药事管理与持续改进

药事管理与持续改进（精选6篇）

篇1：药事管理与持续改进

手术管理

（一）标准学习和文件准备

《手术及高风险有创操作确定分级分程序》 《手术/高风险操作授权流程》

《手术（有创操作）分级管理制度》

《手术及高风险有创操作确定分级程序图》 手术医师资格准入制度 手术分级授权管理制度

手术医师分级授权管理制度与程序 《评估管理制度》 《术前病例讨论制度》 《手术工作流程》

《医师进行手术/高风险诊疗操作的资格许可授权制度》 《医师完成手术/高风险操作授权流程》 《病历书写管理规定》

《高危险性、高难度操作项目》 《医师告知、患者知情同意制度》 《急危重患者抢救及报告制度》 重大手术报告审批制度 急诊手术管理制度与流程 《抗菌药物分级管理规定》 《抗菌药物临床应用指导原则》 《医院抗菌药物分级管理目录》 《围手术期管理规定》

《医院统计分析报告、评价与管理制度》 手术后并发症的风险评估和预防措施 重大手术并发症的安全分析报告 《医院质量改进与安全管理要点》 “非计划再次手术”管理制度与流程

（二）管理重点

1、医院手术分级覆盖全院各手术科室

2、施行手术医师资格准入和手术分级授权动态管理

3、管理制度完善、手术流程合理，各项安全措施最大限度规避手术风险

4、与手术相关人员遵从安全宗旨，落实规范

5、监管文件完整

麻醉管理

（一）标准学习与文件准备

《手术及高风险有创操作确定分级程序》 《手术/高风险操作授权流程》

《手术（有创操作）分级管理制度》 麻醉医师资格分级授权管理制度 麻醉医师执业能力评价与再授权制度 麻醉医师专业理论及技能培训制度 《评估管理制度》 《评估重点项目表》

《麻醉前评估记录，麻醉后随访管理》 《麻醉诱导前评估》 《术前病历讨论制度》

《中-深度镇静前风险评估管理规定》 《医师告知、患者知情同意制度》

《重要评估后告知、患者参与治疗决策明细表》 麻醉知情同意制度

《确保手术部位正确、操作正确、患者正确规程》 《手术安全核查制度》

《急危重患者抢救及报告制度》 《中深度镇静检查/治疗管理规定》 《常用镇静药物使用及注意事项》 《患儿检查前使用水合氯醛管理规定》 麻醉过程中意外与并发症处理规范 麻醉效果评定的规范和流程

麻醉复苏患者转入、转出标准与流程 《疼痛管理规定》

慢性疼痛镇痛治疗管理规范 《输血管理规定》 《临床用血工作流程》 自体输血管理规定 手术中用血制度与流程

《麻醉药品及精神药品管理制度》 手术安全检查与手术风险评估制度

（二）管理重点

1、麻醉医师资格分级授权、动态管理

2、麻醉评估、方案制订

3、麻醉安全核查与知情同意

4、实施麻醉的观察、记录与风险、并发症的防范

5、安全输血

6、监管文件完整

药事和药物使用管理与持续改进

（一）标准学习与文件建立

《医院药物治疗学与药事管理委员会制度》 《药物管理和使用制度》 《临床用药管理制度》 《〈医院药品目录〉制定和修订制度》 《病区备药管理制度》 血液制剂临床使用管理办法

生物制剂及高危药品临床使用管理办法 《新药采购申请制度》 《急救药品采购制度》 《断药管理》

《药品质量监控制度》

《药品购进、储存和养护制度》 《药品效期管理制度》 《高危药品管理制度》

《麻醉药品及精神药品管理制度》 《第二类精神药品管理规定》 《急救车管理制度》

《合理用药审核监测制度》 《处方管理制度》 《调剂工作管理制度》

《静脉用药调配质量管理制度》 《静脉配置人员管理制度》 《全静脉营养液管理》 《药品召回制度》

《非临床科室储备药品管理制度》 《药品报损制度》 《退药管理制度》

《药物存入安全管理制度》

肠外营养液和危害药物等静脉用药调配规定 《医嘱管理制度》 《处方权限管理制度》 《医院处方点评制度》 《给药人员权限管理规定》 《查对制度》

《住院病人自查药品制度》 《门、急衣西药处方调配流程》 《PRN医嘱管理》 《儿科用药管理制度》 《出院带药管理规定》

《重点药物观察制度及程序》 《胰岛素使用规定》

《抗菌药物分级管理规定》 《抗菌药物临床应用指导原则》 《抗菌药物分级管理目录》

医院抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告 围术期预防性应用抗菌药物管理规定 围术期抗菌药物使用监控管理 《非临床科室备药管理制度》 药事管理应急预案

药物安全性监测管理制度

《药品不良反应报告和检测管理制度》 《不良反应重点监测情况表》 《药物不良反应报告和监测制度》 突发事件药事管理应急预案 突发事件医疗救治药品目录

突发事件药事管理应急预案培训制度

重大突发事件，大规模调集应急药品的保障方案 药物临床应用评价制度

科室开展药事质量与安全评价活动制度

科室季度质量及安全控制指标分析、评价与改进

（二）管理重点

1、药事组织管理 有药事管理组织及组织的制度和职责；有制度和操作规范指导全院药物管理和使用的各个环节；有每年药事工作（药物管理和使用的系统）的工作审查和总结；有按国家法律法规要求的药品遴选制度、“一品两规”的规定、医院“药品处方集”和“基本用蕴育供应目录”及优先使用国家基本药物的规定。

2、药物管理的系统追踪 以药物为追踪对象。药物管理是医院为病人提供药物治疗的系统和流程。这涉及药物的选择、供应、储存、医嘱处方、配制、分发、配方、给药、记录和监测药物治疗都应使用有效的流程设计、实施和改的原则。

