附二：调查问卷表

2024-04-10

附二：调查问卷表（通用11篇）

篇1：附二：调查问卷表

关于建立西山分会的调查问卷

同学你好，我们是西南科技大学学生公寓学生自我管理委员会（自管会）调研部的。自管会是经学校相关部门批准成立的，由学生公寓服务中心监督和指导的校级学生组织。本组织是全校性、非盈利性，以服务全校师生为目的，促进学生公寓文化建设和校园文明建设的学生自治组织。由于西山校区不在学校本部，因而没有相应的建立自管会分会。现在我们调研建立的可行性，希望你认真作答，谢谢合作！（请在相应的选项打勾√）

学院：年级：性别：

1.西山校区有关于公寓服务方面的学生组织吗？

A有B没有

2.你以前了解或者听说过自管会这个学生组织吗？

A有B没有

3.你认为建立自管会—---西山分会有必要吗？

A有必要B没有C不知道

4.你有兴趣加入我们这个公寓自管会学生组织吗？

A有B没有C不好说

5.你对学校这段时间严格考勤，加强管理的态度是？

A认同B不认同C无所谓

6.你认为学校后勤公寓服务工作质量怎么样？

A很好B一般C比较差

7.你认为建立自管会西山分会对于促进西山校区

与学校本部之间的交流有什么实质意义？

A是交流融合B仅增进联系 C形式主义

8.你对建立自管会—西山分会的建议或看法：

篇2：附二：调查问卷表

评选细则

为使评优工作科学化、合理化、规范化，制定本评选细则。

一、优秀团支部系列

评选标准：

1、全体同学热爱祖国、热爱人民，为了实现中华民族伟大复兴的“中国梦”不懈努力。

2、有一个政治坚定、团结协作、以身作则、密切联系同学的团支部领导核心；

3、具有积极向上、乐于助人、遵纪守法、热爱集体、崇尚科学、朝气蓬勃、文明健康的良好班风；

4、具有勤奋、严谨、求实、创新的优良学风；

5、团支部认真组织社会实践和文化科技活动；

6、保持良好的宿舍、个人卫生环境，营造积极向上的寝室文化氛围；

7、积极参加学校组织的主题教育类活动。

二、优秀团员系列

基本标准：

1、热爱祖国、热爱人民，为了实现中华民族伟大复兴的“中国梦”不懈努力。

2、政治方向正确坚定，思想进步，具有一定的理论水平和政治素养；

3、品德优良，举止文明，能够认真践行社会主义荣辱观，尊敬师长，团结帮助他人；

4、有良好的专业知识水平，刻苦钻研（2012春季学期、秋季学期学年考试成绩有不及格者不具备评选资格。其中考试成绩包括考试课和考查课成绩，不包括全校公共选修课成绩，成绩单以教务部门出具为准）；

5、有明确的团员权利与义务观念，按时缴纳团费，并自觉执行团的各项决议，关心团的事业，主动为团的工作献计献策，积极参加团的组织生活，并能在其中起到先锋模范作用；

6、积极参加各类有益活动，善于学习和吸收新知识，有较好的分析解决问题的能力；

7、积极参加体育锻炼和文娱活动，有健康的身体、良好的卫生习惯及心理素质；

8、在某一方面取得突出成绩或有较大进步。

三、优秀团干部

基本标准：

1、具有坚定的理想信念，能主动学习马列主义、毛泽东思想、邓小平理论和“三个代表”重要思想，学习实践科学发展观，践行党的十八大精神，为了实现中华民族伟大复兴的“中国梦”不懈努力。

2、带头学习钻研业务知识，学习目的明确，态度端正，勤奋努力，学习成绩良好（考试成绩有不及格者不具备评选资格。其中考试成绩包括考试课和考查课成绩，不包括全校公共选修课成绩，成绩单以教务部门出具为准）；

3、品德高尚，遵纪守法，具有良好的道德修养，在认真践行社会主义荣辱观方面能够成为同学的表率，尊敬师长、团结同学，在学校及学院组织的团的活动中起到骨干带头作用；

4、热爱团的工作，执行团的决议，积极完成团组织交给的各项任务，熟悉团的业务，有独挡一面的工作能力和务实创新的工作作风，在自己的工作岗位上勤恳有效地开展工作，没有重大的工作失误，并取得较为突出的成绩；

