医院质控工作总结

2022-07-26

无论是刚进职场的我们，还是成长路上的奋斗人，在工作的过程中，我们不断的积累经验，吸取他人与自身的教学，优化自身的工作方式。在长时间的工作下，我们自身的工作水平，有着显著的提升，为自己写一份工作总结吧，用于记录与反思自己的工作情况。下面是小编为大家整理的《医院质控工作总结》，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助！

第一篇：医院质控工作总结

医院质控工作总结

工作总结格式及要求表 1 2 3 4 5 篇二：医院质控2013年度(1-10月)工作总结

医院质控2013年度(1-10月)工作总结

院部各位领导：

质控科在这一年里质控科紧紧围绕医院“创建二级甲等医院和加强医院质量管理”为工作为重点，着力持续提高医疗质量，确保医疗安全为核心开展工作，建立与完善了医院医疗质量管理和控制的文件、制度、方案、标准等系列资料的制订、撰写、编辑、印制、辅导、落实、督查工作。

编制了我院首部指导书籍4部，工作手册1部，记录册3部，简报1份，实施方案1部，评审任务分解书2部，组织框架图1幅。以及本年度完成的重点工作总结如下：

(一)、提高医疗质量管理水平，建立医院医疗质量管理的长效机制，结合医院的实际情况，我科做了相关系列工作及编制书籍如下：

1、编制了《**人民医院医疗质量管理与控制文件汇编》，该书共七章，372页，39万余字。包括内容，涵盖了医疗、护理、感控各方面的质量管理组织制度20项，质量控制的计划与方案15个，质量检查标准66项，附表30各等等。为全院的各方面工作提供支持指导和保障作用。

2、编制了《**人民医院医疗卫生法律法规汇编》，该书153页，23万9千字，收集了卫生部相关的卫生法律法规26部，包括了执业医师法、医疗事故处理条例、侵权责任法等法律法规，帮助医院人员懂法普法，为我院的各方面工作提供法律依据。

3、编制了《**人民医院质量管理控制流程与流程图“上册、下册(护理分册)”》两部，该书共九章，526页，500余幅图，2万5千余文字说明。此书涵盖了医院工作的各个方面，包括医院管理控制体系、医院行政医疗、护理、门诊、院感染、中医、后勤、设备质量管理控制流程与流程图以及医院应急预案流程与流程图。用图文结合的方式，简明扼要地描述了医院的流程控制。

4、《**人民医院科室质控与持续改进记录手册》，此手册要求各科室填写科室简介、科室人员基本情况，1-12月科室日常医疗(护理)质量管理控制与持续改进记录和医疗控制的工作总结等方面，用于评估各科室全年工作情况，是科室主任的指导用书。

5、《**人民医院医技科室危急值报告登记本》和《**人民医院临床科室接危急值报告登记本》，能够及时的报告和登记危急值。

6、《**人民医院质控科医疗质量控制调查记录本》

7、建立与编辑了《医院医疗质控简报》，对各业务部门工作进行总结分析，对工作中存在的不足的部门提出改进意见，对整改效果进行评价，同时在医院相关部门进行公示。

8、编制医院医疗质量管理组织体系框架图。

9、完成其他系列质控文件材料等工作。

(二)在创建等级医院方面，我科在《二级综合医院评审标准实施细则2012》的基础上，编制了如下书籍： 1《、**人民医院评审工作任务分解书》，此书将各章节的任务要点具体地分解到承担部门、配合部门、负责领导，并列出了评审要素、评价要点、评审标准和相应的检查方法。

2、《二级综合医院评审手册2012与**人民医院评审工作任务分解书》的合订本，以便于指导医院各部门与操作之用。

3、《**人民医院“二级甲等综合医院”评审工作实施方案》，该书讲述了我院各个阶段的实施步骤、工作方法、具体措施和相应医技临床科室必备的资料要求。

(三)、为能够及时反映各科室存在的问题，督导医疗质量持续改进，我科每月月初向各职能科室搜集质量管理控制与持续改进工作总结报告，根据各科室上报的信息，结合我科抽查的情况进行全面总结，形成反馈意见，并与每月质控简报一同发至全院各临床、医技、业务职能科室。

(四)、定期、不定期的对我院其他医疗质量方面等进行抽查和指导，发现问题及时反馈至相关科室督促整改，对检查结果进行分析、汇总。 2013年10月篇三：2014年质控科上半年工作总结 2014年质控科上半年工作总结根据医院政治部通知及部领导指示精神，现将质控科2014年上半年完成的工作总结如下：

一、基本情况

半年来，认真贯彻院党委提出的“强化品质年”的总要求，围绕质控科提出的2014年“1〃10”计划，在提高“执行力”和“落实力”上狠下功夫，基本上有效有果的完成任务，人人各司其职。不断加强科室人员培训和工作能力提升，认真学习先进的质量管理理念和办法，其中参加了2次全国相关学术会议，同时科室利用交班会、书刊杂志的相关论文等方式交流学习。接待友好单位参观学习2次，互相交流学习，运用学习成果，结合医院实际情况，改进质控方法，持续改进医疗质量。一是，继续狠抓培训教育，质控科先后进行2次新进医师的岗前培训教育，深入临床一线授课，邀请著名专家教授全院授课等，打牢基础，稳固基石，逐步强化医疗品质。二是，常态化狠抓病历质量控制。2014年一季度全院共计出院27306人次，质控科通过下科室现场检查、住院总医师抽查等多种方式，共抽查运行病历8270份，抽查率为30.29%;发现问题13508条,平均每份病历存在问题1.80条。终末病历质量控制中，质控科组织专家对2014年1-3月10日全部死亡病历质量进行了全面检查，共计检查死亡病历88份;同时，组织各个科室二线医师及住院总医师进行了出院病历抽查，共计抽查560份。另外，协助各级医师完善运行、出院病历1500余份。三是，参加科室疑难病例讨论、死亡病例讨论及全院会诊42次，参与科室质量

与安全管理团队活动5次等，充分体现“走动式管理”，适时深入科室进行个案质控、全程质控，与科室主任、专家教授及各级医师交流如何提高医疗质量相关行为，提高执行力。四是，认真落实院级持续改进项目，力推取得成效。

二、主要工作

(一)以“标准”强化医疗质量管理，保证医疗安全

1、为了规范和促进医院医疗质量培训教育工作持续性、系统性、有效性的进行，在拟草《医疗质量缺陷培训教育管理实施办法(试行)》和《病案质量控制管理实施办法(试行)》、《科室首席质控专家管理办法》等制度的基础上，多次征求医疗质量管理委员会和病案质量管理委员会各委员及质控专家的意见及建议，反复进行修改完善，提高其合理性和可操作性。

2、根据医院质量考评办法，质控科对《医护质量考核办法》中部分考评细则进行了修订，完善考评项目，使考评工作更具有针对性，科学性，客观性。

3、根据等级医院评审要求，结合科室工作计划，于4月10日召开病案管理委员会。会上，各委员针对《病案质量控制管理实施办法(试行)》相关内容进行了热烈的讨论，并结合自身工作实际，提出了很多宝贵的意见及建议。同时，就我院目前的病案质控办法、影响病历质量的因素、提高病历管理水平和质量控制pdca循环步骤等进行了学习与讨论，让科室质控小组更好的开展科内病历培训及质控工作。

4、为进一步加强病历内涵建设，提高病历质量，质控科于5月14日

—22日举行了优秀病历展评活动。展评活动共计展出本院优秀病历10份，外院优秀病历5份，参展医师及学生达800余人，参展率大于93%。另外，参展人员还提出宝贵意见及建议，为质控科进一步做好病历质控工作提供参考资料。