（1）药物管理：药物包括处方药、非处方药、麻醉药、精神药、毒性药、药物样品、易制毒药、试验用药、诊断用药、放射性药、肠外营养剂、血液制品等。

要有临床常规应用药物、抗菌药物、高危药品、麻醉药品、精神药品、放射性药品、相似药品等药品目录及管理制度；有抗肿瘤药物、肠外营养剂、血液制剂、药物样品、试验用药、儿科用药、患者自备药、医疗用毒性药品及易制毒化学药品的临床使用管理办法。追踪重点是高危药品。

（2）药物选择、采购与质量管理：有“医院药品目录”制定和修订制度、新药采购申请制度、急救药品采购制度、断药管理规定；药品采购供应管理制度与流程，有药品储备情况的定期评估、分析；有药品质量管理制度与程序。

（3）药物储存管理：有药品储存、养护管理制度；有高危药品、相似药品储存管理规定（有统一标识）；药品贮存设施、设备与质量要符合规定；有麻醉药“五专”和三级基数管理的规定，有麻醉药、精神药、毒性药等“特殊管理药品”安全管理（防盗设施并安装报警装置）规定；有药品召回管理制度与处置流程；有短缺药品管理制度；有患者自备药管理制度；有临床科室急救药品及常规备药管理制度。

3、药物使用管理的系统追踪

（1）医嘱和处方权限管理：有处方权限（普通药、麻醉药、抗菌药物及小儿用药等）管理制度；有医师处方权、药物处方调剂权授予的文件；信息系统中有处方权限与用药时限的管理控制。

（2）医嘱和处方的开立：要有医院处方管理制度；有PRN医嘱管理要求；儿童用药管理制度。

（3）医嘱和处方的审核：有合理用药审核监测制度和流程；有适宜的合理合理用药监控软件系统，能为处方审核提供技术支持，并定期更新；有超说明书用药管理规定。

（4）医嘱和处方用药的调配：有调剂工作管理制度；有门、急诊西药处方调剂流程；住院医嘱调配流程；有药师“四查十对”的医嘱和处方调剂的操作规范；有对不规范处方、用药不适宜医嘱和处方进行干预当然措施及记录；有肠外营养液、危险药品的静脉用药集中调配制度。

（5）医嘱和处方用药的配发：有给药人员权限管理规定；有护士给药查对制度，（6）医嘱和处方的点评：有完善的药品查询、管理信息系统（药品知识库），并与医院整体信息联网运行；有信息系统支持处方点评的数据收集、分析、上报和反馈；有实时对抗菌药物合理应用的监测与管理；有优先合理使用国家基本药物的规定。

4、临床药师工作

（1）处方点评工作：有医院处方点评管理组工作职责落实和执行记录；有每月门急诊处方和出院病例点评记录，总结报告、反馈和整改记录；有特定药物或特定疾病治疗药物使用情况的专项点评（专项点评抗菌药物临床应用）。

（2）用药咨询与教育工作：有为临床医护人员和患者提供药物相关信息和咨询服务的信息资料、宣传资料及用药教育记录等；有为临床医师、护士做合理用药培训的文字或影音资料。（3）个体化用药监测工作：可有个体化给药方案的研究和监测工作的原始数据、详细计划及检查和总结；参与临床路径与单病种质控；列出几类重点药物临床应用监测记录。

（4）参与临床药物治疗工作：有重症住院患者的药学监护和药历记录、分析；有审核医嘱，对不合理医嘱进行干预的记录，以及干预后的结果反馈；有对住院患者的用药安全指导记录；可有参与“疑难、高危、重症”患者的联合诊疗救治的记录。

（5）用药相关的科研工作：每年有2项以上专项药物临床应用评价，每年每项评价不少于4次；有结合临床开展的药学研究工作及课题名称及明确的工作计划、检查和总结。

5、药物质量与安全管理

有药品质量监督管理组织及监控制度；有明确的质量与安全控制指标；有临床科室和患者对对药剂科的满意度调查。

（三）核心条款实施要点 1.抗菌药物临床应用管理

（1）抗菌药物管理组织及制度：有医院抗菌药物临床应用的管理制度、会议制度；有抗菌药物管理工作组制度、工作开展纪记录；有医疗机构主要负责人与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状；有将抗菌药物临床应用情况纳入医师、药师职称晋升、评先评优、定期考核、收入分配、绩效考核体系的具体落实办法；有医师处方权和药师调剂资格授予的正式文件及落实管理的相应措施；有抗菌药物分级管理目录；抗生素分级管理处分授权情况的原始记录；有全院医护技人员培训抗菌药物考核的资料及记录；有抗菌药物处方点评制度；有抗菌药物临床应用情况排名、内部公示、报告、诫勉谈话和奖惩制度。

（2）抗菌药物使用情况：有预防和治疗性应用抗菌药物的情况监测报告；有抗菌药物专项处方点评情况报告，对抗菌药物处方、医嘱专项点评存在的不合理用药问题进行通报并采取有效的干预措施；有全院及各科抗菌药物使用率、使用量、使用强度、抗菌药物临床应用情况排名公示和报告的材料；有可操作性特殊使用抗菌药物的会诊人员资格认定规范，会诊流程及会诊情况记录；抗菌药物分级管理的执行、实施情况；临床微生物标本送检率监测要求：使用限制使用级和特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者，抗菌药物使用前微生物监测要求：使用限制级和特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者，抗菌药物使用前微生物检验样本送检率分别不低于50%和80%；医院信息系统要支持抗菌药物情况监测和管理；上报卫生局、卫生监测网的数据。

（3）抗菌药物遴选和购入情况：有抗菌药物品种遴选和数量限定规定；有抗菌药物遴选和定期评估制度（包括可操作性的新引进、清退、更换抗菌药物品种或品规的流程）；对抗菌药物临床应用异常情况开展调查，并采取相应处理措施；有抗菌药物购进管理规定。

（4）抗菌药物临床应用监测和细菌耐药监测：参加国家级抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网，配备相应的设备、设施和人员条件，保障工作运行良好；数据收集、上报、统计、分析准确及时；能够根据分析结果，提出相关干预和改进措施。

