护理安全(不良)事件分析讨论记录表

护理安全(不良)事件分析讨论记录表（精选8篇）

篇1：护理安全(不良)事件分析讨论记录表

护理安全（不良）事件分析讨论记录表

科室：时间：地点：主持人： 参加人：

本月发生例数：例

分析讨论（必须有发言人姓名及发言摘要）：

改进措施：

篇2：护理安全(不良)事件分析讨论记录表

讨论会记录

6月30日护理部组织护理部、护理不良事件鉴定小组在门诊楼四楼会议室就第二季度全院护理不良事件进行了分析讨论，同时结合日常护理工作，就日常工作中存在的护理安全隐患进行了缺陷学习，继之大家借助这次机会相互交流了不同科室护理工作中的亮点，帮助大家互相学习共同进步。

本次分析会，护理部孔雪萍主任作了“第二季度防范护理安全隐患”讲座，就全院发生的护理不良事件进行了逐件讨论分析，从不良事件发生的原因，科室、护理部两个层级的反应处理结合标准进行分析认定，全体鉴定组成员严谨认真的逐项分析讨论学习。孔主任引导大家学习了“海恩法则”“根本问题分析法”“头脑风暴”的理论以及在防范临床安全隐患中的应用；通过护理工作“安全环”引导全体鉴定小组成员注意形成“护理工作环环相扣、护理安全人人有责、每个护士都是关键、护理不良事件可以预防”的观念并注意言传身教引导临床各项护理工作的顺利落实。本次讨论从涉及的护理核心制度、护理常规、应急预案、护士岗位职责、责任护士的护理能力、护士工作责任心、护理团队协作与管理九个方面进行了分析，并讨论了相关的防范措施。本次讨论会上，讨论更新了一项出院流程、更新了护理不良事件上报表、更新了护理不良事件登记本，对病区护理安全讨论方法达成了共识，使全体鉴定小组成员受益匪浅。

篇3：护理安全(不良)事件分析讨论记录表

1 不良事件发生的主要原因分析

在我院的这三年的护理过程中, 大小也发生了十几例的护理安全不良事件, 主要包括跌倒事件、给药事件、管道相关事件、自杀事件等[2], 下面我简单地对不良事件发生的原因进行分析。

1.1 护士专业护理水平不高:在我国, 很多的刚毕业学历低的学生会进入到医院护理行业中, 很多学生没有考上高中或没有考上大学, 就会去读护士院校, 那么在学校几年结束以后, 就进入到医院成为护士开展护理工作, 这就导致整个的护理行业护士专业护理水平不高, 从而引起了不良事件的发生。

1.2 和患者沟通交流不合理[3]:对于患者来说, 由于其自身患者疾病, 那么患者本身就承受着很大的心理压力, 再加上疾病的折磨, 患者的身心都比较脆弱, 因此在护士护理过程中, 一定要加强和患者的沟通交流, 但是实际上现在的情况就是护士在和患者沟通交流过程中, 言语很不友善, 导致患者的心里承受了更大的压力, 从而诱发了不良事件发生。

1.3 护士责任心不强:在护理过程中, 对于别人的生命安全健康, 护士应该承担重要的责任, 有义务去为每一位患者服务, 并且确保患者合理的用药、生活、作息等, 但是在实际的护理过程中, 护士缺乏责任心, 当前最明显的一个情况, 就是上班喜欢玩手机, 导致其对患者的呼叫不用心, 很多人态度散漫, 对患者没有耐心, 由于护士的责任心不强, 从而导致了不良事件的发生。

1.4 护士在护理工作中未严格按照医院规定开展护理工作:随着我国的医疗事业的不断发展和进步, 我国各大小医院的管理制度也不断地健全, 制定了具体的规章制度来确保工作的正常开展, 可是护士在护理工作开展过程中, 由于其工作繁忙, 导致其在护理过程中, 经常简化操作流程, 违反规定, 护士在护理工作中未严格按照医院规定开展护理工作[4]。