5、质控科邀请院内著名专家何作云教授于6月18日晚进行全院授课，针对科室各级医师讲解了 “入院记录诊断的正确填写”，同时对如何当好一名医生进行了传经送宝，反响强烈。

6、更新质控医师队伍，持续发挥有效作用。改变以往医院聘请模式，由科室自行推荐质控医师，同时融入去年优秀住院总医师，共同强健质控队伍力量，有效发挥质控作用，持续改进医疗质量。

(二)全程管控，常态化督查

一是，根据《医护质量考核办法》相关标准及要求，质控科每月进行定期考核，考核内容主要包括病历书写质量、满页打印、48小时病历错误信息修改情况、科室每月自查运行(出院)病历≥10%、科室甲级病案率、科室质量与安全管理团队开展情况、培训教育考核等，保证医疗质量安全落实到质控工作的每一个环节。同时汇总考核情况，及时上报至医疗科。二是，每季度定期组织临床专家教授、住院总医师及部分职能科室，全面检查出院病历、死亡病历质量。三是，坚持通报讲评制度，充分发挥“两会”曝光效应，将发现的问题通过院周会、住院总医师例会进行通报，反馈性的促进全面质量的持续提高。上半年共计周会通报3次，住院总医师例会11次，每次形成纸质讲评材料，不定期进行例会内容传达情况的抽查。四是，根据住院总医师管理规则，每月对住院总医师进行了常态化

考评，包括会诊情况、科室质量督查情况、参加住院总医师例会情况等。五是，常态化深入科室督查核心制度落实情况，组织临床质控医师每月下科室进行一次现场督导病历质量，发现问题现场整改。

(三)落实专项检查，认真整改

1、根据文件的相关要求，积极做好迎检准备，督促科室做好对标、自查及整改工作，同时配合迎检办公室做好医院自评、总结分析等工作。

2、主动、积极、创新地做好“回头看”及整改工作。根据“回头看”检查方案，质控科对临床科室病历质量进行对标抽查，形成总结分析报告，上报品质办。同时做好本科迎检准备，对存在的问题及时整改。对病历质量对标检查存在问题也及时反馈回临床科室，督促科室整改。

3、积极配合医保科做好迎接重庆市医保专项检查工作。协助医保科工作人员对2013年1月以来的出院病历及现行运行医保病历进行抽查，主要针对医保危重患者、24小时重复入院患者及10日内重复入院患者情况等内容。

(四)以“牵牛鼻子式”管理，积极推动科学化持续改进医疗质量

1、为了更好的发挥科室质量与安全管理团队作用，质控科选取试点科室，与联络员座谈交流，共同探讨团队活动的项目选取及开展方式，为持续改进科室医疗质量打下基础。

2、为加快医院电子病历信息化建设步伐，质控科积极配合信息科，协助组织临床医师到兄弟医院进行参观学习，做好电子病历的功能收集，提供病历质控需求，竭力完善新版电子病历功能，为今后的信息化电子病历质控提供高效、便捷的途径。

三、存在的不足

1、对部分常态化督查工作没有定期进行总结分析，效果对比不明显，不利于医疗质量的持续改进。

2、每月质控科医疗质量考核方式较局限，考评数量值仍显不足。

3、培训教育工作开展不够，存在怕得罪人的心理，培训教育对象多局限于个人。

四、下一步工作打算

一是，继续推动质控科的组织结构建设。继续推动质控科组织结构建设，强化组织文化的形成，特别是在新制度的落实上下功夫，提高执行力和落实力。二是，充分发挥质控培训教育作用。切实执行培训管理办法，积极对符合培训的科室或个人进行培训教育，建立起高效、有效、成本低的质控模式。三是，争取在电子病历信息化质控上有新的突破。继续配合信息科完善电子病历及质控软件的完善，提高工作效率，增强质控效果。四是，继续抓好科室质量与安全管理团队的试点工作。与试点科室联络员紧密联系，座谈交流，积极、主动、创新的做好科室质量持续改进工作。五是，主动做好“回头看”整改工作。按照工作计划，科内自行进行“回头看”对标检查工作，做好总结分析工作，对科室及职能部门发现的问题及时沟通解决，督促整改措施;对本科的问题及时完善，力争创新性地开展质量持续改进工作。六是，做好持续改进项目工作。做到点面结合，常态化、长效化地持续改进医疗质量。七是，争取较好地完成领导及机关交办的其他任务。对重大、重要事项及时请示汇报，积极做好上传下达工作。篇四：医院质控办工作总结

医院质控办工作总结

院质控办工作总结

新年伊始，岁律更新，我们满怀豪情的跨入2010年。

刚刚过去的2009年，是极不平凡的一年。我们在区委、区政府及区卫生局党委的正确领导和关怀下，院领导班子始终以“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻实践科学发展观，紧紧围绕创建三级医院的目标，坚持治病救人的根本宗旨，和全院广大职工同心协力、真抓实干、努力拼搏，全面完成了区卫生局下达的各项目标任务。全年诊疗230688人次，其中门诊接诊174614人次，健康体检19162人次，急诊科接诊病人38912人次，出诊673人次，全年共收治住院患者12180人次，完成各类外科手术及介入手术2903例，取得了较好的成绩。回顾一年来的工作，我们主要取得以下六方面的成效。

一、以学习实践活动为契机，加强学习和教育，全院职工的工作作风进一步转变。

一年来，院党总支始终把学习教育作为提高职工素质的重要措施来抓，以开展学习实践科学发展观活动为动力，在提高政治理论水平上和用科学发展观指导工作实践上下功夫，不断把活动引向深入。结合医院的实际，开展心得交流、专题调研、医疗技术交流、护理技术比武等一系列丰富多彩的活动。全院职工每人学习时间达20学时，人均撰写学习笔记一万字、心得体会1篇。重点开展了六项活动：一是开展了“以病人为中心”医疗安全专项检查活动。二是加强人才队伍建设，根据用好现有人才、培养优秀人才、引进急需人才的思路，组织人员到上海、兰州、西安等地参加学术交流会9次，到广州解放军4

58、181两所医院参观学习先进经验等方式开展调研，充分听取和吸收社会各方的意见或建议，完成了调研报告。三是加强了医护人员“三基三严”培训和考核，提高了技术水平和服务能力。四是加大核心制度的执行力度，做到定期不定期的检查和督导，发现问题及时纠正和处理，确保医院各项工作良好运转。五是开展“扶贫帮困，送医下乡，健康教育”等献爱心帮扶活动。六是积极开展社会调查和满意度测评活动，发放《门诊病人满意度问卷调查表》、《住院病人满意度问卷调查表》、《社会满意度问卷调查表》共300份，调查结果满意率为95%。

在开展工作作风集中整顿活动中，对工作中的“慢”、“混”、“散”、“满”、“副、“懒”、“庸”、“差”八个方面的问题，院总支非常重视，分工负责，由各分管院长牵头组成督察小组，按各自的任务，深入各科室，深入病人中广泛了解，听取广大患者对医院、科室及医护人员在工作作风、诊疗过程、药品收费

等方面的问题、意见，将反映的问题调查核实，归类分析研究，查找原因，制定整改措施并督促落实。

通过学习实践科学发展观和干部工作作风整顿活动，全院党员干部职工对方针政策学习有了明确的认识，政策理论水平和工作技能得到了提高，推动了医院的各项工作顺利开展。

二、以规范管理为基础，落实岗位责任制，服务质量进一步提高。

医院始终把“以病人为中心，以质量为核心”的服务理念作为医院各项工作的出发点和落脚点，发挥科室和科主任管理的职能作用，逐级落实岗位责任制，实现了“三高一低”的工作目标。即：治愈率大为提高，医疗安全系数大为提高，患者满意度大为提高，医疗纠纷明显降低。

