康复科管理与持续改进

第一篇：康复科管理与持续改进

十一、康复治疗管理与持续改进

评审标准

评价要点

4.11.1 康复医学科的设臵应当符合《综合医院康复医学科建设和管理指南》和《综合医院康复医学科基本标准》，能开展康复医疗质量管理与持续改进活动。

4.11.1.1

【C】

按照《综合医院康复医学

1.按照卫生部《综合医院康复医学科建设和管理指南》和《综合医院康复医学科建设和管理指南》和

科基本标准》要求设臵康复医学科。

《综合医院康复医学科

2.制定以疾病、损伤的急性期临床康复为重点的康复指南/规范。

基本标准》要求设臵康复

3.康复医师对每个康复患者有明确诊断与功能评估并制订康复治疗计划。医学科，有康复诊疗指南

4.开展临床早期康复介入服务。

/规范，康复医师对每位

5.康复治疗计划由康复医师、治疗师、护士、病人及家属、授权委托人共同落康复患者有明确诊断与

实。

功能评估，制订康复治疗

【B】符合“C”，并

计划。开展了临床早期康

1.科室对康复计划落实情况有自查、评价，有改进措施。

复介入服务。

2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。

【A】符合“B”，并

满足临床患者康复的需要。

4.11.1.2

【C】

住院患者康复治疗。

1.有住院患者康复治疗的相关规定。

2.住院患者的康复治疗由康复医师会诊，根据患者的病情与主管医生共同商定

治疗计划/方案。

3.康复治疗计划由康复专业人员实施。

【B】符合“C”，并

1.选派康复医师和治疗师深入临床科室，与科室建立协作的工作模式，为须康

复治疗的患者，提供早期、专业的康复医疗服务。

2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。

【A】符合“B”，并

1.满足住院患者的康复需要。

2.康复治疗记录真实、准确、完整，病历记录合格率100%。

4.11.2康复治疗人员应具备相应的资质，实行康复评定，并给予规范的治疗、指导。4.11.2.1

【C】

康复治疗训练人员具备

1.有医院康复医学专业人员和康复医疗专业设备，由康复医学科归口统一管理相应的资质。

的规定。

2.有由具备康复资质的治疗师、护士及其他技术人员实施康复治疗和训练的规

定并执行。

【B】符合“C”，并

1.对转入专业康复机构、社区、及家庭的患者提供转诊后康复训练指导，保障

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康复训练的连续性。

2.科室对落实情况有自查、评价、分析、反馈、整改。

3.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。

【A】符合“B”，并

康复治疗训人员的资质符合要求，康复训练质量有持续改进。

4.11.2.2

【C】

制定康复相关的医疗文

1.有康复相关的医疗文书书写要求和质控标准。

书书写要求、质量控质标

2.有康复意外紧急处臵预案与流程。

准、康复意外紧急处臵预

3.对相关人员有上述内容培训与考核。

案。

4.相关人员均熟知上述内容，并能遵循。

【B】符合“C”，并

1.科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。

2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。

【A】符合“B”，并

康复相关的医疗文书书写符合要求，康复质量有持续改进。

4.11.2.3

【C】

对康复治疗训练过程有

1.有康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准与流程。

记载。

2.有综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等规定与流程。

3.落实上述诊疗标准与规范，康复治疗情况在病历中记载。

4.有康复患者及家属满意度评价的制度与流程，并组织实施。

5.相关人员知晓上述规范和流程并落实到位。

【B】符合“C”，并

1.科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。

2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。

【A】符合“B”，并

1.对康复治疗训练过程记录真实、准确、完整，病历记录完整率100%。

2.康复治疗训练质量持续改进有成效。

4.11.3 鼓励康复治疗的早期介入，向患者及其家属、授权委托人充分说明康复治疗方案，鼓励其主动参与康复治疗。

4.11.3.1

【C】

患者及家属、授权委托人

1.康复医师、治疗师向患者及其家属、授权委托人说明康复治疗计划/方案，知情同意，主动参与康复

包括各种程序的内容与训练目的、方向性、期间、预后预测、禁忌等。治疗。

2.有预期目标对康复患者及家属、授权委托人进行确认的

规定。

3.有对患者病情及所能承受能力确认规定与流程。

4.患者及家属、授权委托人了解康复治疗计划/方案、患者的预期目标，并参

与康复治疗。

5.相关工作人员知晓康复治疗计划并落实措施。

【B】符合“C”，并

1.科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。

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2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。

