护士长与护士谈话记录（通用9篇）
篇1：护士长与护士谈话记录
护士长与护士年度谈话提示
评价面谈是管理者与下属进行思想交流的极好机会。一般包括三方面的内容：讨论被考评人的工作业绩；帮助被评人确定改进工作的目标；提出实现这些目标所采取措施的建议。基本原则包括：建立和维持彼此信任：明确说明面谈目的；鼓励下属说话；管理者认真倾听下属陈述；沟通过程优缺点并重，避免对立和冲突；面谈焦点集中在绩效及工作方面，而不是被评价人的性格体征方面；当面谈目的达到或交谈状况不利继续时应适时终止面谈；谈话重点侧重于未来而不是过去；以积极的方式结束面谈。具体内容如下：
1、问其护士过去一年工作中最大的成绩和收获是什么？
2、自己觉得还有什么地方需要改进和提高的？
3、你觉得科室同事和医生会怎样评价你的工作？
4、你对自己的未来有什么打算，有具体目标吗？
5、你明年能完成或通过努力能完成的目标是什么？
6、你需要领导或同事给予那些方面的帮助和支持？
7、你对护士长的工作方法或工作成绩有什么看法、建议和要求？
8、你对科室今后的发展和建设有什么好的建议和方法？
9、你认为科室的工作氛围好吗？怎样才能提高科室的凝聚力？
10、你最喜欢和科室的那几位同事一起工作？为什么？
11、你觉得你和什么人一起工作不开心？
篇2：护士长与护士谈话记录
环境介绍
欢迎 欢迎大家加入我们手术室团队，你们的加入给我们团队注入了新鲜血液和带来了活力。手术室工作特点：除了、忙、累、辛苦外，主要是工作时间长，没有规律，环境的密闭和高度紧张容易心理疲劳。工作专业性强，开始一段时间是学习的阶段，希望大家以一个学习者、谦卑、低调的心态来处人待物。
三个月教学计划
1－2W 熟悉环境 无菌观念的培养无菌操作技术的带教 熟悉洗手护士工作流程。
认识常规手术器械，手术室常规护理操作。带教老师负责制：带教老师针对个人拟定培养计划，每日负责检查指导工作笔记。
3－8w熟悉专科器械配合，每周各专科轮换。熟悉专科手术特点，各医生组习惯。
专科组长负责制：由专科组长负责分到该组新护士的培养计划，并每日检查工作笔记。
9－12w学习巡回护士工作内容，急诊手术的处理，急诊班、周末值班工作内容。器
械打包护士职责。并准备参与独立值班。教学组长负责检查工作日记。
注意事项：
带教老师和专科组长负责检查工作日记时要修改签名和注明时间。护长 教育组长
定时抽查工作笔记。
带教老师要适当把新护士介绍给同台医生，新手单独上台要 事先兼卑有礼和医生说
明：学习阶段，请多包涵指教。
篇3：新护士及时记录能力的培养
关键词：护士,医院,管理
随着社会的发展，人们的法律意识逐渐加强，在医院，医疗纠纷逐渐升级，抢夺病历的现象时有发生，医务人员随时都可能成为潜在的被告。自2002年9月1日国家颁发《医疗事故处理案例》明确规定护理记录单是病历的组成部分，患者有权复印及复制病历资料，医疗机构必须提供复印或复制服务，并在复印的病历资料上加盖证明印记，复印的过程应当有患者在场[1]。因此，护理记录作为法律文件，也是在事故鉴定时必须向鉴定委员会提供的客观材料，必须及时完善。针对新护士法律意识淡薄、专业知识不扎实、临床观察能力缺乏等原因，特对如何培养新护士及时记录能力进行探讨，获得了很好的效果。
1 新护土及时记录能力缺乏原因及分析
1.1 法律意识及自我保护意识缺乏
新护士刚从学校毕业步入工作岗位，缺乏临床经验和社会阅历，对医疗纠纷中因护理记录不及时、不完善致提供不出有利的证据而败诉的现象没有经历过;2002年出台的《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》“举证责任倒置”等相关法律法规，曾成为医护人员及社会各界高度关注的热点话题，而新护士在学校接受此方面法制教育课时太少，对其内容一知半解，有的根本就不了解，更谈不上如何自我保护。例如：某心血管病人住院期间不经请假擅自回家，在家病情恶化，不能及时抢救，值班新护士又没有及时记录该患者离院的具体时间及当时的客观情况，这为后来医疗纠纷中的举证带来了极为不利的因素。
1.2 缺乏临床观察力，发现不了问题
新护士虽然经过培训和考核，但刚入科室大多数护士不知道怎样观察病情，对病人的反常思想情绪、病情变化发现不了，以致无从记录，存在着记“流水帐式”的现象，不能完全反映护士观察病情为病人解决问题的过程和采取的措施，甚至没有抢救处理的具体时间。
1.3 担心记录的内容与医疗文件的不同步性
新护士虽然在学校接受了专业理论及相关学科知识的学习，并接受过实习期的培训。但刚入科室不能很好地将理论知识灵活地运用到临床，存在记录的内容与医生的不同步性。如医师判断病人的神志为意识模糊而护士则填写为浅昏迷;医师判断病人对光反射存在，护士则记录对光反射消失。因为怕发生医疗纠纷后承担法律责任，存在不愿记录的思想，所以总是等到医师写完病程记录后抄袭医师的记录，达不到及时性。
