1生育保险门诊费用申报须知

1生育保险门诊费用申报须知（共14篇）

篇1：1生育保险门诊费用申报须知

生育保险门（急）诊费用申报须知

申报范围：

根据《北京市企业职工生育保险规定》（2005年1月5日北京市人民政府第154号令）、京劳社医发〔2005〕62号，京医保发〔2005〕37号文件规定：参加生育保险职工因产前检查、生育、实施计划生育发生的门（急）诊和外埠的生育医疗费用可纳入申报范围。申报时，请提供能证明以上情况的材料： 1.符合生育保险政策相关证明； 2.诊断证明（复印件）。申报材料（即整理顺序）： 1.产前检查费用

（1）《北京市生育保险手工报销医疗费用申报结算汇总单》（图1）；

（2）《北京市生育保险医疗费用手工报销申报表》（图2）；（3）门诊费用收费票据（图3）；（4）费用明细清单（图4）；

（5）医疗保险专用处方底方（图5）；（6）医学诊断证明书（复印件）（图6）；

（7）《北京市生育登记服务单》（原件）（图7）、《北京市流动人口生育登记服务单》（复印件）（图8）、《北京市再生育确认服务单》（复印件）（图9）、《北京市流动人口再生育服务单》（复印件）（图10）。

（8）婴儿出生医学证明复印件（图11）、死亡证明复印件；（9）医院医事服务费单据；（10）所有单据须一次性上交；

（11）提供当地医院医保定点资格证明及医院等级证明。2.计划生育手术医疗费用

（1）《北京市生育保险手工报销医疗费用申报结算汇总单》（图1）；

（2）《北京市生育保险医疗费用手工报销申请表》（图2）；（3）门诊费用收费票据（图3）；（4）费用明细清单（图4）；

（5）医疗保险专用处方底方（图5）；

（6）医学诊断证明书（复印件，复印件上医院公章需清晰）（图6）；

（7）计划生育手术证明（符合计划生育政策相关证明，提供结婚证复印件，含登记日期页面）；

（8）异地医院生育费用须就诊医院开具异地医院等级证明，并加盖医院章，且就诊医院须为当地医保定点医院；（9）所有单据须一次性上交；

（10）计划生育费用诊断证明与生育保险计划生育报销项目不相符的，不予报销。

篇2：1生育保险门诊费用申报须知

一、申报人群：参加北京市生育保险人员

二、申报时间：每月1日至20日

丢失票据申报时间：次年4月1日至30日

三、申报流程：

（一）材料准备

计划生育手术费用

1.《北京市生育保险手工报销费用审批表》

2.《北京市生育保险手工报销医疗费用申报结算汇总单》

3.计划生育手术诊断证明

4.原始收据

5.医疗费用明细单

6.北京市医疗保险专用处方底方（外埠的医疗费用出示就医医院的处方底方）

产前检查门诊费用

1.《北京市生育保险手工报销费用审批表》

2.《北京市生育保险手工报销医疗费用申报结算汇总单》

3.《北京市生育服务证》或《外地来京人员生育服务联系单》复印件

4.《婴儿出生医学证明》复印件

5.定点医疗机构出具的婴儿出生、死亡或者流产诊断证明（诊断证明需注有孕周数）

6.原始收据

7.医疗费用明细单

8.北京市医疗保险专用处方底方

参保人员全额垫付的分娩当次的住院医疗费用

1.《北京市生育保险手工报销费用审批表》

2.《北京市生育保险手工报销医疗费用申报结算汇总单》

3.原始收据

4.住院费用清单、住院费用结算单

5.出院诊断证明

6.《北京市生育服务证》或《外地来京人员生育服务联系单》复印件

7.婴儿出生证明复印件

（二）单据粘贴

1.《北京市生育保险手工报销费用审批表》粘在首页

2.《北京市生育服务证》或《外地来京人员生育服务联系单》复印件

3.定点医疗机构出具的婴儿出生、死亡或者流产诊断证明（诊断证明需注有孕周数）复印件

4.诊断证明复印件

5.诊疗费

6.以每张收据为单位，将对应的处方、明细等各整理为一组，分别以各张收据为首页对应粘在一起

7．按收据日期先后顺序粘贴

（三）报送医保中心

所有材料准备齐全后，及时将单据交到医保中心130大厅，领取《医疗费用申报回执单》。7个工作日后，凭回执单到130大厅领取医保报销审批表及结算支付明细表。

四、注意事项

1.用人单位申报前应先确认职工是否有生育保险及生育保险是否足额缴费。

2.用人单位在申报参保人员因生育、实施计划生育手术发生的门（急）诊和外埠的生育保险医疗费用时，须按要求准确，详细填写《生育保险手工报销费用审批表》并加盖单位公章。

3.请将产前检查费用一次性全部申报完毕，如有遗漏责任自负。

4.如有丢失票据，申报医院出具的核对证明的单据请和其它的原始单据放在一起申报，绝对不能单独申报。

5.用人单位在申报参保人员的生育或计划生育费用时，请将基本医疗费用撤出千万不要混合申报，一旦支付完毕后将无法再撤出其基本医疗费用。

6.请注明有效联系电话，以便有特殊情况进行告知。

篇3：1生育保险门诊费用申报须知

医疗保险制度以大病和住院统筹为重点,因疾病谱转变、人口寿命延长、慢性病使得门诊费用分担必要性凸显。本文以中老年人人群为关注群体,分析不同类型的医疗保险对门诊医疗费用及门诊自付医疗费用产生何种作用和影响。根据北京大学大型调查———中国健康与养老追踪调查2013年数据分析发现,不同医保类型的参保中老年人,其门诊费用有差异:参加新型农合、城职保、城居保、公费医疗的参保人,其门诊费用平均分别为1 100元、1 462元、1 584元、1 737元。新型农合人群的门诊费用只相当于城镇居民医保的75%,新农合人群门诊费用相当于城镇职工医保的69%,新农合人群门诊费用只相当于公费医疗人群的63%。在门诊自付医疗费用方面,新型农合的参保人,平均自付门诊费用为736元,公费医保人群的平均自付门诊费用为906元,城镇居民医保的参保者平均的自付门诊费用为1 035元,城镇职工医保的参保者平均的自付门诊费用为1 267元。按照从低到高的顺序,依次为新型农合、公费医疗、城镇居民医保、城镇职工医保。将门诊医疗费用和门诊自付医疗费用取对数。使用多元回归分析方法,因变量为门诊医疗费用和门诊自付医疗费用,自变量为参保中老年人的医疗保险状态,如农村合疗、职工医保、城镇居民医保、公费医疗。自变量为个体层面的变量(如性别、年龄、受教育状况、婚姻状况、个体自身健康情况)、家庭层面的变量(家庭子女数量、家庭收入)、地区层面的身份虚拟变量。

二、实证研究、结果及相关分析

将门诊费用和自付门诊费用对医疗保险和其他自变量回归,结果(见下表)。本文只报告了感兴趣的医疗保险类型变量回归系数。

从上表中可以看出,与参加农村合作医疗的中老年人相比,参加公费医保人群的门诊医疗费用高出约130%,参加城镇居民医保的中老年人,其门诊费用比农合高出27%,城镇职工的中老年人的门诊费用比农合高出86%。不同人群门诊费用有差别,总体来说,农村居民或参加农合的居民,即使在控制了其他诸如性别、教育、婚姻、收入、健康状况后,门诊总费用明显低于其他参保群体。在门诊自付医疗费用上,公费医疗的中老年人人群比新农合人群高出95%,城镇职工的自付医疗费用比新农合高出80%,城镇居民医疗保险的参保中老年人的自付门诊费用比新农村合作医疗高出32%。对比发现,经过医疗保险的报销,不同医疗保险类型的参保人之间的门诊费用的差距较报销之前有所变化。保险补偿后,公费人群和农合人群门诊费用和自付医疗费用间的差距有明显缩减。