【A】符合“B”，并

康复治疗记录真实、准确、完整，病历记录合格率100%。

4.11.4定期对康复训练效果进行评估。

4.11.4.1

【C】

有定期的康复治疗与训

1.有定期康复治疗与训练效果评定的标准与程序：

练效果评定标准与程序。

(1)每一个患者都进行定期系统的效果评定。

(2)通过病例讨论进行康复训练效果的评价。

(3)其他科住院患者应由康复医师与临床医师共同进行评价，记录讨论内容。

(4)有无效中止康复训练的程序。

2.相关人员知晓效果评定的标准与程序并落实。

【B】符合“C”，并

1.科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。

2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。

【A】符合“B”，并

康复治疗与训练效果评价体现持续改进成效。

4.11.4.2

【C】

对康复治疗训练效果、舒

1.有患者的康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见等项目评价。适程度、愿望与意见、并

2.有加强住院患者医疗安全管理的制度和措施。

发症、预防二次残疾等有

3.有康复医学科诊疗活动评价指标。

评价。

4.有效落实预防并发症、预防二次残疾的具体措施。

【B】符合“C”，并

科室按照评价指标定期对康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见、并发症、

预防二次残疾进行评价、分析、有整改。

【A】符合“B”，并

康复治疗有效率≥90%、年技术差错率≤1%、病历和诊疗记录书写合格率≥

90%、住院患者康复功能评定率>98%、设备完好率>90%、平均住院日≤30天。

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第二篇：医院输血科质量安全管理与持续改进方案

检查标准1：落实《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法(试行)》、《临床输血技术规范》等有关法律和规范。

考核方法：查看委员会，职责;实施细则、考核办法;文件及资料;教育和培训记录。 改进措施：① 医院成立输血管理委员会，负责临床输血的技术指导和监督管理;指导临床血液、血液成分和血液制品的合理使用;协调处理临床输血工作的重大问题。② 定期组织员工学习《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法(试行)》、《临床输血技术规范》等有关法律和规范并贯彻落实。加强输血科工作人员的业务学习，不断提高业务能力;③ 制订临床用血的管理制度，信息反馈等制度;④ 制定《临床输血管理实施细则》、《临床科室成分输血考核办法》等规定并执行和落实;⑤ 每年组织医院医护人员进行临床输血知识培训考核，使医护人员掌握输血基本知识;⑥ 每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

检查标准2：设立输血科，具备为临床提供24小时配血、供血服务的能力，满足临床需要，无非法自采供血。

考核方法：实地查看输血科设施、设备、人员资质及相关制度，抽查工作人员掌握工作制度与操作规程的情况及备案。

改进措施：① 加强输血科能力建设，做到布局合理，仪器和人员资质符合要求，确保临床工作需要;② 与指定供血单位签订供血协议，输血科贮血基数要达到3天急症用血量，具备24小时为临床提供输血服务的能力;③ 严把质量关，输血科血液来源完全符合规定要求，杜绝非法采供血现象的发生。按照卫生部《采供血机构和血液管理办法》，严禁非正常途径的各种血液制品进入输血科和临床科室贮存、解冻、配血、发放和使用。 检查标准3：建立输血质量全程监控，严格掌握输血适应症，科学、合理用血。 考核方法：质管办定期抽查输血病例，输血科室备案。

改进措施：① 不断充实、改进、完善临床用血管理制度，并在工作中贯彻落实。进一步完善输血质量全程监控，保证输血安全;② 加强血液入库、核对、交叉配血和出库的技术操作规范和登记制度，严格执行输血技术操作规程，确保输血质量与安全;③ 加强输血适应症的宣传，使医护人员熟练掌握输血适应症，完成全血和成份输血适应症合格率≥90%，成分输血比例≥90%的质量指标;④ 输血科每月对临床用血情况统计考核，指导临床科学、合理、安全用血杜绝不合理用血，对临床用血存在的问题及时反馈意见或通报。

