2022年护理不良事件上报统计（共12篇）
篇1：2022年护理不良事件上报统计
2012年护理不良事件上报统计
项 目 月
例 份
数 意外 脱管 意外 跌倒 针刺 伤 难 免 压 疮 意 外 晕倒 意 外 堵 管 输液外渗 意外烫伤 意外坠床 输液单错 护理缺陷 给药事件 意外走失 医嘱录错 1 2 1 2 1
1 1
3 1 3 1 2
1 2 7 1 1 1 1 8 3 4 1 1 1
2 2 2 5 1 4 11 5 1 1 1 1 1
合计
12 21 2 2 1 3 1 2 1 1 1 2 1
一月份不良事件上报小结：共计3例，其中意外脱管2例、意外跌倒1例。
二月份不良事件上报小结：共计4例，其中意外跌倒2例、针刺伤1例、意外坠床1例。三月份不良事件上报小结：共计10例，其中意外脱管7例、意外跌倒1例、护理缺陷1例、针刺伤1例。
四月份不良事件上报小结：共计9例，其中难免压疮1例、意外脱管5例、针(锐器)刺伤3 例。
五月份不良事件上报小结：共计6例，其中意外脱管：3例
意外跌倒：1例
针刺 伤：2例
六月份不良事件上报小结：共计12例，其中意外脱管7例、针刺伤2例、意外走失1例、意外堵管1例、意外跌倒1例。
七月份不良事件上报小结：共计6例，其中医嘱录入错误1例、意外晕倒1例、意外跌倒1 例、输液外渗1例、输液袋漏水1例、针刺伤1例
八月份不良事件上报小结：共计10例，其中意外脱管3例、意外坠床1例、意外晕厥1例、输液外渗1例、针刺伤4例。
九月份不良事件上报小结：共计7例，其中意外跌倒2例、意外拔管2例、意外烫伤1例、针刺伤2例。
十月份不良事件上报小结：共计13例，其中意外脱管5例、输液单贴错1例、输液外渗1 例、意外走失1例、意外跌倒1例、针刺伤4例。
十一月份护理不良事件上报小结：共计6例，其中意外脱管5例、意外跌倒1例。
十二月份护理不良事件上报小结：共计5例,其中针刺伤1例、意外脱管1例、意外跌倒1例、给药事件1例、难免压疮1例。
篇2：2022年护理不良事件上报统计
一、基本信息
1.发生时间
****年**月**日
时
分
2.发生地点 治疗室□ 处置室□ 病室□
其它
3.责任人
职务
职称
任职年限
年
4.发现人
职务
职称
任职年限
年
5.患者 姓名
性别
年龄
诊断
6.不良事件的定义
□1.警告事件 □2.不良事件□3.无后果事件
□4.隐患事件发现错 7.不良事件的类型
□一般病人
□病重
□病危
□抢救手术
□情况不明
□其它
8.不良事件引发的原因/缺陷 □1.手术病人/部位错误
□2.病人识别错误
□3.用药错误
□4.输血意外
□5.病人院内自杀/走失
□6.病人院内跌倒□ □7.手术/麻醉意外
□8.静脉输液意外 □9.意外针刺伤
□10.呼吸机意外
□11.病人约束意外
□12各种管路滑脱
□13药物不良反应
□14.管理上的过失
□15.员工资质
□16.其它需要报告的意外事例
9.何种服务项目时发生不良事件
□1.违反操作规程
□2.违反制度
□3.患者评估-错误/缺陷
□4.员工资质/能力缺陷
□5.医嘱-错误/缺陷
□6.信息-错误/缺陷
□7 环境安全/保障-错误/缺陷
□8.服务流程连贯性-错误/缺陷
□9.药品治疗缺陷
□10.员工培训/教育缺陷
□11.后勤支持系统-错误/缺陷
□12.个人自律
□13原因不明
□14.其它
10.事件发生前病人所处的状态
□1.手术
□2.麻醉
□3.镇痛
□4.输血
□5.输液
□7.处置
□8.治疗 □9.医技检查
□10.口腔治疗
□11.康复治疗
□12药物治疗
□13.急诊留观 □14.转运
□15.饮食
□16.洗浴
□17卫生间
□18.清扫
□19.其它
11.事件发生前病人所处服务的层次
□1.门诊
□2.急诊
□3.留观、住院
□4.三级护理
□5.二级护理
6.一
□
级护理
□7.特级护理
□8.情况不明
□9.其它
12.事件发生后病人损害的状态
□1.意识
□2.听觉
□3.视觉
□4.语言
□5.精神
□6.痴呆/记忆
□7.上肢功能
□8.下肢功能
□9.行走
□10.神经系统
□11.心血管系统
□12.呼吸系统
□13.泌尿系统
□14.皮肤粘膜
□15.无损害
□16.损害不明
□17.其它
13.事件发生后病人损害的后果
□1.死亡
□2.植物人
□3.严重
□4.较重
□5.重
□6.中
□7.轻
□8.无
□9.抢救中
□10.不明
□11.有无投诉
□12.其它
二、补充文字说明
三、事件经过描述
四、原因分析
五、整改措施
六、科室会议记录
病房护士长签字
填表日期
填表说明
1、凡是不符合常规护理和治疗跌倒、意外拔管、约束具使用问题、转运过程问题及其他的意外事件。
2、填表的目的在于进一步对不良事件发生的根本原因进行分析
3、此表不作为科室评价标准
篇3：2022年护理不良事件上报统计
1 护理不良事件的定义
护理不良事件即和常规治疗护理所产生的预期结果相异的非正常事件。在美国, 护理不良事件即为和护理相关的伤害, 其主要是指诊疗护理期间, 任何可能影响患者治疗时间、治疗结果、增加患者痛苦及负担、导致医疗纠纷发生的事件。比如, 患者在住院期间出现烫伤、跌倒、用药错误等现象均属于护理不良事件。护理不良事件主要包含两类, 第一, 不可预防的不良事件, 其主要是指正确护理行为所引起的不可预防性损伤;第二, 可预防的不良事件, 其主要是指护理过程中因缺乏有效的防范措施或设备故障等原因而引起的损伤。
