新的护理不良事件分级

2024-05-03

新的护理不良事件分级（通用6篇）

篇1：新的护理不良事件分级

临床护理不良事件原因分析与对策本文作者(申茂玲,朱广云,申智慧),请您在阅读本文时尊重作者版权。

临床护理不良事件原因分析与对策

[摘要] 目的：了解临床护理不良事件在分级、种类、发生高危人群、高危科室分布的特点，分析护理不良事件发生的可能原因，为临床护理不良事件的预防提供参考依据。方法：采用设计好的护理不良事件报告表由病区护士长对本科发生的护理不良事件进行登记、分析上报，护理部每月组织全体护士长对本月发生的所有不良事件进行分析。结果：一般差错最高，占总不良事件的55.56%；责任事故占2.52%。医嘱处理错误、给药错误、管道脱出、皮肤压力伤、静脉穿刺技术是临床护理中最常见的护理不良事件，分别占16.45%、13.92%、10.13%、10.13%、8.86%。五种护理不良事件占护理不良事件总数的59.49%。护士工作年限以6年以下发生率高，占总发生人次的70.17%，尤以2年以下护士发生率高，占总人次的39.47%，临床护理不良事件的多发病区是内科系统、儿科、妇产科、ICU，其护理不良事件的发生数占全院总数的68.36%。结论：临床护理不良事件的防范应以医嘱处理错误、药物准备错误、管道脱出、皮肤压力伤、静脉穿刺技术为重点，同时杜绝责任事故的发生，加强高危科室和高危护理人员的防范意识和人员的培训工作。

[关键词] 护理不良事件；高危环节；管理

护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或这种命名给护士造成心理上的压力而命名。安全生产是全社会都在积极倡导的，医院安全问题关乎患者的生命安全更不容忽视。医疗不良事件不但造成患者及家属的重大损失，而且导致医院社会信誉下降，患者群体的安全感丧失。在医疗过程中，医务人员尤其是护理工作者，与患者交流、接触的机会最多，时间最长，加之护理工作的繁忙、琐碎及操作重复性，因而发生护理差错的机会多。如何保证安全，一直是被重视和研究的课题。我院为了能够在最早时间、以最快速度掌握护理不良事件发生的原因，及早将不良事件可能诱发的医患纠纷消除，于2009年7月特制订了我院管理体制的护理不良事件上报制度，使护理不良事件发生后得以及时上报、及时分析，制订改进措施，杜绝类似事件重复发生。现将2010年1~11月上报的护理不良事件分析报道如下：资料与方法

1.1 一般资料

按照护理缺陷评定标准，根据我院2010年1~11月上报的79起护理不良事件及发生护理不良事件的114人次资料进行分析。其中，缺点19起，占24.05%。一般差错45起，占55.56%，严重差错6起，占7.59%，其中包括1起骨科输血患者，提血单与供血者、受血者实际血型不符，由于血库工作人员粗心打错输血单，而护理人员在取血及输血时均未执行三查八对制度；另一起胸外科血糖高患者错将0.9%生理盐水粘贴到5%葡萄糖250 ml液体给患者静脉滴注，虽未引起不良后果，但性质严重故列入严重差错。输液反应8起，其中3起由于儿科年轻护士违反消毒隔离制度引起，另有5起输液反应占6.33%，其中4起发生在儿科，护理人员经过以上3起教训，严格执行操作规程和消毒隔离制度，查明5起输液反应非护理因素引起，经医院分析可能与塑装液体有关，及时更换了液体；1起心血管内科医生由于超剂量使用红花30 ml（用药原则20 ml），引起药物反应，护士长均如实上报，杜绝了以后可能再次由此引发的不良事件。

一般差错是指在护理工作因各种原因而发生的差错，对患者产生直接或间接的影响，延长治疗时间，影响治疗效果，增加患者痛苦。不良后果严重的为严重差错。缺点是指未按时执行治疗但在2 h内及时纠正，且未对患者造成不良影响的[1]。责任事故是指护理人员因违反规章制度及护理常规等失职行为所致的事故[2]。