深入分析中老年人群参加不同医保的门诊费用补偿情况,发现城镇居民医保的门诊费用补偿程度为9%,新型农村合作医疗的补偿程度为10%,城镇职工医疗保险的门诊补偿程度为21%,公费医疗的中老年的补偿程度为29%。门诊费用补偿程度从低到高依次为城镇居民医保、农村居民参加的合作医疗、城镇职工医保、公费医疗人群,公费人群的门诊补偿程度最高。医疗保险的第三方补偿降低了医疗服务的价格,一方面使得参保人对价格的敏感程度降低,另一方面使参保人在同等收入下可以购买更多的医疗服务。本文认为,与新农合和城镇居民医保相比较,城镇职工医保和公费医疗在门诊方面的补偿水平较高,使参保者利用了更多的门诊服务,因此表现出门诊费用因参保类型而异。

三、政策建议

城镇职工医保个人账户设置目的是应付小病风险和小额门诊医疗费用,其门诊统筹在分散个人门诊费用风险方面发挥了作用。公费医疗是历史的产物,随着社会保障、医疗卫生体制改革,目前覆盖人群逐渐减少,必将退出历史舞台。公费医疗对门诊费用和住院费用的高补偿率使得公费医疗人群自付医疗费用最高,但更应注意的是公费人群的门诊总费用大大高于其他参保群体。国家针对农村居民和城镇居民的医疗保险制度,由于考虑到居民的非就业特性而采取了政府资助和个人缴费相结合的模式,主要针对大病医疗费用和大病风险,而未采取诸如职工医保那样的个人账户和社会统筹相结合的模式,因此表现出城乡居民的医疗保险在补偿门诊费用方面稍显不足。随着我国社会经济发展水平的提高、人口寿命的不断延长、疾病谱的转变,老年人人口越来越多,老年人群的慢性病状况越来越应该引起重视。慢性病不但会引起老年人身心功能水平的下降,也会导致老年人医疗费用支出,部分慢性病需要门诊治疗或需要经常性的门诊治疗,而新农合和城镇居民的医疗保险在慢性病和门诊统筹方面还有提升的空间。应该加大政府的参保资助水平,同时强化个人在医疗保险缴费上的责任,提升个人缴费水平,筹资标准上升,才有可能在住院补偿之外,扩大门诊补偿水平。其次,提升医疗保险的统筹水平,统筹水平的提高,有利于发挥医疗保险分担医疗费用的作用。

摘要：利用大型社会调查数据和多元回归分析方法,研究医疗保险类型与中老年人的门诊费用之间的关系,发现无论门诊总费用还是门诊自付费用,都存在新农合人群低于城镇职工医保和公费医疗人群的问题。分析不同医保人群的门诊医疗费用补偿比,发现新农合人群的门诊补偿较低。通过提高政府资助标准、扩大个人缴费额提高筹资水平,将门诊统筹纳入补偿是完善医疗保险制度的方向之一。

关键词：医疗保险,中老年人门诊费用,影响,政策建议

参考文献

[1]陈钟鸣,等.基本药物制度实施前后基层医疗机构门诊处方费用的Meta分析[J].中国卫生统计,2016,(4).

[2]章湖洋,简伟研.新型农村合作医疗的高血压患者门诊费用对住院费用的替代效应[J].北京大学学报,2016,(3).

[3]常亚男,田立启.各类医疗机构门诊病人流向与费用分析[J].经济师,2016,(7).

篇4：1生育保险门诊费用申报须知

（一）原广西壮族自治区劳动和社会保障厅、卫生厅《关于印发中区直驻邕单位职工基本医疗保险部分门诊慢性病管理暂行规定的通知》（桂劳社发〔2002〕21号）。

（二）原广西壮族自治区劳动和社会保障厅《关于补充完善中区直驻邕单位职工基本医疗保险部分门诊慢性病管理部分条款的通知》（桂劳社发〔2007〕111号）。

（三）《广西壮族自治区社会保险事业局关于进一步规范中区直驻邕单位职工基本医疗保险门诊慢性病经办管理工作的通知》（桂社保局发〔2011〕38号）。

二、可申报的门诊慢性病病种范围

冠心病、糖尿病、各种恶性肿瘤、慢性阻塞性肺疾病、高血压（Ⅱ期以上）、帕金森氏综合症、肝硬化（失代偿期）、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、慢性充血性心衰、器官移植后抗排斥免疫调剂治疗、甲亢、系统性红斑狼疮、脑血管疾病后遗症、慢性肝炎治疗巩固期、银屑病、再生障碍性贫血、精神病（限于精神分裂症、偏执性精神障碍）。

三、具备申报门诊慢性病资格的定点医疗机构

广西医科大学第一附属医院、自治区人民医院、广西中医药大学第一附属医院、广西中医药大学附属瑞康医院、广西医科大学附属肿瘤医院、广西区江滨医院、广西区民族医院、解放军第三○三医院、广西区工人医院、广西区妇幼保健院、南宁市第一人民医院、南宁市第二人民医院、南宁市第三人民医院、南宁市第四人民医院[只可申报慢性肝炎治疗巩固期和肝硬化（失代偿期）]、广西区皮肤病医院（只可申报银屑病）、自治区人民医院一分院[只可申报精神病（限于精神分裂症、偏执性精神障碍）]、南宁市福利院[只可申报精神病（限于精神分裂症、偏执性精神障碍）]。

四、申报办法

（一）参保人员在上述三级定点医院或专科医院医保科申请并填写慢性病审批表。

（二）备齐以下材料（均要由医院专科医师签名确认）：

1.代办医院疾病诊断证明书；

2.患者近期有关病史的小结性资料（包括习惯用药及用量）；有关临床化验单和/或辅助检查单（可提供复印件，但必须有医院盖章）。

（三）填写完整的慢性病审批表及备齐的材料由医院医保科送交至自治区社会保险事业局，统一组织有关专家评审。

（四）1名参保人员最多申报3种门诊慢性病。

五、评审程序

（一）提交上述完整的资料。

（二）交由慢性病鉴定小组专家评审。

（三）通知评审结果：

1.确认慢性病，发给相应慢性病治疗卡。

2.材料不全，补充所缺材料后，转下一次评审。

3.不符合标准，不予确认，退回材料。

六、就医管理

（一）参保人员在所申报的定点医院凭医保卡、门诊慢性病治疗卡就诊取药，所取药品或进行的诊疗项目在《慢性病药品目录》范围内的，其费用才可累计慢性病起付标准及享受门诊慢性病医疗待遇。

（二）门诊慢性病每次取药量不超过14天。

（三）门诊慢性病起付标准为每年600元[器官移植后抗排斥免疫调剂治疗、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、各种恶性肿瘤3个病种不设起付标准]，先由个人自付起付标准以下的医疗费用，累计足起付标准后的费用由统筹基金按住院结算办法支付。