5、密切联系群众，虚心向群众学习，敢于自我批评，自觉接受群众的批评与监督，在群众中起到表率作用；

6、工作中能够顾全大局，公道正派，光明磊落，不徇私舞弊，不弄虚作假，在群众中享有较高的声誉和威望。

参评校优秀团支部系列、优秀团员系列的团支部和个人应根据自身情况，结合具体评选标准，申报相应奖项。具体奖项设置如下：

（一）创新创业奖

1、在支部等团组织以及各项活动中推出重大改革项目并有明显成效的；

2、在科技竞赛中充分体现创新意识并取得突出成绩的；

3、志愿到基层、艰苦地区就业并具有强烈创业意识的应届毕业生。

（二）星光灿烂奖

1、因地制宜地推进“大学人生规划”，各类团结向上、人才济济，全面、协调、共同发展的集体；

1、全面发展、能力较强、有较高知名度的个人。

（三）团队春华奖

1、注重团队设计、具有团队精神、团队建设成效显著的集体；

2、优秀的团队设计者、指导者和领导者。

（四）特殊贡献奖

1、奖励在对外宣传、校园文化建设中发挥独一无二作用的集体或个人。

（五）我爱我家奖

1、所有寝室各项检查记录良好并有良好文化氛围的团支部；

2、积极参与学校建设并有重大贡献的；

3、为学校发展积极提供建设性意见并产生明显实际效果的。

（六）百尺竿头奖

1、连续三学期获得一等人民奖学金的；

2、在课题研究方面表现突出，发表文章能力在全院名列前茅的研究生；

3、外语四级全部通过的一、二、三年级本科生团支部。

（七）阳光使者奖

1、推出愉悦同学身心、感染力强、影响面广、广受欢迎的活动的集体或组织者；

2、注重身心协调发展、幽默豁达、积极向上、在全校享有较高知名度的个人。

（八）冉冉新星奖

1、平均成绩良好、举办活动丰富、积极向上且具有较大潜力的本科一年级团支部；

2、协调发展、热心为同学服务并发挥较大作用的本科一年级团干部。

（九）自定义奖项

本次评奖突出个性特点，若某集体或个人在某一方面特别突出，符合评优的基本标准，而以上的奖项设置未考虑在内，参评集体或个人可以自由申报，设计符合自身特点的奖项。评选程序：

申报优秀团支部系列奖项的团支部：

1、支部申报：各参评支部对学年工作进行总结，重点突出申报奖项所强调的方面，在工作总结的基础上，向所在院（系）团委、团工委提交申报表（附有班主任或导师的推荐意见），并明确参评奖项；

2、院系初评：根据各支部的申请，结合团支部的日常工作，各院团委、团工委对申报支部进行初评，并将初评结果上报校团委组织部；

3、复审：在各院团委、团工委上报初评结果的基础上，结合评优标准，由校团委组织部进行复审，确定入围名单；

4、“五·四”评优工作评审小组进行终评审批；

5、校团委对获奖团支部名单予以公示；申报优秀团员系列、优秀团干部奖项的个人：

1、本人申请：由参评的团员首先向所在院团委、团工委提交申请；

2、院系初评：院团委、团工委进行初评后，申请人填写相应申报表，上报校团委组织部；

3、复审：在各院团委、团工委上报初评结果的基础上，会同校团委直接推报的名单，结合评优标准，由校团委组织部进行复审，确定入围名单；

4、“五·四”评优工作评审小组进行终评审批；

5、校团委对获奖个人名单予以公示；

6、本优秀团员系列中的自强之星系列将于2013年3月评选结束，在今年的表彰大会中将对获奖的同学给予表彰。申报其它奖项：

1、由参评的集体或个人首先提出申请，写明所要申报奖项的名称和申报理由；

2、参评个人奖项的需所在团支部向院团委、团工委进行推荐，并附有团支部的推荐意见；

3、院团委、团工委进行预审；

4、“五·四”评优工作评审小组进行终评审批；

5、校团委对该奖项予以公示。

四、优秀团支部标兵

优秀团支部标兵在优秀团支部的基础上进行评选，优秀团支部标兵代表全校团支部的精神面貌，能够作为典型和榜样带动全校团支部向着优秀团支部的标准前进。评选程序：

1、各单位在初评的基础上，按申报比例提名推荐候选标兵团支部，并将申报表以及事迹材料上报校团委组织部；

2、复审：在各院团委、团工委上报结果的基础上，由校团委组织部进行复审，确定入围名单；

3、“五·四”评优工作评审小组进行终评审批；

4、校团委对获奖团支部名单予以公示。

五、优秀团员标兵

优秀团员标兵在优秀团员的基础上进行评选。要求能够真正在团员中起表率、示范作用，能够影响、带动周围同学。评选程序：

1、各单位在初评的基础上，按申报比例提名推荐候选人，并将申报表、附有院系盖章的成绩单以及个人事迹材料上报校团委组织部；（2012春季学期、秋季学期学年考试成绩有不及格者不具备评选资格。总成绩排名需在专业前50%，其中考试成绩包括考试课和考查课成绩，不包括全校公共选修课成绩，成绩单以教务部门出具为准）

