临床路径管理制度(2018最新版)

临床路径管理制度(2018最新版)（通用7篇）

篇1：临床路径管理制度(2018最新版)

临床路径工作管理制度（试行）

为加强医疗质量管理，保障医疗安全，控制医疗成本，提高患者满意度，根据卫生部《临床路径管理指导原则（试行）》等文件精神，结合我院实际情况，制定本管理制度。

一、临床路径是指由医疗、护理和相关专业的人员针对某个诊断或某种手术指定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划。

二、各临床科室、相关科室应当参照本制度实施临床路径管理工作。

三、成立医院临床路径管理委员会和临床路径管理指导评价小组（以下简称“管理委员会”和“指导评价小组”），工作开展在医院管理委员会指导下，由临床路径管理试点工作实施小组(以下简称“科室实施小组”)具体实施，院长任管理委员会主任，科室主任为科室实施小组第一责任人。

四、管理委员会全面负责全院的临床路径管理工作，组织对相关临床与医技人员进行教育培训，对院内各部门统一协调、督导并定期检查各科室临床路径执行情况。

五、管理委员会应定期（每季度）组织召开由院领导主持，医疗、护理、质控主管部门参加的联席会议；定期组织召开医疗、护理、医技、药房等部门的协调会；定期组织相关专家及相关委员会，对本院临床路径实施效果的评估与分析并将结果及时反馈给临床路径实施科室。

六、科室实施小组应定期（每月）召开临床路径总结评估会议，根据本科室临床路径执行情况及时进行相应调整和改进，对试点疾病的质量、费用及成本进行分析评估，总结影响试点疾病质量监控的问题，对管理委员会的反馈意见及时落实，采取措施，持续改进。

七、临床路径管理表单的制定应根据卫生部颁发的临床路径管理病种和文本，结合本院实际情况进行本土化，严格按照卫生部临床路径管理要求，对于符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗。

八、尊重患者知情同意权，在患者入院时向其详细介绍临床路径的目的、意义、以及相应的诊疗项目等，并将患者评估结果和实施方案通知相关护理组。

九、经治医师应根据当天诊疗项目完成情况以及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录。

十、诊治过程中出现变异的，应当及时将变异情况记录在临床路径表单中，并对变异情况定期进行分析总结。对于较普通的变异，可通过科内讨论或查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法，找出变异的原因，提出处理意见，讨论情况应写入病程记录；对于较复杂而特殊的变异，应上报管理委员会组织相关专家进行重点讨论。

十一、对于因各种情况必须退出临床路径管理的患者，应进行告知，根据患者情况，按相关诊疗常规实施后续治疗，患者退出情况应有记录并定期分析总结。

十二、实施临床路径管理的科室，要建立相应的临床路径登记本，详细记录患者进入、离开临床路径的时间，离开原因等相关信息；

十三、临床路径管理患者出院时应填写《住院患者临床路径管理满意度调查表》，科内留档。

十四、医疗机构应加强临床路径管理与医疗机构信息系统开发的衔接。实施小组个案管理员负责每季度第1个月上旬登陆“中国临床路径网-数据上报系统”（http://report.ch-cp.org.cn）填报上一季度试点工作有关信息，并由副高以上的医师最后对网上直报的信息进行审核确认。

十五、加强医务人员培训。

（一）管理委员会和指导评价小组定期对委员会成员进行培训。

（二）管理委员会每季度对临床科室人员临床路径知识进行培训。参加人员要有学习记录。

（三）各临床科室每月开展本科室的临床路径学习和讨论，学习要有记录。

十六、相关职能科室工作职责医院各相关职能科室在开展临床路径实行工作中的工作职责如下：

医务部：负责组织临床科室临床医师路径的制定并组织实施，负责制定患者满意度调查表并组织实施。

护理部：负责组织临床护理路径的制定并组织实施。质控部门：负责单病种路径管理的综合考评工作。

信息科：负责相关病案的信息收集、统计工作；以及信息技术保障工作。

规划财务部、审计科：负责合规收费的实时监控工作。客服办：负责社会公告及宣传工作。

十七、评价和处罚。

（一）对临床路径开展比较好的科室进行奖励：

1.实施并完成临床路径管理的患者住院费用不再纳入科室药品比例控制范围。

2.医院每月（或季度）组织一次评估，本月（或季度）科室开展临床路径管理的患者完成数量占本月（或季度）科室出院患者的20%-30%，奖励实施小组个案管理员和科室第一责任人各20元/例；本月（或季度）科室开展临床路径管理的患者完成数量占本月（或季度）科室出院患者的30-50%，奖励实施小组个案管理员和科室第一责任人各40元/例；本月（或季度）科室开展临床路径管理的患者完成数量占本月（或季度）科室出院患者的50%以上，奖励实施小组个案管理员和科室第一责任人各50元/例。

3.每一年组织一次院内评估，医院将根据考核情况对在科室临床 路径工作开展优异的个人和集体进行表彰。

（二）对临床路径开展不到位的科室进行处罚：

参照卫生部发布的临床专业范围，依据我院临床路径工作要求的临床专业科室，应严格按照要求开展临床路径管理工作，对临床路径管理实施过程中，不按照要求开展临床路径管理工作的个人和科室，将进行院内通报批评，并同时与科主任的干部考核、岗位设置等挂钩，与医师个人的职称晋升、评优选先等挂钩。

科室开展临床路径管理的患者完成数量达不到科室出院患者的20%（以每个月计算），扣除实施小组个案管理员200元，科室第一责任人400元，并全院通报。

对于医院要求开展临床路径的科室，未开展临床路径管理工作的科室，院内通报批评，实施小组个案管理员和科室第一责任人考核不得评优，科室综合目标考核不合格。

本规定自发文之日起开始实施，由临床路径管理委员会负责解释说明。

篇2：临床路径管理制度(2018最新版)

一、临床路径是指由医疗、护理及相关人员在疾病诊断明确后，针对某种疾病或者某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的整体服务计划。

二、院内各科室开展临床路径均需遵守本制度。

三、各科室临床路径开展应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则，并与科室功能任务相适应，需具备符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系；各级医务人员要严格执行相关病种的诊疗护理规范、常规，优化质控病种的诊断、治疗环节质量。

四、设立组织，加强督导

在院长、分管院长的领导下，建立三级医疗控制体系负责开展临床路径工作，并负责该工作的管理、督导。医院成立临床路径管理委员会及指导评价小组。临床路径管理委员会隶属于医院医疗质量管理委员会，主要负责制定临床路径管理有关规章制度，对我院临床路径管理质量进行指导、监控和评估，协调临床路径实施过程中遇到的问题。指导评价小组定期对全院各临床科室临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。

相关科室成立临床路径实施小组，由临床科室主任任组长，医疗、护理人员任成员，并设立个案管理员。临床路径管理办公室（医务科）负责相关材料的收集、记录和整理及信息上报。

五、质量控制，评估改进

（一）进入路径病历的选择要求：

1、诊断明确；

2、无其他合并症、并发症和伴发病；

3、病人自愿（签署知情同意书）；

4、诊疗过程中未出现其他明显并发症、合并症，能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。

（二）进入临床路径的患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径：

1、在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；

2、在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；

3、发现患者因诊断有误而进入临床路径的；

4、其他严重影响临床路径实施的情况。

（三）临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异的处理应当遵循以下步骤：

1、记录。医务人员应当及时将变异情况记录在医师版临床路径表中，记录应当真实、准确、简明。

2、分析。经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。

3、报告。经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。

4、讨论。对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论。

（四）临床路径实施流程

临床路径一般应当按照以下流程实施：

1、经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估；

2、符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；

3、相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容；

4、经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；

5、医师版临床路径表中的诊疗项目完成后，执行（负责）人应当在相应的签名栏签名。

（五）临床路径评价与改进

1、实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，并上报指导评价小组。指导评价小组每季度对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。临床路径实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案，并及时上报指导评价小组。

2、医院开展临床路径实施的过程和效果评价。

⑴临床路径实施的过程评价内容包括：相关制度的制订、临床路径文本的制订、临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录等。

⑵手术患者的临床路径实施效果评价包括：预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。

⑶非手术患者的临床路径实施效果评价包括：病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。

篇3：临床路径管理制度(2018最新版)

国家卫生部启动了临床路径工作,并陆续颁布了100多种常见疾病的临床路径,旨在进一步推动临床路径在我国医疗系统的应用,为医院管理提供了有效的方法和途径[1]。2011年,我院在军队卫生系统率先全面运行了新版电子病历,同时引入了基于流程与电子病历融合的临床路径系统,即以时间(住院天数)为纵轴,以每天的事件(医嘱、护理计划、变异处理、患者费用、指标评估等)为二维平面,并整合电子病历系统的功能,实现了同一界面的多功能操作[2]。

1 临床路径概念

临床路径是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序,以循证医学证据和指南为指导来促进治疗和疾病管理的方法,最终起到规范医疗行为、减少变异、降低成本、提高质量的作用[3]。临床路径信息系统是基于医疗过程关键节点建立起来的一套按顺序和时间执行的医疗护理服务程序,能控制患者从入院到出院整个医疗过程的诊疗环节、住院时间和治疗费用,并能与医院信息系统充分整合、实现信息交互。

2 临床路径信息系统设计

2.1 系统目标

临床路径信息系统必须贯穿于整个医疗过程,所以,只有将该系统与以新版电子病历为核心的医院信息系统进行实时交互,才能确保其有效实施,最终达到规范医疗行为、降低就医成本、提高医疗质量的目的[4]。临床路径软件的实施主要是解决4个方面的问题:路径标准的规划与管理;临床路径的执行与控制;临床路径的变异与分析;临床路径的评估与改善。

2.2 系统流程

患者办理入科后,系统根据入院诊断,并参考Icd10编码,判断该患者是否符合进入临床路径标准,审核通过后,提醒进入相应临床路径,直至患者出院。同时,临床路径依照时间轴执行,在路径执行过程中定期进行分析和评估,确定路径的适应性和合理性,适时进行调整,及时进行路径变更。

对于出现特殊情况不再适宜采用临床路径时,可以由医生选择退出临床路径,待患者出院后,临床路径管理者对路径进行全面汇总、评估,以便后续持续性改进。

2.3 系统功能

系统功能主要包括:临床路径模板管理、路径执行、路径变异、路径验证、数据交互和路径分析统计[5]。

2.3.1 路径模板管理

临床路径模板管理包括临床路径模板的建立,路径标准的建立,定义使用权限,步骤定义和项目定义,临床路径模板的审核和发布、修改,版本管理功能等。如图1所示。

(1)通过诊断库项 目定义路径准入条件： 符合准入条件的，系统提示必须进入临床路径;符合排除条件的，系统提示不能进入 临床路径。

(2)定义临床路径模板:按照国家路径标准定义每个阶段的诊疗、医嘱、护理内容、费用限额等,并制定诊疗库、医嘱库等,用于系统交互。如图2所示。

2.3.2 路径执行

(1)进入路径:根据表单模板中配置的路径模板和验证判断该路径是否准入。临床路径功能有2个选项功能,一为引入,二为执行。新入患者根据系统提示引入临床路径,路径提供推荐路径和可选路径。

(2)路径提醒执行:根据路径中制定的内容,提醒医生按时完成当天内容。如图3所示,在最左侧显示路径执行的天数,这个天数是医生根据此路径的病重自定义的判断,在主窗口的右侧显示项目统计与路径信息。右下角为路径的基本信息,例如此路径需要的费用、天数等。主窗口的正中央是路径的各种执行项目,例如医嘱、检查、检验、手术、诊疗工作、医嘱本等。

根据路径模板,系统会提示按计划生成医嘱、检查、检验、手术项目,诊疗工作功能为记录,以记录此前工作是否进行成功。医嘱本功能是对检查、检验等医嘱的提交功能,在此窗口中可开停医嘱,与医生站中的医嘱下达界面相似。

