15医疗安全制度

2024-04-14

15医疗安全制度（精选6篇）

篇1：15医疗安全制度

医疗核心制度口诀

和与（首诊负责制度）（会诊制度）（危重患者抢救制度）（交接班制度）（查对制度）（医患沟通制度）要分（疑难病例讨论、死亡病例讨论、术前讨论制度）（三级医师查房制度）

讲优须授权。（分级护理制度）（手术分级管理制度）

病历输血有规范，技术准入保安全。（病历书写规范与病历管理制度）（临床输血管理制度）（新技术准入制度）项制度是核心，落实到位最关键。

篇2：15医疗安全制度

一、填空

1、医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。

2、每一份疑难病例讨论均须手工记录于科室台账《疑难病例讨论记录簿》。

3、术前讨论会由科主任或副主任医师以上专业技术职称资格的医师主持，科内所有医师参加，手术医师必须参加。参加人数必须在五人以上，必要时可邀请护士长、责任护士、麻醉医生、手术护士及医务科人员参加讨论会。

4、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要做到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

5、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，如2008年1月1日下午3点8分，可写成2008-01-01，15:08,（月、日、时、分为个位数时，应在数字前加0）。

7、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。

8、书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

9、同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血（急救用血除外）。

10、在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署临床输血治疗知情同意书，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗知情同意书》上签字。

二、简答题

1、简述15项医疗质量管理核心制度。

篇3：医疗护理安全重在制度落实

1 多方面因素的存在

1.1 护理人员的专业知识掌握不够

我国大多数地区的医疗护理人员来源均为当地中等专科护校, 而这类学校的生源为中考成绩不佳, 素质修养很低的学生, 这些学生本身就存在着知识面窄、学习目的不明确的问题, 进入中专院校后, 受环境的影响, 对专业科目不能认真对待, 无法按大纲要求完成学业。另外, 许多学校使用的专业课教材早已与临床脱节, 学生只能闭门造车, 无法及早树立服务患者的意识, 对于安全护理的概念更是充耳未闻。这类学校的毕业生到临床工作后, 除了知道简单的基础护理操作和常规知识外, 没有更多的专业知识提高业务水平、没有更科学的手段保护自己、没有更强烈的意识服务于患者, 这已成为制约诸多医院发展的瓶颈。

1.2 护理人员法律法规各项规范制度意识薄弱:

在护理学生的必修科目中, 《医疗事故处置条例》、《护士管理条例》等医疗法律法规没有安排在其中, 学生只有到临床工作中才能接触, 而进入临床后只能在业余时间自学, 这种填鸭式的继续教育, 使得学生对概念混淆不清、对相关知识掌握不全, 以致于自身修养素质、自身业务水平、自身法规意识无法提高, 导致了护理工作中言语行为不当、护患沟通能力差等, 最终造成了医疗事故、医疗投诉等事件的发生。

1.3 护理人员责任心不强:

由于社会环境的原因, 现代很多学生的依赖心很强, 责任心很弱。这些学生进入临床前, 对社会现存现象和医疗工作的特殊性不了解, 对专业知识掌握不到位, 进入临床后没有"主人翁"的意识, 无法将所有心思投入到工作中, 以致于出现类似发错药、配错液体、交接班不够仔细、护理患者不到位等问题。这些问题小到影响了一个医院的风貌, 大到影响整个医疗体系的风貌。

1.4 医院管理松懈:

近年来随着整个社会发展步伐的加快, 医院也把发展列为头条重任, 而医疗队伍的发展是最重要的一个方面。但在紧抓医疗队伍的发展过程中, 医院往往只在乎医生队伍的发展却忽略了护理队伍的发展, 没能按照国家相关法规要求对护理人员的管理工作做的不到位, 无法及时监督护理工作, 无法把护理法规落到实处, 护理工作出了问题也不能及时处理。有的医院甚至没有专门的护理监管部门, 这就使得护理人员规范意识淡薄, 最终使得业务水平停滞不前, 阻碍医院发展的步伐。有的医院在建立了相关制度, 有制度, 但和实际情况相差甚远, 而在落实方面, 存在走过场, 上面检查, 下面应付, 作假以达到不扣分, 不扣奖金为目的。对制度在护理工作中, 落实的意义认识不足。

1.5 人力资源不足

近年由于医改, 医院对护理人员的逐年减员, 配备不足, 护理人员的负荷过重, 整天忙于治疗、护理、记录等工作, 到病房的时间减少, 工作能简则简, 能省则省。人员少, 在较少更替的过程中。新进医院的护士岗前培训抓的不到位, 不扎实。进入医院后立即放入临床应付和顶替现象的普遍存在。

1.6 医院领导的观念更新不到位;

对各项工作服务于临床第一线只是挂在理论上, 导致护士长每天忙于领物品, 找后勤, 对社区水电等维修。每项设备的申请签字, 危重病人的抢救, 学习、培训、开会等把检查监督制度落实贯彻的时间挤的所剩无几。

2 查对制度的落实

2.1 医院领导的观念改变, 后勤总务, 医务, 服务于临床, 减少临床

护士外出的时间, 以人为本, 人性化管理, 把时间还给护士, 把护士还给病人, 真正把精力放在病人身上。

2.2 加强岗前培训, 尤其在各项制度的掌握再各项护理流程中落实的

重要性, 进行《护士条例》、《医疗事故处理条例》等各项法律法规的学习与掌握, 保护护患各方的权益不受损害。

2.3 护理部设置各项制度检查组, 随机和定期到临床进行检查和抽

查, 分级管理, 责任追究, 和各科室及每个工作人员的绩效工资、年底考核、星级护士的评选挂钩, 奖罚分明, 充分调动每个人员的主观能动性, 建立以护理部及科室护士长, 安全员为主体, 全体护理人员参与, 自觉的按照各项核心制度和操作流程进行临床的各项治疗和护理工作。

2.4 各科室病区护士长的检查、监督、管理是各项制度的落实实施的关键。

2.4.1 定期进行制度的学习和培训, 定期或随机进行提问和书面考

核, 尤其是新分配和实习的护理人员的强化培训, 反复抽查, 提问, 加强记忆, 熟练掌握。

2.4.2 结合临床, 灵活应用, 强化培训, 不能形成教条。护士长要结

合临床, 把各项制度做到人人掌握, 落到实处, 如不定时间进行物品、设备的交接, 消毒隔离执行的检查。结合各项制度的提问, 逐条落实, 强化记忆。晨会交接:床头交接来落实交接的制度。病人的检查, 用药治疗以及护理工作的告知来落实健康宣教制度的执行和落实。通过询问病人和家属来了解分级护理, 和各班的职责落实等。在抢救和各项工作中, 组织实施并且查看流程和制度的执行。在意识和各项工作操作流程中养成按制度和职责规范进行的良好行为。