2 护理安全不良事件的防范对策

为了提高我院的护理安全质量, 有效地开展护理工作, 在护理过程中, 一定要做好针对护理安全不良事件的有效防范, 下面我简单提出几点防范建议。

2.1 护士进行专业知识和技能培训:对于护士一定要定期地开展专业知识和技能培训, 尤其是对于刚入职的一些缺乏工作经验的年轻护理人员, 在开始正式的工作之前, 一定要对其进行护理知识培训, 通过对其有一套完整的培训措施, 从而改善护理环境。

2.2 护理过程中做好患者及家属的管理:对于患者入院之后, 护士一定要对患者及家属详细的了解患者的基本情况, 同时告诉患者和家属发生事情时, 通过按铃呼叫的方式来找护士, 除此之外, 其他的一些床头灯开关等, 一定要耐心讲解清楚。同时对于患者在住院期间可能存在的危险, 一定要提前告诉家属, 确保家属能够提前针对危险情况做好预防。

3 规范护理管理, 制定合理的流程[5]

3.1 严格落实有关护理管理的规章制度:在护士开展工作的过程中, 一定要严格按照规定的护理规章制度执行护理工作, 不断地优化护理流程, 尤其是在交接班的过程中, 一定要确保上一个人和下一个人之间全部事件的交接完成, 才可以离岗。

3.2 改善医院护理部内部环境, 营造一个快乐和谐的内部环境:在医院护理工作开展过程中, 一定要营造一个和谐快乐的内部环境, 这样每一位护士的心情才能够保持良好, 那么在护理工作, 就能够有效地提高护理质量。

3.3 护士长做好整个的护士管理:任何一个团队, 都必须要有一个好的领导, 一个优秀的领导可以带领整个队伍不断地创造奇迹, 那么在整个护理部的护理工作开展过程中, 护士长一定要起到带头作用, 对各项护理工作、各个病房的护理工作, 都安排到位, 确保整个护理部门护理工作的有序开展, 从而降低护理安全不良事件的发生率。

4 讨论

不断地提高护士的护理安全意识, 使其在护理过程中, 有很好的责任心和安全观念, 从而在护理过程中, 发现问题, 解决问题, 将护理安全不良事件扼杀在萌芽阶段。

摘要：目的 针对护理安全不良事件的原因进行分析, 并就此提出改进建议, 不断优化护理安全管理。方法 针对我院护理部从2010年11月至2013年4月出现的18例护理安全不良事件进行分析, 发现护理安全管理中存在的问题, 分析并提出一系列有效地解决管理措施, 规范护理行为, 确保护理的有效性和安全性。结果 通过本次的护理不良事件原因分析, 我们发现排在前面的原因主要是跌倒事件、给药事件、管道相关事件、自杀事件。结论 发生护理安全不良事件的主要原因就是护理过程中, 护士的专业护理水平有限、和患者的沟通不及时和恰当、对于医院的规章制度没有很好的落实, 以及患者自身存在的一些问题, 做好护理过程中的各项安全管理, 针对护理问题提出有效地解决策略, 能够有效减少医疗纠纷。

关键词：护理安全,不良事件,原因分析,对策

参考文献

[1]吴存琼.22例护理不良事件的原因分析及防范措施[J].中国现代药物应用, 2014, 8 (1) :255.

[2]田素斋, 曹雯雯, 陈慧霞, 等.护理安全管理现状于对策研究进展[J].护理研究, 2011, 25 (7) :1886-1887.

[3]WU CC, FU G.Nursing Safety Index Based Safety Analysis of Toluene Diisocyanate Production Process[J].Proceedings of 2010 (Shenyang) International Colloquium on Safety Science and Technology, 2010 (9) :123-128.

[4]李婷燕.门诊部护理不良事件的原因分析及对策探究[J].护士进修杂志, 2010, 25 (10) :884-885.