(一)、狠抓医疗安全显成效。在医疗安全工作上，各科室都按照医院安全制度规范操作。医务科按照《医疗安全评议制度》，组织全院每月召开一次医疗安全分析会议，查找问题和安全隐患，及时提出整改意见并督促落实。组织医护人员认真学习医疗卫生法律、法规及医疗技术操作规程，不断提高医护人员的法律意识，正确引导医护人员与患者之间彼此沟通理解，营造文明和谐的工作氛围。质控科坚持高标准，严要求，努力完善管理制度，规范医疗行为。依据《病历书写规范》、《甘肃省住院病历质量评价标准》，结合我院实际。一是制定了《环节病历考核方案》，使环节病历考核条理化、细则化，使奖励及处罚均有据可依、有章可循;二是制定了《会诊医师名录》、《手术分级管理制度》、《病历借阅管理规定》。从院内会诊、手术分级管理、归档病历借阅等方面着手，防范医疗安全漏洞的出现。三是对三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、重大手术术前审批报告制度、科主任查房制度、会诊转诊制度、临床抗菌药物应用管理制度等核心制度执行情况每季度进行一次专项检查，从病历质量、落实记录两方面进行督导。全年抽查辅助检查申请单共8种2000余份，通过对医疗质量全程监控和管理，医疗纠纷较去年有明显的下降。同时，进一步加强院内感染防控工作，感染科每月定期或不定期对全院消毒灭菌效果进行监测，对手术室、供应室、口腔科的高压灭菌器的灭菌效能进行生物学、化学、物理等效果监测。每月定期对手术室、供应室的灭菌物品、内窥镜室的内镜镜腔、活检钳等进行监测及不定期抽检。对使用中的含氯消毒剂浓度每日监测、灭菌剂每周监测，定期对全院使用的一次性医疗器械、器具的相关证明进行抽查审核。为了合理应用抗菌素、降低药品使用率，组织全院职工进行感染知识考试一次。以上措施以确保医疗工作安全。

(二)、提升业务水平上台阶。为了更进一步的提升医疗业务水平，加强学科建设和人才梯队建设，医院推荐医德高尚、责任心强，有上进心的中青年业务

骨干外出进修，全年共选派20人次医务人员外出到省内、外三级医院专科进修学习。同时积极探索开展新业务，全年各科开展新业务、新项目45余项。其中：呼吸、肿瘤内科开展了：1.舒利迭联合塞托溴胺吸入治疗慢性阻塞性肺疾病;2.中心静脉压导管穿刺闭式引流术局部注入沙培林治疗癌性胸水、心包积液及腹水。消化、内分泌、肾病内科开展了：1.十二指肠镜下行：(1)逆行胰胆管造影， (2)奥迪氏括约肌切开术，(3)网篮取石、碎石术;(4)鼻胆管引流术，2.生长抑素微量泵下治疗消化道大出血、重症胰腺炎;3.选择性腹腔动脉造影下行：(1)脾动脉栓堵治疗门脉高压、脾功能亢进，(2)肝血管瘤栓塞治疗，(3)消化道肿瘤灌注化疗，(4)消化道出血部位的定位诊断及局部用药止血治疗，4.腹水浓缩静脉回输术;内分泌专业开展

1、胰岛素泵的装置，2.诺和锐30r小剂量多次皮下注射治疗初发2型糖尿病;3.碳酸锂治疗难治性甲亢。神经、血液内科开展了：全脑血管造影。心内科和肾内科新开展的业务在后面重点科室建设中叙述。儿科、新生儿科开展了：1.新生儿末梢血糖测定及低血糖、高血糖的干预治疗。2.败酱草液湿热敷治疗新生儿脓疱疮的临床研究。普外科开展了：1.乳腺导管造影术，2.灌洗疗法及白芨灌洗液在结肠人工肛门术后的临床新应用3.切割吻合器在切除肺大疱中的技术应用。骨科开展了：1.老年人股骨粗隆间骨折人工股骨头置换术; 2.经侧前方椎管减压、植骨、椎体钉棒系统内固定术;3.皮肤软组织扩张器植入皮肤扩张术。神经、胸心外科开展了：1.多根多段肋骨骨折切开复位内固定术， 2.颅骨成形同期脑室腹腔分流术，3.颅内金属异物取出术，4.后颅凹开颅小脑出血血肿清除术。泌尿外科开展了：1.肾血流阻断肾部分切除术，2.右肾输尿管、膀胱根治性切除+左肾输尿管腹壁造瘘术。妇产科开展了：1.子宫背带缝合术对剖宫产术中子宫收缩乏力性出血的治疗，2.子宫动脉栓塞术对子宫肌瘤的治疗。手术室开展了：1.喉罩在全麻腹腔镜手术中的应用;手术室室间质量控制。ct室与放射科及呼吸肿瘤内科共同开展了：1.ct引导下肝脓肿穿刺引流术;肾脏单发囊肿穿刺引流术;肺部肿块穿刺活检术。b超室开展了：1.复杂先心病的彩超诊断，2.重症缺血性心脏病的彩超诊断，3.四肢血管的彩超诊断。检验科开展了：人类白细胞抗原基因b-27检测。

(三)、强化科室建设出效益。在注重呼吸内科、普通外科、骨科、妇产科等传统优势科室建设的同时，努力加强新业务科室的建设。微创诊疗中心、中医康复中心已具规模，运转良好，效益显现。介入诊疗中心全年共完成各种介入手术302例,其中心脏介入224例,外周介入68例,神经介入10例。心血管科开展了：1.急诊冠状动脉支架置入抢救治疗心肌梗塞，2.心脏电同步化治疗，3.巨大房缺、动脉导管未闭的封堵，4.床边紧急心脏起搏，5.肾动脉狭窄的支架置入等。周围介入开展了：1.超精选双侧子宫动脉栓塞术治疗症状性子宫肌瘤，2外伤性假性动脉瘤的介入—外科复合手术治疗，3.经皮肝穿胆道引流及支架置入术，4.经皮肝穿置管引流术治疗肝脓肿等。肾内科年初新增加4台透析机,按照院内感染质控要求更换了水处理系统,全年共治疗患者1260人次;开展了：1.慢性肾功能不全的一体化治疗;2.来氟米特、甲基强的松龙+环磷酰胺双冲击治疗难治性肾病综合症;3.肾活检病理对原发性肾小球疾病的诊断;4.血液灌流对中毒患者的抢救及治疗;5.血液滤过对中分子毒素的清除;6.中心静脉置管术;7.半永久颈内静脉置管术;8.动、静脉—血管内瘘吻合术(永久性血管道路);9.腹水浓缩回输治疗难治性腹水等。体检中心通过改进服务方式、优化服务项目、延伸服务内容，在原来招生、招工、招干、残疾鉴定、公务员体检、普通健康体检的基础上，今年又承接了崆峒区城镇各大中专、中小学校学生12410人的常规体检任务，上门服务，使体检规模和业务量大大增加。应体检客户的需求，及时将物理检查、腹部彩超、乳腺彩超、阴超、ct检查、cr摄片纳入健康体检当中。全年共体检19162人次，比去年同期增长80.8%，创经济效益1,558,342.00元，比去年同期增长92.2%。实现了体检人数和业务收入的大幅度提升。 4.履行社会职能获好评。在做好医疗服务工作的同时，不放松公共卫生工作。全年共完成六苗接种2377人次，法定传染病报告1075人次，计划生育四项手术706例。积极开展济困病床工作,严格执行济困病床实施办法，对“两减一免”政策所确定的救助对象及减免程序落实到位,并在病区张贴公示。全年共完成218人次，减免费用84652.56元。特别是针对今年甲型h1n1流感疫情防控严峻形势，医院周密部署，积极组织,合理安排，建立发热门诊和留观病区，成立专家组，修定了预防控制应急预案,抽调内科、儿科、放射科、检验科的学科带头人和骨干经统一培训后参加诊疗工作，实行无节假日、24小时值班制度，保证通讯畅通，及时有效的处理病人。全年共接诊发热患者2580人，疑似病例474人，鼻试纸测试1760人，阳性患者516人，转诊165人，住院57人，无一例患者死亡，受到了上级部门的肯定。