七、申报门诊慢性病所需材料

（一）冠心病

1.有确诊意义的病历资料；

2.心电图报告单；

3.X线检查报告单；

4.疾病诊断证明。

（二）高血压（Ⅱ期以上）

1.有确诊意义的病历资料及治疗经过资料；

2.X线检查报告单和生化检验报告单；

3.心电图或超声心动图；

4.眼底检查结果；

5.疾病诊断证明；

6.心脏彩超。

（三）糖尿病

1.有确诊意义的病历资料；

2.血糖化验单；

3.疾病诊断证明。

（四）各种恶性肿瘤

1.医院治疗经过以及病历资料；

2.病理报告单；

3.疾病诊断证明。

（五）脑血管疾病后遗症

1.病史资料及治疗经过；

2.颅脑CT或颅脑MRI报告单；

3.疾病诊断证明。

（六）帕金森氏综合症

1.有确诊意义的病历资料；

2.颅脑CT报告单；

3.疾病诊断证明。

（七）慢性阻塞性肺疾病

1.有确诊意义的病历资料；

2.肺部X线检查报告；

3.肺功能检查报告；

4.疾病诊断证明。

（八）慢性充血性心力衰竭

1.有确诊意义的病史资料；

2.超声心动图报告；

3.疾病诊断证明。

（九）肝硬化（失代偿期）

1.治疗经过及病史资料；

2.肝功能检查报告单；

3.疾病诊断证明。

（十）慢性肝炎治疗巩固期

1.病史资料及治疗经过；

2.肝功能检查报告单；

3.HBV、HCV、HDV检查结果；

4.B超或病理报告单；

5.疾病诊断证明。

（十一）慢性肾功能不全（尿毒症期）

1.病史资料及治疗经过；

2.B超检查报告单；

3.各种化验检查报告单：如肾功能（SCr、BUN、CO2CP）、电解质（K、Na、Cl、Ca、P）、血常规等；

nlc202309030658

4.疾病诊断证明。

（十二）系统性红斑狼疮

1.确诊SLE的各项实验室报告；

2.近期病历资料；

3.疾病诊断证明。

（十三）器官移植后抗排斥免疫调剂治疗

1.移植前器官衰弱的病史资料和治疗经过；

2.器官移植术证明书；

3.移植术后患者器官功能状况评价书；

4.疾病诊断证明。

（十四）银屑病

1.有确诊意义的病史资料和治疗经过；

2.病理报告单；

3.疾病诊断证明。

（十五）甲亢

1.有确诊意义的病历资料；

2.血FT3、FT4（或TT3、TT4）；

3.HS-TSH化验单；

4.疾病诊断证明。

（十六）精神病（限精神分裂症、偏执性精神障碍）

1.完整、规范的门诊或住院诊疗记录，包括各种相关临床化验单、心理测验结果、辅助检查单（可交复印件，原件备查）；

2.疾病诊断证明书。

（十七）再生障碍性贫血

1.门诊或住院病历（可用复印件）；

2.血常规检查单（包括网织红细胞检查）；

3.骨髓细胞学检查单及骨髓活检单；

4.疾病诊断证明书。

八、异地门诊慢性病的申报及医疗费用报销须知

（一） 需办理异地门诊慢性病就诊手续的参保人员，先由单位医保专管员或本人到广西区社会保险事业局办理异地就诊备案手续，同时领取《广西中区直驻邕单位职工基本医疗保险门诊慢性病申报审批表》。

（二）参保人员持《广西中区直驻邕单位职工基本医疗保险门诊慢性病申报审批表》到所选择的异地三级医疗保险定点医院按要求填写，并备齐相关病种资料。

（三）上述表及相关材料准备好后送回自治区社会保险事业局，由自治区社会保险事业局组织相关门诊慢性病专家进行评审，评审通过的发给异地门诊慢性病治疗卡。

（四）参保人员在所选择的异地三级医院治疗门诊慢性病时，需严格执行广西中区直基本医疗保险门诊慢性病用药范围，超出目录外药品费用按自费处理，每次取药量不能超过14天。

（五）异地门诊慢性病医疗费用报销方法：

1.不能跨年度报销。当年的门诊慢性病费用必须在当年12月25日以前报销完毕，逾期者不予报销。

2.报销时需提供的材料：

（1）门诊慢性病费用发票原件（必须要与普通门诊发票分开开具）；

（2）书写规范、字迹清楚的慢性病用药处方和专门病历（可提供复印件）；

（3）门诊慢性病费用明细清单（原件）；

（4）参保人员医保IC卡、门诊慢性病治疗卡；

（5）经办人身份证原件。

（六）不能提供有效的门诊慢性病费用发票、费用清单、处方、病历，视为提供材料不齐全，无法按慢性病待遇审核结算。

（广西壮族自治区社会保险事业局供稿）

篇5：门诊生育保险报销须知

凡已婚妇女所在本市工作单位连续投社会五项保险年满一年，并在我院妇科，产科门诊手术或就

医者。均可享受相应门诊生育保险定额报销：

1.产科门诊检查包括：孕早期妊娠检查200元，孕中晚妊娠检查500元等

其中包含：门诊检查费、普通B超费、化验费等。（不包含：挂号费、药费、唐氏筛查、羊水穿刺、脐血穿刺、四维彩超等自费项目）

请孕妇生产后（结算完住院费用）带齐：本人医保卡，身份证，计划生育手册（准生证）和生产前在本院门诊多次检查的发票，到指定门诊生育保险窗口报销。建议中晚期妊娠孕妇定点一家医院检查，中途不要转院，以免影响您的报销额度

2.妇科门诊检查包括：早期妊娠门诊流产350元，门诊人工流产放置（取出）宫内节育器400元，放置宫内节育器150元，取出宫内节育器150元等

其中包含：本人当日流产手术费，检查费等。（不包括：挂号费，材料费、药费等）

篇6：工伤保险医疗费用报销须知

办理地点：延庆社保中心（高塔街40号环宇集团二楼）

联系电话：69141474联系人：赵女士

报销电话：69141345联系人：张楠传真：69177301

须提供资料：

登记：

1、工伤证原件、复印件壹份（盖章）

2、《工伤认定结论》壹份

3、《北京市工伤职工登记表（工表一）》 一式一份（盖章）

4、《工伤认定申请表》 壹份

5、法人营业执照复印件（总包、受伤人所在分包单位）（盖章）

6、组织机构代码证复印件（总包）（盖章）

7、法人身份证复印件（总包）（盖章）

8、中标通知书（总包）（盖章）

9、趸交发票复印件（盖章）

10、施工合同复印件（总包）（盖章）

11、花名册复印件（盖章）

12、填写《北京市社会保险参保人员增加表（表十一）》 一式一份（盖受伤人单位章）

13、受伤人所在劳务分包单位法人或负责人身份证复印件及手机号码（盖章）

14、《单位信息登记表》一份（盖章）

报销：

1、填写《北京市工伤保险医疗费用手工报销申请表》 一式一份（盖章）

2、工伤证复印件（盖章）

3、诊断证明复印件（盖章），工伤认定受理通知书门诊

4、收据，药费处方，费用明细

5、门诊，住院分开填报。门诊，住院分别提供材料

6、每次报销均须提供工伤证复印件及申请表各一份

备注：

篇7：1生育保险门诊费用申报须知

一、申报时间：每月5-25日

二、申报生育津贴、晚育奖励津贴所需材料

1、《北京市申领生育津贴人员信息登记表》（一式一份）；

2、《医学诊断证明书》（复印件）；

3、《结婚证》（原件及复印件）；

4、《北京市生育服务证》或《北京市外地来京人员生育服务联系单（生育保险专用）》（原件及复印件）；

5、定点医疗机构出具的《出生医学证明》（原件及复印件）；

因引、流产申领生育津贴的只需提供前三项材料，且诊断证明内容必须写明孕周数。

三、注意事项：

1、申请的生育津贴、晚育奖励津贴于申报的次月中旬，支付到单位办理新参保手续时提供的帐户上，《北京市申领生育津贴人员信息登记表》中的“申领人开户姓名、申领人开户帐号、申领人开户银行名称、行号”不需要填写。

2、符合享受晚育奖励津贴条件的，根据谁休晚育奖励假谁享受晚育津贴的原则，由休晚育奖励假的人员所在单位进行申领(未参加生育保险的不能申领)。夫妻双方均已参加生育保险，由男方休晚育奖励假的，既可女方单位负责申报，也可男方单位单独申报。

3、提供的人员信息中使用现役军人军官证号码的，应由所在部队政治部（处）开具军官证号所对应的真实身份证号的证明。

4、只有申领晚育津贴的人员，才需要在《北京市申领生育津贴人员信息登记表》中由男女双方签字和双方所在单位盖章，无单位的应签字并注明“无单位”字样。

5、《北京市外地来京人员生育服务联系单（生育保险专用）》由本市居住地街道（镇）计划生育部门签发。

6、申报生育津贴、晚育奖励津贴时，应于生育的次次月进行申报。建议每年1至4月生育的人员，于6月按新缴费基数收缴成功之后再进行申报。

篇8：1生育保险门诊费用申报须知

2011年下半年我院开始试行医疗保险总额预付改革试点,北京市医疗保险基金定额向我院支付费用,对超定额指标的费用由医院与医疗保险基金按比例分担。因此在保证医疗服务质量的情况下,合理使用医疗保险基金,完成定额管理指标,减少不合理费用拒付变得更加重要。同时,我院于2012年7月1日开始试行“医药分开”试点改革,试点后医院取消了药品加成收益。新的改革切断了医院收入与药品销售之间的利益关系,开药无法增加医院的收益,一旦发生拒付费用,医院的损失较前将更加严重。我院通过分析医保费用拒付原因,积极采取管理措施,并对运行过程中取得的成效及出现的问题进行探讨。