2 护理不良事件报告系统的作用及分类
2.1 护理不良事件报告系统的作用
护理不良事件报告系统是一种管理工具, 其主要目的是通过行之有效的管理实现预防不良事件再次发生的效果。医疗护理工作的内容较为繁琐, 其所要承担的死亡及伤害风险也相对较高, 若有不良事件发生, 往往会对患者及其家属造成严重的影响, 同时也会给护理人员造成较大心理负担。不良事件报告系统的建立就是为了及时发现组织中存在的不安全因素, 并通过对不良事件的分析研究, 制定行之有效的预防措施, 从而防止相同事件再次发生[2]。
2.2 护理不良事件报告系统的分类
护理不良事件报告系统主要包含两种, 一是强制性报告系统, 二是自愿性报告系统。对于医疗机构中发生的严重风险事件及意外事件通常要实行强制上报, 其主要作用是为了对相关人员的行为责任进行约束;而对于不会对患者造成伤害或伤害性较小的行为差错, 则通常实行自愿报告系统。
两者的不同之处在于自愿报告系统是以非惩罚性及保密性原则为基础, 报告不良事件的机构及个人不会受到惩处。然而此种类型的报告系统也存在一定的弊端, 据调查, 超过一半的护理人员在发生一般性差错后往往会依据具体情况考虑是否上报, 这也就在一定程度上增加了差错重复发生的几率。因此, 必须要对原有的不良事件上报系统进行改进和完善。
3 护理不良事件报告系统改进的主要措施及成效
医疗机构要合理的转变原有的管理理念, 将护理不良事件的被动报告形式逐渐发展成为主动报告, 将管理的重点从处罚相关人员转移到事件流程管理上, 同时还要转变原有的明示相关科室及责任人的管理方式, 不公布个人信息[3]。由于无罚则、不记名的管理方式中还存在有一定的弊端。因此, 为确保相关责任人能深刻的认识到自身的错误, 达到提升主动上报率, 完善自愿报告制度的目的, 医疗机构还要加强对以下几个方面的重视。
3.1 加强对安全教育的重视
医疗机构要加强对护理人员安全教育的重视, 定期组织护理人员进行安全教育, 逐渐增强护理人员的安全意识, 从而改变其原有的被动接受安全管理检查的行为, 使其自觉的对护理安全进行维护。安全教育要以确保患者及工作人员生命健康安全为主, 对导致不良事件的不安全因素及原因进行分析, 从而有效的激发护理人员的兴趣, 使其积极主动的进行学习。
3.2 增强护理人员的法制观念
医疗机构在日常管理过程中加强对依法管理的重视, 将相关法律法规落实到位。同时医疗机构可聘请专业的法律顾问来对护理人员进行教育, 从而有效的提升护理人员的法律意识, 防止由于护理人员缺乏法制观念而导致护理缺陷的发生。
3.3 加强对护理人员专业理论及技能培训的重视
医疗机构要定期组织护理人员进行相关理论及技能培训, 同时还可派遣表现优秀的护理人员到其他先进机构进修学习。此外, 医疗机构还要建立严格的考核制度及奖惩制度, 对考核成绩优秀者要给予相应的奖励, 对考核不合格者则要给予其相应的惩罚, 从而有效的增强医护人员学习的积极性和主动性。另外, 医疗机构还要组织技术练习, 使护理人员在实践操作中掌握更加规范、标准的操作方式。
该院通过以上几种措施的应用, 对原有的护理不良事件报告系统进行了有效的改进, 并取得了良好的效果。通过对不良事件的分析研究, 从护理人员、规章制度等各个方面探讨导致不良事件发生的原因, 有效的避免了同类事件再次发生的几率。该院2011年共有26例不良事件发生, 发生原因多为患者跌倒、医疗材料故障、给药错误等几种, 其中患者年老体弱4例, 人为因素2例, 流程因素13例, 制度原因2例, 仪器故障1例、患者情绪因素2例, 场地2例, 其中16名护理人员的自动上报, 其自动上报率为66.7%;2012年共有14例不良事件发生, 原因多为输液外渗、跌倒、医疗材料故障、给药错误等几种, 其中人为因素1例, 患者年老体弱2例, 穿刺部位不易固定2例, 制度因素8例, 患者情绪因素1例, 其中12名护理人员的自动上报, 其自动上报率为85.7%, 护理不良事件自动上报率较上年明显提高。
4 结语
护理不良事件的发生率是反映医疗机构护理质量及护理管理水平的重要标准, 该院通过加强安全教育、增强法制观念、加强对护理人员专业技能教育等方式对护理不良事件报告系统的改进, 有效的降低了护理不良事件发生率, 提高了护理人员不良事件自觉上报率, 为护理治疗的提高及护理安全提供了有效的保障。
摘要：为提高收集的医疗安全信息的完整性、加强医疗安全管理, 同时确保主动自愿报告系统能得到切实有效的实施, 该院对不良事件上报系统进行了有效的改进, 并取得了良好的成效。
关键词：护理不良事件,上报系统,改进
参考文献
[1]李彦兰.该院不良事件主动上报系统的建立与问题分析[J].北方药学, 2012, 9 (1) :134-136.
[2]徐林珍, 黄丽华, 胡斌春, 等.浙江省护理不良事件网络上报系统的构建和应用[J].中华护理杂志, 2009, 3 (12) :190-192.