2.5 合理安排, 有的放矢, 持之以恒, 计划科学合理。根据病区病人

情况利用合理的时间进行提问、检查、培训, 尤其是对新进科室和实习的人员进行集中培训, 限定时间要求理论的熟练掌握, 继而进行结合临床实际的合理应用和规范。

3 结论

通过在临床工作中的实施和应用, 护理人员基本上能够达到随时提问都能够流利的回答各项必须掌握的和需要掌握的制度职责, 而且在实际工作中能够按照各项制度职责规范的要求进行贯彻执行。在这种方法实施一年中护理工作和服务达到零投诉, 满意度从去年的93%提高到96.8%, 无护理事故的发生。使管理工作趋于科学化、规范化、人性化, 弥补了前面所述的诸多不足之处造成的负面影响。

摘要：目的抓制度落实, 确保医疗护理安全。方法加强护理制度在各部门护理人员的中的培训力度, 以提高护理人员防范差错事故、医疗纠纷的意识。完善护理工作监督机制, 建立以护理部及科室护士长, 安全员为主体抓护理制度在各项临床护理工作中的贯彻与落实。结果护理制度落实到位, 护理人员进一步领会制度的要求与规范, 理论联系实际, 提高了护理工作中的安全性。结论护理制度的应用, 切实可行地规范了医疗护理行为, 是医疗安全的重要保障之一。

关键词：医疗安全,护理制度,落实

参考文献

[1]戴艳梅.安全管理在护理管理中的应用[J].中国护理管理, 2010, 10 (2) :73-74.

[2]施雁, 段霞.患者安全护理管理屏障及实体防护屏障的设计及应用[J].中华护理杂志, 2009, 12 (44) :1107-1109.

篇4：15医疗安全制度

经深圳市卫生局的调解，深圳市人民医院退回了患者家属一部分调查认定属于乱收的费用。

检查：一天21大类2/3胸透片为废片

患者家属谢斌午说，医院在患者住院期间对其进行的高密度检查让她难以理解。

一是高密度胸部X线照片。患者在医院54天内(2004年9月13日至11月4日)，接受24次床旁胸部照片检查，有时一天拍2次。“如此高频率的拍片，对任何病人都是摧残性的，是不允许的。除了让医院创造经济效益外，没有任何临床必要。而更令我气愤的是，在119天中所照的35次胸片中，2/3以上为漆黑一团的废片！该院竟然用不合标准的废片为重症患者作诊断依据。”谢说。

二是大量实验室检查。由于多器官损伤，患者生前接受了大量实验室检查。谢斌午称，2005年1月3日，由护理记录上看，患者并无特殊情况的记录，但在这一天之内，收费记账单上记载的检查项目多达21大类，收费项目过百。其中动脉抽血15次；静脉抽血7次；血气分析15次；静脉输血4次；静脉推注4次；肌肉注射3次……如此频繁地对人体进行穿刺，即使健康人也很难承受。谢斌午告诉记者，医院的这种做法，在患者临终前一刻还照样进行。2005年1月10日，患者已经处于临终状态，血氧饱和度已经检测不出，医生在凌晨1时开出医嘱抽动脉血做血气分析。由于患者已处于循环衰竭状态，每次抽血均要反复扎针二三次。如此轮番抽血、输血达9次(医嘱血气分析9次)，记账单上记载竟达33次。

用药：明确记载的过敏药物使用265支

谢斌午称，患者是糖尿病、肾病患者，谨慎用药乃人所共知。但家属在查阅诸少侠4个月住院治疗资料时，医院CCU和ICU主管医师的用药种类和用药剂量超出她这个做了一辈子医生的人的想象。家属从护理记录、收费清单及自费收据等凭证查悉，同类药物叠加使用几乎贯穿于整个病程。同样是抗菌素，2004年9月15日一天内应用的品种竟达4种之多。在4个月住院期间，抗菌素种类达16种。

谢斌午称，自2004年9月13日入院至2005年1月10日死亡，在短短的4个月中，医院对患者用药多达140余种！她从护理记录上发现，手术后一小时的用药即在原有种类基础上增加10种。术后第二天，用药又增加8种。“可以说，凡市面所见，无所不用；若市面稀有，便嘱家属买，”谢斌午称。

更让谢斌午不能理解的是，头孢类药物是该院医师在患者诸少侠入院评估表“药物过敏史”一栏明确记载的过敏药物。但是，自患者诸少侠入院当天即开始上头孢药物治疗，持续或间断使用直至患者生命终结，共用了265支。

收费：进了殡仪馆还打出15页收费单

谢斌午把深圳人民医院乱收费问题向卫生局反映后，深圳人民医院拿出了许多文件证明自己的清白，可是见到这些文件后，谢斌午更气了，原来还有更多的收费是多收的。比如说透析治疗，本来收取的195元/小时的治疗费就包括了透析液、置换液，可是医院竟然还让患者花钱去药房买，光透析这一项，就多收了近4万元。“没看到文件之前，自己还真不知道，而这个医疗项目的收费标准，在2001年8月份的时候就已经由深圳市卫生局印发，但深圳人民医院一直把它压了4年多。”

对于透析液这个问题，深圳人民医院在回复谢斌午时，承认自己确实是乱收费。“他们称已经展开了调查，并告诉我总共发现有5例，已经作出了处理，”但他对医院提供的数据却表示了自己的怀疑:“这仅仅是我发现的一项，在该院到底还有多少项？存在多长时间，可能只有他们自己才清楚。”

谢斌午查过账单后，发现除了分拆收费，还有药物的重复收费等诸多问题。如输血记录，账单共记录116次，但是护理记录给患者的输血只有40次。

2005年1月3日，一天做了23个项目检查，最多的竟达单项15次之多。“这天究竟发生什么事？为什么从未知会过家属？做这么多检查，也没讲明真实目的和原因。长期医嘱、临时医嘱、护理记录均无记录，为什么？”谢斌午问。

2004年12月23日，账单反映出ICU取氯化钠0.9%100ml95瓶。1月3日又取32瓶。1月5日又取23瓶，3天共取了150瓶(平时每日仅取4至5瓶)。“如此大量的领取是何原因？用于何处？”

2004年9月14日，CCU买了3种造影剂:碘必乐、优维显、复方泛影葡胺，但护理记录上显示，患者只用了碘必乐，其余两种没用，这两种药上哪儿去了？诸如此类的问题，谢斌午提出了很多。

而更令家属难以接受的是，2005年1月11日，死者已经进了殡仪馆，但医院方仍然打出了15页的费用账单，共计15184.72元。对于这笔账，医院的回答是电脑出故障所致。

