护理不良事件鱼骨

第一篇：护理不良事件鱼骨

护理不良事件的概念与常见的不良事件

护理不良事件：是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。

常见不良事件：

1、坠床： 一侧有床挡，患者翻身时从另一侧坠床。

2、烫伤：患者喝水、理疗时被烫伤。

3、跌倒：下肢术后患者扶拐摔倒，造成肋骨骨折。

4、自杀： 医生给患者拆线时，患者用医用刀片自杀，制止后，患者趁医务人员离开病房后又跳窗户自杀。

5、给药对象识别错误(输或换错液)。

6、给药剂量或方式错误(化疗药十倍剂量)、镇静药服药到口(避免药品囤积)。

7、使用过期药物。

8、管路识别错误导致液体输入错误(胃肠营养液)。

9、设备问题常常发生在急症抢救时：包括急救时不会操作医疗设备、错误操作、设备找不到或者维护不良等。

10、遗漏医嘱或执行医嘱不及时(给药时间拖后或提前超过2小时者)。

11、侵袭性操作时违反规定程序和步骤。

12、损失或丢失重要标本。

13、护患交流障碍，知情告知不足(检查前后告知)。

14、护理记录缺陷(缺项、漏项、与医疗记录不一致)。

15、泄漏患者隐私。

16、抢救患者时，口头医嘱药品剂量错误。

17、医嘱临时续液，未挂治疗单，输液毕拔针返回，发现还有后续治疗。

18、外带药品，需要加入四支，结果掰开了八支药。

19、医嘱开胃复安入壶。

20、配液后无签名、日期、时间。

21、治疗单3组液体，签字只有2组液体后拔针。

22、头孢类药品无皮试阴性或“继用”字样。

23、输液治疗单无滴数。

24、无上级医师签字。

25、外带，NS250ml，头孢唑釫Bid，继用(无剂量)。

26、交接班清点物品，只签字，不清点。如：插线板(有登记，无实物)。

27、治疗单开vitB6入壶，输液袋上vitB6入液。

28、患者自行调节输液速度。

29、患者站立输液。

30、患者自己上3楼B超。

31、女病人导尿误入阴道。

32、膀胱冲洗夹闭引流袋，冲洗完毕离开时未打开。

33、医嘱开腺苷钴铵1ml肌肉注射(实际1mg)，连续注射。

34、静脉留置针输液前未NS冲管。

35、字迹不清，造成治疗单位置放错。

36、医嘱开PN80万单位皮试，按160万配制(无80万单位的PN)。

37、配液时将配液时间写错，与实际时间不符。

38、治疗单涂改含糊不清，剂量有误。

39、静脉液体外渗外漏-多巴胺。

40、住院患者病历记录对头孢类过敏，出院带药头孢类口服。

第二篇：护理不良事件

护理不良事件是指不符合常规的护理和治疗，预期结果之外所发生的非正常事件，包括护理差错及事故、严重护理并发症(非难免压疮、静脉炎等)、严重输血、输液反应、特殊感染、跌倒、坠床、管路滑脱、意外事件(烫伤、自杀、走失)等情况 一.不良事件的分级

(一) 警告事件------非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

(二) 不良事件------在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。

(三) 未造成后果事件-------虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复

(四) 隐患事件-------由于及时发现错误，未形成事实 二.护理不良事件报告流程

(一)发生护理不良事件后应在第一时间通知主管医生(或值班医师)、配合医师及时采取相应处理措施，最大限度的减少对患者的伤害程度，并在护理记录单上真实记录相关病情变化、处理及护理措施

(二)护士长应及时了解情况，于24小时内电话上报护理部并及时在护理单元内通报，已引起每位护理人员的重视。护士长一周内组织全体护理人员进行讨论，确定不良事件分级，分析事件发生的原因，对立即采取的措施、事件处理结果进行评价，同时制定整改措施，通过不良时间上报系统及时上报

(三)护理部主任仔细阅读上报表，对病区提出督导意见，评价整改效果。护理质量管理委员会定期进行根因分析，寻找事件发生的根本原因，进行系统改进，修订相关制度、流程，防范类似事件再次发生。 三.管理

加强对全院护理人员的护理安全教育，定期或不定期组织学习医疗卫生管理法律、法规、规章制度等，提高护理安全意识，营造非处罚性不良事件上报氛围，鼓励护理人员主动上报不良事件。

(一) 对于主动上报不良事件的当事人或病区，应采取必要的保密措施

(二) 对于主动上报他人(含院外)发生的不良事件的护理人员，应采取必要的保密措施，并给予200元/次奖励。对严格执行查对制度，杜绝护理不良事件发生者每次奖励100元

(三) 如发生护理不良事件后，相关人员不按规定及时上报或不采取积极有效措施减少护理不良事件的后果，医院将视情节严重程度对责任人处以扣罚奖金300-500元或待岗、免职等处罚、并扣罚护士长当月津贴及奖金。

四.护理相关安全(不良)事件

1.管路事件：如管路脱落、阻塞、损坏、泄露、自拔;管道接错等事件。管路包括呼吸、进食管路、输液、输血管路、引流管路、特殊用药管路等

2.跌倒/坠床事件：非预期情况下，患者身体的某部分接触到地面或其他地处 3.护理差错事件：如更换液体错误、给药用药错误、执行医嘱错误等事件 4.压疮事件：如院内压疮、非难免压疮等

5.输血相关事件：指血液制品在保存、运送、交接、输注过程中发生的错误 6.标本管理事件：检验、病理等标本的交接、远送、保存、丢失或弄错等事件 7.其他护理相关(不良)事件

1 护理不良事件主要表现在以下几个方面

1.1 查对制度不严 因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果。

1.2 不严格执行医嘱 表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。

1.3 药品管理混乱 表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。

1.4 不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮;违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中;违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息;输液时忘松止血带造成挤压综合症;静脉注射药液外渗引起局部组织坏死;各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者;洗胃操作不当造成胃穿孔;给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。

1.5 护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验 表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果;另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。

1.6 护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生 由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。

2 预防护理差错事故措施

2.1 严格执行护理三查七对制度。

2.2 严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。

2.3 加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册医学|教育网整理，严格交接班，做到帐物相符。