篇4：护理不良事件的管理与防范
随着人们对法律意识普遍提高，自我保护意识不断增强，越来越多的人们开始意识到在就医过程中维护自身权益，从而对医护人员的职业道德技术水平及服务质量提出很高的要求，护理安全就成为当务之急，是医院生存和发展的基础，预防和减少护理不良事件的发生是医疗护理安全工作的一项重要内容。我院护理部积极查找护理不良事件发生原因，采取相应对策，加强管理及防范措施，护理不良事件明显降低。现总结如下。
临床资料
2009年1～12月共发生65例护理不良事件，其中安全隐患类20例，差错类44例，事故类1例。2010年1～12月共发生32例护理不良事件，其中安全隐患类12例，差错类20例，事故类0例。
常见原因
工作责任心不强：责任心不强是历年来差错发生率最高一类，工作态度不严谨不认真，上班时松松垮垮，不负责任，观察巡视不到位，汇报不及时，查对不严密，是护理缺陷发生的主要原因。
工作经验不足：护理缺陷往往发生年资低的护士、护生及新上岗人员。
工作安排不合理：护理缺陷往往发生在工作忙、人员少；交接班时、节假日、夜班时。
操作规程不规范：护理缺陷往往发生在简化操作流程，凭主观经验估计行事，不能严格执行各项制度，不能严格执行操作原则及常规。
管理及防范措施
严格护理质量管理：护理部成立护理缺陷鉴定小组，护理部主任为组长，负责全院护理不良事件定性及处理，各病区护士长为成员，参加全院护理不良事件讨论分析，提出防范措施，鉴定小组制定出严密地制度，每护理单元都有护理不良事件登记簿，对护理不良事件做到及时登记，一式二份，一份报护理部，一份科室存留，每月统计一次，每季度进行分析、鉴定；并决定处理意见。两年来未有漏报现象。
加强管理职能，提高管理效率：护理管理者除对日常的护理工作进行检查、指导、督促把好质量关外，更重要制定出护理不良事件防范措施，对一切可能引起差错的病房布局、护理用具、工作流程都要警觉性加以改革。如病室布局要合理、操作方便、床头牌要放在醒目地方，对特殊检查、治疗、护理要有特殊标志，对药物过敏者床头牌、病历都要有醒目标记；对使用约束带、热水袋、冰袋防护档，长期卧床者要在记事板上记录清楚，并使用巡视记录；对分级护理、饮食标志要明显可辨；对出入院流程、操作流程、各项护理常规、制度要制作卡片熟记、随身携带。
提高护理不良事件防范意识：搞好医疗安全，归根到底是解决好对人的管理问题，是做好人的工作，提高人的医疗安全意识，我院护理部每季度进行安全教育一次，请外院专家来我院讲座，请法院专家来院进行案例分析，本院认真学习医疗事故处理条例，学习护理不良事件防范措施并进行考试。应用实例对护理人员进行教育，让当事人讲缺陷经过，讲险些发生的事例，做到举一反三，吸取教训。让护理人员人人知道缺陷的内容，不仅是打错针发错药，凡是涉及患者检查、治疗护理等全过程中任何一项工作不到位都视为不良事件。将不良事件进行分为安全隐患类、差错类、事故类。如医嘱处理未签字，观察记录不及时，治疗不及时，巡视不到位，空腹抽血未禁食等。通过反复学习，提高护理人员对不良事件的防范意识。
消除护理不良事件的隐患：护理部严格执行交接班制度，查对制度，分级护理制度，值班制度及各科操作规程，若護理中有章不循、玩忽职守、粗心大意是护理缺陷发生的隐患。对此我院护理部制定了护理安全“五不可”，不可随意简化操作规程；不可忽视查对制度，不可凭主观经验估计行事；不可忽视操作中病情变化；不可放手对护生的无监督的独自操作。强化护理安全意识，狠抓易发生差错的几个环节：①危险时刻人员少，节假日、交接班、夜班；②危险人员，新上岗、情绪不稳定的护士；③危险操作，对特殊检查、治疗、护理患者。针对缺陷发生的时间、环节、科室、个人进行分析，对护士进行安排、调配，对新上岗护士要做到多示范、多讲解、多指导，对各项操作，严格执行操作规程，做到多检查、多核对、多观察。
加强职业道德教育，提倡“慎独”精神：我院不断对护理人员进行道德教育和有关法律法规学习，培养护士的道德信念和尽职尽责的态度。在工作中主动克服侥幸心理增加责任感，自觉地将各项护理工作标准及要求化为自身的护理行为。护理工作往往是一个人独立进行的，服务对象是患者，有时他们不能提出自己意见和要求，全靠护理人员自己观察和护理，而正确与否，好与差是医护单方认可。如对患者翻身、吸痰、口腔护理是否遵守无菌原则和操作规程，这些工作往往不易被人觉察到，这就要求有高度道德观念和责任感。只有这样才能使护理不良事件得到有效防范。
加强对护士业务素质培训：随着护理学科的发展和医疗设备的更新，新技术的开展，需要护理人员不断充实和更新知识，为提高护理人员业务水平，我院护理部制定三基三严训练计划，组建教学小组，每月进行全院护理人员业务讲课一次，安排专科护理人员外出学习、进修，安排护理股干参加管理培训，每季度理论考试一次，每月操作抽查一次，每年进行一次技术比赛，使护理人员业务能力逐步提高。过硬的业务能力是避免不良事件发生的保证。
篇5：护理不良事件上报知识培训
一、护理不良事件的定义
是指患者在医院就诊、治疗期间，发生的不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，主要包括给药错误、跌倒、压疮、管道滑脱、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关、非正常的意外事件等。（要注意不良事件与不良反应的区别，不良反应是指按正常用法、用量应用药物预防、诊断或治疗疾病过程中，发生与治疗目的无关的有害反应。其特定的发生条件是按正常剂量与正常用法用药，在内容上排除了因药物滥用、超量误用、不按规定方法使用药品及质量问题等情况所引起的反应。）
二、护理不良事件界定
在护理工作过程中因工作流程不合理、管理不到位、护理人员未遵守护理规范、常规或设备异常而导致的护理人员在工作过程中的某些偶然性失误，不论是否导致整个系统运
三、护理不良事件分类
护理不良事件包括患者在医院就诊期间发生的跌倒、走失、用药错误、误吸、窒息、烫伤、意外拔管、管饲、饮食、标本错误、仪器设备问题、以及其他与患者安全有关的非正常的护理工作，其范围涉及到护理工作的方方面面，各种护理不良事件的频繁发生分类：
1.潜在不良事件：由于及时发现错误，未形成事实；
2.无伤害不良事件，虽发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害； 3.轻度伤害不良事件：有轻微后果而不需任何处理可完全康复或需处理方可康复； 4.中度伤害不良事件； 5.重度伤害不良事件；
四、护理不良事件50项
1、错漏重要治疗1次或一般性治疗超过3天者。
2、错做或漏做滴眼药、滴鼻药、冷热敷等临床处置。
3、错用、漏用毒、麻、限、剧毒药及特殊治疗用药。
4、将激素、抗生素、特效药、时间药提前或推后2小时以上者。
5、易过敏药物，错注入或未按规定作过敏试验即给药。作的中断或对患者是否有伤害，都属于护理不良事件。
或重复发生会直接导致护理质量和护理安全的下降。
6.极重度伤害不良事件。
6、输液输错病人、药物、剂量或输入发霉、变质、过期液体。
7、外用药物使用不当或配错浓度，引起的灼伤等。
8、药物错发、误服、误注。
9、超常规药物剂量应用致不良反应事件。
10、错（漏）发治疗饮食或禁食病人误给饮食致病人检查、诊断、手术延 误。
11、执行查对制度不认真、打错、发错药。
12、监护失误，特殊药物静脉输液外渗、外漏。
13、血型不合的输血、溶血反应、输入污染、过期血液。
14、留置输液导管致局部严重感染或败血症。
15、输血、输液引起血液倒流失血或装置脱落、丢失液体或更换不及时导 致空气栓塞。
16、标本留置不及时。
17、采取液体标本时，由于采错标本、错加抗凝剂或采血量不够而重新采取者。
18、重要检查标本丢失或混淆。
19、错、漏、损坏、遗失、未及时送检重要标本。20、术前备皮刮破皮肤。
21、未停饮食延误检查治疗及手术者。
22、术前准备不充分，致使手术停顿，延误手术时间或为寻找敷料、器械，延误关腹、关胸、关颅时间。
23、手术体位不当，造成轻度压伤或功能障碍。
24、接错手术病人或摆错体位，在消毒皮肤时发现者。