2、复审：在各院团委、团工委上报结果的基础上，会同校团委直接推报的名单，结合评优标准，由校团组织部进行复审，确定入围名单；

3、“五·四”评优工作评审小组进行终评审批；

4、校团委对获奖团员名单予以公示。

六、优秀团干部标兵

优秀团干部标兵在优秀团干部的基础上进行评选。要求能够真正在团干部中起表率、示范作用，能够影响、带动周围同学。评选程序：

2、复审：在各院团委、团工委上报结果的基础上，会同校团委直接推报的名单，结合评优标准，由校团组织部进行复审，确定入围名单；

3、“五·四”评优工作评审小组进行终评审批；

4、校团委对获奖团干部名单予以公示。

七、优秀专兼职团的工作者

评选标准：

1、有较高的思想政治觉悟，有较扎实的理论基础，为了实现中华民族伟大复兴的“中国梦”不懈努力；

2、把团的工作放在工作的首要位置上，有较强的组织纪律性，配合、服从上级团组织的工作安排，勤于思考、勇于实践；

3、按照教育规律积极开展形式多样的有意义的工作；积极推进品牌建设工作，并且有一定成效；

4、深入基层了解同学，在同学中有较高的威信，并且从事团的工作半年以上。

八、优秀专兼职团的工作者标兵

优秀专兼职团的工作者标兵在优秀专兼职团的工作者基础上进行评选，候选人要符合下述评选标准：

1、能够高质高效地完成上级团组织交给的各项任务；

2、能够有计划、创造性地开展有本单位特点的科技竞赛、社会实践、体育健身、文化活动以及青年志愿者活动，成绩显著；

3、工作年限达一年以上的专兼职团干部。九、十佳团支部书记

十佳团支部书记在本次院系推荐的优秀团支部中现任或前任团支部书记中评选。要求在各类主题教育中起到突出作用，积极努力推动支部全体团员青年努力践行“中国梦”宏伟蓝图，能够在团支部建设中起到重要作用，做出突出贡献，真正在本支部中起表率、示范作用，能够影响、带动周围同学。十佳团支部书记候选人所在团支部应获得过优秀团支部标兵称号或在主题团日活动中做出突出成绩。（2012春季学期、秋季学期学年考试成绩有不及格者不具备评选资格。总成绩排名需在专业前50%，其中考试成绩包括考试课和考查课成绩，不包括全校公共选修课成绩，成绩单以教务部门出具为准）评选程序：

1、各单位在初评的基础上，各院团委推荐候选人，并将申报表、个人事迹材料上报校团委组织部；

2、复审：在各院团委、团工委上报结果的基础上，结合评优标准，由校团组织部进行复审，确定入围名单；

3、“五·四”评优工作评审小组组织全校联评，差额评选出十佳团支部书记奖10名。

4、校团委对获奖团支部书记名单予以公示。

十、优秀学生活动指导教师

优秀学生活动指导教师表彰在各级团组织开展的活动中对学生予以指导的专业教师，不包括学生工作干部（院系副书记、团委书记、辅导员）。各院系可推荐1名教师参评。评选标准：

1、师德高尚，能够带领学生努力向实现“中国梦”宏伟目标而努力；

2、在指导学生科技创新活动中有较为突出贡献；

3、在指导学生社会实践活动中有较为突出贡献；

4、在指导学生社团活动中有较为突出贡献；

5、在指导其他学生活动中有较为突出贡献。

十一、哈工大学生“五·四”奖章

基本标准：

1、政治方向正确坚定，思想进步，具有一定的理论水平和政治素养, 为了实现中华民族伟大复兴的“中国梦”不懈努力；

2、品德优良，举止文明，尊敬师长，团结帮助他人；

3、在某一领域做出巨大突出贡献的团体及个人；

4、积极参加体育锻炼和文娱活动，有健康的身体、良好的卫生习惯及心理素质，达到《国家体育锻炼标准》。评选程序：

1、本人申请：由参评的集体及个人首先向所在院团委、团工委提交申请；

2、院系初评：院团委总支、团工委进行初评后，申请人填写相应申报表，写明所要申报奖项的名称和申报理由；参选本奖项评选的集体或个人，需附有事迹材料（书面材料和电子版），要求材料具体、详实，材料字数不超过2000字。材料齐全后，由院团委、团工委上报到校团委；

3、复审：在各院团委总支、团工委上报初审结果的基础上，结合评优标准，由校团委组织部进行复审，确定入围名单；

4、“五·四”评优工作评审小组进行终评审批；

5、校团委对获奖集体及个人名单予以公示。

十二、其他要求：

1、申报各奖项都需要填写相应的申报表，写明申报理由，并有院团委、团工委的推荐意见和院团委、团工委负责人的签字。

2、优秀专兼职团的工作者标兵和优秀专兼职团的工作者的评选由本人填写相应申请表，自由申报，由“五·四”评优工作评审小组进行终评审批，并进行公示。

3、优秀指导教师的评选由本人填写申请表或由院团委推荐并经被推荐本人同意，自由申报，由“五·四”评优工作评审小组进行终评审批，并进行公示。

4、参评十佳团支部书记、优秀学生活动指导教师候选人需按照标兵评选标准准备相应书面事迹材料，材料将作为评选的重要依据。

5、所有需要公示的奖项候选集体和候选人名单以学院为单位上传到今日哈工大网站，接受全体团员青年的监督。

6、各单位要高度重视本次评优工作，要本着公开、公正、透明的原则，确保评优工作顺利开展。

7、若在评优过程中发现基层存在弄虚作假、走形式等问题，校团委将追究有关单位的责任，并考虑取消一定的评优资格。

篇3：附二：调查问卷表

1 图书馆两种方式的基本程序一致

无论是网上在线问卷调查还是纸质的问卷调查, 基本程序是不变的, 就问卷调查的基本程序分析如下:

1.1 确定问卷调查的目的

问卷调查目的是指本次调查研究要说明和解决的问题, 目的要明确具体, 要紧密围绕读者关心的热点、重点问题进行选题。只有确定了调查目的, 才能“有的放矢”的制定方案, 确定调查对象, 拟定调查项目。在日常图书馆工作中, 各部门可以针对某一问题, 进行小范围的读者调查, 花费的精力少、财力小, 也更有针对性。在此基础上综合问卷内容, 去粗存精, 进行大范围的问卷调查。