1.4 因工作繁忙而忽略记录
一方面，医疗机构临床护理岗位护士数量少，由于临床护士的配备不足，护士上班忙碌不停，甚至超负荷工作，存在着先治疗操作后抽时间补记录的现象;另一方面，个别新护士的业务素质、工作能力跟不上医院的发展的要求，她们只在乎把日常工作做完，而对自己的护理行为没有及时记录的意识，造成漏记。如在为某留置导尿患者更换引流袋，进行全身擦浴及尿道口冲洗后大多数没有及时记录。
1.5 临床带教方面的原因。
新护士跟班期间带教老师的指导非常重要，然而个别带教老师自身也存在及时记录意识不强的问题，没有把护理活动的记录与潜在法律问题联系起来指导新护士。
2 培养新护士及时记录能力的对策
2.1 岗前培训。
为使新护士尽快适应临床护理工作，尤其做到规范书写各种文件，我们对每个新护士进行了岗前培训。具体做法是：首先让新护士了解医院各项规章制度，各级护理人员岗位职责和工作标准。重点组织学习了新出台的《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》及院内外因护理记录不及时而致败诉的案例，用血的教训告知及时记录的重要性，让她们懂得作为合格的护士不仅应当熟知国家法律文件，而且更应了解实际工作中与法律有关的潜在性问题，以便自觉遵纪守法，必要时保护自己的合法权益。
2.2 加强专业知识的学习，提高新护士内涵素质。
我们主要是利用晨会时间短时学习与本科室病种有关的专业知识，请医师分次讲解病理生理、解剖、疾病特点等;高年资护士进行护理知识指导：如饮食指导、休息指导、术前术后指导、出院指导等，其次是要求新护士自学健康教育理论，使新护士对专科基本理论知识和基本护理轮廓有了系统的认识，为护理记录打下了基础。新护士素质的高低，是决定护理文件质量的基础，我院非常重视新护士的继续教育，每月举办一次护理业务学习、护理业务查房，每季度进行护理“三基”理论考试，成绩与工资、奖金挂钩。在提高专业素质的基础上强调护理记录的及时性，确保护理文件随时有据可查。
2.3 临床实践中观察力的培养。
作为一名合格的护士，不仅要有爱心、耐心、责任心、慎独精神，还需要有过硬的本领，敏锐的观察力[2]。观察能力的培养必须通过实践，而不是光凭老师的课堂教学就能掌握的。我们采取现场指导的办法，以典型病人为例讲解观察的关键点，如脑外伤患者，新护士刚看到都有紧张、恐惧心理，面对头缠绷带、卧床不起的昏迷病人或躁动不安、乱喊乱叫的病人，会使她们束手无策。这时要先教会新护士走进病房时应观察什么，重点观察什么，什么方式观察才能得当、准确。同时鼓励她们说出自己的临床判断、观察结果，带教老师及时指出误差，帮助其提高观察力，并要求把每一个观察到的东西及采取的护理措施及时记录，使新护士尽快进入角色。
2.4 协调工作忙碌与记录的关系。
在新护士的专业理论知识和临床观察力提高的基础上，还必须协调好工作忙碌与记录的关系。护理工作琐碎繁杂，做到忙而不乱，忙中及时完善护理记录是新入科护士必须具备的基本素质。一方面，根据临床的需要增加了临床护士，使之与床位比达1∶0.4，这样就减少了工作量，护士有更多的时间用于记录;另一方面，我们要求每个临床护士工作袋中备一本小记录本，随时记录在繁忙工作中发现的病情变化，所采取的治疗护理措施及效果反馈，以防遗忘或出现时间上的误差。然后统一转记于对应护理文件上。2.5注重护理记录的环节质控。打破传统质控方法，以往重在抓归档病历质量的做法，不能反映出平时真正的护理记录水平，更不能发现护理记录是否及时。现在我们在做好终末质控的同时，更注重环节质控，护理部随时下科室督查，新护士的护理记录作为检查重点。不仅检查书写是否规范，还应检查书写的内涵及法律的适用性[3]，并做到及时反馈指导。这种方法灵活多变，真正督促了新护士及时记录，避免了以前那种走过场，抄袭医师记录的现象。
2.6 加强临床带教老师及时记录意识，起到言传身教作用。
临床带教老师都是在临床工作中选拔出来的业务比较过硬，职业素质较好，表达能力强的人员，但带教老师除了业务技术方面的要求外，其法律意识、及时记录意识也直接影响学生，老师注重的方面学生也会注重。因此，我们加强了对带教老师法律知识的培训，强调及时记录意识，并将此列入考核项目。
3 体会
经过近年来对新入科护士培训方面的不断探索，特别是对护理文件及时记录能力的培养，很快使她们消除了不愿记录、不敢记录心理，增长了法律知识，懂得如何保护自己。目前，新护士的一切护理活动能遵守“写我所做，做我所写，记录做过的”原则，基本上都有“做了就必须及时写”的意识，很快成长为临床一线的骨干力量。
参考文献
[1]江西省卫生厅医政处.医疗事故的预防与处置.医疗事故处理文件汇编, 2002-10:4～5.
[2]程静华, 攸莲香, 程敏, 等.护理记录的研究进展[J].解放军护理杂志, 2003, 20 (4) :53.