2.4 定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。

2.5 各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。

2.6 严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。

2.7 定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，氧气应有“烟火勿近”字样，保证病人安全。

2.8 严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。

2.9 提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。

2.10 学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。

2.11 护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士整体素质，促进人类健康事业的发展。

第三篇：护理不良事件

013年急诊科护理不良事件总结

一、2013年护理不良事件汇总：

项目 护师例数

护士例数

合计 医嘱执行漏签字

0 2 2 多收费 1 8 9 漏费 2 9 11 执行错误医嘱 3 9

12 宣教不到位 0 4 4 护理文书书写不规范

3 75 78 患者投诉 0 1 1 违纪处罚 1 4 5 未及时更换消毒液

0 1 1 给药错误 0 1 1 漏测血压 0 6 6 比率

8.3% 91.7% 130例

二、事件类型图表分析：

0 1020304050607080医 嘱执 行 漏 签 字 多 收 费 漏 费 执行 错 误 医 嘱 宣教 不 到 位 护 理文 书 不 规 范 护师护士 急诊科护理不良事件图表1

急诊科2013年不良事件图表2

2013年急诊科共上报护理不良事件11项，合计130例，从上述图表中可以看出，发生例数最多的是护理文书书写不规范，其次是执行错误医嘱，护士发生率较高，护师发生率明显低于护士;其他不良事件包括多收、少收等。

三、 原因分析

1、 护士不认真，责任心不强。

2、 汉语水平较低、理解能力差，对护理文书书写规范虽然进行 了学习，但仍不能准确掌握。

3、 查对制度流于形式、查对不仔细，错误的遗嘱不能及时发现。

4、 对护士工作站系统操作不熟练，不了解收费标准，医嘱录入 后未核对，造成少收费或多收费。

5、 在护理过程中，违反操作规程、工作中没有认真落实病人交 接班制度、健康教育宣教不到位、观察病情不仔细

6、 护士长现场督导不力，对一些经常犯的错误重视程度不够

四、整改措施：

1、认真组织全科护士认真学习护理核心制度，严格执行医嘱查对制度。执行医嘱时必须严格遵守“三查七对”制度，确保医嘱执行准确无误。

2、科室定期组织培训学各项规章制度、工作流程，不定时抽查护士对相关知识的掌握;核心制度做到人人掌握，严格落实查对制度和患者身份识别制度。

3、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，针对危重病人悬挂安全警示卡，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。

4、各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，病人对相关疾病知识能基本掌握，降低护理风险。

5、严格执行护理不良事件上报制度：定期召开护理不良事件分析会，对阶段时间内发生的不良事件进行分析讨论，达到安全警示作用。

6、护士长加强管理，提高护理人员对急救药品、器械管理重要性的认识，急救物品做到专人管理，定期检查维修、保养，抢救物品、药品处于备用状态。

2012年急诊科护理不良事件案例成因分析

总结

一、2012年急诊科护理不良事件汇总：

事件类型 例数 比率 液体外渗 1 10% 漏执行医嘱 2

20% 发错药 1 10% 用药宣教不到位 1 10% 护理书写不规范

5 50% 合计

10 100% 2012年全年共发生护理不良事件10例，液体外渗1例，漏执行医嘱2例，发错药1例，用药宣教不到位1例，护理书写不规范5例。

液体外渗医嘱漏执行发错药 宣教不到位护理文书错误

0 123456液体外渗 漏执行 发错药 宣教不详 文书不规范 1 1 1 1 5 1 护士护师

2012年急诊科护理不良事件10例，发生例数最多的护理不良事件是护理文书不规范，其次是医嘱漏执行，其他不良事件包括液体外渗、给药错误等。

按发生不良事件当事人职称分析，发生例数最多的是低年资、低职称护士。

二、原因分析：

1、病例书写不规范，不完整。

2、巡视病房不到位，观察不认真。

3、查对制度落实不到位，查看医嘱不仔细。

4、责任心不强，专业知识欠缺，常用药物基本药理不知，未很好的与病人沟通。

5、上班期间会客，没有巡视病房，造成液体外渗。

三、整改措施：

1、严格按照《病例书写基本规范》书写病例，组织学习培训。

2、加强巡视病房，认真观察患者病情变化及各管路是否通畅，观察到位，确保患者安全。

3、认真落实查对制度，医嘱查对做到班班查对，下班查对上班医嘱，护士长每周参加大查对。

4、加强护士理论、技能知识培训，提高护士业务水平，做好患者的用药、宣教工作。

5、上班期间严谨会客，遵守医院的规章制度。

急诊护理风险分析及防范

急诊科护理工作的特点是工作量大、涉及面广、风险性强。急诊科患者病情危重、复杂、变化快、病死率高，加之患者家属对突发事件难以接受，对病情变化难以理解，易发生各种纠纷。因此，培养急诊科护士必要的应急能力、熟练的抢救技术、敏捷的处事方法、良好的沟通素质，对于减少患者的痛苦和医疗纠纷、提高医护人员的自我防范意识、保障医护人员的自身安全等都有着十分重要的现实意义。

1、急诊科存在的护理风险分析

1.1 社会因素所致的风险随着社会的进步，人们对健康的要求普遍提高，意识也明显增强。患者要求有良好的医疗环境、先进的医疗设备和优质的服务态度;对抢救和治疗效果期望值过高，对医疗护理的高风险和不稳定性缺乏了解;基本医疗保险政策的细化程度不够，卫生资源的分布和匹配的合理性存在某些不足，导致患者家属心理不平衡;社会舆论与媒体对医疗机构服务的特殊性宣传不够，个别不良事件影响了卫生系统的形象，致使部分患者在看病时持怀疑态度，不信任医护人员。故意制造纠纷。

1.2 医院条件欠缺所致的风险急诊科患者多，护士缺编，长期超负荷工作，使工作效率下降;医疗条件差，抢救仪器设备不全，急救物品、药品准备不充分;抢救和留观患者不能及时收住院，增加了护士的工作量;急诊护理队伍的年轻化，技术力量薄弱，处理问题的综合能力差;这些都是导致纠纷的隐患。

1.3 科室管理因素所致的风险1.3.1 各项规章制度落实不到位各级护理人员的职责、抢救工作制度、三查七对制度、交接班制度、危重患者的管理制度、急救设备的管理维护制度等等落实不到位。医务人员医疗行为有章不循，对危重患者抢救不及时，极易导致医疗纠纷的发生。

1.3.2 抢救仪器没有处于备用状态抢救仪器在危重患者的抢救中提高了急救护理水平，同时也增加了许多潜在的不安全因素。如抢救仪器无专人管理、摆放凌乱、违反操作规程、设备故障等都是导致护理纠纷的隐患。