每一阶段执行完后,点击进入下一阶段,在进入下一阶段后左侧的住院天数即会发生变化,依照上述功能做第二天需要做的路径执行项目即可。

(3)完成路径即出径:当路径执行做到最后一天需要出院时,医嘱会开出对应的出院医嘱,此时在路径的左下方(如图3所示),下一阶段即变成完成路径选项。医生点击完成路径,床头卡会生成绿色图标,代表完成该路径。

2.3.3 路径变异

临床路径执行过程中发生与预期不一致的情况,称为变异。变异有2种结果:

(1)中止临床路径:在主窗口的左下角设有“中止路径”功能键。中止路径的意思是在路径的执行过程中该患者不符合路径要求,可以将患者的路径管理中止掉,同时,系统记录中止临床路径的人员及中止时间,提供一定权限范围内的取消中止。

(2)偏离临床路径:在此维护一个偏离项目表,用户进行勾选填写即可。系统用多种颜色区别项目相关状态:新增项目(紫色)、必选项目(红色)、可选项目(蓝色)、变异项目(黄色)。同时记录每一项的变异原因。若临床路径实施天数变化,则新增加天数全部为变异。

2.3.4 路径验证

(1)一致性验证:填写路径内容时,必须验证是否已经执行过该诊疗行为或者医嘱内容。

(2)完整性验证:当天的内容为必须完成的路径内容,否则必须填写变异原因。

2.3.5 数据交互

(1)患者列表:通过与电子病历系统、HIS等的联动,提醒待准入路径患者列表以供路径分配。

(2)诊疗交互:根据路径的诊疗项目,生成当前阶段的诊疗项目,指导书写电子病历内容。

(3)医嘱交互:根据患者临床路径中的医嘱项,生成当前阶段的医嘱项目。提供接口并指导医嘱系统完成医嘱内容。

2.3.6 路径分析统计

(1)使用情况统计:统计各路径的使用人次、完成人次、退出人次等。

(2)执行情况统计:统计各路径的执行情况和未完成项目。

(3)变异记录统计:统计各路径的变异情况。

(4)费用情况统计:统计各路径执行后,患者的费用的分类统计等。

2.4 接口设计

一是由新版电子病历系统提供数据接口,获取实时病历的病程记录、手术病程、治疗同意书,验证并自动完成临床路径的诊疗内容;二是由医嘱系统提供接口,获取医嘱中实时的用药、手术、治疗等内容,验证并自动完成临床路径中的医嘱内容[6]。

3 应用及效果分析

3.1 质量管理有效提升

以新型电子病历为基础的临床路径开展应用以来,围绕患者的三级检诊以及单病种临床路径管理要求基本实现了全程监控,控制流程上更加明细智能,突出了时间性和标准性。我院在实施系统后,提高了医生工作效率,繁杂的工作可以做到疏而不漏;监控工作也得到了具体落实。

3.2 单病种管理得到加强

临床路径通过对诊疗活动的路径化和模板化管理,可实现对患者的合理治疗、用药、检查及收费,有效降低医院的住院患者费用、缩短患者平均住院日和提高医院床位周转率。以我院计划性剖宫产为例,2011年6至12月该病种平均住院日为8.58 d,平均住院费用为5 268.32元。实行临床路径管理后,该病种同期平均住院日为7.03 d,平均住院费用为4 128.36元,指标均有一定程度的降低改善[7]。

4 结语

目前,我院首期基于新版电子病历实施的眼科白内障病、计划性剖宫产等多个临床路径运行顺利。初步实现了对住院患者诊疗全过程的监管,缩短了患者住院天数,降低了患者的医疗费用,提高了患者及家属的满意度。但是,由于该系统上线时间不长,在临床路径的表单制定、统计查询方面还需不断开发完善。总之,随着新版电子病历系统基础数据的不断完善,势必将更加有助于临床路径软件的标准化,形成临床路径知识库,对临床的诊疗工作起到实际的指导作用。

参考文献

[1]李慧玲,杨小平.支持临床路径的电子病历系统开发设计[J].医学信息杂志,2011,32(3):13-18.

[2]宋守君,嵇丽红,邓国.临床路径信息系统应用研究[J].中国卫生质量管理,2012,19(3):73-74.

[3]沈志耘,徐渊洪,马亚娜.基于电子病历的临床路径设计与初步探索[J].中国医院,2011,15(3):45-46.

[4]马谢民,舒婷,王锡宁.临床路径管理信息化建设基本框架[J].中国临床路径,2011(1):45-49.

[5]王玉德,陈天文,刘磊.临床路径信息系统功能模块构成探讨[J].中国卫生质量管理,2011,18(5):21-23.

[6]张昕.临床路径信息化建设的应用研究[J].安微医学,2012,33(2):231-232.

篇4：临床药师如何应对临床路径管理

〔关键词〕 临床路径 临床药师

〔中图分类号〕 R954 〔文献标识码〕 B 〔文章编号〕1009-6019-〔2 011〕01-41-04

2010年是深化医药卫生体制改革的攻坚之年。其中，推进公立医院改革试点是一项重要的工 作。作为公立医院改革试点工作的重要任务之一，临床路径管理是兼顾医疗质量管理和效率 管理的现代医疗管理重要手段，是我国医院管理的一次新浪潮。卫生部拟利用2年时间，通 过在50家医院开展临床路径管理试点工作，探索建立适合我国国情的临床路径管理制度、工 作模式、运行机制以及质量评估和持续改进体系，为在全国范围内推广临床路径管理积累经 验并提供实践依据，对已颁布实施的临床路径的科学性、规范性、先进性和可操作性进行论 证和进一步完善，使之能够更好地推广并为临床工作服务。

卫生部和国家中医药管理局2002年颁布的《医疗机构药事管理暂行规定》中明确提出要逐步 建立临床药师制，经过多年的实践和经验积累，临床药师已进入临床开展相关工作，并取得 了一定的成效，而临床药师作为临床路径实施过程中重要的组成部分，将面临新的机遇和挑 战。

1 临床路径的定义和内容

临床路径(CP)是指临床专家、护理专家、药学专家、心理专家、营养师、检验人员以及行政 管理人员等联合为服务对象进行某一特定的诊断、处置而制定的一套最佳的、标准的服务与 管理模式。它是医疗管理者用来改善服务质量及控制医疗成本的方法之一。

对于患有特定疾病的患者来说，“临床路径”通常是一套以时间为顺序的、具体的、详细的 医疗服务计划单或表格式程序或路径图。患者从住院到出院要遵照此计划逐项接受诊断治疗 ，一般包括诊断、化验及检查项目、药物治疗、医疗干预、护理、检测项目(包括用药效果 和出现的不良反应等)、疾病知识教育、治疗阶段目标、时间要求以及运动、饮食、营养、 及一些需患者协助的康复指导等等。采用“临床路径”管理，可以在住院期间，实施有预定 计划的临床诊疗护理，既保证了预期效果，又可缩短住院天数，节约费用。

可见，通过建立和实施“临床路径”，可以帮助和引导医务人员进行规范的临床诊疗，更有 效地利用卫生资源，真正实现“以患者为中心”和“以人为本”的新型医疗原则，提高医院 整体服务水平；并在有限卫生资源条件下，有效降低医疗总成本，增强医院的竞争和生存能 力。

2 临床路径管理模式下临床药师的工作职责

临床路径管理模式是一个计划、实施、检查和修正的循环过程。以实现高效率、高品质的服 务和减少医疗经费、合理运用资源为目标。其循环必须依照循证医学、循证药学和循证护理 等方法，即结合本地区医疗水平、医疗条件，将所有为患者医疗负责的多学科、多专业的成 员群体组织起来，共同参与规范诊疗的过程和行为。在用药过程中，临床药师积极参与临床 路径的调整意见，对患者进行药学知识教育。所以，临床药学是实施临床路径不可替代的重 要组成部分。临床药师在临床路径中的职责主要包括参与给药方案的制订，药学监护、药物 应用评价以及对患者进行用药指导和教育，在保证治疗效果的前提下，降低患者的药物费用 。

2.1 计划 现阶段卫生部已经发布了若干单病种的临床路径，各医院可根 据实际情况选择适合本医院情况的单病种进行临床路径管理，并结合实际进行修正。

在计划阶段，临床药师要参与路径中给药方案的制订，在制订给药方案时，临床药师应根据 已发表的科研成果提供药物信息和最佳给药建议，避免应用不必要的药物，保证用药安全有 效，降低药费，减轻患者负担。

2.2 实施 在实施过程中，临床药师的主要职责是药学监护，并进行客观 评价 ，及时与其他相关专业的专家沟通，提出临床路径的调整意见，以提高药物的治疗效果，减 少药物的不良反应，具体来说包括以下几点：

2.2.1 核查处方的完整性、药物的相互作用、注射药的配伍禁忌、患者个 体情况、给药剂量、给药途径及给药频率等。

2.2.2 患者用药监测。包括解决药物相关问题，如应用药物不当和对个体 差异大、治疗窗口小的药物进行治疗药物监测(TDM)以及记录药物不良反应(ADR)等。

2.2.3 对患者进行药学知识教育，特别是出院用药。在有限的住院日内， 帮助患者树立正确的用药概念，使患者了解药物的处置、治疗方式及不良反应。

2.3 检查 利用患者治疗结果和差异来评价路径成效是临床路径中不可缺 少的 步骤。分析的资料包括：资源消耗、临床路径的变异、住院天数、再住院率、感染率及满意 度等。惟此，才能知道临床路径与治疗效果及成本控制的因果关系，以便修改临床路径。临 床路径的变异是指病程中所发生的会影响预定出院日、预定成本及预定治疗效果等与路径内 容不同的偏差，这些变异的原因、时间、处置、对治疗效果及住院日等的影响应该加以记录 ，并以预设的编码进行分类，以供事后评估和分析。

临床药师在这个阶段中要进行用药分析，包括临床路径合理药费、患者平均药费、每月平均 药费超过合理药费的患者人数及百分比、造成药费差异的药物、医师间的用药差异、药物治 疗效果及患者满意度等。

2.4 修正 临床路径是根据医学知识对某疾病制订的目前认为最好的治疗 方法 ，但它只能作为一种假说，必须根据实施效果、医学知识及医疗技术的发展不断改善。临床 路径的变异分析是修正临床路径的一个相当重要的参考资料，只有不断收集资料验证临床路 径，才能使临床路径向理想的方向不断改进。在这个阶段，临床药师通过用药分析找出差异 ，然后根据分析结果对临床路径中的给药方案进行修正。

以上这4个阶段根据PDCA的原理循环往复，不断改进，逐步使临床路径的内容更全面，项目 更合理，更符合临床科室的工作实际。

3 临床路径管理模式下临床药师应具备的素质

临床路径管理模式下，临床药师的作用及其重要。在临床路径的应用中，临床药师的素质直 接影响患者的用药安全，对临床药师的能力提出了更高的要求，因此，必须不断提高自身素 质，使医师、护士、患者及其家属对临床药师的工作有更好的了解，使他们充分信任临床药 师。

3.1 药学和医学知识 临床药师基本为药学专业毕业生，药学知识掌握较 多， 而医学知识相对不足，需在实践中不断积累。在临床路径管理模式下，针对本院选定的单病 种临床路径，临床药师应针对性的加强选定病种的药学和临床两方面的知识技能。药学方面 包括药物的作用机制、药效学、药代动力学、适应证、常用剂量和给药方法、不良反应、禁 忌证、药物相互作用、临床评价等；临床方面则包括疾病的诊断和治疗过程等。