检查标准4：制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。

考核方法：查看控制输血感染方案及实施情况;工作人员输血技术操作规范掌握情况。 改进措施：① 制定并实施控制输血感染的方案;② 严格执行报废血液处理规定;③ 贮血冰箱每周消毒一次(75%酒精)，并进行细菌学监测，做好相关记录;④ 输血器材符合国家标准，“三证”齐全;杜绝不合格医疗用品购入和使用;⑤ 输血完毕后血袋按规定回收输血科，保存24小时后销毁，做好一次性器材的销毁记录。

检查标准5：落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。

考核方法：查看各种制度文件及执行记录。

改进措施：① 输血前，做好临床输血申请单所查检验项目是否齐全的核对工作;② 严格执行输血技术操作规程，输血申请单由主治医师核准签字后连同受血者血样与预定输血日期前送交输血科，双方核对后登记备案，受血者血样各种信息要齐全;③ 输血科工作人员从接收标本、交叉配血、发放血液要严格按临床输血技术规范严格操作，不得有误;④ 病人输血前经治医师应向患者或其家属告知同意，在《输血治疗同意书》上签字并存入病历;⑤急诊用血或患者及家属不能签字者时，应报医院职能部门同意，备案并记入病历，用血量超过2000毫升需报请医院职能部门批准;⑥加强输血科工作人员医院感染知识的教育，做好输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理。

第三篇：超声科质量安全管理重点措施与持续改进计划

一、

科室管理

1、

科主任负责科室人员出勤、请假及调度科内工作安排。

2、

严格执行医院的各项规章制度，以《义务人员医德规范》为标准，规范员工职业行为，文明服务，达到服务满意度95%以上。

二、重点管理——医疗质量与指标

1、根据科室情况，有计划分批对各类人员系统培养，如：送出学习，科内组织学习讲座，详情见人才培养及学习计划。

2、科主任组织科内质量领导小组，负责全面检查科室各项医疗服务质量及专业诊断水平。

3、领导小组对全科人员的月、季工作效率、经济效益、服务质量、诊断水平全面考核评定。

4、每季度上机人员进行岗位责任制，操作常规考核，不合格者停止上机工作。

5、领导小组可随时检查科室人员对医疗，诊断及服务质量等的情况，争取达到诊断阳性率70%以上，符合正确率90%以上;对误诊、诊断失误的病例及时纠正，总结经验，吸取教训。

三、持续改进方案：

1、加强对年轻医生培养。

2、积极与临床医生联系征求意见。

3、科内会诊，共同研究解决。

4、疑难病例与临床会诊，共同研究解决。

第四篇：影像科医学影像质量管理与持续改进自查报告 2

威远民康医院

医技科医学影像质量管理与持续改进自查报告

为加强影像科的质量管理，规范医疗行为、消除安全隐患、保障患者就医安全，根据等级医院评审要求和本科室的具体情况，就今年医疗质量控制分析总结如下：

1. 工作量：放射：1708人次 B超(含彩超)： 1568人次 2. 阳性率：

B超(含彩超)： 71%;放射：78% 3. 与临床诊断符合率：放射： 84% B超(含彩超)： 90% 4. 工作人员无违规、违纪现象，无接待、投诉，出勤率：100%。 5. 机器运行、维护：B超(含彩超)运行正常，X光机老化，基本运行正常。

6. 工作人员紧张，排班困难。

7. 我科医疗设备得不到及时维修或更新，一定程度上影响了相关业务的深入开展。

8. 防护设施及标识仍然没到位。 9. 治疗室的相关问题仍然存在。

10. 科室成员不能完全熟记核心医疗制度(其原因医院所发核心制度内容大部分与我科情况不符)。 11. 在实际工作中核心医疗制度执行不够好，如诊断报告书写不规范(无统一标准)，描述术语与诊断结果混为一谈;技术操作不规范(设备老化、陈旧)。