25、术中物品清点错误致异物滞留体内。
26、特殊病人体位不当，但未加重病情者。
27、测量生命体征记错病人，绘画错误者。
28、各种护理记录不准确，影响诊断治疗者。
29、因管理不善，致使在急诊抢救工作中，发生器材失灵。30、抢救时执行医嘱不及时，以致影响治疗效果。
31、护理不周发生婴儿臀部糜烂者。
32、因责任人心不强或护理不周发生压疮、烫（烧）伤。
33、危重病人、全麻术后病人或无陪伴患儿，因护理不当发生坠床、跌倒。
34、抱错婴儿，经发现及时换回者。
35、病人意外脱管或管道打折、扭曲。
36、不遵守值班、交接班制度或擅离职守，病人病情发生变化为及时发现和处理。
37、病人身份识别错误。
38、一般情况下不消毒分娩。
39、产妇产后撕裂、缝合不当致伤口出血者。40、产妇产后纱布遗留阴道内。
41、因无菌操作不严，造成不良后果等。
42、误用未灭菌物品给病人检查或治疗。
43、消毒不合格或过期物品下发或用于病人。
44、供应室误将未灭菌处理或灭菌处理不合格的器械发出。
45、供应室发错器械包或包内少放、错放主要用物影响抢救者。
46、在院病人摔倒。
47、病人走失或私自离院。
48、病人有自杀倾向未及时发现，导致自杀行为。
49、病历丢失。
50、氧气、氮气、二氧化碳、笑气混淆使用。
五、护理不良事件的发生原因
主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、违反操作规程或技术水平低而发生的，对病人直接或间接产生了影响。
护理不良事件主要表现在以下几个方面：
1． 查对制度不严 因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果。
2． 不严格执行医嘱 表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。
3、药品管理混乱 表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。
4、不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。
5、护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验 表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。
6、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生 由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。
六.护理不良事件预防措施 1 严格执行护理三查七对制度。
严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。
加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册医学|教育网整理，严格交接班，做到帐物相符。4 定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。
各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。
定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，氧气应有“烟火勿近”字样，保证病人安全。
严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。6 严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。
提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。
学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。
护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士整体素质，促进人类健康事业的发展。
七、护理不良事件报告制度
1.在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。
2.各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。3.各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。
4.发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。
5.发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。
6.发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、科护士长、病区护士长和科领导，由病区护士长当日报科护士长，科护士长报护理部，并交书面报表。
7.各科室应认真填写“护理不良事件报告表”，由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果及本人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。护士长将讨论结果和改进意见或方案呈交科护士长，科护士长要将处理意见或方案提出建设性意见，并在一周内连报表报送护理部。
8.对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件进行讨论，提交处理意见；造成不良影响时，应做好有关善后工作。
9.发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析，确定根本原因，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施。
10.发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，按情节严重程度给予处理。
11.护理事故的管理按《医疗事故处理条例》参照执行。
护理不良事件谁都不愿意发生，一但真的发生了我们要以诚恳的态度去努力减小事件的不良影响。遵循报告制度，护理病人同时也保护好自己。
八、护理不良事件与隐患主动报告制度
（一）不良事件定义
指患者在医院就诊、治疗期间，发生的不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，主要包括给药错误、跌倒、压疮、管道滑脱、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关、非正常的意外事件等。
（二）上报范围
1、可疑即报：只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报。
2、隐患（濒临事件）上报：有些事件虽然当时并未成伤害，但根据护理人员的经验认为，再次发生同类事件的时候，可能会造成患者伤害，也需要上报。
（三）上报程序
1、一般不良事件：当事人立即口头报告护士长和分管护士，并及时采取补救措施，将损害减至最低。当事者24小时内填报《天长市人民医院护理不良事件主动上报表》，签字后上报护理部。（一般不良事件包括潜在不良事件，无伤害不良事件，轻度伤害事件）
2、严重不良事件：事件重大、情况紧急者当事人立即口头报告护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害降至最低，必要时组织全院多科室的抢救、会诊等，同时报告科护士长及护理部，由护理部上报医院领导。当事科室应在6小时内填报《天长市人民医院护理不良事件主动上报表》。护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查、核实。（严重不良事件包括中度伤害不良事件、重度伤害不良事件及极重度伤害不良事件）