三、以服务广大患者为核心，强化服务职能，护理水平进一步提升。

坚持以“以病人为中心”的服务理念，护理部每月对各科室进行不定期的系统考核，组织各科室护士长进行全面的二级质控，并针对各科存在的具体问题制定整改措施，每月发放病人对病区护理工作质量评价调查表，对考核结果进行排名，在医院简报上予以公布。为了使新上岗护理人员尽快掌握各科室的专科护理知识和技术操作能力，今年八月份护理部举办了为期两个月的培训班，由临床经验丰富的护士长授课及操作演示，教学互动,取得了满意的效果。5月份护理部组织参加了护理岗位技能大赛暨市、区两级行业技能大赛预选赛，并取得了团体第一和个人前四名的好成绩。为纪念5.12护士节，组织邀请科室护士长、以及老、中、青护士代表参加举办了座谈会，并对技能大赛成绩优秀者、优秀的护理单元及个人给予表彰奖励。全年采取分期分批派出科室护士长、护理骨干参加省内举办的各种形式的学习34人次,共完成科研成果3项，护理论文3篇，护理危重病人2168人次，各项护理技术操作68万人次。举办护理讲座15次，完成护理质量检查7295次，晨会教学及护理教学查房675次，业务考核192次，护士长查房1339次，消毒隔离检查1443余次。

四、以文化建设为平台，开展文体活动，凝聚力进一步增强。

把物质、制度、精神三大板块建设作为重点，大力推进医院文化建设。一是编纂《院志》树品牌。为进一步弘扬优良传统，展示成就、促进发展，再现医院50余年光辉历程，医院成立了《院志》编纂领导小组和办公室，聘请了资深志书编纂工作者把关总纂，全面展开了《院志》编纂工作。二是关爱职工增活力。始终把广大职工的安危冷暖放在心上，努力为职工办实事、办好事，两栋职工住宅楼即将峻工，解决了大家的后顾之忧，有效激发了全院广大职工的工作活力。人事科全年共申报正、副高级卫生技术职务6人，聘任5人、中级11人、初级16人、工人技术等级13人，保障了职工的切身利益。工会充分发挥桥梁作用，组织100人参加了平凉城区第七届中国体育彩票“鹏威杯”元旦环城赛跑，获得了道德风尚奖，积极参加全区国庆60周年大庆歌咏比赛，取得第三名的好成绩。组织职能科室及时看望离退休、生病住院职工28人次，参与办理职工婚丧事务36起，鼓舞了职工的工作热情，增强了全院上下的凝聚力。三是健全制度促管理。结合深入学习实践科学发展观活动，按照区卫生局的统一安排，组织人员对医院各项规章制度进行了全面清理，共清理各类制度348项，新建184项，修改完善102项。重点对2005年制定的《医院管理制度汇编》、《医院预案汇编》、《精神文明建设制度汇编》进行了再次修订完善，初步形成了保障医院科学发展的制度体系。四是规范用语构和谐。按照《中华人民共和国国家通用语言文字法》的要求，积极开展语言文字规范化工作，组织职工参加普通话培训260人次，参加等级考试130人次，合格率为98%，营造了文明的交流氛围。

五、以项目建设为支撑，实施基础建设，医院发展进一步加快。篇五：2012年质控科工作总结 2012年工作总结 2012年我们质控科在院党、政领导的正确领导下，在全院各科室同志的大力配合下，努力学习、积极工作、大胆管理、敢于创新，认真负责，带领全科同志开拓创新，努力完成医院交给的各项工作任务。按卫生行政部门和医院质量管理要求，质控科认真履行岗位职责，严格制度，高标准，严要求对病历、处方进行定期和不定期检查，综合点评。做到工作认真有记录，对存在问题有分析，有点评，及时与科主任和责任人沟通反馈情况，加以整改，定期分析评价结果上报主管院长。

一、工作职责

1、质控科在院长、主管院长的领导下，对全院医疗质量进行全程监控;根据医院的总体发展，我们科对全院的病历、处方进行严格质控，并对处方的点评情况进行总结、评估。并提出季度、季度内阶段性质控重点目标，对医疗质量管理工作予以总结、提出整改建议、推动持续改进。

2、制定全院医疗管理的规章制度、规划、标准和主要措施，负责组织协调医院质量管理工作的实施、监督、检查、分析和评价。

3、质控科在主管院长的领导下，具体组织实施全院临床医疗、护理的质量管理工作。负责拟定全院医疗质量管理实施方案，并经常督促检查，按时总结汇报。深入各科室了解医疗质量情况，督促各科室对照医疗质量标准自查，制定达标方案。负责组织处方、病历书写、临床用药、预防用药、门诊、急诊质量检查工作，

定期分析总结及时向院长汇报。完成院领导交办的相关其他工作。本科室的职员认真仔细检查病历主页、抗菌药物审批单、手术护理记录、医嘱记录、手术化验单等，把好质量关，发现问题及时修正。深入门诊、科室，督促各科室的主管医生认真书写。为了加强医疗质量控制和医疗质量安全管理。并在以下方面加大了力度：病历的书写、三级医师查房、手术的审批、手术的分级管理、抗菌药物的审批和分级管理、处方书写、疑难病例的谈论、医患沟通等。

二、集体努力

1、医院：为了进一步加强医院合理用药的指导，监督和管理规范临床医师用药行为，减少和避免药物不良反应的发生，减少或缓解细菌耐药性的产生，保障临床用药安全、有效、经济适当，提高医疗质量最大限度降低药品费用，制定了以下措施：

(一)严格执行抗菌药物分级使用管理原则，把本院限用品种分为非限制使用，限制使用和特殊使用三类，填写抗菌药物申请审批单制定

(二)建立抗菌药物专项整治领导小组及成员，对抗菌药物使用情况进行转向点评，由质控人员平日点评工作记录每日对考评情况进行总结，纳入医院绩效综合质量考评，进行奖罚。

(三)每日微机数据库中统计出医院抗菌药物销售金额前十名药品一级开具抗菌药物金额前十的医生进行排名公示，对抗菌药物使用进行分析，并上报主管院长及医务科进行科学处理

(五)加强合理应用抗菌药物的知识培训

通告药讯、新药介绍，岗前培训，厨房规范书写培训及典型病历下发等形式，有医务科组织教育培训，每次内容自定，进行考试考核，指导临床合理用药从而提高医院各类人员合理使用抗菌药物的综合素质。

2、各科室：在医院的大力控制下，抗菌药物的使用在各科室也得到了控制，尤其是头孢甲肟、头孢西丁钠的用量得到了控制，现在各科室的医师基本做到根据指证用药，如有应用抗菌药物的必要，也能逐级的使用。但偶尔还有个别的医师依然使用高档抗菌素，望医师从群众的根本利益出发，从百姓的身体状况出发。