12. 工作积极性不高(设备条件差，人员紧张，患者量大，个人收入不高)。 建议解决措施：

1. 以此次创等级医院活动为契机，进一步深入开展“以病人为中心，以提高医疗质量为主题”的医院管理活动，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断提高医疗服务质量和技术服务水平。

2. 核心制度的落实，加强学习，定期抽查，要做到有制度，就得掌握，并落实到位。 3. 切实健全完整的报告书写规范，认真落实报告审核制度，定期审核评估，与奖金挂钩。

4. 加强政治、医德医风和相关法律法规的学习，统一思想，提高医务人员的积极性。

5. 加强业务学习，不断提高医务人员的业务技术水平，提高医疗质量，为患者更好的服务。

6. 加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强医务人员的沟通技巧。 7. 科室存在的具体客观问题(设备、人员和业务学习等)，及时上报医院，希望医院根据具体情况酌情解决。

8. 建议医院及时购进防护材料(防护器材合标识)。 小结：

医疗质量及医疗安全关系到人民群众的健康利益和生命安全，关系到社会对医疗卫生服务的满意程度。为全面加强我科医疗质量及医疗安全，要求所有医务人员充分认识加强医疗质量及医疗安全工作的重要性和紧迫性，切实维护患者健康权益，坚持以人为本和“以病人为中心”的服务理念，转变“重专业、轻基础、重技术、轻服务”的陈旧观念，扎实医疗质量工作，丰富服务内涵，为患者提供安全、有效、方便、满意的服务，增进医患和谐。

特此报告

医技科

2012年10月10日

第五篇：医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准(影像科)

晴隆县人民医院 医疗质量与安全管理及持续改进方案与考核标准

影像科质量管理相关目标及评价指标相关

(一)质量管理相关目标 1.贯彻落实《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等相关法律、法规和规章，依法取得《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许可证》等。 2.专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。 3.执行技术操作规范，实行质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价。 4.保证医学影像资料质量，报告及时、准确、规范，严格审核制度。 5.环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求。 6.患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意。

(二)评价指标： 1.大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时。 2. CT检查阳性率≥70%。 3.MRI检查阳性率≥70%。 4.大型X光机检查阳性率≥70%。 5.患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90%。

(三)影像科质量考核标准

项目 质量考核内容及标准 评分方法 服务能力 医学影像服务项目(普通放射、介入放射、DR或CR、数字胃肠X线机、CT、1.实地检查普通放射和CT是否提供24小时值班服务，存在脱岗现象，每次扣20

MRI等)能满足医院临床日常诊疗需求; 分; 普通放射和CT有医师值班，能提供24小时急诊服务;对急、重症患者，可2.实地查看或询问临床科室急、危重病人床旁检查接到电话后15分钟内是否到行床边放射检查; 位;不宜搬动的其他病人在申请6小时内是否完成，一项超时扣10分; 放射科普通平片检查：急诊30分钟内出报告，平诊2小时内出报告;大型3.现场查看急诊平片、平诊及大型设备如CT、MRI出具报告时间。 设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时。 4.每月由监审科到临床各科对医护人员及病人分别发放满意度调查表，满意度每患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90%。 下降1%扣5分。 建立集体阅片和疑难、误诊病例讨论制度并落实; 1.查阅资料，看是否建立集体阅片和疑难、误诊病例讨论制度;检查疑难、误诊每半年至少召开一次与临床科室的联席会议,收集临床意见，整改措施到位; 病例讨论记录本，制度未落实每项扣10分; 工作制度 建立影像诊断追踪随访制度并落实。 2.查会议记录本并询问临床科主任，看与临床科室的联席会议是否每半年1次;每缺一次会议扣10分;整改措施不到位一项扣10分;

3.查随访登记并抽查其中4份病历，随访制度未落实扣10分;

建立质量管理组织及工作制度，科室质量控制会议每季度至少召开一次;明1.查资料和会议记录，缺管理组织或质量管理制度、流程、质量评价标准扣5分;确各类检查质量评价标准;建立并执行质量控制流程，确保各类检查质量; 质控会议每缺一次扣10分;