1.3.3 抢救记录不规范，缺少自我保护意识主要表现在抢救危重患者时，只注重抢救措施、速度、效果，忽视了抢救记录，有的抢救记录不全面、过于简单、时间有错误、病情变化时未及时记录甚至涂改，一旦发生医疗纠纷，抢救记录不能提供有效的法律依据。

1.4 护理人员因素所致的风险1.4.1 急救经验不足引发的风险近年来急诊科护士趋于年轻化，素质参差不齐，低年资的护士急救经验不足、病情观察不细致、操作技术不熟练、对患者病情缺乏正确的判断力，容易出现工作上的失误;有的护士对患者的提问不能耐心解答，引起患者及家属的不满。导致护患纠纷。

1.4.2 违反操作规程引发的风险在临床上有很大一部分操作是由护士独立操作来完成的，如：急诊护士的分诊、护送危重患者外出检查、输液、输血、给药、使用抢救仪器等等，这些都是医疗护理过程中必须采取的措施，但是由于违反操作规程，会给患者造成不良的后果。

1.4.3 护理职业损害引发的风险急诊患者病情危重，需要马上救护。不能确定患者是否有传染病，如：肝炎、艾滋病等，在急救过程中接触患者具有传染性的血液、分泌物、排泄物时不注意个人防护，不仅造成自身感染，还会成为传播的主要媒介。

1.4.4 护士心理损伤引发的风险急诊科护士长期处于喧哗紧张的工作环境，面对各种急救患者，精神高度紧张，工作中易产生厌倦情绪;面对不同病种、不同文化层次、不同素质的人群，护士是暴力发生的最危险人群。这些会对护士的心理、身体、工作质量造成影响。

1.5 患者因素所致的风险急诊患者起病急，病情重，具有突发性、不可预见性，且普通存在急躁、忧虑、恐惧心理;由于患者基础健康水平和机体免疫力不同，疾病的发生发展转归具有复杂性和多变性;患者和医务人员接触时间短，无法全面了解病情，相同疾病的不同症状、不同疾病的相同症状都会影响疾病的诊断和治疗;护理工作的正常进行有赖于患者的密切配合和支持，患者有冒险行为、不健康的生活方式、不合作的态度和消极的求生欲望，都会使护理风险上升。

2、对 策

2.1 医院各部门要支持急诊工作急诊科设一线、二线值班人员，24 h待命，随时处于应急状态。当大批患者来诊时，值班人员应立即通知医务处(院总值班)，迅速启动医院公共卫生突发事件应急预案，各就各位进行抢救治疗。急诊科制定了突发大批车祸患者的应急预案、突发传染病患者的应急预案、突发集体中毒的应急预案等，在抢救患者时整个科室工作协调、人员互助，可大大减少护理风险的发生医学|教育网搜集。

2.2 加强法律知识学习，提高自我保护意识护士要增强法律意识，谨言慎行，做到知法、懂法，用法律来约束自己的行为，特别是对《医疗事故处理条例》、《护士管理办法》等与护士有关的法律知识有所掌握，并结合自己的临床实践经验，强化法制观念和证据意识，加强工作责任心。

2.3 健全落实各项规章制度2.3.1 健全规章制度严格执行规章制度是预防差错事故的必要条件，是正常护理操作的保障。护士必须纪律严明，坚守岗位，随时处于应急待命状态，具有团队精神，在护理操作中循章守制做好抢救工作。

2.3.2 及时总结经验护士长和护理业务骨干总结工作经验，针对急诊科的工作特点，我们总结出了科室存在的2O余种护理风险及应对措施，供护士学习和借鉴。如：危重患者外出检查、住院途中发生窒息、心跳骤停;医疗护理文书丢失或记录失误;分诊漏诊;各种抢救操作的损伤;给药错误;抢救仪器不到位;医务人员损伤及感染;医疗护理纠纷;工作人员应急能力低下;服毒患者的再自杀等等，这些都汇编成册以便参考使用。

2.3.3 制定可行措施根据科室特点制定具体措施，使护理安全工作制度化、程序化、规范化。对于护理操作中高风险的项目，如吸痰、洗胃等要履行告知义务;要将进行的每项护理操作的目的、风险因素告知患者及家属以达到配合的目的，同时也满足了患者及家属知情的需要，最终目的是降低纠纷和投诉的发生 .护送危重患者到手术室、重症监测室、病房后，急诊护士要与接诊护士详细交接并签字。

2.4 强化科室管理意识2.4.1 抢救仪器的管理急诊科抢救仪器多，全部由护士使用操作，每台仪器要有专人管理，每周检查一次，包括各部件的完整、运转情况以及清洁消毒和保养，发现故障立即通知护士长和设备科。要求全科护士都能熟练使用各种抢救仪器，掌握除颤仪、呼吸机、心电监护仪、吸痰器、洗胃机、头部降温仪的性能及操作规程，并将这些仪器在使用过程中存在的风险提供给护士学习。

2.4.2 护理文书的管理急诊护理文书是护理人员为患者进行抢救治疗、实施护理及病情动态变化的记录，是护士执行医嘱实施抢救治疗的主要依据。护士在记录过程中一定要体现出及时、客观、清楚、准确、完整，不得涂改。内容包括：患者就诊的时间、病情，采取的急救措施及效果、病情的转归等等，这些文书要妥善保管，漏记、错记等都会造成日后争议的法律问题。

2.5 加强业务培训，确保护理工作质量2.5.1 加强基本业务的培训集多专业护理技能于一身是急诊护士必须具备的基本技能，加强护士培训包括：法律意识、服务礼仪、沟通技巧、急救新技术等，提高护士的服务质量和救护水平，通过每月进行的护士业务学习、护理查房、定期培训和考试，使护士掌握危重疑难病例的观察要点、护理要点及处理方法，培养护士处理问题的综合能力，有计划有目的地将急诊抢救护理过程中的经验和教训予以总结_3】。认真做好急诊护理的每个环节，减少护理纠纷的发生。

2.5.2 加强急救技能的培训对急诊护士要进行专业化、规范化的急救技能培训，使其掌握各种仪器的使用方法、危重患者急救技术等。如动静脉穿刺、止血包扎固定搬运、简易呼吸器、气管插管、心肺复苏术等，提高抢救成功率。护士长督促低年资护士加强专业理论学习和技能训练，高年资护士要做好传、帮、带工作。对常用急救药品的使用、其药物的作用机制、常用剂量、使用方法、毒副作用都要熟练掌握。