1.2 设计合理的问卷调查表

问卷调查设计的重要内容是问卷调查表, 问卷设计的质量的好坏将直接影响到问卷的回复率和真实度。一张结构紧凑、内容逻辑严密、语气亲切诚恳的调查表很容易拉近调查者与被调查者的距离, 相反则能引起被调查者的反感和抵触情绪而影响到调查结果的准确性。一份合理的问卷设计, 应准确描述并提出的问题, 避免产生歧义, 使读者无所适从。

2 在线问卷调查方式同纸质问卷调查方式的区别

随着科技的进步, 图书馆将用于纸质问卷调查的方法用在在线问卷调查上, 了解这两种方法的不同是非常重要的。下面从这两种方法在问卷调查过程中的可用性、回收率、问卷结构等方面做一下对比。

2.1 问卷调查的可用性

纸质问卷调查与在线问卷调查最主要的区别就是调查问卷在读者面前出现的形式。与在屏幕上看到的不同, 大部分纸质的调查问卷会用一页或多页的纸。问卷的版面和文字的大小都是固定的。而在线问卷调查根据字体、屏幕的大小, 以及读者浏览网页方式的不同 (如用全屏或缩小的窗口浏览等) , 读者浏览到问卷可能有不同的视觉效果。通常来说, 纸张问卷调查表的设计会利用纸面上所有的版面。一个调查问题占整个纸张行宽是完全可以的。然而, 在线调查问卷的版面设计有了不同的情况。读者习惯于上下拉动屏幕来浏览, 而对左右拉动是不大习惯的。测试问卷视觉效果的最好的办法是改变屏幕的显示设置, 暂时设置成低的分辨率 (如640x480或800x600) 。

2.2 速度和回收率

在线问卷调查的答卷回收速度是非常快的。而纸质问卷的回收率则取决于被访问的读者范围、问卷调查的目的、和问卷发放方法。在线调查答卷在几分钟之内就可以回收, 几天内就能完成调查。相反, 纸张问卷则需要几周或几个月的时间来进行发送和回收的。这是两者之间最重要的区别。

2.3 问题设计的结构化

在线问卷调查比纸质问卷调查具有更好的答题控制, 如单选和多选控制了被访问读者的答题方式 (只能选一个选项、可多选) , 下拉单也有同样的效果, 而且这种压缩了的选项形式能隐藏起许多选项, 而在屏幕中只显示一行。在线上调查问卷中加入多个文字题答题框是非常容易的。答题的准确性也很高, 答题者错误填写的可能性减少。

3 加强图书馆读者在线问卷调查系统建设

在线问卷调查的可控性更高, 通过在线调查, 读者不会受到访员的影响和干扰。避免了传统调查中的访员造假现象。同时利用在线调查系统, 问卷的回收、录入、整理、计算全部为计算机自动完成, 避免了人为因素, 大大降低了出错概率。随着网络的发展, 在线问卷调查的成本越来越低, 可以进行多个空间的同步调查, 使用了多媒体技术, 丰富问卷调查的方式, 同时还可以对前期的受访读者进行连续性的调查。

3.1 问卷调查系统的建设标准

3.1.1 成熟的技术。

采用B/S架构, 利用目前最流行的ASP+SQL SERVER组合, 整套系统技术成熟而稳定。B/S架构是一个三层应用软件体系结构。整个系统由三个部分组成:客户端浏览器、WEB浏览器和数据库浏览器。ASP (Active Server Page) 是一种开放式脚本开发环境。

3.1.2 完善的功能。

调查系统应具有调查项目管理、问卷管理、题库管理、逻辑跳转、多种题型、辅助分析图形、数据导出、固定样本库管理等完善的功能;

3.1.3 操作简单方便。

因为系统采用B/S架构, 无需安装, 使用者随时随地打开网页就可以运行、使用, 整套系统在设计之初就应从使用者的角度出发, 由专业的软件设计心理学家对整个系统的使用流程进行分析与规划, 使用界面友好且人性化, 操作简便易懂;

3.1.4 必要的安全保障。

要想系统安全系数高, 必须采用先进的理念, 将IP地址、Cookie、MAC地址等技术无缝地结合起来, 防伪技术贯彻于从注册到答题的整个调研过程, 以有效地阻止造假情况, 提高调研数据的真实性和可靠性, 提高和保证整个调研质量。

3.1.5 保证系统安全并高效。

此系统必须结构合理, 具有很高的安全性和可靠性, 同时要有低廉的系统环境要求, 以提高其运行的安全性和可靠性;同时必须保证全部的问卷调研过程及输出结果由计算机自动完成, 为进行下一步的研究工作做好准备, 最大幅度地提高工作效率。

3.2 问卷调查系统的四个基本模块

3.2.1 问卷基本信息的管理和在线调查问卷的自动生成。

首先, 根据输入调查问卷基本信息, 自动生成HTML形式的调查问卷表格WEB页面。经过FTP传输, 可上载到指定的WWW服务器上, 从而在网上进行公开的问卷调查。当用户访问各WEB站点, 且填写了调查问卷并提交后, 其结果自动发送到特定的电子邮件服务器。