（5）医院信息系统支持：抗菌药物医嘱（处方）信息化管理：包括医师抗菌药物处方权和药师抗菌药物处方调剂资格管控；控制抗菌药物使用的品种；控制抗菌药物使用的疗程；实现特殊使用级抗菌药物网上会诊；实现电子化抗菌药物处方点评以及各种指标的网上统计。2.药物安全性检测管理

（1）检测药品：有用药安全监控项目表，监控抗菌药物、高危药品、麻醉药品、精神药品、放射性药品、儿科用药等合理使用情况；有重点药物观擦制度及程序（或药品不良反应重点检测情况报告表）。

（2）药品不良反应检测报告：有药品不良反应与不良事件检测报告管理的制度与程序；有药品不良事件报告信息平台；有完善的突发事件药事管理应急预案；有鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施。

（3）用药差错管理：有药品差错和接近失误管理制度和报告流程；有纠正药品差错的应急预案。

（四）持续改进与特别关注问题

1.对严重用药错误报告有分析，有整改措施。

2.进行个体化给药方案的研究与检测，有计划、检查和总结，有临床药学工作记录和持续改进措施。

3.对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。4.结合医院药物安全性检测的结果，提出整改措施。5.根据处方点评结果，落实整改措施，提高合理用药。6.对超说明书用药的监测，要有持续改进的措施和成效。7.“特殊管理药品”管理各环节措施得当，有持续改进措施。

8.有药事管理工作计划和年度工作总结，能够体现药事管理的持续改进。

篇2：药事管理与持续改进

药事质量管理与持续改进方案

一、认真组织学习《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法》等有关法律法规并贯彻落实，健全药品质量保障及药品供应管理体系，为病人提供安全、及时、人性化的临床药学服务。

二、制订各项规章制度，禁止非药学专业技术人员从事药学技术工作；药品供应以保证质量、满足临床需要为目的；进一步完善突发事件药品供应与药事管理机制，完善药品监控体系。

三、坚持抗菌药物分级使用，开展抗菌药物临床应用监测，协助临床做好细菌耐药监测；实施医院《抗菌药物临床应用实施细则》，加强抗菌药物临床应用的管理与培训。

四、逐步建立药品用量动态监测及超常预警制度，控制药品收入占医院总收入的比例，每月对药品销售金额和药品销售金额的增长率进行统计排名，对排名前5名的药品采取重点监测、限制使用等措施。

五、药剂科建立“以病人为中心”的药事管理工作模式，对病人服务热情细致，认真交待药品的用法用量及使用注意事项；为病人提供合理用药的咨询服务；开展以合理用药为核心的临床药学工作，要制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。

六、药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价，开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的监测；充分发挥药剂科作为医院药品不良反应监测科室的职能，指导、协助医师开展药物不良反应监测。

七、逐步开展临床药学工作，药师负责临床药物遴选、处方审核，处方点评，逐步参与临床查房、会诊等。

八、要加强对特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管。

九、药剂科科长须向医院药事管理委员会定期或不定期报告药事管理工作，提出意见和整改措施；每月开展科内质量管理与持续改进的活动，研究药事管理整改措施。

药剂科

篇3：医院药事管理的现状与改进措施

关键词：药事管理,问题,现状,改进措施

为提高基层医院的医药管理水平, 给广大人民群众提供更优质的医疗服务, 当前我国基层医院的药事管理正进行着一场深刻的改革。经过广大基层医院医务人员的共同努力, 医院药物使用管理水平已得到了大幅度的提高, 并促进我国医疗系统的优化升级。但实际药物使用管理工作中, 仍存在诸多问题。本文笔者结合自身医药工作经验, 分析当前医院药物使用管理存在的问题, 并针对具体问题提出相应的改进措施, 现报道如下。

1 当前医药管理工作现状和存在的问题

1.1 药事管理工作与科室医疗工作分离

当前医院的药事管理部门与各治疗科室间缺乏协调合作。负责管理药物的部门仅负责购买药物、管理药品仓库、遵循医务人员开具的处方给患者取药。这样的工作习惯导致药事管理部门与科室临床医疗工作出现严重的脱节;即药房工作人员不了解科室治疗的实际情况, 致使药物管理工作过于机械化, 缺乏灵活性。此外, 许多负责管理药物的工作人员同时兼任其他工作, 并且为非专业的药学人员, 不具备专业的药剂学知识和药品管理知识, 因此, 在开药时无法灵活运用药学知识对药物使用进行严格把关, 为医院用药安全埋下了隐患。

1.2 药品管理缺乏统一规范

部分基层医院中负责药事管理的工作人员未尽职尽责做好本职工作, 且药事管理工作缺乏统一的管理制度, 均会对药事管理造成严重的负面影响, 尤其是无法对药品的日常保存和养护工作进行有效约束和管理。由于缺乏统一的管理制度, 一些基层医院的药仓建设十分简陋, 工作人员也未做好药物分类和保存工作, 导致药房常出现药品因养护不善而变质的情况。同时, 医院上层领导对药物管理缺乏重视, 未制订考核药品管理人员工作情况的规章制度。虽然一些医院会定期检查药品储存和使用情况, 但负责巡视检查的工作人员大多不了解药品管理工作, 缺乏管理药品的相关知识, 根本无法准确指出药品管理存在问题。

1.3 抗生素的滥用

是否使用抗生素、使用何种抗生素及用药分量, 需依据患者的病情和体征诊断、检测结果来决定。当前基层医院中, 部分医务人员缺乏对抗生素药物的使用认识, 甚至不了解常用抗生素药品的不良反应;为求快速为患者祛除病灶, 一些医生盲目给患者使用多种抗生素进行联合治疗。如给患者使用四环霉素进行治疗的同时, 使用青霉素或同时服用环丙沙星和左氧氟沙星, 既增加了患者就诊的经济负担, 又对患者的身体健康造成严重损害。