篇4：护士长与护士谈话记录
2006年，某医院进行医改后降低了多项治疗费用，因此该院高压氧科室的收入也减少，了大半。
42岁的护士陈心荣在高压氧科室工作将近8年，一想到收入减半，她便和同事一起把意见反映给领导，院方的答复是：科室想要多发奖金，就得设法搞创收。
高压氧治疗舱的舱位已经饱和，怎么搞创收?可院里说，奖金分配方案是年初就定下来的，不能随便更改，要想加工资，除非调到其他科室去。这下大家更不满了，在这干了多年，若到其他科室去还得从头做起。
奖金分配问题就这样拖了一年又一年。2009年年底，该科室的几名护士又在抱怨着新年该怎么过。最后她们联名写了份材料，送到了市信访办。
过了两天，院党委书记黄怀祥带着副院长李晋、人事科科长张磊等人来到高压氧科。李晋说：“大家的难处院里都知道，院里也希望你们的收入能高一些，奖金能多拿一些，但现在是市场经济，多劳才会多得。”陈心荣说：“以我们科室目前的条件，根本没法搞创收。”黄怀祥说：“院里已经尽可能考虑大家的要求了，但医院也有医院的难处。”陈心荣反问道：“我们科室几个人的奖金问题就这么让医院为难吗?”黄怀祥说：“若你们还有问题，直接找医改小组的领导。”陈心荣觉得，员工反映3年多的问题，院里到现在还在推诿。心里直冒火的她干脆抬起脚狠踢了一下门，然后口里蹦出了一句粗话。
所有人都惊呆了，大家面面相觑，几位领导扭头就走。陈心荣愣了一下，但也觉得没什么，自己不过是因为发泄而说了句气话而已。然而令陈心荣没想到的是，因为这句气话，接下来发生了一些莫名其妙的事情。
女护士一夜之间“被精神病”，谈话的“党工委领导”原是精神病医生
12月31日，人事科给陈心荣打来电话，说市卫生局的党工委领导来了，要找她谈话。
推开人事科办公室的门，陈心荣看到一位年龄约为50岁的女性坐在沙发上，看上去亲切温和。张科长介绍说：“这位是市卫生局党工委的王书记，你们不是要上访吗?现在就可以把情况直接向王书记反映。”说完张科长走了出去。
王书记站起来亲切地与陈心荣握手，并笑着说：“你们向信访办反映的问题已经转到了市卫生局，局里非常重视，专门派我来了解大家的诉求，力求协同医院给大家一个满意的答复。”陈心荣顿觉一阵温暖。
王书记接着说：“全国医改都在摸索中前进，医院要给病人‘减负’，但员工的利益也要照顾到，也要做到公平公正。”陈心荣连连点头，这话真是说到她的心窝里去了。王书记站起来给陈心荣倒了杯水，端到她面前。陈心荣连忙说：“王书记，你客气了。”王书记说：“你们工作在医疗卫生的第一线，最辛苦。”陈心荣端着水，心里很热。
王书记问她那天为什么向黄书记爆粗口话。听到这个问题，陈心荣便把医院奖金分配问题全都掏心掏肺地说了出来，她觉得自己找到了知己……回到办公室，陈心荣跟同事们汇报情况，大家都很高兴。
2010年1月5日，陈心荣正在上班时，母亲打来电话，说院里的几个领导来家里看她父亲。陈心荣满是惊喜，院领导怎么突然关心起员工的家属呢，难道是她跟王书记的谈话起了作用?同事们听说这事后也很高兴，看来奖金问题很快就能解决了n高兴了一阵，陈心荣忽然觉得这事有点不对劲，领导去看她父亲，怎么不事先跟她讲呢?
一个半小时后，母亲又打来电话，慌慌张张地说：“心荣啊，你没事吧?”陈心荣问：“怎么了?”母亲说：“刚才来的几位领导中，有一位是女心理医生，姓王。她说你情绪不稳定，患有偏执性精神障碍症，不适合在现在的岗位工作，必须到精神病院接受治疗治疗结束后再转到医院的图书馆工作。”母亲说着说着，都快哭了出来。
陈心荣握着电话傻了眼，自己患有精神病吗?真是天大的笑话。而且医院里也没有母亲描述的王医生呀，怎么会发生这种莫名其妙的事?她的心变得七上八下的。
中午，陈心荣和几个同事一起吃饭。偏巧一同事给大家讲了个故事：某单位领导想整下属，便安排下属与他谈话，而且还让精神病专家坐在一旁听，待谈话完毕后再由精神病专家给这名下属做精神病的诊断，结果下属被安排去治疗，时间一长，这名下属反倒变得神经了。
说者无心听者有意，陈心荣的心沉了下去，会不会那天的谈话也是个圈套?难道那个党工委的王书记是精神病专家?于是她马上给卫生局的朋友打电话，询问党工委办有没有一个姓王的女性，对方回答没有。她又给市精神病院的朋友打电话，问有没有一个姓王的医生，对方回答有，叫王海贞，是司法精神病鉴定办公室主任。
陈心荣懵了，她立马直奔市精神病院。在门诊大厅墙上的专家栏里，她发现了王书记的照片，果然是王海贞。陈心荣气得差点晕过去，随后她用手机拍下了王海贞的照片，晚上拿给父母看，父母也说今天来的就是这位王医生。陈心荣猜测：难道院里想把她关进精神病院，让她不能再上访。
再去上班时，她变得小心翼翼，担心自己的言行举止被别人监控。这种小心翼翼渐渐演变成了不安全感，有时一个人走在路上，她总是不停地回头，老担心后面有人跟踪她。
几天后，陈心荣的父亲接到了副院长李晋的电话，对方要求他把女儿送到市精神病院接受治疗。父亲气得大嚷：“我女儿好好的，比谁都正常，你们医院才病了呢。”
1月12日，医务科副科长陈光要找陈心荣谈话，陈心荣怕再戴上精神病的帽子，不敢去。第二天，副院长张晋带着陈光、张磊等人找陈心荣谈话。陈心荣说谈话可以，但要有全科同事的陪同。张晋说谈话内容涉及陈心荣的隐私，要求其他人回避。陈心荣说，今天必须有同事在场，否则她不谈。陈光冷冷地看了她一眼，然后代表院里宣布：陈心荣在父母的陪同下到市精神病院做了检查，专家给她诊断为偏执型精神障碍，出于对她个人的关心，现医院决定让她暂时休息一段时间，先到精神病院住院治疗，等她康复后再到院里的图书馆上班。
同事们全都惊得哑口无言，陈心荣觉得医院简直就是变本加厉，她再也无法忍气吞声了。1个月后，她委托某律师事务所的黄律师代理诉讼，将医院和王医生告上了法庭。
庭审现场出现离奇“病历”，女护士赢了官司却摘不掉“精神病”的帽子