3.2.2 读者信息管理。

被调查读者的的信息管理分为两部分:所有读者的用户信息的登录和维护, 可以通过直接输入或外部导入方式生成基本调查对象库;在基本调查对象库信息的基础上, 根据不同的调查问卷, 按一定的条件选择调查对象群体, 并向被选择的读者自动发送请求填写调查问卷的E-mai, E-mail中包含指向提供入口的服务器的相应链接。

3.2.3 问卷调查数据的批处理。

批处理完成需要两个步骤:从特定的电子邮件服务器上收集相应电子邮件, 并把该邮件中的结果提取并转换写入到关系数据库中;在调查结束后, 自动删除各服务器上的调查问卷Web页面。

3.2.4 调查结果的分析与处理。

经过批处理, 所有调查数据都保存于关系数据库中。调查结果的分析和处理即在这些数据的基础上进行分析处理, 统计出调查结果, 并以表格或图表等形式反映。同时, 把调查结果以电子邮件方式发送给参与调查的各位读者。

参考文献

[1]金嘉毓.在线调查应当成为图书馆读者问卷调查的重要手段[J].图书馆建, 2009, (1) .

[2]朱琴华.图书馆对读者调查的问卷设计[J].中国图书馆学报, 2008 (, 1) .

篇4：读者调查问卷

1. 您是从什么渠道知道《小演奏家》的？

A. 邮局征订 B. 老师或亲友推荐 C. 网络或微信平台

2. 您是否会完整阅读《小演奏家》？

A. 会 B. 不会 C. 大致翻阅

3. 整体而言，您喜欢《小演奏家》吗？

A. 非常喜欢 B. 比较喜欢 C. 一般 D. 不喜欢

4. 您觉得《小演奏家》杂志的封面设计如何？

A. 很好 B. 一般 C. 不好

若不好，您觉得什么样的封面更适合？（请填写）

5. 您喜欢《小演奏家》中的哪些版块？

A. 卷首 B. Headlines C. 深度报道 D. 课堂内外

E. 星光魅影 F. 音乐广场

6. 您不喜欢《小演奏家》中的哪些版块？

A. 卷首 B. Headlines C. 深度报道 D. 课堂内外

E. 星光魅影 F. 音乐广场

若不喜欢，您觉得这些版块中的哪些栏目有待改进？

7. 您对哪种类型的文章比较感兴趣？

A. 技法学习类 B. 人物传记类 C. 经验分享类 D. 活动资讯类

E. 互动交流类 F. 其他（请填写）

8. 您觉得《小演奏家》中还应该添加哪些内容？

A. 知识普及 B. 选购指南 C. 独家报道 D. 名校介绍

E. 其他（请填写）

9. 您认为《小演奏家》在哪些方面给您或您的孩子带来了帮助？

A. 扩展音乐视野 B. 提高技法水平 C. 掌握赛事资讯

D. 交流学习经验 E. 了解业界新闻 F. 领略大师风范

I. 其他（请填写）

10. 除了《小演奏家》，您还会给孩子订阅哪些音乐类报纸或杂志？

11. 除了以上所列，您觉得《小演奏家》还有哪些需要改进的地方？

请将调查问卷寄至甘肃省兰州市雁宁路399号《小演奏家》编辑部，或填写完成后拍成照片发至xstd_xyzj@163.com。您的建议一经采纳，我们将回赠一件小礼物以表谢意，在此先感谢您对我们工作的帮助和支持。

篇5：华西附二院病区药品管理

缺乏高危药品管理的意识高危药品流向缺乏有效控制看似、听似相近的药品管理 •

解决方案：

《高危药品管理制度》：明确高危药品目录，数量管理、专柜带锁储存

《相似、易混淆药物汇总表》：分开摆放、警示标示《药品标签管理制度》：明确高危药品标示和注释完善HIS系统药品信息查询

所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明 • 常见问题： A药发/用成B药

住院医嘱缺乏药师审核（尤其是病房自备药）双人审查出现药物错误 • 解决方案：双复核，严格核对

临床药师和药师对所在科室或治疗组患者医嘱进行审核

HIS系统增加药师对患者医嘱进行审核的模块对同事的信任？

输液操作规范与安全管理制度、有预防输液反应措施、医院能集中配制、或病区有配制专用设施 • 常见问题：

护理人员缺乏药学基础知识配液操作流程无规范或执行力差

配制细胞毒等特殊药物缺乏职业防护意识和措施

• 解决方案：

对特殊药品的配置和输液操作要求进行规范建立静脉药物配置中心或配置点

病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明 • 常见问题：临床科室不主动上报

医护人员对药物警戒动向不了解、不敏感

病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明 • 解决方案：

篇6：附二：调查问卷表

问卷调查和量表在商业和医学等各种学科领域内的广泛存在和跨境流动, 导致问卷调查 (量表) 的翻译已形成了一种特殊的翻译和研究类型, 跨越了语言学科的范畴, 而成为了一种量表本地化的一个必要过程。本文将研究问卷调查内容的科学性特征, 并从此而出发, 研究问卷和量表在翻译和回译中的相关技巧。

二、翻译———问卷本地化中的关键而脆弱的一环

问卷 (量表) 由于涉及到巨额商业利润和科学研究结果, 对于科学性和准确性的要求可谓非常高。问卷 (量表) 的信度和效度分析往往成为了最为重要的科研内容之一。而其中涉及到跨语言问卷 (量表) 的本地化的时候, 其中非常关键的一环———翻译———也成为了多方焦虑的因素。