1.2 方法

护理部制订护理不良事件上报表，对发生的护理不良事件要求科室及时上报，并制订整改措施。

护理部每月组织全体护士长对本月上报的临床护理不良事件共同讨论，分析发生的因素，在全院引起重视，杜绝此类事件重复发生。结果

根据上报护理不良事件的分析、讨论，现将79起事件按分级构成、方式以及发生不良事件的护士的工作年限构成、科室分布构成见表1~3。

2.1 临床护理不良事件分级情况

临床护理不良事件分级情况见表1。

2.2 临床护理不良事件发生114人次与护士工作年限构成

临床护理不良事件发生114人次与护士工作年限构成见表2。

2.3 临床护理不良事件按科室分配构成情况

临床护理不良事件按科室分配构成情况见表3。讨论

3.1 临床护理不良事件方式分类及原因分析

护理不良事件中以医嘱处理错误、药物准备错误、管道脱出、皮肤压力伤（1例为难免压力伤Ⅱ度，其余均为Ⅰ度）、输液穿刺失败发生率高，占所有护理不良事件的59.49%，是护理不良事件的高危环节。控制好这些高危环节就能使护理不良事件的发生得以控制。主要原因：处理医嘱错误主要发生在内科系统，与患者较多，工作较繁杂，执行医嘱后查对和操作前、中、后三查七对不认真有关；对皮肤压力伤患者预见性差及缺乏责任心；对执行导管治疗、护理者看护不到位；输液技术不熟练主要出现在儿科，头皮静脉输液要求技术含量高，个别患儿过度肥胖加之患病更不易穿刺，且孩子娇生惯养，多次穿刺引起患儿哭闹，陪伴者由于心疼孩子免不了多说几句，年轻护理人员认为“我尽力了”，免不了嘟囔几句，由此引发陪伴者不满而争吵。违反劳动纪律和缺乏责任心构成的责任事故是全院血的教训，要求全院必须严格劳动纪律，杜绝此类事件的再次发生。临床护理不良事件原因分析与对策(2)

责任事故发生是全院血的教训，其中ICU责任事故由于值班医护人员睡觉，叫不开门，导致新入院垂危患者不能在ICU抢救，引发医疗事故。为此，医院进行严肃处理，给予严重处罚、停职检查、分摊赔赏患者家属的要求，护理占重要份额。血液透析室责任事故是因为透析患者视力差，在无护理人员在场情况下自行入室，被隔离台绊倒致硬膜外血肿。原因是透析室为新成立科室，尚未建立患者入室透析制度，科主任及护士长均是新聘任人员尚无管理经验，所以医院未对科室处理，医院承担患者在ICU住院治疗。

3.2 临床护理不良事件发生的高危人群及原因分析

表2所示，低年资护士工作年限在6年以下者，护理不良事件发生人次80人，占70.17%。提示低年资护士是发生护理不良事件的高危人群，尤其2年以下的护士护理不良事件的发生率最高。所以控制这些人群的发生率就能大大降低护理不良事件的总体发生率。低年资护士护理缺陷的发生率高与护理经验缺乏有关，表现为值夜班睡觉、离岗、不及时巡视病房、对患者不负责任、工作时思想不集中而造成严重后果，如ICU值班低年资护士睡觉引发责任事故1起、儿科新上岗护士值班睡觉引起患儿陪伴者不满1起。另外与业务技术掌握不熟练有关。有研究表明，护士的素质和能力与护理缺陷、事故的发生往往有着直接的联系，是维护安全的最重要的基础[3]。所以提高护士的专业水平，加强责任心，对确保护理安全至关重要。

3.3 临床护理不良事件发生的高危科室的原因分析

表3所示，内科系统、儿科、妇产科、ICU是护理不良事件发生的高危科室，发生率占全院临床科室的68.36%，与这些科室病员多，护理人员编制不足有关，其中3个内科床护比为1∶0.30~0.35；儿科床护比为1∶0.25~0.30，秋冬季则更不能达标；妇产科床护比为1∶0.300~0.375；ICU床护比为1∶1.6；尤其夜间2名护士要护理5位或以上重症患者。在内科系统患者多为老年人，脏器功能差，体弱多病，用药繁杂，护理人员承担着繁杂劳动甚至干着非护理人员所承担的任务如登帐等；ICU患者多昏迷，病情危重，建立管道多，护理人员超负荷工作；妇产科、儿科要求服务质量高且儿科要求技术高等。所以满足这些科室的人员编制就能大大降低护理不良事件的发生率。4 对策

4.1 临床护理不良事件的防范临床护理不良事件的防范应以医嘱处理问题、给药问题、管道脱出问题、皮肤压力伤问题、输液技术问题为重点。此5类护理不良事件占总事件数的59.49%。另外，加强劳动纪律更不容忽视，它是导致2起事故的导火线。将上述事件作为护理风险防范的重点，护理不良事件将得到有效控制。医嘱处理问题、给药问题、管道脱出（药物中毒洗胃胃管、留置尿管）、输液技术问题均属于护理差错，其后果给患者造成直接经济负担，这些事件的原因多与护士的责任心和专业素质有关，所以避免这些不良事件的的关键是提高护士的责任心和专业素质。皮肤压力伤事件的发生不仅与护理管理工作有关，而且与患者自身因素有一定关系。目前我院为防范皮肤压力伤制定以下措施：全院护士学习使用皮肤压力伤发生可能性评估表，用评分的方法确定高风险的患者；同时成立皮肤压力伤评估小组，该小组成员对全院皮肤压力伤评估风险高的患者进行单项护理检查，并对各科室责任护士给予技术支持，使已发生皮肤压力伤的患者得到及时优质的护理服务。护理风险管理的理念是把发生护理不安全事件后的消极处理，变为护理不安全事件发生前的积极预防[4]。