2 改进措施

2.1 加强对药事管理人员的教育和培训

药事管理人员缺乏专业的知识和技能, 是当前众多基层医院管理工作中存在的普遍现象。要想优化医院医疗结构、提高药物管理水平, 医院必须积极招纳具备药剂学和药品管理专业知识的优质人才, 并对从事药品管理的相关工作人员进行专业教育和培训。定期聘请药学专家为医院的药品管理人员开设专业知识讲座, 以帮助更新专业知识。在管理人员从事岗位工作前, 需进行岗前培训, 以提高工作人员对药品管理的认识, 提升其责任心和使命感[1]。此外, 在日常生活和工作中, 管理人员要注意自我提升, 不断学习药品管理知识。医院可将各种药物的储存方法、服用方法、药物效果等资料进行整理归纳, 并影印在药物管理手册中, 分发给医院内部负责管理药物的工作人员, 方便开展工作。

2.2 加强药品管理统一制度建设

在基层医院医疗改革的推进下, 群众对医院医疗水平的要求日益提高, 药品管理的职责内容不断扩充, 增加了药品管理工作的难度和复杂性。建立统一、健全的药物管理规章制度, 可有效提高基层医院的医药卫生管理水平、降低药品管理人员开展工作的难度。如药品管理制度应对药物管理职责和岗位进行明确划分, 不能让负责管理药品的工作人员同时担任其他其职务, 也不能让多个部门同时拥有管理药品的职能。同时, 制度中还应注明不同药品的保存方式、环境和其他注意事项, 方便工作人员对药品进行分类储存。医院要建立完善的工作考核制度, 定期检查药方、药品仓库中药物的存放情况, 考核工作人员的药学知识和药品管理知识, 对于工作表现出色的工作人员应给以奖励和表扬。此外, 医院应定期开展药物管理考核工作, 指派具有药剂师资格的医务人员检查药品储存情况和药物管理人员的工作表现。在检查院内药事管理工作时, 检查人员应细心寻找药品管理中存在的问题, 并提出改进建议。

2.3 将现代化技术引入药品管理工作中

随着现代化信息技术不断发展成熟, 互联网及计算机在各个生产领域已经得到了广泛应用。现代基层医院中, 药品的种类和数量越来越多, 传统的人工管理方式已无法满足现代药事管理的工作需要, 且人工管理的工作效率低, 易出现人为失误。因此, 医院药房和药品仓库应积极引入计算机和互联网技术进行药品管理, 通过计算机可登记各种药品管理信息。如用计算机来记录采购药品的时间、品种、药名、数量, 且每次医生取用药品时, 电脑系统可以记录医生的科室、姓名、用药类型和数量, 方便药房工作人员对用药情况进行统一管理, 提高医院药品管理效率, 有效减少人为失误。管理人员可通过电脑系统随时搜索, 并对当前药房储存的药品种类和数量进行及时补充。

2.4 根据相关规定对处方开具工作进行点评

药事管理人员对处方进行点评可帮助医生完善处方, 提高用药的合理性。在对处方进行点评时, 要注意以下几点: (1) 首先要查看处方有无明确的用药指征; (2) 评价选用的药品是否合理; (3) 评价药物使用的剂量是否恰当; (4) 若处方存在联合用药, 应评价这些药物是否适合联用; (5) 观察处方有无重复给药; (6) 评价复方药剂与西药联合治疗是否恰当。药事管理人员可以将每次点评处方的内容记录下来, 并定期整理点评资料, 归纳常见问题, 然后针对具体问题向各科室医生提出改进建议, 以促进医生开具处方更为完善[2]。

3 结束语

综上所述, 随着我国社会经济的不断发展, 国民对医院医药服务的要求日益提高。为了顺应基层医院医疗水平改革大潮, 为国民提供更优质的医药卫生服务, 保障国民健康、缓解国民就医开销压力, 笔者在以上文中分析了当前我国基层医院药物使用管理工作中存在的问题, 并提出了一些改进措施, 以期为广大药事管理同仁提供启示和帮助。

参考文献

[1]肖爱丽, 井春梅, 鄢琳, 等.我国不合理用药的现状及对策[J].中国药事, 2011, 25 (6) :54-55.

篇4：药事管理与持续改进

【关键词】药事管理与法规 教学改革 探索

药事管理与法规是药学的分支学科，适用于药学专业各岗位，主要介绍在药品研发、生产、销售、使用、监督等环节中相关政策和法规，是监督检验部门、个人都必须认真遵守和严格执行的行为准则[1]，也是各级药品监督管理部门实施药事管理的主要依据，该课程从内容上包括药品的研发、生产、经营和管理等医药产业链的相关环节，有效的整合了药品行业的知识如：经济学、管理学等。但本课程内容特点是信息量庞大、知识点分散、时效性强、内容抽象[2]、目前国内没有合适的实践教材，评价机制比较传统，已有的实训教学仅限于让学生进行社会调查，脱离岗位，因此，教学方法的改进先得尤为重要。在该门课的教学实践中，以相关的案例为学生带来了药事最新动态，可以充分的调动了学生的积极性，笔者深切感受到这门课的魅力，且《药事管理与法规》建设课程是江苏食品药品职业技术学院被教育部财政部重点支持建设专业，为了推动我院这门课的更新发展，笔者对教学的改革进行了尝试，以市场为导向，优化教学内容，调整教学手段，改进评价机制，为培养优秀的服务型人才打下坚实的基础。

1.教学内容的改革

1.1随时更新和补充教学内容

近年来，国家不遗余力的推动药事管理体系的调整和完善。由于药害事件频繁发生，国家目前正处在不断完善法律法规，每年不断的出台新的法律法规。加上药事法规具有时效性从而导致教材的滞后，为了保证课堂知识与药事管理实践的同步一致，教材内容的更新就变得特别重要，在药事管理法规这门课上，更新以下几方面资料尤为重要：①最新出版的合适的教材；②最新的药事案例；③最新出台的法律条文[3]。要做到随时更新和补充最新的法规知识，这样才能保证学生了解社会和国家的法规动态，调动学生学习的积极性。