3、质控科：质控科主要从以下几方面进行检查，质控

(1)有无使用抗菌药物指证

(2)预防用药选择时间

(3)抗菌药物品种选择

(4)抗菌药物使用剂量、周期、途径、频次

(5)抗菌药物分级管理情况

(6)更换抗菌药物有无病程记录与医嘱是否相符

(7)联合用药合理性

同时对典型病历进行点评。下发反馈通报，采取干预和反馈结合的方法进行检测，提前审核抗菌药物处方或医嘱，直接干预医生处方或病历进行整改

本年度全院共检查各类处方4585张，其中合格处方3986张，不合格处方554张，合理率87%(没有达到标准95%)，抗菌药物使用强度45(规定范围不超过40)，门诊抗菌药物比例13%达标，住院抗菌药物使用率54.5%达标，以上数据在整改之前有很多不规范，不达标的，现在已经有了明显的改善和提高。

三、奋斗目标

在全院医务人员的共同努力下，我们的医疗质量有很大的提高，我们科室也会继续努力，为医院的医疗质量的提高献出自己的力量。

第二篇：医院质控工作总结

2015年初，按照院领导职代会精神，医院开展精细化质控工作，具体工作总结如下：

一、明晰组织架构、管理范围和职责分工

(一)组织构架：

三级质控组织---医院质量与安全管理委员会

二级质控组织---医院各职能部门，具体为医务处、护理部、院感科、病案室、临床药学、门诊办、输血科。

一级质控组织---门诊、急诊、临床科室、医技等各基层部门

(二)管理范围和职责分工

三级质控组织，即医院质量与安全管理委员会，负责领导全院质量与安全工作，把握全院质控方向，布置全院质控任务，指导二级质控组织开展工作，具体工作由医务处协调完成。

二级质控组织，即医院各职能部门，具体为医务处、护理部、院感科、病案室、临床药学、门诊办、输血科，参与医院整体质量与安全工作，负责组织本部门范畴内的质量与安全工作，指导一级质控组织深入开展质控工作。一级质控小组，即临床科室质控小组负责完成，其职责是在“医院质量与安全委员会”领导下，在二级质控组织指导下，开展科室内部质控工作，不断推进科室医疗质量与安全工作，持续改进医疗质量，保障患者安全，改善患者就医体验，促进医疗工作良好运营。

二、质控类型

(一)按照质控对象：分为系统质控、板块质控、专项质控，现场质控;

1、系统质控：对系统性特殊问题进行有针对性的质控，如患者住院系统流程情况、手术管理系统情况、一类切口抗菌药物使用、静脉营养药物规范、输血问题管控等等。

2、板块质控：医院某一版块的全面问题进行质控，如外科、内科、妇产科等等。

3、专项质控：对于某项重点问题进行有针对性的质控工作。如医疗纠纷、特发事件等等。

4.现场质控：

(二)按照质控层级和涉及范围：分为一级质控、二级质控、三级质控;

(三)按照质控时间：分为临时质控、阶段性质控、长期质控;

1、临时质控：短时间、临时性的专项质控，如突发事件的医疗质控调查分析等。

2、阶段性质控：某一规定的时间段内，对某一问题进行质控调查，查找问题所在，提出解决方法，指导纠正，督导跟踪，巩固成效。

3、长期质控：对某一系统性工作，长期跟踪质控，如病历质控、各类用药管理、感染监控等等。

三、质控方法

分析，调研，总结反馈，不断调整思路，感动式管理????

四、质控步骤

前期，分析调研，质控时机???问题为导向，抓主要问题和突出问题、有代表性的问题，确立质控目标，设计质控阶段性步骤和方法中期，实施 (1)要由临床科室和质控组织共同完成，需要互相配合缺一不可; (2)引导方向，推进过程，总结结果，形成制度，固化成绩，定期回访，持续改进

后期，指导开展一级质控组织工作，由被动变主动，由抵触到配合，由无意识工作，变有意识自主提高医疗质量。 (3)遵循一定的工作程序; 工作步骤讨论，分析，制定策略，逐步改进，PDCA (4)通过计划、组织、指挥、协调、控制和评价，以实现质控目标，提升医疗质量; (5)受限于一定的资源;受限于一定时间;有限的时间空间内，积极有效的开展质控工作，力争达到最佳效果 (6)以数据说话，评估质控效果，改进质控方法

五、质控指标： (1)一次性指标

部分指标，通过质控工作一次性达到要求。 (2)独特性

每个临床科室都具备自身的独特性，其自身特性不同，决定了质控目标的独特性，且时间、地点的不同，内部和外部的环境不同，自然和社会条件不同的时候，还会有所变化。 (3)质控目标的确定性

质控前必需确定的明确目标：

(a)时间性目标，如在2015年一季度解决某临床科室联合用药的问题等; (b)成果性目标，如2015年控制全院药占比，合理下降3个百分点; (c)约束性目标，如某临床科室药占比控制在60%以下; (d) 确定第一目标，必须满足目标和尽量满足的目标。 (4)质控的整体性

临床的一切活动都是相关联的，构成一个整体，医疗质控同样如此，考虑质控工作的整体协调性，重视质控工作的辐射影响力。如骨科五病区质控后，骨科四病区临床行为自觉进行规范和修正。

(5)质控的临时性和开放性质控过程中，其人数，成员，职责是在不断变化的。具有一定临时性和开放性。如我们在某临床科室现场质控过程中，发现该科室纠纷风险意识淡薄，沟通能力、沟通技巧不足，临时增加“纠纷办”工作人员进入质控组，对该科室进行四个专题的小培训，并指令该科室人员对特定专题进行学习。 (6)质控的不可挽回性

质控工作存在一定的不可挽回性，一旦启动，不能失败。否则会给全院的质控工作造成无法挽回的损失，因此，必须做到十拿九稳，全部具有国家相关法律、法规、指导意见为依据，尽量避免不确定性和争执风险，以“依据”、“数据”、“规矩”说话，必须“说的出”、“立的住”、“经的起推敲”。 (7)质控的专业性和权威性

质控工作必须确保其专业性和权威性，经的起挑战和质疑。医院质控委员会由7个专业质控组构成，分别为医疗组、护理组、院感组、病案组、门诊组、药学组、输血组，组员全部由各职能部门专业人员担任，其专业能力和技术知识水平均能达到国家相关专业技术要求，能够满足指导临床、服务临床的目的。

质控的范围：医疗质控的范围相当广泛，目前医院质控工作首先在医疗、护理、院感、病案、门急诊、药学、输血等方面开展工作，其他方面待质控工作进一步成熟，再行开展。质控的方法系统质控板块质控专项质控现场质控

项目管理的十大原则先难后易，先易后难德主刑辅

宽严相济，严字当头不求多、不冒进原则

质控项目：突出重点，抓住首要问题，做到彻底解决不孤立原则：重点问题不能孤立处理，对次要问题带动解决，引导、指导、建议为主，促进改进

1 工欲善其事，必先利其器;质控之前的分析讨论为首要工作，每个临床科室、每个质控对象各具特点，存在的问题

2 名不正则言不顺，言不顺则事不成，师出有名，以问题为导向; 3 其身正，不令而行; 4 凡事预则立，不预则废; 5 磨刀不误砍柴功; 6 统筹兼顾;

7 无以规矩不成方圆; 8 欲速则不达;

9 众人拾柴火焰高，发动多方面人员共同参与; 10 不知言，无以知人也。

真实具体合理

质控项目管理的注意事项

1、质控项目组成立

确立项目背景，目标，指导原则，成员，时间表，具体步骤等，必须能够充分领会领导意图，聪明智慧的予以执行。

2、注意及时根据具体情况，调整工作方法和策略

3、竞争、激励与约束

比学赶帮超，鼓励激励(临床科室主任和成员，质控组成员同样需要鼓励激励)，规范约束

以正激励为主，小项目有小激励，大项目有大激励，谨慎使用负激励。

有时候来看，部分部门负责人参与不多，他只是安排下属员工参与质控项目组，这个时候就需要激励，因为他的态度决定了下属参与的程度，因此，必须进行激励。

4、严格督促人天生都是有惰性的，能拖的就拖，这个时候，就必须要严格督促。没有督促就没有成果。督促可以有多种方式。比如：早会指导学习、适时阶段性总结，推动质控进度，把握质控方向，最后做好总结反馈。

