医院感染质量管理和持续改进总体方案（精选6篇）
篇1：医院感染质量管理和持续改进总体方案
辛集市第二医院
医院感染质量管理与持续改进工作方案
为了提高我院医院感染管理水平，转变医院感染预防与控制的意识不强，执行力不够，以保障医疗安全为目的、以规章制度为依据、以医院感染监测为手段、通过形式多样的培训教育，采取多种措施的督促检查，提高医务人员的自觉性，提升执行力，特制订医院感染质量管理与持续改进工作方案。
一、医院感染管理方针
以病人为中心，以质量为保证。
二、医院感染管理目标
保证医疗质量，保障患者安全和医务人员健康。医院感染质量管理支持改进考核各项评分大于90分。
三、医院感染质量管理标准
1、医院感染质量管理考核标准
医院感染漏报率≤15%；医院感染现患率≤8%；医院感染现患调查率≥96%；清洁切口感染率≤1.5%；清洁切口甲级愈合率≥97%；医疗器械消毒灭菌合格率100%；治疗使用抗菌药物病原菌送检率≥30%；抗菌药物使用率≤60%；传染病报告率100%；医护人员参加院感知识培训率≥95%；手卫生依从性≥80%；治疗室空气≤500cfu/cm3, 物表≤10cfu/cm2，医务人员手≤10cfu/cm2，使用中的消毒剂≤100cfu/ml，不得检出致病性微生物。灭菌剂必须无菌。
2、医院感染管理各科室质量考核评分表(见附件)
四、医院感染管理与持续改进考核内容
（1）根据国家有关的法律、法规、规章和规范、常规，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。
（2）医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。
（3）落实医院感染的诊断、监测和报告制度。
（4）加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、胃镜室、临床检验部门、血透室、ICU、产房和消毒供应中心等。
（5）医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度。
（6）加强手卫生规范的落实，科室要加强对手卫生依从性监管，将科室与院感科对手卫生的督查纳入绩效考核。
（7）按规定可以重复使用的医疗器械，应当进行严格的消毒或灭菌，加强消毒药械、一次性使用医疗器械、器具的管理，严格外来器械管理。
（8）合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测等。
（9）落实院感知识、法律、法规和规范的培训。
（10）加强医疗废物的监管工作。
（11）做好职业防护工作，减少职业暴露。
五、医院感染预防与控制质量管理组织 院长为医院感染质量管理第一责任人，科主任负责科室医院感染管理；院感科负责全面实施医院感染质量管理、指导、监督、检查、考核和评价医院感染质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改；与多部门质量管理协调配合；完善医院感染管理组织，落实医院感染管理委员会、医疗废物管理委员会工作制度，定期研究、解决医院感染管理相关问题。
六、医院感染管理与持续改进考核方法
1、科室自查，科室感控小组不定期自查，每月按院感质量持续改进考核表进行考核评分，将评价与整改记录于科室院感手册上。
2、院感科不定期督查与指导，对存在的问题及时反馈，督促整改。每月进行院感质量管理通报。
3、院感科每月按质量考核表进行考核评分，考核结果与科室和个人绩效相结合。90分合格，低于90分，每降低1分扣科室绩效系数1%。对存在的问题未整改，科主任、护士长负连带责任。个人按医疗质量规范化管理单项奖惩制度执行。
4、医院感染委员会定期对医院感染管理科的工作进行客观评估；医院感染管理部门定期对履职情况进行自我评估(对照医院感染管理评价标准进行评估)；针对存在的问题进行持续质量改进。
医院感染管理委员会
院感管理委员会工作计划
为提高我院院感管理工作、促进医疗安全，加强医院感染管理工作的目标化、制度化、操作规程化、设施规范化，在医院整体工作的统一部署下，为加强医院感染有效预防和控制医院感染管理，并结合我院医院感染管理工作实际情况，特制订以下工作计划：
一、医院感染管理目标
1、医院感染现患率≤8%；医院感染现患调查实查率≥96%；
2、医院感染漏报率≤15%；
3、清洁手术切口感染率≤1.5%；
4、清洁手术切开甲级愈合率≥97%。
5、抗生素应用率<60%；
6、治疗性抗菌药物使用的病原菌送检率＞30%；药敏试验率>30%；
7、医疗器械消毒灭菌合格率100%；
8、医院感染散发病例报告时间≤24h；
9、医院感染聚集或暴发（一周内同种同源3例）病例报告时间≤12h；
10、围手术期预防性抗菌药物的使用原则时限≤72h；
11、一人一针一管一用一消毒一灭菌率100%；
12、医疗废物处置率100%；
13、传染病报告率100%；
14、治疗室空气≤500cfu/cm3 物表≤10cfu/cm2，医务人员手≤10cfu/cm2；，15、手术室空气≤200cfu/cm2, 物表≤10cfu/cm2医务人员手≤5cfu/cm2；
16、使用中的消毒剂≤100cfu/ml，不得检出致病性微生物。灭菌剂必须无菌。
二、具体措施
（一）加强领导，进一步健全各项院感各项规章制度。
1、进一步完善院感管理各项规章制度、操作规范，并督促贯彻执行。
2、进一步完善医院感染相关职责，并对其履行情况进行监督。
3、发挥各科室医院感染质量控制小组的作用，配合院感质量委员会做好各科医院感染管理工作。
4、完善院感管理各科室的考核标准，加强院感工作的监管力度。
5、制定医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考评。
6、加大考核力度，将院感管理的各项考核纳入科室、科室负责人的绩效考核中。
7、每年召开院感委员会会议二次，感控小组会议四次，研究、协调和解决医院感染管理方面的问题。
（二）加大医院感染管理知识、法律法规的培训，提高职工对院感工作的重视程度。
1、加强对各类、各级人员医院感染管理知识的继续教育，全年院感科、科室继续举办院感管理知识、法规培训，并进行知识、技能考试考核,培训率>80%,合格率>95%，一般科室人员接受院感知识培训大于5学时，临床科室、重点科室人员接受院感知识培训大于10学时。
2、做好新进人员上岗前院感管理知识培训。重点加强对新上岗医生的院感科轮岗培训。
3、准备与医务科、护理部、团支部一起开展院感控制宣传周活动，在专业感控人员的带动下，改变感控理念和工作模式，实现医院全员参与，将感控落到实处。
（三）加强对重点部门的医院感染管理。按照国家相关法律、法规制订重点科室的预防、控制医院感染制度，并认真落实、督导
1、重视重点部门的院感质量检查，发现问题及时提出整改措施及复查。
2、加强供应中心、手术部、口腔科、检验科、胃镜室等科室的消毒灭菌监测。
3、所有一次性医疗用品做到一人一用一更换一消毒或灭菌，防止交叉感染。
4、进行一次医院感染暴发的应急演练。
5、继续开展一次医院感染现患率调查。
（四）进一步加强消毒药械、一次性医疗用品及其使用后的管理
1、严格把好购进一次性医疗器械、器具，消毒药械的审核及督查工作。
2、做好各科对一次性医疗用品的领用和使用、回收的登记工作。
3、加强医疗废物的管理工作。严格实行双签字，防止流失，作好专职回收人员的职业防护工作和培训工作。完成医疗废物处置率100%。
（五）参与抗菌药物使用管理工作。
1、继续做好对住院病人的抗菌药物使用抽查，对存在的问题，及时反馈。
2、继续做好手术部位感染的目标监测工作，对围手术期抗菌药物使用进行监测与统计，及时反馈。
3、抗菌药物使用率≤60%，降低“预防使用抗菌药物”及“联用”比例。治疗用药病原菌送检率>30%。
院感科工作计划
在医院感染管理委员会领导下，加强与护理部、医务科、总务后勤科、设备科及临床医技科室的协作，将医院感染管理完全融入医院质量管理之中。签订医院感染管理责任书，建立循责制度。与各职能科室积极协作，各科院感监控人员积极配合，全院人员参与，共同开展与完成我院医院感染的预防与控制工作。认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》、《医疗废物管理条例》、《抗菌药物临床应用指导原则》，有效控制医院内感染的流行与暴发。
一、组织每年召开4次医院感染委员会例会，明确责任分工，协调解决感控措施执行中存在的问——特殊情况临时召开会员。
二、完善医院感染管理的各项流程，在制订的医院感染预防与控制标准操作规程(SOP)的基础上进一步总结与完善。完善《科室医院感染管理手册》，提高医院感染诊断水平和监测的准确性，提高规范化管理程度。继续开展多重耐药菌的监管。
三、充分发挥临床院感管理小组作用，及时发现医院感染病例，落实24小时报告制度；尽早送标本，进行病原学检查，根据药敏结果进行有效治疗，分析并调查传染源，采取有效措施控制传播途径，保护易感人群。避免流行与暴发。及时上报院感异常信息。医院感染病例标本力争送检率达到50％。
四、实施制度化、规范化管理，医院感染率控制在8%以下；Ⅰ类切口手术部位感染率＜1.5%；院感病例漏报率＜15%；一次性使用医疗用品、消毒药械坚持索证及准入制度，抽检合格率达100%；抗菌药物使用率力争在60％以下；治疗性抗菌药物使用的病原菌送检率＞30%。
五、加强消毒隔离制度，每月开展消毒灭菌效果监测与评价，重点科室、特殊情况加强监测。各项监测项目达标。空气、医务人员手、物体表面合格率≥98%，使用中消毒液合格率100%；无菌器械保存液合格率100％；灭菌物品合格率达100%。今年落实开展一个项目目标监测，如一类手术切口感染、导尿相关尿路感染等。每月及时上报各种信息。
六、参与抗菌药物合理应用的管理。重点对围手术期预防用药进行时限管理。
七、在开展医院感染全面监测的基础上，继续开展全院手术部位感染的目标监测。继续开展一次现患率调查。每季度对监测资料进行统计、分析与反馈。
八、门诊严格实行预检分诊制度，病区严格落实消毒隔离制度，加强对清洁工的指导与督查，做好病员及家属的院感知识宣教。
八、严格医疗废物分类、收集、运送、储存、外运管理，杜绝泄漏事件。污水排放必须符合国家标准。做好医疗废物的监管，及时向市环保局报送资料。
九、临床出现医院感染聚集性病例（同类病例3-4例），实行医院感染暴发预警报告。积极预防医院感染暴发性流行，杜绝恶性院感事件的发生。落实医院感染会诊小组职能，加强医院感染病例的及时报告。对发生医院内感染的流行、暴发进行调查与分析，提出控制措施。24小时内完成逐级上报。拟进行一次医院感染暴发的应急演练。
十、医院感染知识、法规培训纳入本工作重点。加强对全院医务人员的培训，逐步营造医院感染“零宽容”的理念，全方位、大幅度控制医院感染的危险因素。采取多种形式进行全员培训，试卷考试、技能考核，进行一次感控宣传周活动，提高医务人员医院感染防范意识，落实岗前培训。转变医院感染预防与控制的意识不强，执行力不够，从而真正达到“院感控制，你我同行”。
十一、继续加强医务人员手卫生管理，大力推广手卫生在感染控制中重要地位的宣教与考核，提高手卫生依存性，科室要加大对手卫生督查。将科室与院感科对手卫生的督查纳入绩效考核。
十二、加强重点科室、重点环节管理，落实各项管理要求及措施，落实卫生部6项标准及三个技术规范要求以及技术指南内容。做好多重耐药菌及非结核分支杆菌的医院感染防控工作。加强对多重耐药菌的监测，预防与控制措施的落实。每季度对微生物监测资料进行统计、分析与反馈。
十三、继续加强职业暴露防护的培训，落实防护用具的使用，减少职业暴露的发生。
十四、继续做好对消毒药械、一次性医疗用品的审核工作，加强一次性医疗用品管理，正规渠道进货，证件齐全，保证质量。严格外来器械管理。
院感科
医疗废物管理工作总结
我院的医疗废物管理工作紧紧围绕《医疗废物管理条例》，河北省及石家庄市医疗废物管理等有关规定，制度了相应的各种规章制度和操作流程，以规范化、流程化管理为目标，强化环节质量管理和全员医疗废物管理知识培训，严格质量监测及考核，医疗废物处置率100%，确保了医疗安全。
一、健全织织 完善管理
为进一步加强医院医疗废物管理工作，明确职责，落实任务，今年重新完善了管理制度与流程，医疗废物事故报告及突发事故应急预案、建立了以后勤主管，院感科指导，院感管理委员会、临床科室感染监控小组参与管理，完善了三级网络管理体系。将任务细化，落实到人，设专人收集转送管理。每半年召开医疗废物管理委员会人员会议，研究解决医院医疗废物管理工作中出现的问题，使医疗废物工作得到持续改进。按时与成都市医疗废物处置中心签订处置协议，按时交纳处置费用。在我院每月监测和市疾控、市环保部门监测中全面达标。
二、加强质量管理，确保医疗安全
(一)质量控制：每月根据量化指标进行一次大检查、每周随机检查，对存在问题及时反馈、整改，每月进行质量考评，质量通报，并绩效挂钩，向全院科室负责人、医务人员及时通报医疗废物管理动态。
(二)环节质量控制：
1、加强对各部门的医疗废物管理，各临床科室、手术室、供应室、口腔科、检验科、胃镜室等均是医疗废物管理的重点科室，在工作中，要求专职人员下各科室时必带医疗废物交接登记表，各科室按医疗废物的种类不同分别登记废物产生点、重量、种类、产生时间、交接人签名，回收人员核实医疗废物的包装及标识无误后签名。做到每日按规定的时间，指定路线到科室收取医疗废物，计量准确，交接清除，登记完整。每月不定期进行检查，每月对各科室、医疗废物暂存点的医疗废物登记、计量、交接进行检查与核对。使各部门的医疗废物管理制度落到实处。按要求每天对暂存点进行清洁与消毒处理。完善与更新了管专用包装容器，标识清楚。
2、强化职业防护，按要求医院配备了人员防护用品（工作服、口罩帽子、手套、鞋套、皮围裙等），按规定规范使用，每年进行健康普查一次，必要时对有关人员进行免疫接种，防止其健康受到危害。
(三)加强对各类人员的培训
1、对专职人员进行了手卫生、消毒、个人防护、职业暴露处理的培训，医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的处理措施的培训等。
2、今年分别对医护人员、清洁工、实习、进修人员进行了医疗废物管理方面的培训。
