国外交往来的礼数。阳关博物馆简是“右扶风顺、丞回”签署的追捕亡犯的文书。罪犯联络同党并逃亡的线路，正是通过长安沿渭河西向经过天水的南道。这说明南道在西汉元帝时期也已经开通。追捕的主犯咸和他儿子狗彘一起逃亡，是一位结交十分广泛的“逆”类，捕令中可能协助藏匿他的就有：天水休茵苑监马子实、咸弟勋和他的妻子季、敦煌太守部候赵子都，茂陵单长伯并给狗彘提供了资金的资助。咸的逃亡路线就是这条已经开通的陇关道。
2. 天水休茵苑与牧师诸苑三十六所
天水休茵苑当为汉代北边牧师诸苑三十六所中的一所。西汉时在西北边郡地区设立了三十六所牧师苑，牧苑名称今仅知十一所，所属郡县还多缺载。
这十一所牧师苑，《汉书·地理志》记载有六处：河奇苑，地处北地郡灵州县;号非苑，北地郡灵州县;堵苑，北地郡归德县;白马苑，北地郡归德县;天丰苑，西河郡鸿门县;呼池苑，安定郡。雍际春认为，呼池苑在今甘肃华亭县境内[5]。司马彪《后汉书志》卷25记载有一处：流马苑。据考证，汉代天水郡勇士县还有苑川东苑、苑川西苑[6]。望虏苑，在张掖郡居延县①。河西地区的牧师苑还有骊靬苑、敦煌苑，分别在张掖郡骊靬县和敦煌郡[7]。
见于出土文献的牧师苑还有：右泉苑、胜苑、光苑、觉苑、荜闺苑[8]，具体地望尚待进一步考证。
今陕甘宁交界地区和甘肃的河西走廊，汉代朝廷设置牧苑的数量比其他地区多，而且集中。北地郡有三处，天水郡有三处，张掖郡、敦煌郡均有。《史记》记载“凉州之畜为天下饶”[9]，但是具体怎样的饶，我们只能从河西汉简大量使用传马、驿马，雷台汉墓出土青铜俑，磨嘴子汉墓出土木马，河西魏晋壁画墓十分威武的骑兵出行图中看出大概。汉简中记载的骊靬苑、敦煌苑可以充分而精确说明河西地区是汉代朝廷马匹的重要饲养和供应地。汉代朝廷牧马苑的建设，为魏唐河西养马业打下了坚实基础，如果说河西四郡的设立是河西政治上归属中央政权的标志性事件，那么河西马苑的建立，则为历代王朝在河西走廊地区交通和军事的巩固发挥了奠基性作用，值得重视。简中记载休茵苑明确是在天水郡，至少可以给我们两点启示：或者休茵苑是流马苑的又一个名称，或者是天水郡的另外一个牧师苑。从简文分析，追捕的犯人咸和与他相关的人，均活动在从长安到敦煌的陇关道的两侧附近，我们推测休茵苑地理位置在陕西陇县到甘肃秦安县的适于牧业的地带。这一地带，战国以来是秦国牧业的重要经营地。近年来发现大量具有北方草原因素的墓葬中以马、牛、羊头骨殉葬是普遍习俗，显示游牧在该区域变得更加重要。宁夏彭阳县王大户七座墓，每座墓葬都有二三十件马、牛、羊头骨。甘肃张家川县马家塬战国墓是迄今为止甘肃发现的规模最大的战国——西汉早期墓群，出土了大量具有北方游牧民族风格的器物，墓葬中的马、牛、羊头骨随葬更是具有普遍性。这有力地说明，六盘山腹地在先秦秦汉时期是重要的畜牧业和养马业基地。
需要补充的是，来自蒙古高原的马种，其所生存的环境相对要干燥凉爽，热潮的气候不适宜马的繁殖。位于陇山腹地的清水河流域及泾河上游地区，与关中地区相比，相对干燥凉爽，是养马的绝佳环境。由于自然环境和经营方式的因素，在相当长历史时期内，陇西、北地、天水、西河、朔方、安定等六郡地区民众更善于调教马匹，这与匈奴等北方民族南下六盘山地区后的长期熏染密切相关。
参考文献：
[1]谢桂华，李均明，朱国炤.居延汉简释文合校[M].北京：文物出版社，1985：317.
