科室不良事件个案分析

2023-01-10

第一篇：科室不良事件个案分析

幼儿园小班个案分析(幼儿不良行为)

幼儿园小班个案分析：幼儿不良行为幼儿园小班个案分析：幼儿不良行为

观察地点：小托班

观察对象：聂理硕

年龄：3岁

一、幼儿情况分析

聂理硕

活泼好动，性格开朗，平时很喜欢帮老师和小朋友做事情。但是每当老师和小朋友指出他犯的错误时，他总是不肯认错，而且还很不高兴。聂理硕在班上属于各个方面发展都很好的孩子，在幼儿群体中有一种惟我独尊的骄傲感，从未觉得自己有什么不对的地方。另外，他在家中也备受爷爷奶奶、外公外婆及父母的百般呵护，宠爱聂理硕第一次来幼儿园时，，到现在一直都要哭。老师接过来一会他就好了，老师问他明天来了就不要哭了，他回答得很快，说：“好，明天来了我不哭。”可是第二天会照常哭。他刚来园的时候自理能力表现得很差，属于衣来伸手饭来张口的类型。还经常告状，他告状时你不理他，他就会说你打他或是就找别的小朋友帮他打报复平，直到有小朋友帮他为止，他就会满意的笑。

二、成因分析

面对这样一个孩子，我该怎么办呢?我先了解造成她这种情况的原因。有的是因为紧张、恐惧或被人嘲笑等因素引起的一种保护性反应。潜意识中为自己不在受伤害，内心很自然产生的一种保护性反应;有的则是因为环境因素造成的如家庭成员之间的原因。

三、具体实施

(1) 家长工作

向家长了解幼儿在家的情况，并把教育思想说给家长听，希望得到家长的支持与配合。

(2)对策

行为1 聂理硕：玩玩具的时候喜欢一个人玩，不和同伴进行交流。

措施：我们在平常聂理硕创设轻松愉快的生活环境。比如，我们利用早晨活动时间，让孩子进行分组自由交流，尽量让小朋友的情绪愉快，制造一种良好的生活环境，在这样的环境中，孩子敢于发表自己的意见和小朋友和睦相处，回家也逐渐地愿意跟父母交谈幼儿园里发生的事情。

成效：经过一个月左右的培养，他在班里基本能够和同伴进行交流，并且开心地与同伴进行游戏。

行为2：当我们出去户外活动时，聂理硕在活动中和小朋友发生争执时老师及时帮助他分析情况。

措施：增强聂理硕交往的机会，并请家长配合有空时多带她到外面接触其他人。例如，公园、小区楼下„„在交流中产生和发展的，要增加孩子的交往的机会，创设情感交流的机会。孩子只有在广泛的交往中，感到有很多东西，他活动中才会积极起来。尤其是孩子之间的交往更是重要，因为他们身心发展有相同特点，也有共同语言。渐渐地他在自理能力，自我服务意识也强了许多。

成效：经过一段时间的配合与实施措施，聂理硕的性格有了大的变化，变得敢开朗多了。

3、在日常生活中我观察到聂理硕在自我服务意识方面的情况。

措施：我们三位老师共同商量，先结合家长及时沟通好情况，在园里我们就邀请聂理硕做小值日生，要他融入我们幼儿园的大家庭。

成效：经过一段时间的配合与实施措施，聂理硕开始愿意上幼儿园了，也不会哭闹了。这时聂理硕和聂理硕的家人的脸上都露出了笑脸，此时我们三位老师也觉得很欣慰。

四、效果记录

将近半个学期的努力，聂理硕会积极主动与同伴交往，上课老师提问也爱回答，性格比以前开朗多了，自理能力强得多了，也爱上幼儿园了，看见聂理硕来幼儿园都高高兴兴的我们三位老师也觉得很欣慰

第二篇：不良事件分析

镇沅县人民医院

2014年4-9医疗安全不良事件总结

一、2014年4-9月上全院共上报意外事件37件，原因主要以下几方面：

(一)医、技不良事件成因(37件) 1.治疗错误事件1起; 2.输血不良事件3起; 3.非预期事件9起; 4.不作为事件7起;

5.方法、技术错误事件1起; 6.基础护理错误事件0起; 7.其它事件16起。

二、全院医疗安全改进措施：为进一步强化医院内涵建设和内部管理，提高医疗服务质量，保证医疗安全，保障患者合法权益，改善医疗服务，优化服务流程，持续改进质量，保障医疗安全，经医院质量管理委员会讨论后，决定从以下几方面开展工作。