3、加强医疗废物暂存点的管理。我院有专职人员收集与管理医疗废物。按规定使用外包装，我院医疗废物管理工作已经走上了规范化管理的轨道。不断完善各项规章制度，加强监督管理，明确各类人员职责，落实各类人员责任，进行各类人员培训，使我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范管理。增加了临床科室医疗废物上门收取次数，更好地解决了临床科室的医疗废物及时清运问题。医疗废物处置率100%。
三、监督管理与反馈
1、医院感染管理科负责对全院的医疗废物处置工作进行日常监督检查，领导小组定期抽查医疗废物的处置情况。抽查的内容有：医疗废物的各项管理制度落实情况、分类包装及回收流程规范操作等。通过监督检查将我院各科室存在的问题及时归纳总结，提出解决办法。
2、反馈：医疗废物管理人员每月初在医院质量通报上将上月存在的问题及时反馈，要求各科室对存在的问题限期整改。
3、整改：根据管理人员提出的问题，科主任、护士长亲自落实解决，待抽查合格后方可通过.通过采取这些综合的管理措施,我院医疗废物的管理已初步步入法制化、规范化、制度化。
实践证明，加强医疗废物规范化管理，是降低甚至消除环境污染的有效措施，是预防交叉感染、提高医疗质量的重要保障。
医疗废物管理委员会
医院医院感染管理工作总结
在医院领导的重视、关心、支持下，我院医院感染管理工作坚持“以病人为中心”，围绕“医疗质量万里行”、“医院等级评审”的目标任务，开展了大量工作，从组织落实、细化措施、到严格管理，努力促进我院的医院感染管理逐步达到规范化、制度化、科学化。现将近一年医院感染管理工作总结如下：
一、加强组织机构建设、规范规章制度的完善
根据《医院感染管理办法》的相关要求，在医院感染管理委员会的指导下，完善了科室感控小组，充分发挥医院感染管理三级网络的作用。按照医院感染管理法律、法规、规范、标准要求，制定并完善医院的各项规章制度、职责、措施、操作规程。与各科室签订了针对性的目标责任书。在去年的科室医院感染管理手册的基础上进行了完善。科室的各种数据、资料、质量持续改进、培训、考核、职业暴露、计划总结等更加详细与完善。制定了医院感染预防与控制标准操作规程。根据不同科室医院感染管理的不同要求，制定了每一个科室的质量考核持续改进表，每年进行一次修订。进一步加强了组织培训、指导实施、督促落实及持续改进。制定有医院院感染异常信息管理、监测、报告制度，医院感染会诊制度。
二、细化医院感染质量管理措施、保障医疗安全
根据法律法规规范的要求，按照医疗安全的要求，按照医院规章制度的要求，全面检查和梳理有关医院感染预防与控制的各方面工作，认真排查安全隐患。
（一）切实抓好重点部门、重点部位、重点环节的医院感染管理。在对医院各科室医院感染预防与控制工作进行常规督查的基础上，加强对重点科室如手术室、消毒供应中心、口腔科、胃镜室、检验科等的医院感染管理工作；制定了重点部位、重点环节的医院感染预防与控制措施，院感科每周对各科室进行指导与督查，每月按照质量考核持续改进表进行评分，科室进行自评分，对存在问题现场沟通交流、书面整改通知，提出整改要求，对整改情况进行跟踪、验证，防止了医院感染暴发的发生。
（二）认真执行卫生部新规范要求
卫生部在医院感染管理方面相继出台了一系列规范、标准、技术指南，医院感染管理委员会及时组织学习新规范、新标准、技术指南，制定医院管理制度、措施、标准操作规程，指导临床科室认真执行，落实新规范要求，以持续改进医院感染管理工作。
（三）开展有效的医院感染监测，实施目标性监测。
1、手术部位感染目标性监测：
进行了手术部位感染目标监测，严格执行卫生部《外科手术部位感染预防与控制技术指南》、《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》。根据标准进行了医院感染管理自查自纠，整改与完善工作。
2、医院感染现患率调查：按照卫生部《医院感染监测规范》要求，我院继续进行医院感染现患率调查，并进行了医院感染病例的调查、分析、反馈。
3、耐药菌监测：每月对耐药菌监测情况进行汇总分析，并将分析结果向领导汇报，向医院感染管理委员会、药事管理委员会、临床科室反馈。
（四）有针对性地开展环境卫生学监测
制定环境卫生学监测计划，按计划定期对医院各科室，特别是重点科室如手术室、供应室、胃镜室、检验科等进行空气细菌学、物体表面及医务人员手的监测，对监测资料每季度进行分析、评估，对发现的问题及时反馈，协助科室积极查找原因，制定控制措施，并促进科室持续改进。
（五）加强灭菌效果监测
1、加强使用中消毒剂、灭菌剂监测：全院科室进行了环境卫生学、消毒灭菌效果监测，对监测不合格部位及时反馈科室负责人，并接受了市疾控的卫生学监测。进行了紫外线灯的强度监测，不合格及时更换。
2、按照卫生部消毒供应中心监测标准的要求，加强了对灭菌器的监测，生物监测每周一次，确保消毒灭菌质量，保障了医疗安全。
（六）加强手卫生制度的落实
进行了手卫生宣传活动。进行了全院人人参与的手卫生知识培训，考试。
三、将应急工作纳入常态化管理
（一）应对新突发传染病的日常准备工作
1、与相关职能科室一起制定、修订了各种传染病应急预案，细化了院感控制工作流程、个人防护流程、消毒隔离措施，为医院应急工作做好了充分准备。
2、针对传染病的不同传播途径，制定了预防与控制标准操作规程。包括消毒隔离规程、个人防护规程、标本转运、终末处置、医疗废物处置等。
（二）开展培训演练，做好应急人员储备。
1、参与对医务人员开展各种传染病的防治知识培训，开展个人防护培训考核，在医院组织下，举行2号病应急演练，医院感染暴发报告与处置的培训，对发现的问题进行整改与培训，培养了一支技术过硬的应急队伍，提高了医院的应急反应能力。
四、参与抗菌药物合理使用的管理
（一）手术部位感染目标性监测
对手术部位感染目标性监测中抗菌药物使用情况进行分析，对合理使用抗菌药物存在的问题及时反馈与职能科室与临床。并督促整改。
（二）参与医院抗菌药物使用合理性的评价
（三）做好微生物监测与分析
每周不定期到细菌室，掌握我院病原微生物送检及耐药情况，每季度对多重耐药菌监测情况进行汇总分析，药事管理委员会、临床科室反馈。
五、医疗废物处置管理工作
加强医疗废物管理并常规督查，发现问题及时反馈并督促整改，多次对医务人员、工勤人员进行培训，使我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范有序，对医疗废物暂存点进行规范化管理，所有的医疗废物均交石家庄市医疗废物处置中心集中处置。做到了医疗废物日产日清,集中处置率100%，完整保存登记资料。制定了医疗废物流失、泄漏、扩散意外事故处置的应急预案。提高了意外事故的应急处置能力。
六、医院感染培训工作
制定医院感染培训计划，按计划分层次进行医院感染培训，每年对医院感染培训工作进行总结分析。
（一）全院培训
开展了医院感染管理办法、医院感染诊断标准、医院感染暴发报告与处置、手卫生、标准预防、多重耐药菌管理、清洁与消毒新进展、职业暴露与防护等内容的全院培训。进行了手卫生宣传月活动。各科室根据其自身特点进行针对性的院感相关知识培训。
（二）岗前培训
对新聘职工、实习生、见习生进行职业防护与职业暴露应急处置、手卫生规范、医院感染相关知识、消毒隔离、医疗废物处置、传染病报告、常见传染病的预防与控制等相关知识培训考核，合格后上岗。
（三）工勤人员培训
重视工勤人员的医院感染培训工作，对工勤人员重点加强消毒隔离、职业防护、职业暴露、医疗废物知识培训，并在日常工作中对工勤人员知识掌握情况、执行情况进行检查与指导，对掌握不到位的进一步加强培训。
（四）重视职业暴露的培训与管理
进行了职业暴露的预防与处置的培训，各科室添置了防护用品，完善了职业暴露追踪管理。
七、落实对消毒药械、一次性医疗用品的审核与监管 为加强消毒药械及一次性无菌医疗用品的管理，对消毒药械、消毒剂及一次性使用的无菌医疗用品的购进进行审核。院感科对设备科及科室使用进行常规督查及定期抽查。
八、存在不足及改进措施
1、医院感染目标监测工作已具规模，但通过目标性监测以发现医院感染危险因素、指导医院感染预防控制工作方面还需进一步加强。在下一步工作中，继续加强医院感染监测，充分发挥目标性监测的作用，发现医院感染的危险因素，将医院感染监测结果用于感染预防与控制措施的制定，做到医院感染预防控制工作持续改进，确保医疗安全。
2、现使用的部分科室建筑布局，使用面积、设施等方面均不能满足临床的需要。
3、未充分发挥医院感染管理科室感控小组的作用，尤其在医院感染管理方面的作用。在今后工作中，应充分利用医院感染管理委员会、科室感控小组的作用，加强医院感染管理工作的沟通协调，促进我院医院感染管理从经验管理向科学管理迈进，提升管理水平。
4、培训形式以讲课、多媒体课件为主，形式相对单一。今后工作中应组织开展形式多样、针对性强的医院感染培训，如讲课、主题活动、技能比赛等，充分调动职工积极性，提高整体医院感染水平，提升全院职工医院感染意识。
5、部分医务人员对医院感染预防与控制的意识不强，在医院感染防控工作中还处于“你要我做”的被动地位，医院感染预防与控制工作执行力不够。在今后工作中，要以保障医疗安全为目的、以规章制度为依据、以医院感染监测为推手、通过形式多样的培训教育，采取多种措施的督促检查，以改变医务人员观念，力争达到“我要做！”让观念变为行动，提高自觉性，提升执行力。从而真正达到“院感控制，你我同行”。
医院感染管理科
医院感管理染委员会工作总结
在院领导的高度重视和关心下，在业务院长的领导和指导下，我院院感管理委员会认真履行业务指导及管理职能，加强医院感染管理工作的目标化、制度化、操作规程化、设施规范化的管理要求。在医院整体工作的统一部署下，从组织落实、到严格管理制度、开展必要的临床监测等，采取多种措施，使我院的医院感染管理逐步规范化、制度化、科学化，将医院内感染率控制在较低水平。现将我院一年医院感染预防与控制工作总结如下：
一、加强组织领导、保证院内感染管理工作的顺利开展 我院的感染管理组织由三级体系构成：医院感染管理委员会、医院感染管理科、临床科室感染管理监控小组。感染管理委员会负责全院的医院感染控制工作，并对科室进行督查与指导。院感科在院感管理委员会的领导下，认真抓好日常工作，定期、不定期对各科的医院感染预防与控制工作进行督促、检查，对全院的相关数据进行收集、统计，并每月向医院感染管理委员会汇报。各临床科室监控小组负责本科室的监控工作，及时时向院感科汇报有关情况。院感管理委员会对存在的问题，进行质量检查通报。每季度进行细菌监测分析报告，抗菌药物使用分析通报，手术部位感染监测、留置尿管所致泌尿系感染通报，医院感染监测通报。由于工作层层落实，保证了我院感染管理工作的顺利开展。
二、学习法律法规、规范，降低医院感染风险
认真组织学习医院感染管理条例，消毒技术规范，输血管理，手卫生规范，医院隔离技术规范，医院感染监测规范，手术部管理规范等有关法规。建立了规范的医院感染监测。每月对重点科室、一般科室的物体表面、空气、工作人员手、使用中的消毒液、胃镜、灭菌剂进行菌落数检测。高压消毒灭菌生物监测等。加强落实，降低了医院感染风险。
三、进一步完善管理制度并贯彻落实
医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。按照卫生部的相关要求，医院感染管理委员会和院感科制定和完善一整套科学实用的管理制度及质量控制标准，医院感染预防与控制标准操作规程，每年进行更新，规范医院有关人员的行为。加强制度的建设和学习，并认真贯彻执行，提高防范意识、降低医院感染的发生，使我院的医院感染率一直处于低水平。
四、提高医院感染控制知识的在职教育 对全院员工进行分批、分层次的相关知识培训，对工勤人员进行了消毒、个人防护、消毒液的配置等知识的培训。对护士进行了手卫生、消毒隔离技术，职业暴露防护等知识的培训。对医生进行了职业暴露防护、合理用血、抗菌药物合理运用等知识的培训。并分别对新进人员、实习生、进修生的培训。对工勤人员进行了手卫生、清洁与消毒等知识的培训，提高了全院职工的医院感染防控意识。
五、医院感染控制质量纳入医院总体质量考核
制定了科室医院感染管理工作手册，细化了医院感染控制措施，每个科室针对性的质量考核标准。院感质量控制纳入医院医疗质量总体考核，直接与绩效挂钩，使整个医院感染控制管理工作进入了规范化轨道。
六、存在不足及改进措施
我院的院感管理工作虽然取得了一些成绩，但我们也清醒地认识到，由于我们医院发展很快，基础设施与快速的业务发展不相适应，职工对院感的预防与控制意识还需进一步提高，医院感染的隐患还很多。随着国家把科学发展观作为基本国策，有关医院感染的法律、法规、规范、规章及相关的准入标准不断出台，医院感染预防控制己经进入法制化管理轨道。医院感染事件，特别群发感染事件，频繁被社会暴光，有的酿成恶性医疗事故。因此，进一步加强医院感染管理，确保医疗安全，杜绝医疗纠纷，己经是势在必行。就我们医院的实际情况看来，目前医院感染管理方面应着重抓好以下工作：
1、医院感染目标性监测工作已具规模，但通过目标性监测以发现医院感染危险因素、指导医院感染预防控制工作方面还需进一步加强。在下一步工作中，继续加强医院感染监测，充分发挥目标性监测的作用，发现医院感染的危险因素，将医院感染监测结果用于感染预防与控制措施的制定，做到医院感染预防控制工作持续改进，确保医疗安全。
2、部分科室建筑布局不合理，使用面积、设施等方面均不能满足临床的需要。
3、未充分发挥医院感染管理科室感控小组的作用，尤其在医院感染管理方面的作用。在今后工作中，应充分利用医院感染管理委员会、科室感控小组的作用，加强医院感染管理工作的沟通协调，促进我院医院感染管理从经验管理向科学管理迈进，提升管理水平。
4、培训形式以讲课、多媒体课件为主，形式相对单一。今后工作中应组织开展形式多样、针对性强的医院感染培训，如讲课、主题活动、技能比赛等，充分调动职工积极性，提高整体医院感染水平，提升全院职工医院感染意识。
5、部分医务人员对医院感染预防与控制的意识不强，在医院感染防控工作中还处于“你要我做”的被动地位，医院感染预防与控制工作执行力不够。在今后工作中，要以保障医疗安全为目的、以规章制度为依据、以医院感染监测为推手、通过形式多样的培训教育，采取多种措施的督促检查，以改变医务人员观念，力争达到“我要做！”让观念变为行动，提高自觉性，提升执行力。从而真正达到“院感控制，你我同行”。
医院感染管理委员会
篇2：医院感染质量管理和持续改进总体方案
在2008年的医院感染控制质量管理工作中，我院将认真执行国家相关法律、法规、部门规章，不断完善预防与控制医院感染管理三级网络建设，狠抓制度落实与措施执行，有效预防及时控制医院感染的发生，达到提高医疗质量，保障患者和医务人员安全的目的。