1 拒付费用原因分析

1.1 医务人员工作强度大

我院作为综合性医院,日均门诊量超过7000人次,医生接诊量多,工作强度大。超负荷的工作强度使医生无法准确核实每位患者的历次就医情况,难以做到精准计算患者的剩余药品量,造成累计开药超量;在急诊危重患者抢救过程中,时间就是生命,医生忙于抢救患者,造成诊断填写不全,如果事后诊断补记不及时则导致部分药品缺少诊断支持,造成医保费用拒付。

1.2 部分医务人员对政策缺乏了解

不同医疗保险制度的覆盖人群、保障水平不同,且政策逐年更新,药品目录动态调整,对部分药品增加医保报销适应症限制,生育及计划生育费用需由生育保险基金支付。部分医生由于对政策关注不够、了解不足,无法跟上政策形势的变化,造成医保违规费用的发生。

1.3 部分经验用药缺乏说明书支持

药品说明书是指导医师用药疗程及用药量的科学依据,但疾病是动态发展的,患者之间存在个体差异,一成不变的治疗方法不一定符合病情需要。一些药物用法用量是专家在多年的临床工作中总结,并已在各自专业领域的交流中形成共识,在行业指南中得到推荐。但由于药品说明书未及时更新,不能跟上最新国内外研究进展,致使有效的治疗方法得不到医保支持,反而造成医保基金拒付费用。

1.4 与政策相悖的患者特殊需求

根据卫生部《处方管理办法》及人社局文件规定,患高血压、糖尿病等十种大病可开具一个月疗程用量,其他处方一般不得超过7天用量。在临床工作中,非十种大病的慢性病患者出差或暂离常住城市要求超量开药,医生按相关规定开具的处方无法满足患者用药需要,容易引发医患纠纷。部分医生为了避免矛盾激化,违反医政及医保政策规定超量开药。为了杜绝骗保及倒卖药品行为,医保规定患者提前开药不能超过5天,但一些老年患者所患疾病较多,目前药品规格尚未统一,一次就医往往无法开齐所需全部药物,医生考虑部分老年患者行动不便,从而提前超过5天开药。

2 拒付费用的管理措施

2.1 制定相关管理规定加强科室政策培训

我院医保办根据北京市人力资源和社会保障局文件精神,结合《处方管理办法》及医院实际情况制定了《门急诊医保费用拒付管理规定》(以下简称《规定》),并根据试行结果进行多次修改,以增强其合理性。《规定》明确了医保拒付管理范围、管理细则、管理程序以及相关处罚办法。同时为了进一步增强科室对拒付费用管理的意识,医院多途径、多方式加强科室门诊拒付费用管理:医保办、医务部多次召开以拒付管理为专题的门急诊组长会,将医院的拒付情况向科室进行传达,对主要的拒付问题进行分析;按月度通过邮件的方式对科室当月拒付情况及出现的问题进行反馈,对问题严重的科室进行单独培训,对于拒付频次较高的医生进行约谈。

2.2 及时更新计算机程序完善系统医保提示

通过对拒付费用进行分析,发现“超医保适应症”、“累计开药超量”、“单次开药超量”为我院主要拒付原因。经与责任医生充分沟通,了解临床操作中的实际困难后,经医保办、医务部、信息中心多次协商要求医院信息系统开发商将复杂多变的医保政策整合至医生工作站,在医生工作站中增加多种提示框,包括超量开药提示、提前开药警示、药物疗程自动计算等,使医生及时了解政策变化,减少违规拒付行为的发生。

2.3 加强患者宣传引导争取理解与支持

市医保中心加强拒付管理,医院严格执行医保政策,对保障医保基金安全,提高基金使用效率具有重要意义,但也在一定程度上增加了患者就诊频次。同时,由于医保政策缺乏人性化执行空间,使医患关系受到一定影响。为了争取患者理解与配合,我院通过网络宣传、电话咨询、医保办、客户服务中心现场讲解以及发放宣传资料、张贴宣传展板等多种方式向前来就医的患者进行政策宣传,对患者提出的问题进行耐心解答,争取患者理解和支持,提高其对医院服务的满意度。

2.4 完善绩效考核措施充分发挥约束作用

根据我院《规定》,拒付费用经核实后落实至具体责任科室、责任人。为了促使科室重视拒付费用管理,我院将拒付费用作为科室年度考核的单项否决指标,如果年度拒付费用扣分超过规定标准,则取消科室年度评优资格。此外,我院还将拒付费用纳入科主任绩效考核体系,以拒付费用比(当月拒付费用/当月门诊总费用)、拒付人次比(当月拒付人次/当月门诊总人次)、当月拒付费用占比(当月拒付费用/当月全院拒付总费用)、当月拒付人次占比(当月拒付人次/当月全院拒付总人次)作为主要考核指标,各占5分,并根据2011下半年的拒付费用进行测算,确定评分标准,当月扣分累计大于15分时扣除科主任当月津贴。

2.5 结合总额预付试点纳入考核管理指标

作为北京市总额预付改革首批试点医院,我院自2011年下半年起试行总额预付,试点期间医院加强对各科室医保费用总额及次均费用、自费比例等指标进行考核。如果科室发生拒付费用则从该科室当月费用总额中扣除拒付费用,并将拒付费用与科室绩效考核指标挂钩,促使科室加强对拒付费用的控制。

3 运行过程中取得的成效

3.1 拒付费用明显降低保障总额预付顺利进行

北京市医保中心于2011年4月加强拒付费用管理,同年4~6月我院共拒付费用15万元。在接到拒付反馈后,我院领导高度重视,指示相关部门分析原因,制定整改措施,通过一系列的努力,我院在试行总额预付半年期间,拒付费用已降低至9万元,不合理费用明显减少(图1、图2),保障了预付基金的合理运用,有效地配合了总额预付付费改革制度的顺利进行。

3.2 严格执行医政及医保规定增强医保基金安全保障意识

通过多次培训让医务人员更加理解医保基金的用途,并增强对医保基金的保障意识。医院是医疗服务的提供者,同时又是政府举办公益性医疗事业的主要“载体”[3]。承担着提供医疗服务和控制医疗费用的双重任务[4]。医保基金是患者的“救命钱”,是保障广大居民基本医疗服务的费用。医生是保障医保基金安全的第一道防线,也是最重要的防线。通过管理及讲解,医生的保障意识增强,出诊时认真核对患者身份,有效遏制了部分人员骗保行为。

图1 2011年3月—2012年4月门诊医保拒付人次月度趋势图

3.3 促进医疗行为规范保障医保基金的合理使用

在付费改革试点阶段,我院通过将拒付费用落实到科室和医生、将医生违规行为记入医保考核档案等机制促使科室加强医疗管理,医生自觉规范医疗行为。同时结合卫生部开展的规范抗生素使用专项行动,使门诊医生按照“合理用药、合理检查、合理治疗”的原则开展诊疗活动,医保患者次均费用同比有所下降,医保基金的合理使用水平不断提高。

4 目前及亟待解决的问题

4.1 药品包装不一致增加患者就诊频次

目前医院药品来源于多个厂家,药品的包装不同,用药疗程也不同,患多种慢性病的患者一次就诊往往难以开齐治疗所需药品,造成一月内多次就诊开药的现象。这一方面增加患者就诊经济负担,另一方面也增加了医院接诊压力,在政策规定和人性化服务之间面临两难选择。如何规范统一药品包装,减轻患者就诊负担,提高患者满意度,是政府有关部门和医院需共同面对的问题。

4.2 医疗机构间未联网恶意跨院开药无法拦截

目前,由于医疗机构间信息系统未进行联网,对于部分患者隐瞒外院就医经历,恶意违规开药行为,无法及时采取应对措施,造成医保基金的不合理使用。通过医疗机构间的信息共享、互通互联,可以减少患者重复就医、恶意跨院开药等行为,在保证医保基金合理使用的同时,可以在一定程度上降低医院服务压力。

4.3 实名制就医缺乏鉴别手段

部分骗保人员在就诊过程中,出示虚假诊断证明、化验单、影像报告。由于门诊患者多,医生无法做到逐一核实,造成非实名制就医。通过何种手段准确核实患者身份及其所患疾病,仍是医保中心及医疗机构亟待共同努力解决的问题。

和谐的医保门诊费用管理需要医、保、患三方共同努力,医疗机构要虚心接受医保经办机构的审核、指导;医保经办机构和医疗机构应建立定期或年终沟通对话机制,听取临床医生的意见[5]。同时双方共同加强对患者的宣传,减少不合理费用的发生,才能保证医保基金的运行安全。

参考文献

[1]袁京.2011年起本市公费医疗人员将纳入职工基本医疗保险[N].北京日报,2010-12-22[2012-06-16].http://zhengwu.beijing.gov.cn/bmfu/bmts/t1145375.htm.