（四）处理与反馈
1、不良事件发生后，科室认真组织讨论，分析原因，汲取教训，制定改进措施并有效落实。
2、护理质量管理委员会每月对上报的资料进行分析讨论。对上报事件进行分类，常规分为不可避免、创造条件可以避免、可以避免3类，重点关注创造条件可以避免、可以避免事件。制定整改措施，组织整改。
3、护理部将评析的事件结果反馈给当事人及科室。每季度在护士长会议上对护理不良事件进行总结、分析，匿名通报，并组织全院护理人员认真学习，严格落实整改措施，消除护理隐患及缺陷。
（五）奖罚
1、对于主动上报不良事件的科室或责任人，根据给病人造成的后果，经护理质量委员会讨论减轻或免于处罚。在讨论及通报中隐去当事者姓名、科室。
2、对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予表扬。
3、对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励科室当月奖金20%。
4、发生护理不良事件隐瞒不报者，扣发当事人当月奖金20%，；护士长隐瞒不报者，扣发护士长当月管理奖50%。
（六）、其他
发生差错事故者，执行护理部《护理差错、事故评定标准》。九.护理不良事件主动报告的作用
1.实施主动报告护理不良事件，可以减少护理不良事件发生，提高病人 满意度。
2.不良事件管理增强了护士风险防范意识
通过对相关法律规则制度 的学习与培训以及相关管理机制的建立，增强了护理人员遵章守纪的自觉性和风险防范能力。护理人员对患者安全的意义有了深刻的理解，依照标准护理患者逐渐变为自觉行动，风险防范能力不断提高
3.应用不良事件主动报告制度后，可以及时发现日常护理工作过程中存在的问题，并及时改进，加强了病区的自查与互查工作，有效规范护理工作行为，增强了护士工作的自律性和工作责任心。如患者入院时，护士在评估中发现患者有自杀倾向的，立即采取相应的安全措施：清除所有不安全因素，心理疏导，严格交接班，加强巡视，根据情况适当约束，告知家属留陪伴24小时守护，同时按流程主动报告，护理部督导措施的落实，杜绝了自杀的发生。实行无惩罚上报制度，鼓励主动报告护理不良事件制度的实施，不仅能及时地发现工作中疏漏的细节问题、存在的安全隐患，并能及时改正，可以起到警示作用，使护理工作中的各个环节更加细致到位，护理缺陷及护理投诉下降，护理质量及病人满意度明显提高。
4.护士的学历及工作年限对于有效实施护理不良事件主动报告制度有相当大的关系，工作时间长、学历高的护士更具有主动报告的趋向，而工作时间短、学历低的护士则相对害怕或避免进行主动报告。本科学历的护士受教育时间长，知识结构完整，注重管理能力的培养，学习能力与批判性思维能力较高，容易接受新思想如错误分享文化和不良事件报告等；工作年限长的高级护士相对年轻护士来说责任心更重，但是也不排除这批工作年限长的护士可能相对来说更不惧怕上报后的惩罚性措施。说明应提高护士的文化素质，关注并加强年轻护士的安全文化理念和知识等的培训。
5.为了建立有效的主动报告制度，核心点还是必须让上报者了解到这种上报制度的绝对无惩罚性，作为一种科学的管理模式，目的在于建立健康的报告文化氛围，完善防范系统，改进系统错误，而不是处罚当事护士和当事科室，从而建立有效、通畅、无障碍、非惩罚性的不良事件报告系统。作为医院的护理管理部门，我们力争能以科学数据为基础，制定出合乎现代护理事业发展方向的指导政策及符合护理工作发展的规章制度，趋利避害，尽最大可能减少由护理差错带来的所有损失。
护理职业属于高风险职业，而风险源自于细节，细节决定成败。加强对护理工作的每一个环节的规范化管理，重视风险防范，达到持续改进护理质量，实现安全管理的最终目标。建立护理不良事件主动报告制度是有效的预防及杜绝护理不良事件的可靠机制。
十、护理不良事件报告的意义
1.通过报告不良事件，及时发现潜在的不安全因素，可有效避免护理差错与纠纷，保障病人安全。
2.不良事件的主动报告，有利于发现护理安全系统存在的不足，提高护理系统安全水平，促进主管部门及时发现事故隐患，不断提高对错误的识别能力。
3.不良事件报告后的信息共享，可以使相关人员能从他人的过失中吸取经验教训，以免重蹈覆辙。
十一、护理不良事件报告的时限
早发现早报告，一般不良事件的报告时间为24~48小时之内：严重不良事件或情况紧急者应在处理事件的同时先口头上报相关部门，事后在24~48小时内补填不良事件报告表。
十二、护理不良事件报告的原则
坚持非惩罚性、主动报告的原则。我院鼓励医务人员主动、自愿报告不良事件。包括报告本人的或本科室的，也可以报告他人的或其他科室的，可以实名报告也可以匿名报告。对主动报告的科室和个人的有关信息，护理部将严格保密。护理部将定期收集信息，并对其进行分析，每月对信息进行汇总并反馈给各科室，向各科室提出护理安全警示信息和改进建议。
十三、医疗安全（不良）事件报告制度
医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。为达到卫生部提出的病人安全目标，落实建立与完善主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的要求，特制定本制度。
一、目的
规范医疗安全（不良）事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析，反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。
二、适用范围
适用于院本部发生的医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的主动报告；但药品不良反应/事件、医疗器械不良事件、输血不良反应、院内感染个案报告需按特定的报告表格和程序上报，不属本医疗安全（不良）事件报告内容之列。
三、医疗安全（不良）事件的定义和等级划分
（一）定义
医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
（二）等级划分
医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：
Ⅰ级事件（警告事件）—— 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件（不良后果事件）—— 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
Ⅲ级事件（未造成后果事件）—— 虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成
任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
Ⅳ级事件（隐患事件）—— 由于及时发现错误，但未形成事实。
四、医疗安全（不良）事件报告的原则：
（一）Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》（国发[1987]63号）、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》（卫医发[2002]206号）
（二）Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。
1、自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。
2、保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。
3、非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。
