护理缺陷讨论分析记录

2022-12-14

第一篇：护理缺陷讨论分析记录

输液治疗中的护理缺陷分析与讨论

输液治疗是护士最常执行的操作，也是病人衡量护理技术操作水平的重要依据，直接影响病人的安全和病人满意度。

输液治疗中常见的护理缺陷

1 .执行医嘱失误执行医嘱不认真，致药名、剂量错误，或执行口头医嘱失误

2 . 配液环节失误不了解配伍禁忌，致药液混浊，造成浪费。

3、

3. 沟通不到位未认真履行告知义务不充分讲解用药目的、可能出现的不良反应、应该如何寻求帮助等。如对使用抗生素的病人，只简单告知病人有心慌、发痒等不适要告诉医务人员，结果病人身体出现皮疹3天才被医务人员发现，因未及时停药，致皮疹增多，增加了病人的痛苦和经济负担。

4.服务态度不佳在穿刺失误时或液体渗漏后，不表示歉意，反而责怪患者血管不好、乱动，引发护患纠纷。不遵守操作规范

(1)虽然预见自己的行为会发生不良后果，但轻信能够避免。如轻信病人自诉青霉素为继用，未做皮试即对熟人输注青霉素而发生过敏反应。

(2)未认真执行查对制度，凭印象为病人输液，导致输错液体。 (3)不按规范调节滴速。不了解药物性质，不认真阅读药品说明书，慢滴甘露醇、快滴氨茶碱，或不能根据病情变化调节滴速，如消化道出血病人解血便后血压下降不知道加快输液速度。

5.管理因素护理核心制度落实不到位，加药前未认真执行双人核对，导致错加药，造成药物浪费。护士因经验不足呼唤患者姓名时对雷同或相近谐音的名字未引起警觉导致换液体时换错药。 6.巡视不勤致回血堵塞、渗漏不能及时发现。

感染控制不严操作前后不洗手，用干棉签反复擦拭多余消毒液，深静脉置管局部换药不规范。

7. 发生不良事件时处理失误局部外渗未按药物性质给予冰敷、封闭等处理。发生输液反应未与病人一起完整封存证物。

如何防范输液治疗护理缺陷

1 .制定静脉输液治疗标准作业规范，严格培训参照《基础护理技术操作规程》制定静脉输液治疗标准作业规范，从评估、执行、观察、沟通等环节规范要求，并严格培训，督促检查，使全院护士输液治疗形成统一的规范模式。

2.在经常执行操作的地方给予警示如在治疗室张贴药物配伍禁忌、三查八对等内容。

3. 加强职业素质教育和专业知识学习护理工作的主要对象是病人，面对人的健康与生命，特别要求护士有高度的责任感、认真细致的工作作风、严谨求实的科学态度、精益求精的技术追求。在输液治疗中，熟悉病人情况，掌握药物知识。护士的职责要求护士成为病人的监护者，熟悉所使用的药物，执行了错误医嘱要为自己的行为后果负责。

讨论

1 .护理管理者在防范输液治疗缺陷中起主导作用护理管理者要制定相应的制度、规范，并负责组织培训，进行督促检查，及时发现潜在风险，及时采取有效措施保护病人，防止护患纠纷。26例缺陷大多数未对病人造成不良后果，2例投诉由病房护士长妥善处理，1例投诉由医院协调解决。

2. 低年资护士容易发生护理缺陷，对这一群体应给予更多关注我院2年以下护士均为聘用护士，周转快，规范培训期短，敬业精神较差，个别护士犯两次以上同样的错误。可能与聘用护士待遇低、缺乏个人发展动力有关，笔者采取按学历、职称确定基本工资、按工作

业绩确定奖金系数的方法解决薪酬问题，采取送出进修培训、评选考核优秀等方式鼓励实现个人价值，对提高聘用护士积极性起到了一定的作用。随着聘用护士的增多，建立良好的用人机制，对保证护理队伍的整体素质非常重要。