临床给药护理不良事件归因分析及防范对策 朱纯敏 doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2011.19.049 凡患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸、窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的非正常的护理意外事件均属护理不良事件[1] 。各类护理不良事件中，用药错误的发 生频数占首位 [2-4] ，而用药错误后果复杂，法律风险大。药物 治疗是临床护理工作的重要内容，护士作为药物治疗的直接执行者和观察者，在整个过程中始终处于第一线，为防止用药错误等不良事件的发生， 保障患者用药安全，各医院采取了各种防范措施，如加强对护理人员的安全教育，特别是低年资护士;加强过程管理，实行双人查对，反问式查对制度[5] ;根据 工作量的不同，采取弹性排班 [6] ;更新护理人员用药知识[7] 等。我院护理部根据各临床科室上报的不良事件进行分析，根据具体的原因修订、制定防范措施，现将我院在给药治疗中发生的护理不良事件(包括没有损害但可能引起损害的护理意外事件)进行归因分析及不断制定的改进措施报道如下。1 一般资料 2009年1月～2010年9月共上报护理不良事件98起，其中给药相关不良事件共35起，占35.71%，发生频数占首位， 对35起给药不良事件进行分类，对护理差错发生者的工作年限、发生时间段进行列表统计分析。2 结果(表1，表2，表3) 表1 35起给药护理不良事件分类 类型 1.药物用错患者，患者身份识别错误2.加错药、用错药 3.输液未结束或仍有静推药，提前拔针4.忘皮下注射药物、少输一袋液体5.用药剂量错误6.用药时间错7.输入过期溶液8.溶液浑浊 9.空气进入血透管路10.多加一份药物 11.静滴液体更换到膀胱冲洗管路12.过敏反应未及时处理13.输液严重渗漏 14.未做皮试给患者用药合计 差错次数构成比(% ) 1028.56617.14617.1425.7125.7112.8612.8612.8612.8612.8612.8612.8612.8612.

8635100 表235起给药护理不良事发生者工作年限 工作年限 1.实习生 2.1年内轮转护士3.工作2～5年护士4.工作5～10年护士5.工作10年以上护士合计 发生人次 构成比(% )410.261128.201743.59410.2637.

6939 100 表335起给药护理不良事发生时间 班次1.日班 2.中晚连班 3.中班(17：00～23：30)4.夜班(23：30～07：30)合计 差错次数构成比(% )2262.86617.14411.4338.

5735 100 3具体原因、环节问题分析3.1 未严格执行查对制度3.1.1 未核对患者身份 表1显示，患者身份识别错误，致 药物用错患者10起， 其中，相邻床位患者身份搞错4起，迁床后至患者身份识别有误2起，名字相似1起，其他无任何诱因3起。3.1.2 未仔细核对药名 表1显示，加错药、用错药6起，其 中5起因为药名相似未核对出来，如阿奇霉素和阿奇霉素磷酸二氢钠;泮托拉唑和潘托拉唑;另1起为输液瓶贴未写药名全称，导致用药错误。3.1.3 未核对输液执行单、输液卡或核对不仔细 表1显 示， 6起输液未结束或仍有静推药物未注就提前拔针。6起差错中， 2起为临时输液输液卡未及时挂到床边;1起为1年内见习期护士听家属说输液已全部结束而拔针;1起为护士在加最后1瓶液体， 另一个护士看输液篮内已无液体未核对输液卡就拔针;1起是实习护士听到呼叫铃声见输液蓝内液体没有，核对了输液卡，见所有液体已有签名和执行时间就拔针了，拔针后发现输液袋内液体是满的，该实习护士机械工作，核对执行单不仔细，未查输液袋内液体是否滴完就拔针。1起漏注静脉推注药物是未核对输液执行单。3.1.4 未严格查对医嘱 表1中漏一袋输液液体、忘皮下注 射药物、 多加一份液体以及用药时间错，均为医嘱查对不严。其中3起为转抄输液贴未有第二人核对，另1起为夜班护士漏皮下注射药物，除未严格执行医嘱查对制度外，下班前未仔细检查本班工作完成情况。 · 29·护理实践与研究2011年第8卷第19期(上半月版)