4.2 加强护理不良事件高风险护士的防范意识和培训工作

临床护理不良事件主要发生在6年以下工作年限的护士，以2年以下发生率最高，提高低年资护士的风险防范意识，这对预警风险的发生有重要意义。有关专家指出：只要有医疗活动，就必定存在医疗风险[4]。虽然护理不良事件不能完全避免，但通过有效的护理风险管理，特别是对年轻护理人员的管理，护理风险事件随时可以减少或避免[5-6]。对这些护理人员的管理，最重要的是教育和培训。4.3 加强风险事件高发科室的管理

表3结果显示：内科系统、儿科、妇产科、ICU是高风险科室，护理管理者要重视这些科室的护理工作，不仅在人力资源上给予支持（包括人员素质和人员数量），而且在护理专业技术上也要给予重点扶持和培训，同时还要加强护理风险的防范意识，以满足这些科室患者对护理工作的高要求。血液透析科立即制订患者入室制度，由护理人员陪伴入室，患者不得自行入室。4.4 建立医院护理安全管理机构

临床护理风险管理是医院风险管理的一部分，临床风险管理必须与医院风险管理同步发展，护理风险管理只有在全面建立医院风险管理的基础上，护理风险管理工作才有可能取得较好效果。因为在临床护理不良事件中，有些事件虽然发生在护理工作中，但风险事件的原因并不只是护士自身，而是由于其他科室或后勤保障支持系统工作失误等原因造成的。因此护理风险管理必须与医院风险管理同步和协调发展。

335起护理不良事件分析及对策

来源: 【摘要】目的通过分析不良事件发生的原因及特点，探讨如何避免不良事件的发生，为提高患者安全管理，制订相应防范措施减少不良事件提供依据。方法回顾某三级甲等综合医院2o08护理系统上报的335起不良事件，对不良事件分类、发生原因、时间特点及护患比例进行研究。结果①护理不良事件前三位分别是管路滑脱、压疮、跌倒。②主要原因分别是评估不足和沟通不良。③护士资历与不良事件的发生有关。④资历较低的护士在评估及沟通方面存在显著不足。⑤一周之内以周三、周四为不良事件发生的高峰，而在一天之内，以8：00、15：00和22：00为不良事件发生的三大高峰。结论医院要从组织系统上改善人员配置并建立组织安全文化，对护理人员进行相关培训，提高护士整体的风险意识水平和综合素质是降低不良事件发生率的根本途径。科室改革护理人员的排班模式，按照惠者的需求进行弹性排班是降低不良事件发生率的有效途径。

【关键词】护理管理研究；安全管理；不良事件

护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件[1-2]。患者安全是医疗卫生系统最为关注的问题，也是护理管理中的重要问题。如何提高服务质量，减少医疗护理不良事件已成为当前医疗卫生服务行业面临的重要课题。本文通过对某三级甲等综合医院2008年护理系统非惩罚性自愿呈报的不良事件进行回顾性的研究，分析不良事件发生的原因及特点，探讨如何减少不良事件的发生，提高患者安全的有效管理措施。1 资料与方法 1．1 资料来源

2008某三级甲等综合医院护理人员通过非惩罚性自愿上报系统呈报的不良事件335起。本研究中护理不良事件患者损伤结局分级标准，采用香港医管局关于《不良事件管理办法》中不良事件分级标准，内容如下。0级：事件在执行前被制止。I级：事件发生并已执行，但未造成伤害。Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。V级：永久性功能丧失。Ⅵ级：死亡。

不良事件涉及335名护士资料如下。职称：护士176名(52．54％)，护师148名(44．18％)，主管护师I1名(3．28％)。护士工作年限：1-5年155名(46．27％)，6-10年71名(21．19％)，1l一15年61名(18，21％)，l6-20年41名(12．24％)，2O年以上7名(2．09％)。1．2 研究方法

采用回顾性研究的方法，对2008年l一12月某三级甲等综合医院护理系统上报的不良事件进行回顾性分析。

1．3 统计学处理

采用SPSS 13．0进行数据统计分析。采用频数、百分比等方法描述一般资料；运用方法分析主要不良事件、发生原因与护士的关系。2 结果

2．1 不良事件分类和患者损伤结局护理系统上报不良事件分类详见表1。

患者损伤结局参照香港医管局关于不良事件管理办法分级标准，患者损伤等级为I级234例(69．85％)，Ⅱ级91例(27．16％)，Ⅲ级9例(2．69％)，IV级1例(O．30％)。2．2 不良事件发生的主要原因(表2)2．3 主要不良事件、发生原因与不同职称护士的关系(表3)2．4 不同时间不良事件发生的特点