比如这样一个问卷问题:Which of the following... (s) do you agree with the following statement about, 如果翻译成了“您同意以下哪个……的观点”, 则会构成一个非常关键性的 (critical) 的错译。事实上, 以上这个句子的含义是:您认为以下哪些……符合以下的陈述。而这个问题几乎贯穿整个问卷调查, 可以说重复的次数最多。错译的文本如果直接拿给答卷人, 则肯定会使答卷人误解, 从而导致数据的污染。如何尽量避免问卷调查的结果不受到翻译的负面影响, 成了多方关注的问题。

三、问卷可译性的问题

Farhan Kamrani (2011, p228) 认为问卷翻译的第一步, 是要让问卷本身有很高的可译性。他举了一些例子, 比如使用较小词汇量范围内的词汇, 熟悉的词汇, 提供词汇的背景知识, 用两个不同的措辞用语来进行调研等。但是这些原则都是从词汇的层面上提出来的, 并没有涉及到句型的问题。

如果仔细分析的话, 则以上所举例的问卷问题句型非常拗口、别扭。直译过来:以下哪些选项您同意以下陈述。而即使在汉语中, 比较通顺的表达也是:以下哪些选项适合以下陈述。如果用英文比较简洁明朗的语句来表述的话, 则是:Which of the following … (s) do you think fit the following statement。而之上所举例的选项:Change the way people buy … and interact with …companies。虽然句型本身是比较简单的定语从句, 却也引起了误解。如果以易懂明晰的表述作为标准的话, 则以上的选项可以刻意加上定语从句的标志:that, 即:Change the way that people buy…and that people interact with...companies。事实证明, 单个译员所进行的单向翻译并不足以保证问卷翻译的准确性。以上所出现的错译可能会通过校对、回译等方法检查出来, 并加以改正。但是问卷 (量表) 的科学性要求并不止于这些。

四、如何实现问卷 (量表) 结果的客观性要求

问卷调查和量表研制是一个科学的过程, 翻译和回译在这个过程中成为了科学手段。那么作为科学的手段, 对于翻译和回译过程的某些不利因素, 例如肖锦银 (2010年) 所提出的语言的不完全对应问题, 翻译中目标语扩增, 译者的能力和时差, 评论者的立场等在量表研制的科学背景之下, 其负面影响被最小化了。

首先, Farhan Kamrani (2011, p228) 提到翻译不是保持问卷调查结果客观性的手段之一。问卷翻译的第一步, 是让问卷本身具有很高的可译性。问卷的语言本身有一些要求: (1) 尽可能使用较小词汇量范围内的词汇。 (2) 使用熟悉的词汇。 (3) 为词语提供背景知识。 (4) 冗赘的原则 (the rule of redundancy) 。他引用Campbell (1968) 的观点, 认为每一个概念都应以两个不同的措辞用语的问题来进行调研。如果这两个或更多问题的调查结果显示类似的数字, 则调研者可以对问卷的信度有更大的信心;而且在调研者声称:他的问卷调研结果并不是由于翻译错误而导致, 才会有更大的可信度。 (5) 背景信息原则 (the rule of context) 。难点词汇的上下文背景信息应尽可能充分地提供。这些原则对问卷调查 (量表) 的制作和本地化给予了方向和指引, 可以说非常实用。虽然只是一种词语层面上的使用指引, 而在句型层面上则并没有涉及。要提高问卷本身的可译性, 还需要在问卷 (量表) 的制作中实现句法的简单化和明晰化, 并将简单明晰的句法和句意作为问卷 (量表) 制作的指引原则, 并具体化为明确的要求, 则会更有帮助。业界似乎并没有类似的指引。

其次, 问卷 (量表) 结果的客观性可以通过精心设计和组织的翻译和本地化项目来实现。量表的制作和跨文化适应是一个非常严谨繁复的过程, 有着各种已经验证的翻译模型和方法, 比如Brislin模型, 比如WHO-QOL跨文化生活质量研究问卷翻译法, 对翻译 (回译) 人员的语言、职业、专业背景、人数等的规定, 对回译版本的数量的规定、对回译版本的reconciliation等进行了严格的规定。

再次, 问卷和量表结果的客观性, 还需要另外一个层面的调适。在翻译到另一个语种之后, 问卷和量表经常会需要进行专门的对等性和文化相关性的研究。在对等性方面, 会进行翻译和回译。而关于文化相关性方面的问题, 却涉及到了对问卷 (量表) 内容本身的修订, 例如对量表 (Scale) 本身的跨文化修订。举个最简单的例子, 就是货币量表。答卷人个人信息中有关家庭月收入总额的信息, 在不同的国家是不一样的。决不能进行简单的货币换算而已, 必须由专家根据目标语国家和文化以及经济水平等进行适应性修订。而有关问卷和量表的结构效度和可靠度的验证有时是通过实地测试来进行的。结构效度的验证通常会用到皮尔逊积矩相关系数。配对t检验用来检验其内容的效度。可靠性系数被用来检验量表的内部一致性。比如1997年慢性病治疗功能评价量表 (FACIT) 采取IRT分析技术和改编的Delphi技术来确保量表的质量。