篇4：护理安全(不良)事件分析讨论记录表

【关键词】ICU；护理不良事件；安全管理

护理不良事件是指发生于护理过程中，给患者带来与疾病无关的伤害，影响患者治疗与康复的护理行为[ 1 ]。护理不良事件可致不良结局，以美国为例，每年便约有44000～98000人因可预防的不良事件死亡，超过因交通意外死亡例；护理不良事件还可能给护理人员心理造成负面影响，进而影响护理效用[2]。ICU是医院收治危重症的病房单位，对护理质量要求较高，护理不良事件严重影响患者预后。本次研究对我院ICU发生的护理不良事件89例进行分析，现报道如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料

选择我院2012年1月至2014年1月ICU病区共发生护理不良事件86例，涉及主要责任人38人。

1.2方法

1.2.1 不良事件登记制度 我院于2012年起开始建立护理不良事件循证责任制，并首先在ICU重症病房监护室实施，为详细查明护理不良事件发生情况，实行无责上报制度，将全年内收集所得护理不良事件报告进行归档。

登记制度：发生护理不良事件后，责任人可于医院网络平台下载或护理部领取护理不良事件等登记表，并遵照指示填写完成，发送至医院专用邮箱中或交由护士长。若不在规定时间内完成登记，一经查实，按律严惩，督促责任人自觉、及时完成报告登记。

登记表内容主要包括：①不良事件详细内容、性质；②不良事件主要责任人、次要责任人；③不良事件处理方法、过程、结局；④对护理不良事件的原因剖析，自我检讨、合理建议[3]。登记表经护士长、科室负责人逐级调查与审核，反复确认内容详实、完整、准确，填写规范后纳入至护理部护理不良事件录中。护理部于每季度末护理质量改进会议前，将该季度收集获得的不良事件报告进行汇总，形成一篇统计报告，统计护理不良事件发生次数、性质、分布特点等，并将此作为今后护理质量控制与改进工作的重点。

1.2.2 研究方法 收集护理部2012年至2013年度护理不良事件报告，采用回顾性研究方法与文献综合分析法，对所获报告进行循证分析，对护理不良事件潜在原因、不良事件类型进行探讨。

1.3 统计学处理

本次研究中获取的所有资料数据均应用SPSS 18.0软件包操作处理，以均数±标准差（x-±s）表示计量资料，以数（n）与率（%）表示计数资料，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2013年医嘱交代遗漏例、给药失误例、非计划拔管例、器械操作致伤例、合计例低于2012年，差异具有统计学意义（P<0.05）2012年护理不良事件构成比从高到低依次为非计划拔管/脱管、医嘱交代遗漏、器械操作致伤、给药失误、误吸与药物渗漏；2013年护理不良事件构成比从高到低依次为非计划拔管/脱管、医嘱交代遗漏、药物渗漏与给药失误；2012年与2013年合计发生护理不良事件86例，构成从高至低分别为非计划拔管/脱管、医嘱交代遗漏、器械操作致伤、给药失误、药物渗漏与误吸（见表1）。

3 討论

2013年护理不良事件发生例低于2012年，医嘱交代遗漏、给药失误、非计划拔管/脱管、器械操作致伤发生例低于2012年，护理不良事件发生率显著下降，说明行护理不良事件无责上报制度并以此为依据进行持续改进，效果显著。医嘱交代遗漏、给药失误、非计划拔管/脱管、器械操作致伤是护理不良事件最常见的类型。

本次研究开展护理不良事件无责上报制度，对已发生的护理不良事件进行分析，提出针对性的改进措施，有效地减少了护理不良事件发生例次；无责任上报制度并非适用于所有医院，医院应酌情开展，并在无责上报的同时，建立严格的瞒报惩罚措施，以促进护士自觉上报。

参考文献

[1]袁晓丽，江智霞，酒井顺子等.临床护士护理不良事件认知现状的调查分析与对策[J].护士进修杂志，2009，24（8）：726-728.

[2]罗丹，周立，明星.医疗不良事件报告影响因素的国外研究现状[J].解放军护理杂志，2009，26（6A）：27-28.