3.1.5未严格查对药物的剂量表1显示， 2起用药剂量有错， 其中1起医嘱氯吡格雷75mg(进口)口服，而药房发的是国产的氯吡格雷25mg，护士未仔细核对剂量，就给患者服下。另1起为儿科护士药物剂量计算错误，造成少加10倍剂量。3.1.6 未核对溶液的有效期 表1显示，输入过期溶液1 例，1袋10%葡萄糖溶液，有效期为2008年12月，而在2009年1月3日给患者输上，虽未有不良反应，但造成患者对护理工作的极度不信任，引起纠纷。3.1.7未核对溶液的质量 表1显示， 1起溶液浑浊而给患者输入。 3.2 未严格落实输液巡视制度 表1中空气进入输液管理， 输液严重渗漏、过敏反应未及时处理均为巡视制度落实不严。输液渗漏造成患儿整个手背、前臂肿胀，护士在巡视时未发现患儿离开输液区域，事先未做好家属的宣教工作。过敏反应未及时处理1例， 患者局部发红发痒，未及时发现，至局部皮疹、瘙痒严重才发现予以处理。另1例患者在血液透析过程中，输液巡视不及时，空气进入管路，机器报警才发现，至患者情绪紧张不满。3.3 管道无标识 表1中显示， 1起静脉滴注液体更换到膀胱冲洗管路，除护士未严格执行查对制度外，未有醒目的管道标识也是安全隐患。3.4 年轻护士责任意识不强 35起不良事件中，有28起当 事人为工作5年内护士。表2显示， 39位事件当事人，5年内护士(包括实习生)32例， 占82.05%。表1中未做皮试就给患者用药事件，是因为一工作3年的护士，核对医嘱时，发现皮试结果未签， 未问清皮试是否已做，就在医嘱上签了“阴性”，安全责任意识极差，另一位输液护士，核对输液医嘱上皮试结果后， 未询问患者皮试是否已做，就给患者输上了液体，所幸未造成不良后果。4防范对策 4.1通过安全知识培训、差错分析，强化护士安全责任意识4.1.1 增强安全知识的教育 各科室每月对护士进行安全 知识教育， 如各科制定《安全隐患及防范措施》、《患者安全目标》等，增加护士安全护理知识。4.1.2 增加法律法规、核心制度的学习 护士长定期组织科 内人员特别是年轻护士，学习有关法律、法规及各项规章制度。法律法规及核心制度作为轮转护士出科考核以及其他护理部组织的理论考核考试内容之一，保证人人知晓。4.1.3 加强对发生的不良事件进行分析 科内对发生的不 良事件及时进行原因分析，讨论防范措施;每月在护士长例会结束后， 进行安全工作会议，对本月发生的不良事件进行分析，汇报科室分析的原因及讨论的防范措施，以及护理部提出的改进措施等，并要求将会议内容传达到各科每个护士，全院一起分享经验教训，防止发生同样的错误。安全管理小组定 期检查护士对本科发生的不良事件及整改措施的掌握情况。4.2 增加查对制度执行情况的检查频度，强化护士查对意识安全管理小组每月3次下病房，跟随各班工作，检查护士在各个环节中查对制度的执行情况，护士长例会上通报检查结果， 并对当事人进行相应处理，通过连续5个月的检查，护士查对意识增强，使查对成为一种习惯。4.3加强用药知识的培训，提高护士业务素质4.3.1 请专家授课 请药剂科主任给护理人员讲解本院常 用药物的理化性质、不良反应、用药注意事项等，共讲课3次，每次2.5～3h，使护理人员了解了相关方面的知识。4.3.2 学习药品说明书 药品说明书具有法律效应，各科收 集本科常用物品说明书，认真学习，特别是新药，对药品的药理作用、常用剂量、用药方法，作为晨会提问内容之一，要求人人掌握。对非本科室常用药物发药前一定要认真阅读药品说明书，有疑问及时询问相关医师。4.4增加标识、标记的使用，减少差错隐患4.4.1 防止溶液过期 大液体按批号顺序放置，每周查对有 效期，1月内过期的溶液，贴上红色醒目标识，并将以上措施补充到药品质量管理标准内，科内质控员每月进行检查，安全管理小组抽查。4.4.2 防止溶液通路错误 针对静脉滴注液体更换到膀胱 冲洗通路， 我院加制了“膀胱冲洗”(粉红)、伤口冲洗(大红)、鼻饲(白色)三种醒目标识，防止溶液输入通路发生错误。4.4.3 防止静推药物未注，提前拔针 静脉推注药物的瓶贴 一律用红色夹子夹住，放在输液蓝内，防止丢失，也起到警示作用;在最后一袋液体上， 贴上另一个静推药物瓶贴，拔针之前可提醒护士，还有一支静脉推注药物要执行。在给患者输液时，告知患者和家属今天有几次推注药物。4.5修订、制定工作流程、工作制度，规范护理行为4.5.1 患者身份查对制度、流程的修订 查对制度中，增加 了“必须两种方法核对患者身份”[8] ，其中一定要核对患者住 院号， 且要求床头卡住院号一定要醒目。清醒患者核对姓名时， 一定要让患者复述姓名，防止患者未听清而答应护士，造成错误。对昏迷、危重、小儿、70岁以上老人、听力障碍患者使用腕带核对患者身份。根据迁床后发生的多起差错，制定了《迁床流程》，防止患者身份搞错及其他差错的发生。4.5.2 溶液的质量、剂量查对制度的补充 根据护士漏查溶 液剂量、质量等项目的问题，修订了输注药品安全管理制度，规定了查对的顺序，防止遗漏，一查药名，二查浓度，三查剂量，四查溶液质量，溶液质量检查包括一挤(输液袋)、二照(对光)、三倒转、四复照。4.5.3 防止液体未输完提前拔针等相关流程的修订 增订 了《更换补液流程》、《拔液体流程》等，规范护理行为，防止差错发生。

为了使病人及时得到运送和救治，在拨打120时要注意：

1、确定对方是否是医疗救护中心。

2、在电话中讲清病人所在的详细地址。如"XX区XX路X弄X号X室"，不能因泣不成声而诉说不全，也不能只交待在某厂家旁边等模糊的地址。

3、说清病人的主要病情。诸如呕血、昏迷或从楼梯上跌下等，使救护人员能作好救治设施的准备。

4、报告呼救者的姓名及电话号码，一旦救护人员找不到病人时，可与呼救人联系。

5、若是成批伤员或中毒病人，必须报告事故缘由，比如楼房倒塌、火车出轨、毒气泄漏、食用蔬菜中毒等，并报告罹患人员的大致数目，以便120调集救护车辆、报告政府部门及通知各医院救援人员集中到出事地点。

6、挂断电话后，应有人在住宅门口或交叉路口等候，并引导救护车的出入。

7、准备好随病人带走的药品，如衣物等。若是服药中毒的病人，要把可疑的药品带上;若是断肢的伤员，要带上离断的肢体等。当然不要忘了尽可能带足医疗费用。

8、疏通搬运病人的过道。

9、若在20分钟内救护车仍未出现，可再拨打120。如病情允许，不要再去找其他车辆，因为只要120接到你的呼叫是一定会来救护车的。

10、选择去哪个医院有两个准则。一是就近，二是考虑医院的特色。但首先是“就近”的原则，因为对于需抢救的病人而言，争取时间尤为重要。

第四篇：护理不良事件分级

临床护理不良事件原因分析与对策本文作者(申茂玲,朱广云,申智慧),请您在阅读本文时尊重作者版权。

临床护理不良事件原因分析与对策

[摘要] 目的：了解临床护理不良事件在分级、种类、发生高危人群、高危科室分布的特点，分析护理不良事件发生的可能原因，为临床护理不良事件的预防提供参考依据。方法：采用设计好的护理不良事件报告表由病区护士长对本科发生的护理不良事件进行登记、分析上报，护理部每月组织全体护士长对本月发生的所有不良事件进行分析。结果：一般差错最高，占总不良事件的55.56%;责任事故占2.52%。医嘱处理错误、给药错误、管道脱出、皮肤压力伤、静脉穿刺技术是临床护理中最常见的护理不良事件，分别占16.45%、13.92%、10.13%、10.13%、8.86%。五种护理不良事件占护理不良事件总数的59.49%。护士工作年限以6年以下发生率高，占总发生人次的70.17%，尤以2年以下护士发生率高，占总人次的39.47%，临床护理不良事件的多发病区是内科系统、儿科、妇产科、ICU，其护理不良事件的发生数占全院总数的68.36%。结论：临床护理不良事件的防范应以医嘱处理错误、药物准备错误、管道脱出、皮肤压力伤、静脉穿刺技术为重点，同时杜绝责任事故的发生，加强高危科室和高危护理人员的防范意识和人员的培训工作。