1周内不良事件的发生比例从星期一到星期日依次是：表1 335起不良事件分类情况l5．52％，15．22％，17．02％，17．02％，10．15％，11．94％，13．13％。

24h内不良事件发生的次数和“患护比”趋势变化见图1。不良事件发生的三大高峰是8：00、15：00和22：00，这与24h的“患护比”图形趋势基本吻合。3 讨论

3．1 护理系统呈报不良事件的基本情况

对于医疗系统中不良事件的发生，过去强调对个人进行批评和惩罚，现在认为不良事件多是机构上的问题，个人只是复杂系统中与其他人员相互作用的个体[4,5]。建立非惩罚性自愿内部呈报不良事件上报系统，其目的一方面从经验中学习，另方面集中分析揭示危险因素和事态发生发展的趋势。该系统特点为：① 采取相关责任人匿名、非

惩罚、自愿原则，呈报真实发生情况；②呈报项目依据卫生部医政司《医疗安全(不良)事件报告系统》护理系统规定内容，并参照香港医管局关于不良事件管理办法细化标准化定义、分级标准和呈报流程；③ 上报形式以个人或病区为上报单位，可网上、电话或书面报告。④上报时限：严重度为0一I级常规每月初报告；严重度为Ⅱ一Ⅲ级，24h内报告，严重度为Ⅳ一Ⅵ级重大紧急事件；立即上报护理部。⑤上报内容包括患者一般资料、不良事件发生的时间地点、不良事件项目分类、发生的主要原因、采取的措施、患者损害的严重程度及后果和改进措施等。⑥设专人管理进行随访和数据统计，采用根源分析法分享相关信息。本次结果显示，发生前5起不良事件分别是管路滑脱、压疮、跌倒、输液相关事件及给药错误。在国内类似研究中，跌倒、输液事件和给药错误被列为最常发生的护理不良事件[3,6]，可能由于护理系统上报不良事件的分类不一致所致。

3．2 不良事件发生的原因、特点分析及对策

本项研究结果提示，造成护理不良事件发生的主要原因是患者评估不足和沟通不良。不良事件相关的护士46-27％的护龄在5年以内，且资历也比较低(52．54％职称为护士)。护士的评估和沟通能力会直接影响患者整体护理质量。有研究显示，在临床实践中，护士对患者评估不全面，遗漏一些有价值的护理资料，形成护理安全隐患，同时医院存在护士患者配比不足的问题，护士平均工作量大，缺乏足够的时间对患者进行细致的评估与沟通。沟通不良已经成为医院不良事件的主要原因之一[2,8-10]。如果医护人员树立沟通的意识及时与患者进行有效沟通，许多差错是完全可以避免的。因此，如何加强年轻护士的专业培训及患者评估技能值得护理管理者探讨。张翠霞[1]”和赖兰萍[10]的研究报道显示，通过对医务人员进行人院评估的风险教育、风险管理培训以及沟通技巧培训，可以大大提高医务人员对评估和沟通重要性及风险管理的认识，加强护士评估和沟通工作的主动性及有效性。因此护理管理者应加强对护理人员进行评估与沟通方面的培训，特别是加强年轻护士的培训，可采用结构化的培训方法即根据护士的具体情况，有目标、有组织、有系统的设计培训内容，并在日常护理工作中加强督察与引导。通过采取措施，进一步强化护理人员的意识，端正护理人员对患者评估、患者沟通重要性的认识，提高患者评估与沟通技巧，提升护理服务水平，减少因评估不足或沟通不良而引起的不良事件。

结果显示一周内不良事件发生的高峰时间与以往的研究[11]医院一周护理工作量趋势基本一致，即周三、周四护理工作量大时不良事件发生率较高。图1显示一天内24h不良事件发生的趋势与24h的护患比图形趋势基本吻合，即护患比高时不良事件发生较多。研究结果提示护理管理者从组织上应重视人员配置的改善，医院行政部门加大对护理人力支持，缓解人员缺乏的矛盾，让护士有更多的时间直接护理患者，这是减少不良事件的根本。而如何在现有人力资源下改变现状，则是对护理管理者的一项挑战。改革护理人员的排班模式，实行弹性排班制度，真正按照患者的需求安排护理人力资源是降低护理风险，是减少不良事件发生的有效途径[12]。已有研究证明弹性排班法在危重患者多、工作量不稳定的急诊室、手术室等已得到运用，并且取得了较好的效果[13]。同时，聘用专职人员负责接电话、患者的转运、房间、用物、仪器等的清洁消毒等，将护士从非护理性工作中解脱出来，将护士还给患者，亦可以提高服务质量[11]。