**县妇幼保健院护理部 2009年12月25日

输液治疗是护士最常执行的操作，也是病人衡量护理技术操作水平的重要依据，直接影响病人的安全和病人满意度。

输液治疗中常见的护理缺陷

1 .执行医嘱失误执行医嘱不认真，致药名、剂量错误，或执行口头医嘱失误

2 . 配液环节失误不了解配伍禁忌，致药液混浊，造成浪费。

3、

4.服务态度不佳在穿刺失误时或液体渗漏后，不表示歉意，反而责怪患者血管不好、乱动，引发护患纠纷。不遵守操作规范

(1)虽然预见自己的行为会发生不良后果，但轻信能够避免。如轻信病人自诉青霉素为继用，未做皮试即对熟人输注青霉素而发生过敏反应。

(2)未认真执行查对制度，凭印象为病人输液，导致输错液体。

(3)不按规范调节滴速。不了解药物性质，不认真阅读药品说明书，慢滴甘露醇、快滴氨茶碱，或不能根据病情变化调节滴速，如消化道出血病人解血便后血压下降不知道加快输液速度。

感染控制不严操作前后不洗手，用干棉签反复擦拭多余消毒液，深静脉置管局部换药不规范。

7. 发生不良事件时处理失误局部外渗未按药物性质给予冰敷、封闭等处理。发生输液反应未与病人一起完整封存证物。

如何防范输液治疗护理缺陷

2.在经常执行操作的地方给予警示如在治疗室张贴药物配伍禁忌、三查八对等内容。

讨论

1 .护理管理者在防范输液治疗缺陷中起主导作用护理管理者要制定相应的制度、规范，并负责组织培训，进行督促检查，及时发

现潜在风险，及时采取有效措施保护病人，防止护患纠纷。26例缺陷大多数未对病人造成不良后果，2例投诉由病房护士长妥善处理，1例投诉由医院协调解决。

2. 低年资护士容易发生护理缺陷，对这一群体应给予更多关注我院2年以下护士均为聘用护士，周转快，规范培训期短，敬业精神较差，个别护士犯两次以上同样的错误。可能与聘用护士待遇低、缺乏个人发展动力有关，笔者采取按学历、职称确定基本工资、按工作业绩确定奖金系数的方法解决薪酬问题，采取送出进修培训、评选考核优秀等方式鼓励实现个人价值，对提高聘用护士积极性起到了一定的作用。随着聘用护士的增多，建立良好的用人机制，对保证护理队伍的整体素质非常重要。

**县妇幼保健院护理部 2009年12月25日

第二篇：神经外科护理记录缺陷分析及对策

护理记录是指患者入院至出院期间, 护士按照护理程序对其实施整体护理过程的客观、真实和动态的记录,是护理人员对患者病情观察和实施护理措施的原始文字材料。神经外科病人大多数病情危重、变化快, 损伤累及中枢神经系统, 护理记录书写水平要求更高。因此, 如何提高神经外科病人护理记录质量, 使记录更体现及时性、准确性、客观性、连续性、完整性、合法性、层次性和重点性, 是护理工作者要解决的一个重要问题。

根据我科2013年1月—2014年1月护理记录书写情况，现将存在问题分析如下：

一、法制观念不强，护理记录涂改严重，长期输液执行单有提前签字现象护理文件是医疗病案的重要组成部分, 是重要的法律依据。完整可靠的护理记录可提供当时诊治的真实经过,是重要的法律证据及线索。部分护士法制意识较淡薄，自我保护意识欠缺，职业素质较低, 缺乏工作责任心, 平时观察病情不到位, 凭主观想像随便填写，记录不认真、不准确、不真实、不及时, 医护记录不相符, 涂改、粘刮、错别字现象时有发生，尤其是关键词的涂改, 导致护理记录失去真实性，埋下医患纠纷的隐患。一旦发生医患纠纷, 造成患方对病历的真实性产生怀疑, 将会带来不良后果。

二、记录缺乏重点性、连续性

主要表现为上一班病人发生病情变化或用药后, 下一班没有回应性记录。如病人诉头痛，遵医嘱用药后，没有记录用药后病情是否缓解。许多护理记录针对性不强，未能及时反应病人病情、治疗和护理效果，未体现专科特色

三、护理资源缺乏

主要体现在护理人员少，工作繁忙，压力大，长期处于超负荷状态，顾得了患者顾不了护理记录，造成事后补写时出现错漏，为了完成工作任务，而忽略了护理文件书写质量

四、工作责任心不强

书写护理记录时，未认真查看医嘱下达时间，造成记录不准确。在一级护理患者记录单上，基础护理记录少，甚至无记录。病人每日健康教育无具体内容、无针对性，甚至千篇一律。

五、输液滴数与医嘱不相符

六、长期输液病人，下达临时补液医嘱时，签名时间与长期输液执行时间相重叠，这样就潜伏了一个延误抢救和治疗不及时的法律责任，对举证带来不利因素

七、医护记录不相符

主要表现在患者

1、入院时间不符

2、医护之间缺乏必要的沟通,医生与护士对病人病情观察及判断结果不一致，使同一病人医疗、护理记录不一致。如护理记录病人“神志清楚, 呼之能应”而同一时间内医疗病程记录病人“嗜睡”。使医护记录产生自相矛盾, 降低了病历文书的法律效力