[关键词] 护理不良事件;高危环节;管理

护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或这种命名给护士造成心理上的压力而命名。安全生产是全社会都在积极倡导的，医院安全问题关乎患者的生命安全更不容忽视。医疗不良事件不但造成患者及家属的重大损失，而且导致医院社会信誉下降，患者群体的安全感丧失。在医疗过程中，医务人员尤其是护理工作者，与患者交流、接触的机会最多，时间最长，加之护理工作的繁忙、琐碎及操作重复性，因而发生护理差错的机会多。如何保证安全，一直是被重视和研究的课题。我院为了能够在最早时间、以最快速度掌握护理不良事件发生的原因，及早将不良事件可能诱发的医患纠纷消除，于2009年7月特制订了我院管理体制的护理不良事件上报制度，使护理不良事件发生后得以及时上报、及时分析，制订改进措施，杜绝类似事件重复发生。现将2010年1~11月上报的护理不良事件分析报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

按照护理缺陷评定标准，根据我院2010年1~11月上报的79起护理不良事件及发生护理不良事件的114人次资料进行分析。其中，缺点19起，占24.05%。一般差错45起，占55.56%，严重差错6起，占7.59%，其中包括1起骨科输血患者，提血单与供血者、受血者实际血型不符，由于血库工作人员粗心打错输血单，而护理人员在取血及输血时均未执行三查八对制度;另一起胸外科血糖高患者错将0.9%生理盐水粘贴到5%葡萄糖250 ml液体给患者静脉滴注，虽未引起不良后果，但性质严重故列入严重差错。输液反应8起，其中3起由于儿科年轻护士违反消毒隔离制度引起，另有5起输液反应占6.33%，其中4起发生在儿科，护理人员经过以上3起教训，严格执行操作规程和消毒隔离制度，查明5起输液反应非护理因素引起，经医院分析可能与塑装液体有关，及时更换了液体;1起心血管内科医生由于超剂量使用红花30 ml(用药原则20 ml)，引起药物反应，护士长均如实上报，杜绝了以后可能再次由此引发的不良事件。

一般差错是指在护理工作因各种原因而发生的差错，对患者产生直接或间接的影响，延长治疗时间，影响治疗效果，增加患者痛苦。不良后果严重的为严重差错。缺点是指未按时执行治疗但在2 h内及时纠正，且未对患者造成不良影响的[1]。责任事故是指护理人员因违反规章制度及护理常规等失职行为所致的事故[2]。

1.2 方法

护理部制订护理不良事件上报表，对发生的护理不良事件要求科室及时上报，并制订整改措施。

护理部每月组织全体护士长对本月上报的临床护理不良事件共同讨论，分析发生的因素，在全院引起重视，杜绝此类事件重复发生。

2 结果

根据上报护理不良事件的分析、讨论，现将79起事件按分级构成、方式以及发生不良事件的护士的工作年限构成、科室分布构成见表1~3。

2.1 临床护理不良事件分级情况

临床护理不良事件分级情况见表1。

2.2 临床护理不良事件发生114人次与护士工作年限构成

临床护理不良事件发生114人次与护士工作年限构成见表2。

2.3 临床护理不良事件按科室分配构成情况

临床护理不良事件按科室分配构成情况见表3。

3 讨论

3.1 临床护理不良事件方式分类及原因分析

护理不良事件中以医嘱处理错误、药物准备错误、管道脱出、皮肤压力伤(1例为难免压力伤Ⅱ度，其余均为Ⅰ度)、输液穿刺失败发生率高，占所有护理不良事件的59.49%，是护理不良事件的高危环节。控制好这些高危环节就能使护理不良事件的发生得以控制。主要原因：处理医嘱错误主要发生在内科系统，与患者较多，工作较繁杂，执行医嘱后查对和操作前、中、后三查七对不认真有关;对皮肤压力伤患者预见性差及缺乏责任心;对执行导管治疗、护理者看护不到位;输液技术不熟练主要出现在儿科，头皮静脉输液要求技术含量高，个别患儿过度肥胖加之患病更不易穿刺，且孩子娇生惯养，多次穿刺引起患儿哭闹，陪伴者由于心疼孩子免不了多说几句，年轻护理人员认为“我尽力了”，免不了嘟囔几句，由此引发陪伴者不满而争吵。违反劳动纪律和缺乏责任心构成的责任事故是全院血的教训，要求全院必须严格劳动纪律，杜绝此类事件的再次发生。临床护理不良事件原因分析与对策(2)

责任事故发生是全院血的教训，其中ICU责任事故由于值班医护人员睡觉，叫不开门，导致新入院垂危患者不能在ICU抢救，引发医疗事故。为此，医院进行严肃处理，给予严重处罚、停职检查、分摊赔赏患者家属的要求，护理占重要份额。血液透析室责任事故是因为透析患者视力差，在无护理人员在场情况下自行入室，被隔离台绊倒致硬膜外血肿。原因是透析室为新成立科室，尚未建立患者入室透析制度，科主任及护士长均是新聘任人员尚无管理经验，所以医院未对科室处理，医院承担患者在ICU住院治疗。

3.2 临床护理不良事件发生的高危人群及原因分析

表2所示，低年资护士工作年限在6年以下者，护理不良事件发生人次80人，占70.17%。提示低年资护士是发生护理不良事件的高危人群，尤其2年以下的护士护理不良事件的发生率最高。所以控制这些人群的发生率就能大大降低护理不良事件的总体发生率。低年资护士护理缺陷的发生率高与护理经验缺乏有关，表现为值夜班睡觉、离岗、不及时巡视病房、对患者不负责任、工作时思想不集中而造成严重后果，如ICU值班低年资护士睡觉引发责任事故1起、儿科新上岗护士值班睡觉引起患儿陪伴者不满1起。另外与业务技术掌握不熟练有关。有研究表明，护士的素质和能力与护理缺陷、事故的发生往往有着直接的联系，是维护安全的最重要的基础[3]。所以提高护士的专业水平，加强责任心，对确保护理安全至关重要。