2005年11月14日，谢斌午到深圳市物价局了解物价部门查账结果，仅其中的50多项就明确查出多收了4.7万多元，还有1.6万多元要请示裁定。而在患者收费项目中，共计9000多项。

赔偿：医院出30万元欲一揽子解决

2005年年初，谢斌午发现这一系列问题后，立即向各级医疗主管部门反映。但谢斌午告诉记者，一直到《东方时空》关注报道前，事情都没有什么实质性的进展。而且，医院多次称要她还清所欠医院的40多万医疗费。

2005年9月27日，央视《东方时空》以“天价医疗账单”为题，对此事报道后，情况发生了变化。两天后，深圳市人民医院院长一行5人，给谢斌午赔礼道歉。10月17日，由深圳市卫生局医政处组织，在卫生局召开了“关于诸少侠医疗问题的协调会”。“会议一开始，医院一位副院长就发言，‘医院态度诚恳，愿意在合理适度的前提下，对患者作出一定的赔偿。对个别医生的处理，可以按照院方规定执行，医院的有关委员会会作出结论’。”谢斌午告诉记者当时协调会的内容:院方承认了有一定过失，不坚持要求患者缴付所欠余费，并在合理的基础上对患方作一定的精神补偿。最后，院方提出:为了便于财务做账，给予30万元一揽子解决的方案。之后，谢斌午要求院方解释30万是何费用，医院称是精神损失费13万元、17万元为多收的医疗费用。

结果：家属要求ICU两位主任换岗

谢斌午告诉记者，因为当时医院的态度不错，所以她对这个方案并没有反对，只是要求医院解释多收费的情况。院方表示同意，随后在此基础上签了协议。

“在10月17日协议签完后，我当场递交了反映ICU两位主任医德医风问题的3份材料给一位副院长，副院长说会交给领导处理，然后通知我。”

深圳市人民医院承认“血透室确实存在家属反映在诸少侠治疗过程中置换液多收费问题”。并解聘了血液科主任。

篇5：15安全健康与职业卫生管理制度

文件编号：DC/QMS03-01

第十六章安全健康与职业卫生管理制度

1.目的：为加强职业卫生管理工作，贯彻“安全第一，预防为主”的方针，保障从业人员的安全与健康。

2.范围：适用于公司全体员工的安全健康与职业卫生管理工作。3.定义

3.1职业安全健康管理：为企业从业者在从事生产、管理等各项工作中免受安全、环境带来的健康威胁而进行技术、设备、教育、组织制度和管理等方面的工作。

3.2职业卫生：是研究生产过程、劳动过程和作业环境中对劳动者健康影响的规律或危害程度，从而提出改善劳动条件和作业环境的措施。

3.3职业危害：指对从事职业活动的劳动者可能导致职业病的各种危害。职业危害因素包括：执业活动中存在的各种有害的化学、物理、生物因素以及在作业过程中产生的其他有害因素。

3.4职业病：指劳动者在职业活动中，因接触粉尘、放射性物质和其他有毒有害物质等因素而引起的，并列入国家公布的职业病名单的疾病。

3.5职业禁忌：是指劳动者从事特定职业或者接触特定职业病危害因素时，比一般职业人群更易于遭受职业病危害和罹患职业病或者可能导致原有自身疾病病情加重，或者在从事作业过程中诱发可能导致对他人生命健康构成危险的疾病的个人特殊生理或者病理状态。3.6职业病防护设施：是指以控制或者消除生产过程中产生的职业病危害因素为目的，采用通风净化系统或者采用吸除、阻隔等设施以阻内蒙古毛乌素生物质热电有限公司

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止职业病危害因素对劳动者健康影响的装置和设备。

3.7职业病防护用品：是指为保障劳动者在职业劳动中免受职业病危害因素对其健康的影响，对机体暴露在有职业病危害作业环境的部位，采用相应的防护用品进行防护。4.要求 4.1管理职责 4.1.1总经理

4.1.1.1负责建立健全并落实本公司各部门的安全健康与职业卫生管理责任制。

4.1.1.2保证公司安全健康和职业卫生管理组织结构的正常运转，配备足够的人员，支持安技部履行职责，并配合好地方安检机构的检查和监督工作。

4.1.1.3定期召开安全健康和职业卫生管理会议，听取安技部、综合办公室的汇报，协调解决健康工作中存在的重大问题。4.1.2副总经理

4.1.2.1负责组织落实公司生产的安全健康与职业卫生管理责任制。4.1.2.2在电力生产过程中，负责贯彻落实国家有关安全健康、环境保护和职业卫生的设施配置的相关规定。

4.1.2.3组织参加人身伤亡事故的调查处理工作，按照“四不放过”的原则认真执行。4.1.3安技部

4.1.3.1组织制定和修订公司安全健康与职业卫生管理制度，并监督执行。

4.1.3.2监督检查公司安全健康与职业卫生工作状况和现场安全文明内蒙古毛乌素生物质热电有限公司

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生产状况，发现问题，及时督促整改。

4.1.3.3负责监督职业防护用品发放情况，是否按标准进行。负责职业防护用品和安全工器具计划、购置的监督工作。4.1.3.4督促有关部门做好劳逸结合和女工特殊保护工作。4.1.3.5对外来施工单位和雇佣临时工的安全健康与职业卫生工作进行监督检查，实行归口负责。

4.1.3.6负责对安全健康与职业卫生管理工作的奖惩提出意见，经领导批准后执行。

4.1.3.7负责建立健全职业卫生档案和职工健康监护档案。按政府安监部门要求做好工作场所职业病危害监测和评价，对不符合的工作场所按规定提出整改意见，并督促实施。4.1.4综合办公室

4.1.4.1负责新入厂人员的安全教育培训工作；凡未经安全教育培训合格者，不得分配上岗工作。

4.1.4.2负责组织职工及新入厂人员的身体健康检查；负责组织有毒有害作业工种人员的职业病普查工作。

4.1.4.3负责组织安排调换工作人员进行的岗位安全技术教育培训及考试工作。

4.1.4.4在职工晋级、评奖时，应把安全健康工作情况作为考评的重要内容之一。

4.1.4.5严格执行有关临时工的安全健康管理的规定；在参与签订外用工合同时，应明确有关安全健康条例的要求。4.1.5运行部

协助安技部开展安全健康与职业卫生的管理工作。检查日常安全内蒙古毛乌素生物质热电有限公司

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健康与职业卫生、文明生产的保护措施。参加各类伤亡事故调查处理工作和事故分析会。4.2建立组织体系