质量控制 普通X线甲片率≥70%，CR、DR、CT、MRI甲片率≥95%，废片率≤1%; 2.抽查各类片子各10份，错查、漏查项目及部位，每项扣20分; CT检查阳性率应≥70%，MRI检查阳性率≥70%，大型X光机检查阳性率≥3.查X线CT检查登记本、片子光盘等查看阳性率，1种甲片率低于要求扣10分;70%，CR阳性率≥50%。 废片率超过要求各扣10分;阳性率每低于1%扣5分; 建立影像诊断报告审核制度,诊断报告必须由中级以上(含中级)医师的审1.抽查各类报告单共30份，未按规定审签扣10分; 报告书写 签(非正常工作时间除外); 2.1份报告单书写不规范扣5分; 报告单书写规范、准确、字迹清晰，符合专业格式,并提供打印报告。 3.存在漏诊、误诊每例扣20分; 建立并严格执行介入室工作制度和介入器材登记制度，保证器材来源可追1.查阅相关资料，制度或规范每缺一项扣5分;制度、规范不落实扣5分; 溯，不违规重复使用一次性介入诊疗器材; 2.查相关证书，1人资质不符合扣10分;

从事介入操作的医师资质符合相关要求。建立并严格执行介入诊疗技术规3.查阅随访记录及质量评价记录登记，无记录扣10分。 介入管理 范，严格掌握介入诊疗技术的适应症，实行科学的质量控制标准，开展临床4.抽查介入手术病历，并查设备科介入器材是否经过准入后使用，未经设备科准随访，定期进行质量评价; 入扣20分，介入操作违反技术规范(如无适应症、有禁忌症、违反操作流程等)有紧急意外情况的处理预案，抢救药品、物品齐全。能提供24小时诊疗服每次扣30分。 务。 机房必须经环保及或卫生监督部门检测确认符合防护要求，放射设备定期接1.查阅检测报告和放射人员培训证明文件，机房、设备未检测或监测未达标以及受检测并达到相应技术要求; 人员未培训各扣5分; 放射工作人员必须接受放射防护培训;放射警示标识醒目; 2.现场检查，无射线警示标识扣5分;放射工作人员工作时未按规定佩戴个人剂放射防护 X线投照工作人员和受检者放射防护措施有效、安全;

量剂扣10分; 3.受检者非受检敏感部位未采取防护措施扣5分;非受检人员无故接受照射扣10分; 4.防护用品未按规定使用和保管扣10分;

1.每季度至少开展一次科室医疗服务安全教育，提高医疗服务安全意识。 少开展一次扣分; 医疗服务安全2.及时报告、妥善处理医疗过失行为和医患纠纷。 未及时报告和处理扣分; 和指令性任务 3.认真完成政府指令性及卫生支农任务，积极参加政府组织的社会公益性活未完成政府指令性及卫生支农任务扣分; 动。 1.医院的科室质量管理专业性强、技术复杂，本身就构成了一个复杂的技术系统。科主任的技术水平、管理能力在很大程度上决定着科室的质量水平。除同行专家评审，作为一般业务行政职能部门是没有能力直接控制质量形成的全过程。环节质量控制、终末质量控制、评价是科主任及科室质量管理小科室质量管理组的职责及经常性工作。 科室所发生的质控扣分，质控小组成员承担50%。 小组职责 2.科室质量管理小组负责组织本科室各级人员落实质量管理的各项规章制年终质控扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的35% 度，并结合本科室的质量教育、检查等与质量管理有关的规章制度执行情况，发现问题，及时纠正。 3.科室质量管理小组负责收集汇总本科质量管理的有关资料，进行分析研究和总结，并定期向医疗质量管理委员会和质控科汇报质量管理工作。 1.对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导; 科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担50%。 2.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的15% 科室医院感染措施并指导实施;

管理小组职责 3.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告;