结论护理不良事件发生率是护理质量的客观反映数据之一。

护理人员自身对护理风险意识不足是导致不良事件发生的重要直接因素，而护理人员缺乏是导致不良事件发生的重要的间接因素。要改善这两个重要的影响因素，首先行政管理者应从组织系统上改善人员配置并建立组织安全文化，对护理人员进行相关培训，提高护士整体的风险意识水平和综合素质，是降低不良事件发生率的根本途径。同时改革护理人员的排班模式，真正按照患者的需求进行弹性排班，是降低不良事件发生率的有效途径。

篇2：新的护理不良事件分级

一、护理不良事件定义：护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。护理不良事件是护理管理的重要组成部分，是护理防范措施的重要环节。

二、护理不良事件分类：用药错误、输液外渗、操作错误、标本错误、患者坠床、跌倒、管路滑脱、压疮、烫伤、分娩意外、仪器设备、患者行为、其他。

三、护理不良事件分级标准： 0级：事件在执行前被制止。

Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。

Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。

Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。

Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。

篇3：护理不良事件原因分析

1 资料与方法

1.1 资料来源

我院是三级乙等综合医院,开放床位1 030张,住院患者平均在1 000人以上,最多时达到1 300人左右,护理人员522人,病房护士368人。有N1级护理人员304人(3年以内护理人员)。收集我院2012年1月-2013年10月护理系统发生并上报的护理不良事件共67例并按不同类别分类统计,进行资料整理分析。

1.2 方法

采用回顾性调查方法,对67例不良事件进行分类,统计每种类别的例数及构成比,统计护理不良事件严重程度当事人的情况,以及不良事件与护理人员工作年限、学历、职称的关系。

2 结果

2.1 护理不良事件分类

调查结果显示,护理不良事件排在前5位的是:压疮、投诉、跌倒、输液不良反应、管道脱落,其中难免压疮所占比例为31%(表1)。

2.2 护理不良事件严重程度

调查的67例不良事件中,警告事件1例,因跌倒造成患者永久功能性损害,比例为1.5%;不良事件45例,占67.2%;未造成后果事件12例,占18%;隐患事件9例,占13.4%。

2.3 不良事件与护理人员工作年限、学历、职称的关系

如表2所示,对发生的67例护理不良事件的相关护理人员的工作年限、学历、职称构成情况进行分析,在获得的62例资料中,护士占67.7%,工作年限≤2年的占71%,提示护理不良事件的发生与护理人员的工作经验密切相关。

3 讨论

护理不良事件关系到患者的健康和生命,也是引起医疗纠纷的主要原因,因此,减少护理不良事件的发生,提高护理质量,减少医疗纠纷,是护理管理中的重要内容[3]。

3.1 护理不良事件发生的种类分析及对策研究

调查显示,在67例护理不良事件中,压疮发生频率最高达21例,占31%。分析其主要原因为:责任护士对压疮风险防范意识不强,交接班制度落实不到位。21例难免压疮有12例发生在下夜班时,在班护理人员2人,当班时患者人数平均55人,病危患者平均2人,对高危患者的护理措施未能落实导致事件发生。另有4例发生在护士长生病休假期间,属监管不到位发生。另1例发生在手术期间,术前对手术时间评估不正确,因时间大于5小时发生难免Ⅰ°压疮,其余4例患者中2例是高位截瘫,2例是晚期癌症营养不良、低蛋白水肿、大小便失禁患者,护理措施是落实的,但因患者自身原因仍难免发生。

在10例投诉事件中,服务态度不满意8例,技术操作原因2例。分析原因:低年资护士语言沟通能力待提高,2例是穿刺未做到一针见血导致患者不满意。因此,加强沟通能力的培训及技能的提高是低年资护理人员的培训重点。

跌倒8例,居不良事件第3位。对病人年龄进行统计显示,<70岁2例,≥70岁6例,高龄病人是跌倒的高危人群,医院有跌倒风险因素的评分标准,防跌倒工具缺乏,患者及家属的跌倒相关知识缺乏,不重视跌倒的危害性。改进措施:(1)制订防跌倒相关措施,其中住院年龄≥70岁的病人,入院24h完成防跌倒评估,以识别高危病人。(2)加强对科室高龄患者的评估检查,重点强调有无采取相应的预防措施。(3)完善跌倒相关知识的指示,提供足够的防跌倒用具。(4)加强患者及家属的入院宣教,取得患者及家属的配合。跌倒发生时间有7例是患者凌晨自行入厕起床时发生,对高危人群的患者家属风险教育不足,健康教育的效果未做评价(老年病人起床时应做到3个30秒:醒后30秒再坐起,坐起后30秒再站立,站立后30秒再行走)。