(一)继续在全院开展多层次多形式的宣传教育，强化医疗质量、医疗服务和医疗安全意识。 

(二)进一步加强医疗机构管理，加强服务意识，改善医疗服务，优化服务流程，不断提高医疗服务能力和服务水平。

(三)加强医疗质量管理与控制，积极开展临床路径、单病种质量控制工作。 

(四)严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度。 

(五)加强护理工作，落实基础护理，改善护理服务，提

1 高护理质量。 

(六)贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》，继续做好医疗技术临床应用管理。建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施。 应用指导原则》的规定制度

(七)积极推进临床合理用药。按照《抗菌药物临床

严格执行我院抗菌药物分级管理明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进抗菌药物合理应用工作，认真做好合理用药监测工作。 

(八)继续推进与落实“病人安全目标”。认真做好手术安全、输血、用药、检验等医疗服务重点环节的安全核查工作。

(九)贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范加强重点科室、重点部门、重点环节的医院感染控

制工作。 

(十)规范临床用血管理，促进临床科学、合理用血，保障临床用血安全。建立科学有效的输血不良反应及紧急用血应对预案，并认真落实。 

(十一)建立定期排查安全隐患的工作机制，重点加强针对制度建设、管理组织体系、事故查处、责任落实等方面薄弱环节的整改工作。

三、表扬与奖励，在2014年4-9月，以下医、护、技务人员积极主动上报医疗安全不良事件，使得医院及时发现医疗隐患和存在的问题，避免了可能发生的医疗纠纷或事故，有利于医疗质量的提高与医疗安全，按医院有关规定给予奖励。

2 (科室人员名单附后)

镇沅县人民医院医务部

二0一四年十月十三日

2014年内一科：内二科：放射科：中医科：I C U：妇产科：检验科：胃镜室： 4-9月主动上报不良事件人员名单杜余蓉 3例朱艳华 2例王思思1例

林昌全 1例杜琳 2例

周文斌1例苏艳梅1例尹健1例李晓燕 2例陶亚琼2例李坚1例陈勇 8例袁昕 1例

苏孟益 2例李红莲 2例杨柳青2例

马存3例。

王明富 1例李光华 1例

第三篇：护理不良事件成因分析

十四病区护理不良事件典型案例成因分析

一、护理不良事件项目

病人识别错误

二、发生护理不良事件人员结构

新上岗护士：陈延延

三、护理事件后果

及时改正未造成后果

四、发生不良事件的原因

1、查对制度落实不到位。具体表现在用药查对不严，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到床号、瓶签、输液卡三对照。

2、由于低年资护士较多，工作经验不足，查对制度落实不认真，导致护理不良事件的发生。

3、护士不严于职守，责任心不强，工作时思想不集中，态度不严谨，导致护理不良事件的发生。

4、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件的发生。由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士消极倦怠情绪。

5、护理质量安全小组督导力度不大，对重点环节、重点人群疏于管理，对新上岗护士培训不到位。

五、不良事件的预防措施

1、认真学习护理核心制度，严格执行查对制度。熟知确认患者身份的方法和程序;至少使用两种核对患者身份的识别方式，禁止仅以房间才床号作为唯一的识别依据。科室组织人员细化学习查对制度执行流程。

2、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对重点环节和重点人群加强管理。

3、科室加强对新来科人员的培训教育，重点加强对本科疾病的培训及护理核心制度的培训，不定期抽查。

4、护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑。护理质量小组及时对护理人员进行疏导，减轻护士心理压力，以积极乐观的心态做好护理工作。

5、学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题。了解自己和病人的权利义务，做到有据可依，有法可循。

6、严格执行护理不良事件报告制度。护士在工作中出现不良事件，应立即通知护士长，逐级上报，制定整改措施，纺织类似事件发生。

7、护理质量安全小组严格督导，保证护理安全。

十四病区护理不良事件典型案例成因分析

一、护理不良事件项目

观察巡视不及时、护士化疗药物不良反应知识缺乏

二、发生护理不良事件人员结构

新上岗护士：侯春鹤

三、护理不良事件后果

及时改正未造成后果

四、发生不良事件的原因

1、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程，如：静脉注射药物外渗引起局部组织红肿、热痛;没有及时处理和回报给护士长，另外新来院的护士工作经验少，且对化疗药物知识缺乏，认识不到化疗药物外渗造成的危害。

2、低年资护士工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉，对某些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。

3、分级护理制度执行不严格，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细。

4、护理健康教育实施不到位，未达到预期效果。

5、护理质量安全小组督导力度不大，对重点环节、重点人群疏于管理，对新上岗护士培训不到位。

6、严格执行护理不良事件报告制度。护士在工作中出现不良事件，应立即通知护士长，逐级上报，制定整改措施，纺织类似事件发生。

五、不良事件预防措施

1、严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对重点环节和重点人群加强观察。

2、加强对新来科护士加强培训和监管，加强科室常用药物的学习，不定期抽查。严格掌握“三基三严”，夯实理论基础。

3、各项护理健康教育落实到位，达到预期效果，健康教育与护理措施做到护理人员人人掌握。

4、提高护士安全防范意识，对一些特殊用药有安全警示，认真落实操作前、中、后查对。

5、护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑。护理质量小组及时对护理人员进行疏导，减轻护士心理压力，以积极乐观的心态做好护理工作。