篇5：护理不良事件分析讨论会

护理不良事件：因护士责任心不强、不执行操作规程、不执行核心制度，给病人未造成伤害、造成轻微伤害、造成严重伤害，引发或未引发投诉纠纷的事件。

事件1: 22:00一患儿以发烧收入传染病病房，入院后两名护士给予入院介绍，并告知紫外线灯的开关不能随意打开。早晨6点护士巡视病房，发现紫外线灯开着，赶紧关了，并问了一句：什么时间打开了？事后，患儿和陪人发生了不同程度的不良反应，多次到医院要求赔偿

分析原因：

1、紫外线的开关安装的位置不合适。

2、护士巡视不到位。

3、护士的安全意识不强

事件2：一患者做B超检查显示有尿，但患者自述排不出，于早晨7点行导尿术。晨会8点护士交班说：患者行导尿术后无尿液排出。交班后到患者床前查看，发现尿管和尿袋内无尿液。检查后发现导尿管的管道堵头未拔，拔出后，尿液顺利排出

分析原因：

1、护士未按操作规程进行操作。

2、操作结束后，未有尿液排出，应查找原因。

3、患者1小时没有尿液排出，应该报告医生，及时处理，应考虑患者病情异常。

事件3： 患者常规输液，液体未滴完，护士拔了针（情况一患者未挂输液卡，情况二患者悬挂输液卡），发现还有液体后给患者解释，并重新进行输液。

分析原因：

1、护士未做好三查七对。

2、护士未执行操作流程

输液流程：医生下长期医嘱 → 主班护士转抄到治疗本上并与治疗班护士查对医嘱 → 护士抄写巡视卡和输液贴 →治疗班护士查对姓名、药物，配制药液 → 责任护士再次查对姓名、床号，进行输液操作，在巡视卡上签名，注明时间 → 护士更换液体，每瓶要签名注明时间 → 液体滴完，查看巡视卡，拔针

事件4：一位甲状腺术后的病人，感觉憋闷，医生吩咐护士带其去走廊活动，次日清晨，病人窒息死于床上。护士承担所有的责任。

分析原因:

1、护士首先执行了口头的错误的医嘱。

2、是未及时巡视病房。1、2010年6月29日上午，常州一家医院一名护士在给病人挂盐水时，误将打入食道的营养液当成了盐水输入了病人的静脉，虽经医院积极救治，但病人还是不治而亡。护士未做好三查七对。2、2009.05北京海淀区一20岁青年从移植舱内走出自杀。医院给予赔偿，理由是护士未及时发现心理变化，给予指导，从移植舱内出走未及时发现

3、原因是护士没有按操作流程去做。

4、医院停电后，护士把婴儿放在暖气片上，后来电后婴儿被烤死。原因是护士交班内容不全不细。一病人输液后，护士忘记松压脉带，造成病人截肢，最后死亡

5、一病人请假到时间到了未归，护士没有及时催返，病人意外死亡。原因是护士没有及时告知家属，没有采取任何措施。

6、香港玛嘉烈医院发生护士烫伤男婴事件，院方成立调查小组结果批评该名护士“走快捷方式”，只用手掌无用手肘试水温，铸成大错。采取的改正措施是购入洗澡用的温度计，检讨护理程序，培训及监督年资较浅护理人员。

护理不良事件的发生原因：

1、责任心不强，对病人关爱不够。

2、护理人员理论知识和操作技能欠缺。

3、违反护理制度（查对制度、执行医嘱制度、分级护理制度，交接班制度）操作规程（输液流程、吸氧，手卫生等）。

4、医患沟通、护患沟通不到位。

5、其他因素。

海恩法则：是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯·海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则。海恩法则指出: 每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。

海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。

根本问题分析法： 问题：发生了什么事？

原因：事情为什么会这样发生？多问几个为什么。措施：如何可预防再次发生类似事件? 输液事件：液体未滴完拔了针，为什么→不知道还有液体，没找到，为什么→按照操作规程该有巡视卡，如果没有为什么？如果有，为什么还拔错？→是护士不想写还是不知道要写？我们有流程吗？护士都会吗？结果是我们修订完善我们的流程，并且人人都会，都按规范的去做。