最后, 问卷和量表结果的客观性, 还需要原文、译文和回译文之间的互动。问卷和量表的翻译和本地化虽然从原则上而言是单向的, 是需要忠实于原文的, 是围绕原文为中心的, 但是在具体操作过程中, 最根本的原则却是调查和研究结果的客观性、数据的真实性。相较而言, 原文不再是中心, 译文也不再是副本 (在合同翻译中译文文本就等同于副本, 在遇到争议的时候, 以源语文本为准) , 而是和原文同起同坐的、具有同等重要地位的研究和调查文本。如果在翻译、回译、调适、检验的过程中发现了原问卷和量表的不明确之处, 是需要对原问卷和量表进行修订的。这样就形成了相互影响的互动关系。

五、一般意义问卷 (量表) 翻译质量的保证手段

问卷的翻译和本地化很多情况下是不需要如同科研量表那样大动干戈的。以上的有关问卷 (量表) 的翻译和本地化论述是一种最高级别的、非常理想化的状态。事实上很多从一般问卷到科研量表之间还有比较远的距离。确保翻译和本地化质量的各种步骤可以通过以下表格总结:

六、结论

问卷和量表翻译在非常极端的情况下成为了一种跨学科的团队合作, 超越了单个译员的工作范畴, 也超越了语言工作者的工作范畴, 而成为了科研工作的一部分。而事实上, 翻译的质量标准也发生了变化:不再是以前的“信”、“达”、“雅”所能涵盖的了, 而是进行了扩展, 包括了原文本身的可译性、问卷和量表结果的客观性甚至原文的修订。这一切标志着翻译已融入了各个学科的范畴之内。

摘要：本文从当事各方对于问卷翻译质量缺乏信心的情况出发, 对问卷和量表的可译性进行了探讨, 并对问卷和科学量表的结果客观性要求的保障手段进行了分析, 画出了各种级别的问卷和量表的翻译和本地化手段表格。

关键词：问卷调查,量表,科学性特征,跨语种问卷,翻译

参考文献

[1]Farhan Kamrani, Urdu Translation and Adaptation of Fenigstein Paranoia Scale, International Journal of Business and Social Science, Vol.2 No.16;September 2011:228-237.

[2]姚开屏.台湾版世界卫生组织生活质量问卷之发展与应[DB/OL].http://www.doc88.com/p-304240607703.html, accessed at, 2015, (5) .

篇7：读者问卷调查

您好！感谢您多年来对本刊的支持！为提高我刊办刊质量，更好地为读者服务，特制作“问卷调查”。请您填写此表并在9月30日前将问卷邮寄（复印有效）：（330009）江西省南昌市蓼洲街2号附1号《家庭百事通》杂志社艾佳。请在信封正面贴上左下角“问卷调查”标记。我们会对您所提供的资料严格保密，并对前２000名寄来问卷的朋友寄赠送一份精美礼品。

关于您本人

姓名：______________性别：□男 □女______________年龄：______________

文化程度：□中学（含中专、技校）及以下□大专□本科以上

职业：______________

详细通迅地址：______________省（自治区）______________市（县）

邮编：______________联系电话：______________邮箱：____________________________

问卷

1．您是通过什么途径获得本刊的？

□单位订阅（□邮局□从本刊） □个人订阅（□邮局□从本刊）

□报刊亭购买□网络（□龙源期刊网□看看网□本刊网站） □朋友借阅□赠阅

2．您平常所看的本刊传阅量为

□1—3人□4—5人□6人以上

3．您订阅本刊的主要原因是（限选4项）

□获取生活实用知识□关注当今家庭热点□喜欢催人泪下的家庭、人物或者法案故事□喜欢耐人寻味的情感文章□学习与家庭成员相处之道和为人处世技巧□学会投资理财、消费购物□提升自我，美化家庭□喜欢万方淘趣、家事可乐等富有情趣的内容

4．对于本刊栏目，您喜欢的打√，认为一般的打○，不喜欢的打×

□家是放心的地方□万方淘趣□热点聚焦□点击名人□人生故事□法眼看家（含□法律咨询台） □家庭故事会□围城内外□男腔女调□意林一叶□情爱宽带□家事可乐□厚书薄读□艾佳情感专递□地球村落□性福时分□家庭保健（含□全医生信箱） □美食·食疗□老年天地□孕育·教子□时尚生活□赚钱创业□巧妇当家（含□巧妇锦囊） □鲜语·鲜闻

5．您对本刊封面设计的评价是

□好□比较好□一般

6．您对本刊内文设计的评价是

□好□比较好□一般

7．本刊2008年拟增加衣食住用等实用性文章，减少情感文章比例，您认为

□很有必要□有必要□没有必要

8．您认为本刊应该舍弃问题4中的哪些栏目？

9．您希望本刊应该增加下列哪些栏目（赞成打√，反对打×）

□麻辣婆媳□煮妇博客□全家开运通（星座运程） □粉红心理室□七年之痒

其他

10．您最希望在本刊读到哪一类文章

11．为了更好地服务读者，您认为本刊需要加强哪些工作？

12．您目前最感兴趣的家庭生活话题是（可写多项）

13.本期您最喜欢的３篇文章是：

14.本期您最不喜欢的３篇文章是：

篇8：读者问卷调查

2 2009年第6期你最不喜欢_______栏目______________________________________________________文章

3请您对当期《医疗卫生装备》杂志各个栏目做出评价: (如果您对某个栏目不了解, 可以空出)