2010年5月10日，法院开庭审理此案。被告说，2009年12月26日那天，陈心荣情绪失控，语言和行为反常，情况令人担忧，她所在的高压氧科本身是个高危部门，如果她在工作中不能控制自己的情绪，就会威胁到病人的安全，所以院里决定请市精神病医院的专家来对她进行观察，结果怀疑她有偏执型精神障碍。
黄律师要求被告出示专家的诊断病历。诊断病历显示，王医生于2009年12月31日对陈心荣进行诊断，于2010年1月5日到陈心荣父母家进行拜访，但2009年12月31日的病历上却写着陈心荣父亲的名字和电话号码。这明显是在捏造事实，以造成陈心荣在监护人陪同下去看病的假象。
一审法院认为，陈心荣在医院工作期间并无任何工作失误，亦未出现因精神问题而做出的不当行为，且在未征得其父母及其近亲属同意的情况下，医院聘请市精神病医院精神病专家为其诊治，此行为本身存在不当之处，是造成陈心荣名誉受损的主要原因；法院还认为，精神病医院医师王海贞仅根据与陈心荣的一次谈话，就初步诊断她患偏执性精神障碍，而医院凭此初步诊断，为陈心荣调整工作，行为过于草率。此外，院方对外宣布陈心荣患偏执性精神病，王海贞亦违反保密义务，这些行为必然导致陈心荣的社会评价降低，侵害其名誉权，给其造成精神损害。
法院一审判决，医院要在市级报纸上以相当的版面，用书面形式为陈心荣恢复名誉、消除影响并赔礼道歉，同时向原告支付1万元抚慰金。但法院也认为，王海贞的行为后果应由医院承担，王海贞不承担任何责任。
虽然赢了官司，但陈心荣对法院判决王海贞不承担任何责任感到不满。作为一名医生，为什么不按正常的司法程序来鉴定精神病人?陈心荣坚定了让王海贞道歉的念头，不然她会继续上诉，以摘掉自己的“精神病”的帽子。
篇5：门诊护士差错记录
一、差错发生原因经过：
2012-X-X 15：20门诊护士XXX需给患儿XXX头部静脉输液，备皮时不慎将患儿头皮刮破，面积大约0.2*0.3CM，出血不止，用棉枝压迫止血无效，指导家属急抱患儿到外科处理，血止后回门诊继续输液，医院领导班子已经接手处理。
二、后果
1、增加患儿的痛苦，延长治疗的时间；
2、患儿家属不满意门诊的服务，提出投诉；
3、给医院造成一定的负面影响。
三、分析处理结果
1、XXX个人的责任心不强、粗心大意，面对错误未采取积
极的补救措施，经科室研究决定，责令其从中吸取教训，加强基本知识、基本理论、基本技能的训练，增强责任心，培养严肃的工作态度，严谨的科学作风，严格的技术训练。
2、备皮刀使用后消毒不当，刀过旧，现已更换新的备皮刀，并注意用后消毒。
篇6：护士如何正确书写护理记录？
护理文件书写的原则 总体要求
客观、准确、及时、完整、连续、合法。内容上要求：详略得但当、条理清晰、用词恰当。客观性
要求做到：看到什么记什么，做什么记什么，有什么记什么，流水账，客观存在的事实，不要硬性找问题。不对病人情况进行主观分析，记录患者的客观资料。准确性
要求数据准确，药物的量，引流液的色量，生命体征的数据均要准确无误。
需要准确记录的内容 患者自述的记录
患者自述的记录属于医疗记录中的客观资料，是必须要记录的。在书写时，原则上要记患者的原话，并且加双引号。如果已经整理了，就不要加双引号。因为病人有很多的方言，口头语或者俗话，很多时候是不可能把患者的原话全文写到你记录当中的，所以护理记录患者自述时大多不加双引号。但是如果记录的确为患者自述语言，则应加上引号。病情的观察和记录 护士每天都要反复进行同一项护理操作，要对患者病情进行监测和观察，那么常规观察和护理项目应该如何记录呢？如果首次记录中，患者病情稳定，无不适症状，而且在以后的观察中，病情也比较平稳，那么记录的间隔时间可以适当延长，可以不记录观察的内容，但要记录按时进行了观察与护理。如果首次记录中，患者有某些异常情况，后边的记录应随着病情变化随时记录。例如，什么时间病人出现皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出等，采取了什么样的相应措施，效果如何，这些都是必须记录的。护士在对病人病情进行观察时，要观察的内容包括：
第一，患者和家属的主诉和患者的不适感觉； 第二，观察到或检查到的患者病情的变化；
第三，各种疾病的初期症状和合并症；第四，各器官、各系统功能障碍表现的症状。连续的护理记录
护理记录应记录患者病情的动态变化，例如患者入院时存在的症状，如心悸、心前区疼痛等，在住院期间缓解了或者加重了都应该做记录。体温升高给予物理降温以后要记录体温的变化情况。有引流管的患者，要描述引流量、颜色、性质及异常的气味。留置导尿的患者，如果拔除尿管以后，要记录患者排尿的情况。护理措施记录
1、护士独立操作的：给予的卧位、皮肤护理、口腔护理、会阴护理等
2、执行医嘱的：根据医嘱所执行的护理、治疗措施
3、合作的措施：气管切开、心肺复苏、换药等 护理措施：
指已实施的护理措施。从病情观察，健康教育，护理治疗措施3方面考虑帮助患者机能恢复的措施：如促进肠蠕动帮助病人翻身3次，床边坐起4次，每次15分钟，教会病人做深呼吸。效果记录
效果是指患者接受治疗或护理后的反应结果，主要针对患者的健康问题采取措施后的效果观察，记录应是客观评价，忌用主观判断语言描述治疗、护理效果。应用患者的自我感觉的变化、生命体征的数据、观察到的症状、体征的实际状态。健康教育记录
对常规的宣教，可以不记录具体内容，只写宣教的项目；对有不安全因素的患者进行的教育指导应记录；对特殊检查、手术、特殊治疗、护理措施、用药记录“进行告知”；特殊宣教项目需记录宣教对象及患者或家属对所宣教的项目掌握情况；特殊告知项目需让患者或家属复述、演示，了解患者和家属已掌握的情况并记录，如不能掌握要及时与相关人员反映并记录； 转床的记录
因为许多的医疗护理文书，都需要写病人的床号，所以应该要求医生要下转床的医嘱，然后护士应将病人转床的情况记录在护理记录单上。转床的病人应该将护理记录单楣栏的原床号用括号括上，然后在后面写上新的床号，而不是将其勾掉。而且，护理记录中应该注明转床时间。若再更换护理记录单时，括号部分就不用再填写，直接写新床号即可。请假的记录