5、勤于沟通

勤于沟通、敢于沟通，不仅仅是对上，还是对下，都是需要的。首先是对上，一定要与领导做好沟通，大胆沟通，勤于汇报工作，特别是在项目初期，必须清晰表达质控思路，向高层领导及时汇报质控方向和进展，及时处理质控难题，听取领导建议和指导。知道项目进度，做到领导心中有底。

对下沟通，除了督促、要求别人做事情，也要找拉家常，谈心，通过多种途径加强沟通。

6、工作魅力营造全院质控气氛

果决的工作作风，身先士卒，专业的工作技能，感染对方，感动对方，感化对方，达成质控目的。翟院长质控的重要指示：全年扎实开展工作不断调整工作方法，完善工作思路，边开展工作，边总结提高，通过质控现场管理、质控跟踪管理、各部门联动管理、全程跟踪管理、系统风险管控、个案追踪管理、环节把控(术前、术中、术后)(事前事中事后) 形成专业团队力量，

感动式管理、真情质控、相交以诚采取办法，刚柔相继

突出问题，突出处理，有代表性的突出问题药品比下降明显，3.77% (合理管控药品比是医院整体管理水平的重要体现)

落实各项制度规章，管理专家，职能部门专业水准必须过关，重在指导，改善效果明显，重在鼓励支持协调引导为主

重视质控与培训相结合，重视质控与纠纷反馈相结合，现场指导，纠正不规范医疗行为，临床科室良好运营跟踪检查，督导反馈---管理不滑坡，现象不反弹全程PDCA理念贯彻始终

第三篇：医院质控科工作总结

解放军第八二医院2009年医院质控科工作总结

质控科成立于2003年，是医院医疗质量管理的部门之一。分管医院医疗质量控制、医疗安全隐患监控。

一、工作职责：

1、质控科在院长、分管院长和医务处主任的领导下，对全院医疗质量进行全程监控;根据医院的总体发展战略，提出、内阶段性质控

重点目标、并为其制定考核标准;对医疗质量管理工作予以总结、提出整改建议、推动持续改进。

2、制定全院医疗质量管理的规章制度、规划、标准和主要措施，负责组织协调医院质量管理工作的实施、监督、检查、分析和评价。

3、参与多层次质控：第

一、院级质控，参与行政查房、每月发布全院质控报告(含医疗运行数据、质控重点目标、医疗缺陷点评、医疗隐患警示);第

二、履行质控科职能，依据行政查房、科主任月考核结果、各类随机抽查结果，扣发奖金、向科室或全院发<质疑通知单>、<整改通知>，并随机复查;第

三、联合临床医技进行整改：依据药剂科的处方点评、医保办的医嘱点评、医护人员对不合理用药的反映，确定重点监控的药品目录。

4、构建多防线质控：第一道防线：对常见病和常见术种，采取临床路径管理模式，即医疗质量的全控制;对高风险环

节，必须执行一揽子预防干预方案，即医疗风险的环节控制。第二道防线：同时公示对个案的诊断质量和治疗决策点评、以及相应权威的诊断路径、诊疗策略，即主动过程控制。最后一道防线：惩戒造成可预见、可预防疏失的个人，即终

5、持续改进高风险医疗环节的监控：多层次干预院感(外源性、内源性、抗菌素相关性院感)，预防严重并发症、预警潜在危重病症、警示急救环节误判、甄别三无处置(无证、无益、无效)、监控外科预防用抗菌素等。

6、质控人员的资质培训：质控员仅凭自己的专业能力甄别自己认定的医疗缺陷(真性、假性、不确定性)会导致甄别盲区、结论多样化。因此，依据循证证据(合理证据、获益证据、安全证据、质疑证据、否定证据)、警示信息(相互影响、医学矛盾、临床假象、临床危象、诊疗乱象、容易被忽视的问题、假性检查结果)确定评审标准，逐步使质控趋向系统化、标准化、实效性。

末控制。

二、科室的组织结构

返聘副主任医师1名，医师2名，工作人员1名。质控科主任职责

在院长领导下，具体组织实施全院临床医疗、医技、护理等质量管理工作。

负责拟定全院医疗质量管理实施方案，并经常督促检查，按时总结汇报。

深入各科室了解医疗质量情况，督促各科对照医疗质量标准自查，制定达标方案。

协同医务科、护理部负责检查全院医务人员的业务训练和技术考核工作，及有关医疗、护理、质量考核、考评工作。

督促检查药品、医疗器械的质量和管理工作。负责组织处方、病历书写、临床用药、预防院内感染、门、急诊质量检查工作，定期分析情况，及时向院长汇报。

负责全院质控员培训工作。完成院首长交办的相关其他工作。质控科质控员职责

在科长领导下，具体协助搞好全院医疗、护理质控质量工作。

认真仔细检查病历前三页及危重、一般记录单及化验单把好病历质量关，发现问题及时修正。

深入门、急诊、临床各科室了解医疗护理考核并统计危重病人的抢救率的工作。

每月作好门、急诊、临床、医技、非临床的质控报告。做好并完成每天上级首长所交给的各种工作任务。

第四篇：医院质控科年终总结

最近发表了一篇名为《医院质控科年终总结》的范文，感觉很有用处，希望大家能有所收获。

篇一：2014年质控科上半年工作总结

2014年质控科上半年工作总结

根据医院政治部通知及部领导指示精神，现将质控科2014年上半年完成的工作总结如下：

一、基本情况

半年来，认真贯彻院党委提出的“强化品质年”的总要求，围绕质控科提出的2014年“1〃10”计划，在提高“执行力”和“落实力”上狠下功夫，基本上有效有果的完成任务，人人各司其职。不断加强科室人员培训和工作能力提升，认真学习先进的质量管理理念和办法，其

中参加了2次全国相关学术会议，同时科室利用交班会、书刊杂志的相关论文等方式交流学习。接待友好单位参观学习2次，互相交流学习，运用学习成果，结合医院实际情况，改进质控方法，持续改进医疗质量。一是，继续狠抓培训教育，质控科先后进行2次新进医师的岗前培训教育，深入临床一线授课，邀请著名专家教授全院授课等，打牢基础，稳固基石，逐步强化医疗品质。二是，常态化狠抓病历质量控制。2014年一季度全院共计出院27306人次，范文写作质控科通过下科室现场检查、住院总医师抽查等多种方式，共抽查运行病历8270份，抽查率为%;发现问题13508条,平均每份病历存在问题条。终末病历质量控制中，质控科组织专家对2014年1-3月10日全部死亡病历质量进行了全面检查，共计检查死亡病历88份;同时，组织各个科室二线医师及住院总医师进行了出院病历抽查，共计抽查560份。另外，协助各级医师完善运行、出院病

历1500余份。三是，参加科室疑难病例讨论、死亡病例讨论及全院会诊42次，参与科室质量

二、主要工作

(一)以“标准”强化医疗质量管理，保证医疗安全

1、为了规范和促进医院医疗质量培训教育工作持续性、最全面的范文参考写作网站系统性、有效性的进行，在拟草《医疗质量缺陷培训教育管理实施办法(试行)》和《病案质量控制管理实

施办法(试行)》、《科室首席质控专家管理办法》等制度的基础上，多次征求医疗质量管理委员会和病案质量管理委员会各委员及质控专家的意见及建议，反复进行修改完善，提高其合理性和可操