4.2.1 建立安全健康与职业卫生管理组织体系，成立总经理负责的安全健康与职业卫生管理委员会，委员会成员由安技部和各部门负责人组成。

4.2.2依据国家有关法律和行政法规建立健全安全管理、卫生管理、职业病防治等方面各项管理制度。

4.2.3落实各级人员安全健康与职业卫生管理责任制。4.2.4积极开展安全健康与职业卫生管理认证评价工作。4.3前期预防

4.3.1公司需加强新建及改、扩建工程建设项目的职业卫生“三同时”（指建设项目职业病防护设施必须与主体工程同时设计、同时施工、同时投入使用）监督管理工作。应建立建设项目职业卫生“三同时”管理审批程序，管理委员会应参加建设项目的设计审查。

4.3.2公司按照国家有关法规的要求，建设项目在可行性论证阶段，应开展职业病危害预评价的有关工作，并按有关规定报批。建设项目在设计阶段，设计单位应充分考虑和落实职业病危害预评价报告中提出的有关建议和措施，公司应同时建立相应的职业病危害评价等档案。

4.3.3建设项目在竣工验收前，应进行职业病危害控制效果评价工作，并按国家有关规定办理职业卫生验收手续，对不符合职业安全卫生标准和职业病防护要求的职业卫生防护设施，必须整改直至达标，否则不得投入生产。

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4.3.4对可能造成职业病或职业中毒的作业环境、导致职业病危害事故发生或扩大的职业卫生隐患，应纳入公司安全隐患治理计划。4.4劳动用工管理

4.4.1公司在与员工签订劳动合同时，应将工作过程中或工作内容变更时可能产生的职业病危害、后果、职业卫生防护条件等内容如实告知员工，并在劳动合同中写明，不得隐瞒。若违反此规定，员工有权拒签劳动合同，公司不得解除或终止原劳动合同。

4.4.2公司所有员工都有维护本单位职业卫生防护设施和个人职业卫生防护用品的责任和义务，对违反职业卫生和职业病防治法律法规以及危害身体健康的行为应提出批评、制止和检举，并有权提出整改意见和建议。

4.4.3公司不得因员工依法行使职业防护的正当权利和职责而降低其工资、福利等待遇，或者解除、终止与其订立的劳动合同。4.4.4综合办公室负责对从事接触职业病危害因素的作业人员，进行上岗前、在岗期间、离岗和退休等职业健康检查，以及特种作业员工的体检。不得安排未进行职业健康检查的人员从事接触职业病危害作业，不得安排有职业禁忌症者从事禁忌的工作。

4.4.5综合办公室对职业健康检查中查出的职业病禁忌症以及疑似职业病者，应根据职防机构提出的处理意见，安排患者调离原有害作业岗位、治疗、诊断等，并进行观察。发现存在法定职业病目录所列的职业危险因素，应及时、如实向当地安全生产监督管理部门和公司安技部申报、接受监督。

4.4.6综合办公室按规定建立、健全员工职业健康监护档案，并按照国家规定的保存期限妥善保存。档案内容应包括员工的职业史、既往内蒙古毛乌素生物质热电有限公司

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史、职业病危害接触史、职业健康检查结果和职业病诊疗等个人健康资料、相应作业场所职业病危害因素检测结果。

4.4.7运行部、燃料部等部门对在生产作业过程中接触或者可能接触急性职业病危害的职工应及时组织救治或医学观察，并记入个人健康监护档案。

4.4.8体检中若发现群体反应，并与接触有毒有害因素有关时，综合办公室、安技部、安全专工等应及时组织对生产作业场所进行劳动卫生调查，并会同有关部门提出防治措施。

4.4.9所有职业健康检查结果及处理意见，均需如实记入职工健康监护档案，并由综合办公室自体检结束之日起一个月内，反馈给安技部及相关部门并通知体检者本人。

4.4.10公司应严格执行女工劳动保护法规条例，及时安排女工健康体检。安排工作时应充分考虑和照顾女工生理特点，不得安排女工从事特别繁重或有害妇女生理机能的工作；不得安排孕期、哺乳期（婴儿一周岁内）女工从事对本人、胎儿或婴儿有危害的作业；不得安排生育期女工从事有可能引起不孕症或妇女生殖机能障碍的有毒作业。4.5职业病诊断与管理

4.5.1职业病的诊断与鉴定工作由综合办公室统一管理。职业病诊断和鉴定由综合办公室如实提供有关职业卫生情况，按法定程序取得职业病诊断、鉴定的有关资料。

4.5.2综合办公室应安排职业病患者进行医疗和疗养。对在医疗后被确认为不宜继续在原岗位作业或工作的，及时向总经理汇报并由运行部提出调整岗位意见，交综合办公室，管理委员会按有关规定办理。4.5.3职业病患者的诊疗、康复和复查等费用以及伤残后有关待遇和内蒙古毛乌素生物质热电有限公司

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社会保障，应依照国家有关规定执行。

4.5.4对疑似职业病的员工应及时进行诊断，在其诊断或者医学观察期间的费用按职业病待遇办理，同时在此期间不得解除或者终止与其订立的劳动合同。4.6作业场所管理

4.6.1安技部负责建立生产作业场所职业病危害因素监测与评价考核制度。定期对生产作业场所职业病危害因素进行检测与评价，在检测点设置标识牌将检测结果进行公告，检测评价结果存入单位职业卫生档案，定期向所在地职业防护管理部门汇报。

4.6.2安技部负责在可能发生急性职业损伤的有毒有害作业场所，按规定设置警示标志、报警设施、冲洗设施、防护急救器具专柜，设施应急撤离通道和必要的泄险区，定期检查和记录。

4.6.3安技部负责对不符合国家职业卫生标准和卫生要求的作业场所立即采取措施，加强现场作业防护，提出整改方案，积极进行治理。对严重超标且危害严重又不能及时整改的生产场所，必须停止生产运行，采取补救措施，控制和减少职业病危害。

4.6.4生产岗位职工从事有毒有害作业时，必须按规定正确使用防护用品，严禁使用不明性能的物料、试剂和仪器设备，严禁用有毒有害溶剂洗手和冲洗作业场所。

4.6.5公司在各作业场所应安装有应急用的洗眼器、冲洗喷淋等设施，并有专人检查和维修保养。

4.6.6安技部应加强对检维修场所的职业卫生管理。对存在严重职业危害的生产装置，在制定停车检修方案中有整改、防护措施。4.6.7确定检维修现场的职业卫生监护范围和要点。对存在严重职业内蒙古毛乌素生物质热电有限公司

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危害的装置检维修现场应严格设置防护标志，应有相关人员做好现场的职业卫生监护工作。