3.2 药物经济学知识 为了避免医疗费用的浪费，并且能够提升照顾患者 的品 质，医院通常都会有很多组织及措施来达成医院管理的目标，临床路径即是其中一种较新的 管理模式。药物的合理使用所包含的内容不仅是安全和有效，更应该考虑经济效益。如何有 效利用有限的药物资源，获得最大的社会效益，是药物经济学研究的中心内容。临床路径与 药物经济学有同样的目的，因此，临床药师必须掌握药物经济学知识，并在实际工作中充分 利用经济学的原理，在临床路径的制订、修正过程中就药物使用的经济合理性提出客观科学 的评价。

3.3 心理学知识 医学心理学是临床药师在职培训的基础课程之一 。在临床路 径管理模式下，各个环节都强调沟通与交流，与医生、护士等交流可加强团结与协作，与患 者及其家属交流可提高患者对药物治疗的信心，增强用药依从性等。因此，临床药师必须较 好的掌握和运用心理学知识，了解交流对象的心理特点及心理需求，以保证最有效的沟通。

3.4 知识更新意识 在这样一个知识爆炸的时代，医院药学工作必须强化 知识 更新意识，及时充实知识。这也是适应临床路径新型管理模式、保证胜任医院药学工作使命 的关键。

3.5 责任意识 医院药学工作应以最终能否为服务对象提供有效、合理的 药学 服务为评价指标，所涉及的每一个环节、每一位人员都应有一种强烈的责任意识。只有这样 ，才能实现医院药学工作的价值。

4 结语

临床路径是在我国医疗改革的新形势下，顺应医疗服务发展潮流的必然选择，临床路径的实 施能合理配置医疗资源，合理控制医疗费用增长，提高医疗服务质量，增加医患间的沟通和 信任度，改善医患关系，缓解“看病难、看病贵、行医难”等问题，可达到政府、医疗保险 机构、患者、医务人员和医疗服务机构等多方共赢。而医生、临床药师是临床路径实施过程 中重要的组成部分，临床路径的实施离不开医生、临床药师的付出，医药密切合作才能促进 临床路径的健康循环。临床药师应不断更新知识、积累经验，在多方面为医师和患者提供重 要的、安全的药学服务。

5 参考文献

〔1〕袁剑云，英立平.临床路径实施手册〔M〕.北京：北京医科大学出版社，2002 ：

〔2〕王若乔，叶志霞.临床路径研究现况与展望〔J〕.解放军医院管理杂志，2009 ，16(2)：125

〔3〕张波，徐小薇.临床路径及药剂师在临床路径中的作用〔J〕.中国药房，2001 ，12(10)：592

〔4〕郦尧旺，王建平.医院药学如何面对临床路径管理〔J〕.医药导报2006，25(1 0)：1102

〔5〕马丽颖.实施临床路径必须加强临床药学管理〔J〕.中国医院管理，2005，25 (12)50

〔6〕孙川，石志成.临床路径在医疗改革新形势下的应用研究〔J〕.当代医学，20 09，15(1)：1

〔7〕凌雪梅，程永忠.临床路径实施中的医药合作〔J〕.现代预防医学，2007，34 (18)：3578

〔收稿日期：2011-01-4〕

篇5：2018临床路径实施方案

2018年临床路径实施方案

为能更规范的开展临床路径工作和医护人员在常见病种的诊疗流程，进一步加强医疗质量管理，保障医疗安全，提高卫生资源利用效率，控制和降低临床常见病医药费用，减轻患者负担，根据卫生部2017年发布的《医疗机构临床路径管理指导原则》文件精神，结合我院实际，制订2018年临床路径管理实施方案。

一、指导思想

深入贯彻落实科学发展观，坚持“以人为本”，落实深化医药卫生体制改革相关工作，贯彻国家基本药物制度，进一步规范临床诊疗行为，不断提高医疗质量和效率，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

二、明确职责

骨科住院部须成立临床路径实施小组，骨科住院部主任和护士长任组长，把临床路径工作作为重点工作来抓。所有医护人员对医务科下发的由邓先堂院长汇编的《中医临床路径》一书要认真学习，对我院目前制定的8个中医临床路径标准诊疗规范逐一掌握，并认真实施临床路径管理方案。

三、实施临床路径管理的相关要点

严格按照国家卫生部2017年发布的《医疗机构临床路径管 理指导原则》对临床路径进退严格把关。拟进入临床路径的患 者应先进行入径评估，满足以下条件方可进入临床路径：

1、诊断明确；

2、没有严重的合并症；

3、预期能够按临床路径设计流程和时间完成诊疗项目。进入临床路径的患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径：

1、患者出现严重并发症，需改变原治疗方案的；

2、患者个人原因无法继续实施的；

3、对入院第一诊断进行修正的；

4、因合并症或检查发现其他疾病，需转科治疗的；

5、其他严重影响临床路径实施的。规范临床抗菌药物应用。

应当严格落实危急值管理制度。当患者在临床路径实施过程中出现危急值情况，应当立即召集临床路径进领导小组行评估，确定是否退出路径，确保患者安全。还应当做好临床路径变异的记录、分析、报告和讨论工作。对反复发生同一变异，可能影响此病种临床路径实施的，应及时、仔细查找原因，必要时通过修改临床路径等措施进行整改。

四、临床路径监督

医院制订了临床路径管理评价制度并将其纳入医院绩效管理体系，由科室质控员负责日常督查，业务部和骨科住院部主任定期对临床科室医务人员进行抽查考核。引导各临床医务人员规范诊疗行为，控制不合理医疗费用，持续改进临床路径管理工作，确保医疗服务质量的稳步提高。

篇6：临床路径管理制度(2018最新版)

充电站管理制度（2016）

1管理规定 2应急预案 3应急措施 4工作流程 5急救

6人员职责及责任书7处罚条例

目录

济宁高新正义公共汽车有限公司

充电站管理规定

1.为规范充电站的现场管理工作，营造良好的工作氛围，保证充电工作的正常运行，制定本制度。

2本制度适用于充电站所属充电工人员及相关岗位。本相关工作人员要遵循公司一岗双责制度（即生产和安全）。

本规定适用于充电站管理人，工作员工，进入充电站非工作人员和施工人员。现场纪律

3员工必须遵守上下班休息时间、不迟到、不早退，严格按照充电站规定进行考勤记录 4员工操作现场必须穿着规定工作服.5员工因特殊情况需请假，应严格按请假程序逐级请假，待批准后方能离开。6提倡文明礼貌，现场作业严禁使用侮辱性字眼、不讲脏话。

7现场员工必须专心作业，严禁嬉闹聊天、偷闲怠工；严禁在现场打架、聚众闹事。8现场员工做好本职工作，严禁脱岗、串岗、溜岗。

9员工必须服从工作安排、尽职尽责做好本岗位工作，坚决反对故意刁难、拒绝服从上级命令或工作分配。

10现场人员在工作期间不得做与工作无关的事情，工作现场禁止吃东西、吸烟、看手机等。现场卫生 11现场卫生

1．现场应做好卫生宣传教育工作，员工应自觉配合遵守。2．现场必须经常清理、整顿，保持地面无积水、杂物和油污。3．保持现场通道顺畅、无卫生死角。

4．必须对作业区域内的卫生负责，及时对区域内设备、地面及其他进行清理卫生。5．现场充电枪使用完后应摆放整齐、保持干净。

6．员工保持良好的个人卫生习惯，现场严禁随地吐痰、乱扔杂物.现场安全

12现场工作所有员工，应该做好安全宣传教育、安全防范保障工作

13员工必须时刻谨记“安全第一”观念，时刻注意人身安全、设备安全，对于安全规定必须无条件服从

14员工必须掌握本岗位安全操作规范、熟悉设备性能特点、按操作规范作业。

15岗位员工应定期对设备进行检查，减少安全事故隐患，发现设备异常应立即上报维修。16保养、维修设备时，必须挂警示牌，作业时禁止其他人员触动设备开关。

17员工在操作设备时需集中精神，不得说笑或在疲倦、不清醒状态下工作，不得嬉戏、逗闹，无紧急情况，禁止在现场跑动

18非岗位员工不得操作充电设备，除负责人指定代操作外。19工作时员工应时刻防止撞伤、触电等伤害。20现场严禁踩、踏、敲、打充电设备。充电操作规范规程 21充电规范规程

1、提车驾驶员往充电区充电人员引导下停放至换电指定车位，关闭车辆电源拉驻车手刹停稳车辆；

2、充电员待车辆关闭电源停稳后，打开充电盖、充电口阀门，再将充电枪正确插入充电口，在确保安全情况下操作充电.3、充电完毕后，检查车辆充电口盖是否锁到位，电池舱门是否锁紧；检查车辆信息，确保车辆状态正常；4、5、6、7、8、9、10、11、12、13、充电完毕后，将枪插入充电机底座中，并将电缆线放置于挂钩上。充电完毕需填写车辆《充电记录表》.早上完成充电作业后关断充电设备及高压开关.上班准时及打卡记录不能出现早退、迟到及忘记打卡的现象。检查充电电缆及接头是否完好；检查充电机电源是否关闭。

打开充电盖连接充电枪，确认充电机与电池连接可靠后再打开充电机操作。

记录充电机电流数据及充电时间；保持充电场地通风良好；注意电数据信息变化。充电期间，半小时巡检一次。

充电完成后按规程断开与车辆的连接；关闭充电口。充电成后做好记录相关数据。

工作要求

22充电工作人员有责任和义务保障公司财产安全。23充电人员工作时必须穿戴高压防护用具，保证自身安全。24提车人员、充电人员禁止酒后上岗。

25充电、提车工作人员禁止带非公司人员进入工作场地

26充电和提车人员必须劝诫和驱离非工作人员进入工作场地、碰触车辆和充电高压设备。27车辆在充电中，工作人员要按时巡视，不得懈怠。及时发现、上报、处理危险隐患。28被充电车辆在充电前，充电人员必须确认车辆电源处于断开关闭状态。

29被充电车辆必须按要求关闭车辆电源。充电车辆关闭电源步骤，先关闭用电设备（如车内灯、前照灯、电加热、电除霜、雨刮等），再关闭工作台电源按钮，最后关闭手柄电源开关.30充电设备外表有浮土或有污物时，要及时清理。清理时要带高压防护用具.31充电设备的触摸屏和按键在操作时要用手指指腹轻触，禁止用尖锐硬物或指甲碰触触摸屏面。

32充电完成后充电枪要及时插回，充电枪电缆要捋顺，不得在电缆打卷的情况下盘回。33充电人员要特别注意充电电缆线皮状况。发现线皮破损、脱落、断裂后，要及时上报负责人；破损严重的禁止用此枪充电。

34在插充电枪作业时，充电枪线缆要有自由行程，不可过紧范紧；枪必须对准充电口，一次插到位；确认充电枪锁处于闭锁状态。在拔充电枪时，要按枪开关，禁止晃动，一次性拔出枪。35充电完成后，充电人员必须关闭充电口盖。发现充电口盖损坏时要及时上报负责人。36车辆充电必须由充电机充满（即充到SOC值为100%）自动充满为止；充电中，不准（非特殊情况）人为操作终止充电；特别是充电最后阶段。

37早上快到7:00时如有未充电完成车辆但SOC值已达到95%的，需继续充电，车号应告知当班调度，调度负责7:00以后充电车辆。

38充电工作人员要认真、负责、详细记录每一辆车的充电数据。严禁遗忘、涂改、丢失记录数据。

39提车驾驶员要及时更换被充电车辆。要把充电完成后车辆按要求停放好；不得乱停乱放。40夜班提车和充电人员工作时间 ：23:00---7:00点。到岗时间为：22:40，严禁迟到早退。遇特殊天气（雨、雪、降温、雾）22:20点前必须到岗。