病人请假外出的目的、批准人、返回病房的时间及当时的病情，患者擅自离院，特别是未在病房住宿和拒绝接受检查、治疗、护理等情况应记录，并注明报告医生的时间。例如：护理记录为“病人非要外出，已劝告病人外边天冷，但病人坚持，已嘱病人外出要多穿衣服”。此记录会误认为护士已同意病人外出。这种记录不严谨，说明护士的法律意识淡薄。应记录为“病人要求外出，值班护士不同意，于XX时查房发现病人离开病房，于XX时返回。转护单的记录
一般患者出现病危要转记特护记录单，病危终止后要转记一般护理记录单，并在特护单或一般护理记录单上书写。如：
1、患者病情危重，医嘱已下病危通知，护理记录单转至特护记录单。（书写在一般护理记录单上）。
2、患者病情逐渐稳定，医嘱已停止病危通知，特护记录单转至一般护理记录单。
3、入院后即为危重患者，直接记录在特护单上，病情平稳后再转记。医嘱的记录
长期医嘱中写有护理级别、护理常规以及注意观察的情况，医生不可能把所有的常规内容都写在医嘱上，但护理记录单上应记录护理常规中的重要内容。如
1、医生开出的级别护理：一级护理，要求每15—30分钟巡视患者一次，应建立巡视卡及时记录巡回情况、巡回时间并签名。
2、气管切开的患者：医嘱开出按气管切开术后护理常规，而我们就要为患者每30分钟或2小时吸痰一次，按时气管内滴药，每日做口腔护理两次，防止呼吸道感染及口腔并发症的发生等内容如实记录下来。
3、医生开出观察疼痛的情况、阴道出血情况以及注意伤口渗血情况等等必须记录观察结果。
4、特殊用药应记录药物的名称、时间、剂量、用法和注意事项。如应用硝酸甘油、硝普钠、甘露醇和化疗药物时，应详细记录用药情况。
5、特殊检查前的准备、注意事项应详细记录。
6、患者有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，“观察”同样也是医嘱，护士要记录医生的全名、医嘱观察的内容。也就是说，护士在每天书写护理记录单时要查看医嘱及上一班护理记录单，以便于继续观察病情和及时处理。突发事件的发生及处理经过 如患者的失踪、坠床、自杀、拒绝治疗或检查等意外情况，应详细记录，必要时患者或家属签字。
异常辅助结果告知并记录
异常的辅助检查阳性结果及药物过敏试验阳性者告知患者或家属，并记录。
护理记录常见问题 记录缺乏真实性
目前护理工作任务繁重，有的护士责任心不强，加上记录的意识也不强，搜集病历不认真，不深入病房询问病史，坐在护士站照抄医生病历或凭想象书写。还有的护士为了应付检查等，迫于完成任务，只得马虎从事，而出现编造、添加记录、主观臆断。主观臆断
护士对主观与客观的判断混淆。对病人主诉资料描述不确切，如果是患者的主观感受，必须注明“患者自诉等”，例如：病人出现辱骂护士、随便倾倒东西等现象，护士书写为“患者精神异常”，这是护士的主观判断，为错误的记录，护士应把患者异常表现真实记录，如“患者体温偏高”为主观记录，应描述体温测量的数值，“患者夜间睡眠尚可”是主观判断，护士应巡视病房询问患者夜间睡眠情况再做记录，并以“患者自述等”形式书写。但在记录时应尽量避免使用无法衡量，摸棱两可的语言，没有参考价值。如：正常、病情相对稳定、高、低、尚可、一般情况好、未诉特殊不适、疼痛有所减轻等等语言来描述。嘱托性语言较多
如嘱其每2小时翻身1次，加强口腔护理、保持床单整洁干燥、加强患肢功能锻炼等。仿佛没有护士在护理，让人觉得护士在给家属下护嘱。记录简单，千篇一律。没有体现因人施护和因病施护，对不同病人不同疾病反映不出具体病情变化和个体差异，模式化套话多，反映不出具体问题，失去记录意义。解决方法未体现
如何为病人解决问题、病人主要病情的心理感知、病人知情权均未体现。如心梗病人和脑梗病人入院时护理记录相雷同。连续性差，无动态观察记录
如生命体征平稳，血压平稳，词语含糊。前一班次出现的病情变化、存在的护理问题、采取的护理措施在下一个班次无记录和反映。如患者拔除尿管小便不能自解、双乳胀痛、肛门未排气处理后情况是否改善，是否进一步采取措施未做连续交待。护理记录与医疗记录不一致
甚至相脱节。尤其在临床表现、病情变化方面，抢救时间、病情描述，记录不严谨致使记录不一致，患者出现病情变化，医生未能及时处理，护士无法记录。医生习惯将医嘱时间写为8AM、4PM等而护士又未认真核对，及时纠正，导致开具医嘱的时间和执行医嘱的时间不一致，这与护士和医生的沟通不够，导致患者病情变化时间、用药时间、处理时间不一致。护理动态过程总结性少
护理记录不能体现护理动态过程护理记录是住院病历的一部分，但护理记录为阶段性护理记录，总结性少。多数护士只记录某一天、某一时的病情记录及护理措施，这种护理记录不能完全体现护理动态过程。不能真正体现护理行为
护理记录不能体现护理行为护理记录内容没有突出护理专业特点，多数护士记录的内容为患者的病情以及医嘱的内容，造成与医疗内容重复，而护士实施护理措施后出现的护理效果以及观察到的病情在护理记录中又未体现，护理记录不能真正体现护理行为。如：对腹腔穿刺的患者，护理记录中护士所描述的术中顺利，病情平稳，就不应为护士记录，因为护士并未参与手术，而护士对手术名称、时间、麻醉方式、麻醉清醒时间、穿刺局部情况、生命体征及注意事项等记录常出现不完整现象。护理记录不全
部分护士随时记录的意识不强，临时性护理记录不全，护士只是机械地按照规定中频次记录，对于临时性的病情观察、采取的护理措施及护理效果记录少或漏记，夜班护士出现此现象比较多。如1例上消化道出血患者，在出血停止1周后的某天夜里出现恶心、心慌不适、烦躁，当班护士未做护理记录，只口头交待给下一班的护士，而在下一班患者突发呕血，这种情况说明了护理记录的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的医疗纠纷。甚至次日补记，不能表现出实事记录。护理记录连续性差