4.6.8安技部要加强检维修作业人员的职业卫生防护用品的配备和现场冲洗设施完好情况的检查。

4.6.9对检维修的特殊工种，视健康状况不适者，应立即通知不得从事该项工作，避免职业伤害。

4.6.10安技部应加强对劳动防护用品使用情况的检查监督，凡不按规定使用劳动防护用品者不得上岗作业，必要时作出强制性处理。4.7教育培训管理

4.7.1综合办公室负责对全体员工进行职业病防治的法规教育和基础知识培训与考核，负责组织员工认真学习和贯彻国家的职业病防治法规、条例，树立法制观念，提高遵纪守法意识。运行值（班组）每季度在安全活动中安排一次职业卫生知识学习活动，并做好记录。4.7.2生产岗位管理和作业人员必须掌握并能正确使用、维护职业卫生防护设施和个体职业卫生防护用品，掌握生产现场中毒自救互救基本知识和基本技能，开展相应的演练活动。

4.7.3从事职业病危害作业岗位员工必须接受上岗前职业卫生和职业病防治法规教育、岗位劳动保护知识教育及防护用具使用方法的培训，经考试合格后方可上岗操作。

4.7.4要做好生产检维修前的职业卫生教育与培训，结合检维修过程中会产生和接触到的职业病危害因素及可能发生的急性中毒事故，重点掌握自我防护要点和急性职业病危害事故情况下的紧急处理措施。4.8风险控制

4.8.1安技部负责监督各部门开展安全健康与职业卫生风险评估（管内蒙古毛乌素生物质热电有限公司

文件编号：DC/QMS03-01

理风险、行为风险、环境风险），共同参与查找危险点，形成风险清单。

4.8.2各部门根据岗位分析实际情况和鉴别风险危害程度，确定控制目标。

4.8.3安技部负责制定风险控制措施计划，落实项目、人员、资金、时间等，措施计划经有关负责人签字确认后纳入年度安、反措计划。4.8.4安技部负责实施管理体系和风险控制措施计划。按照制定的管理程序和标准开展安全健康与职业卫生管理工作，按照风险控制措施计划进行整改。

4.8.5安技部负责评估和完善安全健康与职业卫生管理体系。组织对管理体系运作情况进行评估，进一步完善管理体系，修订和完善管理文件。

篇6：医疗质量医疗安全核心制度

一、首诊医师负责制度

(一)凡来我院就诊的病人，首诊医师必须及时给予诊断和治疗。

(二)首诊医师要认真询问病史和体格检查。并作好规范的病史记录。诊断不明确的应首先请本科上级医师会诊。

(三)涉及两科或两科以上疑难病例，由首诊医师书写病历，并邀请有关医师共同协商处理。如不能取得一致意见，由科主任协商解决，必要时报告医务科协调解决。

(四)涉及两科或两科以上的危重抢救病例，由首诊科室负责组织枪救，被邀科室的医师必须随喊随到，不得以任何借口推诿。

(五)对收住院的病人，不得因无床或专业处理困难等原因拒收病人。

(六)首诊科室和医师应尊重门诊和急诊科收住病人的调配，病人收治有不当之处，应在诊治后提出意见。若平诊病人收错科别或专业组，立即与相关科室联系，收入应收科室，不能让病人自行去他科，病例由应收科室书写。

(七)若遇烧伤、车祸和其它意外伤害大批伤病员时，由首诊医师负责通知医务科，请示院领导进行有效的组织安排，指挥抢救工作。

(八)限于技术和设备原因，对不能解决的危重、紧急伤病员，要给予紧急处理，待联系好转院单位后再转院，确保路上安全，并报请医务科协助解决。

二、查房制度

(一)总要求：

1.查房的主要目的是解决医疗问题，保证医疗质量，提高医护人员的基础理论和诊疗水平，查房时间必须得到充分保证，不能以任何借口冲挤查房时间。

2.科主任和主治医师查房前，由住院医师指导实习医师准备资料，报告病史，并提出主要需解决的问题。

3.主任查房，主治医师查房时应作必要的病情分析，并对诊疗方案下达指示。

4.上级医师的查房意见和决定，由下级医师记录在病程记录中。

5.对危重病人，主治医师及住院医师应随时进行观察，了解病情变化，必要

时请示主任作必要处理。

6.科主任每周五大查房，指导和检查本科疑难危重病人的诊断及治疗，检查病历书写，检查住院医师对所管病人情况的了解及化验报告的分析等。

7.院领导及医务科定期或不定期参加各科室查房，检查了解病人治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决。

(二)三级医师查房制度：

1.科主任、主任级医师查房：每日上午1次，应由主治医师、住院医师、实习医师及有关人员参加。查房内容：重点解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理意见，提出改进措施；进行必要的教学工作；检查关键性医疗制度的执行情况。

2.主治医师查房：每日上午一次，应有住院医师、实习医师参加。查房内容：要求对所管病人进行系统查房，对新入院、重危、诊断未明，治疗效果不好的病员进行重点检查和讨论，听取医师和护师的反映，倾听病人家属的陈述；检查病历并纠正其错误记录；了解病员情况变化并征求对饮食生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出院、转科问题。

3.住院医师查房：每日至少二次查房，主治医师查房前带领实习医师仔细询问和检查所管的病人。重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、术后病员；下午重点巡视重危、手术后病人，检查当天医嘱执行情况，检查化验报告单并开写次晨特殊检查的医嘱；主动征求患者及家属对医疗、护理生活等方面的意见，耐心解释。