1.2模块化教学方式

精简部分章节，突出重点，将药事管理与法规课程分为三大模块，采用模块化教学方式，将药品监督管理体制、药品、执业药师三部分整合成第一层次的初级基础模块；将中药管理法规和药品管理法规整合成第二层次的中级基础模块；将药品生产管理法规、药品经营管理法规、药品使用管理法规整合成实际应用模块。通过模块化教学，将该课程规划出整体框架和学习内容，知识的条理性一目了然，有利于学生把握课程的总体方向，并按层次理解和掌握有关知识。

1.3有机结合实践教学和课程实习

纯理论的学习与实际生产过程中各个岗位的职责存在很大的差异。针对这种情况，我们特意安排了两星期的校内实习活动。我系拥有GMP模拟实训车间，涵盖条固体制剂和口服液灌装的生产线。通过学生在实训车间的实习，以岗位操作程序为蓝本，对各岗位进行技能实训，目的是树立学生的岗位工作质量和药品质量意识，明确规范操作的重要性。此外，模拟中药药房和西药药厂也在规划建立中，通过模拟医药公司经营的GSP规定的各岗位职责，包括现场模拟操作、记录台帐、撰写操作规程等，使学生通过实训了解药事法规在实际中的应用。在大三上半学期，整个药学专业的学生将会被招聘到药房、医药公司、医药生产企业等单位进行顶岗实习，有利于将理论知识转化为实践经验，从而达到教学内容与岗位职业能力的良性对接。

2.调整教学方法

2.1有效利用多媒体、科技期刊的信息

传统的教学方法是教师以板书为主，单方面的向学生讲述相关的知识，学生作为授课的对象，这种教学方式较为单一，内容略显枯燥，不够直观、形象。此外，板书的过程占用了大量的时间，在有限的时间内知识的传递量受到的很大的限制。经过多年来的探索我们发现，将多媒体教学与板书有机的结合起来，会大大调动学生探求知识的积极性。多媒体教学能够体现图文并茂、生动活泼的特点，将微观的、描述性的、抽象的内容，变得具体化、形象化[4]。在药事管理与法规的教学过程中，可以将大量的医药事件以视频和图片的形式展示给学生，通过这一过程了解事件中的法律法规，加深学生对案件案例的剖析，培养学生的综合思维能力。除此之外，我们要重视科技期刊信息的重要性。信息的更新速度远远超过教材的更新速度，科技期刊是跟踪药事信息的好手段。教师在授课的过程中，可以查阅“中国药事”等期刊，不但可以增加教师自身对于相关法律法规的理解，同时可以将新的事件，新出台的政策等信息有机融合到教学中，提高教学效果，此外可以培养学生查阅文献的能力。

2.2案例式教学

相对于其他课程来说，药事管理与法规这门课程略显枯燥，如果调动学生学习求知的积极性成为教师授课中必须解决的首要问题[5]。案例教学法由美国哈佛大学工商管理研究生院在1918年首创，是通过对典型案例的分析进行教学的方法。这种教学方法的最大特点在于它的真实性。实践教学证明，在授课过程中结合典型的药事案例，来阐述案例中涉及的法律法规，会给学生以身临其境的感受，易于学生学习和理解。例如地沟油用于医药企业、毒胶囊事件等，通过这些耳熟能详的案例来分析事件中所触犯的法律法规。例如某眼药水涉嫌将保健品当药品买，并篡改说明书的有效期。药品广告的内容必须真实、合法，以国务院药品监督管理部门批准的说明书为准，不得含有虚假伪造信息。这些管理条例以案件的形式会使同学们很快的记住，发挥他们的主动性，提高解决实际问题的能力，让学生真正地深入到课程的学习中。

3.完善评价机制

为完善考核评价机制，对传统的理论考核方式进行改革。首先，《药事管理与法规》是药师职业职称评审和药师执业资格考试的重要内容之一[6-7]，随着我国从医从药的人员日益增加，国家的法律法规政策的逐渐完善。为了适应这一趋势，促使考学实现良好的无缝对接，笔者将近几年来执业药师资格考试中《药事管理与法规》的内容进行筛选，建立起该课程的试题库，在学习本课程的同时，为日后的执业药师资格考试做铺垫。

其次，在课堂的教学中，采用分组讨论模式，将典型的药事案例作为研究内容，让学生阐述整个事件中所触犯的法律法规以及对事件的感受，学生既可以锻炼查阅文献能力，又可以扩展知识面。在汇报的过程中，聘请企业的有关专家一同听取学生的观点，以互评、师凭、专家评，作为案例教学的成绩，并汇入期末的总成绩。

最后，通过两周的校内实习，以实习报告心得的形式记录整个实习的过程，并作为考核的内容之一。

4.结语

在药事管理与法规的教学过程中，我们不断尝试，不断摸索，从实践结果来看，取得了一些阶段性的进展和一些意外的收获。但是，教学改革永无止境、任重道远。作为教育工作者，我们要不断的以丰富的知识武装自己，不断完善自我，创新思想，继续探索出一条适合培养优秀人才的教学模式，以适应快速发展的时代需要，努力培养出高素质的人才，为维护人民用药安全和身体健康做出积极贡献。

参考文献：

[1]张新渐. 《药事管理与法规》教学方法初探[J]. 中国药管理杂志， 2011， 19（1）： 49-51.

[2]饶君凤， 吕伟德， 陈郁. 《药事管理与法规》课程的教学改革研究与实践[J]. 科技视界， 2012（19）： 134-135.

[3]王华倩， 张金名， 杜志云， 等. 制药工程专业药事管理与法规课程的教学经验与体悟[J]. 广东化工， 2011， 11（38）： 142-143.

[4]唐丽娟， 刘玮炜， 孙吉佑， 等. 药事管理与法规教学探索与实践[J]. 科技信息， 2008（33）： 9-10.

[5]宋辞， 高荣哲. 高职高专《药事管理与法规》教学方法探讨[J]. 黑龙江科技信息， 2012.

[6]杨晓莉， 蓝海， 夏从龙. 药事管理学课程的教学改革[J]. 中国医药指南， 2013， 11（19）： 787-788.