输液不良反应8例,其中中成药制剂7例,与药物本身制剂不纯有一定关系。

管道滑脱7例。脱出的管道有胃管、尿管、气管插管和气管套管。分析原因:(1)镇静药品剂量不足,病人躁动致管道滑脱或拔出居首位,有3例。(2)清醒病人难以耐受不适,自行拔胃管2例。(3)尿管气囊漏液自行脱落2例。因此,对带管病人需加强与医生的沟通,防止因病人躁动意外脱管;其次,固定方法应正确稳妥,保证做到有效固定;对清醒病人告知病人管道留置的重要性及脱管的危害,取得病人的主动配合。因气囊漏液的尿管已停用更换了其它产品。

采血错误:对标本血的要求不熟悉,7例发生在入科3月以内的护理人员,应加强新入护理人员基础知识培训。

药物外渗3例,发生在下夜班时,对患者巡视不仔细。

患者走失:2例均为智障患者,陪护外出未告知护理人员,于当日找回。对特殊患者与其家属的沟通不到位有关。

用药错误1例:37床的氨基酸输给38床,护士安全核对意识缺失,未落实“三查七对”制度,38床也每天输氨基酸,只看是氨基酸就加了药,未认真核对姓名及床号,导致患者发生瓶签床号错误引发纠纷。

3.2 护理不良事件发生的严重程度分析

经统计67例不良事件中,造成患者永久功能性损害事件1例,因患者跌倒造成股骨颈骨折,导致患者住院时间延长,费用增加,带来更大的痛苦,造成患者家庭负担加重,加重了医患纠纷。

3.3 护理不良事件发生的人员分析

从统计看出,工作年限及学历越低,发生不良事件的比例越高。低年资护理人员临床经验不足、基础学历低,导致临床工作能力、沟通能力相对较差,影响护理质量与患者安全。加强对低年资护士的培训、分层次合理使用护士、同时注意各班次护理人员的合理搭配,使各班次都有高年资护理人员进行技术指导和质量把关,以保障患者安全措施的落实。

4 建议

根据上述分析,建议建立非惩罚性护理不良事件上报体系。无惩罚呈报属安全文化范畴,是指在差错发生后,不是惩罚犯错者,而是寻找导致差错原因,改进相应流程。其目的一方面从经验中学习,另一方面分析危险因素和事态发生发展的趋势[1]。因此,主动上报是实现改进的前提,它需要护士转变理念,清楚上报是为了避免同类差错事件再次发生,对护理安全有预警作用[2]。自愿报告是指当事人或不良事件发生部门,在管理部门未知晓的前提下主动将不良事件进行上报的一种形式,包括导致病人伤害或伤害非常小的差错(包括临界差错),是前者的重要补充,也是最难被暴露的部分。我院采用非惩罚的不良事件上报制度,鼓励当事人第一时间报告所在病区护士长,并填写护理不良事件报告单,记录事件发生的具体时间、经过、后果及科室意见等内容,护士长对发生的不良事件进行分析讨论、制订整改措施上交护理部,紧急情况下先电话上报护理部,护理部对全院上报不良事件分类整理,在护士长例会上讨论落实措施。

摘要：目的:通过对护理不良事件的归因分析,寻找护理不良事件发生的薄弱环节,为护理风险管理和保证患者安全提供依据。方法:采用回顾性调查的方法,对眉山市第二人民医院2012年1月-2013年10月护理系统主动上报的护理不良事件共67例进行分类统计,并作分析。结果:护理不良事件按发生例数依次为:难免压疮21例,占31%,投诉10例,占15%,跌倒8例,占12%,输液不良反应8例,占12%,管道事件7例,占10%,采血错误7例,占10%,药物外渗3例,占4.5%,患者走失2例,占3%,用药错误1例,占1.5%。结论:对护理不良事件进行分析,采取有效的干预措施,减少跌倒、输液反应、投诉事件、管道脱落的发生,能有效降低护理不良事件的发生。

关键词：护理不良事件,安全管理,医患关系

参考文献

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篇4：护理不良事件的管理与防范

随着人们对法律意识普遍提高，自我保护意识不断增强，越来越多的人们开始意识到在就医过程中维护自身权益，从而对医护人员的职业道德技术水平及服务质量提出很高的要求，护理安全就成为当务之急，是医院生存和发展的基础，预防和减少护理不良事件的发生是医疗护理安全工作的一项重要内容。我院护理部积极查找护理不良事件发生原因，采取相应对策，加强管理及防范措施，护理不良事件明显降低。现总结如下。

临床资料

2009年1～12月共发生65例护理不良事件，其中安全隐患类20例，差错类44例，事故类1例。2010年1～12月共发生32例护理不良事件，其中安全隐患类12例，差错类20例，事故类0例。

常见原因

工作责任心不强：责任心不强是历年来差错发生率最高一类，工作态度不严谨不认真，上班时松松垮垮，不负责任，观察巡视不到位，汇报不及时，查对不严密，是护理缺陷发生的主要原因。