41规定充电时间：23:00----7:00点。严禁早开机。每晚充电车辆数量冬天：50台-60台；夏天：55台—70台。

42下雨天充电：车辆需倒进充电库内；雨量增大时，必须停止充电以保证安全。43提车人员提车时应注意和保持车辆卫生。

44提车人员在提车过程中出现车辆碰刮时，要及时上报负责人，用手机或拍照设备留下照片或影像；填写安全生产事故单。不得瞒报，误报、晚报。

45作业人员应主动引导车辆进入充电位置，当车辆停稳，切断电动汽车动力电源和辅助电源，拉紧手刹，人员离车后，方可进行充电作业。驾乘人员自觉服从站点工作人员的安排。46充电前，作业人员应检查充电接口是否正常完好，并督促驾乘人员对车辆进行充电前检查，对充电设备与电动汽车连接和充电参数的设置进行确认。

47充电启动后，确认充电正常，并定期巡视充电状态。发生安全事故，应快速按下红色急停按钮，切断电源。

48充电过程中，车辆严禁启动或移动，严禁带电插拔充电插头

49充电结束后、行车前，作业人员应确认充电终止以及充电设备与电动汽车物理分离

50充电人员应具有良好的职业道德，热爱祖国，遵纪守法、坚持原则、诚实守信、文明有礼、爱岗敬业。自觉维护顾客利益，自觉维护公司形象。

51管理人员和作业人员应接受安全教育和岗位技能培训，经培训考核合格后上岗。作业人员应按照操作流程和岗位规范进行操作

52工作人员应了解电动汽车的构造和充电设备的工作原理，掌握充电服务流程。

53工作人员应了解电动汽车的构造、充电站设备的工作原理，掌握充电操作规程、安全知识和应急处理方法.54充电站负责人出具每日充电计划；充电提车人员和充电人员依据充电计划进行提车和充电。充电人员和提车人员在下班前核对计划和实际工作，把未充满车辆车号和异常情况交接到充电站负责人或值班人员。

充电站负责人职责

1、负责充电站的日常管理工作，负责各项工作的安排与落实；

2、负责公司的各项规章制度和会议精神在本充电站的贯彻执行；

3、负责组织各项安全知识和岗位操作规程的培训工作；

4、负责监督检查安全操作，及各项表单记录填写的完整性、规范性；

5、充电期间事故、突发情况处理、联络、汇报；

6、负责与本充电站公交车队管理人员的沟通与协调；

7、负责充电现场管理执行情况检查；

8、执行上级领导的其他工作安排。9负责每日复查工作，发现情况立即处理。

10、负责定期组织充电站应急预案的演练

11、充电站负责人员是充电站安全管理第一责任人，对充电站安全进行管理，实行一岗双责。

12、负责人通信工具实行24小时在线，遇充电站突发事件要及时组织、处理、上报。13充电站负责人直接对公司总经理负责。14定期组织开安全生产例会。15定期安排设备检修维护 16定期维护充电站标示

17定期检查维护消防设备设施。

18建立健全工作过程档案记录，包括充电记录、设备维护记录、设备检修记录、巡视记录、运行日志、交接班记录等档案。档案记录应及时、准确、真实、完整。

19应建立运行值班制度，包括日常巡检、运行交接班、值班日志等。要落实、贯彻安全工作的相关规定及要求，组织开展充电站安全实施工作，落实各工作人员的应急职责。21应对充电站进行巡查，纠正违规操作，发现安全隐患，及时采取措施。22相关知识的教育培训 日常安全管理

1充电站应按值进行日常巡视检查，充电桩应定期进行日常巡视检查

2充电站每日应做好站内日查，当班管理人员应对作业现场进行监督，发现违章行为和不安全因素，有权制止并向上级反映情况。充电作业人员应定期或根据工作需要随时进行巡视 3充电站每周组织一次安全检查。充电站运营机构每月对所辖充电站进行一次安全检查。并应根据季节特点和重大节日对充电站站进行专项检查。设备安全管理

1按国家及厂家设备技术规范等规定要求对充电设施进行定期维护

2专业设备安全管理由专业服务机构或厂家售后负责，要求定期进行例行设备安全检查.3对于偶发故障则要求相关充电桩生产厂家在故障发生后及时进行维修，对于重大故障要求一个工作日内到现场进行处理，对于常规故障要求三个工作日内到现场进行处理，对于轻微故障可电话指导充电站工作人员进行处理。

4电气设备在使用期间的检修、测试及维修应由专业人员，进行，非专业人员不应从事电气设备和电气装置的维修，设备维修前应切断电源。

5露天设置的充电桩应检查安全防护措施，保证雷雨等特殊天气的充电安全 消防安全

1充电站负责人组织定期进行消防安全检查，消防设施和监控器材应由专人定期进行维护与保养，灭火和监控系统应处于完好状态。

2充电站负责人组织定期进行消防培训和应急演练，全体工作人员应掌握消防知识，熟知消防器材的位置、性能和使用方法

3充电站内各紧急出口通道应保持畅通。发生火灾时，应能及时采取有效的处置措施，及时疏散车辆，扑救充电设备设施。突发事件应急处理

1充电站负责人组织、建立健全、应设置应急组织，建立突发事件应急预案，包括火灾、车辆故障、电池破损燃烧爆炸、供电系统故障、人员触电、设备故障、停电和断网等

2应急应统一指挥，分级负责；组织机构健全；人员和物资配备充足；通信畅通；行动迅速、准确等；基本要求。应急预案的主要内容应包括：组织机构，人员、物资、事件等级、报告程序、事故处置方法快速疏散方法、紧急救护措施、现场保护、清理和善后工作等。

3应急涉及的应急设备应在指定场所存放，专人负责，定期检查应急预案所需物资的有效性。4每半年应至少进行一次应急预案的全员培训和演练，针对演练中的问题，修改和完善应急预案.5突发事件的处置应按应急预案的要求进行 评价与该进 充电站负责人应组织采取日常检查、定期检查、不定期抽查、普查、专项检查等方式进行评价。每年应至少对充电站运营整体情况进行一次评价。评价完成后制定相应整改，并存档备用。1评价内容应包括：

a核查、分析工作项目相关资料；

b检查、评估规章制度、操作规程的制定和执行情况 c检查作业人员的现场记录 d出现问题处理情况 e安全教育培训记录 f其它

2评价前应制定评价计划，成立评价小组。评价后应编写评价报告。3充电站应接受公司对服务管理的监督。

4充电站运营机构应建立投诉、表扬记录和处理记录 5评价指标

充电桩完好率不小于90%。消防器材合格率100%。

有效耽误充电率应不大于2% 投诉处理率100%。

公司满意度应不小于85%。充电工岗位职责

一、充电要坚守工作岗位，遵守劳动纪律和各项规章制度，钻研充电知识，熟练地掌握充电方法。

二、树立安全第一的思想，遵守操作规程，管好电器设备、材料，提高设备使用效果。

三、要经常宣传充电站注意事项，按有关技术要求进行充电。严禁在充站内吸烟、喝酒、玩手机。

四、凡充电车辆，造册登记。要保证充电质量，注意节约能源消耗。

五、认真掌握充电站设备使用，随时注意检查设备完好，发现问题及时汇报处理。公司设备设施严禁带回家里。

六、搞好充电房内、外的清洁卫生工作，做到文明生产，保质保量完成生产任务。

七、认真执行工作，坚守岗位，不得擅离职守。触电急救

首先要尽快地使触电者脱离电源。人触电以后,可能由于痉挛或失去知觉等原因而紧抓带电体,不能自行摆脱电源。这时，使触电者尽快脱离电源是救活触电者的首要因素。

1、对于低压触电事故,可采用下列方法使触电者脱离电源。

触电地点附近有电源开关或插头,可立即断开开关或拔掉电源插头,切断电源。电源开关远离触电地点,可用有绝缘柄的电工钳或干燥木柄的斧头分相切断电线,断开电源；或用干木板等绝缘物插入触电者身下,以隔断电流。电线搭落在触电者身上或被压在身下时,可用干燥的衣服、手套、绳索、木板、木棒等绝缘物作为工具,拉开触电者或挑开电线,使触电者脱离电源。

2、对于高压触电事故,可以采用下列方法使触电者脱电源。

立即通知有关部门停电。戴上绝缘手套,穿上绝缘靴,用相应电压等级的绝缘工具断开开关。抛掷裸金属线使线路短路接地,迫使保护装置动作,断开电源。注意在抛掷金属线前,应将金属线的一端可靠地接地,然后抛掷另一端。

3、脱离电源的注意事项

救护人员不可以直接用手或其它金属及潮湿的物件作为救护工具,而必须采用适当的绝缘工具且单手操作,以防止自身触电。防止触电者脱离电源后可能造成的摔伤。如果触电事故发生在夜间,应当迅速解决临时照明问题,以利于抢救并避免扩大事故。触电者需要救治时,大体上按照以下三种情况分别处理

1、如果触电者伤势不重,神智清醒,但是有些心慌、四肢发麻、全身无力；或者触电者在触电的过程中曾经一度昏迷,但已经恢复清醒。在这种情况下,应当使触电者安静休息,不要走动,严密观察,并请医生前来诊治或送往医院。

2、如果触电者伤势比较严重,已经失去知觉,但仍有心跳和呼吸,这时应当使触电者舒适、安静地平卧,保持空气流通。同时揭开他的衣服,以利于呼吸,如果天气寒冷,要注意保温,并要立即请医生诊治或送医院。

3、如果触电者伤势严重,呼吸停止或心脏停止跳动或两者都已停止时,则应立即实行人工呼吸和胸外挤压,并迅速请医生诊治或送往医院。应当注意,急救要尽快地进行,不能等候医生的到来,在送往医院的途中,也不能中止急救。

(1)口对口(鼻)人工呼吸法是在触电者呼吸停止后应用的急救方法。捏紧触电者鼻子,用嘴紧贴触电者嘴,大口吹气,接着放松触电者的鼻子,让气体从触电者肺部排出。每5s吹气一次,不断重复地进行,直到触电者苏醒为止。

(2)胸外心脏挤压法是触电者心脏跳动停止后采用的急救方法。在触电者胸骨中下三分之一处,救助者双手手指交叉、掌跟重叠、垂直向下、平稳有节奏地用力按压 注意事项: 抢救既要迅速又要有耐心,触电急救知识告诉我们,抢救触电者,原则是“迅速、就地、准确、坚持”,其中坚持是很重要的,坚持就是触电者复生的希望,百分之一的希望也要尽百分之百的努力

高压触电急救方法

1.使触电者脱离电源的方法 当发现有人触电时，应迅速使其脱离电源。脱离低压电源：（拉、拔、断、挑、拽）可以拉开就近的开关；拔下就近的插头；取下就近的熔断器；用绝缘工具挑开或剪断导线；还可拉拽触电者干燥的衣服（不得触及其身体）；或用绝缘物将触电人套住拖拽离电源。2脱离高压电源：

尽快通知上级有关部门或人员停电，拉断闸开关或跌开式熔断器；投掷裸导体使线路短路（慎用），迫使上级断路器掉闸。高压触电急救方法 现场急救方法

触电人脱离电源后，应在现场适当地点迅速投入抢救。人工呼吸（触电人呼吸停止）：

1、触电人平躺，头部尽可能后仰，背部适当垫高。

2、使其呼吸道畅通（解开衣领纽扣、领带、腰带，清除口中异物）。3、4、5、6、7、对口呼吸时，应捏住其鼻孔

吹入气的时间约2s，气量约0.8-1L（约一大口），放松时间约3s。（吹2放3）在一吹一放期间，应能看到触电人胸部有起伏。持续进行，不能中断，直到其恢复呼吸为止。