一、健全制度完善三级网络管理
实行医院感染管理委员会、医院感染管理科和临床医院感染管理小组三级网络管理，明确职责，签署各级责任状。
医院感染管理委员会将结合我院工作实际及管理薄弱环节重新修订《医院感染管理工作规范》，完善《医院感染质量管理考核方案》，交由医院感染管理委员会专题会会议通过。
成立医院感染质量管理考核小组，并按《医院感染质量管理考核方案》的相关要求，对全院各科的医院感染控制管理进行监督、检查和指导，实
·1· 行月科室自查与医院考核反馈制度。
各临床科室医院感染质控小组则应充分发挥管理职责，发现问题及时报告，把我院医院感染的发生控制在最低水平。
二、大力开展医院感染相关知识的宣传、教育与培训
院感办制定出全年院感培训的书面计划，针对性地对全院医务人员开展医院感染管理知识教育与培训，与科教科协同组织安排并及时对培训内容给予考核和评价。
在局域网上建立院感控制宣传园地，上传医院感染管理规章制度、管理方案、工作要求、质量检查结果及反馈意见、学习培训材料、院感控制新进展新信息等等。
三、有效开展医院感染监测（1）院感染病例监测：
院感办将对住院病人中的高危易感人群进行前瞻性调查，做好院内感染预防与控制工作，有效控制医院感染病例的发生、流行或暴发，减少感染病例的漏报，每月汇总相关数据通报全院。各科室应根据本科院感病例发生情况，进行原因分析，并有持续质量改进措施及记录。
（2）围术期用药的目标性监测：
院感办对手术病人开展“围术期用药及相关情况的调查”，每月形成手术病人《围术期用药执行情况调查与分析》通报全院，并按要求向省监控中心汇报。
（3）医院环境卫生学及消毒灭菌效果的监测：
加强重点科室的医院感染管理，每月对全院各重点科室的空气、物表、手指进行监测；使用中的灭菌剂、无菌物品每月抽样监测，每季对使用中消毒剂、消毒物品抽样监测。监测结果与当月的医院感染管理质量考核结果汇同反馈。
四、加强重点科室、特殊部门NI的控制与预防
进一步规范供应室、手术室、内镜室、血透室、口腔科、检验科、产房等重点科室、重点部门的医院感染管理。
·2·
1、严格执行清洁、消毒灭菌制度落实各项措施（1）反复使用的医疗器具，执行洗——消的原则；（2）合理保存灭菌及消毒物品；
·3·
1、对传染病人、耐药菌株和特殊感染病人应采取适宜的隔离措施，预防疾病的传播等。
2、严格执行标准预防做好职业防护
按隔离要求配备必备的防护用品，包括手套、外科口罩（或N95口罩）、帽子、隔离衣、防水围裙，必要时配备眼罩、防护面罩等；操作人员能正确使用各种防护用品，使用后按要求丢弃和处理。
3、健全锐器刺伤处理及报告程序：
（1）锐器刺伤后立即挤出伤口部位的血，用流动水冲洗后，再用碘伏、酒精或碘酒消毒伤口。
（2）报告院感办：填写《职业暴露个案登记表》（3）院感办： 给予指导意见 进行防刺伤教育
按诊疗鉴定小组给予的意见给予检测及预防性治疗
五、监督抗生素的合理使用，积极开展病原学监测
认真执行2004年卫生部颁发的《抗菌药物临床应用指导原则》，推动抗菌药物的合理使用、规范用药行为，保障患者用药安全，减缓细菌耐药性的发展，降低医药费用。
1、药剂科应向临床提供本院抗菌药物供货品种信息，定期对医院抗菌药物应用情况进行调查、分析，并定期向医院管理部门和临床医师公布数据。
2、药剂科、院感办、医务科，要定期抽查、分析抗菌药物围术期预防性应用和临床各科治疗性应用，了解相关制度的执行情况，对存在问题要及时反馈给临床医师，并提出整改意见。
3、积极开展感染性疾病的病原学检测，治疗性应用“限制使用”与“特殊使用”类抗菌药物前，应先采集微生物标本进行细菌或真菌培养和药敏试验，待检验结果再调整抗菌治疗方案。
·4·
4、检验科细菌培养室对常见感染部位病原谱与耐药性监测资料，定期总结、分析，及时与院感办沟通，每季向医护人员公布数据。
5、以药事管理委员会为主体，根据本院的用药和细菌耐药情况，定期调整抗菌药物用药目录。
六、切实做好手卫生
（1）尽量为临床提供方便的手卫生设施，包括流动水，配备液体皂和/或速干手消毒剂。新建或重建医疗服务场所必须使用非手触式水龙头。
（2）手卫生执行情况纳入每月医院感染管理质量考核。
七、加强对一次性使用医疗用品购入的管理
1、完善一次性使用无菌医疗用品的管理制度及审核程序。
2、对—次性使用无菌医疗用品的存放与用后处置进行不定期检查。
八、进一步规范医疗废物的管理
1、聘用医疗废物管理员，医疗废物暂存管理符合要求。
2、统一我院医疗废物登记及相关管理。
3、与翔进回收公司续订合同。附：医疗废物处理流程示意图
·5·
篇3：医院感染质量管理和持续改进总体方案
1 全面、正确评估眼科医院感染的危险因素
1.1 眼部解剖组织结构的特殊性
眼部的结构精细复杂, 眼球是裸露在外的器官, 极易受到外力、异物、细菌、病毒及真菌的侵袭而致感染。角膜、晶状体、玻璃体均无血管, 自身抵抗力较弱, 容易受到感染。
1.2 手术过程的因素
(1) 眼科手术时间短、连台手术多, 感染机会增加。 (2) 眼科手术操作精细, 对手术器械的要求较高:材质精密, 价格昂贵。重复使用的手术器械用品没有做到一人一用一灭菌。 (3) 眼科植入物如人工晶体、硅油等的管理不规范。
1.3 医务人员因素
无菌观念不强, 不能严格执行无菌操作技术及手卫生规范。
1.4 常用药品和物品的污染
(1) 公用的眼药水管理不规范, 如散瞳药、麻醉药等。 (2) 诊疗用品消毒不彻底等。
1.5 全身性疾病及长期局部应用激素
如某些慢性全身性疾病病人、某些与免疫有关的眼部疾病以及老年病人等。
2 有效预防和控制眼科医院感染的具体措施
2.1 建立医院感染管理组织机构
建立医院完善的感染管理组织体系, 由医院感染管理委员会、医院感染科、科室医院感染质控小组构成医院感染管理三级网络体系, 职责明确, 互相配合, 对医院感染的预防与控制起到积极、有效的监管作用。
2.2 健全医院感染管理规章制度, 明确职责
(1) 根据医院感染管理有关法规性文件的要求, 结合本院实际, 制定医院感染管理的各项规章制度、卫生标准、防控措施、工作流程、考核标准等, 下发到各科室, 使医务人员在医院感染控制活动中有章可循, 有据可依, 责任明确。 (2) 根据医院感染管理的最新要求, 对医院感染管理的工作制度不断更新, 让新的要求和规范及时落实到医院感染管理工作中, 让制度更结合临床, 让医院感染工作有正确适时的理论依据。
2.3 加强对全体医务人员医院感染预防与控制知识的培训
医院感染知识的培训是搞好医院感染管理工作的前提, 医院感染科与医务科、护理部等部门联合, 定期对医护人员、工勤人员进行医院感染管理知识的培训与考核;同时要求各科室医院感染质控小组, 结合本科室实际, 每月组织1次医院感染管理知识的培训, 使医务人员认识到积极主动防控医院感染的重要性, 增强防控意识, 认真执行无菌操作技术、手卫生规范及各项规章制度、操作流程与防控措施。特别要加大重点部门医务人员医院感染预防与控制措施的培训力度, 以提高医务人员有效预防和控制医院感染的工作能力和处置能力, 为保障医疗安全打下良好的基础。
2.4加强重点科室的医院感染管理
根据有关管理规范的要求, 对手术室、供应室、检验科、治疗室、换药室进行最大限度、科学合理的布局, 配备必要的消毒、灭菌、洗手及防护设施。并对这些重点科室分别制定了医院感染管理工作制度、消毒隔离制度、标准操作规程以及消毒灭菌效果的监测标准。加大对无菌技术操作、手卫生及消毒隔离、消毒灭菌等防控措施的落实力度, 切实保障医疗安全。
2.5 加强重点环节的管理
2.5.1 加强围术期管理
2.5.1. 1 术前
内眼手术前3d点抗生素眼药水, 每日4次~6次。术前1d洗澡、洗发, 冲洗泪道。术日晨起后用肥皂清洁颜面部皮肤;术前上厕所、洗手后冲洗结膜囊, 消毒术野皮肤 (切口周围15cm×20cm) 的区域, 盖无菌敷料, 做好术眼标记。
2.5.1. 2 术中
严格消毒术野皮肤两遍;医护人员严格执行手卫生规范及无菌技术操作规范;所有手术器械、物品必须达到灭菌水平, 保证一人一用一灭菌。
2.5.1. 3 术后
严密观察病情变化, 尤其注意观察72h内术眼的疼痛性质。术后为病人进行眼部检查、处置时, 严格洗手、无菌操作。滴眼液每人专用, 避免污染瓶口。医护人员向病人宣教时不可用手触碰术眼, 以防污染。
2.5.2 加强手术器械等医疗用品的消毒灭菌工作
消毒灭菌是预防和控制医院感染的重点环节及重要措施。必须按照《医院消毒卫生标准》《医疗机构消毒技术规范》等有关规定, 切实做好手术器械、物品的消毒灭菌工作。进入人体无菌组织、器官、腔隙或接触人体破损皮肤、黏膜、组织的诊疗器械、器具及物品必须灭菌;接触完整皮肤、黏膜的诊疗器械、器具及物品必须消毒, 从而切断传播途径, 达到防止交叉感染的目的。对耐高温、耐高湿的医疗器械、器具和用品采用压力蒸汽灭菌。
2.5.3 加强一次性使用医疗器械及用品的管理
内眼手术使用大量的一次性医疗用品, 如注射器、人工晶体、穿刺刀、粘弹剂、硅油、缝线等, 应当符合国家有关规定, 要求证件 (生产许可、卫生许可和注册证) 齐全, 每批检验报告齐全, 保存备案, 便于追溯。使用时认真查对, 确认合格后方可使用。对消毒药械及一次性无菌医疗用品的购入、储存、使用及使用后的处理, 每个环节都必须把关, 加强相关资质的审核管理, 以保证医疗安全。
2.5.4 严格执行无菌技术操作规程
医务人员实施手术、注射、插管及其他侵入性诊疗操作技术时, 应当加强无菌观念, 严格遵守无菌技术操作规程, 避免因医务人员操作不规范导致病人发生感染。
2.5.5 严格执行手卫生规范
根据《医务人员手卫生规范》要求, 制定《医务人员手卫生管理制度》、手卫生考核标准及方法, 不定期下科室追踪考核, 督促医务人员提高手卫生的依从性和正确性。手卫生促进策略:确保手清洁剂、一次性纸巾、速干手消毒剂等手卫生用品的充足供应。医务人员明确手卫生的意义、指证和方法。对医务人员手卫生的依从性与正确性, 需要监测与随时跟踪相结合。鼓励病人、探视者和医务人员合作, 共同促进医务人员手卫生。
2.5.6 重视常用医疗器械 (物品) 的消毒工作
如挡眼板、吸水器、眼科A超探头、湿化瓶、下颌托、前额架、治疗车、体温计、止血带、水龙头、水池、肥皂盒、毛刷、床刷、毛巾、毛巾盆等器械、物品具体的消毒措施。
2.5.7关注重点人群
重点关注合并慢性基础疾病的病人、老年人、婴幼儿、免疫力低下、严重营养不良病人、频繁使用抗菌药物的手术后病人等易感重点人群, 严密观察, 合理治疗, 避免医院感染的发生。
2.6 加强医院感染监测工作
做好各种监测是搞好医院感染管理工作的保证, 根据《医院感染监测规范》要求, 我院开展的医院感染监测包括以下几方面。
2.6.1 定期进行器械、物品的清洗、消毒、灭菌效果监测
(1) 清洗效果的监测:每月抽查至少3个待灭菌包内全部物品的清洗质量, 器械表面及其关节、齿牙应光洁, 无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑, 并记录监测结果。 (2) 消毒效果的监测:消毒后直接使用物品应每季度进行监测, 每次检测3件~5件有代表性的物品如挡眼板、收水器、止血带, 监测方法及监测结果应符合《医院消毒卫生标准》。 (3) 灭菌效果的监测:对压力蒸汽灭菌的监测, 物理检测时每锅次对灭菌时的温度、压力和时间参数进行监测;化学监测时进行包外、包内化学指示卡监测;生物监测时每周监测1次。每年对灭菌器的压力和安全阀进行检测校验。环氧乙烷灭菌监测:物理检测和化学监测每锅进行, 生物监测每批进行。
2.6.2 环境卫生学监测
每季度对手术室、供应室、检验科、病区、门诊的空气、物体表面、使用中的消毒剂及医务人员手进行监测。
2.6.3 紫外线灯管照射强度的监测
督促使用科室做好灯管日常应用累计时间登记、使用人签名、灯管的擦拭等工作, 新灯管经测试合格后方可使用, 使用中的灯管每半年监测1次。
2.6.4 加强医院感染发病率监测
2.6.4. 1 手术部位感染监测
主要是对清洁切口手术感染的监测。要求手术室工作人员对清洁切口手术每天进行及时登记, 专职人员根据登记情况经常去病房了解被监测术后病人的情况, 与手术医生一起查看术眼情况, 及时发现问题及时采取措施, 预防并降低手术后眼内炎的发生。
2.6.4. 2 现患率调查
通过查看病历及床头询问相结合, 规定统一时间, 制定统一表格, 按照统一标准进行全院住院病人医院感染现患率调查, 了解在同一个时间点全院各科现患率及抗生素的使用情况。
2.6.5 做好抗生素使用情况监测
由医院感染专职人员与医务科、药剂科、医师协作, 对住院病人抗菌药物使用情况进行监测, 督促医生合理使用抗生素。做好多重耐药菌感染的目标性监测工作, 及时发现、早期诊断感染病例。
2.7 做好标准预防与安全防护工作
加强全院人员的职业防护意识, 切实做好职业防护。认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性, 需要进行隔离, 不论其是否具有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜, 接触上述物质者, 必须采取防护措施, 增添必要的防护用具及设施;熟练掌握职业暴露后的处理措施。
2.8 加强医疗废物的监管
根据相关制度与职责, 检查医疗废物的分类、收集、运送、暂存、转运等各个环节, 检查交接记录、设施使用及清洁情况、对医疗废物管理的知识进行提问, 检查结果记入绩效考核, 要求医疗废物安全及时处置率100%, 以防止疾病传播, 杜绝医院交叉感染的发生。
2.9 做好传染病的处理
根据《传染病防治法》, 对传染病早发现、早上报、早治疗, 做好传染病人的消毒隔离工作, 同时做好传染病人医疗废物的管理工作。
2.1 0 医院感染会议
医院感染委员会会议每季度1次对上一季度的工作进行总结, 介绍监测项目进展情况, 用具体的数据说明监测与控制的效果和存在的问题。列出委员们讨论的议题内容:下一季度的工作重点、下一步需要推行的医院感染预防与控制措施的重要性和依据, 评估推行该措施可能遇到的问题, 并提出解决问题的方案。医院感染小组会议每月1次, 报告本月医院感染监测及医院感染检查中存在的问题及改进措施。
2.1 1 监督与考核
篇4：医院感染质量管理和持续改进总体方案
【关键词】质量；改进；医院感染