护理工作环环相扣！护理安全人人有责！

篇6：护理安全(不良)事件分析讨论记录表

事件名称 事件发生科室 事件发生时间 时间讨论时间 事件简要经过：

科室讨论和存在不足：

改进措施：

篇7：护理不良事件分享讨论

护理安全问题是护理管理的重要内容，也是保障护理质量，减少护理纠纷的重要措施，通过不良事件进行回顾，分析不良事件发生的原因及特点，探讨如何减少不良事件的发生及对策。

案例：病人血标本错误事件分享

事件经过： 26床病人林某某，49岁，诊断：左第四指骨中节骨折。4月13日6：30护士在抽取血标本时，没有严格执行查对制度，没有每一条试管认真查对，用77床的试管给26床病人抽血。

处理措施：及时与检验科沟通，及时将信息纠正。

科室原因分析：由于护士工作粗心大意，没有严格执行查对制度，抽血前没有对抽血的每条试管上的信息进行核对，导致血标本错误

科室改进措施：

1、加强护士工作的责任心。

2、严格执行查对制度。

3、抽血前应认真核对每条试管上的信息。

4、抽血后应核对一次无误后方能送检。

案例：病人跌倒事件分享

事件经过：病人辛某某，女，81岁，诊断：头痛查因：血管神经源性头痛。护士于巡视病房结束，病人自行去洗手间，下床后在病房内因双下肢错步，不慎跌倒，随后自行起身走到床头按“床头铃”呼叫护士。诉右侧肩关节疼痛明显，右上肢无法活动，立即报告值班医生。

处理措施：嘱床上休息，安慰病人，测生命体征，评估病情，报告值班医生和护士长，联系并告知家属来院，遵医嘱肌注曲马多0.1止痛治疗。护送病人到放射科急查右肩关节正斜位片提示：

1、右肩关节脱位；2：右肱骨头上方游离小条状致密影，未除外撕脱小骨片。急请骨外科医生会诊，行右侧肩关节手法复位后右上肢悬吊固定，过程顺利，诉疼痛明显减轻。嘱勿自行单独下床，穿合适的衣服和鞋子，注意安全，留陪人，加强巡视，继续观察病情变化。

科室原因分析：病人为老年患者，存在跌倒高危因素。跌倒评35分。但因日常生活能自理，能自己行走。护士虽告知其有跌倒危险，但未引起重视，没有24小时留陪人，导致跌倒发生时没有家属在旁。跌倒发生的时间为三休时间，医护人员较少，对病人关注不够。

科室改进措施：对存在跌倒高危因素的病人做好宣教，强调留陪人，嘱病人无家属在旁时不要独自下床活动，需下床时可通过床头呼叫铃让护士帮忙。护士应指导病人穿合适的衣服，鞋子，减少因穿着不当导致的跌倒。要让病人了解自己实际能力，及时寻求帮助。

通过案例分享：

1护理工作量大，护士忙于常规处置，不严格执行各项护理规章制度及操作规范，（主要是交接班制度、查对制度、护理安全制度等）。执行力有偏差，造成不良事件发生； 护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生； 3护理安全防范意识差，对护理工作是一种高风险职业认识不足，存在侥幸心理，操作不规范，观察不仔细，巡视不及时，交班流于形式。

4护士对患者的评估能力不足和沟通不良。对患者评估不全面，遗漏有价值的护理资料，对风险认识不足，缺乏与患者沟通的技巧，易造成护理安全隐患。对评估属于跌倒高危风险的患者，严格落实相应的跌倒防护措施；加强对患者及家属防跌倒的健康宣教。

5严格执行护理三查七对制度。对于科室抽血标本执行--主班记录本，临时护嘱单，采血标本登记记录本—分别详细记录，双人严格查对签名；新增对于第二天执行的标本，由下一班护理组长进行标本与电脑医嘱再一次的仔细的查对；检查标本分拣系统有无遗漏。

6加强护理安全教育，经常组织学习护理的各种法律法规，护理风险案例分析，做到警钟长鸣，提高护理人员法制观念及执业的安全意识。对于季度发生护理不良事件，组织全员学习，进行警示教育，杜绝类似事件发生。