工作经验不足：护理缺陷往往发生年资低的护士、护生及新上岗人员。

工作安排不合理：护理缺陷往往发生在工作忙、人员少；交接班时、节假日、夜班时。

操作规程不规范：护理缺陷往往发生在简化操作流程，凭主观经验估计行事，不能严格执行各项制度，不能严格执行操作原则及常规。

管理及防范措施

严格护理质量管理：护理部成立护理缺陷鉴定小组，护理部主任为组长，负责全院护理不良事件定性及处理，各病区护士长为成员，参加全院护理不良事件讨论分析，提出防范措施，鉴定小组制定出严密地制度，每护理单元都有护理不良事件登记簿，对护理不良事件做到及时登记，一式二份，一份报护理部，一份科室存留，每月统计一次，每季度进行分析、鉴定；并决定处理意见。两年来未有漏报现象。

加强管理职能，提高管理效率：护理管理者除对日常的护理工作进行检查、指导、督促把好质量关外，更重要制定出护理不良事件防范措施，对一切可能引起差错的病房布局、护理用具、工作流程都要警觉性加以改革。如病室布局要合理、操作方便、床头牌要放在醒目地方，对特殊检查、治疗、护理要有特殊标志，对药物过敏者床头牌、病历都要有醒目标记；对使用约束带、热水袋、冰袋防护档，长期卧床者要在记事板上记录清楚，并使用巡视记录；对分级护理、饮食标志要明显可辨；对出入院流程、操作流程、各项护理常规、制度要制作卡片熟记、随身携带。

提高护理不良事件防范意识：搞好医疗安全，归根到底是解决好对人的管理问题，是做好人的工作，提高人的医疗安全意识，我院护理部每季度进行安全教育一次，请外院专家来我院讲座，请法院专家来院进行案例分析，本院认真学习医疗事故处理条例，学习护理不良事件防范措施并进行考试。应用实例对护理人员进行教育，让当事人讲缺陷经过，讲险些发生的事例，做到举一反三，吸取教训。让护理人员人人知道缺陷的内容，不仅是打错针发错药，凡是涉及患者检查、治疗护理等全过程中任何一项工作不到位都视为不良事件。将不良事件进行分为安全隐患类、差错类、事故类。如医嘱处理未签字，观察记录不及时，治疗不及时，巡视不到位，空腹抽血未禁食等。通过反复学习，提高护理人员对不良事件的防范意识。

消除护理不良事件的隐患：护理部严格执行交接班制度，查对制度，分级护理制度，值班制度及各科操作规程，若護理中有章不循、玩忽职守、粗心大意是护理缺陷发生的隐患。对此我院护理部制定了护理安全“五不可”，不可随意简化操作规程；不可忽视查对制度，不可凭主观经验估计行事；不可忽视操作中病情变化；不可放手对护生的无监督的独自操作。强化护理安全意识，狠抓易发生差错的几个环节：①危险时刻人员少，节假日、交接班、夜班；②危险人员，新上岗、情绪不稳定的护士；③危险操作，对特殊检查、治疗、护理患者。针对缺陷发生的时间、环节、科室、个人进行分析，对护士进行安排、调配，对新上岗护士要做到多示范、多讲解、多指导，对各项操作，严格执行操作规程，做到多检查、多核对、多观察。

加强职业道德教育，提倡“慎独”精神：我院不断对护理人员进行道德教育和有关法律法规学习，培养护士的道德信念和尽职尽责的态度。在工作中主动克服侥幸心理增加责任感，自觉地将各项护理工作标准及要求化为自身的护理行为。护理工作往往是一个人独立进行的，服务对象是患者，有时他们不能提出自己意见和要求，全靠护理人员自己观察和护理，而正确与否，好与差是医护单方认可。如对患者翻身、吸痰、口腔护理是否遵守无菌原则和操作规程，这些工作往往不易被人觉察到，这就要求有高度道德观念和责任感。只有这样才能使护理不良事件得到有效防范。

加强对护士业务素质培训：随着护理学科的发展和医疗设备的更新，新技术的开展，需要护理人员不断充实和更新知识，为提高护理人员业务水平，我院护理部制定三基三严训练计划，组建教学小组，每月进行全院护理人员业务讲课一次，安排专科护理人员外出学习、进修，安排护理股干参加管理培训，每季度理论考试一次，每月操作抽查一次，每年进行一次技术比赛，使护理人员业务能力逐步提高。过硬的业务能力是避免不良事件发生的保证。

篇5：护理不良事件的分级分类及原因

导语护理不良事件是指伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。护理不良事件的分级与分类 1.不良事件的分级