[2]袁京.2012年北京市级公务员公费医疗入医保[N].北京日报,2011-12-23[2012-06-16].http://www.gov.cn/fwxx/jk/2011-12/23/content_2027636.htm.

[3]朱夫,万祥波,丁旭辉.论新形势下医院医改与医疗保险的关系[J].中华医院管理,2005,25(9):588-591.

[4]雷晓明.医保对医院生存的挑战与应采取的对策[J].中国卫生经济,2004,23(6):22-23.

篇9：出口信用保险申报须知

一、鼓励条件：

（一）在北京市工商管理部门登记注册，具有独立企业法人资格和进出口经营权；

（二）已向中国出口信用保险公司投保短期信用险并缴纳保费；

（三）在外经贸业务管理、财务管理、税收管理、外汇管理、海关管理等方面无违法、违规行为。

（四）自主品牌、自主知识产权（以下简称“双自主”）企业还应具备以下条件：

1、经营状况良好，上年度经营盈利；

2、取得质量管理体系及环境管理体系认证；

3、拥有国内及出口市场（含港、澳、台地区）注册商标或拥有国内及出口市场专利（包括发明专利、实用新型专利和外观设计专利），商标及专利持有人应为申请鼓励资金的企业。

（五）获得国家相关部门颁发的中华老字号、中国驰名商标等证书的企业也可享受“双自主”企业鼓励标准。

相关证书须在有效期内。

二、鼓励标准

（一）鼓励比例

1、对“双自主”企业，按实际缴纳保费（折合成人民币）的80%予以鼓励;

篇10：1生育保险门诊费用申报须知

（1）提供近一年内在二级以上定点医疗机构的诊断证明（癫痫大发作、帕金森病、重症肌无力、冠心病必须是由有资质的、二级以上的专科医师开具的诊断证明方为有效）及相关检查报告单、住院病历（须加盖医院专用章）、小一寸彩色近照一张；

（2）无上述资料的，需提供小一寸彩色近照一张填写《韶关市医疗保险特殊病种申请检查项目表》，并到指定医疗机构检查；

（3）填写《韶关市医疗保险特殊病种申报审批表》。

特殊病种门诊补贴年审须知

（1）提供近一年内在二级以上定点医疗机构相关疾病的住院病历或相关检查报告单；

（2）近一年内没住院或没做过相关检查的须提供小一寸彩色近照一张，领取“韶关市医疗保险特殊病种申请检查表”到指定医疗机构检查；

（3）异地居住人员须提供近一年内当地二级以上定点医疗机构检查报告单；

篇11：医疗保险门诊定点申报通知

有关医疗机构：

根据工作安排，我局将开展2013年医疗保险门诊定点工作，请符合基本条件且不存在不予评定情况(评定标准附后)的医疗单位自2013年11月18日开始,至2013年11月22日下午17时前，将所需材料(装钉成册)报市社会保险事业局原医保办413房间(六里山路46号)，逾期不申报，视为自动放弃。

一、加入医疗保险定点申请书（基本情况说明）。

二、《医疗机构执业许可证》、《医疗保险定点资格证》原件及复印件。

三、上一业务收支情况和门诊服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、日均费用以及药品费用），以及可承担医疗保险服务的能力；

四、从业人员花名册(法人或负责人单列)，包括：姓名、职业、性别、入职时间、身份证号、医师和护士执业证、资格证号，提供原件及复印件。

五、药品入库清单汇总表。

六、经营场所房产证、租赁合同原件及复印件。

七、内部机构设臵及人员情况表，内部管理、医疗服务管理、医疗保险管理等制度建设情况。

八、高级职称人员资格证原件及复印件。

九、与从业人员签订的劳动合同原件及复印件，缴纳社会保险证明。

联系人：韩东 董金富 联系电话：80698638 80698637

济南市人力资源和社会保障局

2013年11月12日 附件：

基本医疗保险门诊定点医疗机构

评定标准（试行）

一、医保门诊定点原则

采取统筹规划，合理布局，总量控制，动态管理，有进有出的定点原则。按照参保人数与门诊定点医疗机构数量的比例进行总量控制。依据合理布局的原则进行总体规划，注重发挥社区卫生服务机构的作用。根据参保人数、人员分布和门诊定点数量的动态变化，确定新增门诊定点医疗机构的数量和受理申报时间。

二、医疗机构医保门诊定点应具备的基本条件

（一）符合本市医保定点医疗机构总体规划；

（二）符合国家和省、市卫生行政管理部门规定的医疗机构设臵、执业标准等规定，具备依法执业的条件；

（三）至少有2名取得《医师执业证书》或者医师职称后，连续从事5年以上同一专业的临床工作，身体健康的执业医师；

（四）营业面积在80平方米以上，并具有与注册项目相符合的医疗设备；

（五）至少于申请定点的上开业并持续经营6个月以上；

（六）周围300米半径范围内无同类型医保门诊定点医疗机构。

三、医保门诊定点医疗机构的评分标准

完全达到门诊定点医疗机构应具备的基本条件的，通过对提出医保门诊定点申请的医疗机构的开办时间、规模、服务能力、服务质量、服务半径、遵守社会保险法律法规情况等方面进行综合评分，评分标准共12项（前11项满分100分，第12项加分因素15分，总得分超过100分的按100分计算）。70分以上者具有定点资格，根据定点原则择优定点。具体评分标准如下：