4.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理

二、医院感染管理 质量考核内容及标准 评分方法 1.是否根据国家有关的法律、法规，按照《医院感染管理办法》要求，制定并落实医院感染管理未根据本科实际情况制定相关制度扣5分;制度未落实每项扣10分; 的各项规章制度; 2.是否根据《医院感染管理办法》要求和医院功能任务，建立完善的医院感染管理组织体系; 1.科室未建立感染管理小组扣5分; 2.院感小组未履行职责则科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担50%。年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的15% 3.医院感染管理部门是否实行目标管理责任制，职责明确; 未建立目标管理责任制扣5分;责任一处未落实扣5分; 4.医院的建筑布局、设施是否合理; 设施布局不合理扣5分; 5.工作流程是否符合医院感染控制要求。 工作流程不符合要求每项扣5分; 6.是否建立医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度; 未建立制度扣5分;

7.是否按规定报告;

未按规定时限报告每例扣5分;漏报1例扣10分 8.是否指定相关制度加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、未制定制度扣5分; 重症监护室、新生儿病房、产房、临床检验部门和消毒供应室等 9.是否存在违反规范的情况。 违反规范每次扣5分 10.是否有加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行每超过1%扣2分(总计10分); 感染、留臵导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等。上述医院感染率≤10% 11.是否建立医务人员无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度。 无制度扣5分;1项制度未落实扣10分; 12.是否存在违反手卫生规范的情况。 违反手卫生规范，每次扣5分; 13.是否对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核; 相关证明未进行审核，每次扣20分; 14.按规定可以重复使用的医疗器械，是否实施了严格的清洗、消毒或者灭菌;并进行效果监测。 重复使用的医疗器械未实施严格的清洗、消毒或灭菌，每件次扣20分; 15.监测效果是否达标。 监测效果不达标，每次扣10分; 16.是否开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物。 未按规定进行病原学检查和药敏试验，每例次扣5分; 17.是否按检查结果选用抗菌药物; 未按检查结果选用抗菌药物，每例次扣10分; 18.是否按规定进行耐药菌株监测 按规定进行耐药菌株监测，每少一次扣5分; 19.是否建立员工职业安全制度; 未建立员工职业安全制度扣5分;制度未落实扣10分; 20.发生职业暴露是否及时报告 发生职业暴露未报告扣10分; 21.相关评价指标 ①医院感染现患率≤10%，特殊科室如ICU、血液科、肿瘤科≤15%

每超过1%扣5分; ②医院感染现患调查实查率≥96%。 每下降1%扣2分; ③医疗器械消毒灭菌合格率100%。 每下降1%扣10分;

患者安全目标管理

三、 质量考核内容及标准 评分方法 目标

一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 1.多部门共同合作制定准确确认病人身份的制度和程序。健全与完善各科室(各部门)患者身每一环节执行不到位每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分; 份识别制度。在标本采集、给药或输血前等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少 同时使用二种患者身份识别方法，如姓名、床号等(禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据) 2.实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者(或家属)沟通，作为最后确认的手执行不到位每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分; 段，以确保对正确的患者实施正确的操作 3.完善关键流程(急诊、病房、手术室、ICU、产房之间流程)的患者识别措施 查对制度每一环节执行不到位每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分;

4.建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室患者未建立腕带每发现一次扣10 人的一种有效的手段(ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室) 分，由此导致的差错扣每次扣30分; 5.职能部门(医务处、护理部、门诊部)落实督导职能，有记录 每个部门落实不到位扣10分; 目标

二、提高用药安全 药柜无专人管理扣10分，误用风险的药品无醒目标志并分区放臵扣10分;1.诊疗区药柜内的药品管理，有误用风险的药品管理制度/规范

由此导致的差错扣每次扣30分; 未认真核对每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分; 2.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明

发现一次存在药物配伍禁忌扣20分，由此导致的差错扣每次扣30分; 3.在开据与执行注射剂的医嘱(或处方)时要注意药物配伍禁忌 4.输液操作规范与安全管理制度、有预防输液反应措施、医院能集中配制、或病区有配制专用输液配制和输注违法规范每次扣20分;由此导致的差错扣每次扣30分; 设施 5.病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度考核各科医护人员对常用的药品的不良反应不了解扣每次5分，临床使用药