【中图分类号】R197.323 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）03-01591-02
根据中华人民共和国卫生部规定《医院消毒供应中心》的6项卫生行业标准，我院于2013年元月至11月近一年来对供应室进行质量持续改进取得了很好的成绩，同时为控制医院感染作出了突出贡献。具体改进方案如下：
1 建立医务人员手卫生制度
科学实验证明一般洗手细菌污染只能降低 18%，采用卫生洗手法洗手则手部卫生的合格率能提升30%-40%。因此严格手卫生制度能有效控制交叉污染。
1.1掌握洗手指征 接触病人前；接触无菌物品前；打包前。接触病人及周围环境、血液、体液、分泌物后；接触污染物后；脱手套后。
1.2严格按六步洗手法洗手 消毒液洗手的前后细菌培养阳性率分别是：洗手前0分钟80%，1分钟后为15%，3分钟后为0。因此建立医务人员手卫生制度能有效地控制医院感染。
2 建立清洗、消毒、灭菌制度化。
2.1环境改进 本院对供应室的环境按照《医院消毒供应中心 第一部：管理规范》规定进行了整改。供应室各区分区清楚，有独立的屏障隔离，空气不逆流。杜绝交叉污染。建立每天清洁、消毒并保证各区环境温度、湿度在各区适度范围内。
2.2建立清洗制度 改人工清洗为人工清洗与超声清洗相结合。严格按照卫生部规定标准和流程进行操作。操作员必须做好职业防护。对从临床科室回收来的可以重复使用的物品进行分类，打开各器械的轴、节，拆开可拆洗部件。按正规程序和步骤进行清洗（管、腔、镜用高压水枪冲洗、）消毒。对特殊感染的物品按特殊感染器械处理流程进行处理后再按常规清洗、消毒。
2.3建立检查包装制度 每天必须由专人负责对包装前的器械进行检查；对包装者的手进行监测，防止器械被手污染。根据不同物品和器械选择不同的包装材料进行包装。对已包装好的待消包进行检查，合格后送消毒室。
2.4建立消毒制度 消毒员必须持证上岗。必须保证高压灭菌器性能良好，做好每天的各项监测。掌握各种物品的性能 ，根据其不同的性能选择不同的灭菌方法。再次进行检查、分类消毒物品。按正确程序装载和灭菌。对灭菌后的物品进行检查合格后方可送无菌储存室。
2.5建立无菌物品存放制度 无菌物品保管员对已灭菌物品进行查对后方可进行存放。做好无菌物品储存、发放工作，严格遵守无菌物品存放制度和先进先出制度。掌握各种无菌物品的消毒日期和失效期，禁止过期物品流入临床科室。做好一次性用品的管理。保证本区域的卫生安全，防止无菌物品在本区被污染。登记各种无菌物品的进出时间、生产批号、生产日期和有效期以及每天检查无菌物品的种类和数量。
2.6建立外来器械管理制度 建立外来器械花名册，做好外来器械收发登记。按照外来器械管理进行规范操作送去污区，再按照外来器械清洗、消毒、灭菌制度进行清洗、消毒、灭菌。查看各项监测合格后登记监测结果，放行手术室。
3 建立追溯制度
3.1去污区工作员登记每天从临床回收来的物品的种类、件数、时间；登记清洗流程中各清洗过程、清洗剂的配置浓度、配置时间、操作员以及干燥过程。
3.2检查包装区工作员登记检查的器械种类、件数、检测方法、检测者等。包装员登记好自己当天包装的各种包的数量、种类、及包装时间。
3.3消毒员登记当天消毒的各种包的种类、个数、消毒时间、锅号、锅次、消毒员签名。登记高压灭菌器的运行情况、过程、时间、各项监测时间、监测结果及签名。
3.4无菌物品管理员除无菌物品储存室内的登记外，还必须登记每天发放的包的去向和时间。
4 建立召回制度
4.1每天对供应室供应的物品进行检查、登记检查结果，并登记其去向。
4.2对发现各项监测中有一项监测结果不合格的，必须立即召回自上次监测各项结果均合格以来的所有灭菌物品。迅速查找原因，重新处理。如已使用立即向相关部门汇报备案，并通知医生密切观察病人情况，及时收集医生的反溃意见。
4.3若临床使用同一批次处理的无菌物品发生两个或两个以上感染病例，提出疑问时，立即召回自上次各项监测结果均合格的物品，查找原因并重新处理，再次监测。
4.4随时收集内部、外部的意见、建议，及时改进，不断提高供应质量。
5 质控员工作制度
本科质控员每天对供应室各个工作环节进行实时控制。
5.1每天检查清洗区的清洗流程、清洗剂的种类、浓度和剂量是否合格、清洗质量是否合格。
5.2抽样检查包装区各种器械的清洁度、光亮度，器械吻合度等进行检测登记。
5.3对消毒区进行抽样检查包的质量、体积是否合格、高压灭菌的质量是否合格进行登记。
5.4每天抽查无菌物品包装的外观质量及摆放情况等，并登记检查结果。每周抽查2-3个无菌包进行细菌培养，登记培养结果并把结果反溃给无菌物品管理员。
5.5每天收集各种物品在临床科室的使用情况及时间、使用结果、患者情况等。
6 总结
我院对医院消毒供应中心进行质量持续改进后，有效地控制了医院因使用无菌物品而引起的医院感染。通过调查发现我院进行质量持续改进后没发生过因手术或使用其他无菌物品而发生的医院感染，我院的医院感染率在2012年同期基础上总体下降了85%。这说明在医院消毒供应中心进行质量持续改进是非常重要。
篇5：医院感染质量管理和持续改进总体方案
实施方案
医院医疗质量管理和持续改进工作实施方案
医疗质量管理和持续改进实施方案 我院根据卫生部《医院管理评价指南》、《省综合医院评审标准》的有关精神，医疗质量在得到了持续改进和很大程度的提高。在的基础上，制定我院的医疗质量管理和持续改进工作方案如下：
一、每月要完成的医疗指标
医院各项指标必须达到或超过二级甲等医院标准，逐步向上级医院的指标靠拢。
二、持续改进医疗基础质量
1医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是需不断完善、持续
改进的过程。我院认真落实院长是医院医疗质量管理第一责任人的要求，严格要求职能部门尤其医务科和质控部要认真进行医疗质量管理、考核、督促、指导、检查、评价各项医疗质量管理工作的落实并对科室制度执行情况和医疗质量目标完成情况的进行奖罚，制定、修订和完善了我院医疗质量管理制度；将逐步落实、贯彻、执行和考核这些制度在临床工作中的应用。各
1、各大委员会尤其是质量管理委员会要加强管理职能，正确履行职责，将继续通过医疗质量管理委员会、医疗安全委员会、病案质量管理委员会、临床药物治疗学管理委员会、输血管理委员会、学术的要求，认真落实全院的医疗质量管理制度。院长带队的全院质控每月一次，质控部每周两次的环节质控，科内质控均随时进行。
三、环节质量是医院医疗质量控制的重点，持续改进环节质量中存在的问题。医院将在的基础上继续加强环节质量 的管要将这些问题结合我院的的“医疗质量万里行”、“三好一满意”、“抗生素专项整治活动”的要求，落实持续整改措施，并评估整改效果。医院质量控制检查的重点仍然是门急诊病历书写、住院文书的书写、核心制度的落实、患者十大安全目标的管理。
四、要将重点科室、重点学科建设纳入我院医疗质量持续改进的工作范围。医疗质量持续改进的关键在于提升我院的整体的专业技术能力，尤其是专科的技术水平，加强重点学科建设就是我院提升医院竞争力、提升专科技术水平的关键。通过的前期工作,我院的肝胆外科、泌尿外科、妇产科、重症医学科、骨科、超声科、检验科、神经内科、眼耳鼻喉科共九个科室成为区级重点学科建设创建单位。
五、将加强“三基三严”、继教工作和医师定期考核工作
篇6：医院感染质量管理和持续改进总体方案
医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案
一、指导思想
落实医院承担的各项功能任务，持续改进医疗护理质量，提高医院科学化、制度化、规范化、管理水平，为患者提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，增强医院的竞争力。特制定此持续改进方案。
二、制定依据
（一）《河北省二级综合医院评审标准实施细则》（2014年版）
（二）上级文件要求。
（三）本院相关规定。
三、医疗质量管理体系
（一）院级管理组织
设立医院质量与安全管理委员会，在医院质量与安全管理委员会领导下成立：医疗质量管理委员会、药事管理与药物治疗委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会、医学伦理委员会、临床路径管理委员会、技术管理委员会、医学装备管理委员会。
医院质量安全管理委员会主任由刘长杰院长担任，副主任由各位副院长担任，成员由相关职能科室主任担任，办公室设在质管办。
医院质量与安全管理委员会职责：
1、医院质量与安全管理委员会是医院质量和安全管理的专门组织，负责全院质量和安全管理工作的督导、检查与协调工作。医院质量和安全管理委员会统一领导和协调医院各相关委员会的工作。
2、在委员会主任的领导下，负责制定医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》、工作计划、质量目标，建立健全本院的各项质量标准、制度和流程。
3、督促各管理委员会按照医院总体质量和安全管理目标，做好有关质量的检查、考核工作，认真研讨本领域内相关问题，提出改进方案，推动相关领域的质量与安全工作，实现质量持续改进。
4、听取各委员会工作报告，审定医院年度质量目标和工作计划；及时研究解决医院质量与安全管理存在的问题，推动医院质量与安全管理持续改进。
5、定期开展质量与安全教育和培训工作，提高全员质量与安全意识。
（二）部门质量管理组织
在医院各相关质量管理委员会主任领导下，成立各部门质量和安全管理组织，由各位副院长担任组长，设有医疗医技组、护理组、药事组、控感组、医保农合组、设备组、综合管理组检查小组。
各部门质量管理组织职责：
1、在组长领导下，各部门质量管理组织依据医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》，组织制定本部门工作计划及改进方案。
2、组织制定、完善本部门质量与安全管理持续改进考核方案和相关制度、标准、流程和考核标准、考核办法、质量指标。
3、定期、不定期组织对本部门方案的执行情况、制度落实情况、标准执行情况进行考核。对考核结果等进行总结、分析、评价、反馈并提出改进措施。
4、重点检查评价质量上的薄弱环节、不安全因素以及操作常规、医院规章制度（尤其是核心制度、患者安全目标）、各级人员岗位职责的落实情况和科室质量指标完成情况。
5、负责组织本部门员工工作质量与安全管理的教育与培训工作。
（三）科室质量与安全管理小组
科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室质量与安全管理的第一责任人。各科室质量与安全管理小组由科主任或副主任、护士长和业务骨干3-5人组成，分工明确，责任到人。
科质量与安全管理小组职责：
1、贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、医院各项规章、制度和职责，按任务要求完成质量目标。
2、负责制定本科室质量与安全工作计划、本科室质量与安全管理和持续改进方案及考核方案和相关培训计划。
3、对科室质量与安全情况进行定期、不定期检查，对检查结果进行评价、分析、反馈，提出改进措施并督导落实。
4、对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析；对改进取得的成效进行自我评价，提出改进措施。
5、运用质量管理方法与工具推动质量持续改进。
6、对本科室人员进行相关法律、法规、规章制度、技术规范、专科知识和应急能力等的教育和培训。
四、医院质量方针、总体目标、医疗质量总目标、各部门/科室质量目标
（一）医院质量方针：
救死扶伤，以人为本；技术领先，精益求精； 优质服务，安全诚信；团结协作，持续改进。
（二）总体目标：
以《河北省二级综合医院评审标准实施细则》为基本标准，确定我院质量总体目标。第一章至第六章质量目标达标率：
基本标准为C级≥90%、B级≥60%、A级≥20%；
核心标准为C级100%、B≥70%、A≥20%。第七章监测指标：
医院运行基本监测指标、住院患者病种监测指标、单病种质量指标、重症医学（ICU）质量监测指标、合理用药监测指标、医院感染控制质量监测指标以上六项指标目标执行率100%，六项指标中各个项目质量目标达标率符合相关规定。
（三）医疗质量总目标：
1、政府指令性任务完成率100%
2、医疗安全（不良）事件每百张床位年报告≥15 件，医务人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%
3、患者安全目标知晓率≥95%
4、药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%
5、院内急会诊到位时间≤10分钟，合格率≥75%
6、病房抢救成功率≥84%
7、重症监护患者入住、出科符合指征≥80%
8、符合“危重程度评分”的重症患者≥30%
9、平均住院日：≤10天（康复治疗平均住院日≤30天）
内一科≤9天，内二科≤10天，内三科≤7天，内四科≤8天，内五科≤8天，内六科≤8天，儿一科≤6天，儿二科≤6天，重症医学科≤12天，感染病区≤11天，中医科≤9天，外一普外科≤8天，外一肝胆外科≤10天，外二科≤13天，外三科≤6天，外四普外科≤7天，外四泌尿外科≤8天，妇产科≤6天，骨一科≤16天，显微外科≤15天，足踝矫形科≤12天，骨三科≤11天，眼科≤8天，耳鼻喉科≤7天，口腔科≤8天
10、入出院诊断符合率≥95%
11、对符合进入临床路径标准的病例入组率达到≥80%，完成率≥70%
12、治愈好转率≥90%
13、甲级病历率≥90%，无丙级病历
14、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%
15、申请单书写合格率≥90%
16、处方合格率≥99% 处方药品通用名合格率≥95%
17、门诊病历书写合格率≥90%
18、急救类、生命支持类医学装备完好率100%
19、计量器具检测合格率并在有效期内100% 20、特殊药品标识和储存符合率≥95%
21、高危药品警示标识符合率≥95%
22、药品收入占医疗总收入比率≤37%
