第一篇：不良事件督查反馈
第二季度护理不良事件总结分析及反馈意见[1]
2013年第二季度护理不良事件
总结分析与预防措施
地点：五楼护理部
时间:2013年7月4日
参加人员：护理部主任：张玉荣 各科护士长及质控人员：韩晓霞、孙萍、付冬梅、韦江莉、师锦锦、龚秋玲
一、内容：第二季度科室存在护理不安全事件：
内一科：患者杨兰香，4月12日入院，诊断脑梗塞，入院第8天，家属喊换水，护士田秋凤没听清楚，将临床患者刘玉芝的水拿进病房后发现错误，不注意沟通技巧，与家属发生纠纷。
内一科：护士卢一荣在为病人刘东奇拔罐时，没遵守操作规程，导致留罐部位全部起泡。
内一科：护士闻晓冰在为病人拔罐时，没遵守操作规程，导致留罐部位全部起泡。
内一科：护士张君在为病人王本友拔罐时，没遵守操作规程，导致留罐部位全部烫伤。
内二科:护士韩勤勤为病人摆药时将二患者药液摆错，发现及时，未造成不良后果。
内二科:护士马梅香一患者药液没输完，将针头拔除 外科;同上(2例)
二、针对以上护理不安全事件，护士长进行原因分析及预防措施
孙萍：对与内二科发生的护理不良事件，做为该科护士长从原因分析，也有一定责任，当班护士没认真执行查对制度，将病人药液换错，事情发生后及时上报并根据护理部反馈意见，组织科室护理人员讨论，制定改进措施，上交护理部。
师锦锦：护士在工作期间不管在什么条件下严格执行三查七对。
韦江莉：我科出现多起拔罐引起的不良事件，主要原因是护理人员没遵守操作规程，缺乏工作责任心，再加上经验不足，护士长也有一定的责任，通过此事，组织全科护理人员分析原因，制定措施。今后的工作中责任护士在遇到类似病人，及时上报护士长，及时了解病人情况与科室护理人员共同制订护理预防措施，有效的与患者及家属沟通，获得病人的信任和理解，避免事件的发生。
韩晓霞：临床护理工作中经常会有类似事件的发生，怎样有效的与病人家属沟通，取得病人信任和理解，关键我们护理人员从病人角度去考虑，耐心的解释，让病人理解，病人才能积极配合。护理工作安全环环相扣，护理安全人人有责，每个护士都是关键，认真落实核心制度，护理不良事件可以预防。
护理部张玉荣主任：护本次护理不良事件分析会，主要是护士工作期间责任心要加强，护士长监管到位，发现问题及时解决。 鉴定组成员认真分析讨论学习，提出了预防措施，对今后的护理工作提出好的建议，结合日常护理工作，存在的隐患进行交流相互学习，取长补短，共同进步。
记录：韦江莉 2013年7月6日
第二篇：护理不良事件的概念与常见的不良事件
护理不良事件：是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。
常见不良事件：
1、坠床： 一侧有床挡，患者翻身时从另一侧坠床。
2、烫伤：患者喝水、理疗时被烫伤。
3、跌倒：下肢术后患者扶拐摔倒，造成肋骨骨折。
4、自杀： 医生给患者拆线时，患者用医用刀片自杀，制止后，患者趁医务人员离开病房后又跳窗户自杀。
5、给药对象识别错误(输或换错液)。
6、给药剂量或方式错误(化疗药十倍剂量)、镇静药服药到口(避免药品囤积)。
7、使用过期药物。
8、管路识别错误导致液体输入错误(胃肠营养液)。
9、设备问题常常发生在急症抢救时：包括急救时不会操作医疗设备、错误操作、设备找不到或者维护不良等。
10、遗漏医嘱或执行医嘱不及时(给药时间拖后或提前超过2小时者)。
11、侵袭性操作时违反规定程序和步骤。
12、损失或丢失重要标本。
13、护患交流障碍，知情告知不足(检查前后告知)。
14、护理记录缺陷(缺项、漏项、与医疗记录不一致)。
15、泄漏患者隐私。
16、抢救患者时，口头医嘱药品剂量错误。
17、医嘱临时续液，未挂治疗单，输液毕拔针返回，发现还有后续治疗。
18、外带药品，需要加入四支，结果掰开了八支药。
19、医嘱开胃复安入壶。
20、配液后无签名、日期、时间。
21、治疗单3组液体，签字只有2组液体后拔针。
22、头孢类药品无皮试阴性或“继用”字样。
23、输液治疗单无滴数。
24、无上级医师签字。
25、外带，NS250ml，头孢唑釫Bid，继用(无剂量)。
26、交接班清点物品，只签字，不清点。如：插线板(有登记，无实物)。