（一）在本市卫生行政部门注册且执业地点与单位名称一致的医生人数（15分）1．2-3人的，得7分；

2．4-6人的，得9分； 3．7人及以上的，得11分；

4．医生中具有高级职称的，每一名加1分。得分超过15分的，按15分计。

（二）在本市卫生行政部门注册且执业地点与单位名称一致的护士人数（11分）

1．2-4人的，得7分； 2．5人及以上的，得9分；

3．护士中具有中级及高级职称的，每一名加1分。得分超过11分的，按11分计。中医诊所与民族医诊所不考核本项，按11分计。

（三）执行《社会保险法》情况（12分）

1．不足90%从业人员足额缴纳社会保险，不得分； 2．90%≤从业人员＜95%足额缴纳社会保险，得5分； 3．95%以上从业人员足额缴纳社会保险，得12分。

（四）所在街道辖区内有无其他定点医疗机构（14分）1．6家以上的，不得分； 2．4-6家的，得5分； 3．2-4家的，得9分；

4．2家以下的，得14分。

（五）经营场所的营业面积（10分）

1．80平方米≤营业面积＜120平方米，得8分；

2．营业面积≥120平方米，得10分。

（六）能够提供医保医疗服务的科室占全部医疗服务科室的比例（10分）

1．该比例<60%,不得分；

2．60%≤该比例＜70%,得2分； 3．70%≤该比例＜80%,得4分； 4．80%≤该比例＜90%,得6分；

5．该比例≥90%,得10分。

未设臵科室的门诊医疗机构，有不属于医保基金支付范围医疗业务的，不得分。

（七）药品配备情况（10分）

1．医疗保险目录内药品配备达到150种及以上的，得10分； 2．医疗保险目录内药品配备不足150种的，不得分；

（八）医疗机构的连续开业时间（6分）1．3年以上，得6分； 2．2-3年，得4分； 3．1-2年，得3分；

4．不到1年，得1分。

（九）制度建设情况（6分）

门诊医疗机构应建立完善的医疗服务管理和医保内部管理制度。

1．完善的，得6分； 2．不完善的，不得分。

（十）门诊服务量（6分）

1．日均门诊量≥50人次的，得6分；

2．40人次≤日均门诊量＜50人次的，得4分。3.20人次≤日均门诊量＜40人次的，得2分。4.日均门诊量＜20人次的，得1分。

根据医疗机构的日均业务收入情况印证日均门诊量。

（十一）加分因素（15分）

1．配备2名及以上全科医生的社区卫生服务机构，加5分； 2．执行国家基本药物制度的社区卫生服务机构，基本药物目录内药品备药率达到50%及以上的，加5分；

3．中医诊所与民族医诊所，加5分。

四、不予评定医保门诊定点资格的情况

医疗机构存在以下情况之一的，不予评定医保定点资格。

（一）医疗服务业务全部不在医保基金支付范围内的；

（二）提交虚假材料、弄虚作假的；

（三）申请医保定点前两年内因违规被各级卫生、药监等政府管理部门行政处罚的；

（四）违反《药品管理法》，使用假药、劣药的；

（五）违反《医疗机构管理条例》，存在无证行医、超范围行医问题的；

（六）违反《医师执业法》、《护士条例》，有无资质人员从事医疗、护理工作的；

（七）违反相关规定，有医疗欺诈或出具虚假医学检查报告等行为的；

篇12：1债权申报材料一(申报须知)

债权申报须知

沭阳县人民法院于2011年7月20日以（2011）沭商破字第0001号裁定，对债务人宿迁长江热电有限公司破产一案立案受理，并指定清算组为管理人。

为保证债权申报工作的顺利进行，现就申报相关事宜说明如下：

一、债权申报材料

申报人应当如实、详细填写《破产债权申报表》以及提供完整、真实有效的申报材料。申报债权应提供如下材料：

1、《宿迁长江热电有限公司破产债权申报表》、《债权申报证据清单》一式两份、《债权人地址及联系方式确认书》。申报人可以另行附页向管理人提交申报内容的具体说明。

2、申报人的营业执照复印件（加盖公章）、法定代表人身份证明书（原件）、法定代表人身份证复印件；债权人为个人的，提供个人身份证明；委托代理人申报的，同时提交特别授权委托书（原件）及代理人身份证明。

3、证明债权事实的相关证据材料。申报人应当以与证据原件核对无误的影（复）印件申报，证据材料应当附证据清单并提交一式两份。证据材料包括但不限于合同或协议、履行合同的证据、付款凭证、银行凭单、对账单、收货单、收据或发票、往来函件、权利登记证明文件、追收债权证明等；相关权利已经得到生效的裁判文书或仲裁裁决书确认的，还应当提交相关文书；申报人申报的债权还有其他债务人的，应当说明其他债务人的履行情况。

二、提交资料注意事项

1、申报债权的金额必须明确具体。

2、利息债权的计算不超过2011年7月20日。

3、债权申报通知书的寄送不构成管理人对无效债权的重新确认，也不导致债权诉讼时效中止、中断或延长等法律后果。

4、申报材料必须符合规定要求，并直接递交管理人。

5、申报人如提供伪造、变造等虚假证据及相关材料，以及对重要事实拒绝陈述或作虚假陈述的，将承担相应的法律责任，情节严重构成犯罪的，将移交司法机关处理。

三、债权申报地址和联系方式：江苏省沭阳县沭城镇深圳东路东首新田广场5号楼3号门面。咨询电话： 0527-83560079（办）、***（赵律师）

宿迁长江热电有限公司破产管理人

二〇一一年八月五日

以上《申报须知》内容已经知悉，现予确认。

债权申报人（签章）：

篇13：单位申报失业保险金备案审核须知

1、用人单位需提供终止或解除劳动合同的决定（加盖单位公章）。终止劳动合同的需提供劳动合同复印件。用人单位与员工在终止或解除劳动合同（或从单位社保户头减少之日起）60日内报社保处失业科，逾期按规定不予办理失业备案审批手续。

2、用人单位需提供填报《失业人员申领失业保险金备案审核表》（加盖单位公章）。

3、用人单位需提供填报《失业保险金申领登记表》。失业人员每人一式两份，加盖单位公章。

2、3两项表格在武汉市人力资源和社会保障局网站主页面表格下载处下载。

4、用人单位需提供《解除劳动合同四联单》。在单位名称处、两边压缝处加盖单位公章。

5、失业人员本人身份证复印件一份。

6、办理地点：汉阳社保处二楼大厅失业科柜台。

篇14：1生育保险门诊费用申报须知

已经购买了深圳市社会医疗保险的参保人，您在门诊看医生前后时，为了保护您的利益，请您主动出示本人社保卡！

一．参保人到医院门诊就医时，应按规定进行：持门诊病历本、本人社保卡就诊；患门诊大病的参保人就医时应持深圳市医疗保险门诊大病专用门诊病历本；参保人门诊就医时不得将本人社保卡转借他人使用，不得要求超量开药、非治疗性的药品，不得要求医生随意修改病历，不得以药换药、以药换物。

二．凡持深圳市社会保险基金管理局发中华人民共和国《社会保障卡》或《劳动保障卡》或《深圳市职工社会医疗保险证》，以下简称“社保卡”。为保证您的权益，对就诊的参保人，必须先挂号、后就诊，让医生知道您属于什么类型的医保。挂号费由个人现金自付，综合医保诊金由个人医疗帐户支付，农民工医保、住院/少儿医保诊金由门诊绑定基金按比例支付；参保患者在缴交药品费用和检查项目费用时，如发现未收取挂号费和诊金者，收费员有权补收挂号费和诊金。

须知：从挂号单内容可以分辨持社保卡的人员参保的类型，便于参保人了解自己属于什么医疗保险：①综合医保体现“医疗保险”，个人账户显示有余额；②住院医保体现“医疗保险”，个人账户无余额；③农民工医保体现“农民工医保”，个人账户无余额；④少儿医保体现“少儿医保”，个人账户无余额。

三.无卡的患者，参保患者在缴纳制卡费用至领取社保卡期间，有单位的医保，可持单位证明就医；无单位的可以凭身份证在医院收费窗口查询参保情况；也可以凭身份证号码和社保电脑号到社保站打印缴费清单。

对单位或个人已上月成功绑定、已成功缴纳上月医保费的就诊患者，因未能及时取到新社保卡时，请您主动向医生说明和出示您的参保身份或参保证明，便于门诊部接诊医生根据您的制证回执或单位证明或社保缴费清单，为您提供优质的医疗服务。

须知：在门诊医生就诊时出示相关证明或参保清单，证实已经参保或属有效缴费期间发生门诊费用的，请您先自行支付现金，收费员即在收据背面写上“补记账”字样、当事收费员的名字、发生费用日期；待患者领取社保卡后，持相关资料到医院门诊收费处按医保要求办理现金报销退费手续（属于医保规定范围的按医保记账，不属于医保规定范围的按自费）

四.您就医时，我院临床医生将会核对人卡相符，非您本人的社保卡

就医者，医生有权拒绝为您提供涉及医保记账方面的医疗服务，同时将扣压您的社保卡，移交社保局。五.参保患者委托他人代开药的，首诊医生要求被委托人出具参保患者的社保卡和门诊病历本，同时将核对被委托人的身份证原件，并填写在所开具处方的背面，详细记录该委托人的身份证号、签名、联系电话；无此委托关系，医生有权拒绝为您提供涉及医保记账方面的医疗服务。

须知1：有参保人的社保卡因丢失、被盗等原因而被他人冒用，造成个人损失。为此深圳市社保局鼓励有需要的参保人为其社保卡添加密码，以保障自己的切身利益。我院所有需要使用社保卡的挂号处、收费处均已设置可输密码的小键盘，供加密社保卡的参保人输入密码。因特殊原因暂时不能为参保人提供小键盘输密码服务的，也必须先做到由工作人员代为输入密码进行刷卡消费。