23、抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理（4项达标2项）：（1）住院患者抗菌药物使用率不超过60%（2）门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%（3）急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%（4）抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDS以下
24、限制性抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥50
25、特殊级抗菌药物治疗前微生物检验样本送检率≥80%
26、I类手术切口患者抗菌药物使用率不超过30%
27、基本药物使用金额占总药品金额≥40%
28、急危重症抢救成功率≥80%
29、急诊医护人员设备操作与技能考核合格率≥95% 30、新生儿患者住院死亡率≤0.5%
31、大型Ｘ线设备检查阳性率≥50%；
32、ＣＴ、ＭＲＩ检查阳性率≥60%
33、医学影像诊断与手术后符合率≥90%
34、医技人员“三基”培训率100%、考核合格率≥95%
35、择期手术患者术前平均住院日≤3天
36、手术前后诊断符合率≥95%
37、手术核查手术风险评估执行率≥95%
38、双侧、多重结构、多平面手术患者手术标记执行率≥95%
39、手术医师资格分级授权管理制度与程序知晓率100% 40、手术医师能力评价与再授权的制度与程序知晓率100%
41、麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序麻醉医师知晓率100%
42、麻醉师参加手术安全核查并签字达100%
43、麻醉医师对过程意外与并发症处理规范和流程的知晓率100%
44、输血前感染筛查检测率100%
45、输血治疗知情同意书签署率100％
46、肿瘤手术切除组织送检率100%
47、住院产妇死亡率≤0.02%
48、剖宫产率<40%
49、非医学需要剖宫产率≤15% 50、纯母乳喂养率≥80%
51、患者出院后住院病历在7个工作日内归档率≥90%
52、手卫生依从性≥60%
53、医务人员手卫生知识知晓率100%
54、手术室手卫生执行率100%
55、手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%、其他部门≥95%
56、新生儿室手卫生执行率≥95%
57、相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率≥95%
58、医院感染率发生率≤7%
59、无菌手术切口感染率≤1.5% 60、医院感染漏报率≤20% 61、法定传染病报告率为100% 62、护理人员“三基”培训率100%，考核合格率（标准85分）≥95% 63、护理技术操作合格率（合格分数90分）100% 64、基础护理合格率≥95% 65、危重患者护理合格率≥90% 66、优质护理服务满意度≥90% 67、护理文件书写合格率（合格分数85分）≥90% 68、高危患者入院时跌倒、压疮、坠床风险评估率≥95% 69、康复治疗好转率≥90% 70、年褥疮发生次数0（特殊情况除外）71、医疗器械、物品消毒灭菌合格率100% 72、急救物品完好率100% 73、员工对岗位相关的常用法律法规知晓率≥95% 74、医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务员工知晓率≥80% 75、科室员工对本科室主要目标知晓率≥80% 76、全院卫生技术人员年度继续医学教育达标率≥95% 77、病历书写规范培训率100% 78、患者满意度≥90% 科室质量目标分解
全院医护技科室共同质量目标
1、完成政府指令性任务100%
2、医疗安全（不良）事件每百张床位年报告≥15 件，医务人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%
3、患者安全目标知晓率≥95%
4、手卫生依从性≥60%
5、医务人员手卫生知识知晓率100%
6、医护技人员洗手正确率≥95%
7、医护技人员“三基”培训率100%，考核合格率≥95%
8、员工对岗位相关的常用法律法规知晓率≥95%
9、医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务员工知晓率≥80%
10、科室员工对本科室主要目标知晓率≥80%
11、全院卫生技术人员年度继续医学教育达标率≥95%
12、患者满意度≥90% 内科系统质量目标
1、药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%
2、院内急会诊到位时间≤10分钟，合格率≥75%
3、病房抢救成功率≥84%
4、重症监护患者入住、出科符合指征≥80%
5、符合“危重程度评分”的重症患者≥30%
6、平均住院日：≤10天（康复治疗平均住院日≤30天）
内一科≤9天，内二科≤10天，内三科≤7天，内四科≤8天，内五科≤8 天，内六科≤8天，儿一科≤6天，儿二科≤6天，重症医学科≤12天，感染病区≤11天，中医科≤9天
7、入出院诊断符合率≥95%
8、对符合进入临床路径标准的患者达到入组率≥80%，完成率≥70%
9、治愈好转率≥90%
10、甲级病历率≥90%，无丙级病历
11、申请单书写合格率≥90%
12、急救类、生命支持类医学装备完好率100%
13、计量器具检测合格率并在有效期内100%
14、住院患者抗菌药物使用率不超过60%
15、抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDS以下
16、限制性抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥50%
17、特殊级抗菌药物治疗前微生物检验样本送检率≥80%
18、特殊药品标识和储存符合率≥95%
19、高危药品警示标识符合率≥95% 20、基本药物使用金额占总药品金额≥40%
21、大型Ｘ线设备检查阳性率≥50%
22、ＣＴ、ＭＲＩ检查阳性率≥60%
23、医学影像诊断与手术后符合率≥90%
24、输血前感染筛查检测率100%
25、输血治疗知情同意书签署率100％
26、医院感染发生率≤7%
27、医院感染漏报率≤20%
28、法定传染病报告率为100%
29、护理技术操作合格率（合格分数90分）100% 30、基础护理合格率≥95%
31、危重患者护理合格率≥90%
32、优质护理服务满意度≥90%
33、护理文件书写合格率（合格分数85分）≥90%
34、高危患者入院时跌倒、压疮、坠床风险评估率≥95%
35、康复治疗好转率≥90%
36、年褥疮发生次数0（特殊情况除外）
37、医疗器械、物品消毒灭菌合格率100%
38、急救物品完好率100%
39、病历书写规范培训率100% 40、新生儿患者住院死亡率≤0.5% 外科系统
1、药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%
2、院内急会诊到位时间≤10分钟，合格率≥75%
3、病房抢救成功率≥84%
4、重症监护患者入住、出科符合指征≥80%
5、符合“危重程度评分”的重症患者≥30%
6、平均住院日：≤10天（康复治疗平均住院日≤30天）
外一普外科≤8天，外一肝胆外科≤10天，外二科≤13天，外三科≤6天，外四普外科≤7天，外四泌尿外科≤8天，妇产科≤6天，骨一科≤16天，显微外科≤15天，足踝矫形科≤12天，骨三科≤11天，眼科≤8天，耳鼻喉科≤7天，口腔科≤8天
7、入出院诊断符合率≥95%
8、对符合进入临床路径标准的患者达到入组率≥80%，入组完成率≥70%
9、治愈好转率≥90%
10、甲级病历率≥90%，无丙级病历
11、申请单书写合格率≥90%
12、急救类、生命支持类医学装备完好率100%
13、计量器具检测合格率并在有效期内100%
14、住院患者抗菌药物使用率不超过60%
15、抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDS以下
16、I类手术切口患者抗菌药物使用率不超过30%
17、限制性抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥50%
18、特殊级抗菌药物治疗前微生物检验样本送检率≥80%
19、特殊药品标识和储存符合率≥95% 20、高危药品警示标识符合率≥95%
21、基本药物使用金额占总药品金额≥40%
22、择期手术患者术前平均住院日≤3天
23、手术前后诊断符合率≥95%
24、手术核查手术风险评估执行率≥95%
25、双侧、多重结构、多平面手术患者手术标记执行率≥95%
26、手术医师资格分级授权管理制度与程序知晓率100%
27、手术医师能力评价与再授权的制度与程序知晓率100%
28、肿瘤手术切除组织送检率100%
29、住院产妇死亡率≤0.02% 30、剖宫产率<40%
31、非医学需要剖宫产率≤15%
32、纯母乳喂养率≥80%
33、大型Ｘ线设备检查阳性率≥50%
34、ＣＴ、ＭＲＩ检查阳性率≥60%
35、医学影像诊断与手术后符合率≥90%
36、输血前感染筛查检测率100%
37、输血治疗知情同意书签署率100％
38、医院感染发生率≤7%
39、医院感染漏报率≤20% 40、法定传染病报告率为100%
41、护理技术操作合格率（合格分数90分）100%
42、基础护理合格率≥95%
43、危重患者护理合格率≥90%
44、优质护理服务满意度≥90%
45、护理文件书写合格率（合格分数85分）≥90%
46、高危患者入院时跌倒、压疮、坠床风险评估率≥95%
47、康复治疗好转率≥90%
48、年褥疮发生次数0（特殊情况除外）
49、医疗器械、物品消毒灭菌合格率100% 50、急救物品完好率100%
51、病历书写规范培训率100% 麻醉科、手术室
1、麻醉履行患者知情告之率100%
3、麻醉记录单完整率100%
4、手术安全核查与手术风险评估执行率≥95%
5、非危重病人麻醉死亡率≤0.02%
6、麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序麻醉医师知晓率100%
7、麻醉师参加手术安全核查并签字达100%
8、麻醉医师对过程意外与并发症处理规范和流程的知晓率100%
9、急救类、生命支持类医学装备完好率100%
10、计量器具检测合格率并在有效期内100%
11、特殊药品标识和储存符合率≥95%
12、高危药品警示标识符合率≥95%
13、手术室手卫生执行率100%
14、手术室外科洗手操作正确率100%
15、医疗器械、物品消毒灭菌合格率100%
16、手卫生执行率100%
17、外科洗手操作正确率100%
18、手术设备、器械保养合格率100%
19、仪器设备完好率100% 门诊部
1、门诊病历书写合格率≥90%
2、处方合格率≥99%
3、申请单书写合格率≥90%
4、法定传染病报告率100%
5、大型Ｘ线设备检查阳性率≥50%
6、ＣＴ、ＭＲＩ检查阳性率≥60%
7、计量器具检测合格率并在有效期内100%
8、门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%
9、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100% 急诊科
1、门诊病历书写合格率≥90%
2、处方合格率≥95%
3、申请单书写合格率≥90%
4、急危重症抢救成功率≥80%
5、急诊留观时间≤72小时
6、急诊人员设备操作与技能考核合格率≥95%
7、法定传染病报告率100%
8、急救设备完好率100%
9、重大疫情、大批伤员抢救上报率100%
10、急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%
11、大型Ｘ线设备检查阳性率≥50%
12、ＣＴ、ＭＲＩ检查阳性率≥60%
13、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100% 药事科
1、调剂室年出门差错率≤0.01%
2、麻醉药品、精神药品及特殊药品管理达标率100%
3、药品库房帐、卡、物符合率100%
4、采购抗菌药物品种≤35种
5、药品入库验收率100%
6、患者窗口取药等候时间≤10分钟
7、特殊药品标识和储存符合率≥95%
8、高危药品警示标识符合率≥95%
9、基本药物使用金额占总药品金额≥40%
10、抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理（4项达标2项）：（1）住院患者抗菌药物使用率不超过60%（2）门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%（3）急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%（4）抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDS以下
11、限制性抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥50%
12、特殊级抗菌药物治疗前微生物检验样本送检率≥80%
13、I类手术切口患者抗菌药物使用率不超过30% 心电图室、内镜室
1、医务人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%
2、心电图自检查开始到出具结果时间≤30分钟 超声科、放射科、CT室、核磁室
1、大型Ｘ线设备检查阳性率≥50%；
2、ＣＴ、ＭＲＩ检查阳性率≥60%
3、大型设备检查项目开具检查申请单到出具检查结果时间≤48小时（特殊情况除外）
4、超声自检查开始到出具结果时间≤30分钟
5、优片率≥70%
6、废片率≤2%
7、影像诊疗设备完好率≥95% 检验科
1、临检、生化、免疫、微生物室间质评合格，PT值>80
2、急诊检验报告时间：临检项目≤30分钟，生化、免疫项目≤2小时报告
3、常规临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告，微生物常规项目≤4个工作日出报告
4、特殊检查项目不超过1周时间