3.3 临床护理不良事件发生的高危科室的原因分析

表3所示，内科系统、儿科、妇产科、ICU是护理不良事件发生的高危科室，发生率占全院临床科室的68.36%，与这些科室病员多，护理人员编制不足有关，其中3个内科床护比为1∶0.30~0.35;儿科床护比为1∶0.25~0.30，秋冬季则更不能达标;妇产科床护比为1∶0.300~0.375;ICU床护比为1∶1.6;尤其夜间2名护士要护理5位或以上重症患者。在内科系统患者多为老年人，脏器功能差，体弱多病，用药繁杂，护理人员承担着繁杂劳动甚至干着非护理人员所承担的任务如登帐等;ICU患者多昏迷，病情危重，建立管道多，护理人员超负荷工作;妇产科、儿科要求服务质量高且儿科要求技术高等。所以满足这些科室的人员编制就能大大降低护理不良事件的发生率。 4 对策

4.1 临床护理不良事件的防范 临床护理不良事件的防范应以医嘱处理问题、给药问题、管道脱出问题、皮肤压力伤问题、输液技术问题为重点。此5类护理不良事件占总事件数的59.49%。另外，加强劳动纪律更不容忽视，它是导致2起事故的导火线。将上述事件作为护理风险防范的重点，护理不良事件将得到有效控制。医嘱处理问题、给药问题、管道脱出(药物中毒洗胃胃管、留置尿管)、输液技术问题均属于护理差错，其后果给患者造成直接经济负担，这些事件的原因多与护士的责任心和专业素质有关，所以避免这些不良事件的的关键是提高护士的责任心和专业素质。皮肤压力伤事件的发生不仅与护理管理工作有关，而且与患者自身因素有一定关系。目前我院为防范皮肤压力伤制定以下措施：全院护士学习使用皮肤压力伤发生可能性评估表，用评分的方法确定高风险的患者;同时成立皮肤压力伤评估小组，该小组成员对全院皮肤压力伤评估风险高的患者进行单项护理检查，并对各科室责任护士给予技术支持，使已发生皮肤压力伤的患者得到及时优质的护理服务。护理风险管理的理念是把发生护理不安全事件后的消极处理，变为护理不安全事件发生前的积极预防[4]。

4.2 加强护理不良事件高风险护士的防范意识和培训工作

临床护理不良事件主要发生在6年以下工作年限的护士，以2年以下发生率最高，提高低年资护士的风险防范意识，这对预警风险的发生有重要意义。有关专家指出：只要有医疗活动，就必定存在医疗风险[4]。虽然护理不良事件不能完全避免，但通过有效的护理风险管理，特别是对年轻护理人员的管理，护理风险事件随时可以减少或避免[5-6]。对这些护理人员的管理，最重要的是教育和培训。 4.3 加强风险事件高发科室的管理

表3结果显示：内科系统、儿科、妇产科、ICU是高风险科室，护理管理者要重视这些科室的护理工作，不仅在人力资源上给予支持(包括人员素质和人员数量)，而且在护理专业技术上也要给予重点扶持和培训，同时还要加强护理风险的防范意识，以满足这些科室患者对护理工作的高要求。血液透析科立即制订患者入室制度，由护理人员陪伴入室，患者不得自行入室。 4.4 建立医院护理安全管理机构

临床护理风险管理是医院风险管理的一部分，临床风险管理必须与医院风险管理同步发展，护理风险管理只有在全面建立医院风险管理的基础上，护理风险管理工作才有可能取得较好效果。因为在临床护理不良事件中，有些事件虽然发生在护理工作中，但风险事件的原因并不只是护士自身，而是由于其他科室或后勤保障支持系统工作失误等原因造成的。因此护理风险管理必须与医院风险管理同步和协调发展。

335起护理不良事件分析及对策

来源: 【摘要】 目的通过分析不良事件发生的原因及特点，探讨如何避免不良事件的发生，为提高患者安全管理，制订相应防范措施减少不良事件提供依据。方法 回顾某三级甲等综合医院2o08护理系统上报的335起不良事件，对不良事件分类、发生原因、时间特点及护患比例进行研究。结果①护理不良事件前三位分别是管路滑脱、压疮、跌倒。②主要原因分别是评估不足和沟通不良。③护士资历与不良事件的发生有关。④资历较低的护士在评估及沟通方面存在显著不足。⑤一周之内以周

三、周四为不良事件发生的高峰，而在一天之内，以8：00、15：00和22：00为不良事件发生的三大高峰。结论 医院要从组织系统上改善人员配置并建立组织安全文化，对护理人员进行相关培训，提高护士整体的风险意识水平和综合素质是降低不良事件发生率的根本途径。科室改革护理人员的排班模式，按照惠者的需求进行弹性排班是降低不良事件发生率的有效途径。

【关键词】护理管理研究; 安全管理; 不良事件

护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件[1-2] 。患者安全是医疗卫生系统最为关注的问题，也是护理管理中的重要问题。如何提高服务质量，减少医疗护理不良事件已成为当前医疗卫生服务行业面临的重要课题。本文通过对某三级甲等综合医院2008年护理系统非惩罚性自愿呈报的不良事件进行回顾性的研究，分析不良事件发生的原因及特点，探讨如何减少不良事件的发生，提高患者安全的有效管理措施。 1 资料与方法 1.1 资料来源

2008某三级甲等综合医院护理人员通过非惩罚性自愿上报系统呈报的不良事件335起。本研究中护理不良事件患者损伤结局分级标准，采用香港医管局关于《不良事件管理办法》中不良事件分级标准，内容如下。0级：事件在执行前被制止。I级：事件发生并已执行，但未造成伤害。Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。V级：永久性功能丧失。Ⅵ级：死亡。

不良事件涉及335名护士资料如下。职称：护士176名(52.54%)，护师148名(44.18%)，主管护师I1名(3.28%)。护士工作年限：1-5年155名(46.27%)，6-10年71名(21.19%)，1l一15年61名(18，21%)，l6-20年41名(12.24%)，2O年以上7名(2.09%)。 1.2 研究方法

采用回顾性研究的方法，对2008年l一12月某三级甲等综合医院护理系统上报的不良事件进行回顾性分析。

1.3 统计学处理

采用SPSS 13.0进行数据统计分析。采用频数、百分比等方法描述一般资料;运用 方法分析主要不良事件、发生原因与护士的关系。 2 结果

2.1 不良事件分类和患者损伤结局 护理系统上报不良事件分类详见表1。

患者损伤结局参照香港医管局关于不良事件管理办法分级标准，患者损伤等级为I级234例(69.85%)，Ⅱ级91例(27.16%)，Ⅲ级9例(2.69%)，IV级1例(O.30%)。 2.2 不良事件发生的主要原因(表2) 2.3 主要不良事件、发生原因与不同职称护士的关系(表3) 2.4 不同时间不良事件发生的特点