须知2：加密地点可到参保所在的深圳市各区社保局、社保站设置。刷卡操作时，请注意操作顺序：先输入社保卡密码，再刷卡。

七.收费处人员为参保人记帐时，面对各种医疗文书，应根据参保类型，在左上角处加盖或补盖各医保专用章，同时核对处方上姓名、性别、年龄和社保卡、本人相同时方可记帐。对应该记帐的项目严禁多记或少记或漏记。

须知1：门诊各功能辅助科在提供医疗服务（放射科X线检查、大型设备检查，超声、检验，输液中心、胃镜检查）时，将核验您本人是否与社保卡一致，一经发现，收费员有权拒绝为您提供涉及医保方面的记账，并建议您全额自费。

须知2：门诊部首诊医师对来院的社保就医患者，在使用目录外药品和检查项目时，应向参保人事先说明该费用全额自费，必须经其同意方可考虑使用，同时请该参保人在门诊“医生工作日志登记本”上或处方或检查申请单背面签字，表示同意。

八.如果您参保的是绑定在我院门诊农民工医保、住院医保、少儿医保，请按门诊就医流程就诊：专门设置农民工/住院医保专门诊室，少儿医保专门诊室，农民工/住院医保转诊诊室。

须知1：一楼为您专门设置农民工医保、住院医保专门诊室（急诊内科、急诊外科），二楼少儿医保专门诊室。如果您患有专科性疾病较强的疾病，直接由“农民工/住院医保专门诊室”转诊在各楼层的“农民工/住院医保转诊诊室”，具体分布：一楼骨外科；二楼内科、消化内科、肝病内科、中医科、口腔科、五官科、肛肠科；三楼皮肤科、男性科、结石科、妇科门诊；四楼妇科。

须知2：所有农民工/住院医保专门诊室的首诊医师、转诊诊室负责医师接诊时坚持“因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药”的基本原则，严格掌握药物适应症，限制性药品的使用范围；在实际诊疗行为中首选临床疗效好、价格合理的目录内药品，杜绝患者点名用药、点名体检，杜绝

人情关系，防止“人情用药”、“人情检查”“人情治疗”等。须知3：根据深圳市社保局的要求，开具的处方“门诊急性病一般不超过3天量、慢性病不超过7天量”为用药原则。而对农民工医保、住院医保，由于基本医保只能满足“基本医疗需求”，决定了参保人员在医疗消费类型，能用甲类药的，绝对不用乙类药；能用国产药品，绝对不用进口药品；能做一般检查的绝不做特殊检查，强调首诊负责制，尽可能降低参保人的门诊费用，减轻医疗费用负担。

须知4：住院医保门诊、少儿医保门诊、农民工医保门诊门诊报销比例一致，一个医疗保险内支付给每个参保人的门诊医疗（含急诊）费用，总额最高不得超过800元。

属于基本医疗保险药品目录中甲类药品和乙类药品的，分别按80%和60%的比例记账支付（20%和40%则自费）；属于基本医疗保险目录内诊疗项目或医用材料的，单项价格在120元以下的，社保基金记账支付90%（而10%自费）；单项价格在120元以上的，社保基金记账支付120元（超过部分全部自费）；经核准转诊到他院门诊就医的和在他院属于抢救生命的急诊按前述报销比例的规定支付费用的90%报销；涉及使用地方补充医保药品及地方补充医保诊疗项目则全部自费。

须知5：部分疾病受我院条件所限的，需转往上级医院才能诊治的患者，经专科门诊诊断，再由专门诊室、转诊诊室的主管医生开具：深圳市住院/农民工医疗保险参保人转诊证明（白/红二联单），经我院医保办核准，即可按转诊类别转往上级医院就医。如果您未经我院医保办核准自行到他院门诊部和住院部就医的（抢救生命的急诊除外），所发生的费用我院不承担，不补开转诊手续。

须知6：经我院医保办核准转入他院门诊就医的医保患者，先自行支付现金，本次转诊结束后，凭门诊转诊证明及医保办报销温馨提示到我院财务科申请办理报销手续。下一次因病情需要复诊的仍然按上一次转诊方法办理手续，重新到首诊医生处开具转诊证明。

九．绑定时间须知：

住院医保门诊、少儿医保门诊、农民工医保门诊与住院在我院需要办理绑定手续，方能顺利在门诊或住院部就医，绑定的时间和方法：

须知1：个人绑定：已经被深圳市社保局授权个人绑定的人员，可自行到我院门诊填写申请表后，到我院门诊部一楼住院收费窗口办理绑定。

须知2：单位集体变更绑定：以单位为授权经办人的住院医保、农民工医保集体变更医院绑定工作，请您准备变更申请书表（内容包括法人代表签字，公章，联系电话等），经办人身份证，单位委托证明书等，到我院医保办办理绑定手续。

须知3：住院医保门诊、农民工医保门诊与住院绑定时间（少儿医保变更绑定时间）：本月19日前受理绑定成功的，在下月1日起可以在我院门诊刷社保卡；超本月19日后办理绑定成功的，我院绑定人员在您的绑 定回执上注明并告知您，刷社保卡享受时间将在第三个月的1日起。（举例，如1月25日绑定我院，刷医保卡享受时间为3月1日），而少儿医保门诊当月首次绑定即可可享受少儿医保待遇，如果您的孩子不是绑定在我院门诊的，建议使用您的综合医保个人账户余额超过3894元以上部分可为您的孩子支付门诊医疗费用。

须知4：异地医保（异地职工医保、异地新农合），持您户籍所在地社保局发出的申请表，到我院医保办办理绑定登记手续，关于门诊及住院部所发生的费用报销情况请您咨询您户籍所在地的社保局。

十.根据社保局政策要求：综合医疗保险参保患者，个人账户积累额达到1个月市上在岗职工月平均工资（2011年为3894元），其超过部分可支付本人及其已参加本市社会医疗保险的父母、配偶及子女门诊就医服务时的基本医疗费用、地方补充医疗费用，健康体检、预防接种费用。

须知1：收费员应要求就诊者出具本人的社保卡或少儿社保卡或家庭成员社保卡，统一以就诊者名字挂号就诊；电脑收费时，账户设有密码的直接输入密码，未设置密码的需核对被划卡账户参保人的身份证原件，门诊类别选择“家庭通道”进行医保记账，医疗收据应同时显示就诊者姓名与参保人姓名。处方背面留下就诊者（或监护人）姓名、联系电话并注明与参保人的关系。

须知2：综合医保参保人因病情需要做门诊“大型医疗设备检查治疗”时，我院的临床医生将按规定详细记录您的基本信息、社保卡号码、单位、电话，申请单要求的内容，填写专用申请单：综合医保填写三联《深圳市医疗保险大型设备检查治疗项目审核、报告单》，同时还须填写普通申请单，需要您持单及门诊病历到我院二楼门诊部主任办公室登记核准；工伤医保填写四联《深圳市工伤保险特殊检查治疗项目申请单》，到我院医保办登记核准；而其他医保仅填写医院普通申请单，直接到收费处交费检查即可。

十一.生育医保待遇须知：凡参加综合医保、住院医保均具备生育医保险种。对违反计划生育的一切医疗费用，以及未婚患者的流产、引产、保胎、宫外孕、分娩等费用，医疗保险不予偿付。

须知1：生育医保参保人的围产期检查、分娩住院、产后访视、计划生育手术的基本医疗费用（不含婴儿费用）由生育医保基金支付。门诊产前检查、计划生育手术项目，由妇产科医师在检查单或手术项目治疗单上加盖“生育医保专用章”并填写社保卡号和医师签章。收费员按“生育医保通道”记账。

须知2：为生育保险参保人提供产前检查等服务时，产科医生应严格按照社保部门规定的生育医疗保险检查程序进行，核对生育医保所具备社保卡、身份证、结婚证、深圳市计划生育证明，请您准备好。须知3：已参加综合医保、住院医保的生育医保却未办理深圳市计划生育证明的患者进行计划生育项目的门诊，请您先自费，在本次生产期间