[7]邓红华， 黄秋霞. 《药事管理与法规》课程教学方法探索[J]. 中国药物经济学， 2013（1）： 142-143

作者简介：

篇5：输血管理与持续改进

4.18.1 落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律规范，完善临床用血的组织管理。4.18.1.1 依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件。【C】

1.依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，制定相关管理制度，设输血科或血库。

责任科室：

1)：制定相关管理制度：输血管理委员会、输血科。2)：设输血科或血库:院办——文件。2.有临床输血管理组织和职能管理部门，履行对全院临床输血监管指导工作职能并有活动记录。

责任科室：

1）：有临床输血管理组织和职能管理部门：院办——文件。

2）：履行对全院临床输血监管指导工作职能并有活动记录：输血管理委员会、医务科。3.有组织全院性输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。

责任科室：科教科。

4.有“临床输血管理实施细则”和考核办法。

责任科室：输血管理委员会、医务科。【B】符合“C”，并

1.科室按照输血工作的相关管理要求，开展质量管理工作，对存在问题有改进措施并得到落实。

责任科室：临床各输血科室。

2.职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录。

责任科室：医务科。【A】符合“B”，并

1.输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓率≥95%，并严格履职。

责任科室：输血科和临床医护人员。

2.有全院输血管理工作的定期总结、分析、反馈和持续改进输血工作的机制。

责任科室：输血科。4.18.1.2 医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集血标本等制度与流程，并遵循。【C】

1.有临床输血相关具体制度与规范：（1）有输血不良反应处理规范。

责任科室：医务科。（2）有应急用血预案。

责任科室：输血科。

（3）有用血申请流程，用血流程和输血管理流程。

责任科室：医务科、输血科、护理部。（4）有采集血标本的流程。

责任科室：护理部。2.有相关制度、流程的培训与教育，并有记录。

责任科室：医务科、输血科、护理部、科教科。【B】符合“C”，并

输血科和各临床科室（如各手术科室、急诊科等主要用血部门）按照制度和流程要求，共同落实输血管理相关制度。

责任科室：输血科和各临床科室 【A】符合“B”，并

职能部门督导检查，对存在问题进行追踪，持续改进有成效。

责任科室：医务科。

4.18.2 具备为临床提供 24 小时服务的能力，满足临床工作需要，无非法自采、自供血液行为。4.18.2.1 输血科（血库）人员结构、房屋设施和仪器设备均符合规定要求。

责任科室：输血科。【C】

1.根据医院的功能任务设臵输血科（血库），与临床科室诊疗需求相称。

2.工作人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受相关理论和实践技能的培训和考核。

3.工作人员无影响履行输血专业职责的疾病或者功能障碍。

4.房屋设臵远离污染源，靠近手术室和病区，采光明亮、空气流通，布局应符合卫生学要求，污染区与非污染区分开，至少设臵入库前血液处置室、血液标本处理区、储血室、发血室、相容性检测实验室，有必要的消毒设施。

5.必备基本设备：2℃～6℃储血专用冰箱、-20℃以下储血浆专用低温冰箱、2℃～8℃试剂储存专用冰箱、2℃～8℃标本储存专用冰箱、血小板保存箱、专用血浆解冻箱（溶浆机）、血型血清学离心机、专用取血箱、恒温水浴箱、标本离心机、显微镜、计算机及信息管理系统等。

6.血液保存环境条件符合规定。【B】符合“C”，并

1.输血科（血库）负责人具有副主任职称以上资格，从事临床输血治疗工作五年以上，有丰富的输血相关临床专业知识及管理能力。

2.建筑与设施符合《GB19489-2004实验室生物安全通用要求》，业务区域与行政区域分开，用房面积达到相关要求。【A】符合“B”，并

输血科独立设臵，人员数量符合规定要求（人床比例为1:80～120或人与年发血量比1:1000U）。4.18.2.2 具备为临床提供 24 小时供血服务的能力，满足临床工作需要。【C】

1.与指定供血单位签订供血协议。

2.有血液库存量的管理要求，能24小时为临床提供供血服务。3.有应急保障（通信、人员、交通）。

4.无非法定渠道用血和自采、自供血的行为。5.有输血信息管理系统。【B】符合“C”，并 有急救用血的应急协调机制。【A】符合“B”，并

定期（至少每半年一次）评价临床医师对供血管理工作满意程度。

4.18.3 加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证，促进临床安全、有效、科学用血。4.18.3.1 严格掌握输血适应证，用血合理。【C】

1.医院对输血适应证有严格管理规定，定期评价与分析用血趋势。

责任科室：医务科。

2.医务人员掌握输血适应证相关规定，用血合理。

责任科室：临床各输血科室。【B】符合“C”，并

职能部门会同输血科（血库）对各临床科室（如各手术科室、急诊科、血液科等主要用血部门）合理用血，落实输血适应证的规范要求进行督导检查，对存在问题督促整改。

责任科室：医务科、输血科。【A】符合“B”，并

合理用血相关评价指标（如输血申请、用血适应证合格率、成分输血比例、自体输血率等）均达到相关标准。

责任科室：医务科、输血科、临床各输血科室。4.18.3.2 开展对临床医师输血知识的教育与培训，促进临床合理用血。

责任科室：医务科、科教科。【C】

1.为临床医师、护士提供输血知识的教育与培训，每年至少一次。

责任科室：医务科、科教科。

2.医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限认定。

责任科室：医务科。【B】符合“C”，并

1.各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价。

责任科室：临床各输血科室。

2.临床科室将医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核。

责任科室：临床各输血科室。

3.输血科（血库）每月对医师合理用血情况进行评价。

责任科室：输血科。【A】符合“B”，并

职能部门每季度对各临床科室及医师合理用血情况进行评价，并用于科室质量管理评定和医师个人用血权限的认定。

责任科室：医务科。

4.18.4 开展血液全程管理，落实临床用血申请审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。4.18.4.1 有用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存的制度。【C】

1.有用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存及相容性检测的制度，服务项目经卫生行政部门核准。