作性。

2、根据医院质量考评办法，质控科对《医护质量考核办法》中部分考评细则进行了修订，完善考评项目，使考评工作更具有针对性，科学性，客观性。

3、根据等级医院评审要求，结合科室工作计划，于4月10日召开病案管理委员会。会上，各委员针对《病案质量控制管理实施办法(试行)》相关内容进行了热烈的讨论，并结合自身工作实际，提出了很多宝贵的意见及建议。同时，就我院目前的病案质控办法、影响病历质量的因素、提高病历管理水平和质量控制PDCA循环步骤等进行了学习与讨论，让科室质控小组更好的开展科内病历培训及质控工作。

4、为进一步加强病历内涵建设，提高病历质量，质控科于5月14日

—22日举行了优秀病历展评活动。展评活动共计展出本院优秀病历10份，外院优秀病历5份，参展医师及学生达800余人，参展率大于93%。另外，

参展人员还提出宝贵意见及建议，为质控科进一步做好病历质控工作提供参考资料。

(二)全程管控，常态化督查

一是，根据《医护质量考核办法》相关标准及要求，质控科每月进行定期考核，考核内容主要包括病历书写质量、满页打印、48小时病历错误信息修改情况、科室每月自查运行(出院)病历≥10%、科室甲级病案率、科室质量与安全管理团队开展情况、培训教育考核等，

保证医疗质量安全落实到质控工作的每一个环节。同时汇总考核情况，及时上报至医疗科。二是，每季度定期组织临床专家教授、住院总医师及部分职能科室，全面检查出院病历、死亡病历质量。三是，坚持通报讲评制度，充分发挥“两会”曝光效应，将发现的问题通过院周会、住院总医师例会进行通报，范文TOP100反馈性的促进全面质量的持续提高。上半年共计周会通报3次，住院总医师例会11次，每次形成纸质讲评材料，不定期进行例会内容传达情况的抽查。四是，根据住院总医师管理规则，每月对住院总医师进行了常态化

(三)落实专项检查，认真整改

1、根据文件的相关要求，积极做

好迎检准备，督促科室做好对标、自查及整改工作，同时配合迎检办公室做好医院自评、总结分析等工作。

3、积极配合医保科做好迎接重庆市医保专项检查工作。协助医保科工作人员对2013年1月以来的出院病历及现行运行医保病历进行抽查，思想汇报专题主要针对医保危重患者、24小时重复入院患者及10日内重复入院患者情况等内容。

(四)以“牵牛鼻子式”管理，积极推动科学化持续改进医疗质量

1、为了更好的发挥科室质量与安全管理团队作用，质控科选取试点科室，

与联络员座谈交流，共同探讨团队活动的项目选取及开展方式，为持续改进科室医疗质量打下基础。

三、存在的不足

1、对部分常态化督查工作没有定期进行总结分析，效果对比不明显，不利于医疗质量的持续改进。

2、每月质控科医疗质量考核方式较局限，考评数量值仍显不足。

3、培训教育工作开展不够，存在怕得罪人的心理，培训教育对象多局限于个人。

四、下一步工作打算

一是，继续推动质控科的组织结构建设。继续推动质控科组织结构建设，

强化组织文化的形成，特别是在新制度的落实上下功夫，提高执行力和落实力。二是，充分发挥质控培训教育作用。切实执行培训管理办法，积极对符合培训的科室或个人进行培训教育，建立起高效、有效、成本低的质控模式。三是，争取在电子病历信息化质控上有新的突破。继续配合信息科完善电子病历及质控软件的完善，提高工作效率，增强质控效果。四是，继续抓好科室质量与安全管理团队的试点工作。与试点科室联络员紧密联系，座谈交流，积极、主动、创新的做好科室质量持续改进工作。五是，主动做好“回头看”整改工作。按照工作计划，科内自行进行“回头看”对标检查工作，做好总结分析工作，对科室及职能部门发现的问题及时沟通解决，督促整改措施;对本科的问题及时完善，力争创新性地开展质量持续改进工作。六是，做好持续改进项目工作。做到点面结合，常态化、长效化地持续改进医疗质量。七是，争取较好地完成领导及

机关交办的其他任务。对重大、重要事项及时请示汇报，积极做好上传下达工作。

篇二：医院质控2013年度(1-10月)工作总结

医院质控2013年度(1-10月)工作总结

院部各位领导：

(一)、提高医疗质量管理水平，建立医院医疗质量管理的长效机制，结

合医院的实际情况，我科做了相关系列工作及编制书籍如下：

3、编制了《**人民医院质量管理控制流程与流程图“上册、下

册(护理分册)”》两部，该书共九章，526页，500余幅图，2万5千余文字说明。此书涵盖了医院工作的各个

方面，包括医院管理控制体系、医院行政医疗、护理、门诊、院感染、中医、后勤、设备质量管理控制流程与流程图以及医院应急预案流程与流程图。用图文结合的方式，简明扼要地描述了医院的流程控制。

5、《**人民医院医技科室危急值报告登记本》和《**人民医院临床科室接危急值报告登记本》，能够及时的报告和登记危急值。

6、《**人民医院质控科医疗质量控制调查记录本》

7、建立与编辑了《医院医疗质控简报》，对各业务部门工作进行总结分析，对工作中存在的不足的部门提出改

进意见，对整改效果进行评价，同时在医院相关部门进行公示。

8、编制医院医疗质量管理组织体系框架图。

9、完成其他系列质控文件材料等工作。

(二)在创建等级医院方面，我科在《二级综合医院评审标准实施细则2012》的基础上，编制了如下书籍：

1、《**人民医院评审工作任务分解书》，此书将各章节的任务要点具体地分解到承担部门、配合部门、负责领导，并列出了评审要素、

评价要点、评审标准和相应的检查方法。

2、《二级综合医院评审手册2012与**人民医院评审工作任务分解书》的合订本，以便于指导医院各部门与操作之用。

3、《**人民医院“二级甲等综合医院”评审工作实施方案》，该书讲述了我院各个阶段的实施步骤、工作方法、具

体措施和相应医技临床科室必备的资料要求。

(四)、定期、不定期的对我院其他医疗质量方面等进行抽查和指导，发现问题及时反馈至相关科室督促整改，对检查结果进行分析、汇总。

2013年10月

篇三：质控科工作总结(2013年)

2013年质控科工作总结

2013年创建三级医院，在这个过程中学习、摸索、不断学习、改进管理的方法思路，分析、理解、应用三级医院的条款标准，提升了管理技能;方向正确，思路清晰，管理有据可循。通过

三级医院的创建，全面提升了质控科对业务科室的检查水平，实现PDCA，并取得可喜的成绩。

2013年质控科在院长、主管院长和医疗质量管理委员会的领导下，对全院医疗质量进行全程监控;根据医院的总2013年创建三级医院，在这个过程中学习、摸索、不断学习、改进管理的方法思路，分析、理解、应用三级医院的条款标准，提升了管理技能;方向正确，思路清晰，管理有据可循。体发展战略，提出年度、年度内阶段性质控重点目标、并为其制定考核标准;对年度医疗质量管理工作予以总结、提出整改建议、推动持续改进。

建立了一个由院长负责领导、职能科室参与全面监控，科主任、护士长实施管理，全员个个参与的二级质量监控体系。为使这一监控体系发挥有效的作用，医院调整了医疗质量管理委员会的成员，充实了业务骨干和管理专家;质控科按照三级医院的评审标准，结合质