3、患者入院时医护双方填写的生命体征不一致

八、各种护理记录单、交接单漏项

1、体温单未按规定测量绘画或测量后漏记，尤其表现在入院前三天病人的体温绘制

2、病房与监护室、手术室之间交接单填写漏项

3、护理记录单记录频次不够

4、长期输液医嘱执行单漏项，体现了护理人员在工作中未执行实时签名

九、有代人签名和不同班次出现同一个人签名的现象。在记录过程中因各种原因如错记、漏记需重新转抄或补记时, 出现同一人的笔迹完成不同班次的护理记录情况, 导致原始记录的真实性降低, 一旦发生纠纷将无法解释清楚。

十、书写不规范，缺乏医学术语或用简称，如“地塞米松”写成“地米”等十

一、转科病人和转床病人，相关护理记录未及时修改，如患者科室、床号等身份信息

十二、部分护士字迹潦草

对策

一、加强法律知识的学习

通过法律、法规学习,引导护士学法、懂法、知法、依法行护, 增强自我保护意识, 从而减少医疗纠纷, 提高护理水平, 在日常医疗护理工作中，处处注意所收集记录的资料能够证明自己的医疗行为是必要的, 合乎法律法规的, 以降低职业风险。学习领会《医疗事故处理条例》、《病历书写规范管理规定》及其质量控制标准, 及时、准确、客观、连续、完整、重点地书写护理记录。通过加强职业道德教育, 加强责任心, 以认真负责的态度, 严谨的工作作风, 慎独精神对待每一份护理记录, 强调用法律思维书写护理记录, 降低医疗纠纷, 同时随时做好向法院提供可靠有效证据的准备.

二、加强医护人员之间有效沟通，避免记录不相符医护记录不相符，主要是由于医护双方收集资料过程中信息来源的误差产生的。要较强医护沟通，提高执行医嘱的质量，当发现医护记录不一致时，应找医生核实，避免记录不真实，从而提高医疗护理质量

三、加强护理人员的道德教育

加强业务知识培训，提高护理人员内涵教育，培养高度的责任心，增强主动服务意识，注重语言书写培训，要求护士养成及时记录的习惯，切实做到护理记录的真实、准确性、有据可查

四、严格护理文件的质量管理

每位护士完成完成护理书写后都应进行自查，确认无误后方可下班。科室质控成员每日对护理文件及出科病历进行检查，发现问题及时纠正，并告知责任人，把不安全因素控制在科室

第三篇：护理质量管理及差错缺陷讨论

一、原因分析：

1、管理因素

(1)各项护理规章制度落实不到位：科室护理规章制度及核心制度均较完善，但部分年轻护士长对各项护理管理制度和核心制度理解不透。

(2)病区QC小组不能充分发挥质控组织的作用，不能更好的与科室护士长进行适当分工、积极合作，导致护士长工作繁忙、琐碎，工作范围点多、面广，责任重大，既要管人、管物，又要抓好护理质量。

(3)不能围绕三级质控的指标体系和控制标准，对基础质量、环节质量和终末质量不能加强缺陷管理和跟踪检查。

(4)不能灵活运用竞争激励机制，激活“休克鱼”。 (5)新电脑信息系统程序的不完善。

(6)工作压力较大--复杂的人际关系。医院是一个复杂的环境，护士与医生、患者及护理家属的人际关系复杂，处理不好就会陷入人际冲突的困境，尤其是护患关系，它直接或间接地涉及双方的权益问题、人格和有关道德与法律责任问题。如：护士与床位比例失调，分管患者多、工作量大。

2、护士因素：存在问题

主要原因

法律意识淡簿

年轻护士在学校所受的教育和在职继续教育中缺乏法律知识教育，只重视解决患者的健康问题，而忽视潜在性的法律问题。

安全意识不够

护士对护理工作的风险性理解不够，被动接受安全管理的检查不能有效的转变为自觉维护护理安全，安全目标措施落实不力。

缺乏责任心

工作中粗心大意，护理人员观察病情不细致，忽视操作中的细节问题，随意简化操作程序，未能准确及时执行医嘱，护理工作不到位，导致治疗不及时、影响护理效果。缺乏“ 慎独”精神