(三)科主任查房程序：

1.查房程序：

(1)查房前住院(实习)医师先查所管病床。

(2)主治医师重点查新、重、疑难病例，巡视本组所有普通病床，查房根据实际情况可简可繁。

(3)常规带病历牌查房。

(4)外科：首先查看当日准备手术的病人，包括术前检查、定位、诊断等。查房时应先查危重、疑难病人及新病人。

2.查房内容：

(1)新入院病人：

①住院(实习)医师汇报病史或病情变化，目前诊治情况以及进一步处理意见。

②主治医师查阅病历，复核病史及体征并进行现场指导并示范(如规范的体格检查方法等)。

③高度概括病史，如新病人的病史体征及诊断依据，并指出汇报中的对与错，结合病人对下级医生的诊断、处理表态并讲明理由。

④查房除诊断、鉴别诊断分析外，要注意涉及治疗措施、目的及依据、辅查及预测分析。

⑤有针对性涉及新知识、新技术。全面诊断，必要时全面检查。

(2)已被查过房的病人：

①住院(实习)医师汇报评价目前症状、体征及化验结果，提出进一步诊疗意见，了解下级医师对该疾病该病人病情掌握的情况。

②主治医师对入院后诊治经过及目前存在的问题进行总结，对前次查房诊断及处理的修正。

③主治医师查房时应对上一次查房意见执行情况，检查项目进行复核，分析结果，提出进一步检查的原因。

④对危重疑难病例，应重点提出目前紧急处理措施。

(3)查房方法：

①注意诱导启发式查房，发挥下级医师、学生的主观能动性。

②注意医学模式的转变，对患者及家属态度和蔼，通过医患感情交流减轻患者的恐惧感和焦虑心理。

③使用规范语言并注意语言艺术性。

(四)查房纪律：

查房时关闭通讯工具，上级医生查房时，本组住院(进修)、实习医生不得无故缺席、迟到早退或中途随意离开，应注意查房秩序和个人仪表。

三、分级护理制度

第一章

总则

第一条

为加强医院临床护理工作，规范临床分级护理及护理服务内涵，保证护理质量，保障患者安全，制定本指导原则。

第二条

分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

第三条

本指导原则适用于各级综合医院。专科医院、中医医院和其他类别医疗机构参照本指导原则执行。

第四条

医院临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。

第五条

医院应当根据本指导原则，结合实际制定并落实医院分级护理的规章制度、护理规范和工作标准，保障患者安全，提高护理质量。

第六条

各级卫生行政部门应当加强医院护理质量管理，规范医院的分级护理工作，对辖区内医院护理工作进行指导和检查，保证护理质量和医疗安全。

第二章

分级护理原则

第七条

确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。

第八条

具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：

（一）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

（二）重症监护患者；

（三）各种复杂或者大手术后的患者；

（四）严重创伤或大面积烧伤的患者；

（五）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

（六）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；

（七）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

第九条

具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：

（一）病情趋向稳定的重症患者；

（二）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

（三）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

（四）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

第十条

具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:

（一）病情稳定，仍需卧床的患者；

（二）生活部分自理的患者。

第十一条

具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：

（一）生活完全自理且病情稳定的患者；

（二）生活完全自理且处于康复期的患者。

第三章

分级护理要点

第十二条护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。

护士实施的护理工作包括：

（一）密切观察患者的生命体征和病情变化；

（二）正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；

（三）根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；

（四）提供护理相关的健康指导。

第十三条对特级护理患者的护理包括以下要点：

（一）严密观察患者病情变化，监测生命体征；

（二）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（三）根据医嘱，准确测量出入量；

（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

（五）保持患者的舒适和功能体位；

（六）实施床旁交接班。

第十四条

对一级护理患者的护理包括以下要点：

（一）每小时巡视患者，观察患者病情变化；

（二）根据患者病情，测量生命体征；

（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

（五）提供护理相关的健康指导。

第十五条

对二级护理患者的护理包括以下要点：

（一）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

（二）根据患者病情，测量生命体征；

（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（四）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

（五）提供护理相关的健康指导。

第十六条

对三级护理患者的护理包括以下要点：

（一）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

（二）根据患者病情，测量生命体征；

（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（四）提供护理相关的健康指导。

第十七条

护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。

第四章质量管理

第十八条

医院应当建立健全各项护理规章制度、护士岗位职责和行为规范，严格遵守执行护理技术操作规范、疾病护理常规，保证护理服务质量。

第十九条

医院应当及时调查了解患者、家属对护理工作的意见和建议，及时分析处理，不断改进护理工作。

第二十条

医院应当加强对护理不良事件的报告，及时调查分析，防范不良事件的发生，促进护理质量持续改进。

第二十一条省级卫生行政部门可以委托省级护理质量控制中心，对辖区内医院的护理工作进行质量评估与检查指导。

第五章

附则

第二十二条

本指导原则自2009年7月1日施行。

四、疑难病例讨论制度

1.各临床科室每月至少一次疑难病例讨论会。

2.对诊断不明，治疗困难或典型病例，由主治医师提交全病室医生进行讨论，必要时可提交大内科、大外科或请有关专科进行联合讨论。

3.讨论时由主管医师或实习医师准备资料汇报。由科主任主持，并要求其它医师充分发言，科主任总结。

4.记录要求：

(1)记录格式为：

讨论时间：

****年**月**日

主

持人：

出席人员：

患

者

姓名：

性别：

年龄：

负责住院医师：

负责主治医师：讨论目的：明确诊断、提出治疗方案。

依次记录发言人姓名、职称、内容(至少三人以上)。

总结意见：经讨论明确的主要问题、治疗措施。

(2)记录在专门的疑难病例讨论本中。

五、死亡病例讨论制度

1.凡死亡病例(包括放弃抢救病例)均应进行讨论。

2.一般应在死亡一周内召开，特殊病例应及时讨论，尸解病例讨论不迟于四周。

3.死亡病例讨论由科主任主持，讨论目的,明确死因。从诊断、治疗、护理等方面认真吸取经验教训。

4.死亡病例由主管医师及实习医师准备资料、报告病历并规范记录。

5.记录要求：

(1)死亡病例讨论本(原始记录)记录格式：年

月

日

死亡病员姓名、性别、年龄、住院号。入院诊断、死亡诊断、死亡时间。负责住院医师、主治医师。

主持人姓名、职务、职称。参加人员姓名、职务、职称。

依次记录发言人姓名、职务、职称(至少三人以上)。

死亡病例讨论总结意见、经验、教训。

(2)将讨论记录记录于死亡讨论记录本上保存。

六、危重病人抢救报告制度

(一)危重病人抢救工作由主治医师、科主任和护士长组织，并电话或书面向医务科报告，必要时院领导参加指挥，所有参加抢救人员要服从领导，听从指挥，严肃认真，分工协作，积极抢救病人。

(二)抢救工作中遇到诊断、治疗、技术操作等问题时，应及时请示和邀请有关科室会诊予以解决。

(三)医生护士要密切合作，口头医嘱护士应复述一遍，核对无误后方可执行。

(四)做好抢救记录，要求准确、清晰、扼要、完整，并准确记录执行时间。经抢救无效死亡的病人，即使未办入院，也必须及时、准确、完整地书写好抢救记录，留医务科存档备案。

(五)新入院或病情突变的危重病人，应及时通知医务科或总值班，填写病情危重通知单贴于病历首页的后面。

七、会诊制度

(一)院内会诊：

1.凡遇疑难病例应及时申请会诊。紧急会诊可直接电话联系，所有会诊均按急会诊处理，后补会诊申请，被邀请人员必须随请随到。一般会诊10分钟以内到位。

2.会诊应由经治医师提出，科主任签字同意。被邀请会诊医生由科主任或相应专业最高职称医师担任，值班时间可由主治医师以上担任，会诊时邀请方应有科主任和经治医师陪同会诊。

3.全院大会诊：由科主任提出，经医务科同意并确定会诊时间，通知有关人员参加，被邀请人员由主治医师职称以上人员担任，在会诊前一天将病史摘要送交被邀请科室。院内会诊由申请科室主任主持，医务科派人参加。