5、检验报告合格率≥95% 病理科
1、常规石蜡切片的优良率（甲乙级切片率）>95%，优级率（甲级率）>35%
2、常规石蜡切片病理报告书写合格率>95%，诊断准确率>99%，3-5个工作日发报告>95%
3、术中冰冻切片病理报告诊断准确率>95%，30分钟以内发报告
4、细胞学诊断准确率80%-95%，1-2个工作日发报告 康复医学科
1、康复治疗有率效≥90%
2、康复病历和康复诊疗记录书写合格率≥90%
3、年技术差错率≦1%
4、康复医学评估完整率>98%
5、设备完好率＞90% 介入室
1、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%
2、手术核查手术风险评估执行率≥95%
3、手术医师资格分级授权管理制度与程序知晓率100%
4、手术医师能力评价与再授权的制度与程序知晓率100%
5、手术感染率≤0.2%
6、大型医疗设备完好率≥90% 高压氧室
1、急救药品、器械、设备完好率100%
2、入舱患者宣教率100%
3、每年事故发生率为0 全院职能科室共同质量目标
1、完成政府指令性任务100%
2、手卫生依从性≥60%
3、医务人员手卫生知识知晓率100%
4、员工对岗位相关的常用法律法规知晓率≥95%
5、医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务员工知晓率≥80%
6、科室员工对本科室主要目标知晓率≥80%
7、全院卫生技术人员年度继续医学教育达标率≥95%
8、满意度≥95% 医务科
1、每月医疗环节质量监管临床科室覆盖率100%
2、每季度医疗环节质量监管医技科室覆盖率100%
3、新技术准入论证、审批、监管率100%
4、甲级病历率≥90%，无丙级病历，年度住院病案总检查数占总住院病案数≥70%
5、实施临床路径管理的病例数占全部出院病例数≥10%，对实施临床路径管理的科室考核覆盖率100%
6、医疗质量安全事件报告率≥90%
7、医疗医技在岗人员三基训练覆盖率≥95%，考核合格率≥95%
8、完成院领导和上级卫生行政部门指令性任务100%
9、药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%
10、院内急会诊到位时间≤10分钟，合格率≥75%
11、重症监护患者入住、出科符合指征≥80%
12、符合“危重程度评分”的重症患者≥30%
13、对符合进入临床路径标准的患者达到入组率≥80%，入组完成率≥70%
14、甲级病历率≥90%，无丙级病历
15、申请单书写合格率≥90%
16、门诊病历书写合格率≥90%
17、限制性抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥50%
18、特殊级抗菌药物治疗前微生物检验样本送检率≥80%
19、急危重症抢救成功率≥80% 20、大型Ｘ线设备检查阳性率≥50%
21、ＣＴ、ＭＲＩ检查阳性率≥60%
22、医学影像诊断与手术后符合率≥90%
23、手术核查手术风险评估执行率≥95%
24、双侧、多重结构、多平面手术患者手术标记执行率≥95%
25、手术医师资格分级授权管理制度与程序知晓率100%
26、手术医师能力评价与再授权的制度与程序知晓率100%
27、输血前感染筛查检测率100%
28、输血治疗知情同意书签署率100％
29、肿瘤手术切除组织送检率100% 30、住院产妇死亡率≤0.02%
31、剖宫产率<40%
32、非医学需要剖宫产率≤15%
33、纯母乳喂养率≥80%
34、康复治疗好转率≥90%
35、病历书写规范培训率100% 病案室
1、病房抢救成功率≥84%
2、平均住院日：≤10天（康复治疗平均住院日≤30天）
内一科≤9天，内二科≤10天，内三科≤7天，内四科≤8天，内五科≤8 天，内六科≤8天，儿一科≤6天，儿二科≤6天，重症医学科≤12天，感染病区≤11天，中医科≤10天，外一普外科≤8天，外一肝胆外科≤12天，外二科≤14天，外三科≤6天，外四普外科≤7天，外四泌尿外科≤8天，妇产科≤6天，骨一科≤16天，显微外科≤16天，足踝矫形科≤10天，骨三科≤12天，眼科≤8天，耳鼻喉科≤7天，口腔科≤8天
3、入出院诊断符合率≥95%
4、治愈好转率≥90%
5、手术前后诊断符合率≥95%
6、患者出院后住院病历在7个工作日内归档率≥90%
7、医学影像诊断与手术后符合率≥90% 护理部
1、护理人员技术操作考核率（90分）100%
2、健康教育覆盖率100%
3、开展优质护理病房数≥50%
4、患者对健康教育内容知晓率≥80%
5、纯母乳喂养率≥80%
6、护理人员“三基”培训率100%，考核合格率（85分）≥95%
7、护理技术操作合格率（合格分数90分）100%
8、基础护理合格率≥95%
9、危重患者护理合格率≥90%
10、优质护理服务满意度≥90%
11、护理文件书写合格率（合格分数85分）≥90%
12、高危患者入院时跌倒、压疮、坠床风险评估率≥95%
13、年褥疮发生次数0（特殊情况除外）
14、医疗器械、物品消毒灭菌合格率100%
15、急救物品完好率100%
16、病历书写规范培训率100% 医调办
1、医疗投诉登记率100%
2、患者及患者家属一般投诉处理及时率98%以上
3、医疗纠纷投诉，向唐山市医疗纠纷调解委员会报案及时率100% 住院收费处
1、办理就诊卡等候时间≤8分钟
2、收费准确率100% 服务中心
1、分诊准确率≥80%
2、取药、送化验检查执行率100%
3、患者满意度≥95% 财务科
1、账、表、证符合率100%
2、奖金核算准确率100%
3、职工福利发放按规定期限≤2天
4、财务预算执行率10%左右 院办室
1、外来文件、院内受控文件建档率100%
2、文件审批发放及时、准确率100%
3、各类文件、通知发放下送执行率100%
4、院长办公会决议督导及时率100% 总务科
1、水、暖、木工定期下科室巡视，坚持率100%
2、洗衣房下收、下送坚持率100%
3、帐、卡、物符合率100% 防保科
1、儿童信息系统、接种卡、接种证符合率≥98%
2、“五苗”接种率≥95%
3、儿童系统管理率≥90% 人力资源科
1、定期下科室收取考勤坚持率100%
2、院聘职工档案组建率100%
3、“工资”、“五险一金”调整准确率100%
4、岗前培训率100%，合格率≥95% 物供科
1、采购合格率≥98%
2、帐、卡、物符合率100%
3、临床科室计划物品下送执行率100%
4、一般物资入库验收率100% 控感办
1、医院感染现患率调查实查率≥96%
2、手术室等重点部门外科洗手正确率100%、其他科室洗手正确率≥95%
3、医院感染发生率≤7%
4、无菌手术切口感染率≤1.5%
5、医院感染漏报率≤20%
6、法定传染病报告率为100%
7、医疗器械、物品消毒灭菌合格率100% 安监科
1、院内火灾事故发生率为0
2、特殊岗位工种建档率100%
3、医院职工消防知识培训率为100%
4、医院职工消防器材使用操作考核合格率100% 治安科
1、重大刑事案件正当处置率为100%
2、出警及时率100%
3、交接班及刑事案件登记率100% 质管办
1、每月监督检查完成率100%
2、职能科室人员对本部门、本岗位管理责任目标知晓率≥80% 科教科
1、全院卫生技术人员年度继续医学教育达标率≥95%
2、参加规范化培训的住院医师占应培训人员比≥70%
3、实习、进修人员岗前培训率100%、合格率100% 消毒供应室
1、下收下送执行率100%
2、医疗器械、物品消毒灭菌合格率100% 监护室
1、仪器保养合格率100%
2、报告书写合格率100%
3、监护及时准确率100% 设备科、设备库
1、急救类、生命支持类医学装备完好率100%
2、计量器具检测合格率并在有效期内100%
3、采购合格率≥98%
4、帐、卡、物符合率100%
5、临床科室计划物品下送执行率100%
6、一般卫生材料、试剂入库验收率100% 机电设备科
1、水、电设备运行正常率100%
2、定期下科室巡视，坚持率100%
3、帐、卡、物符合率100% 医保科
1、医保农合项目检查完成率100%
2、物价执行情况检查完成率100% 信息科
1、HIS、LIS、PACS、EMR系统运行正常率100%
2、定期下科室巡视，坚持率100%
3、帐、卡、物符合率100%
4、采购合格率≥98% 工会 党办室
1、公开医院“三重一大”信息，职工知晓率≥80%
2、医务人员医德医风及党员教育率100%
3、每月组织召开工休座谈会执行率100%
4、每月发放调查问卷执行率100% 体检科
1、所辖区人群健康体检建档率≥50%
2、体检报告回报合格率100% 事业发展科
每周一条新闻YTTV播出率100% 审计科
定期开展项目审计执行率100% 院容办
1、生活垃圾日产日清，完成率100%
2、地面、墙壁、门窗卫生达标率≥90%
3、院内绿化成活率≥95%
4、污水处理执行率100%
5、医疗垃圾转运及时率100%
五、持续改进措施
（一）明确组织，健全制度。及时调整院、科两级医院质量与安全管理组织，保持组织成员组成，科学合理、适时高效。健全、完善医院各项规章制度和各级各类人员岗位职责和各类标准、规范、流程及各种应急预案等。
（二）量化指标、狠抓落实。各级质量管理部门和各科室严格对照《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》总体目标，结合本部门、本科室工作实际，目标分解，量化实施，狠抓落实。
（三）做好培训，留好记录。各职能部门、各科室根据工作分工制定制订详实、可行的各种培训计划，并按计划要求组织培训、考试、考核，保留好记录资料。
（四）突出重点、加强考核。各质量管理部门要重点抓好“医疗十四项核心制度”和“患者十项安全目标”的落实情况，月有考核、总结，季有汇总、分析，年有整改和跟踪验证，并运用质量管理方法与工具推动质量持续改进。
（五）加强沟通、健全协调机制。各质量管理委员会就是各项工作落实的协调责任部门，定期组织相关部门、相关科室、相关人员，对工作中存在的问题进行沟通协调，加以解决。
（六）按需配置、加大投入，保证必要的人员、资金等支持到位。
（七）客观考评、落实奖惩。各相关质管检查小组每月20日前，上报质管办上月检查考核结果，质管办及时经汇总统计，按照《玉田县医院质量与安全奖惩办法》等规定每月兑现奖惩。
附件一：质量与管理组织架构图
附件二：质量与安全管理检查小组成员名单 附件三：科室质量管理小组成员名单 附件四～附件十四：各委员会成员名单
2015年2月
附件一：
附件二：
质量与安全管理检查小组成员
医疗医技组：
组 长：张 富 仇晓华 孔令军 杨宝友 张海生
组 员：张华新 徐连成 刘国昌 赵德瑞 付广生 鲍连弟 张金霞 于淑贤 分别负责外科医疗系统、内科医疗系统、医技系统 护理组：
组 长：仇晓华
组 员：李立平项 颖 金淑琴 温占红 赵晓霞 曹庆艳
负责检查全院各个护理单元 控感组：
组 长：刘金东 组 员：周丽华 郭晓冬 韩 杰 林秀清
负责检查全院各科室院内感染 医保农合组：
组 长：张海生
组 员：夏玉刚 韩桂军 许秀兰
负责检查全院各门急诊、临床科室医保、农合和物价 药事组：
组 长：孔令军
组 员：马洪静 孟桂平周树军 负责检查全院门、急诊、各临床科室用药及药事管理 设备组：
组 长：张 富
组 员：梁丽艳 李劲松 周福刚 负责检查全院医疗设备使用科室 综合管理组：
组 长：张 富 副组长：徐连成
成 员：解瑞云 程春东 金 梅 常志敏 负责检查全院质量目标管理工作
各临床科室、医技科室、各护理单元、各职能科室包括办公室、医务科、护理部、人力资源科、审计科、医保科、事业发展科、医调办、工会（党办室）、控感办、科教科、总务科、机电设备科、设备科、院容办 安监科、物供科 防保科、信息科、治安科、财务科
附件三：
各科室质量管理小组成员名单
内一科: 宗文仓 冯小云 王继清 曹庆艳 张立强 唐异梅 江 岩 内二科: 陈玉芹 温慧新 刘春梅 曹亚南 赵玉淑 内三科: 刘卫静 樊淑会 王国强 王 昕 马 晴 内四科: 代永红 江志辉 刘建光 汤宝红 李淑媛 内五科: 王晋朝 汪立艳 武国君 高志红 王 静 内六科： 郭义娟 董立新 孙雪梅 包建新 吴 超 感染科: 李新华 齐庆军 刘广艳 甄国静
儿一科: 张丽云 项志凤 王海燕 李红霞 解立云 刘国杰 儿二科： 孟宪萍 胡风娥 高秀丽 卜兆春 I C U : 张淑兰 孟祥海 韩宏艳 魏瑞英 李立坤 中医科： 史春林 陈建权 杨彩英 刘冬敏 外一普外科：王立军 叶洪飞 外一肝胆外科：王官成 李瑞生 外一科护理：张俊利 王俊菊
外二科：杨国强 柳广利 霍 利 吕立英 薜会玲 吴丽艳 外三科：杨国兴 程天军 王志茹 仲崇杰 外四泌尿外科：刘峦松 王民增 外四普外科：王玉生 田成龙 外四科护理：王翠华 王运芹
骨一科：王志辉 田 雳 王艳平李 美 于海凤 骨二显微外科：周庆文 孙海艳 杨晓青 骨二足踝矫形外科：何 凯 赵巨伟 骨二科护理：王会琳 郭春红 吴 琼
骨三科：王 满 陈为国 黄占柱 杨秀军 王庆莲
妇产科：王秀玲 贯国京 康玉会 陆海燕 王文红 杨丽丽 急诊科：姚万成 杨 玉 王桂平安英才 1 2 0 ：陈 利 赵美依 张 莹
麻醉手术：陈福华 刘金成 杨树忠 周玉军 孟广军 李海盈 耳鼻喉科：程占刚 刘立新 孙雅营 王荣新 口腔科：桑泽玲 靳 松 眼 科：杨 涛 李黎明
五官护理：王桂丽 胖艳敏 张志娟
检验科：张建军 白 波 付卫国 宋杨英 周艳丽 病理科：曹庆生 谢忠臣 放射科：宋连江 付远志
C T 室：张振全 鲍瑞新 核磁室：张永华 王文广 监护室：胡志会 程淑平门诊部：康秀娟 张秋莲
理疗康复：韩 勇 陈立荣 徐新国 单振芬 皮肤科：张瑞生 刘广岳 李 艳
药事科：马洪静 孟桂平王国立 张乃民 心电图室、内镜室：王艳华 郭泽江 李效平超声科：李金英 朱秀玲 轩爱军 苏 静 高压氧：李 健 黄淑珍
医务科：张华新 吴艳红 张金霞 曹艳华 护理部：李立平项 颖 赵晓霞 温占红 供应室：张桂淑 张维芹 王玉敏
设备科：梁丽艳 韩 浩 李劲松 周福刚 人力资源科：张艳丽 张海龙 刘 菲 医保科：夏玉刚 韩桂君 许秀兰
总务科：马春生 王瑞国 胡兴武 刘建荣 财务科：徐建云 郭丽娜 赵雅丽 信息科：张志国 陈宝江