6、学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题。了解自己和病人的权利义务，做到有据可依，有法可循。

7、严格执行护理不良事件报告制度。护士在工作中出现不良事件，应立即通知护士长，逐级上报，制定整改措施，纺织类似事件发生。

8、护理质量安全小组严格督导，保证护理安全。

第四篇：不良事件分析整改汇总

2014年7月医疗不良事件分析整改汇总

今年我院质控处调查全院7月份医疗不良事件，经质控处汇总结果如下：药学部14起、护理部51起、医务处15例、院感处4起、保卫处4起、设备处0起、信息处1起、门诊部0起、后勤处0起。共计89起。根据医疗事件SH9分法其中：Ⅰ级0起，Ⅱ级 25起(药学部14起、护理部5起及医务处6起)，Ⅲ级55起(护理部46起，医务处9起) Ⅳ 级9起(信息处1起，院感处4起及保卫处4起)(见表1)。

不良事件分类：1类，共45例(26例护理部，5例医务处及14例药学部);2类，共8例(2例护理部，2例医务处及4例保卫处);3类，共0例;4类，共21例(18例护理部及3例医务部);5类，共2例，(2例医务处);6类，共5例(5例护理部);7类，共5例(院感处4例，医务处1例);8类，共0例;9类，(2例医务处及1例信息处);10类，共0例。非以上所列内容则注明是其他情况(见表2)。

存在原因如下：

1、查对制度落实不到位、患者安全意识不足、宣教巡视不到位、医护人员缺乏自我防护意识、未严格执行交接班制度有关等。

2、药物不良反应、科室管理不到位、无积极检查隐患的意识;

3、医护人员责任心不强、工作不认真、服务态度不好，业务水平有待提高。

4、设备故障及其他因素。发生不良事件最多的部门是护理部，原因是由于查对制度落实不到位、宣教巡视不到位有关所导致的不良事件。其中以皮肤护理不良事件为最多(18例)，其次是医务处，共15例，原因有

1、员工因素;

2、药物相关;

3、器材设备;

4、患者因素;5其他因素。

针对上述问题，建议采取以下整改措施：

一、严格执行各项关键性医疗制度，明确各级各类医师职责，积极实行14项核心制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。对年龄较大的，特别是重病人，术前评估应尽可能的详尽、完整、准确，及时和患者及其家属沟通，对可能出现的后果，医患双方均要做到心中有数，并作好应对准备。

二、密切观察药物不良反应，及时正确处理，规范科室管理，提高全院医务人员的识别及早期处理医疗隐患的能力;

三、加强业务学习，提高医务人员的业务水平，使各科室的整体水平有一个质的飞跃，全院形成良好的学习氛围，为三甲复审奠定扎实的基础。

表1.我院7月份调查科室医疗不良事件分级(单位：起)

部门

I级(%)

0(0.00) 0(0.00) 0(0.00) 0(0.00) 0(0.00) 0(0.00) 0(0.00) 0(0.00) 0(0.00) 0(0.00)

II级

14(15.73) 5(5.62) 6(6.74) 0(0.00) 0(0.00) 0(0.00) 0(0.00) 0(0.00) 0(0.00) 25(28.09)

III级

0(0.00) 46(51.69) 9(10.11) 0(0.00) 0(0.00) 0(0.00) 0(0.00) 0(0.00) 0(0.00) 55(61.80)

Ⅳ 级

0(0.00) 0(0.00) 0(0.00) 4(4.49) 4(4.49) 0(0.00) 1(1.12) 0(0.00) 0(0.00) 9(10.11)

总计

药学部护理部医务处

院感处

保卫处

设备处信息处门诊部后勤处总计

14(15.73) 51(57.30) 15(16.85) 4(4.49) 4(4.49) 0(0.00) 1(1.12) 0(0.00) 0(0.00) 89(100.00)

表2 我院7月份调查科室医疗不良事件分类(单位：起)

部门 1类(%) 不良治疗事件 2类(%) 意外事件

3类(%)

医患沟通事

件

4类(%)

饮食皮肤护理不良事件

5类(%)

不良辅助检查事件

6类(%)

管道护理不良事件

7类(%)

职业暴漏

8类(%)

公共设施事

件

9类(%)

医疗设备器械事件

10类(%)