触电人恢复呼吸后需要继续监护，以防其呼吸再次停止。

触电急救的关键是动作迅速、救护得法。一定要坚持在现场抢救,切不可惊慌失措,束手无策,造成可当场救活的人,由于救治不及时、不得法而失去生命。充电站处罚条例

为更好的开展安全充电生产工作，规范充电站工作人员，贯彻安全、高效生产观念，依据公司管理大纲，特制订本处罚规定。

1、违反本规定现场纪律第3条，造成损失的对相关人员处罚50元/次

2、违反本规定现场纪律第5条，造成损失的对相关人员处罚100元/次

3、违反本规定现场纪律第10条，造成损失的对相关人员处罚200元/次

4、违反本规定现场卫生第4条，造成损失的对相关人员处罚 50元/次

5、违反本规定现场安全第15条，造成损失的对相关人员处罚200元/次

6、违反本规定现场安全第17条，造成损失的对相关人员处罚200元/次

7、违反本规定充电操作规范第1条，造成损失的对相关人员处罚50元/次

8、违反本规定充电操作规范第2条，造成损失的对相关人员处罚50元/次

9、违反本规定充电操作规范第3条，造成损失的对相关人员处罚50元/次

10、违反本规定充电操作规范第4条，造成损失的对相关人员处罚50元/次

11、违反本规定充电操作规范第5条，造成损失的对相关人员处罚50元/次

12、违反本规定充电操作规范第10条，造成损失的对相关人员处罚50元/次

13、违反本规定充电操作规范第12条，造成损失的对相关人员处罚100元/次

14、违反本规定充电操作规范第29条，造成损失的对相关人员处罚100元/次

15、违反本规定充电操作规范第34条，造成损失的对相关人员处罚200元/次

16、违反本规定充电操作规范第37条，造成损失的对相关人员处罚200元/次

17、违反本规定充电操作规范第40条，造成损失的对相关人员处罚200元/次

18、违反本规定充电操作规范第44条，造成损失的对相关人员处罚500元/次

19、违反本规定充电站负责人职责第1-22条，造成损失的对相关人员处罚500元/次 20、违反本规定日常管理第1条，造成损失的对相关人员处罚 200元/次

21、违反本规定日常管理第 3条，造成损失的对相关人员处罚500元/次

22、违反本规定日常管理第4条，造成损失的对相关人员处罚500 元/次

23、违反本规定日常管理第5条，造成损失的对相关人员处罚 500元/次

24、违反本规定日常管理第 条，造成损失的对相关人员处罚 元/次

25、违反本规定日常管理第 条，造成损失的对相关人员处罚 元/次

26、违反本规定日常管理第 条，造成损失的对相关人员处罚 元/次

27、违反本规定日常管理第 条，造成损失的对相关人员处罚 元/次

28、对故意或因失职致使充电枪损坏的，照价赔偿枪头外，罚款200元/次

29、对发现故意或因失职致使充电口损坏的，除照价赔偿外，罚款200元/次 30、对发现充电人员无故人工终止充电的，处罚200元/次

31、车辆碰刮不报、瞒报、晚报、误报的，对不报当事人除照价赔偿外，罚款 200元/次，对知情不报或瞒报当事人罚款 元；对晚报当事人加罚（原价赔偿+不报罚款+晚报罚款）款 1000元/次；对当事人误报的除罚款 元外，实行劝退，解除劳动合同。

32、对提车人员不按规定关闭车辆电源的，处罚100元/次

33、对不安规定工作时间工作，迟到或早退的，处罚200元/次

34、对当事人请假不提前，并没有找替班人员的，处罚500元/次

35、对充电记录没有、缺失、遗漏、错误、字迹不清的，处罚 200元/次

36、对因工作误会，充电人员在公司内，打架斗殴、寻衅滋事的，除处罚200元，公司对其实施劝退，解除劳动合同。

37、对充电站工作人员，饮酒后工作的处罚 元/次，对饮酒后在工作中失误，造成损失的或延误车辆充电的，除照价赔偿外，处罚1000元。延误车辆充电的加罚充电度数的差价。情况严重的加罚其它款项外，公司实施劝退。

38、对充电站工作人员携带非工作人员进入充电站的，处罚 元/次，造成损失的除照价赔偿外，罚款3000元。

39、对充电站工作人员发现非本公司人员进入充电站，而不劝阻和驱离的，对当事人处罚200元/次。

40、对发现安全隐患隐瞒不报、或不检查、不巡视、检查巡视不到位、工作不负责的当事人，罚款2000元，公司解除其劳动合同。

41、对工作期间，不按时进行巡视的，处罚2000元/次

42、对充电人员工作或接触到高压的人员，不穿戴高压防护用具的，处罚2000元/次

43、对不按规程操作的充电站工作人员，处罚2000元/次

44、对发现工作人员在插拔充电枪非正确操作或插拔过程中出现晃动的，处罚1000元/次

45、对充电站负责人不按期检查，不按期复查，不及时处理问题，充电站的相关事务处理不当的，处罚2000元；

46、对发现危险而不提示或警告他人，不上报、有条件而不救援的罚款2000元；情况严重的移交司法机关，向外界公布监控录像。

47、对未经培训，考核平合格的当事人和负责人罚款2000元。

48、对在工作期间，充电工作人员出现脱岗、串岗、溜岗的处罚2000元/次，情节严重的加处罚1000元/次，屡教不改的除处罚款5000元外，公司劝退。

49、对故意刁难、拒绝服从充电站负责人命令或工作分配的当事人，处罚款1000元，公司对其实行停岗或劝退。

篇7：最新医院医院核心制度2018

医院核心制度汇编

科 教 科

二O一八年二月二十七日

关于印发最新版《医院医疗核心制度》培训教程的通知

各科室：

为规范医务人员的诊疗行为，进一步提高医疗质量，确保医疗安全，由科教科、医部处、护理部等部门根据国家和安徽省卫计委有关文件通知精神，整理了最新《医院核心制度汇编》培训材料，以供各科室参照学习。

相对于我院科教科、医务处等部门印发的“2015版的19项核心制度”，本次列入了共18项医疗护理核心制度，其中《信息安全管理制度》、《抗菌药物分级管理制度》是最新增加的2项制度；《医患沟通制度》、《转院转科制度》、《特诊特治告知制度》在本版本中未列入核心制度，但也是大家必须掌握的“相对核心制度”。

文中所涉及的内容如有与当前国家法律法规或卫生部、省级卫生行政部门最新的规章制度相抵触的，则依照国家法律法规和卫生部、省级卫生行政部门最新的规章制度执行，并请大家在学习的过程中及时提出宝贵意见，以便我们修订。核心制度是相对的，并不意味其它规章制度不重要，全院医务人员应以学习核心制度为契机，深入开展和本人专业相关的制度和职责的学习，并在临床医疗工作中自觉遵守和运用，才能提高医疗质量，确保医疗安全。其它方面的医院规章制度和人员职责见《医院工作制度和工作人员职责汇编》。

“医院核心制度” 是全院医务人员都应该掌握的基本知识和技能，也是“三基三严”的培训和考核内容之一，望各科室负责人认真组织学习和贯彻执行，确保医疗安全。该材料可在QQ群:矿建总医院医学信息群（176200456）-群空间-文件中下载。

第一部分：医院核心制度（18项）

一、首诊负责制 二、三级医师查房制度

三、疑难病例讨论制度

四、术前病例讨论制度

五、死亡病例讨论制度

六、急危重病人抢救制度

七、会诊制度

八、查对制度

九、病历书写与管理制度

十、值班与交接班制度

十一、分级护理制度

十二、手术分级管理制度

十三、新技术新项目准入制度

十四、临床用血审核制度

十五、手术安全核查制度

十六、危急值报告制度

十七、抗菌药物分级管理制度

十八、信息安全管理制度

一、首诊负责制

1、首诊负责制是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。

2、首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病人应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病人应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。

3、诊断明确须住院治疗的急、危、重病人，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。

4、如遇危重病人需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任(急诊科主任)主持抢救工 作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。

5、对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。急诊病人特别是危重病人首诊医生应亲自或指定护士护送并做好交接手续。

6、医务处对全院首诊负责制度实施情况实行全程监控，发现问题及时通报和处理。

7、急诊病人由分诊鉴别台护士签署就诊科室，首诊医师应当做好病程记录，完善有关检查并给予积极处理，若确属他科情况及时请相关科室会诊，直到会诊科室签署接受意见后方可转科。

8、凡不认真执行本制度而造成医疗差错、医疗纠纷或医疗事故，给医院造成直接经济损失者，由当事人承担责任。二、三级医师查房制度

1、科主任、主任医师、副主任医师查房每周两次；主治医师负责本组病员的具体诊疗工作应每日查房一次；住院医师查房每日至少两次。主治医师首次查房应当于患者入院48小时内完成，危重病员应随时诊治，观察病情变化、及时处理，随时记录病程记录。

2、住院医师、实习医师在查房前应了解病员的病情变化，在查房时首先向上级医师汇报，并提出自己的分析和见解。三级查房的内容应在病程记录中反映出来，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。上级医师对记录的内容应及时修改并签名。主任医师或副主任医师查房内容记录由治疗组主治医师或副主治医师记录，每周至少1次；副主任医师或主治医师查房内容应由治疗组住院医师记录，每周至少2次。主治医师、住院医师记病程录每周不少于2次。

3、查房前应做好各项准备工作，如病历，X线片及各项有关检查材料，查房时要自下而上逐渐严格要求，认真负责。实习医师和经治医师报告简要的病史、病情变化及需要解决的问题，主任和主治医师根据病史，进行必要的体格检查和病情分析，作出诊断和治疗方案。

4、科主任、主任医师教学总查房应有治疗组主治医师、副主任医师、主治医师、住院总医师、住院医师、实习医师和护士长等人员参加。教学总查房，可由病区治疗组提出申请，住院总医师安排，由科主任，主任医师轮流进行，每周至少1次。

5、各级医师查房的内容：

（1）科主任，副主任以上医师查房要解决疑难病例；审查对新入院及危重病员的诊疗计划；决定重大手术及特殊检查、治疗；检查医嘱、病历、护理质量；听取医护人员对诊疗的意见；了解病员及亲属的思想情况；进行教学查房等。

（2）主治医师查房，负责解决所管的病员的治疗问题；对新入院、重危、诊断不名、疗效不佳的病员进行重点查房；检查病史、病程记录并纠正其中的错误记录，了解病员病情变化并征求对治疗、护理、饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果，决定出、转院问题。

（3）住院医师查房，要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员。同时巡视一般病员；检查当日化验报告单及其它检查报告单，分析检查结果，对结果有疑问或危重病例，应主动与有关科室联系，尽快取得检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活及服务等方面的意见。

（4）午后查房由值班住院医师进行，对全病区的病人进行一般巡视，对交班的病人及急危重症病人进行重点检查。

（5）夜间查房由住院总医师和值班医师带领实习医师进行，每晚巡视病房1次，每周至少教学查房2次，了解病人的病情变化并及时作出相应地处理。在查房时或在诊疗过程中，遇到不能解决的问题，应逐级、及时向上级医师汇报，请上级医师指导处理，上级医师接到汇报后应认真处理。

三、疑难病例讨论制度

1、临床病例讨论是解决临床疑难、危重病人的诊断，治疗难题和临床教学为主要目的，采取定期和临时两种形式。定期病例讨论由科室行政主任或副主任主持，每1—2周1次；临时病例讨论则根据病区的病人情况，危重病人可随时进行讨论。

2、病例选择：入院三天诊断不明者，治疗组内讨论；一周内未确诊者全科讨论；一周以上仍未确诊或病变复杂，涉及多个学科，由医务处组织全院相关科室讨论；危重病人紧急抢救后疗效不佳者。

3、讨论方式和讨论范围：

（1）治疗组内讨论：由经治医师提出，治疗组副主任以上医师主持，包括治疗组的其他实习医师和住院医师，多采取临时讨论形式，由经治医师汇报病史、诊治经过和诊治方面的困难，针对需要解决的问题，集思广益，解决诊断和治疗中的问题。