4、公开性：医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开和公示，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息。
五、职责
（一）医务人员和相关科室：
1、识别与报告各类医疗安全（不良）事件，并提出初步的质量改进建议。
2、相关科室负责落实医疗安全（不良）事件的持续质量改进措施的实施。
（二）护理部：
1、指派专人负责收集有关护理的《医疗安全（不良）事件报告表》，并对事件进行分类统计和分析，于每月8日前将上月所有护理安全（不良）事件汇总，填写《护理不良事件汇总表》后上交质量控制科。
2、对全院上报的护理医疗安全（不良）事件，进行了解和沟通，作出初步分析，并在10个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。
3、负责对全院护理人员进行护理不良事件报告知识培训。
（三）质量控制科：
1、指派专人负责收集有关诊疗的《医疗安全（不良）事件报告表》，并对事件进行汇总、统计和分析。
2、对有关诊疗的医疗安全（不良）事件，进行了解和沟通，作出初步分析，并在
10个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。
3、每个季度将发生频率较高（每月或数月发生一次）的医疗安全（不良）事件汇总，组织相关部门或科室讨论并提出改进建议，必要时上报医疗质量管理委员会（或院长书记会）讨论。
4、负责对全院医务人员进行医疗安全（不良）事件报告知识培训。
（四）医疗质量管理委员会
1、每季度讨论质量控制科提交的医疗安全（不良）事件，并制定相关事件的质量持续改进措施或建议。
2、根据事件的性质、是否主动报告、报告的先后顺序以及事件是否得到持续质量改进等方面，给予报告的个人或科室一定的奖惩建议。
六、医疗安全（不良）事件的上报
（一）发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时向医务部门、护理部或质量控制科报告。
（二）Ⅰ、Ⅱ级事件报告流程
1、主管医护人员或值班人员在发生或发现Ⅰ、Ⅱ级事件时，应按我院《医疗过失行为和医疗事故报告、登记制度》的程序进行上报。
2、当事科室需在2个工作日内填写《医疗安全（不良）事件报告表》，并上交护理部或质量控制科。
（三）Ⅲ、Ⅳ级事件报告流程
报告人在5个工作日内填报《医疗安全（不良）事件报告表》，并提交至护理部或质量控制科。
七、奖惩
（一）以下所有奖惩意见，经医疗质量管理委员会讨论，形成建议，并以院长书记会决议为准。
（二）对于主动报告医疗安全（不良）事件的个人，根据报告的先后顺序、事件是否能促进质量获得重大改进，给予相应的奖励。
（三）每个季度以科室为单位评定并颁发医疗安全（不良）事件报告质量贡献奖。评定标准：
1、主动报告医疗安全（不良）事件达到3例以上，并且上报的医疗安全（不良）事件对流程再造有显著帮助，实现流程再造达到3项以上的科室；
2、发生严重医疗安全（不良）事件未主动报告的科室取消评选资格。
（四）当事人或科室在医疗安全（不良）事件发生后未及时上报导致事件进一步发展的；质量控制科从其它途径获知的，虽未对患者造成人身损害，但给患者造成一定痛苦、延长了治疗时间或增加了不必要的经济负担的予当事人或科室相应的处理。
（五）已构成医疗事故和差错的医疗安全（不良）事件，按《医疗事故和差错处罚规定（修订）的通知》执行。
篇6：2022年护理不良事件上报统计
2014年输血反应不良事件、分析处理
为发现输血过程中存在的安全隐患、保障患者安全、促进医学发展和保护患者的利益，医院按照卫生部《二级中医医院评审标准细则》要求，及医院《医疗安全不良事件主动报告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，以增强我院医护人员法律法规意识，消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量。
现将2014年输血反应不良事件进行分析：
一、总体情况：
2014年共收到各科室上报输血不良反应不良事件11例；其中内科输血不良事件7例，妇产科输血不良事件2例，外科一病区输血不良事件1例，骨伤外科输血不良事件1例。
二、输血反应不良事件分析：
1、内科7例输血不良反应事件中，发热反应4例，过敏反应3例。分析原因：有4例与整批输液皮管有关，根换输血皮管后，没有出现输血反应。输血皮管已报砚山县食药监局调查处理；同药商协商后退还后有检查出来输血皮管。其中3例是护理人员因血液从冰箱内拿出，没有复温就给患者输注引起，后经过改进后，没有出现上输血过敏反应。
2、妇产科2例，1例是发热反应，另1例是过敏反应。分析原因同内科。年第一季度医疗安全不良事件报告中采血事件、管路事件及信息传递错误事件占主要，经过医护人员积极的解释及积极处理后均得到缓解，未给病人造成严重损害。
3、外一病区、骨伤外科各发生1例输血不良反应事件。分析原因同内科；
以上输血不良事件经对症支持处理后，患者症状消失。
三、整改措施：
1、由于输血反应不良事件主动报告作为等级医院持续改进检查项目，上报例数在逐步上升，说明医护人员对输血反应不良事件主动报告意识在逐步增强，但输血反应不良事件主动报告意识还没有在医护人员心目中牢固树立，还需加大宣传、教育和培训，特别是外科系统医护人员的教育和培训，提高外科系统及全院的医疗安全不良事件报告率。
2、加强护理人员输血流程及相关知识的培训尤其是加强对年轻护士的培训。
3、医院不断完善输血前相关检查，以输血者及家属沟通到位，进行输血前相关告知及签字，保证输血安全，采取有效措施防止输血意外事件的发生。
砚山县中医医院医务科
篇7：治安不良事件上报
一、患者基本情况（不涉及患者，此项不填）所在科室： 住 院 号：
性 别： 年 龄：
职 别：工人/农民/学生/现役军人/国家公务员/专业技术人员/职员/企业管理人员/个体经营者/退（离）休人员/自由职业者/无业人员/其他
临床诊断：
二、事件基本情况
报告日期﹡： 年 月 日 时 分 事件发生日期﹡： 年 月 日 时 分 日期类型：工作日/周末/节假日
事件发生的场所﹡: □门诊 □急诊 □住院 □手术麻醉 □产房 □医技科室 □公共活动区 □院内其他场所 □院外其他场所 □场所不明
事件经过﹡: 具体描述事件情况 事件级别﹡: 事件分类﹡：扰乱公共秩序/偷窃/骚扰/走失/侵犯隐私/窃婴/他杀/恐吓/使用违禁品/管制药品遗失/放射性物品丢失/其他
事件发生的原因：具体描述 不良后果﹡：有（具体描述）/无 医疗纠纷﹡：有/无
三、补救措施
四、当事人基本情况（有明确当事人请写出；无明确当事人，此项不填）
所在科室：
岗位类型：医疗/医技/护理/行政/后勤/其他 职 称: 工作年限: 当事人所处的状态: 睡眠不足/体力不足/疲劳/注意力不集中/工作超负荷/工作压力过大/过度紧张/受到恐吓/同事间不和、纠纷/生病/服用药物：（可填写）/当班/非当班/临时替班/非本岗位/脱离岗位/夜间值班/其他状态描述：（可填写）
五、报告者基本情况（此项为选填）上报科室：
篇8：2022年护理不良事件上报统计
我院从2010年开始提倡非处罚性护理不良事件积极上报以来, 骨科、综合内科等科室及时上报了多例滑倒、坠楼患者。护理部在第一时间掌握了护理工作中的安全隐患, 及时通报全院各科室加强防范, 对于预防护理事故、提高护理质量起到了推动作用。今年护理部提出了上报护理不良事件给予科室加分的举措, 更加打消了护士长怕科室暴露问题领导会大会批小会提的想法, 放心大胆将自己的问题报告护理部, 给其他科室起到警示作用。
1 倡导医院安全文化建设, 推行非处罚性不良事件报告制度后, 护理不良事件的管理现状
1.1 建立预见性安全管理机制, 重视护理安全管理前馈控制