办齐相关证明后再补记账；而住院时出现类似情况先自费，交足押金挂帐，待办齐证明后到医院重新按生育医保再次结算。

须知4：在您怀孕期间需要保胎的，此项属于基本医疗保险范围，只要您具备有效的社保卡、身份证、结婚证、深圳市计划生育证明复印件（收住医生和住院收费处检验原件）方可按医保住院记账手续办理，如果您参保的是农民工医保，同样可以享受。

*如果在您就医时，仍然对上述说明不能理解，可向导医小姐，收费人员，客服人员，主诊医师咨询，将会为您耐心解释。

深圳市社会医疗保险参保人住院就医须知

已经购买了深圳市社会医疗保险的参保人，在您准备办理住院时，为了保护您的利益，请您主动出示本人社保卡！

一.门急诊医生应规范门急诊病历的如实书写，严格掌握住院标准，对可以在门诊检查治疗的参保人应首先在门诊治疗，防止轻病入院现象的出现，对不符合住院标准的不能收入住院，符合住院标准参保人，持社保卡、各种检查报告单、社保局要求的资料到一楼住院收费处办理医保住院手续。

须知1：收治医生在收住院前，将按要求为您填写社保专用蓝字白底的入院通知书，有义务告知您需要准备本人的社保卡、身份证，涉及保胎、生育医保待遇还须配合医生提供有效的结婚证，现居地计深圳市划生育证明；入院后社保卡按社保局要求必须留在住院办理处，不得随意借出。

须知2：对单位或个人已缴纳上月医保费用的就诊患者，因未能及时取到卡，住院前，门诊收治医生查验患者制证回执或单位证明，或社保站打印的参保清单、或办新卡的回执；参保人凭前述资料到医院办理住院手续。如果您出院当日已领取到社保卡的，可以直接在我院刷卡结账。如果您出院时仍未领取到社保卡或不能提供生育证明的，先垫付足额押金，待领取到社保卡或补齐证明后再到我院刷卡按医保规定结账。

须知3：对生育医保入院的孕妇（包括保胎），请提供四个有效证的原件：本人社保卡、身份证、结婚证、深圳市计划生育证明（必须有“孕期保健和接生”字样）。而终止妊娠手术在14周以上，与此相关的深圳市统一版计划生育证明（必须有“终止妊娠”字样）。因病理性疾病使用基本医疗保险范围内项目住院的，如先兆流产、异位妊娠、稽留流产、胎儿畸形等与婚姻有关疾病须提供有效的结婚证原件。

须知4：手续备齐后，将为您按医保规定办理入院手续；缺少上述证件之一者，暂时按自费收入住院，待补齐证件后，由住院各科通知收费处变更记账方式，并上交补齐好的证件到住院收 费处。

二．为了农民工医保参保人就医便利，非绑定我院的农民工医保需要住院时，可进行如下方法记账。

须知1：急诊记账 农民工医保参保人急诊住院时，我院先为其办理“急诊住院登记”，再予刷卡记账，系统自动按支付费用的90%予记账。

须知2：自行转诊记账 未经您首次绑定的医院逐级转诊，又非抢救生命的急诊住院的农民工医保参保人，非绑定我院的住院予刷卡记账，记账比例按规定降低20个百分点。农民工医保参保人住院时，医院未为其办理“急诊住院登记”，又无原绑定医院的网上转诊信息，可直接刷卡住院，系统自动按院级支付比例降低20个百分点记账。

三．符合医疗保险外伤住院条件的参保人住院，医院门急诊首诊医生应在病历记录中客观记录参保人受伤的时间、地点及原因，描述受伤过程，并附“社会医疗保险受伤证明书”，在住院时留存病历，以备社保部门核查。

须知1：我院门急诊骨科、外科均备有统一格式的“社会医疗保险受伤证明书”，如果您符合医保住院条件的，请您及您的证明人按证明书内容详细填写，并请签字和按手印。建议您将您的受伤原因实事求是描述，不要造假，一经社保局今后查处，将以骗保论处，并追究经济和法律责任。

须知2：根据国家法规要求，门急诊医生必须严格把关，不允许将轻病住院，将打架、斗殴、酗酒、违法乱纪、犯罪行为、交通事故、因他人侵害行为造成伤害、故意自伤自残等收入医保记账住院。

四.住院治疗期间，应积极配合医生治疗；不能干预医务人员执行诊疗常规。配合和监督医务人员严格执行医保目录；参保人出院时不得要求超量带药、不得带诊疗项目，参保人出院后所做检查、化验、治疗等项目的费用不得记入医保住院。

须知1：根据深圳市社会医疗保险用药管理办法有关规定，出院带药限于社会医疗保险目录内、属于治疗本人疾病所需的药品，一般控制在七日量，不能带各种检查、治疗出院；因疾病疗程确需增加带药量的须经我院医保办审核同意后，但不可超过30天量。

须知2：自觉抑制不必要的医疗需求，由于基本医保只能满足“基本医疗需求”，决定了参保人员在医疗消费的类型，请您积极配合医务人员做到“因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗”，为此不能违反医保政策，无理要求医师违规开与诊断疾病不相符的药品和检查，不能要求医师违规使用“限用范围”的药品，更不能冒名顶替住院检查。

五.未达到入院标准的，不能强行提出住院要求。达到出院标准的，不能强行要求继续住院。不能挂床住院。参保人未住院检查治疗的或社保部门同一天内3次检查参保人都无故不在病房的，属挂床住院。因病情需要，在10日内需要再次住院的，必须办理“十日内住院登记手续”。须知1：对“十日内再住院”的医保患者，必须携带入院通知书、社保

卡、身份证原件、上次出院小结到医保办审批，住院收费组组长接到医保办指令，即给予解锁按医保规定办理住院手续。

须知2：收治医师在收入患者住院前，有义务有责任询问参保人有无社保卡。参保人在入住院前经我院医护人员询问，有无参加深圳市社会医疗保险和具备社保卡，参保人或其家属回答没有，请您和您的家属在“住院病友告知书”社保电脑号处，签上“无医保”并签名。配合和支持社保部门工作人员的现场检查。参保人员就医时不履行义务，不听劝阻，无理纠缠医护人员的，检查人员及医院有权扣留社保卡，并移交市社保局相关部门。

须知3：住院期间，如病情需要使用目录外自费药品、目录外诊疗项目时，我院医生履行自费告知义务，并请您及您的家属签字同意后，方可选择使用。

六.工伤医保住院时因病情需要使用单价超过2000元以上的一次性医用材料，进口药品超50元以上的，涉及红外线、中药封包治疗必须经医生开单后，按照社保局的要求应明确填写具体治疗部位、疗程、用法，检查项目、部位，手术材料、厂家名称及电话和相关具体费用，厂方代表或家属持单到我院医保办审核；如需再次审批的项目，医保办会指引您到布吉社保站或龙岗区社保分局工伤科等部门审批，同意后方可进行检查治疗。

须知1：在为工伤患者提供社会保险支付范围外的医疗服务时，我院科室主管医生将会为您解释，使用的原因和目的，明确具体自费项目、大致费用，征得您的同意或您的家属或您的厂家公司负责人的同意并签字确认后，注明日期，方能选择。

须知2：根据社保部门的要求，需要到我院医保办审核，再到布吉社保站或龙岗区社保分局工伤科审批的项目，请您尽快去办理，不要因一时疏忽耽误审批的时间。

七.我院属于社会办民营医院，按照国家规定，仅能提供地方税务发票。非参加本市医保的病友,医疗费用报销事宜请及时咨询您参保地社保部门。

须知1 如果您在门诊：需要打印正式税务发票的病友，请凭当日在我院门诊消费的收据，在一楼住院收费窗口换取。

须知2 住院期间：需要打印每日住院费用清单的社会医疗保险（包括工伤）住院的参保病友，请报您的床号到住院部各病区护士站打印；

须知3 出院时，请核对您住院费用明细清单，办理住院结算手续时，根据您的需要，我院住院收费处工作人员将会为您打印地方税务发票。

*如果在您就医时，仍然对上述说明不能理解，可向导医小姐，收费人员，客服人员，住院部医护人员，主管医师咨询，将会为您耐心解释。