（２）全科病例讨论：由治疗组主治医师提出，科室主任主持，全科人员参加。首先由经治医师详细介绍病史及各种检验结果，主治医师结合文献，以病例诊断、治疗为重点，进行较全面的分析和介绍，提出诊疗过程中的困难，提出值得吸取的教训，其他有关人员可就病例的某些方面，结合文献作较深入的分析讨论，会议主持者，以总结经验教训为重点，对讨论作出总结。

（３）多学科讨论或邀请外院专家参加的病例讨论会，则由经治科室主任提出，医务处负责安排、组织，由分管院长或医务处主任主持，讨论前应作好较充分的资料准备，有病理报告者可邀请病理科医师参加，必要时可提前将病历摘要印发到有关医师手中。

４、各种临床病例讨论资料应记入《疑难、危重病例讨论记录本》和病程录中。《疑难、危重病例讨论记录本》应详细记录，病程记录内容为讨论的结论性内容。包括讨论日期、主持人、参加人员姓名、专业技术职务、讨论总结意见等，不得记入个人的不同观点和意见。

四、术前病例讨论制度

１、凡需进行手术的病例，都应进行不同形式的术前讨论。除门诊或一类小手术外，凡二类及以上或住院手术病例均应进行术前讨论。

２、一般中、小手术，可在查房巡视时，由医师或主治医师讯问和检查术前情况，指定手术者、交代手术要点，由经治医师记录于病程录中。

３、新开展的手术、复杂、疑难的手术（三类以上）、风险较大的手术，病区应组织术前讨论，讨论由科主任或副主任医师主持，全病区医师参加。讨论内容：明确诊断、手术适应征、术前准备情况、制定手术方案、分析手术中可能出现的意外和防范措施、术后观察、治疗事宜、护理要求、人员组织和必要的药品设备的准备等等。参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名及讨论内容详细记入《疑难、危重病例讨论记录本》中，病程录中记录讨论结果。

4、三、四类手术、新开展的手术、致残手术、重大疑难手术及伴有严重心肺功能障碍或情况很差的高龄患者、风险较大的手术、经以上讨论后，写出术前小结，由住院医师填写三、四类及致残手术请示报告单，向病人家属和单位领导说明诊断、手术适应征以及术中、术后可能发生的意外等，在取得病人家属和单位领导完全理解并签字后，由科主任签字，报请医务处及院领导审批、备案。

５、急诊手术在术前准备时，由住院医师和科室主治医师及有关人员进行必要的商讨，如为疑难手术须填写大手术请示报告，科主任参加讨论、报医务处及院领导审批。

６、择期手术大手术请示报告及术前小结应在术前一日完成，急诊手术、即刻完成。择期手术通知单应在术前一日上午10时前，送手术室并请麻醉科会诊，参加手术讨论，特殊情况提前一至三天请麻醉科会诊。择期手术通知单应经科主任或副主任审阅签名后，方可送手术室。手术结束后，及时完成术后病程记录和手术记录。

７、手术后病人如发生病情变化，出现较大的并发症，病区应及时组织讨论，提出处理方案，采取必要的抢救措施并报告医务处。

五、死亡病例讨论制度

１、凡死亡病例，尤其是诊断和死亡原因不明、诊疗过程中存在医疗缺陷或系少见病症者，一般应在死亡后１周内召开死亡病例讨论会。特殊情况下应及时讨论，手术后或尸检病例，可待病理报告后可结合临床诊治情况组织讨论。

２、讨论由科室行政主任或副主任主持，全科医师均应参加，由经治的住院医师，主治医师（或值班医师）详细介绍病史、体征、辅助检查、住院诊疗经过、抢救过程、初步分析死亡原因。与会者认真分析讨论，重点讨论诊疗工作中存在的缺陷和应吸取的经验教训，在诊断、死亡原因等问题上取得一致意见。最后由主持者归纳小结。

３、如存在较大医疗缺陷或发生医疗纠纷时，可请医务处派人参加讨论，取得初步意见后交医院科学技术委员会讨论鉴定。４、死亡病例讨论记录一律用红墨水钢笔，同时记录于病程记录中和《死亡病例讨论记录本》中。《死亡病例讨论记录本》应详细记录，病程记录内容为结论性意见，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务及讨论小结，小结内容包括最后诊断、治疗、抢救经过、死亡原因和经验总结，不得记入个人不同意见或看法。

六、急危重病人抢救制度

1、急诊科负责门诊急诊病人的抢救工作。急诊病人如病情危急应先就地采取急救措施，需立即手术的应及时送到手术室，需急送住院部抢救的，急诊科应首先和病房做好联系，派专人护送。并及时完成急诊病历。

2、专科急诊应遵循首诊负责制的有关规定，病情危重涉及多科室的临界病员，相关科室应遵守临界病员处理规定，共同做好危重病员的抢救工作。

3、急诊科及临床各科室应以高度的责任心和同情心，及时、严肃、敏捷地处理急诊病员，密切观察病情变化，做好各项抢救记录。平时应加强业务培训，提高技术水平。科室应制定出急救工作程序和各种操作规程。抢救药品及器材要准备完善，定期检查、更换，保证随时可用，做到固定放置，专人保管，班班交接，及时补充、消毒和保养、维护。

4、遇重大抢救、成批急诊、突发性、灾难性事件，特殊病员抢救须立即报告科主任、总值班和院领导亲临参加指挥。凡涉及法律问题的病员抢救，在积极抢救的同时，要及时报告有关部门。

5、各科的抢救室、苏醒室、重症监护室（含ICU、CCU）专为抢救急危重症病员而设，其它任何情况不得占用。室内各种抢救器械、急救药品做到定时、定位、定额、定人保管，任何人不得挪用外借。无菌物品定期消毒、更换。药品使用后及时补充、器械用后应及时清洗消毒，每种抢救设备应保持完好。室内各种物品严格交接班，护士长定期查对。

6、抢救病员时，工作人员应按岗定位，遵循抢救程序，配合默契，熟练操作。各项医嘱应及时准确，执行要迅速稳妥。各种观察记录及医嘱，要真实完整。病情变化、讨论意见、会诊情况要随时记入病程录。每次抢救工作完毕，应进行评价和总结。病员观察期间应严格交接班，注意生命体征及病情变化，各科应建立急诊抢救工作登记本，如实记录抢救经过和结果。死亡病人要按规定进行死亡讨论，分析原因，总结抢救工作经验，提高抢救水平。

七、会诊制度 会诊是一种解决疑难、复杂病历问题的重要诊疗方式。通过会诊可以更好地发挥综合医院对学科的整体综合功能，集思广益解决诊疗难题。凡是在门急诊或住院病人中遇到的疑难复杂病症、怀疑病人的病情与其它科室的疾病有关或需要院外协助诊断治疗等情况均应及时申请会诊。

1、院内会诊

（1）门诊病人会诊。应遵循“首诊负责制”原则，由经治医师完成病史询问、体格检查，书写较详细的门诊病历和初步诊断，先经本科高年资医师诊治后再提出会诊要求，应邀科室的会诊医师，在复核申请科室的病史、检查资料后，提出会诊意见，完成对病员的诊疗和处理。会诊病人到应邀科室会诊，一般不需重新挂号。

（2）遇有疑难、危重、复杂的住院病例，可根据病人病情申请科内、科间、院内大会诊。

（3）科内会诊由床位医师提出，科主任或诊疗组长具体安排实施。科间会诊由床位医师或诊疗组长提出，科主任同意，填写书面会诊申请单，送达被邀科室。紧急会诊应在申请单右上角标明“急”字样或电话通知被邀科室。被邀科室在接到普通会诊申请单后应在24小时内完成会诊，急会诊应以最快的速度（一般10分钟之内）赶到并及时会诊。抢救病例可电话邀请，随叫随到，抢救结束后补办手续。会诊医师暂不能决定的问题应及时请示本科上级医师或带回本科室讨论。

（4）院内大会诊由科主任提出，书面送达医务处。由医务处邀请相关科室和主持会诊。

（5）会诊医师原则上应具有主治医师以上职称（值班期间的急会诊除外）。会诊后应认真填写各种会诊记录。

（6）科间会诊费由会诊科室收取，录入病人住院费用内，定期转给被邀科室。院内大会诊费用由医务处决定收取数额，定期统一分配给各参加会诊科室。

2、院外会诊

（1）因病情复杂、疑难、危重、我院不能独立开展的手术或应病人要求，需请院外会诊的，在征得患者或其单位同意，并向患者（近亲属或监护人）说明会诊意义、费用后，由科室填写书面院外会诊申请单，报医务处批准同意后，由科室或由医务处协助联系被邀请人员，向被邀请医疗机构提供加盖医务处公章的书面会诊邀请函。（2）被邀医师应具备相应的资质，执业权限。本单位应具备相应的技术、设备、设施，能够为会诊提供必要的医疗安全保障。

（3）院外会诊由医务处主持或派员参加，会诊结束后，会诊医师或床位医师应将会诊内容记录于病历和科室会诊记录本内。

（4）会诊期间的各项费用（含车旅费、误餐费）由医务处协助病人家属按有关规定共同办理，床位医师或科室其它人员不得私自收取病人家属的费用。

（5）医保病人的会诊费用由个人承担。各协作单位的工伤患者或交通事故伤员的会诊费用在征得患者单位、工伤管理部门或交通事故责任人的同意后可记入住院费用中，收费标准应以安徽省医疗服务价格为依据，特殊情况可与患者单位或交通事故责任人协商解决。

（6）医务处应建立外请会诊档案。定期进行统计分析。（7）院外会诊还可以通过远程会诊的方式实现。

3、外出会诊

（1）对外院邀请我院医师会诊的，在接到邀请后，应向医务处汇报，办理相关手续，审核会诊内容和邀请医疗机构资质，在不影响本科室正常工作及医疗安全前提下，方可外出。

（2）会诊内容应与本人执业类别相符，不得超范围会诊。

（3）医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。如会诊中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施备件不适宜收治该患者，应当建议将该患者转往我院或其它具备收治条件的医疗机构。

（4）会诊结束后，会诊医师应当在返院2个工作日内向医务处汇报会诊情况。（5）邀请单位所支付的会诊费80%归被邀科室的会诊医生，20%交医院。

（6）对违反本规定的，根据情况，予以一定数额的罚款或给予行政、纪律处分。对因未经医务处同意私自外出会诊所造成的一切后果由个人负全责。

八、查对制度、临床科室

（1）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。（2）执行医嘱时要进行“三査十对”.三査是:摆药时查;服药,注射,处置前查;服药,注射,处置后查.十对是:对床号,姓名,性别,年龄,药名,剂量,浓度,时间,用法和有效期.（3）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

（4）给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

（5）、输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。

2、手术室

（1）接病人时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。

（2）手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

（3）凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。3、药房

（1）配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

（2）发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

4、输血科

（1）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。

（2）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

5、检验科

（1）采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

（2）收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数和质量。

（3）检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。

（4）检验后，查对目的、结果。

（5）发报告时，查对科别、病房。

6、病理科（1）收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。

（2）制度片时，查对编号、标本种类、切片数量。

（3）诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

（4）发报告时，查对单位。

7、放射科

（1）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

（2）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

（3）发报告时，查对科别、病房。

8、各临床及相关医技科室

（1）各科治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

（2）低频治疗时，查对极性、电流量、次数。（3）高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。

（4）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

9、供应室

（1）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

（2）发器械包时，查对名称、消毒日期。

（3）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

10、特殊检查室：（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）（1）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。（2）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。（3）发报告时查对科别、病房。

九、病历书写与管理制度

病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载，是医务人员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据，是医务人员将通过问诊、查体、辅助检查等方式获得的有关资料进行归纳、分析、整理后形成的医疗活动记录。它体现着医院的医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质，为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据，医务人员必须以严肃认真、实事求是的科学态度书写病历。病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历。安徽省最新版的《病历书写规范》是2015年1月出版，由费勤福主编，共13章。增加了第十一章“电子病历基本规范要求”和第十二章“临床路径文本及实施记录基本要求”等内容。对打印病历作了明确规定：