（1）血液的出入库记录完整率为100%。（2）供、受血者血型复查率为100%。（3）血液有效期内使用率为100%。

（4）用血的申请单、发血单、输血记录格式规范、书写规范、信息记录完整。

（5）临床用全血或红细胞超过10U履行报批手续，需经输血科（血库）医师会诊，由科主任签名后报医务科批准（急诊用血除外）。

责任科室：医务科、输血科。

2.使用检测技术为核准可适用的检测技术。

责任科室：输血科。【B】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。职能部门按照制度和流程落实监督检查，并有改进措施。

责任科室：医务科、临床各输血科室。【A】符合“B”，并

职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

责任科室：医务科。4.18.4.2 有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，并保存。

【C】

1.有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，且保存。

（1）凡遇输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者，应告知患者，并建议筛选不规则抗体。

（2）按照要求规范开展输血前检验项目：血型（包括 RhD）交叉配血、输血感染性疾病免疫标志物等指标。

（3）交叉配血必须采用能检查不完全抗体的介质或实验方法。

（4）血液发出后，受血者和献血血标本于2℃～6℃保存至少7天。

（5）输血前，两名医护人员再核对交叉配血报告单及血袋各项内容，执行双人、双核对、签字制度。

责任科室：输血科、临床各输血科室。2.临床输血记录合格率和保存完整率为100%。

责任科室：临床各输血科室。【B】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。

责任科室：临床各输血科室。【A】符合“B”，并

职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

责任科室：医务科。4.18.4.3 医院有紧急用血预案，并能得到落实。

【C】

1.医院有紧急用血预案，有具体保障措施。（1）有紧急用血的应对预案文件。（2）有关键设备故障的应急措施。

责任科室：输血管理委员会、医务科、输血科。2.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

责任科室：输血管理委员会、医务科、输血科、各相关科室。【B】符合“C”，并

输血科（血库）能按照制度和流程要求检查落实情况，并有持续改进措施。

责任科室：输血科。【A】符合“B”，并

通过访谈（急诊科、手术室、产房等部门），证实紧急用血的执行情况（重点夜间、节假日），与医院规定的要求保持一致。

责任科室：急诊科、手术室、产房等部门、临床各输血科室。4.18.5 开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（SHOT）（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。4.18.5.1 有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。（★）【C】

1.有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。（1）有计算机管理设施用于血液管理。

（2）有血液出入库的核对领发的登记制度，工作记录等资料保存完整（电子文档有安全备份）。

责任科室：输血科。

2.使用血液存放环境符合规定，有监测记录。

（1）不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。（2）储血冰箱有不间断的温度监测与记录。（3）血液保存温度和保存期符合要求。（4）贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。

（5）贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。

责任科室：输血科。3.输血器械符合国家标准，“三证”齐全。

责任科室：器械科。

4.血袋按规定保存、销毁，有记录。

责任科室：输血科。

5.一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。

责任科室：输血科。【B】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改。

责任科室：输血科、器械科。【A】符合“B”，并

职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

责任科室：医务科。

4.18.5.2 对血库领出血液进行检查核对。（★）【C】

1.按照规定的流程检查从血库领出血液，做到准确无误。（1）按规定检查从血库领取的血液必须核对已和受血者作过交叉配血试验的血袋，并确认受血者是否正确。

（2）血液发出前，必须书面确认用于输血的血液，及供血者和受血者的血型无误。

（3）血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。

责任科室：输血科、临床各输血科室。

2.由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定流程执行核对。

责任科室：输血科、临床各输血科室。【B】符合“C”，并

输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。

责任科室：输血科、临床各输血科室。【A】符合“B”，并

职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

责任科室：医务科。4.18.5.3 有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。【C】

医院有输血前和输血期间的血液管理制度：

（1）医院要有明文规定流程确保患者在确认过程中、输血前、输血中和输血后的监测中的安全。

责任科室：医务科、护理部。

（2）输血前须准确核实受血者和所用血液，而且必须于输血前在患者的床旁进行，必须有记录。由两名工作人员来核对。

责任科室：护理部、临床各输血科室。（3）明确规定从发血到输血结束的最长时限。

（4）制定使用输血器和辅助设备（如血液复温和细胞过滤器）的操作规范与流程。

责任科室：输血科。

（5）若使用血液复温系统在温度超出允许范围时，要用报警来提醒使用者。

责任科室：医务科、输血科。

（6）明确规定只有法规明确可以加到血液中的药物或已有证据表明加到血液中是安全的、不会对血液成分造成不良影响的某种药物才可以加到血中，否则，一般只有0.9%的氯化钠可以加到血液或血液成分中。

责任科室：医务科。

（7）为患者输血的护士须经输血过程的全方位培训。

责任科室：护理部。

（8）输血前、输血中和输血后要全程监测患者，以及时发现输血不良反应的征兆，记录在病历中。

责任科室：临床各输血科室。

（9）输血操作者的姓名、输血时间、输用的血液成分类型和数量、监测患者的证据，以及任何输血不良反应都要记录在病历中。

责任科室：临床各输血科室。【B】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。

责任科室：临床各输血科室。【A】符合“B”，并

职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

责任科室：临床各输血科室。4.18.5.4 有控制输血感染的方案与实施情况记录。【C】

1.有控制输血感染的方案：

（1）有落实控制输血感染方案的执行记录。（2）有报废血液处理的制度与流程，并记录。

（3）开展输血感染疾病的登记、报告和调查处理工作制度和执行记录。（4）有输血感染疾病登记、报告等相关制度，登记记录规范、完整。（5）受血者输血前按照相关规定对经血液传播病原体的检查达100%。（6）对输血感染病例进行调查与处理，记录符合规定。

（7）当引起或可能已经引起输血传播性疾病时，要有通知血站并随访的制度与流程。还应说明是如何通知和随访输入了可能有传染性疾病血液的受血者。

责任科室：医务科、输血科、感控科、临床各输血科室。【B】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改。

责任科室：临床各输血科室。【A】符合“B”，并

职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

责任科室：医务科。4.18.5.5 有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（★）【C】

1.有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。

（1）监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。（2）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。

（3）发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者的主管医师报告。（4）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立即停止输血，并调查其原因。要有调查时临床及时处理患者的规范。