加强文化建设及法律法规教育, 提高全员职工的文化知识、安全意识。针对我院部分员工的安全文化知识缺乏、安全意识薄弱的现状, 医院领导专门聘请杭州专家为我们讲授改变服务理念, 提高安全意识专题讲座, 交流护理工作隐患的对应措施、对新聘员工先培训考核合格后才允许上岗等, 以提高他们的安全文化素质水平, 完善员工的安全文化知识结构。同时, 多渠道、多层次、多方位营造浓郁的医院安全文化氛围, 使员工树立安全第一、安全维系健康和生命、安全创造效益等观念和意识, 提高员工对医院服务安全重要性的认识。
针对易发护理错误的环节重新审视, 制定改进措施:建立护理安全工作的检查制度, 做到全面检查与重点检查相结合、定期检查和日常防范相结合。发生护理不良事件后, 第一时间组织专家根据临床情况, 分析存在的问题及发现潜在的系统性因素, 采取有效的补救措施。特别是针对易发护理错误的工作流程重新进行了审视、整改, 定期组织检查, 对发现的问题及时反馈, 督促整改。
1.2 推行非处罚性不良事件报告制度, 规范不良事件报告范围
建立了非处罚性不良事件报告制度, 制订了护理不良事件报告表, 规范了不良事件报告的范围, 护理不良事件涵盖: (1) 患者识别错误; (2) 输血意外; (3) 用药错误: (4) 呼吸机使用相关不良事件; (5) 患者院内自杀/走失; (6) 静脉输液意外; (7) 治疗或手术后发生烧、烫伤; (8) 跌倒事件; (9) 管路事件:管路滑脱、自拔事件; (10) 院内感染相关事件:可疑特殊感染事件;11不适当约束或执行合病理约束导致的不良事件;12意外针刺伤;13分娩意外;14其他意外事件:非上列之异常事件。
1.3 建章立制, 畅通不良事件的报告系统
根据我院护理工作要求, 建立医院安全工作信息的收集、处理和报送制度, 确保重要信息及时、准确上报, 便于发现安全体系的薄弱环节。当整个安全控制系统出现偏差时, 不管是否造成损害, 都要鼓励护士及时上报。对自觉上报的部门及个人予以奖励机制。
2 预防护理差错事故措施
(1) 严格执行三查七对制度。 (2) 严格执行分级护理制度。 (3) 建立安全防护措施, 对于昏迷、躁动患者加床挡, 使用约束带防止坠床, 精神异常的患者加强陪护。 (4) 加强毒麻及精神药品管理, 有专人管理, 加锁, 严格交接班。 (5) 加强高危药品管理, 高危药品放在一起, 并有醒目标志。 (6) 严格急救药品封条管理, 每周护士长至少检查1次, 使用后及时补充, 保证急救药品数量, 无过期, 无失效。 (7) 正确实施各项护理措施, 防止烫伤、冻伤和压疮的发生。 (8) 加强健康教育。介绍医院环境、规章制度、疾病相关知识及安全隐患提示。 (9) 加强医院感染管理, 严格消毒隔离制度, 预防医源性感染的发生。 (10) 严格用氧的管理, 做到四防:防油、防火、防热、防震。加强护士综合素质的培养, 提高工作能力。合理排班, 积极调整护理人员的心态, 安排好作息时间, 减轻护士的紧张和焦虑情绪。组织护士学习相关的法律法规, 做好自我防护。严格执行护理不良事件上报制度, 发生不良事件, 及时上报医生和护士长, 护士长上报护理部, 积极采取措施处理。
篇9：神经外科护理不良事件分析
【关键词】神经外科；护理；不良事件
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0353-02
神经外科所面对的患者的患病状况都比较严重，医护人员的任何一个不合理的举动都有可能对患者的生命健康造成影响，这也是神经外科护理过程中常常出现不良事件的原因[1]。护理中的不良事件的发生会对患者的康复以及治疗工作的开展造成直接影响，因此相关医疗机构必须加强对其的重视，为患者的治疗创造好的条件。
1.概述
神经外科保养根据神经系统解剖生理的复杂性、临床保养和病况调查技术的特殊性，使神经外科护理由冷门行业变成一门专业性极强的热门临床实践科室，因此神经外科医护对患者的身体健康恢复起着极其重要作用。为了创建全新的神经外科护理方法，通过大量神经外科护理不良事件研究分析，经过认真研究总结以期找到一个科学的神经外科护理方法，预防神经外科不良事件发生。
2.神经外科医护不良事件原因分析
经过对神经外科护理的情况下出现不良事件分析，得出出现不良事件的主要原因有以下两条：
第一、人为因素导致神经外科护理经常发生不良事件。医护人员应付执行医嘱，甚至盲目执行错误的主治医师医嘱，违反医师的口头医嘱更是常见，有时医护人员凭借自己主观意见，随意修改遗嘱。有时由于医护人员工作疏忽未及时发现病人用药剂量的改变，而使神经外科病患的病情加重。不严格执行医生嘱咐，包括那些没有抽出时间来港或管理延误两个小时前，衣服错了，错过了，更多的药品，即使没有服药。后做药物过敏试验一些泄漏或不尊重的结果在正确的时间和重做早期进行抢救的医生[2]。神经外科医护人员玩忽职守，对病患毫无责任心，缺乏神经外科医护经验。在夜间值班过程中工作不集中，随意睡觉，错过最佳查房时间，造成严重医疗后果，甚至对病人的生命健康产生影响；除此之外，由于医护人员年少轻狂，缺乏经验，对很多药物的物化性质和作用原理不了解，对病患治疗过程中發生的病情恶化情况不能及时判断和反应，导致一些不应该发生的医疗事故出现。
二、缺乏完善的规章制度以及护理技能指导。首先完全不理会医护分级制度，主要表现为工作懒散，经常耽误最佳查房时间，马虎对待病患病情，对神经外科病患翻身不及时，造成病患发生压疮，使患者遭受二次病害；手术安全性的控制系统，触发设备，纱布手术切口遗忘的侵犯；医护人员肆无忌惮违反医护规程，如护士让病人亲朋随意进入病人病房，导致神经外科病患呼吸困难；忘引起的除去止血带输注到患者的挤压综合征；各种检查由于泄漏皮肤试验或皮肤划痕影响多个手术和讲师；过热将造成病患被烫伤或重度感冒，乱用药管理[3]。主要医护表现为将若干中药品随意放置，如将毒性药物与普通药品混放，注射类物药与化疗类药物混放，甚至出现药品标签与瓶内装的药片完全不符，以上的工作失误和管理缺失导致护理不良事件发生，甚至危害病患生命安全。
3.讨论
根据以上神经外科护理不良事件的原因分析，提出一系列有针对性的预防措施，改善医院治疗环境，提升神经外科医护人员的护理质量和患者健康恢复质量。预防措施主要有：
首先，改善医护人员的工作环境，对护士施行人性化管理。作为医护人员管理者，护士应着眼于改善工作环境，尊重护士的性格，爱和主动沟通，及时发现负面情绪的护士，给予其心理上进行良性引导，及时为医护人员解决工作上遇到的问题，甚至是生活中的问题，充分调动医护人员的工作积极性、创造创新性，将医院构造成一种轻松、和谐的人文关怀氛围，从而改善医护人员工作质量进步。
其次，科学弹性排班，根据神经外科的专科特殊性，实行弹性排班。由于采用了新与旧，较强的业务能力和工作分配疲软可能的部署，制造，以满足维护人力。2006年护士的主题是“确保护士和设备的安全，以确保病人的安全。”维修设备和采用科学的人力资源，维护人员超负荷，精神和身体的疲劳，对身体和心理健康保健人员有直接的影响。因此，我们应该尽量确保护士和患者的份额，减轻护士的压力[4]。
最后，加强医护人员自身专业知识学习，提高实际工作技能。神经外科疾病凌乱，护士应加强自身在自然保护，熟练掌握病专科护理程序的各个环节，必须认真对待和处理重症患者的突发病况。认真贯彻落实医院的各项规章和制度，严格医护人员的工作态度，以减少暴露工作的风险。
由于神经外科的特殊性，在对其护理过程中常有不良事件的发生，这对患者的恢复造成了直接的影响。因此相关医疗机构必须加强对神经外科护理人员的要求，尽可能的对其专业技能进行提升，为降低神经外科护理不良事件的发生率奠定基础。另外医疗机构也应该对相关的护理政策进行明确，对于造成不良事件发生的护理人员给予严厉惩罚。当护理不良事件发生之后，院方要积极的和患者以及家属进行交流，及时的对其的需要和要求进行了解，尽可能的维护患者的利益。在不良事件发生后，院方切不可采取逃避措施，对于患者的需求置之不理，这只会进一步的激化患者和院方之间的矛盾，不利于问题的解决。加强对不良事件的控制和处理对于促进患者和医护人员之间和谐关系的建立有着重要意义，相关医疗机构必须加强对其的重视，为患者治疗措施的实施奠定基础。
参考文献
[1] 郭文.护理不良事件84例分析[J].中国当代医药， 2015.2， 22（4）：149-152.