1、打印病历内容按新版《规范》内容要求。要及时打印，由相应医务人员手写签名。上级医师应在电子病历书写人签字之后签名，并注明日期及时间。

2.符合病历保存期限和复印要求。统一纸张、字体、字号与格式。页内不得空行。

3、医嘱医师和执行护士均要手写签字并注明时间。

4、计算机打印入院录完成后，为保证病史采集的真实性，防止日后出现医患争议，应由患者或其亲属签字予以确认。新版《规范》有如下新规定：

1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 2.门诊病历亦用蓝黑墨水、碳素墨水书写

3.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。4.一律用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。5.门(急)诊抢救记录按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。7.明确了会诊时限，而且申请会诊医师应在病程中记录会诊意见执行情况。8.术前小结还应记录手术者术前查看患者的相关情况。9.手术同意书经治医师与术者都要签名。

十、值班、交接班制度

1、各科室在非办公时间及节假日均设值班医师，急救室和各临床科室应安排一、二线值班。一线班由住院医师及住院总医师担任，二线班由主治医师担任，科主任和副主任以上医师须保持24小时手机开机。值班医师应具备执业资格，新分大学生及实习生、进修生不得单独值班。

２、值班医师均实行24小时值班制。值班医师应准时接班，接受各级医师交办的医疗工作，值班时应坚守岗位、严禁脱岗、串岗，联系工作、在院内会诊必须说明去向。值班时不准干私活和玩忽职守。

３、值班医师应完成本职日常工作，临时负责处理全病区所有病人的诊疗问题，完成急诊病员入院病史、首次病程录或入院录的书写及必要的医疗处理，遇有疑难问题及危重抢救时应及时请示上级医师协助处理，必要时向院总值班或医务处汇报。

４、值班医师应经常巡视病房，及时了解病员的病情变化，夜间必须在值班室留宿休息。

５、临床各科应设专用交接班本，各班医师应有重点地将本组病员情况记录于交接班本上，记录时应注明病人床号、姓名、诊断、病情和应当注意的问题，重点病人应床旁口头交、接班。接班后的值班医师在全面了解病员情况的基础上，对前一班医师交待的医疗任务逐项完成，并将病情变化和完成的诊疗操作记录于病程录中和交班本上。交班本的记录，白班用蓝黑墨水、夜班或死亡病人记录用红墨水钢笔；也可由实习医生完成记录，上级值班医生修改、签名。夜班值班医师在次日科室晨会上对观察病人作重点交班，危重病人应床前交接班。

６、值班医师在值班期间如遇到重大抢救或成批病员住院时，应及时向院总值班和医务处汇报，必要时应向业务院长汇报，由院总值班和医务处组织抢救和诊治。

７、住院总医师实行24小时值班制。夜间必须在值班室留宿休息。

８、二线值班医师实行24小时手机开机，当遇到成批伤员或工作需要时应随时听候总值班和科室调谴。

９、医技科室根据情况遵照本制度执行。

十一、分级护理制度

分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理，护理人员要在病人床头牌内加放护理等级标记。患者的护理级别，应根据患者的情况变化及时进行动态调整。

十二、手术分级管理制度

1、医师分级：（1）低年资住院医师：大学本科毕业三年以内，大专毕业

四年以内，中专毕业取得医师资格三年以内。（2）高年资住院医师：大学本科毕业三年以上，大专毕业四年以上，中专毕业取得医师资格三年以上。（3）主治医师：取得主治医师资格并被聘用者。（4）正副主任医师：取得相应任职资格并被聘用者。

2、手术分类 根据国家新版教材，参照国际、国内专业会议建议，按照手术的难易程度、大小、是否已经开展情况将手术分为四类：

（1）一类手术：简单小型手术；（2）二类手术：小型手术及简单中型手术；

（3）三类手术：中型手术及一般大手术；

（4）四类手术：疑难重症大手术及科研手术、新开展手术、多科联合手术。

3、各级人员参加手术范围，根据医生专业技术水平、从事专业工作时间与职责限定：

（1）住院医师可担当一类手术的术者，二、三类手术的助手；高年资住院医师可担当二类手术的术者。

（2）主治医师可担当二类手术的术者，或在副主任医师的帮助下，担当三类手术的术者，四类手术的助手，高年资主治医师可担当三类手术的术者。

（3）副主任医师可担当三类手术的术者，或在主任医师的帮助下，担当四类手术的术者。

（4）主任医师可担当三、四类手术的术者。

（5）上级医师均有义务和权力指导下级医师进行手术，要求副主任医师和主任医师检查监督全科室手术情况，以确保手术质量和安全。

4、手术批准权限： 包括决定手术时间、指征、术式、手术组成员的分工等。

（1）一类手术由主治医师或高年资医师审批。

（2）二类手术由副主任医师或高年资主治医师审批。

（3）三类手术由主任医师或副主任医师兼行政正副科主任审批。

（4）四类及复杂三类、重大、破坏性手术、新开展手术必须严格履行审批手续，由经治医师填写手术审批单，科主任签字后，报医务处、分管业务院长审批同意后方可施行。

5、除急诊和抢救，任何人不得先手术后审批。否则将作严肃处理。

6、各分院、所不得独立开展三级及以上的手术。

十三、新技术新项目准入制度

本院尚未开展的医疗技术称新技术，包括诊断性技术与治疗性技术。

1、新技术分三类：

第一类： 指安全性、有效性确切，医院通过常规管理能保证其安全性、有效性的技术。

第二类：指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的技术。第三类：指安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证或者安全性、有效性确切，涉及重大伦理问题或者高风险，或者需要使用稀缺资源，或者卫生部规定的其它需要特殊管理的医疗技术，卫生行政部门应当严加控制管理的技术。

1、必须符合有关法律、法规、伦理道德．

2、必须与医院的等级、功能、任务一致。

3、必须是相应目录中的技术项目。

4、不能开展安全性、有效性未经临床证明的技术项目。

5、要与科室专业技术水平相当。

6、不能开展跨科室、跨专业技术项目。

7、审批程序：科室先论证，写出《新技术新项目可行性论证报告》，并填写《三新项目审批表》报科教科，由院学术委员会论证通过后方可实施。

十四、临床用血审核制度

根据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》，制定本制度。

1、输血管理

认真贯彻执行卫生部输血工作“三统一”即：统一管理血源，统一采血，统一供血的管理原则。我院医疗用血只能接受安徽省卫生厅或宿州市卫生局指定的血站供血，各临床科室不准接受病人家属从外单位购买的血液（包括血液制品）。转院携带的血液经过医务处办理申报审批有关手续，再凭我院输血科输血报告单才能输注。

2、输血申请

①申请输血的病人首先应做输血前十项（ABO血型、Rh(D)血型、血红蛋白、红细胞压积、血小板、ALT、HBsAg、Anit-HCV、Anit-HIV、梅毒检查。

②决定输血治疗前，经治医生应当向患或其家属说明输血目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性。征得患者和家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字，《输血治疗同意书》入病历存档。本人不能签字又无家属陪护的患者的紧急输血应报备案记入病历。

③由经治医生认真完整填写《临床输血申请单》的各项内容，根据病情合理申请所需的血液成分及用量，主治医生审核后在审批者处签字。

④临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续，需经输血科医师会诊，由科主任签名后报医务处批准（急诊用血除外），但事后要补办手续。

⑤临床确需输注全血的由主治医生申请,医务处审批同意。将《临床输血申请单》连同受血者血样在预定输血日期前一天上午10点前送输血科备血。所有可能输血的手术病人都必须作术前备血。

⑥术前自身贮血由输血科负责采血和贮血，经治医生负责采血过程中的医疗监护。手术室内的自身输血包括急性等容性血液稀释、术野自身回输及术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医生负责实施。

⑦患者亲友、家属献血由经治医生填写《患者家属献血登记表》，到血站无偿献血。由血站进行血液的初、复检，并负责调配合格血液。

⑧对于Rh(D)阴性和其他稀有血型者，应采用自身输血，同型输血或配合型输血，稀有血型血液价格等有关规定，经治医生应向患者或家属解释清楚，并记入病历。

⑨申请输注AB型血、血小板、冷沉淀等的临床科室，申请后必须使用，不能以任何原因将血液制品退回输血科。

3、受血者血样采集与送检

①住院病人有可能输血或者做血型检查，由医生填写输血申请单，并及时将输血前检查结果贴入病历存档。

②确定输血后医护人员持输血申请单和贴好标签的专用试管（试管标签应包括病室、床号、住院号、病人姓名，试管标签不得有涂改），采集血样3-4ml。由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方逐项核对。

4、血型检查与交叉配血

①血型检查包括ABO血型Rh(D)血型，两人操作核对，正反血型相符，才能发出报告。②受血者交叉配血试验的血样标本，必须是输血前3天之内的血样。

③输血科要认真核对输血申请单，受血者和供血者血样ABO、Rh血型，正确无误时再进行交叉配血。

④凡输注全血、浓缩红细胞、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白细胞、浓缩血小板等患者，应进行交叉配血试验。

⑤输血科严格按照实验操作规程，认真做好交叉配血试验，并填写输血报告单。

5、血液入库、核对、贮存

①血液入库前严格按照卫生部有关规定，逐项核对验收，符合要求才能入库。②输血科认真做好血液出入库、核对、领发的登记。

③贮血冰箱内严禁存放其它物品，每周消毒一次，每月进行空气培养一次，每天记录冰箱温度3次。

6、发 血

①配血合格后，由医护人员到输血科取血。

②取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、住院号、科室、床号、血型、血量、血液成分、有效期以及血液外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发血。

③血液发出后不得退回。

7、输 血

①输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，准确无误方可输血。

②输血时由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、年龄、住院号、病室、床号、血型等，确认与输血报告单相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血，并在输血报告单上签字。

③取回的血液尽快输用，不得擅自贮血，更不能存入普通冰箱。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物。如需稀释只能用静脉注射用生理盐水。

④输血前后用静脉注射用生理盐水冲洗输血管道，连续输用多袋血液时，输完一袋用静脉注射用生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。

⑤输血过程中应先慢后快，再根据年龄和病情调整输血速度。并严格观察输血有无不良反应。如出现异常情况应及时处理，停止输血，立即通知值班医生和输血科值班人员，及时检查治疗和抢救，并找原因做好记录。

⑥输血完毕，医护人员应逐项填写输血反馈卡，并返还输血科，输血科每月统计上报医务科。医护人员将输血记录单、输血报告单贴在病历中存档。

十五、手术安全核查制度

1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

2、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

3、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

4、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

5、实施手术安全核查的内容及流程。

（1）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

（2）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（3）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

（4）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

6、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

7、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

8、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

9、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

十六、临床“危急值“报告制度

（一）危急值的定义

“危急值”是指检验、检查结果与正常预期偏离较大，当出现这种检验、检查结果时，表明患者可能正处于危险边缘，临床医生如不及时处理，有可能危及患者安全甚至生命，这种可能危及患者安全或生命的检查数值称为危急值，危急值也称为紧急值或警告值。

（二）各医技科室（医学影像科、B超、心电图、内窥镜等）全体工作人员应熟练掌握各种危急值项目的“危急值”范围及其临床意义，检查出的结果为“危急值”，在确认仪器设备正常，经上级医师或科主任复核后，立即电话报告临床科室，不得瞒报、漏报或延迟报告，并在《危急值结果登记本》中详细做好相关记录。

（三）临床科室接到“危急值”报告后，应立即采取相应措施，抢救病人生命，确保医疗安全。

（四）具体操作程序：

1、当检查结果出现“危急值”时，检查者首先要确认仪器和检查过程是否正常，在确认仪器及检查过程各环节无异常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，检查者立即电话通知患者所在临床科室或门急诊值班医护人员，并在《检查危急值结果登记本》上详细记录，记录检查日期、患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、检查项目、检查结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间、报告人、备注等项目，并将检查结果发出。检验科对原标本妥善处理后冷藏保存一天以上，以便复查。