在不为人知的情况下，不能慎独自守，抱侥幸心理。继续教育和护理质量考评都无法对“慎独”、“道德品质”做出具体的评价，各项护理质量评价标准中，也没有针对护士道德规范的考核标准。

术操作规程

护士未能严格执行操作规程及落实护理核心制度，未严格执行“三查七对”、违反消毒隔离、无菌技术操作规程。核心制度执行不力

不能将每一个护理环节做到标准化、规范化、精细化;监督的针对性、实效性和可操作性不够。

护士专科知识薄弱

技术操作不熟练，危重患者病情变化未能及时发现或对病情发展缺乏预见性，对呼吸机、除颤仪、监护仪、简易呼吸器等抢救仪器使用不熟练。

护理病历书写不规范护理记录单中存在刮、涂、粘现象;记录不及时、不准确、不全面;未深入病房了解患者、观察病情，凭印象记录; 护理记录真实性、及时性、准确性。

二、整改措施

1、增强护理人员法制观念，加强职业道德教育。随着人们法制观念的不断更新，患者的维权意识进一步增强，对医疗护理工作提出了更高的要求。护理人员应该从思想上适应这种变化，要主动学习与护理有关的法律法规，认真学习《护士条例》、《医疗事故处理条例》、《护士管理办法》等与护理人员关系较密切，转变护理理念，规范服务言行。从思想上、行动上处处体现“以人为本、以患者为中心”的人性化服务，增强法律意识并运用法律手段保护自己的合法权益，避免护患纠纷的发生。

2、培养护理人员“慎独”精神。护士长在工作中要加强监督，随机抽查：如加药时可随机检查空药瓶内有无未完全溶化的药物;中、夜班时要不定期的查房;让护士在监督检查中养成自觉遵守操作原则的习惯，坚持在独立工作，无人监督，也要按护理规范行事。

3、针对问题，查找原因，分析整改。根据护理质量检查中存在的问题，护士长组织护理人员进行认真讨论分析，写出原因分析、整改措施、并落实到位;组织全院性的护理安全大检查，针对临床科室存在的护理隐患进行自查自纠;定期召开各系统的护理安全工作会，对近年来各科室己经发生的或现阶段存在的护理安全隐患进行逐一分析，并提出整改措施。

4、新进护理人员加强专业理论与技能操作的学习，完善的护理人员规范化培训方案，经常性的进行专业技术理论培训，定期进行操作技能考核，护士不仅要熟练掌握各科专业知识，还要具备娴熟的抢救技能及较高的应激能力。

5、规范护理文件书写，病历是医疗事故争议的重要证据，完整的病历资料具有重要的法律效应。培养护士深入病房认真观察病情的严肃工作作风和实事求是的科学态度，提高专业理论水平，树立书写记录的责任意识和法律意识。

6、对病区护理人员进行教育培训，加强质量意识教育、业务技术教育;只有全体护士质量管理意识得到了提高，才会形成稳定的质量观，融合成一个病区的质量精神，从而在最大范围内调动护士的积极性，自觉地、自主地参与QC小组活动，使日常管理检查规范化，并促进护理质量持续性改进。

第四篇：护理不良事件与隐患缺陷相关制度的培训记录

科室组织《主动报告护理

安全(不良)事件与隐患缺陷制度》培训

为及时发现不良因素，防范护理差错，保证患者安全，科室于8月2日下午在特勤高压氧科5楼会议室组织全科室护士进行《主动报告护理安全(不良)事件与隐患缺陷制度》培训。

建立《主动报告护理安全(不良)事件与隐患缺陷制度》，有利于护理人员提高法律意识，遵守法律法规，规范护理行为，避免护理不良事件发生。因为医疗行业是高风险职业，护理工作是技术性较强的服务行业，面对具有特殊性不同人群的病人，承担着风险和责任。各临床科室护理人员主动报告护理不良事件，让信息通过规范渠道得到共享，从中吸取教训，找出值得借鉴的东西，使其不犯同样错误，从根本上持续改进护理质量，改善服务态度，遵守操作流程，从而达到提高护理质量的目的，减少或杜绝护理不良事件的发生。

护士长

薛娟