我国大多数医院都存在护士缺编的现象，护士忙于治疗，顾不及对患者病情的观察和病历的书写，所以护理记录少记甚至没记，致使护理记录不完善。要体现出护理的连续性，特别是上一个班次患者采用治疗和护理措施后而在下班次出现结果的，下一班要准确地记录患者的反应过程和变化结果，有时需要连续几个班次记录。而部分护士只遵照规定的护理频率记录，没有按照具体的情况连续记录。没有体现因人施护和因病施护
相同专科的护理记录内容大致相同，只体现出因病施护，而没有体现出因人施护和因需施护，造成这种现象的原因：一是护士的业务水平低，找不到护理的重点；二是护士过多地依赖陪护，没有去亲自观察；三是只遵循疾病的护理常规，缺乏创新，造成一种疾病的护理记录基本上一致，体现不出病种差异和个体差异。书写不规范
字迹潦草，简化字缩写字，甚至涂改，刀刮现象，有的语法错误，逻辑混乱，应用非医学术语，口语化表达，随意性大。如心三联、双克、继观、神清。
改进方法 加强法律知识学习
提高认识，加强自我保护，应定期组织学习机关法律，法规知识，树立法律意识，使护士认识到护理记录单中的每一个字、每一句话、每一个符号都会成为证据，都代表一份法律责任，从而提高护理人员对护理记录单重要性的认识，学会运用法律保护医院和医护人员自己。提高观察能力
护士长应结合患者的临床表现，指导护士如何观察记录督促护士勤巡视，不断深入病房，通过观察，询问收集资料，加强护理记录的内涵。护理观察和具体的护理活动
以护理观察和具体的护理活动为记录重点，护理工作是否尽职尽责，除病人的主观感受和客观效果外，在记录上反映出的就是护理观察是否及时准确，护理措施具体落实的程度。因此，以护理观察和具体的护理活动作为护理的重点不仅符合实事求是的工作原则，而且记录也更为简洁、完整、重点突出。加强业务学习
不断提高专科技术水平，根据专科特点规范护理记录单。患者不同，护理重点、观察重点以及重点不同，避免千篇一律，要体现因人施护、因需施护。要密切观察、勤于思考、详实记录。
医护沟通，避免记录不符
医护记录不符主要是因医护双方在收集患者资料过程中信息来源和误差而产生。护士在发现医生的记录与自己不一致时，应主动找医生核实，避免医护记录冲突。样例
01转入护理记录
病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg 02转出护理记录
T36℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。自诉：“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。03输血护理记录
患者血常规回报：RBC2.5Hb85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。04出院护理记录
篇7：2012年8月实习护士培训记录
地点：普外科护士办公室
人员：
主讲:
内容： 腹外疝修补术护理
腹外疝指腹腔内脏器通过腹壁薄弱点或缺损处向体表突出。常见有腹股沟斜疝，腹股沟直疝，股疝及切口疝。临床表现为患者站立，行走，劳动或腹压突增高时疝内容物向体表突出，平卧休息时可回纳入腹腔，可造成嵌顿或绞窄疝，产生剧烈疼痛、局部压痛及肠梗阻症状。
[护理评估]
1、了解患者健史，评估患者有无咳嗽、便秘、手术等病史，腹外
疝是反复发作。
2、评估疝的大小、质地、有无压痛、能否加纳、有无肠梗阻或肠
绞窄症状。
3、评估患者对腹外疝知识的掌握程度，有无焦虑等心理。
[护理措施]
1、按普通外科疾病手术一般护理常规。
2、术前护理
（1）减低或消除导致腹内压增高的因素，积极治疗原发病。
（2）嘱患者休息，疝块较大者嘱多卧床休息。
（3）观察腹部情况，注意是否有疝块突然增大、发硬、触痛、不能
回纳等嵌顿的发生。
（4）稳定患者情绪，向其讲解手术的目的、方法、注意事项。如需
用张力补片，告知材料的优点及费用。
3、术后护理
（1）取平卧位，膝下垫枕，以减少切口张力，次日改半坐卧位。术
后不宜过早下床活动，一般应卧床休息一周左右；行无张力疝修补术者，术后可早期下床活动。
（2）术后顾6—12小时若无恶心、呕吐，可进流质，次日可进软食
或普食。行肠切除吻合术者待肠道功能恢复后进流质、半流质、普食。
（3）监测生命体征，观察切口有无渗血、红肿、疼痛]阴囊有无水肿，必要时托起阴囊。
（4）防止腹内压增高。咳嗽时嘱患者或协助患者用手按压切口；尿
潴留者行诱导排尿，必要给予导尿；便秘土者及早给缓泻剂。
（5）保持切口敷料清洁干燥，预防切口感染。
[健康指导]
1、适当休息，逐渐增加活动量，3个月，人避免重体力劳动。
2、进食营养丰富的食物，多吃蔬、水果，保持大便通畅。
3、预防和及时治疗可导致腹压增高的各种疾病。
篇8：护士长与护士谈话记录
1 责任护士交班记录表的设计
责任护士交班记录表包括时间、项目、交班小结。项目栏是具体的患者情况的评估, 包括床号、姓名、诊断、护理级别、婴儿情况、专科情况、备注等内容。底栏是一个班次小组情况的小结和责任护士的签名。 (见表1) 。
2 责任护士交班记录表的应用
2.1 明确应用目的, 掌握使用要求
该记录表要求每日白班的责任护士负责填写, (每组一表, 每位患者情况均要交接) 晚夜班责护在白班记录的基础上进行添加, 如本班新入院患者、病情有变化者, 每班责护交班时做一人数小结。床头交班时拿着该记录表做好床头交接班。为确保该表的正确使用, 使用前先进行了科室培训, 使大家明确了应用该表的目的, 达成了共识。并对该表的使用要求进行了规范, 使大家掌握了标准。以上措施的实施, 使该表的顺利使用有了良好的开端。