供应室不良事件

总计(%)

药学部护理部医务处

院感处

保卫处设备处信息处门诊部后勤处总计 14(15.73) 26(29.21) 5(5.62) 0(0.00) 0(0.00) 0(0.00) 0(0.00) 0(0.00) 0(0.00) 45(50.56) 0(0.00) 2(2.25) 2(2.25) 0(0.00) 4(4.49) 0(0.00) 0(0.00) 0(0.00) 0(0.00) 8(8.99)

0(0.00) 0(0.00) 0(0.00) 0(0.00) 0(0.00) 0(0.00) 0(0.00) 0(0.00) 0(0.00) 0(0.00)

0(0.00) 18(20.22) 3(3.37) 0(0.00) 0(0.00) 0(0.00) 0(0.00) 0(0.00) 0(0.00) 21(23.60)

0(0.00) 0(0.00) 2(2.25) 0(0.00) 0(0.00) 0(0.00) 0(0.00) 0(0.00) 0(0.00) 2(2.25)

0(0.00) 5(5.62) 0(0.00) 0(0.00) 0(0.00) 0(0.00) 0(0.00) 0(0.00) 0(0.00) 5(5.62)

0(0.00) 0(0.00) 1(1.12) 4(4.49) 0(0.00) 0(0.00) 0(0.00) 0(0.00) 0(0.00) 5(5.62)

0(0.00) 0(0.00) 0(0.00) 0(0.00) 0(0.00) 0(0.00) 0(0.00) 0(0.00) 0(0.00) 0(0.00)

0(0.00) 0(0.00) 2(2.25) 0(0.00) 0(0.00) 0(0.00) 1(1.12) 0(0.00) 0(0.00) 3(3.37)

0(0.00) 0(0.00) 0(0.00) 0(0.00) 0(0.00) 0(0.00) 0(0.00) 0(0.00) 0(0.00) 0(0.00)

14(15.73) 51(57.30) 15(16.85) 4(4.49) 4(4.49) 0(0.00) 1(1.12) 0(0.00) 0(0.00) 89(100.00

)

第五篇：护理不良事件改进分析、评价

2014年第一季度护理不良事件分析

我院第一季度共发生院内压疮2例，无其它护理不良事件发生。

一、案例分析

其中一例发生在脑科病房。患者田士清，男，2.14日入院。患者神志清楚，形体消瘦，面色晦暗无华，胸闷憋气，咳嗽，咳痰，不易咳出。饮水呛咳，吞咽困难，不能进食，保留导尿。2.26日骶尾部出现一1.5*2cm大小表皮破损，无渗出。

另一例患者发生在内二科病房。张淑芝，女，74岁，2014年2月5日以中风收入我科，现患者神志清楚，精神尚可，阵发性咳漱咳痰，纳食尚可，眠欠安，大便近几日日1—2次，保留导尿。2.13日申报难免压疮评分为13分，2.19发现患者左臀部3*5cm皮肤破溃。

分析2例压疮事件：

第一例首先，护理人员重视程度不足：虽然自患者入院后护士关注了皮肤情况并进行每班交接,但是入院后未给与皮肤情况评估并记录;患者经常住院，护士从思想上有麻痹大意之处。再有未能与家属沟通，使用防压疮气垫。其次，患者自身存在高危因素营养不良：患者纳少，消瘦、乏力;活动受限：患者卧床，日常生活能力中度功能障碍;低蛋白血症;曾经有压疮病史。

第二例患者入院后护理人员及时进行了难免压疮评估，对于小于17分者填报难免压疮评估表，告知病人及家属压疮的危害及如何预防。虽经积极预防但还是不可避免的发生了压疮。

二、整改措施：

1.加强护理部及护士长、科室质控员的二级质控，做好重点病人、重点环节的风险评估，提高风险防范意识。

2.科室加强年轻护士的培训，对于发生的不良事件做到及时上报，分析、整改，从中吸取经验教训。

3.各个班次均应加强压疮预防的意识，做到勤巡视、勤观察、勤护理。 4.完成晚间护理，做好宣教，夜间加强巡视。

5.按时、按要求填写各项表格，及时上报，科内严格质控。

护理部

2014.04.03

2014年第二季度护理不良事件分析

针对第一季度发生的2例院内压疮，护理部及时组织分析、讨论、整改，本季度无院内压疮及其他护理不良事件发生。要求各科室继续做到：

1.严格执行护理不良事件主动上报制度，严禁漏报、瞒报。 2.严格落实核心制度，提高风险防范意识。

3.院科两级继续加大对护理人员进行护理不良事件相关内容培训。 4.继续加强护理部及护士长、科室质控员的二级质控，做好重点病人、重点环节的风险评估，落实各项护理措施。