量考核方案，对被检查科室的工作质量标准有针对性、有重点地进行检查。如临床科室重点查住院病历、诊疗常规、危急值、临床路径、单病种等;医技科室重点检查技术工作质量，报告单书写质量等，并将检查结果及时反馈给科室。每月进行一次质量考评，考评结果每月汇报一次，把医疗考核质量与奖惩挂钩。这样，有了完善的质量管理体系对医疗质量管理起到了保证的作用。

现将2013年质控工作总结如下：

一、督查科室质控小组活动。每周一至周三根据院发2号文件要求，对全院临床、医技、药械、麻醉科质控小组活动进行督导检查。检查科室质控小组活动记录、对存在的问题分析、评估及整改情况。重点检查科室根据质控方案自查的情况，发现问题及时整改。2013年全院各科每月都进行了质控活动，对本科室存在的一些缺陷能够及时整改，随着创建三级医院工作的不断深入，医务人员思想理念发生着变化，不断认识

科室内部质量管理的重要性，由被动向主动管理转变。质控科采取工作形式多样化(督导、检查、面对面沟通、征求各级医师意见)，深入临床，倾听医务人员建议、牢骚，把这些作为工作的着重点，进一步改进工作思路和方法，为临床、医技科室提供帮助与服务。随着创建三级医院工作的深入，科室质量

与安全小组增加了监管项目，涵盖24项内容：1)电子病历规范书写及内涵质量管理;2)临床路径管理;3)危急值管理;4)重点病人、重点病种管理;5)申请单、报告单检查;6)医疗核心制度管理;7)各项记录本规范书写;8)住院超过30天患者管理;9)手术分级管理(手术权限动态管理、大手术上报、围手术期管理)10)新技术、新项目管理;11)患者拟归档病历管理;12)合理用药及抗生素使用管控;13)重要医嘱更改、大型检查适应症异常辅助检查结果分析记录;14)输血质量管理;15)护理管理;16)医院感染管理;17)危

重病人管理;18)Ⅰ类切口抗菌药物使用管控;19)手术病人安全管理(手术病情评估、手术治疗计划、方案、术后并发症及预防措施);20)手术质量评价(按《安徽省三级综合医院评审标准细则2012年版》进行评价);21)医疗安全管理;

22)病情评估制度;23)分析评价大型设备检查阳性率(CT、MRT、DR、DSA、CTA、ECT等);24)医师分级管理。

二、诊疗常规应用检查。通过对首次病程录、第一次上级医师查房、

大型检查适应症及结果分析、日常病程记录的检查，对诊疗常规进行分析。重点检查疑难危重病历、危急值管理、临床路径管理、手术病历及新入院病历，发现问题，现场反馈，并责成被查科室制定出整改措施，限时整改。

三、医技科室质量检查。医技科室质量管理由于专业性强，专业内容

多，管理比较棘手，院领导把医技

科室管理纳入2号文件综合目标考核之中，那么职能科室跟进、加大检查督导力度。质控科每月抽查报告单书写、“危急值”管理等，抽查结果，现场反馈，并责成科室限时整改，医技科室质量管理已见成效。

四、麻醉科术后病人巡视管理。麻醉科质量管理由于专业性强，又是

手术过程中的重要一环，非常重要。对于手术病人术后要重点巡视呼吸情况、循环稳定、恶心呕吐、声音嘶哑、下肢肋力恢复、脊麻后头痛、尿潴留等。每月对在院的术后病人进行随机随访，考查麻醉科此项工作开展的情况。其检查结果纳入麻醉科综合目标考核。

五、药械科质控活动监查：每周督查药械科室对本科室的监管项目及

内容，参与临床抗生素规范化使用的检查、管理、指导工作。

六、《临床路径》实施的管理。根据淮北市卫生文件要求，我院自2010

年8月份到目前在部分临床科室

开展部分病种临床路经实施工作。成立了组织，明确了职责，根据我院实际，本着先易后难，选择诊断明确、手术或处置方式差异小，疗效确切无并发症的社区获得性肺炎、终未期尿毒症、

急性ST段抬高性心肌梗死、特发性血小板减少性紫癫、房间隔缺损、腹股沟疝、甲状腺腺瘤、自然分娩、计划性剖宫产、母婴ABO血型不合溶血病11个单病种的临床路径。十月份又根据省卫生厅文件要求，增加了股骨颈骨折(股骨头置换)的临床路径管理。此项工作分时间、阶段逐步深入，目前开展情况良好。经过近二年此项工作开展的过程中，存在着一些问题，医务人员由于日常医疗工作较紧，而进行临床路径管理的病人按表单开医嘱填写表单，要与患者多次沟通等，增加了工作量，还有部分患者对临床路径管理认识不够瞧，认为限制他们使用药品、限制检查，可能会耽误他们治病等，因此，造成入经率偏低，入径完成率偏低。

七、“危急值”管理。“危急值”是指该辅助检查结果显示患者正处于生命危险的边缘状态的指标;临床检验“危急值”是2009年患者重大安全目标管理的其中之一，是医疗安全管理的关健点，我院5个医技科室分别制定了“危急值”的项目及范围。辅助科室发现“危急值”后，应首先核查检验标本的相关信息，检查仪器性能有无异常，操作过程各环节是否规范，必要时重复测定检查，排除上述可能的异常后，立即电话通知临床医护人员(住院病人通知病区护士，门急诊病人通知经治医生或分诊护士)，有条件的嘱咐其在网络查看结果，并安排人员尽快送出书面报告(报告上加盖“危急值”印章)。在《危急值报告登记本》上记录下列内容：患者姓名、住院号、病区及床号、危急值项目及检查结果、报告者姓名、接电话人员姓名、检查日期时间、通知科室时间(时间均应记录到时、分)、复检情况等备查。病区护士接到检查科室电话通知后，立即通知经

治或值班医生，同时在《危急值报告记录本》中记录。内容包括：患者姓名、住院号、床号、危急值项目及检查结果、电话通知人姓名、时间、通知经治或值班医师的时间、接到检查报告时间及送报告人员姓名等(时间均记录到时、分)。记录护士及经治或值班医师均应签署全名备查。经治或值班医师接到通知后，及时对“危急值”予以相应处置，将处置情况记录于病程记录，并报告上级医师。病程录中应记录上记录上级医师对危急值的分析处置意见，要进行追踪观察并记录在病程录中。危急值管理中存在的突出问题：医技科室与急诊科之间的矛盾，针对此现象，通过应知应会内容检查提问，绝大多数医务人员都能背诵，掌握危急值的管理制度与流程。

八、学习、解析三级医院标准

通过三级医院评审标准的学习及解析，心中更明了，思路更清晰。把

三级医院的标准作为日常工作的尺度，通过督导检查及全院医务人员的

共

同努力，使我院的医疗质量跃上新台阶，为晋升三级医院打下坚实的基础。2012年9月11日院部召开动员大会，正式进入创建三级医院阶段，本部门条款解析，按照条款进行督导检查，建立资料盒，针对条款准备资料，在创建的同时，提升质量管理，保障医疗质量，顺利完成三级医院评审检查。质控科工作得到专家认同。

九、完善组织建设、建立医疗质量规范化管理体系

1、根据工作需要及时对质量监控网络进行调整，

2、完善院科两级质量管理责任制，

3、制定全面医疗质量控制方案、考核标准及检查流程，

4、将医疗质量检查纳入医院综合目标考核中。使医疗质量管理纵横交织，网络覆盖面广，辐射到每个角落，进入规范化管理的轨道。

质控科是医院医疗质量管理的部门之一，分管医院医疗质量控制。2013

年质控科完成了全年各项目标任务，并围绕医院等级评审，大力推进医疗质量水平的提高，为全院医护人员创建了一个有序、规范的工作环境，为病人提供了一个更加温馨、舒适的诊疗环境。为医院的效益做出了贡献。