2.2 加强检查, 及时反馈
在实施初期, 很多晚夜班护士漏填写或漏签名, 在早会及时反馈, 不断强化“人人都是责任护士”的观念, 使晚夜班责任护士意识到晚夜班护士作为责任护士兼管床位较多, 责任更加重大, 此表的记录使自己对所管床位的情况更加清晰明了, 而且书写简单并不是增加了其工作强度, 而是提高了其工作效率, 消除了其负面情绪, 更好地推动了此项工作的顺利进行。
2.3 一表多用
2.3.1 是责任护士掌握病情的讯息表和工作巡视的指导表:
责任护士通过该表可以对本组患者的情况一目了然, 而且可以根据护理级别、病情变化等情况找出当班的护理关注点, 从而合理安排自己的巡视时间, 使工作做到有条不紊, 忙而不乱。
2.3.2 是床头交班时的可靠依据:
床头交接班是临床护理工作中的一个重要环节, 对保证临床护理工作质量起着举足轻重的作用[1]。它是验证口头和书面交班的唯一途径, 有利于督促各项护理措施落到实处, 可以杜绝和减少护理缺陷的发生, 提高护理质量[2]。由于产科患者周转较快, 出入院频繁, 且病情变化快, 又涉及新生儿的管理, 如交接班不规范就存在很大的安全隐患。以往的排班模式交班报告向来都是由早班护士填写, 责护从来没有写交班的习惯, 就出现了写交班的护士并不真正了解病区情况。而责护在交接班时总是把患者情况记录在自己的工作记录上, 接班者接班时挑重点记录, 再次交班时对本组患者情况掌握仍非常模糊。该表的使用体现了床头交接的连续性, 而且减少了重复记录, 达到了资源共享。
2.3.3 是护士长查房时的质控记录:
以往护士长在查房时因不了解患者情况总是要常规地进行了解或只是关注重点患者的病情变化, 现在护士长查房时依据此表就可以对每位患者的细节变化了如指掌, 而且还可以准确地依据健康教育路径对责任护士健康教育效果进行评估, 节省了时间。同时护士长查房时发现的基础护理、整体护理方面存在的问题也记录在相应床号之后, 不仅便于早会反馈, 也便于责护进行整改和护士长跟踪监控, 体现了护理质量的持续改进过程。
2.3.4 是绩效考核时的原始量化记录:
因我院信息系统尚不完善, 绩效考核方面没有专门的软件, 所以现阶段该表是护士工作量的原始记录。当班新入院、手术、分娩、Ⅰ级护理、婴儿人数、输硫酸镁等人数一目了然, 对工作量进行了量化, 真正体现了“多劳多得, 按劳分配”。
3 效果
3.1 提升了护理质量, 增强了责护信心:
以往责任护士对分管床位患者的信息掌握不全面, 所以非常畏惧护理质量检查。现在责任护士把此项工作常态化, 对分管患者信息掌握全面, 不再惧怕护理部及科室的检查。从使用该表前后护理部质控时责任护士对患者整体情况知晓度的比较 (见表2) 显示 (计量资料采用χ2检验, 采用SPSS13.0统计软件包进行统计分析) , 实施后的整体知晓度优于实施前, P<0.01, 差异有统计学意义。
3.2 提高了护理管理效能
交接班质量是确保护理质量的重要一环[3]。通过该表的应用, 护理管理者对护理质量监控更加有的放矢, 弥补了护理管理在交接班环节中的缝隙, 从而使护理管理更具有科学性、规范性、使护士长管理有据可依, 提高了护理管理效能[4]。
3.3 体现按劳计酬, 提高工作积极性
以往我科的绩效考核考虑到白天工作量大很难进行统计只对夜班责护的工作量进行了统计, 通过该表的应用对白班责任护士工作量也清晰地显示出来, 在绩效考核上体现按劳计酬, 充分提升了大家的工作热情和工作的积极性。
3.4 体现了人文关怀
床头交接班时, 护士长、接班护士站在患者床前面对患者, 交班者如数家珍般对分管患者的病情、观察要点进行详细交班。接班者边聆听边查体, 再加上护士长的现场查看和指导, 使患者感受到科室护士对其病情完全掌握, 从而增强了患者对护理工作的信任度和满意度, 体现了人文关怀。
4 讨论
责护交接班记录表在应用中充分体现出了其实用性, 科学性的特点, 而且一表多用, 可达到资源共享的目的, 非常适宜在信息系统尚不完善的医院推广。
参考文献
[1]曾瑶池.床头交接班存在的问题及管理[J].护理学报, 2006, 13 (5) :85.
[2]古成璠, 刘雪琴.护士分层次管理模式下护理交接班改革与探索.中国护理管理, 2009, 9 (2) :31-32.
[3]冯先霞.落实交接班制度的方法及效果[J].中国实用神经疾病杂志, 2010, 13 (8) :30.
篇9：护士长与护士谈话记录
作者简介:全小冬(1963),女,广西贵港人,大专,主管护师,护理部副主任。
护士长与护士的关系是一种工作关系,也就是所谓上下级关系。要建立良好的协调的上下级关系,要解决一个认识问题,充分认识上下级关系的重要性:上下级关系的好坏,在很大程度上制约和决定着管理者工作业绩和前途的明暗。所以,护士长要努力提高自身素质,善于运用科学的管理方法,不能什么事情都以领导自居,权利相压,要学会尊重人,了解人,关心人,以平等的身份与护士相处,科学地处理与护士的关系。
1 通情,不矫情
1.1 沟通下情
1.1.1 强化情感沟通环节。护士长与护士之间矛盾和隔阂,往往与缺乏足够的沟通有关。沟通是彼此之间思想心灵交流的桥梁。护士长应对护士倾注爱心,积极乐观地对待一切问题, 用良好的心态和积极的情绪感染护士。经常进行思想情感的交流和意见的交换,以求得与护士感情的融洽,了解护士的个性、家庭背景、经历等, 时刻把护士的疾苦、冷暖挂在心上,多关心护士学习、晋升、健康、婚恋、生日、工作中的苦恼和家庭生活中的困难, 尽可能地给予帮助。如护士生病时看望、生日送鲜花或发短信道声祝福,组织有益的活动,适时聚餐,适当外出旅游,让其充分感受到温情。满足护士的需要,人的积极性与需要的满足呈正比,提高工作效率的前提是满足其需要。护士长必须清楚地认识到护士只有在满足了个人基本需要后,才会安心投入工作。让护士参与讨论与她们切身利益相关的计划和决策,在排班过程中实行自我排班法,让护士长与护士共同制定工作时间安排表,给护士一定的自主权,遇有特殊情况,在征得护士长同意的前提下,护士可自行换班,尽量满足护士在学习、生活等方面对时间的合理要求。同时,倡导护士尊老爱幼、互谅互让、团结协作、构建和谐友爱的同事关系。形成一个“ 护士长爱护士, 护士爱病人” 的良性循环, 这不仅能大大提高工作效率和质量,而且能提升医院和护士的形象。