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篇5：病历记载相关法律问题
1资料与方法
1.1 临床资料
随机抽阅2007年1月-2011年10月住院归档以及运行输血病历1 046份。其中手术科室 (普外科、泌尿外科、神经外科、胸外科、妇科、产科、乳腺外科、骨科) 588 份;非手术科室 (呼吸科、儿科、消化科、综合科、血液科、心内科、神经内科、重症ICU、内分泌科、肾病科) 458 份。
1.2 方法
自行设计检查内容, 主要包括:输血指征, 即:Hb、Hct、PLT、凝血象 (PT-S、PTR-S 、INR 、FIB 、APTT ) 等检验项目是否支持输血治疗。输血文书 (输血申请单、输血治疗同意书、输血记录单、输血反应回报单) 是否齐全、填写是否规范和有无缺项、漏项等。输血病程记录, 即:病历资料中有无对输血过程的记录, 内容是否完整、清晰、病情变化有无描述记载等。对调查内容进行统计分析, 了解各科室不规范输血病历分布情况以及非手术科室与手术科室之间的差异。
1.3 统计学方法
采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计学处理。
2结果
2.1 各科室输血病历相关问题调查
1 046份输血病历中不符合输血指征、输血文书不全及各项目填写不规范、输血病程记录不完整或无记录在各科室分布情况, 见表1。
由表1可知, 各类不规范输血病历中, 输血文书回报单不全与申请单填写不规范所占比例较高, 分别为29.1%与50.7%;不符合输血指证占26.8 %, 病程无记录或记录不完整占29.4%。
2.2 非手术科室和手术科室不规范输血病例比较 见表2。
从表2数据分析, 非手术科室与手术科室输血不规范病历经统计学处理二者差异有统计学意义 (χ2=27.678 2, P<0.001) 。
3讨论
经统计学处理说明非手术科室输血指征的掌握及输血相关文书的书写、记录比手术科室好。通过与临床沟通分析得出, 这与非手术科室的医生对病历书写的完整性较重视、患者治疗的延续性、用血反复长期有关, 因此对输血指征把握较严、病历文书书写较完整;而手术科室输血以一次性居多, 一般为手术失血后才输血, 再就是对输血文书的重视程度不够, 故对输血指征的把握及病历书写的完整性做得不如非手术科室。
通过本次对输血病历调查分析, 发现的突出问题大多集中在手术科室, 也就是外科系统。特别是对输血指征的掌握, 据报道, 我国外科系统的不合理用血>50%[2]。这种不合理性造成手术前Hb 、Hct 和失血量都在正常范围的患者输了血 , 给其带来了不必要的经济负担, 并因输血带来疾病传播的潜在危险。鉴于上述问题, 为了进一步规范临床输血及完善输血病历, 提高临床输血的安全性, 需制定相应的防范措施: (1) 医院领导应高度重视输血病历的管理工作, 成立专家输血病历质量管理委员会, 聘请有关专家对输血病历进行定期检查, 强化全院医务人员对输血病历质量的重视, 对存在的问题应及时采取措施, 及时纠正。 (2) 加强医院科学管理, 定期召开输血病历质量检查会议, 建立输血病历质量管理体系, 即由专人包查审核输血病历, 并由上级医师认真审阅把关, 使每一份输血病历都能够做到:严格把握输血指征、书写文书完整、规范及病程记录清楚不涂改, 保证输血病历的完整性, 力求把输血病历的缺陷消灭在每一个环节。 (3) 加强临床医生、护士对《临床输血技术规范》、《医疗机构临床用血管理办法》等有关法律法规知识的学习, 使每一位医务工作者充分认识到, 输血病历是临床治疗疾病、抢救患者实施输血的原始记录, 是输血过程的法律依据。一份完整没有缺陷的输血病历是对医疗机构无声的辩护[3]。因此, 一份完整的输血病历可作为有关输血纠纷的重要依据。 (4) 通过举办各种讲座和培训, 定期对医务人员进行相关知识的更新培训, 使各科室医务人员对临床输血知识有全新的认识, 以保证输血病历的高水平、高质量, 切实使我院输血病历规范、完整性上一个新的台阶。 (5) 提高医务人员专业素质, 增强责任心, 培养爱岗敬业精神。输血病历原始记录是输血过程及输血后病情变化、处理措施整个过程的全部记载, 因此, 全体医务人员应该充分认识到输血病历在病历资料中的重要性, 它是衡量一个医院医疗质量和管理水平的标志。病案填写质量的好坏, 也直接体现了医务工作者的素质和责任心[4]。所以, 除了科学的管理和质控体系的建立, 医务人员必须有较高的专业素质以及较强的责任心, 才能把所有的输血隐患都消灭在萌芽状态。
摘要：目的:通过统计分析本院住院患者临床输血病历相关指标, 了解我院临床输血病历存在的问题。方法:随机抽阅2007年1月-2011年10月1 046份归档和运行输血病历, 对存在的问题进行分类统计分析。结果:1 046份输血病历中, 抽检内容各科室均有不规范项目, 不规范表现也不尽相同, 相比较所抽检的内容当中非手术科室优于手术科室。结论:通过对输血病历相关指标的统计分析, 制定相应整改措施, 对规范病历书写及临床合理用血起到了积极的作用。
关键词：临床输血,病历书写,调查分析,防范措施
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