和程序，且有文字证明 品时未加强巡视和观察扣11分; 6.临床药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法、药品信息及用药不良反应的咨询服务指临床药师未履行职责每发现1例不合理用药扣临床药师5分;1例药品不良 导 反应临床药师未提供咨询服务扣5分。 7.合理使用抗菌药物 每一例不合理使用抗菌药物扣20分; 目标

三、严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱 1.在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不使用口头或电话通知的除紧急抢救外执行口头或电话医嘱每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣 医嘱 30分; 2.只有在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生紧急抢救时未护士未向医生重述口头医嘱或未实施双重检查每次扣10分;由 重述，在执行时实施双重检查 此导致的差错扣30分; 3.接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检验结果时，接获者必须规范、完整的接检验科危急值报告者未规范、完整记录和进行复述，并提供给医师使用每 记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用 次扣10分;由此导致的差错扣每次扣30分; 目标

四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误 1.择期手术在手术医嘱下达之时，表明该手术前的各项准备工作已经全部完成 发现未完善术前准备下达择期手术医嘱每次扣10分;由此导致的差错扣每次 扣30分; 2.建立手术部位识别标志制度 手术部位未标志每次扣10分; 3.多部门共同合作制定的手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程 未制定扣5分。

目标

五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求 1.手部卫生。贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配臵有效、便捷的每一环节不合要求扣5分;

手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施 2.操作。医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性 未遵循无菌操作规范每次扣10分;由此导致感染每次扣30分; 3.器材。使用合格的无菌医疗器械 使用不合格的无菌医疗器械每次扣10分;由此导致感染每次扣30分;

4.环境。有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求 不合要求扣10分; 5.手术后的废弃物。应当遵循的医院感染控制的基本要求 手术后的废弃物未按感染性废物处理每次扣10分; 目标

六、建立临床实验室“危急值”报告制度 未制定或不合实际扣5分; 1.制定出适合本单位的“危急值”报告制度 每一环节不合要求扣5分; 2.“危急值”报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务。 “危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者 3.“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞包含项目不符合实际情况扣5分;

计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等 4.对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本每一环节不合要求扣5分;

采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实 目标

七、防范与减少患者跌倒事件发生 1.对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，对上述特殊患者或体检人员无防范跌倒措施扣10分; 用语言提醒、挽扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生 2.建立跌倒报告与伤情认定制度和程序 未建立报告与伤情认定制度和程序扣5分; 3.认真实施有效的跌倒防范制度与措施 未认真实施防范跌倒的措施每个环节扣10分; 4.护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配臵合理(开放床位与出勤护士比为1：0.4) 护理人员配备不足扣5分; 目标

八、防范与减少患者压疮发生 1.建立压疮风险评估与报告制度和程序 未建立压疮风险评估与报告制度和程序扣5分;

2.认真实施有效的压疮防范制度与措施 未认真实施防范压疮的措施每个环节扣10分; 3.有压疮诊疗与护理规范实施措施 无压疮诊疗与护理规范扣5分;

目标

九、主动报告医疗安全(不良)事件 发现1例医疗安全不良事件未主动报告扣10分; 1.建立积极倡导医护人员主动报告医疗安全(不良)事件的制度(非处罚性)与措施 2.鼓励医务人员积极参加卫生部医政司主办《医疗安全(不良)事件报告系统》网上报告活动

未进行“医院安全文化”建设活动扣5分; 3.进行“医院安全文化”建设活动 4.将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性未进行针对性的医疗质量持续改进扣10分; 的持续改进 目标

十、鼓励患者参与医疗安全 1.针对患者的疾病诊疗信息，为患者(家属)提供相关的健康知识的教育，协助患方对诊疗方未对患者(家属)提供相关健康知识教育每次扣5分;

案的理解与选择 2.主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术(或有创性操作)前和药物治疗时 在手术前(或有创性操作)前未主动邀请患者或家属确认患者身份每次扣10 分; 3.教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要 未告知每次扣5分; 4.公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径 未公开扣5分;