(二)院外会诊：

1.本院一时不能解决的疑难病例, 由科主任提出，经医务科同意并联系。(1)急诊：通过电话联系，及时请会诊。

(2)平诊：于会诊前三天，由申请科室填写会诊单和书面病情介绍交医务科寄发有关单位，确定会诊时间。

2.由申请科室负责接待会诊医师，提供病历资料。院外会诊应由科主任、经治医师陪同，会诊由申请科室主任主持。3.未经医务科同意,主管院长批准，医师不得擅自邀请外院医师会诊。

4.在诊疗过程中，根据患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀请外院医师会诊时，主管医师应当向患者说明会诊费用等情况，征得患者同意后，由科主任报医务科同意，主管院长批准。当患者不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人同意。

5.邀请会诊的科室需向医务科提供拟会诊患者的资料，内容包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务、会诊的目的、理由、时间和费用等情况，由医务科向会诊医疗机构发出书面会诊邀请函或用电话、电子邮件等方式提出会诊邀请。

6.有下列情况之一的，医师不得提出会诊邀请：

(1)会诊邀请超出我院诊疗科目或者不具备相应资质的。

(2)我院的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的。

(3)会诊邀请超出被邀请医师执业范围的。

(4)省级卫生行政部门规定的其他情形。

(三)外出会诊：

1.未经医务科批准，医师不得擅自外出会诊。

2.医务科接到会诊邀请后，在不影响我院正常业务工作和医疗安全的前提下，及时安排医师外出会诊。会诊影响我院正常业务工作但存在特殊需要的情况下，经院长批准后，方可派出会诊。

3.有下列情形之一的，医务科不得派出医师外出会诊：(1)会诊邀请超出我院诊疗科目或者我院不具备相应资质的。

(2)会诊邀请超出被邀请医师执业范围的。

(3)邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的。

(4)省级卫生行政部门规定的其他情形。

4.医师接受会诊任务后，应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。

(四)关于会诊的注意事项：

1.凡会诊、转诊均应书写会诊申请单，紧急会诊时可会诊后补写。

2.会诊医生会诊时必须查阅被会诊人的详细原始资料，包括辅助检查单和必要的X光片等。

3.疑难、危重、预后不良或有医疗纠纷倾向的病例，要及时组织会诊。

4.专科疾病原则上专科治疗，必要时转入专科治疗。

八、手术分级制度

(一)手术分级管理：

1.低年资住院医师(本科毕业后工作三年、专科工作五年、医士工作七年)可担任一类手术的术者、二类手术的第一助手。

2.高年资住院医师可担任二类手术的术者，一部分三类手术的第一助手。

3.主治医师可担任三类手术的术者及指导住院医师进行一、二类手术。4.正、副主任医师、科主任担任四类手术的术者，并指导主治医师进行三、四类手术。

(二)手术审批：

1.急诊、一般小手术写术前小结，由主治医师以上职称医师审批签字。

2.凡中型手术或复杂手术均需进行术前讨论。择期手术必须由科主任审批签字。

3.大型疑难复杂、致残、新开展手术，危险性较大手术，诊断未确定的探查手术应进行全科术前讨论，此类手术由科主任审批签字。致残、器官摘除手术必须报医务科备案。新开展手术，重大手术报分管院长批准。

4.术前未完成检查及手术审批手续不符合要求时，不得手术，麻醉科有权拒绝接收手术通知单。

5.凡70岁以上的病员手术，必须有内科、麻醉科或相关科室会诊意见，由科主任审核签字。

6.凡病员合并内科或其它科室疾病，必须要有相关科室会诊意见，由科主任审核签字。

手术分类:

1.一类手术：普通常规中、小手术。

2.二类手术：中度难度较大的手术。

3.三类手术：难度比较大的手术。

4.四类手术：重大手术、新开展的手术。

九、术前讨论制度

1.凡中、重大、疑难及新开展的手术必须进行术前讨论。

2.由科主任或专业组负责人主持，副主任医师、主治医师、手术医师、麻醉医师、护土长、护士及有关人员参加，必要时请院内、外会诊。

3.讨论要求：制定手术方案，提出术中及术后可能发生的意外及并发症，后遗症及防范措施，术后观察事项，护理要求，必须向家属交待清楚。

4.讨论情况由经管住院医师记录于病程录中。

5.小型和急诊手术作术前小结即可。

十、查对制度

(一)临床科室

1.开医嘱、处方或进行治疗时。

2.执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药注射处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。

3.清点药品和使用药品前，要检查质量、标签，失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

4.给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限、剧药时要经过反复核对，静脉药给药要注意有无变质，瓶口有无松动裂缝，给多种药物时，要注意配伍禁忌。

5.输血前，需经两人查对，无误后，方可输入，输血时须注意观察，保证安全。

(二)手术室

1.接病人时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。

2.手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

3.凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械。(三)药房

1.配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

2.发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符，查对标签(药袋)与处方内容是否相符，查对药品有无变质，是否超过有效期，查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

(四)血库

1.血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”一人工作时要重做一次。

2.发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

(五)检验科

1.采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

2.收标本时，查对科别、姓名、性别、床号、标本数量和质量。

3.检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。

4.检验后，查对目的、结果。5.发报告时，查对科别、病房。

(六)放射科

1.检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、部位、条件、时间、角度。

2.治疗时，查对科别、病房、姓名、年龄、部位、目的。

3.发报告时，查对科别、病房、姓名、片号、部位、检查目的。

(七)供应室

1.准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

2.发器械包时，查对名称、消毒日期。

3.收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

(八)特殊检查室(心电图、脑电图、超声波、脑血流图等)1.检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

2.诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

3.发报告时查对科别、姓名、病房、检查部位。其他科室亦应根据上述要求，制定本科工作的查对制度。

十一、病历书写规范与管理制度

(一)一般要求：

1.病历记录一律用钢笔蓝黑墨水或碳素墨水书写。

2.按规定格式书写。

3.书写内容力求详细、系统、全面、可靠、重点突出、主次分明。

4.语言简炼、准确，记录必须用医学术语。

5.字体端正，标点符号、简化字必须以“文字改革委员会”所公布的标准简化正确字为准，不得杜撰。

6.不得随意涂改或剪贴，若有错字，可划双斜线在错字上，一页超过五处以上，该页需重写，若上级医师批改要用红墨水并签名以示负责，一页批改三处以上需重写。

7.每次记录后医生必须清晰签署全名于右下方(无处方权医师、实习医师、进修医师书写的记录签名后，由指导教师签名)。

8.各种记录必须有完整日期，必要时记录时间应准确到分钟。日期一律按年/月/日顺序，时间统一以AM/PM/N/MN记时，记录时第一行字头在月份之下，第二行在年代之下。每页首均填写病人姓名、住院号、页数、再次住院病人填写原住院号。

9.病历一律用中文书写，疾病诊断、手术名称一律用“国际疾病分类”第九版(1cD—9)所订为准，不得随意使用简称，如无正式译名的病名可用原文。药名可用拉丁文或原文。