[2] 李华英.护理不良事件的管理策略改进与效果[J].当代护理， 2015.2， 6（7）：185-186.
[3] 胡娟.某三甲医院2010～2012年急诊护理不良事件分析[J].实用医院临床杂志， 2015.1， 12（1）：150-151.
[4] 王晓娟.神经外科手术护理不良事件分析与对策[J].中国实用神经疾病杂志， 2014.12， 17（24）：140-141.
篇10：医院不良事件上报制度
一、医院不良事件是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害，包括任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担、并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。包括诊断治疗的失误及相关的设施、设备引起的损害等。
二、医院不良事件上报制度的原则：医疗不良事件上报制度坚持非处罚性和分开性的特性。
三、不良事件等级划分：按事件的严重程度分4个等级。
Ⅰ级事件（警讯事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何危害，或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。
Ⅳ级事件（临界错误事件、隐患事件）——由于及时发现，错误在对患者实施之前被发现并得到纠正，患者最终没有得到错误的医疗护理服务。
四、医院不良事件的分类：
根据医院不良事件内容涵盖医疗、护理、医技、行政后勤四大部门。
1、病人误判事件：诊疗过程中的病人或具体部位错误。
2、治疗、检查造成或手术后异物留置体内。
3、手术事件：麻醉、手术过程中的不良事件。
4、呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。
5、药物事件：医嘱、处方、调剂、流药、药物不良反应等相关的不良事件。
6、烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。
7、跌打事件：固定外跌倒、摔伤。
8、管漏事件：管路滑脱，自拔事件。
9、院内感染相关事件：可疑特殊感染事件。
10、医疗沟通事件：在治疗活动中因医疗信息沟通、告之不当导致的不良事件，包括检验、检查结果判断错误。
11、医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作等引起的不良事件。
12、输血事件：医嘱开具，备血，传送及输血相关不良事件。
13、公共设施事件：医院建筑设施，有害物质外泄等相关事件。
14、医疗设备事件：设备故障导致的不良事件
15、医疗器械事件：内固定断裂、松动。
16、其它医疗不良事件。
五、行政职能科室职责
1、对于发生在门诊科室的医疗事件，归属门诊部处理。
2、对于住院患者的诊疗过程中出具的医疗不良事件归属医务科处理；
3、护理方面的医疗不良事件：包括输液、护理操作、坠床、压疮归 属护理部处理；
4、药物不良反应引发的不良反应归属相关临床科室与药剂科处置；
5、医疗器械所产生的不良事件归属设备科与相关临床科室处理。
6、患者就诊或住院期间摔伤，医院建筑设施，停电引起的不良事件等，由总务科处理。
六、医院不良事件报告程序
1、当发生不良事件后，当事人详细填写《医院不良事件报告单》，据实报告事件发生的时间、地点、过程、病人情况、采取的措施、可能的预后、家属反应等内容。
2、一般医疗不良事件要求24小时内上报，事件重大，情况紧急者应在处理的同时电话上报相关职能科室，职能科室接到报告后立即上报分管院长，并立即开始调查，分析事件发生的原因，影响因素及管理等各个环节并制定改进措施。
3、休息日、节假日上报总值班，总值班通知相关职能科室处理。
篇11：麻醉不良事件无责上报制度
1.麻醉手术中出现的任何麻醉意外、并发症、机械故障、药物不良反应、输血输液反应以及其它突发意外（如跌下手术床、碰伤等）均视为麻醉不良事件。
2.当发生不良事件后，积极地进行有效处理，防止事态发展，并及时汇报科主任，如实告知发生原因，根据事件严重程度上报医务科组织专家会诊，确定最佳补救措施。
3.发生严重不良事件，及时将不良事件的发生原因、处理结果预后上报医务科和主管院长。
4.科室在三天内组织质控小组对不良事件进行讨论，分析原因，查找不足和存在的问题，对存在问题进行整改，提出改进措施，并做好会议记录存档并上报医务科。
5.将不良事件讨论结果根据发生的不同类别，用不同的表格，按有关制度填写并上报医务科。
篇12：2011年护理不良事件成因分析
一、2011年不良事件统计：共3例，使用高危药物（50%GS）发生药物外渗1例，发生针
刺伤（拔针时刺伤家属）1例，非计划性拔管（胃管）1例。
二、3例不良事件成因分析：
（1）全部是发生在夜班，（2）都发生在交接班期间，（3）发生在低年资护士值班期间
（4）发生在一些有思想负担的人员身上。（5）不遵守操作规范，有行心理。（6）约束方法不当。（7）没有落实好宣教工作及预防措施。
原因：（1）夜班缺少监督，护理人员缺乏慎独精神，工作马虎。
（2）夜班护士易出现精神疲倦，精力下降，思想不集中，工作能力降低等表现。
（3）没有落实好交接班前巡视，床边交接班及分级护理制度等。
（4）低年资护理人员缺乏临床经验，前瞻性管理意识。
（5）没有落实好宣教、告知工作或患者、家属不清楚宣教内容。
（6）当班带教工作及护理三级查房未及时落实。
三、整改措施：
（1）加强护士慎独精神教育，多关心护士生活、心理变化，及成长提供及时帮助。
（2）加强对重点时段、环节、内容、人物的监察，及时提供指导或支援。
（3）严格执行各项护理核心制度，加强制度培训。使人人掌握。
（4）落实好低年资护士带教、培训，及时落实三级护理查房，为护士提供预防措施并及时
评估措施有效性。