(1) 研究论著:□优□良□中□差; (2) 综述:□优□良□中□差; (3) 医院数字化:□优□良□中□差;

(4) 研制报告:□优□良□中□差; (5) 医械临床:□优□良□中□差; (6) 使用维修:□优□良□中□差;

(7) 科学管理:□优□良□中□差; (8) 专业论坛:□优□良□中□差; (9) 质控与安全:□优□良□中□差;

(10) 仪器原理:□优□良□中□差; (11) 医学计量:□优□良□中□差;

4您对2009年第6期《医疗卫生装备》杂志最不满意的是______________________________________________

5您觉得2009年第6期需做哪些改进 (包括选题策划、栏目设置、版式设计、稿件质量、发行等) ?

_________________________________________________________________________________________________

6如果让你对该期整体作一评价, 你能打多少分 (100分为满分) :_______________

篇9：读者问卷调查

您阅读《新沪商》杂志多久了? [单选]

半年以下半年 1年 1-2年2-3年

您是如何获得《新沪商》杂志的? [单选]

自费购买个人订阅赠阅公司订阅其他

您花多长时间阅读一期《新沪商》杂志? [单选]

1小时以下1-2小时 2-4小时4-6小时6小时以上

您通过何种渠道获得《新沪商》杂志? [复选]

邮局机场酒店会所动车组报刊亭其他

您阅读《新沪商》杂志之后会如何处理它? [复选]

传给他人阅读

将某些文章复印或者剪贴保存

放在公共区域传阅

保存以作参考

其他

您喜欢《新沪商》杂志什么栏目？[复选]

卷首时评封面人物观察学人管理专栏

雷达文化健康商史投资分析资讯其他

您认为《新沪商》杂志设计风格需要调整吗？[单选]

需要不需要其他

我们的杂志您会建议调整为什么主色调？

红色蓝色其他

您对《新沪商》杂志纸张和印刷满意吗？[单选]

满意不满意一般其他

您经常阅读的财经杂志是什么？[复选]

《新沪商》《财经》《财富》《商业周刊》《中国企业家》

《福布斯》《环球企业家》《哈佛商业评论》其他

您对财经杂志的综合评价如何？[单选]

极具价值较有帮助一般没有太大帮助

关于您

您所在的工作单位属性？[单选]

国有企业外资企业民营企业政府机构合资企业

事业单位

您的职位是？[单选]

董事长／总裁／CEO／合伙人总经理／副总／厂长／副厂长

市场总监／销售总监财务总监／首席财务官／总会计师

首席信息官／技术官部门主管／行政经理／人事经理

其他＿＿＿＿＿＿＿

您所在的行业？[单选]

国家政府机关金融行业进出口贸易房地产／建筑

交通运输／物流加工制造文化／艺术／教育 IT行业

媒体／公关酒店／旅游其他＿＿＿＿＿＿＿

感谢您参加此次《新沪商》杂志读者问卷调查

请沿虚线剪裁回寄以下地址：200001，上海市汉口路300号15楼《新沪商》杂志编辑部

请完整填写以下信息，以便我们寄送赠品给您：

姓名：

地址：

邮编：

电话：

电邮：

赠品：本问卷调查填写完整并寄回的前十名，赠送2009年全年《新沪商》杂志；前100名赠

送《新沪商》2009年杂志1本；凡寄回者皆免费赠阅2009年《新沪商》杂志电子版。

篇10：读者问卷调查

2 2009年第7期您最不喜欢_______栏目______________________________________________________文章

3请您对当期《医疗卫生装备》杂志各个栏目做出评价: (如果您对某个栏目不了解, 可以空出)

(1) 研究论著:□优□良□中□差; (2) 综述:□优□良□中□差; (3) 医院数字化:□优□良□中□差;

(4) 研制报告:□优□良□中□差; (5) 医械临床:□优□良□中□差; (6) 使用维修:□优□良□中□差;

(7) 科学管理:□优□良□中□差; (8) 专业论坛:□优□良□中□差; (9) 质控与安全:□优□良□中□差;

4您对2009年第7期《医疗卫生装备》杂志最不满意的是______________________________________________

5您觉得2009年第7期需做哪些改进 (包括选题策划、栏目设置、版式设计、稿件质量、发行等) ?_________________________________________________________________________________________________

6如果让您对该期整体作一评价, 您能打多少分 (100分为满分) :_______________

注: (1) 我们开展此次读者调查活动, 旨在了解读者对本刊工作的意见和要求, 适当调整办刊方式和办刊内容, 从而更好地为学科服务, 为读者服务。 (2) 祈望您的积极反馈, 您的意见对于我们非常重要。我们将在寄回调查表的读者中随机抽取10位给予适当奖励。 (3) 填写后请寄到《医疗卫生装备》杂志社编辑部, 或传真至022-84656825。 (4) 本联可复印。

读者资料卡

姓名___________性别____

出生年月___________

职称___________

现任职务________________

单位地址___________________

邮编__________

电话_________________