根据不良事件是否发生以及发生后在病人或医务人员身上所造成的伤害将护理不良事件分为3级。

（1）一级不良事件：指已发生，造成病人死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍、加重病情、延迟康复的事件，或者下列情形之一者，即护理过错行为引发的有效投诉或纠纷；医院感染暴发；手术身份部位识别错误；体内遗留手术器械；病人因意外事件死亡。

（2）二级护理不良事件：指已发生并增加了病人的痛苦，但对病人病情及治疗效果无影响的事件，并将事件对病人的伤害程度分为无伤害、轻度伤害、中度伤害和重试伤害。以上10类情况中除8类及9类情况外，其他已发生并涉及病人而还未达到一级护理不良事件的情况都纳入此级别范围。（3）三级护理不良事件：指隐患事件，是由于不经意或实时的介入，不良事件未真正发生或事件未涉及病人，或者是非护理行为造成的事件（如公共设施事件、医疗设备器械事件）

2.不良事件的分类1类，不良治疗：包括给药错误、输血错误、医疗感染暴发、手术身份部位识别错误、体内遗留手术器械、输液输血反应；2类，意外事件：包括跌倒、坠床、走失、烫伤、烧伤、自残、自杀、火灾、失窃、咬破体温表、约束不良；3类，医患沟通事件：包括医患争吵、身体攻击、打架、暴力行为等；4类，饮食、皮肤护理不良事件：包括误吸/窒息、咽入异物、院内压疮、医源性皮肤损伤；5类，不良辅助诊查、病人转运事件：含身份识别错误、标本丢失、检查或运送中或后病情突变或出现意外；6类管道护理不良事件：含管道滑脱、病人自拔；7类，职业暴露：含针刺伤、割伤；8类，公共设施事件：包括医院建筑毁损、病房设施故障、蓄意破坏、有害物质泄露；9类，医疗设备器械事件：包括医疗材料故障、仪器故障、器械不符合无菌要求；10类，供应室不良事件：包括消毒物品未达要求、热源试验阳性、操作中发现器械包器械物品不符。非以上所列内容则注明是其他情况。

护理不良事件相关等级概念

1.护理不良事件一般分为事故、差错（一般差错、严重差错）、护理缺陷三个等级。（1）医疗（护理）事故：在医疗活动中违反医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。（2）护理一般差错：是未对患者人身造成影响，或对患者有轻度影响，未产生不良后果者。（3）严重差错：由于护理人员失职行为或技术过失，给患者造成一定痛苦，延长了治疗时间。（4）护理缺陷：为在临床护理工作中，某一环节有错误，但被发现后得到及时纠正，未在患者身上发生不良后果。2.按事件的严重程度分四个等级（中国医院协会分类）：警告事件、不良事件、未造成后果事件和隐患事件。（1）警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。（2）不良事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。（3）未造成后果事件：虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害。（4）隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实。护理不良事件类型

护理不良事件的类型主要包括以下几个方面：

1.患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的护理意外。2.诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件。3.严重药物或输血不良反应。4.因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害。5.因医务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害。6.院内感染。7.门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。

不良事件的常见原因1.查对制度落实不到位因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，有时凭借主观印象，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到姓名、药名、输液卡三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。

2.执行医嘱不正确表现在盲目地执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现患者用药剂量的更改而对患者造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。

3.未严格执行规章制度和违反操作流程由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉。造成病情观察不仔细，护理措施不到位；卧床患者翻身不及时造成压疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，让家属给患者鼻饲造成窒息。静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给患者热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。4.未严格执行护理分级制度没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育宣教不到位，对有可能发生的不良后果无预见性，如未向病人反复强调潜在的安全隐患（跌倒、坠床）。5.护理人员对患者的评估能力不足未对压疮高危因素患者评估，造成患者压疮。未对坠床、跌倒高危因素患者评估及采取预防措施，造成患者坠床、跌倒。6.消极倦怠心理引起由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠（病人投诉）。7.药品管理混乱表现在药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存，特别是高浓度药品未有标识和单独放置等管理失误引起护理不良事件发生。

8.护理人员安全防范意识差缺乏护理安全相关知识，对新上岗人员的培训、对本学科疾病的护理常规培训不到位，护士由于经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，应急能力差，出现一些不应发生的错误。

篇6：护理不良事件

护理不良事件主要表现在以下几个方面

1.1 查对制度不严因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果。

1.2 不严格执行医嘱表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。

1.3 药品管理混乱表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。

1.4 不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。

1.5 护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。

1.6 护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。

预防护理差错事故措施

2.1 严格执行护理三查七对制度。

2.2 严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。

2.3 加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册医学|教育网整理，严格交接班，做到帐物相符。

2.4 定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。

2.5 各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。

2.6 严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。

2.7 定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，氧气应有“烟火勿近”字样，保证病人安全。

2.8 严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。

2.9 提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。