（5）输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性输血反应。立即查证：

1）患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。2）查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。

3）肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。

4）用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。

（6）实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标准。（7）输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。

（8）当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。（9）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天，以便出现输血反应时重新进行测试。（10）职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为100%。

责任科室：医务科、输血科、护理部、临床各输血科室。2.输血科（血库）应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。

责任科室：输血科。

3.由输血科（血库）主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。

责任科室：输血科。

4.相关人员知晓本岗位的履职要求。

责任科室：输血科。【B】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。

责任科室：医务科、临床各输血科室。【A】符合“B”，并

职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

责任科室：医务科。

4.18.6 落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全。4.18.6.1 落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全。【C】

有输血相容性检测的管理制度与程序。

责任科室：输血科。【B】符合“C”，并

有相容性检测实验质量管理制度与程序。

责任科室：输血科。【A】符合“B”，并

相关人员均知晓本岗位职责，并由专人负责。

责任科室：输血科。4.18.6.2 开展室内质量控制，参加输血相容性检测室间质评。【C】

建立和实施与检测项目相适应的室内质量控制流程，应包括：（1）质控品的技术规则定义。（2）质控品常规使用前的确认。（3）实施质控的频次。

（4）质控品检测数据的适当分析方法。（5）质控规则的选定。

（6）试验有效性判断的标准。

（7）失控的判定标准、调查分析、处理和记录。

责任科室：输血科。【B】符合“C”，并

1.参加本地区的室间质量评价机构组织的输血前相关血液检测室间质量评价，成绩合格。2.参加室间质量评价应当按常规检测方法与常规检测标本同时进行，不得另选检测系统，保证检测结果的真实性。3.输血科对于室内失控项目和室间质量评价不合格的项目，及时查找原因，采取纠正措施。

责任科室：输血科。【A】符合“B”，并

参加省级室间质量评价机构组织的输血前相关血液检测室间质量评价，成绩合格。

责任科室：输血科。

4.18.7 输血前向患者、家属或授权委托人告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗同意书”。4.18.7.1 准备输血的患者必须检查血型及感染筛查。【C】

按照卫生行政部门的规定，有对准备输血的患者进行检查血型及感染筛查（肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）的相关规定。

责任科室：临床各输血科室。【B】符合“C”，并

医务人员熟悉并执行该规定。

责任科室：临床各输血科室。【A】符合“B”，并 该规定执行率100%。

责任科室：临床各输血科室。4.18.7.2 由医师向患者、家属或授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及可选择的其他办法。【C】

1.有相关规定要求医师向患者、近亲属或授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及可选择的其他办法，并记录在病历中。

（1）取得患者与法定代理人知情同意，签署“输血治疗同意书”。（2）同意书中可明确同意输血次数。（3）《输血治疗知情同意书》入病历保存。

（4）无近亲属、授权委托人签字、无自主意识患者的紧急输血，以患者最大利益原则决定输血治疗，并报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。

责任科室：医务科、临床各输血科室。

2.医院对特殊情况下的紧急输血有相关规定与批准流程。

责任科室：医务科。【B】符合“C”，并

医务人员熟悉并执行该规定。

责任科室：临床各输血科室。【A】符合“B”，并

输血治疗知情同意书签署率100%

篇6：麻醉管理与持续改进目录

4.7.1实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。4.7.1.1.1、有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。

2、各位麻醉医师资格与授权（表格式）

3、麻醉医师独立开展麻醉级别汇总表

4、各位麻醉医师技术资格证书复印件 4.7.1.2

1、定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度

2、麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料。

3、各位麻醉医师执业能力评价表：合格学历，年资，职称，技术专长 4.7.1.3

1、理论培训班：名称、参加医师名单

2、技能培训班名称（选拔进修），参加医师名单

3、心肺脑复苏指南及具体内容

4、麻醉科临床医师培训计划 5、2014年麻醉科质量与安全培训计划 4.7.1.4

1、麻醉科人员材料表（包括姓名、年龄、学历、职称）2.各级医师岗位职责

3.科主任及护士长技术职务证书及复印件

4.7.2实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划/方案，风险评估结果记录在病历中。4.7.2.1 1.麻醉前评估制度

2.麻醉前访视制度 4.7.2.2

1、医院制定麻醉计划制度

2、麻醉师术前访视制度

3、麻醉前准备及术前预核制度

4、麻醉方式变更制度

5、科室回顾总结、职能部门履行监管职责的记录 4.7.3患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择，并签署知情同意书。4.7.3.1 麻醉前知情同意制度

4.7.4执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。4.7.4.1

1、手术安全核查制度

2、手术安全核查表

3、麻醉记录书写规范

4、质控人员记录，职能部门检查、反馈记录 4.7.4.2

1、麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程

2、主管部门履行监管，进行分析、评价、总结记录 4.7.4.3

1、麻醉效果评定的规范与流程

2、科室对麻醉效果资料进行分析、评价、总结记录 4.7.5设致麻醉复苏室，以保证病人安全。全身麻醉后的复苏管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。4.7.5.1

1、全麻患者复苏管理措施及流程

2、麻醉恢复室的管理制度

3、相关培训

4、设施、设备维护记录 4.7.5.2

1、全身麻醉患者Steward评分

2、职能部门检查反馈记录

4.7.6建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，应按医嘱执行。4.7.6.1

1、术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范

2、相关培训

3、职能部门检查、反馈记录

4.7.7建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血，合理安全用血。4.7.7.1

1、手术中输血制度及流程

2、麻醉科-输血科沟通流程

3、临床输血评估及输血效果评价制度

3、自体输血（或放血）治疗知情同意书

4、职能部门检查、反馈记录

4.7.8科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用麻醉与镇痛质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价质量，促进持续改进。4.7.8.1

1、科室质量与安全管理小组 4.7.8.2科室计划 4.7.8.3

1、麻醉科医疗质量考核评分标准

2、麻醉科质量与安全管理制度 4.7.8.4

1、麻醉质量数据库统计表

2、麻醉质量安全报告