体检科：王立新 董立梅 齐瑞稳 王淑春 院容办：朱俊清 付树国 张凤玲 医调办：王振娟 张玉南 科教科：段红艳 王彦中 付艳岭 审计科：罗瑞京 孙国永 工 会：刘洁颖 解杰一
机电设备科：王汕生 张景祥 刘玉忠 安监科：韩卫强 吴彩波 王印华 物供科：马爱军 周月新 白凤玉
防保科：边艳丽 胡宇清 石秀云 李雅秋 院办室：沈立永 杨 波 蔡志远 王占峰 质管办：程春东 金 梅 事业发展科：陶宇辉 冯富强 控感办：周丽华 郭晓冬 韩 杰
服务中心：贾月娜 王文生 赵红蕊 赵艳坤 高卫红 住院收费处：王建国 王艳芹 何兴凤 治安科：马奎军 张晓梁 李大永 陈立山 注：科室质管小组人员调整及时调换。
附件四：
医院质量与安全管理委员会
职 务 姓 名 行政职务 职 称 分 工
主 任 刘长杰 院 长 主任医师 主持质量与安全全面工作 副主任 张 富 副院长 主任医师 协助主任主持全面工作
张海生 副院长 副主任中医师 协助主任主持全面工作
杨宝友 副院长 主任检验师 协助主任质量与安全管理工作
孔令军 副院长
仇晓华 副院长 刘金东 副院长 张春光 副院长
沈立永 院长助理
徐连成 质量专家 刘国昌 管理专家 委 员 程春东 质管办主任
张华新 医务科主任
李立平护理部主任
康秀娟 门诊部主任 周丽华 控感办主任
马洪静 药事科主任 刘洁颖 党办室主任
朱俊清 院容办主任
夏玉刚 医保科主任
张艳丽 人力资源主任 梁丽艳 设备科主任
段红艳 科教科主任
韩卫强 安监科主任
张志国 信息主任 马春生 总务科主任 办公室设在质管办： 主 任： 张 富
组 员： 解瑞云 程春东 金 梅
主任医师 主治医师 副主任检验师政 工 师 政 工 师 副主任医师 副主任护师 副主任医师 主管护师 副主任医师 主管护师 主任药师 主管护师 政 工 师 技 师 主管护师 高级工程师 副主任护师 营养师 工程师 助理会计师 23
协助主任质量与安全管理工作 协助主任质量与安全管理工作
协助主任质量与安全管理工作 协助主任质量与安全管理工作
协助主任质量与安全管理工作 协助主任质量与安全管理工作
协助主任质量与安全管理工作
负责医院质量管理工作 负责医疗医技质量管理工作 负责护理质量管理工作 负责门诊质量管理工作
负责院内感染管理工作
负责药事管理工作
负责医德医风管理工作
负责医院环境管理工作 负责医保农合物价管理工作 负责人力资源管理工作 负责医疗设备管理工作 负责科研教学管理工作 负责消防与设备安全管理工作 负责信息技术与网络
负责后勤管理工作
医院质量与安全管理委员会工作制度
1、在委员会主任的领导下进行工作。
2、根据医院质量管理要求，结合本院医疗、护理、行政、后勤等工作实际情况，制定医院质量与安全管理制度、职责、标准和工作流程。
3、运用科学的方法定期对医院各种质量与安全管理情况进行分析，及时研究提高质量和安全保障的方法和控制措施。
4、对各质量管理委员会的工作情况进行督查、考核，定期听取各质量管理委员会开展工作情况的汇报。
5、定期召开医院质量与安全管理委员会会议，协调各质量管理委员会的工作，研究制定医院质量与安全目标及计划。
6、委员会会议每年至少召开两次。
7、定期开展形式多样的质量教育活动，提高全院职工质量安全意识。
医院质量与安全管理委员会职责
1、医院质量与安全管理委员会是医院质量和安全管理的专门组织，负责全院质量和安全管理工作的督导、检查与协调工作。
2、在委员会主任的领导下，负责制定医院质量的长期发展规划、质量方针、管理目标，建立健全本院的各项质量标准、制度和流程。
3、医院质量和安全管理委员会统一领导和协调医院各相关委员会的工作。包括：医疗质量管理委员会、药事管理和药物治疗委员会、医院医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理管理委员会、医学伦理委员会、临床路径管理委员会、技术委员会、医学装备管理委员会。
4、督促各管理委员会按照医院总体质量和安全管理目标，做好有关质量的检查、考核工作；认真研讨本领域内相关问题，提出改进方案，推动相关领域的质量与安全工作，实现质量持续改进。
5、听取各委员会工作报告，审定医院年度质量目标和工作计划；及时研究解决医院质量与安全管理存在的问题，推动医院质量与安全管理持续改进。
6、定期开展质量与安全教育和培训工作，提高全员质量与安全意识。
附件五：
医疗质量管理委员会成员名单
职
务
姓
名
行政职务
职
称
主
任
张
富
副院长
主任医师 副主任
徐连成质管委副主任
副主任医师
杨宝友
副院长
主任检验师 孔令军
副院长
主任医师
仇晓华
张海生
委
员
张华新
程春东
段红艳
王振娟
康秀娟
宗文仓
陈玉芹
刘卫静
张丽云
张淑兰
李新华
姚万成王立军
杨国强
王玉生
刘峦松
王志辉
王秀玲
杨
涛
办公定室设在医务科： 主
任：张华新
成员：张金霞
于淑贤
副院长
副院长
医务科主任
质管办主任
科教科主任
医调办主任
门诊部主任
内一科副主任
内二科主任
内三科主任
儿一科主任
重症医学科副主任感染科主任
急诊科主任
外一普外科主任
外二科主任
普外科主任
泌尿外科主任
骨一科主任
妇产科主任
眼科主任
主治医师 副主任中医师 副主任医师
副主任护师 副主任护师 主管护师 副主任医师 副主任医师 副主任医师 副主任医师 主任医师 主治医师 副主任医师 主治医师 副主任医师 副主任医师 副主任医师 副主任医师 主治医师 副主任医师 副主任医师
医疗质量管理委员会工作制度
1、在院委会领导下，制定医疗质量管理方案，并予以实施。
2、负责对全院医务人员进行质量宣传、教育和培训，以提高全员的质量意识，树立“质量第一、病人第一、安全第一”的观念及零缺陷的理念，调动全体医务人员自我控制的主动性和积极性，把质量缺陷控制在环节内。
3、每月对各考核组的工作进行实地查看，坚持实事求是的考评和上报。利用数据信息进行分析、总结，并提出处理意见。
4、质管委成员深入科室，发现质量问题，就地解决，并列入质量考核内容。
5、每半年召开一次会议，互通情况，交流经验，总结前段工作，研究布置下步工作。
6、搞好年终工作总结，按照PDCA循环法对现行的质量管理方案进行认真分析，总结和修订，使之不断完善。
医疗质量管理委员会职责
1、负责医院医疗、医技工作的质量监督和管理。
2、制定全院医疗、医技工作质量管理年度工作计划。
3、制定和完善全院医疗质量管理制度、持续改进方案，对各项医疗质量标准、各种诊断治疗技术操作规程和各种医疗文件的书写进行规范。
4、医务科制定的有关以医疗质量管理具体实施措施。对医疗、医技工作中的安全提出指导性的改进要求。
5、医院新技术、新方法准入管理制度和规定。
6、宣传贯彻质量方针、质量目标、质量管理的有关知识，开展对全院医务人员的质量意识教育工作。制定全院医、技人员质量教育、培训的要求，并检查落实情况。
7、组织相关人员对临床、医技部门的医疗质量进行监督、检查、评价，并提出整改意见。按医疗质量标准规范医疗环节，使质量水平不断提高。
附件六：
输血管理委员会成员名单
职
务
姓
名
行政职务
职 称 主
任
刘长杰
院
长
主任医师 副主任
张
富
副院长
主任医师
杨宝友
副院长
主任检验师
孔令军
副院长
主任医师
委
员
办公室设在输血科：主 任：张华新
成 员：白 波 高 仇晓华 张华新 李立平周丽华 张建军 白
波 王立军 王玉生 王秀玲 郭义娟 李新华 陈卫国 刘峦松 刘卫静 姚万成 张淑兰 王志辉 陈福华 静
副院长
医务科副主任
护理部主任
控感办主任
检验科主任
检验科副主任
外一普外科主任
外四普外科主任
妇产科主任
内六科主任
感染科主任
骨三科副主任
泌尿外科主任
内三科主任
急诊科主任
重症医学科副主任
骨一科主任
麻醉科主任
主治医师
副主任医师
主管护师 主管护师
主管检验师 副主任检验师副主任医师
副主任医师 副主任医师
副主任医师 副主任医师 副主任医师 副主任医师 副主任医师
主治医师 主治医师
主治医师
主治医师
输血管理委员会工作制度
1、根据上级有关文件要求，结合我院实际情况，制定输血管理办法及相关规章制度，经院长批准后执行。
2、定期召开会议，听取医务科、输血科关于全院输血检查情况的汇报，分析各科室在临床用血方面存在的问题，提出改进意见。
3、监督、检查输血科和各临床科室输血管理使用等工作。
4、开展合理用血教育，确保临床用血合理、安全、节约，保证成份输血率达标。
5、协助输血科解决管理工作中的实际问题。
输血管理委员会职责
1、在院长或分管院长领导下，根据有关法律、法规、制度负责对全院临床输血工作进行规范管理和技术指导，杜绝临床输血事故发生。
2、认真贯彻执行《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》，严格按上级卫生行政主管部门的要求执行。
3、建立临床输血质量管理体系，并监督运行，保证临床输血安全有效。
4、制订本院输血计划，工作制度、岗位职责，并认真组织实施。
5、制订继续教育和岗位培训计划，努力提高工作人员政治素质、业务素质和职业道德。
6、提倡成分输血，科学合理用血，提高临床输血疗效。
7、加强职工责任心教育，严格执行各项规章制度、岗位职责和标准操作规程，严防责任事故发生。
8、执行用血审批制度及统计上报制度。
9、每半年组织召开一次医院输血管理工作会议，及时通报输血管理工作动态，对存在的问题制订整改方案，及时整改。
10、每年组织召开一次医院输血管理工作总结会，对输血工作成绩突出者给予表彰，总结经验，吸取教训。
附件七：
病案管理委员会成员名单
职
务
姓
名
行政职务
职
称 主
任
张
富
副 院 长
主任医师 副主任
孔令军
副 院 长
主任医师
仇晓华
副 院 长
主治医师
张海生
刘国昌
付广生
鲍连弟
委
员
张华新
曹艳华
张纪民
张志国
王建国
办公室设在病案室： 主
任：张华新
成员：曹艳华
齐桂新
薜立华
副 院 长
管理专家
常务副主任
常务副主任
医务科主任
病案室负责人
病案室统计
信息科主任
住院收费处主任
副主任中医师主治医师
主任医师
副主任医师 副主任医师
副主任护师 助理统计师 工程师 助理会计师
病案管理委员会工作制度
1、在主管院长的领导下，负责全院的病案工作，是病案工作的最高领导机构。
2、根据上级有关要求和标准，制定适合本院的病案系统和有关病案管理的规章制度，评阅病案质量，督促指导病案管理工作。
3、定期召开病案委员会会议，听取院、科两级对病案工作汇报，掌握具体情况，制定改进措施，解决实际问题。
4、深入科室，发挥临床医师和病案管理人员之间的桥梁作用，促进互相之间的密切合作，保证病案工作运行的科学化、规范化。
5、监督、检查质控员的工作，确保病案按时、按质归档，协助病案室解决管理工作中的一些难以解决的技术问题。
6、适时开展优秀病历评选活动，对优秀者给予适当奖励，对后进提出批评，不断改进工作，提高病案质量。
病案管理委员会职责
1、在主管院长领导下，全面负责医院病案资料的管理工作，密切配合临床医疗、教学和科研。
2、定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，征询各医疗业务部门对病案管理工作的意见和建议，听取病案室关于病案书写质量、病案管理及利用情况的汇报。
3、负责督促检查病案回收、交接、借阅、编目等管理制度的执行情况，发现问题，应协同有关科室共同研究解决办法。
4、负责病案管理会议的组织召开，总结、评价、反馈病案管理情况。
5、组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管理经验。
6、委员会定期召开会议，了解病案完成情况，形式可以多样化：如病案展览会、质量抽样检查、召开有关会议、总结讲评有关病案质量与管理情况，参观和经验交流会等。
7、定期听取病案管理工作情况的汇报，每年向院长提出病案管理工作报告。
附件八：
技术管理委员会成员名单
职 务 姓 名 行 政 职 务 技 术 职 称 主 任 刘长杰 院 长 主任医师 常务副主任 张 富 副院长 主任医师
孔令军 副院长 主任医师 副 主 任 杨宝友 仇晓华 张海生 徐连成 委 员 张华新
李立平
段红艳
陈玉芹
刘卫静
代永红
郭义娟
孟宪萍
姚万成张淑兰 王立军
杨国强
王 满
王秀玲 马洪静
张振全 CT 张建军
陈福华 相关专家。
办公室设在医务科： 主 任：张华新 成 员：于淑贤
副院长 副院长 副院长 质管委副主任 医务科主任 护理部主任 科教科主任 神经内科主任 呼吸科主任 内分泌科主任 肾病科主任 儿二科主任 急诊科主任
重症医学科副主任外一普外科主任 脑外科主任 脊柱关节外科主任妇产科主任 药事科主任 室主任 检验科主任 麻醉科主任 31
主任检验师
主治医师 副主任中医师副主任医师
副主任医师 主管护师 副主任护师
副主任医师
副主任医师 副主任医师 副主任医师 主任医师
主治医师
主治医师
副主任医师
副主任医师 主任医师
副主任医师
主任药师
主管技师 主管检验师 主治医师
技术管理委员会工作制度
1、在院长领导下，负责医院医疗技术规章制度的制定。
2、制定新技术、新项目开展的工作申报规范
3、新医疗技术的技术准入、新技术、新项目开展的审核工作。
4、每年进行一次新技术、新项目的集中审核。
5、对全院医务人员开展新技术、新项目相关法律法规、规章制度和知识的培训。
技术管理委员会职责
1、负责手术分级管理、手术医师、麻醉医师、病理医师等资质审核及授权。
2、负责新技术、科研项目、知情同意书和奖项审核。
3、制订医院各类技术标准；参与医务人员的业绩考评。
4、负责二类或以上医疗技术申报审批。
5、负责对开展的新技术、新项目定期考核评价，工作的监督指导。
6、负责对全院医务人员开展新技术、新项目相关法律法规、规章制度和知识的培训。
7、负责对院内发生的医疗事故或事件进行定性，根据上级医疗事故处理有关法律法规，提出处理意见。
附件九：
临床路径管理委员会名单
职
务
姓 名
行政职务 主任委员
刘长杰 院 长 副主任委员
张 富 副院长
杨宝友 副院长 委 员 办公室设在医务科：主 任：张华新 成 员：张金霞
孔令军 仇晓华 张海生 刘国昌 徐连成 鲍连第 付广生 程春东 张华新 李立平周丽华 马洪静 夏玉刚 徐建云 梁丽艳 张志国
副院长 副院长 副院长
医院管理专家
内科专家 外科专家 内科专家 质管办主任 医务科主任 护理部主任 控感办主任 药事科主任 医保科主任 财务科主任 设备科主任 信息科主任
临床路径管理委员会工作制度