1周内不良事件的发生比例从星期一到星期日依次是：表1 335起不良事件分类情况l5.52% ，15.22% ，17.02% ，17.02% ，10.15% ，11.94% ，13.13% 。

24h内不良事件发生的次数和“患护比”趋势变化见图1。不良事件发生的三大高峰是8：00、15：00和22：00，这与24h的“患护比”图形趋势基本吻合。 3 讨论

3.1 护理系统呈报不良事件的基本情况

对于医疗系统中不良事件的发生，过去强调对个人进行批评和惩罚，现在认为不良事件多是机构上的问题，个人只是复杂系统中与其他人员相互作用的个体[4,5]。建立非惩罚性自愿内部呈报不良事件上报系统，其目的一方面从经验中学习，另方面集中分析揭示危险因素和事态发生发展的趋势。该系统特点为：① 采取相关责任人匿名、非

惩罚、自愿原则，呈报真实发生情况;②呈报项目依据卫生部医政司《医疗安全(不良)事件报告系统》护理系统规定内容，并参照香港医管局关于不良事件管理办法细化标准化定义、分级标准和呈报流程;③ 上报形式以个人或病区为上报单位，可网上、电话或书面报告。④上报时限：严重度为0一I级常规每月初报告;严重度为Ⅱ一Ⅲ级，24h内报告，严重度为Ⅳ一Ⅵ级重大紧急事件;立即上报护理部。⑤上报内容包括患者一般资料、不良事件发生的时间地点、不良事件项目分类、发生的主要原因、采取的措施、患者损害的严重程度及后果和改进措施等。⑥设专人管理进行随访和数据统计，采用根源分析法分享相关信息。本次结果显示，发生前5起不良事件分别是管路滑脱、压疮、跌倒、输液相关事件及给药错误。在国内类似研究中，跌倒、输液事件和给药错误被列为最常发生的护理不良事件[3,6]，可能由于护理系统上报不良事件的分类不一致所致。

3.2 不良事件发生的原因、特点分析及对策

本项研究结果提示，造成护理不良事件发生的主要原因是患者评估不足和沟通不良。不良事件相关的护士46-27%的护龄在5年以内，且资历也比较低(52.54%职称为护士)。护士的评估和沟通能力会直接影响患者整体护理质量。有研究显示，在临床实践中，护士对患者评估不全面，遗漏一些有价值的护理资料，形成护理安全隐患，同时医院存在护士患者配比不足的问题，护士平均工作量大，缺乏足够的时间对患者进行细致的评估与沟通。沟通不良已经成为医院不良事件的主要原因之一[2,8-10]。如果医护人员树立沟通的意识及时与患者进行有效沟通，许多差错是完全可以避免的。因此，如何加强年轻护士的专业培训及患者评估技能值得护理管理者探讨。张翠霞[1]”和赖兰萍[10]的研究报道显示，通过对医务人员进行人院评估的风险教育、风险管理培训以及沟通技巧培训，可以大大提高医务人员对评估和沟通重要性及风险管理的认识，加强护士评估和沟通工作的主动性及有效性。因此护理管理者应加强对护理人员进行评估与沟通方面的培训，特别是加强年轻护士的培训，可采用结构化的培训方法即根据护士的具体情况，有目标、有组织、有系统的设计培训内容，并在日常护理工作中加强督察与引导。通过采取措施，进一步强化护理人员的意识，端正护理人员对患者评估、患者沟通重要性的认识，提高患者评估与沟通技巧，提升护理服务水平，减少因评估不足或沟通不良而引起的不良事件。

结果显示一周内不良事件发生的高峰时间与以往的研究[11]医院一周护理工作量趋势基本一致，即周

三、周四护理工作量大时不良事件发生率较高。图1显示一天内24h不良事件发生的趋势与24h的护患比图形趋势基本吻合，即护患比高时不良事件发生较多。研究结果提示护理管理者从组织上应重视人员配置的改善， 医院行政部门加大对护理人力支持，缓解人员缺乏的矛盾，让护士有更多的时间直接护理患者，这是减少不良事件的根本。而如何在现有人力资源下改变现状，则是对护理管理者的一项挑战。改革护理人员的排班模式，实行弹性排班制度，真正按照患者的需求安排护理人力资源是降低护理风险，是减少不良事件发生的有效途径[12] 。已有研究证明弹性排班法在危重患者多、工作量不稳定的急诊室、手术室等已得到运用，并且取得了较好的效果[13] 。同时，聘用专职人员负责接电话、患者的转运、房间、用物、仪器等的清洁消毒等，将护士从非护理性工作中解脱出来，将护士还给患者，亦可以提高服务质量[11] 。

4 结论护理不良事件发生率是护理质量的客观反映数据之一。

护理人员自身对护理风险意识不足是导致不良事件发生的重要直接因素，而护理人员缺乏是导致不良事件发生的重要的间接因素。要改善这两个重要的影响因素，首先行政管理者应从组织系统上改善人员配置并建立组织安全文化，对护理人员进行相关培训，提高护士整体的风险意识水平和综合素质，是降低不良事件发生率的根本途径。同时改革护理人员的排班模式，真正按照患者的需求进行弹性排班，是降低不良事件发生率的有效途径。

第五篇：护理不良事件分析

2014年3月5日，护理部组织全体护士长在院小会议室举行了2013年第一季度护理不良事件分析会。会上各科室护士长针对各科存在的安全隐患进行了分析总结，并针对压疮、用药错误、跌倒、坠床、管道滑脱、告知不到位引发护患纠纷等不良事件进行了具体的分析，针对发生的不同原因，提出了相应的改进措施，让大家从已发生的不良事件中吸取经验教训，加强安全防范意识，避免类似事件的再次发生。保障患者就医安全。

此次会议由院护理部主任许梅主持，院党总支副书记唐应时参加。会上唐书记要求全体护士长及护士在日常工作中要养成严谨求实的工作习惯，任何操作必须牢记查对制度，严格执行操作规程及无菌技术，落实好各项工作制度，防范各种不良事件的发生，切实做到“服务好，质量好”。