27、治疗单开vitB6入壶，输液袋上vitB6入液。
28、患者自行调节输液速度。
29、患者站立输液。
30、患者自己上3楼B超。
31、女病人导尿误入阴道。
32、膀胱冲洗夹闭引流袋，冲洗完毕离开时未打开。
33、医嘱开腺苷钴铵1ml肌肉注射(实际1mg)，连续注射。
34、静脉留置针输液前未NS冲管。
35、字迹不清，造成治疗单位置放错。
36、医嘱开PN80万单位皮试，按160万配制(无80万单位的PN)。
37、配液时将配液时间写错，与实际时间不符。
38、治疗单涂改含糊不清，剂量有误。
39、静脉液体外渗外漏-多巴胺。
40、住院患者病历记录对头孢类过敏，出院带药头孢类口服。
第三篇：腕带督查反馈
针对2016年3月份手腕带执行情况督查反馈
反馈人：匡莲花 2016年4月2日
一、督查情况：
本月对全院20个科室65个病人进行现场督查，按本院所规定的要求绝大部分科室执行到位，其中普外科、骨伤科各有一个手术病人无手腕带，北院产科有一新生儿无手腕带，神内科有一个病危患者无手腕带，呼吸、心内科有二个病危患者无手腕带，到位率90.8%
二、原因分析：
1、
2、 交接班制度不严，未做到认真床头交接。 护士对手腕带执行内容不够清楚。
三、整改措施：
1、各科室组织护士再次学习其相关制度与规定。
2、严格交接班制度，尤其对重点病人如手术、病危、产妇、新生儿、输血、意识不清、交流障碍、“三无”等病人严格执行。
3、护士长加强督查，尤其是交接班护士要重点督查。
4、护士长应对本科室护士所应掌握的相关内容及规定采取随机提问方式进行强化。
对6月12日患者使用“腕带”识别身份督查结果反馈 一 督查情况：
本次对20个临床科室72位病人进行了“腕带”使用情况现场督查，其中普外科5床、骨科14床两手术病人无手腕带，呼吸心内科13床查拔英无手腕带外，其余科室均规范佩带，到位率95.8%。 二原因分析：
1、 护士责任心不强、交接班制度执行不严有关。
2、 个别护士对“腕带”佩带对象不完全知晓。
3、 护士监管力度不够。 三 整改措施:
1、 各科再次组织护士有关“腕带”身份识别制度及内容进行学习。
2、 对重点如手术、病危、新生儿、产妇、输血、意识交流障碍、“三无”、转科等病人严格执行“腕带”管理制度。
3、 加强交接班制度。
4、 护士长加强监管。
第四篇：急诊督查反馈单
急诊科现场访谈反馈单：
访谈人员：
8名护士、2名医生应知应会(抢救室6名护理人员、留观病房2护理人员、急诊儿科医生1名、急诊外科医生1名)。
访谈内容：
岗位职责、CPR、三无人员如何接诊处理、三好一满意、五险一金、消防监控电话、科室培训计划内容、科室质控小组活动、科室仪器设备如何保养维护、科室医学装备质量与安全管理组人员及活动、护士分层、等级医院评审主题、安全管理培训内容、急诊患者外出检查陪检流程、急诊创伤患者“严重程度评分”等。
存在主要问题：
1. 三好一满意知晓率较差，抽考4人，正确率25%。 2. 急诊医生对岗位职责回答不满意，需强化学习。
3. 对科室医学装备质量与安全管理组人员组成、职责及活动不知晓。 4. 消防监控号码效率较差。
5. 急诊创伤患者“严重程度评分”掌握不到位。
建议：
1. 科室加强对应知应会相关知识培训。
2. 需要进一步重视对安全、管理、医院规章制度等的学习。
3. 需要高度重视对急诊医生迎检礼仪、迎检回答技巧等方面知识培训。
刘菁
2013.10.07
第五篇：督查问题整改反馈样板
广东十六冶建设公司(承建单位)马城铁矿1#副井井项目部
针对首钢滦南马城矿业有限公司督查情况反馈
2017年 月 日首钢首钢滦南马城矿业有限公司对我项目部进行了督查，发现如下问题：
如：
1、下井带班记录没有计划，没有月度带班下井情况总结
原因分析：
整改措施：
整改完成时间：
整改负责人：
验收人：
2、检查记录不健全，按照原来标准带班检查记录、隐患通知单等记录填写。
原因分析：
整改措施：
整改完成时间：
整改负责人：
验收人：
3、北侧箱变下部电缆沟地势低易积水 原因分析：
整改措施：
整改完成时间：
整改负责人：
验收人：
项目单位(盖章)：
年 月 日
驻井监理签署验收意见：