1、临床路径管理委员会由院领导、相关职能科室负责人和有关专家组成，对临床路径管理工作负总责。
2、严格落实各级卫生行政部门关于临床路径管理工作的制度、规定。
3、每半年召开一次会议，研究临床路径管理的目标及计划，布置下一步工作。
4、推进临床路径运行，对本院临床路径实施效果进行评估与分析，总结经验，不断改进临床路径管理工作。
5、听取临床路径评价小组汇报，对于临床路径的实施过程进行监督。
临床路径管理委员会职责
1、制订本院临床路径开发与实施的规划和相关制度；
2、协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题；
3、确定实施临床路径的病种；
4、审核临床路径文本；
5、组织临床路径相关的培训工作；
6、审核临床路径的评价结果与改进措施。
附件十：
护理质量管理委员会成员名单
职 务 姓 名 职 称 行政职务 主 任 仇晓华 副主任医师 副 院 长 副 主 任 李立平主管护师 护理部主任 委 员 金淑琴 副主任护师 护理部副主任
项 颖 温占红 曹庆艳 曹亚南 李红霞 韩红艳 张俊利 吕立英 陆海燕 张桂淑
办公室设在护理部： 主 任：李立平
成 员：项 颖 赵晓霞
主任护师 副主任护师 主管护师 主管护师 主管护师 主管护师 主管护师 主管护师 副主任护师 主管护师 温占红 35
护理部副主任
护理部副主任 内一科护士长 内二科护士长 儿一科护士长 重症医学科护士长外一科护士长 外二科护士长 妇产科护士长 消毒供应室护士长
护理质量管理委员会工作制度
1、成立由主管院长、护理部主任、护理部副主任、护士长组成的护理质量管理委员会，经常深入科室，调查了解有关护理质量情况，指导临床护理工作。
2、护理质量实行护理部、科室二级质量管理控制，科室质控小组每周检查一次，护理部每月检查、每季全面检查，并有记录。
3、根据医院护理工作发展情况，调整和修订护理质量标准。
4、质量管理委员会成员每月召开会议，特殊情况可临时召开会议，分析护理质量现状，寻找护理质量缺陷及薄弱环节，提出改进措施。
5、加强重症监护室、血透室、急诊科、手术室、产房等重点部门的质量管理。
6、质量管理委员会成员负责护理质量信息的收集和反馈，不断总结经验，改进工作。
护理质量管理委员会职责
1、护理质量管理是护理管理的核心，负责全院各级护理人员的护理质量教育及护理安全教育。
2、根据护理部统一制定的各项工作制度、岗位职责、质量考核标准、工作程序等，定期进行护理质量的监控和护理人员的培训。
3、负责修定适合本院实际情况的护士管理程序和护理质量标准，建立质量管理体系，做到质量标准化。
4、每季度召开质控人员会议，对共性问题、难点问题、有争议的问题进行讨论、分析、指导整改，并通过不断修正，保证护理质量持续改进。
5、建立护理质量保证体系，定期对医院护理质量进行督促、检查和评价。
附件十一：
医学装备管理委员会成员名单
职
务
姓
名
行政职务
职
称 主
任
刘长杰
院
长
主任医师 副主任
张
富
副院长
主任医师
成员
梁丽艳
设备科主任
高级工程师
徐建云
张华新
李立平
张建军
李金英
张永华
李劲松
下设办公室设在设备科： 主 任：梁丽艳
成 员：周福刚 白荣荣
财务科主任
医务科主任
护理部主任
检验科主任
超声科主任
磁共振室主任
设备科副主任
主管会计师 副主任医师 主管护师 主管检验师 副主任医师 主治医师 技
师
医学装备管理委员会工作制度
1、医学装备管理委员会设主任1名，副主任1名，成员若干。设备科为委员会的常设机构，委员会的日常事务由设备科主任负责。
2、主任或其委托人为医学装备管理委员会会议召集人，出席人数不得少于委员数的三分之二。
3、每季度召开一次会议，由设备科做好会议记录，主任可决定临时召开医学装备管理委员会会议。
4、医学装备管理工作接受卫生行政主管部门监督管理。
医学装备管理委员会职责
医学装备管理委员会下辖管理职能科室设备科。设备科主任会同分管副院长负责落实医学装备管理委员会决策，具体组织医学装备管理日常工作。
医学装备管理委员会具体职责任务包括：
1、根据国家有关规定，建立并完善本机构医学装备管理工作制度并监督考核；
2、负责医学装备发展规划和年度计划的组织、制订、实施等工作，对医学装备配置方案的实施进行监管，对大型医用设备的分析评价报告进行审核。
3、负责医学装备论证、采购、使用、保养、维修、更新和处置等工作的监管与考核；
4、保障医学装备正常使用，对管理职能科室所开展的医疗器械临床使用安全控制与风险管理工作进行督导。
5、组织本机构医学装备管理相关人员专业培训，定期对设备使用人员进行考核。
6、建立全院保障装备的应急调配机制，定期组织应急调配演练和监管；
7、负责医用耗材和一次性使用无菌器械采购与使用情况的监管；
8、依据《河北省医疗卫生机构医学装备管理实施办法》，对违反该办法有关规定不认真履行医学装备管理职责、违反操作规程造成设备损坏或保管不当造成遗失的工作人员，视情节严重程度，报经卫生行政主管部门给予批评教育或相应纪律处分。
9、完成卫生行政部门和单位领导交办的其他相关工作。
附件十二：
医院感染管理委员会成员名单
职
务
姓 名
行政职务
职
称 主任委员 刘金东 副 院 长 副主任检验师 副主任委员 周丽华 控感办主任 主管护师
程春东 质管办主任 副主任护师
张华新 医务科主任 副主任医师
李立平委 员
孟广军 张桂淑 张建军 马洪静 梁丽艳 马春生 宗文仓
郭义娟
李新华
张丽云
王立军
王志辉
王秀玲
桑泽玲
张淑兰 下设办公室设在控感办： 主任：周丽华
成员：郭晓冬 韩 杰
护理部主任 主管护师 手术室副护士长 主管护师
消毒供主流中心护士长 主管护师 检验科主任 主管检验师 药房主任 主任药师 设备科主任 高级工程师 总务科主任 助理会计师 内一科副主任 副主任医师
内六科主任 副主任医师 感染科主任 副主任医师 儿一科主任 主任医师 外一普外科主任 副主任医师 骨一科主任 主治医师
妇产科主任 副主任医师 口腔科主任 副主任医师 重症医学科主任 主治医师
医院医院感染管理委员会工作制度
1、医院医院感染管理委员会设主任1名；副主任3～4名；委员若干名，由分管副院长任主任。
2、委员会成员因工作调动、变更，要求在十五日内下发人员调整通知。
3、控感办为医院医院感染管理委员会常设机构，负责管理医院医院感染管理委员会的日常工作，定期向医院医院感染管理委员会报告有关工作。
4、依据医院感染方面的法律法规、规范和标准，审定本院预防和控制医院感染的规章制度，并监督实施。
5、每半年召开一次会议，遇到紧急情况随时组织召开。讨论研究医院感染管理存在的问题，协调、解决有关医院感染管理方面的重要事宜。
6、会议由医院感染管理委员会主任主持。出席会议人员不得少于委员会总人数的3/4。
7、医院感染管理委员会会议通过的决议，经院长办公会讨论决定后生效，相关科室遵照执行。
8、委员会办公室主任负责进行会议记录，会后编写会议纪要，并向各部门通报。
医院医院感染管理委员会职责
1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；
2、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；
3、研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；
4、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；
5、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；
6、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；
7、其他有关医院感染管理的重要事宜。
附件十三：
药事管理与药物治疗委员会成员名单
职 务 姓 名 行政职称 职 称 主 任 孔令军 副 院 长 主任医师 副 主 任
张 富 副 院 长 主任医师
仇晓华 副 院 长 主治医师
马洪静 药事科主任 主任药师
委 员
赵德瑞 张华新 宗文仓 陈玉芹 刘卫静 代永红 汪丽艳 郭义娟 张丽云 孟宪萍 史春林 王立军 王官成 杨国强 杨国兴 刘峦松 王玉生 张淑兰 王秀玲 王志辉 周庆文 何 凯 王 满 姚万成 杨 涛 程占刚 桑泽玲 李新华 陈福华 医务科名誉主任 医务科主任 内一科副主任 内二科主任 内三科主任 内四科主任 内五科主任 内六科主任 儿一科主任 儿二科主任 中医科主任 外一普外科主任 外一肝胆外科主任外二科主任 外三科主任 泌尿外科主任 普外病区主任 重症医学科副主任妇产科主任 骨一科主任 显微外科主任 足踝外科副主任 骨三科主任 急诊科主任
眼科主任 耳鼻喉科主任 口腔科主任 感染科主任 麻醉科主任 41
主治医师 副主任医师 主治医师 副主任医师 副主任医师 副主任医师 主治医师 副主任医师 主任医师 主任医师
副主任中医师
副主任医师 副主任医师 副主任医师 副主任医师 副主任医师 副主任医师 主治医师
副主任医师 主治医师 副主任医师 主治医师 主任医师 主治医师
副主任医师 副主任医师
副主任医师 副主任医师 主治医师
办公室设在药事科： 主 任：马洪静
药事管理与药物治疗委员会工作制度
1、落实法律法规、规章
认真落实国家、卫生行政主管部门的法律法规和规章，及时掌握国家的药物政策，准确、高效执行国家的《药品管理法》等相关的法律法规。
2、加强药事委员会委员培训提高
加强药事委员会委员的法律法规的学习，采取集中培训、自学结合的方法及时充实、更新法律法规、规章的知识，掌握国家的法律法规、规章的要求。
3、加强药品管理
加强药品使用全过程的管理，重点加强药品质量管理、药物的合理使用管理，重视特殊药品的管理。
4、加强临床合理用药的管理
1）医院药物合理应用评价专家组不定期的下临床检查病历，并且详细记录检查情况，发现问题及时汇报上级。
2）临床科室要利用业务学习时间加强有关药物知识的学习，并且开展用药自评，及时纠正不合理用药的倾向。
3）药事科临床药学室不定期的专题检查调研临床药物的使用情况及存在问题。4）药事科不定期检查医师门诊处方的合理性，检查情况提交药事管理委员会。
5、强化医院全员的法律法规的培训
由医务科、药事科组织必要的法律法规、规章的培训，组织相关的合理用药知识的培训，使全员掌握相关的法律法规、规章，掌握合理用药的知识。提高合理用药的认识，做好相关的工作。保证药品使用过程中因病施治，降低医疗成本，减轻患者的负担以及药物带来的不良反应以及防止药害事件的发生。
6、例会制度
1）医院药事管理委员会组成人员由医院根据卫生部“医疗机构药事管理暂行规定”的要求确定。
2）一般情况下，例会每季度一次。3）到会人数超过半数时，方能召开会议。
4）会议通过文件及形成决议时，必须全体委员半数以上同意方视为通过。
5）药事管理委员会组成人员应按时参加会议，确有正当理由不能参加会议的，应事先向召集人请假。
6）无故缺席两次以上的医院考虑予以免除委员职务。
药事管理与药物治疗委员会工作职责
1、贯彻执行医疗卫生及药事管理等有关法律、法规、规章。审核制定我院药事管理和药学工作规章制度，并监督实施；
2、制定我院药品处方集和基本用药供应目录；
3、推动药物治疗相关临床诊疗指南和药物临床应用指导原则的制定与实施，监测、评估我院药物使用情况，提出干预和改进措施，指导临床合理用药；
4、分析、评估用药风险和药品不良反应、药品损害事件，提供咨询与指导；
5、建立药品遴选制度，审核我院临床科室申请的新购入药品、调整药品品种或者供应企业等事宜；
6、监督、指导麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及放射性药品的临床使用与规范化管理；
7、对医务人员进行有关药事管理法律法规、规章制度和合理用药知识教育培训；向公众宣传安全用药知识。
附件十四：
医学伦理委员会成员名单
职
务
姓
名
职 称 主
任
孔令军
主任医师 秘
书
康秀娟
委
员
张
富
白
波
张丽云
马洪静
项
颖
张秋莲
律
师
李术魁 社会人员
霍玉凤 单位人员
刘亚彬 医院伦理委员会下设办公室 办公室主任：康秀娟
副主任医师
主任医师
副主任检验师
主任医师
主任药师
主任护师
心理学主治医师
医学伦理委员会工作制度
1、医院医学伦理委员会是一独立的群众组织，以规范医务科技行为，保护受试者、研究者及应用者的合法权益，强化法制意识和医德观念为主要任务。
2、医学伦理委员会以《纽伦堡法典》、《赫尔辛基宣言》、医学国际组织理事会及世界卫生组织的有关文献为指导原则，并受中国有关法律法规、制度政策及道德规范的约束。
3、医学伦理委员会委员会由一定数量(7-11人)的医、护、药、医技科技人员、医院管理工作者、法律工作者、医学心理工作者及社会工作者(必要时可聘请宗教工作者)组成，设主任委员1名、秘书1名。
4、医学伦理委员会应在接到申请者向医学伦理委员会提出申请并提供必要的资料：申请报告；主管部门的有关的批件；技术质量检查或药品检查报告；临床前和临床有关资料，知情同意书样本，试验研究/治疗方案等申请后及时召开会议，审阅讨论。
5、每次会议参会人数不应少于总人数的2/3。对申报方案的审查意见应在讨论后，以投票方式做出决定。必要时，可邀请非委员专家出席会议，但非委员专家不参加投票。
6、审议后，主任委员签发书面意见，并附上出席会议人员的名单、其专业情况及签名。伦理委员会的意见可以是：Ⅰ．同意。Ⅱ．作必要修改后同意。Ⅲ．不同意。Ⅳ．终止或暂停先前批准的试验。
医学伦理委员会工作职责
1、维护患者及医务工作者的权益，论证本院的医学伦理及生命伦理问题，开展生命伦理学普及教育活动，并提供咨询服务，对于伦理难题提出伦理咨询意见。
2、贯彻知情同意原则，审查知情同意文件，对研究课题提出伦理决策的指导性建议。
3、进行有关医德国际原则、政策法规、道德规范的咨询，组织专题培训班或研讨会。
4、通知没有预见的安全问题，并监督缺陷的整改。
5、对涉及人体或人体标本的项目进行伦理审查和批准。审核涉及人体的药品临床试验、医疗新技术、新仪器设备、器官移植、医疗辅助生育、安乐死、克隆技术与基因工程以及其他涉及医务科技行为的项目，是否符合医学伦理道德要求。审核临床科研、教学医疗或其成果的医学伦理道德问题。
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