2、临床科室接到“危急值”报告后，须紧急通知主管医师、值班医师或科主任，临床医师需立即对患者采取相应诊治措施，并于6小时内在病程记录中记录接收到的“危急值”检查报告结果和采取的诊治措施。

3、临床医师和护士在接到“危急值”报告后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题，应重新留取标本送检进行复查。如复查结果与上次一致或误差在许可范围内，检查科室应重新向临床科室报告“危急值”，并在报告单上注明“已复查”。报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”的原则。

（五）“危急值”报告涉及所有门、急诊及病区病人，重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。

（六）“危急值”报告科室包括：检验科、放射科、CT室、超声科、心电图室等医技科室。

（七）为了确保该制度能够得到严格执行，相关职能部门定期对所有与危急值报告有关的科室工作人员，包括临床医护人员进行培训，内容包括危急值数值及报告、处理流程。

（八）“危急值”报告作为科室管理评价的一项重要考核内容。医务处、质管科等职能部门应对科室的危急值报告工作定期检查并总结。重点追踪了解患者病情的变化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善，提出“危急值”报告的持续改进措施。

十七、抗菌药物分级管理制度

根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应、当地经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。

（一）分级原则

1．非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。

2．限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。

3．特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。

抗菌药物分级具体见附件二抗菌药物分级表。

（二）分级管理

1．“限制使用”的抗菌药物，须由主治医师以上专业技术职务任职资格的医师开具处方（医嘱）。

2．“特殊使用”的抗菌药物，须经抗感染或医院药事管理委员会认定的专家会诊同意后，由具有高级专业技术职称的医师开具处方（医嘱）。

3．临床选用抗菌药物应遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则”，一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。

4．紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，并做好相关病历记录。

十八、信息安全管理制度

为加强我院计算机和网络的稳定，充分发挥医院计算机设备及网络的工作效率，保障医院计算机和网络的安全运行，特制定本管理规定。具体内容如下：

（一）计算机安全管理

1、医院计算机操作人员必须按照计算机正确的使用方法操作计算机系统。严禁暴力使用计算机或蓄意破坏计算机软硬件。

2、未经许可，不得擅自拆装计算机硬件系统，若须拆装，则通知网络管理技术人员进行。

3、计算机的软件安装和卸载工作必须由网络管理员进行。

4、计算机的使用必须由其合法授权者使用，未经授权不得使用。

5、医院计算机仅限于医院内部工作使用，原则上不许接入互联网。因工作需要接入互联网的，需书面向医务科提出申请，经签字批准后交网络管理员负责接入。接入互联网的计算机必须安装正版的反病毒软件。并保证反病毒软件实时升级。

6、医院任何科室如发现或怀疑有计算机病毒侵入，应立即断开网络，同时通知网络管理员负责处理。网络管理员应采取措施清除，并向主管院领导报告备案。

7、医院计算机内不得安装游戏、即时通讯等与工作无关的软件，尽量不在院内计算机上使用来历不明的移动存储工具。

8、未经部门领导批准，任何人不得改变网络拓扑结构，网络设备的布置和参数的配置。

（二）网络使用人员行为规范：

1、不得在医院网络中制作、复制、查阅和传播国家法律、法规所禁止的信息。

2、不得在医院网络中进行国家相关法律法规所禁止的活动。

3、未经允许，不得擅自修改计算机中与网络有关的设置。

4、未经允许，不得私自添加、删除与医院网络有关的软件。

5、未经允许，不得进入医院网络或者使用医院网络资源。

6、未经允许，不得对医院网络功能进行删除、修改或者增加。

7、未经允许，不得对医院网络中存储、处理或者传输的数据和应用程序进行删除、修改或者增加。

8、不得故意制作、传播计算机病毒等破坏性程序。

9、不得进行其他危害医院网络安全及正常运行的活动。

（三）网络硬件的管理

网络硬件包括服务器、路由器、交换机、通信线路、不间断供电设备、机柜、配线架、信息点模块等提供网络服务的设施及设备。

1、各职能部门、各科室应妥善保管安置在本部门的网络设备、设施及通信。

2、不得破坏网络设备、设施及通信线路。由于事故原因造成的网络连接中断的，应根据其情节轻重予以处罚或赔偿。

3、未经允许，不得中断网络设备及设施的供电线路。因生产原因必须停电的，应提前通知网络管理人员。

4、不得擅自挪动、转移、增加、安装、拆卸网络设施及设备。特殊情况应提前通知网络管理员，在得到允许后方可实施。

5、各科主任指定本科室工作站的计算机由专人管理，并把管理人员的名字连同管理机的机器号报到信息中心，由计算机中心做统一登记。

6、各科室交换机、路由器设备由科主任、护士长监督管理，不得让其它电脑任意接入院内网络。

7、在各科工作站计算机上，除了医院指定用系统外上不得安装运行任何程序及游戏，不得私自卸载任何软件，不得私自存储任何文件，不得任意外接任何设备（如U盘、移动硬盘、移动光驱、蓝牙等），不得私自更换计算机及网络设备，必须保证各工作站的单一工作姿态，计算机中心将不定期检查，如果发现将追究管理计算机指定人员的责任并上报医院给予行政和经济处罚或回收电脑使用权。

8、各科室计算机禁止无关人员在工作站上进行系统操作，实习生须在代教医生的指导下才可以使用计算机，代教医生不得为自己方便私自让实习生单独为病人做开医嘱等的系统操作，实习生不可单独使用计算机。任何操作员离开计算机后必须先退出系统，下班后必须关闭计算机，或做好交班工作。

9、计算机操作员（医生、护士）不得将其本人系统操作密码任意告诉其它人，包括实习生。

10、当计算机出现故障时，操作员应该积极主动的配合维修人员，尽快的恢复工作状态。

11、计算机出现故障后，当维修人员检查出是人为破坏或操作失误等情况后，维修人员需把情况向计算机所属部门的科主任汇报，并要求科主任提出处理意见。

12、各科室必须严格保证计算机周围卫生、通风情况，不得乱放杂物在计算机周围，爱护计算机，让水、强磁性物品、零食等远离计算机。

13、电脑或网络出现故障后应及时报告网络管理办公室安排处理，不得擅自拆卸机箱和插拔网线。

14、各科室负责人要加强对本科室计算机的使用管理，如操作人员违反制度，造成不良后果的，除追究当事人责任外，还要追究科室负责人的责任。

15、在接入电脑的电路上不得任意接入其它任何电器，以防止以外发生。

（四）软件及信息安全

1、未经部门领导批准，任何人不得改变网络拓扑结构，网络设备的布置和参数的配置。

2、不得在医院局域网上利用计算机技术侵占其它用户的合法利益，不得制作、复制和传播妨害医院稳定的有关信息。

3、禁止在医院局域网上制造传播计算机病毒木马，不得故意引入计算机病毒木马。

4、在工作时间内，不得在计算机上打游戏、听歌、看电视、下载、偷菜、随意安装软件

5、爱护计算机，下班请按时关闭电脑。

6、计算机等办公设施均由专人使用负责，使用人应加以爱护，如系人为损坏，则由使用人负责承担维护费用。

7、计算机及外设所配软件及驱动程序交网络管理人员保管，以便统一维护和管理。

8、管理系统软件由网络管理员按使用范围进行安装，其他任何人不得安装、复制、传播此类软件。

9、网络资源及网络信息的使用权限由网络管理员按医院的有关规定予以分配，任何人不得擅自超越权限使用网络资源及网络信息。

10、网络的使用人员应妥善保管各自的密码及身份认证文件，不得将密码及身份认证文件交与他人使用。

11、任何人不得将含有医院信息的计算机或各种存储介质交与无关人员，更不得利用医院数据信息获取不正当利益

第二部分：其它需掌握的重要制度

以下制度为“相对核心”的制度，也需要广大医护人员熟知：

一、特诊特治告知制度

1、确定患者接受特殊检查和特殊治疗项目必须经科主治医师及以上医师的同意，必要时应经过科室大查房和科室主任同意。

2、患者的主管医师或其上级医师应主动将进行该项检查或治疗的有关问题，特别是可能出现的并发症及意外情况向病人家属或关系人讲清楚，以得到他们的理解，并给予积极的配合。

3、必须征得患者同意，并应当取得其家属或关系人同意并签名，对神智清楚、精神状态正常的患者签名应属有效。如需实施保护性医疗或因故无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签名。应紧急施行的手术、特殊检查和特殊治疗无法取得患者意见，又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，经本科室主任同意并报医务科审批后方可施行。

4、对于那些必须进行的手术和特殊检查治疗项目，经反复说明后仍不同意者，除上报医务处外，还应在病历中记录并请病人家属及关系人签名备案。

5、特殊病人的手术、检查或治疗申请应逐级上报医务处，必要时上报业务副院长批准。

6、医保病人的特殊检查、治疗（特别是自费部分的诊治项目）、转诊等均需履行病人签名并逐级上报审批规定。

7、因特殊情况，按自动出院处理的病人，主管医师应同患者及家属交代各项有关事宜，并由其在出院小结上签名备案，必要时由医务处审批。

8、手术、麻醉等项目按规定在专用表格上签名，其他的特殊治疗项目在病程记录上及各专用表格上签名。

9、对违反上述各项规定者，应给予批评教育；由此造成的医疗纠纷，当事人及其科室应承担调解主要责任，如涉及法律问题或造成经济损失，将按相关规定另行处罚。

二、医患沟通制度

为提高患者对疾病诊疗全过程及其风险性的认识，减少医患之间因医疗信息不对称而产生的矛盾和纠纷，维护良好的医疗秩序及广大医护人员的切身利益，确保医疗安全，各级医护人员均应遵循医患沟通制度，掌握医患沟通的技巧和方式、方法。

1、医患沟通的基本要求：及时、客观、真实、准确、完整、规范；

2、医患沟通的注意事项：

（1）以病人为中心，充分尊重患者知情权、选择权；（2）保护性医疗措施；（3）保护患者隐私；

（4）沟通时要深入浅出、科学、准确，充分倾听患者意见，耐心回答患者咨询；

（5）有创检查治疗由施术者亲自参与沟通；

（6）对病情、治疗等出现争议时，医务人员应该尽量取得一致意见，统一由一个人与患者沟通，任何人不得将争议泄露给患。

（7）重要沟通一定要签署知情同意书，并于病程记录中摘要记录；（8）对患者的意见、建议要认真考虑，及时处理，并将处理结果及时反馈给患者；

（9）若非患者本人签字，必须先办签字授权委托书，而且要规范书写。

三、转院转科制度

1、限于本院技术或设备条件，对不能及时诊治或诊治确有安全隐患的患者，由科内讨论或科主任提出，经医务处审核并报请业务副院长或院长批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。

2、不得跨专业转出不属于本科室（专业）范围内的患者；主治医师以下的医师不得开具转院申请；转院申请须经所属专业的科室主任签字同意后，报医务处审核，并经业务院长或院长签字同意方办理。

3、原则上未经诊断明确的门诊病员不予直接开具转院申请，如紧急情况下确需转院的，应由所属专科的科主任提出意见，报医务处审核，并经业务副院长或院长同意，急性传染病、麻风病、精神病不得转外省治疗。

4、限于本科室技术、设备或其它病情变化需要转科的患者，可以转科。病员转科须经转入科室副主任医师以上或科主任会诊后同意转科方可进行，转科前需经治医师开转科医嘱，经主治医师以上或科室主任批准并写好转科记录，通知住院处登记，提前与转入科室沟通，按预约时间转科。转出科应派人陪送到转入科，向值班医师交待有关情况。转入科写转入记录，并及时进行检查治疗。