1.1.2 克服沟通障碍。在护士长与护士沟通时所持的观念和心理态度(如,是僵化守旧还是与时具进,是民主平等还是居高临下,是心浮气躁还是心平气和等),所利用的工具(如语言文字、姿态、表情等)都有可能影响沟通效果,构成有效沟通的障碍因素。因此,护士长要注意克服。
1.1.3 灵活运用各种沟通形式。包括口头沟通、书面沟通和形象沟通等。值得强调的是,聆听也是尊重的一种最佳表示。美国前国务卿鲁斯克经几十年与全世界最顽强的政治领袖谈判的经验,学会了聆听,是与你的双耳去说服别人。善于聆听的人,说服力最强。
1.2 不矫情
1.2.1 护士长不在护士面前随便许诺。往往是“人逢喜事精神爽”的时候,兴高采烈之余,就容易在护士面前大夸海口、信口开河,做出一些不切实际的承诺。这样往往是有害的。因为,诺言是自愿以信誉作抵押的君子协定,是否信守诺言往往被作为衡量一个人是否值得信任的标准,随便许诺,必会导致行动的分量轻于言语的分量。 “喜时之言多失信,怒时之言多失体”。护士长应当引以为戒。
1.2.2 不在护士面前摆架。自高自大地摆谱摆架,是一种拒人于千里之外的、很容易引起护士普遍反感的并影响护士积极性的做法。美国学者罗伯特.H.罗森等人认为,“如果领导者总是使自己与被领导者之间保持很大距离,被领导者绝对不会尽心竭力,绝对不会尽其所能,充分发挥创造性和奉献精神。”所以,明智的护士长应该是团结护士,和护士打成一片。营造和谐的工作氛围。
2 赞赏、爱护,不袒护
2.1 赞赏护士:赞美是开启心灵的金钥匙。赏识就是在认识到别人的才能或优秀品质后而给予高度重视或大加赞扬。一位中学的特级老师经常说:“十步之内,必有芳草”,在他的心目中,每一位同事都值得他用心去赏识,都有学习的地方。护理管理过程中护士长应放低自己,欣赏护士。对护士的辛苦劳动多加赞美,随时抓住优质服务“ 闪光点”, 在学习、工作中取得了成就,哪怕是微不足道,都予以赞赏,及时真诚赞扬她们好的行为, 在护士会议上通报表扬。以激励护士发挥自身最大的工作热情与潜能, 变被动工作为主动工作, 以达到提高工作绩效的目的。
2.2 爱护护士:①爱护护士的自尊心,不要随便地伤害它。②爱护护士工作的主动性,不要轻易地打击它。③爱护护士的多样性,不要试图去消除它。人都是有个性差异的。具有不同个性的人聚集在一起,就显现出多样性来。尊重护士的多样性,对于建立良好的关系至关重要。护士长支持他们保持自我,显示自己的独到之处。创造相互尊重的氛围,接受护士的想法,站在他们的角度上考虑问题,并且允许具有个性的人发表自己的看法。因为让人们改变他们的态度和观念不是一件轻而易举的事情。
2.2 不袒护、不随意开脱护士过错。提出这一点,主要是针对现实生活中的一种不良现象:护士犯了错误,护士长出面庇护。当然,护士长宽容以待,大度包容,那是应当的,如果护士的过错与护士长管理有关,护士长主动承担相应的责任,是值得称赞的。但如果护士犯了职业道德规范,违反了操作规程,护士长也无原则地为其开脱,那就很不应该了。这种行为看似爱护出错的护士,实际上会害了她。当一个人犯了较严重错误,应该受到追究时,有关部门给他相应惩处,有助于她及时吸取教训、悬崖勒马。如果护士长一味袒护,给她提供保护伞,会让她觉得有恃无恐,在错误的道路上越走越远。
3 相信,不偏信
3.1 相信护士,合理授权:护士长与护士的关系不是成年人与小孩子的关系,而是成年人与成年人的关系。但有些护士长不能很好地领会这一点,她们总是高估自己而低估护士,把护士看成是幼稚低能的孩童,什么事情都要亲自去抓去管,什么权利都揽在手上,以为离开了自己,科室工作就无法运转,到头来落得个吃力不讨好的结局:好多事情管不好、抓不好,护士工作消极被动。其实,护士长应努力了解每个护士的性格、能力、特长和不足,做到人尽其才,才尽其用,用当其时。让众多护士参与管理, 这样可以大大提高护士的工作积极性和主动性, 激发她们的工作热情, 授权的意义在于它表明了护士长的鼓励与信任。可让经验丰富的老护士负责健康宣教、担任临床教学和科研工作;性格活泼、做事细心、效率高的护士从事治疗、抢救工作;文字能力较强的护士可担任办公工作;操作熟练、动作规范的护士负责操作培训;低年资的护士负责生活护理、清洁卫生工作。
3.2 不偏信:护士长应该坚持客观、公正地对待护士;应该出以公心,一视同仁,不要偏信、偏心、偏爱,避免情绪化看待和对待一个人。人无完人,金无赤足。如果护士长偏信护士中的某个人,什么事都找她商量,偏听她的意见,往往导致许多正确的意见听不到,从而不能正确地进行谋划、决断;另一方面,护士长偏信护士中的某个人,很容易给其他护士造成“某某是谁的人,是谁的嫡系,我们是圈外人”等印象,使护士对护士长有心理隔阂,不利于护士长团结绝大多数人,影响其与护士的关系。
总之一线护士长不好当,关系难处,是不少护士长在实际工作中的深切感受。协调处理方方面面的关系,的确是一件让很多护士长大伤脑筋的问题。我们羡慕和渴望那种“让规则看守一切”、少受人际关系牵扯与困扰的工作环境,但在目前又不得不正视“关系”重要、微妙、复杂这一客观现实。管理需要我们融入真情,真心对待护士,真诚的欣赏护士,真心的赞赏护士,真诚的帮助护士和爱护护士,营造一个宽松、和谐的工作氛围,稳定护士队伍,发挥每一位护士的主观能动性,从而提高护理质量和工作效率。确保护理安全。