(二)病案完成时间的要求：

1.住院病历及入院记录于入院后24小时内能完成，急症危重症6-12小时内完成，如患者危重不能详查，必须及时完成详细的病程记录，待病情许可后完成。

2.转科记录于转科前完成。转入记录24小时内完成。

3.手术前小结最迟在术前一日完成。手术记录于手术后24小时内完成。术后病程记录在手术后即刻完成。

4.死亡记录于死亡后24小时内完成。(三)具体要求：

1.门诊病历(含日志)书写要求：要简明扼要，病员的姓名、性别、年龄、婚否、职业、籍贯、工作单位、住址、发病日期等项目填写完整。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或初步诊断及治疗，处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。

2.间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并写明“初诊”字样。

3.每次诊察，应填写日期，急诊应加填时间。

4.请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

5.邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签全名。

6.门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签住院卡并在病历上写明病情和初步诊断。

7.门诊医师对转诊病员应负责写转诊病历摘要。

(四)住院病历书写要求：

1.新入院病员必须填写一份完整入院记录，内容包括姓名、性别等一般项目共十三项、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、初步诊断、诊疗计划等，由医师书写并签名。

2.使用表格病历科室，要求项目齐全，有项必填。

3.住院病历由实习生书写的，经住院医生审阅并签名，做必要的补充修改，住院医师另写入院记录。新毕业医师在见习期内完成十份住院病历后，由科主任审核报医务科审批，同意后方可书写入院记录，主治医师应审查修正并签名。

4.再次入院者应写再次入院病历。

5.病员入院后，首次病程记录必须于8小时内完成并进行拟诊分析。

6.病程记录包括病情变化，检查所见，鉴别诊断，上级医师对病情的分析及诊疗意见，治疗过程的效果。凡施行特殊处理时，要记明施行方法和时间。病程记录一般病人2-3天记一次；危重病人至少每天一次，病情变化时，随时记录；长期住院病情稳定的病人，每周记两次，每月记一次阶段小结；新入院病人前三天和手术病人术后前三天每天有一次病程记录；新入院病人48小时内须有上级医生查房记录。

7.科内或全院性会诊及疑难病例的讨论，应做详细记录。请他科会诊由会诊医师填写会诊记录并签名。

8.手术病人的术前准备，术前讨论，手术记录，麻醉记录，术后总结，均应详细记入病程记录内或另附手术记录单。

9.凡移交病员均由交班医师做好交班小结，记入病程记录内，阶段小结由经治医师负责记入病程记录。

10.凡决定转科、转诊或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科或转院记录，主治医师审查签名，转院记录最后由科主任审查签字。11.各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历专页上。

12.出院记录和死亡记录应在当日完成。出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点，住院期间的病情转变及治疗过程，出院时情况，出院后处理方法和随诊计划，由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除记载病历摘要，治疗经过外，应记载抢救措施、死亡原因，由经治医师书写，科主任审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细的记录。

13.病人入院时，主管医生必须立即签署离院责任书，授权委托书等相关文件，询问病人联系电话并记录于病历中。

14.病人出院时，必须立即填写出院证，一式二份，医保病人一式三份，主治医师或科主任签字，病人或代理人签字,病人一份，另一份留病历存档。

十二、交接班制度

(一)在非正常工作时间及节假日，各科应安排值班医师和二线值班医师。

(二)各科各班医师在下班前应将危重病员、新病员、手术病员及其它特殊情况记入交班本。

(三)值班医师应按规定的作息时间准时到岗进行交接班，交接班时应巡视病室，尤其对危重病人应作好床旁交接班。

(四)值班医生负责各项临时医疗工作和病员临时情况的处理，对新入院病人及时完成病历书写并给予必要的医疗处置，对危重病人应作好病程记录和抢救措施记录。

(五)值班医师要主动巡视病房，尤其对新病人和危重病人应仔细观察病情变化，在值班护士和病人家属报告时，应立即前往视诊。

(六)值班医师遇有疑难问题，应及时请示上级医师处理。

(七)值班时间内不得阅读非专业书籍和从事与工作无关的事情，不得擅离岗位，如因紧急会诊诊治医师暂时离开科室，应向护士说明去向，并应尽快返回岗位。

(八)夜间值班医师必须在值班室留宿。若无特殊情况，午夜12点后可在值班室休息。临睡前要全面巡视病房，对新病人和危重病人要作好医护交接班，次晨7：30分前必须起床再巡视病房，并做好危重病人、新病人、术后病人以及夜间处理后的病人的病情记录和交接班准备。

(九)交班时，值班医师应将病人情况，重点向主治医师和主任医师报告，并向经治医师交清危重病人及尚待处理的工作。

十三、医疗技术准入制度

随着医疗技术与医疗仪器的不断进步和更新，临床各科室应用了大量的新技术并开展多种新业务。为规范院内医疗新技术、新业务准入管理，医务科以医院总体新技术、新业务准入管理制度为基础，组织成立了医疗新技术、新业务准入管理领导小组、制定小组各级人员职责。对医疗新技术、新业务的开展、应用及推广实施科学、有效的管理。

一、医疗新技术、新业务的认定凡是近期在国内外医学领域具有发展趋势、在院内尚未开展和未使用的临床医疗新手段被认定为医疗新技术、新业务。

二、医疗新技术、新业务准入的必备条件

1、拟开展的新技术、新业务项目应符合国家的相关法律法规和各项规章制度。

2、拟开展的新技术、新业务项目应具有先进性、科学性、有效性、安全性、效益性。

3、拟开展的新技术、新业务项目所使用的各种医疗仪器设备必须具有《医疗仪器生产企业许可证》、《医疗仪器经营企业许可证》、《医疗仪器产品注册证》和产品合格证，并提交加盖本企业印章的复印件存档备查，使用资质证件不全的医疗仪器不得在新项目中使用。

4、拟开展的新技术、新业务项目所使用的各种药品须有《药品生产许可证》、《药品经营许可证》和产品合格证，进口药品须有《进口许可证》，并提交加盖本企业印章的复印件存档备查，使用资质证件不全的药品不得在新项目中使用。

5、拟开展的新技术、新业务项目不得违背伦理道德标准。

6、拟开展的新技术、新业务项目应征得患者本人的同意，严格遵守知情同意原则。

三、医疗新技术、新业务分级

按该项目的科学性、先进性、实用性、安全性将新技术、新项目分为国家级、市级、院级。

1、国家级：具有国际水平，在国内医学领域尚未开展的项目和尚未使用的医部医疗新手段。

2、市级：具有泸州市先进水平的新技术、新业务，在本市医学领域尚未开展的项目和尚未使用的医疗医疗新手段。