篇8：护理安全(不良)事件分析讨论记录表

1 资料与方法

1.1 一般资料

164例2型糖尿病患者中男84例, 女80例;年龄35~70岁, 平均 (52±5.6) 岁。患者均经临床诊断为2型糖尿病。将患者随机分为对照组和观察组, 各82例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 有可比性。1.2方法对照组采用常规护理方法进行护理;观察组在常规护理的基础上加强护理安全管理进行护理, 具体措施包括:加强护理安全教育, 向患者沟通并且讲解2型糖尿病的相关知识, 让患者了解自身疾病, 并且给予鼓励, 树立战胜疾病的勇气[2], 告知患者并发症的危险性以及规避并发症的注意事项, 并且针对患者的提问进行耐心讲解。加强对医护人员的常规培训, 严格遵守护理操作规范, 定期进行病房的巡视, 确保患者安全[3]。如果发生不良事件, 医护人员需要及时针对患者发生的不良事件进行补救措施, 将危害程度降至最低。

1.3 统计学方法

采用SPSS13.0统计软件进行统计学分析。计量资料以表示, 进行t检验;计数资料以率表示, 进行χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 防范不良事件

观察组对防范不良事件的效果优于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05, 见表1) 。

2.2 健康知识掌握情况

观察组患者健康知识掌握总合格率高于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05, 见表2) 。

注:与对照组比较, *P<0.05

3 讨论

2型糖尿病大多在35~40岁之后发病, 为中老年患者的常见病之一, 发病率能达到糖尿病患者的90%以上[4]。患者血糖的控制目标范围为空腹血糖值<7.0mmol/L, 餐后2h血糖值<10.0mmol/L[5]。护理不良事件是指在临床护理活动及医院运行过程中, 任何可能影响患者诊疗结果、增加患者痛苦和负担, 引发医疗纠纷或医疗事故, 影响医疗工作正常运行和医务人员人身安全的因素和事件[6]。为了防范患者发生不良事件, 近几年本院多采用加强护理安全管理方式对2型糖尿病进行细心护理、指导, 本研究结果中观察组无伤害72例, 对照组无伤害54例;观察组患者对防范不良事件的效果显著优于对照组;观察组患者健康知识掌握总合格率为93.90%;对照组患者健康知识掌握总合格率为70.73%, 健康知识掌握情况显著优于对照组。说明在本院加强了2型糖尿病的护理安全管理之后, 不良事件的发生情况以及严重程度均得到了有效控制, 并且显著提高了患者对自身疾病的健康知识掌握程度, 对自身的防范意识也有了显著提高, 通过医护人员与患者共同的努力, 能更加促进患者早日康复[7]。

综上所述, 加强护理安全管理在2型糖尿病患者康复护理中具有显著的临床护理效果, 不仅能够具有较高的护理效果, 能够显著降低不良事件发生率, 并且还提高患者的健康知识掌握水平, 对我国2型糖尿病患者的康复治疗发展具有重要价值, 值得临床借鉴和推广。

参考文献

[1] 韩常友.识别护理风险在加强护理安全管理中的应用[J].齐鲁护理杂志, 2011, 17 (30) :100-101.

[2] 刘桂荣.加强护理安全管理对护理质量的影响[J].中国社区医师:医学专业, 2011, 13 (14) :319-320.

[3] 胡建军.加强护理安全管理重在护理缺陷原因分析[J].中国现代医药杂志, 2009, 11 (7) :132-133.

[4] 王素云, 王丽华, 张文静, 等.加强安全管理、降低护理风险的管理实践[J].中国医药导报, 2009, 6 (19) :204-205.

[5] 凌剑辉, 陈春兰, 李金伟, 等.老年2型糖尿病患者护理难点分析及对策探讨[J].甘肃医药, 2011, 30 (9) :565-566.

[6] 张建梅, 杨雪梅, 张纪平, 等.病区胰岛素安全管理缺陷及对策[J].中国急救复苏与灾害医学杂志, 2013, 8 (8) :771-772.